Alessio Troiano
DDS, Allievo del Reparto di Patologia Orale Istituto Stomatologico Italiano, Milano.
Direttore Scientifico: Prof. Andrea Edoardo Bianchi
Marco Roghi
MD, MFS, DDS, Responsabile del Reparto di Patologia Orale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano. Direttore Scientifico: Prof. Andrea Edoardo Bianchi
Sergio Carnevale
MD, Specialista in Anatomia Patologica, Direttore Responsabile del Laboratorio di Anatomia
Patologica Fleming – Cerba Healthcare Italia, Milano
Il granuloma piogenico (GP) è …
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La malattia parodontale è l’argomento della presente rassegna, in cui proponiamo aggiornamenti su alcuni campi sperimentali, come la terapia con cellule staminali, e sulle sfuggenti correlazioni con le patologie sistemiche dove tanti indizi non sono ancora diventati prove. A diabete e malattie cardiovascolari, indagate da decenni, si è aggiunta oggi la sindrome respiratoria acuta da Coronavirus 2 con cui la malattia parodontale condivide probabilmente il tratto più distintivo e cioè che la reazione dell’ospite può essere più dannosa della noxa patogena, come avviene anche nei pazienti affetti da artrite reumatoide.
Lo studio OPERA sui risultati della terapia parodontale nell’artrite reumatoide
La parodontite si associa in modo indipendente all’artrite reumatoide (AR) ma sono ancora scarsi i dati sui possibili benefici che la terapia parodontale potrebbe portare ai pazienti affetti da questa malattia di probabile origine autoimmunitaria che può colpire anche altri apparati oltre a quello scheletrico.
Obiettivo di questo studio clinico randomizzato condotto nel Regno Unito è stato quello di valutare se vi siano i presupposti per eseguire ulteriori ricerche.
Sono stati quindi scelti casualmente due gruppi di 30 pazienti, ciascuno con AR e parodontite: il primo veniva sottoposto a un trattamento parodontale eseguito da un’igienista all’inizio del periodo sperimentale; il secondo fungeva da controllo e veniva sottoposto al medesimo trattamento al termine del periodo sperimentale (cioè dopo sei mesi).
I parametri oggetti di ricerca (profondità di sondaggio, sanguinamento al sondaggio, livello di attacco clinico) venivano misurati all’inizio, a tre e a sei mesi di distanza.
I risultati hanno rivelato che la terapia parodontale apporta significativi benefici al parodonto e riduce la gravità dei parametri clinici relativi alla AR oggetto della ricerca.
Stato parodontale dei molari inferiori dopo trattamento con cellule staminali della polpa dentale e L-PRF
Cubuk S, Oduncuoglu BF, Alaaddinoglu EE. The effect of dental pulp stem cells and L-PRF when placed into the extraction sockets of impacted mandibular third molars on the periodontal status of adjacent second molars: a split-mouth, randomized, controlled clinical trial. Oral Maxillofac Surg. 2023 Mar;27(1):59-68. doi: 10.1007/s10006-022-01045-2.
Il protocollo split-mouth rende particolarmente interessanti e attendibili le ricerche sugli effetti di una terapia, dato che nello stesso soggetto un’emiarcata funge da controllo e l’altra da sito sperimentale. Oggetto di questo studio clinico controllato e randomizzato è un esito di frequente riscontro in chirurgia orale (40% secondo alcuni autori) e cioè il minus osseo di almeno 4 mm sulla superficie distale del secondo molare dopo l’estrazione del terzo incluso, al quale si cerca di rimediare con suture e lembi appositi oltre a interventi rigenerativi. Gli autori hanno utilizzato il L-PRF, che consiste in fibrina autogena polimerizzata fisiologicamente che, essendo ricca di piastrine, leucociti, fattori di crescita e proteine plasmatiche viene utilizzata da tempo nelle procedure rigenerative non solo orali; inoltre, è risultata essere anche un affidabile scaffold (trama di sostegno) per l’impiego di cellule staminali.
