Chirurgia implantare in pazienti in terapia con farmaci anti-osteoporosi

Gregorio Guabello, Medico Chirurgo, Specialista in Medicina Interna ed Endocrinologia  http://www.cmvm.com/lista-medici/guabello/

Con il crescente invecchiamento della popolazione, l’odontoiatra intercetta sempre più spesso pazienti in età medio-avanzata o senile, con un’alta prevalenza di patologie croniche e spesso in terapia poli-farmacologica. Per conseguenza, il paziente candidato a interventi di chirurgia implantare  deve essere sottoposto a un’accurata valutazione clinica, che ha lo scopo di indagare il suo stato di salute generale [1].

Evidenze della letteratura pongono come possibile controindicazione alla chirurgia implantare particolari condizioni cliniche di rischio, per esempio:

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  • etilismo cronico
  • terapia anticoagulante orale
  • neoplasie maligne
  • patologia cardio-vascolare
  • terapia cronica con corticosteroidi
  • diabete mellito
  • immunodeficienze, in particolare HIV-positività
  • patologia psichiatrica
  • osteoporosi e terapia anti-osteoporosi.

In realtà è verosimile che nella maggior parte dei casi non esista una reale controindicazione assoluta alla chirurgia implantare, in quanto se il paziente affetto da patologia sistemica è seguito in ambito internistico e osteo-metabolico al fine di ottenere un ottimale controllo della malattia di base, il beneficio funzionale derivante dal posizionamento degli impianti dentali diventa di gran lunga superiore al possibile rischio di fallimento implantare [2].

Farmaci anti-osteoporosi

Una particolare categoria di pazienti è rappresentata dai soggetti affetti da  osteoporosi in trattamento con farmaci anti-riassorbitivi (bisfosfonati, denosumab), per i quali esistono evidenze della letteratura circa una possibile associazione causale fra terapia farmacologica e insorgenza di osteonecrosi delle ossa mascellari e/o della mandibola (ONJ: osteonecrosis of the jaw), una forma di osteomielite quasi sempre legata a una infezione da Actinomiceti, soprattutto dopo esposizione di osso del cavo orale (chirurgia exodontica, chirurgia implantare, chirurgia orale con esposizione del tessuto osseo). E’ noto che la terapia con bisfosfonati indicata per le metastasi scheletriche da tumori solidi, con dosi decine di volte superiori a quelle utilizzate per la terapia dell’osteoporosi (acido zoledronico 4 mg endovena ogni 4 settimane), si può associare a un aumento del rischio di sviluppare ONJ; tuttavia questa patologia è stata osservata con estrema rarità anche in pazienti in trattamento con bisfosfonati orali/ev per l’osteoporosi che si sottopongono a interventi sul cavo orale con esposizione del tessuto osseo alveolare [3,4]. Non ci sono evidenze definitive circa una associazione fra bisfosfonati e ONJ nella terapia delle malattie osteo-metaboliche benigne (osteoporosi, osteodistrofia renale, algodistrofia, morbo di Paget osseo, osteogenesi imperfetta), inoltre nuovi farmaci attualmente utilizzati nella pratica clinica per il trattamento della osteoporosi (denosumab) e per il trattamento di seconda linea di numerose neoplasie (anti-angiogenici: sunitinib, sorafenib, bevacizumab, tacrolimus, talidomide) sono stati occasionalmente associati a casi di ONJ [5,6]. Alla luce di questo nuovo scenario farmacologico, sempre più variegato e complesso e in continua evoluzione, la Società Americana dei Chirurghi Orali e Maxillo-facciali nel Position Paper del 2014 inerente le linee guida per la prevenzione e il trattamento della ONJ (www.aaoms.org) [7], ha sostituito il vecchio acronimo BR-ONJ (bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) con quello di MR-ONJ (medication-related osteonecrosis of the jaw) allo scopo di sensibilizzare la classe odondoiatrica alle nuove evidenze scientifiche che correlano la ONJ non solo ai bisfosfonati (peraltro meno utilizzati nella pratica clinica rispetto al passato) ma anche ai nuovi numerosi farmaci attualmente usati nel campo della patologia osteo-metabolica sia essa benigna o maligna.

Per i pazienti già in terapia con farmaci osteotrofici o candidati a terapia osteotrofica, in merito alla decisione di una possibile sospensione della terapia in previsione della chirurgia implantare, le stesse linee guida forniscono utili raccomandazioni in specifiche categorie di pazienti [Tabella 1].