Il L-PRF puro è stato messo a confronto con quello addizionato di cellule staminali della polpa dentale in un campione di 13 pazienti, per un totale di 26 siti anatomici.
Sono stati misurati la profondità di sondaggio e il livello di attacco clinico del secondo molare prima e sei mesi dopo l’estrazione del terzo molare incluso; sono state inoltre valutate radiograficamente la perdita di osso e la densità ossea relativa sulla superficie distale del secondo molare.
Tutti i dati sono stati misurati dal medesimo operatore in modalità cieco. Premesso che si tratta del primo esperimento del genere e che il campione è molto limitato, i risultati dimostrano che i parametri parodontali risultavano significativamente migliori dopo sei mesi con differenze medie di 1,65 mm per la profondità di sondaggio e 1,54 mm per il livello di attacco clinico, mentre non sono emerse differenze rilevanti dalle misure radiografiche.
Non si sono neppure manifestate significative differenze tra i siti trattati con L-PRF puro e quelli nei quali sono state aggiunte le cellule staminali.
Il biofilm dentale di pazienti sintomatici con Covid-19 contiene SARS-Cov-2
Il sospetto che i tessuti molli orali potessero ospitare il virus Sars-Cov-2 era sorto sulla base del fatto che le cellule epiteliali sono dotate dei recettori ACE-2 ai quali esso si lega. Due anni fa, inoltre, fu dimostrata la presenza del virus nel fluido del solco gengivale e fu creato un sistema di rilevazione del virus nella saliva. La ricerca si è poi estesa anche al biofilm.
In un gruppo di soggetti sottoposti al tampone naso/orofaringeo analizzato con PCR sono stati prelevati sei campioni di bioiflm dentale; in totale 70 individui sono risultati positivi al tampone faringeo e 13 di essi (18,6%) erano positivi anche per i campioni di biofilm dentale.
Due dati sono molto interessanti e presentano potenziali connessioni interdisciplinari, anche se ancora di limitato valore per l’esiguità dei numeri; il primo è che la carica virale dei tamponi faringei era significativamente maggiore nei soggetti con biofilm dentali positivi, il secondo è la stretta correlazione tra i sintomi (febbre, faringodinia e tosse) e la presenza di virus nel biofilm (46% dei casi).
Efficacia del trattamento della malattia parodontale nel controllo glicemico
Di Domenico GL, Minoli M, Discepoli N, Ambrosi A, de Sanctis M. Effectiveness of periodontal treatment to improve glycemic control: an umbrella review. Acta Diabetol. 2023 Jan;60(1):101-113.
Milanesi FC, Greggianin BF, Dos Santos GO, Toniazzo MP, Weidlich P, Gerchman F, Oppermann RV. Effect of periodontal treatment on glycated haemoglobin and metabolic syndrome parameters: A randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2023 Jan;50(1):11-21.
Nel primo articolo gli autori di due università italiane hanno riassunto le evidenze disponibili prima del 2022 sugli effetti del trattamento parodontale non chirurgico nei pazienti con diabete tipo 2.
In base a una serie di parametri di affidabilità scientifica sono state selezionate 26 ricerche di tipo randomizzato con selezione casuale dei soggetti e una di tipo non randomizzato. I risultati sono statisticamente significativi, per quanto non eclatanti: rispetto ai gruppi di controllo, i diabetici sottoposti a trattamento parodontale non chirurgico mostrano una riduzione più marcata dell’emoglobina glicosilata (HbA1c, parametro di riferimento per la glicemia media) pari a - 0.49 % e - 0.38% rispettivamente a 3 e 6 mesi di distanza. I dati ottenuti non hanno permesso di “promuovere” i trattamenti combinati con aggiunta di antibiotici né quelli con laser che non hanno superato la soglia di significato statistico.
Gli autori della seconda ricerca hanno invece scelto casualmente 79 pazienti con sindrome metabolica (diabete, ipertensione, obesità) e parodontite di grado medio-grave confrontandoli con un campione omogeneo; il primo gruppo ha ricevuto il trattamento parodontale non chirurgico e a distanza di 3 e 6 mesi sono stati misurati i parametri parodontali e di laboratorio (HbA1c, proteina C reattiva, indice HOMA che combina i valori di glicemia e insulinemia).
Al termine, nel gruppo sperimentale si sono prevedibilmente osservati misure significativamente più favorevoli dei parametri parodontali ma non di quelli di laboratorio.
Associazione tra parodontite e gravità dell’infezione da Covid-19
Questo studio è un buon esempio dell’utilità, potenzialmente enorme, dei cosiddetti big data. Dopo avere estratto dai fascicoli sanitari digitali i dati di 568 pazienti colpiti da Covid-19 nel periodo febbraio-luglio 2020, gli autori hanno confrontato le condizioni parodontali (valutate mediante le radiografie disponibili) con alcuni parametri dell’infezione pandemica. È stato così possibile accertare che la gravità della malattia parodontale si associa significativamente sia alle complicanze più gravi dell’infezione (morte, necessità di terapia intensiva, ventilazione assistita) sia ai parametri di laboratorio (formula leucocitaria, D-dimero, proteina C-reattiva).
In questa rubrica torniamo a parlare dell’importanza dell’alimentazione nella salute orale in età pediatrica, concentrandoci su aspetti fondamentali da comunicare e condividere con la Famiglia e i caregiver1 (Figura 1).
1. Una famiglia oggi
Un aspetto poco conosciuto delle cause della carie dentale è il fattore tempo.
Ogni volta che si mangia, il pH della bocca scende al di sotto della soglia critica, favorendo la demineralizzazione dei denti. L’assunzione ripetuta di piccole quantità di zuccheri fermentabili crea un ambiente favorevole alla carie: più frequentemente si consumano spuntini zuccherati, maggiore è il rischio che i batteri producano acidi dannosi per i denti2.
Per limitare questo rischio, è consigliabile concentrare l’assunzione di zuccheri ai pasti principali.
Durante questi momenti, infatti, la produzione di saliva aumenta, aiutando a rimuovere i residui di cibo e a neutralizzare l’acidità. Inoltre, ridurre l’intervallo di tempo in cui il cavo orale rimane acido diminuisce il rischio di carie rispetto a un consumo ripetuto di zuccheri durante la giornata3.
Cibi pericolosi per i denti
Esistono categorie di alimenti particolarmente dannose per la salute dentale, in particolare i carboidrati fermentabili (Figura 2).
2. Cibi cariogeni: il bambino è indifeso
Questi comprendono zuccheri come il saccarosio e il glucosio, che si trovano prevalentemente negli alimenti industriali.
Oltre allo zucchero bianco o di canna, anche merendine, biscotti, succhi di frutta confezionati, caramelle, dolciumi, marmellate, miele e alcuni prodotti da forno confezionati (come i crackers) sono ricchi di zuccheri che, una volta masticati, vengono scomposti in zuccheri semplici, favorendo la formazione di placca batterica4.
Per ridurre la formazione di placca, è utile limitare il consumo di dolciumi e cibi ricchi di zuccheri.
È consigliabile seguire una dieta equilibrata, ricca di frutta e verdura, che fornisce vitamine e minerali essenziali per la salute dentale (come vitamine C, A e D, calcio, fosforo, potassio, sodio, ferro e magnesio).
Alimenti cariogeni da limitare:
zucchero, caramelle gommose e classiche;
gelati, dessert, torte, zucchero filato;
miele, marmellata, cioccolato, creme varie;
frutta secca, fruttosio, canditi;
pane, pasta e altri prodotti a base di cereali raffinati;
frutta zuccherina e acida (ad esempio arance).
Cibi anti-cariogeni
Fortunatamente, esistono alimenti che possono contrastare i meccanismi che portano alla carie e addirittura prevenirla.