Tipologia di paziente Procedura
Paziente oncologico candidato a terapia con bisfosfonato ev o a terapia anti-angiogenica o a RT testa-collo Utile la cura preventiva delle patologie dentarie
Paziente oncologico già in terapia con bisfosfonato ev o con farmaci anti-angiogenici La chirurgia del cavo orale con esposizione di tessuto osseo alveolare è controindicata
Paziente osteoporotico in terapia on con bisfosfonato per os I caso: se la durata della terapia con bisfosfonato è < 4 anni e in assenza di fattori di rischio*, non è ritenuta utile la sospensione del bisfosfonato in previsione della chirurgia orale

II caso: se la durata della terapia con bisfosfonato è < 4 anni ed è presente un fattore di rischio*  oppure la durata della terapia con bisfosfonato è > 4 anni in presenza o assenza di un fattore di rischio*, è ritenuta utile la sospensione del bisfosfonato in previsione della chirurgia orale almeno 2 mesi prima con riassunzione del farmaco dopo completa guarigione ossea (in genere 3 mesi)

Paziente con ONJ I caso: nel paziente oncologico in terapia con bisfosfonato ev è ritenuto utile valutare con l’oncologo la sospensione del bisfosfonato in base al rapporto rischio/beneficio

II caso: nel paziente osteoporotico in terapia con bisfosfonato per os è ritenuta d’obbligo la sospensione del bisfosfonato valutando il passaggio ad altro tipo di terapia osteotrofica

Tabella 1. Gestione dei pazienti in terapia con farmaci osteotrofici in previsione di chirurgia implantare

*Fattori di rischio: diabete mellito non controllato, terapia cronica con steroidi (prednisone >o= a 5 mg/die o equivalente per almeno 3 mesi), farmaci antiangiogenici, abuso cronico di alcol/fumo, malattie ematologiche, trattamento immunosoppressivo, AIDS.

Nel paziente osteoporotico in terapia con un non amino-bisfosfonato (clodronato) oppure con un farmaco anabolizzante (teriparatide) oppure con farmaco dual-acting (ranelato di stronzio) non c’è indicazione alla sospensione della terapia, in quanto non esiste associazione fra questi farmaci e l’ONJ.

Nel Position Paper non si fa riferimento ai pazienti in terapia con denosumab al dosaggio per osteoporosi (60 mg sottocute/6 mesi) oppure con zoledronato al dosaggio per osteoporosi (5 mg ev/anno): per questi pazienti non esistono linee guida ufficiali in relazione alla pratica clinica da seguire in caso di programmata chirurgia orale. Negli studi relativi a denosumab e zoledronato al dosaggio per osteoporosi sono stati documentati solo rari sporadici casi di ONJ; in considerazione della farmacocinetica delle due molecole, il razionale potrebbe essere quello di sfruttare una finestra temporale fra le due somministrazioni del farmaco (ricordando comunque la sostanziale differenza fra lo zoledronato che in qualità di bisfosfonato ha un “effetto coda” e il denosumab che in qualità di farmaco “on-off” determina alla sua sospensione una rapida ripresa del rimodellamento osseo), ma mancano al momento evidenze scientifiche a supporto di questa strategia operativa.

In conclusione possiamo dire che per pazienti con patologie sistemiche e per quelli in trattamento cronico con farmaci anti-osteoporosi, può essere di grande utilità nella quotidiana pratica clinica la collaborazione interdisciplinare fra l’odontoiatra e il medico internista/endocrinologo/reumatologo, per una gestione integrata del paziente, allo scopo di portare il paziente stesso alla chirurgia implantare/orale nelle migliori condizioni clinico-farmacologiche, diminuire la percentuale di fallimento implantare e infine acquisire una maggiore tutela in ambito medico-legale.

Bibliografia

1.Clauser C, Weinstein T, Capsoni F (2011) Inquadramento diagnostico e valutazione sistemica del paziente. In: Manuale di chirurgia orale SICOI. Milano: Elsevier

2.Diz P, Scully C, Sanz M. Dental implants in the medically compromised patient. J Dent. 2013 Mar;41(3):195-206.

3. Dodson TB. Intravenous bisphosphonate therapy and bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(5 Suppl):44-52.

4. Borromeo GL, Tsao CE, Darby IB, Ebeling PR. A review of the clinical implications of bisphosphonates in dentistry. Aust Dent J. 2011;56(1):2-9.

5. Van den Wyngaert T, Wouters K, Huizing MT, Vermorken JB. RANK ligand inhibition in bone metastatic cancer and risk of osteonecrosis of the jaw (ONJ): non bis in idem?. Support Care Cancer. 2011;19(12):2035-40.

6. Guarneri V, Miles D, Robert N, Diéras V, Glaspy J, Smith I, Thomssen C, Biganzoli L, Taran T, Conte P. Bevacizumab and osteonecrosis of the jaw: incidence and association with bisphosphonate therapy in three large prospective trials in advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2010;122(1):181-8.

7.Position Paper, American Association of Oral and MaxillofacialSurgeons, Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. www.aaoms.org

Chirurgia implantare in pazienti in terapia con farmaci anti-osteoporosi - Ultima modifica: 2016-11-03T22:28:41+00:00 da redazione

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