Questi alimenti, definiti “anticariogeni”, sono preziosi per la salute dei denti e si inseriscono perfettamente in un’alimentazione bilanciata5 (Figura 3).
3. Dieta mediterranea ed età pediatrica
Gli alimenti anticariogeni agiscono combattendo l’attività batterica, aiutano a detergere i denti durante la masticazione, massaggiano le gengive e neutralizzano l’acidità.
Tra questi troviamo:
frutta non zuccherina e poco acida;
mirtilli e fragole;
frutta secca con guscio (noci, mandorle);
semi di sesamo e chia, ricchi di calcio;
formaggi, latte e latticini;
verdure crude e ricche di fibre (carote, finocchi);
alimenti antibatterici come wasabi, aglio e
cipolla;
gomme senza zucchero allo xilitolo.
Una buona abitudine consiste nel combinare i cibi cariogeni con quelli anticariogeni, in modo da bilanciarne gli effetti6.
Cibi cariostatici
I cibi cariostatici sono alimenti che non favoriscono la carie, ma non proteggono nemmeno attivamente i denti7-8. Questi alimenti non contribuiscono direttamente alla formazione di placca batterica, ma nemmeno agiscono contro di essa.
Esempi di cibi cariostatici sono:
frutta fresca non particolarmente acida (ad esempio mela, pera, uva passa), che stimola la produzione di saliva e contiene polifenoli;
verdura, ricca di vitamine e antiossidanti, soprattutto se consumata cruda;
prodotti caseari, come formaggi stagionati o yogurt, ricchi di calcio, fosfati e probiotici (utili per lo smalto e per mantenere l’equilibrio della flora orale).
Importanza della consistenza degli alimenti
Anche la consistenza degli alimenti è un fattore da considerare nella prevenzione della carie. I cibi gommosi e appiccicosi rimangono più a lungo a contatto con i denti e sono difficili da rimuovere, aumentando il rischio di carie; questo risulta essere un aspetto molto importante da considerare anche, a maggior ragione, per pazienti con esigenze speciali9-10, nei quali la prevenzione primaria risulta ancor più imprescindibile per ridurre il rischio di dover intervenire in emergenza, che come sappiamo può risultare molto complesso e con differenti implicazioni che un approccio odontoiatrico ambulatoriale deve sempre considerare.
Consigli per mantenere una bocca sana
Limitare il numero di spuntini.
Ogni volta che consumiamo cibi contenenti zuccheri, i denti vengono attaccati da acidi per circa 30-40 minuti. È più dannoso consumare zuccheri ripetutamente durante la giornata (anche in piccole quantità, come le caramelle) piuttosto che assumerli tutti in un unico momento (ad esempio, una fetta di torta).
Preferire spuntini meno cariogeni.
Sostituire dolci, merendine e snacks confezionati con alimenti come formaggi, yogurt naturale o frutta, sempre in quantità moderata.
Attenzione agli zuccheri nascosti.
Ad esempio, il latte vaccino contiene lattosio, che è uno zucchero. È utile considerare anche questi zuccheri “non evidenti” nella dieta.
Scegliere bevande non zuccherate.
È importante bere acqua o altre bevande non zuccherate, specialmente la sera. Durante il sonno, la salivazione diminuisce e il ristagno in bocca è massimo. Perciò, dopo aver lavato i denti la sera, è consigliabile evitare di mangiare o bere, tranne che acqua.
Usare la cannuccia per bibite gassate.
Quando ci si concede una bibita gassata, è preferibile bere con la cannuccia per ridurre al minimo il contatto diretto della bevanda con i denti.
Oltre alla salute orale, una dieta sana sin dall’infanzia contribuisce anche alla prevenzione di una problematica purtroppo in aumento del periodo di crescita del bambino, ovvero l’obesità infantile11-12. Partendo dai due estremi della vita, dobbiamo ricordarci che “invecchiare bene è una faccenda da giovani” (Figura 4), quindi gli stili di vita, tra cui ai primi posti c’è una sana alimentazione, sono e restano un approccio fondamentale e imprescindibile per la promozione e la conservazione della salute, non solo orale, ma della persona nel suo complesso e intraprendere buone abitudini da parte della famiglia nei primi 1000 giorni di vita (Figura 5) significa non solo partire presto ma “PRIMA” ed è questo che fa e farà la differenza13-14.
4. Invecchiare bene è una faccenda da giovani
5. Importanza della alimentazione nei primi 1000 giorni di vita
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Giuseppe Massaiu, medico chirurgo e specialista in odontoiatria titolare dello Studio Massaiu di Sassari, dei Centri Odontoiatrici Massaiu.
In un momento storico in cui la sostenibilità ambientale è diventata un’urgenza trasversale a ogni settore, anche l’odontoiatria inizia a interrogarsi sul proprio impatto. Il dottor Giuseppe Massaiu, professionista titolare dei Centri Odontoiatrici Massaiu a Sassari e Nuoro, ha deciso di non rimanere indifferente. Da anni porta avanti un modello di studio dentistico che coniuga qualità delle cure, attenzione al paziente e impegno concreto per la riduzione dell’impatto ambientale. Dall’adozione di materiali biocompatibili a scelte consapevoli nella modalità di interazione con il territorio, la sua visione mette al centro la responsabilità ambientale come valore imprescindibile della professione. In questa intervista ci racconta perché e come l’odontoiatria può -e deve - diventare più sostenibile.
Giuseppe Massaiu, medico chirurgo e specialista in odontoiatria titolare dello Studio Massaiu di Sassari, dei Centri Odontoiatrici Massaiu.
Partiamo dall’inizio: cosa l’ha spinta a porre la sostenibilità al centro della sua pratica professionale?
Tutto nasce dalla mia infanzia: ho avuto la fortuna di crescere in un ambiente in cui la natura era predominante, tra le montagne della Sardegna. Mio padre, insegnante elementare, nel tempo libero amava prendersi cura di un vigneto e mi ha trasmesso la sua passione. Sono stato anche uno boy-scout, dunque la natura per me ha sempre avuto un valore formativo. Una volta laureato, quando ho aperto il mio studio odontoiatrico, ho cercato di tradurre questa filosofia in una prassi quotidiana. Mi sono chiesto: “Curo i pazienti, ma come posso applicare la mia visione ecologica all’attività che svolgo?”. Innanzitutto, ho desiderato adottare un approccio olistico al paziente, incoraggiando le persone a prendersi cura non solo della salute orale ma anche del proprio stile di vita, dell’alimentazione, della respirazione. Perché la salute, come viene definita dalla OMS, è uno stato di benessere fisico, psichico e sociale, e non la semplice assenza di malattia. C’era però una domanda concreta alla quale non sapevo dare risposta: ragionando in termini di sostenibilità, quanta CO₂ produciamo per alimentare lo studio e le sue attività? Con l’aiuto di un ingegnere bio-ambientale, abbiamo calcolato quante tonnellate di CO₂ emettiamo ogni anno e quanti alberi sarebbero necessari per compensarle. La risposta è stata: 1.400 alberi. Così ho deciso di riqualificare un terreno di famiglia abbandonato, piantando proprio quei 1.400 alberi: roverelle, pini, ulivi e quasi 500 sughere che con la loro semplice presenza bilanceranno le 12 tonnellate di anidride carbonica prodotte dalla attività annuale dello studio per i prossimi 20 anni. È nato così il Green Project, uno straordinario percorso per cambiare la nostra vita a vantaggio dell’ambiente e del Pianeta. Oggi posso finalmente dire che il mio studio ha un impatto ambientale netto nel mondo pari a zero.
In termini pratici, cosa significa gestire uno studio odontoiatrico sostenibile? Ci racconta una sua giornata tipo?
La sostenibilità è legata a tutte le attività che possono diventare a impatto zero. Molti si bloccano davanti all’idea di agire, ma per me ogni piccolo sacrificio è fonte di soddisfazione. Nel nostro studio lavorano circa 50 persone. Il primo passo è stato bandire le bottiglie di plastica. Abbiamo installato quattro fontanelle che erogano acqua depurata che ciascuno di noi può bere utilizzando la propria borraccia. Durante le terapie alla poltrona e in sala d’attesa offriamo ai pazienti solo bicchieri in carta biocompostabile, che costano appena un centesimo in più rispetto a quelli tradizionali. La spesa è irrisoria: serve un cambio di mentalità, non di budget. Abbiamo poi digitalizzato tutta la documentazione: i consensi informati vengono firmati digitalmente, così non c’è più carta da archiviare. Le penne sono in bambù, un materiale naturale completamente riciclabile.
Gli spazzolini che forniamo ai nostri pazienti sono anch’essi in bambù, con setole in carbonio. Collaboriamo con un’erboristeria che produce collutori antisettici naturali a base di erbe che crescono qui, in Sardegna; si tratta di prodotti privi di conservanti, che vengono distribuiti in contenitori di vetro. Infine, da oltre 25 anni non usiamo amalgama d’argento e le nostre protesi sono realizzate in materiali ceramici o comunque innovativi, del tutto privi di metalli inquinanti.
Che ruolo hanno i fornitori in un percorso di sostenibilità? È semplice reperire materiali “green” nel settore dentale?
Non è facile, anche se ultimamente, sull’onda del nostro esempio, alcune aziende si stanno muovendo. All’inizio importavamo i materiali sostenibili direttamente dalla Cina, ma finalmente qualcosa sta cambiando anche da noi. Serve apertura mentale. Se restiamo ancorati al “si è sempre fatto così”, non ci sarà mai evoluzione. Personalmente ripenso spesso alla frase di Baden-Powell, fondatore degli scout: “Cerca di lasciare il mondo un po’ migliore di come lo hai trovato”. Ecco, molte delle mie scelte nascono da questo pensiero.
La sostenibilità influenza le sue scelte cliniche? Ha mai dovuto rinunciare a soluzioni tradizionali per ragioni ambientali?
No, mai. Cambiando materiali si riesce a ottenere lo stesso risultato. Oggi esistono prodotti alternativi di altissima qualità. Si tratta di strutture molto resistenti, che in alcune situazioni stanno soppiantando la ceramica. Sono in fibra di vetro rinforzata con piccole porzioni di ceramica: sono neutri e garantiscono rigidità, elasticità e capacità abrasiva simile a quella del dente naturale. Offrono ottime prestazioni e, al contempo, un impatto ambientale ridotto.
Come reagiscono i pazienti a questa attenzione per l’ambiente? È un valore percepito anche da loro?
Biosostenibilità e impatto zero sono argomenti ben noti alle persone, ma spesso restano astratti perché non si riescono a toccare con mano. Vedere che qualcuno realmente mette in pratica questi principi rappresenta un messaggio importante. È questo a fare la differenza. I nostri pazienti sono contenti perché capiscono di trovarsi davanti a qualcosa di diverso, e spesso dicono: «finalmente qualcuno che ci pensa».
Gli ostacoli maggiori lungo il percorso?
In realtà non ho incontrato alcun ostacolo significativo, anche perché non ho mai chiesto fondi pubblici né utilizzato denaro proveniente dalla mia azienda: ho sempre investito risorse personali. Una parte dei nostri guadagni va in progetti culturali per migliorare la società. Spesso sono le piccole cose che danno grandi risultati. Per questo finanziamo anche una campagna per la promozione della lettura in Sardegna, gestita da una società no-profit che organizzazioni di libri sul territorio. Credo che la cultura sia la chiave per cambiare davvero la società, per migliorarla. È la cultura che salva e che permette a tutti di vivere meglio.
Esistono normative o incentivi a supporto della sostenibilità negli studi odontoiatrici?
Non che io sappia, altrimenti li avrei utilizzati. Di recente sono stati introdotti alcuni incentivi, per lo più crediti di imposta, per l’acquisto di attrezzature che portino a un miglioramento dell’impatto ambientale, ma nel nostro settore manca ancora una normativa specifica.
Pensa che la sostenibilità ambientale diventerà un nuovo standard nella formazione e nella gestione odontoiatrica?
Purtroppo no, almeno non al momento. La possibilità di cambiamento è ancora legata alla mentalità individuale. Al contrario, la nostra mission e la nostra governance sono arrivate anche all’università. Al nostro modello di attività sono già state dedicate tre tesi universitarie. Attualmente collaboriamo con Alma Mater, Università di Bologna, facoltà di Economia e Management, dove il nostro studio odontoiatrico è stato preso in esame come esempio di responsabilità sociale d’impresa. Siamo certificati ISO 9001, il più alto standard europeo in ambito clinico. Un caso unico nel nostro settore. Questo è diventato oggetto di ricerca: come può uno studio dentistico rispettare questi standard? La nostra è un’impresa, sì, ma sostenibile in ogni aspetto.
Sostenibilità significa anche benessere sociale e personale: come riesce a bilanciare l’impegno ambientale con quello etico e umano verso i suoi collaboratori e pazienti?
Cerco di creare un ambiente in cui tutti abbiano la possibilità di crescere. Una volta al mese lo studio chiude per poter svolgere una giornata di formazione. Lavoriamo sulla comunicazione e sulla crescita personale con il supporto di coach, psicologi e formatori. Analizziamo gli eventuali errori e cerchiamo di capire perché si sono verificati e come evitarli. Questo contribuisce a migliorare il nostro ambiente di lavoro e il benessere dei pazienti.
Quale consiglio darebbe a un giovane odontoiatra?
Deve prima di tutto studiare, imparare, acquisire competenze solide. Magari all’inizio sembrano inutili, ma dopo 5-10 anni faranno di lui un professionista completo.
Il problema è che oggi i ragazzi chiedono solo quanto guadagneranno, mai cosa potranno imparare. La cura delle persone deve essere il primo pensiero. Solo dopo viene il profitto.
Chi ha adottato questa filosofia, oggi è tra i migliori professionisti del settore.
Giuseppe Massaiu
Medico Chirurgo e specialista in Odontoiatria, è titolare dello Studio Massaiu di Sassari, dei Centri Odontoiatrici Massaiu. È perfezionato in Occlusione e Postura in chiave Kinesiologica. È stato uno dei primi allievi del dr. Esposito per la Kinesiologia Odontoiatrica, ha approfondito i concetti della Gnatologia con i dott. Bernkopf e Molina, le terapie corporee in chiave posturale con i dott. Bourdol e Bricot, in chiave emozionale con la dott.ssa Bertelè, la Densofosofia con la dott.ssa Raymond, i concetti nell’Organizzazione Spaziale della bocca con il dr. Mathieu, nel mentre ha studiato le dinamiche emotive mediante l’uso dei Fiori di Bach con la dott.ssa Mjinleef, il Reberthing transpersonale con il dr. Falzoni Gallerani e la psicologia dei colori con il dr. Camattari. Ha pubblicato su riviste del settore in Italia ed è insegnante e relatore oltre che fondatore del gruppo di studio AUGEO (Cresciamo Insieme), fucina di idee e condivisione sia nella Psicodonzia che in svariati modi inconsueti nella cura della bocca e della persona secondo la Odontoiatria Biologica e Olistica.
L’anestesia rappresenta una delle fasi più delicate nel trattamento odontoiatrico dei bambini. In odontoiatria pediatrica, infatti, il dolore percepito durante l’iniezione e la paura dell’ago possono compromettere la collaborazione del piccolo paziente e l’intero esito della seduta clinica. Per questo, negli ultimi anni, l’anestesia computer-guidata in odontoiatria pediatrica si sta affermando come una soluzione innovativa pensata per migliorare il comfort del paziente e la precisione della somministrazione. Attraverso dispositivi in grado di controllare digitalmente il flusso e la pressione dell’anestetico, questa tecnica consente interventi meno traumatici e potenzialmente più accettabili anche in ambito pediatrico.
Anestesia computer-guidata nei piccoli pazienti: cosa dice la ricerca
Un recente trial clinico randomizzato ha confrontato l’efficacia dell’anestesia intraligamentosa e intraossea computer-guidata con il tradizionale blocco del nervo alveolare inferiore nei pazienti pediatrici, per valutarne i benefici in termini di dolore, comfort e accettazione.
Sono stati coinvolti 100 bambini con lesioni cariose profonde nei molari decidui, ciascuno trattato con due diverse tecniche anestetiche: in un lato della bocca è stato utilizzato un
sistema computerizzato – Wand STA® per l’anestesia intraligamentosa o QuickSleeper® per l’anestesia intraossea – mentre nell’altro è stato eseguito il blocco alveolare tradizionale.
Durante il trattamento, i ricercatori hanno misurato diversi parametri, tra cui il dolore all’iniezione, la necessità di somministrazioni aggiuntive, il comportamento del bambino e gli eventuali effetti collaterali post-operatori.
I vantaggi emersi dalla ricerca
I risultati hanno evidenziato un chiaro vantaggio delle tecniche computer-guidate, preferite dal 76-82% dei pazienti reclutati, rispetto al blocco tradizionale. I bambini hanno riportato meno dolore al momento dell’iniezione, mostrando meno reazioni di disagio e ansia.
Inoltre, il recupero post-operatorio è stato più rapido e confortevole, con una riduzione della morbilità, in particolare per quanto riguarda il dolore residuo e le lesioni da morsicatura dovute all’anestesia prolungata del blocco alveolare.
In conclusione, lo studio suggerisce che l’anestesia computer-guidata rappresenta una soluzione più confortevole e sicura per i pazienti pediatrici, garantendo una migliore esperienza e minori effetti collaterali rispetto ai metodi tradizionali.
L’anestesia dentale di precisione rappresenta una svolta nel trattamento odontoiatrico moderno. Questo articolo approfondisce la tecnica intraossea computer-guidata, una metodica innovativa che consente un’anestesia mirata, efficace e meno dolorosa. Scopri come funziona, quali sono i vantaggi per il paziente e perché sempre più professionisti scelgono l’anestesia computerizzata per interventi rapidi, sicuri e confortevoli.
Un controllo efficace del dolore è fondamentale per garantire il successo delle cure odontoiatriche, migliorare il comfort del paziente e favorirne la collaborazione. Un’esperienza dolorosa durante la seduta può lasciare un ricordo negativo, alimentando la paura del dentista e spingendo molti pazienti a rimandare visite e trattamenti. Questo atteggiamento può compromettere la salute orale nel tempo, aumentando il rischio di complicazioni che rendono necessari interventi più complessi e invasivi.
L’anestesia locale rappresenta da sempre il cardine della gestione del dolore in odontoiatria ma l’iniezione tradizionale continua ad essere una delle principali fonti di ansia e paura. Per rispondere a questa esigenza, l’innovazione tecnologica sta rivoluzionando il settore odontoiatrico sviluppando sistemi sempre più avanzati che rendono la somministrazione dell’anestesia più confortevole e meno traumatica.
Tra le soluzioni più promettenti degli ultimi anni spicca l’anestesia intraossea computer-guidata, che consente di ottenere un’anestesia mirata ed efficace, riducendo alcuni degli effetti collaterali indesiderati delle tecniche convenzionali, come la parestesia di labbra e guance. Questa tecnologia contribuisce in modo significativo al benessere del paziente, riducendo i livelli di ansia e rendendo l’esperienza odontoiatrica più serena e positiva. Ma come funziona esattamente l’anestesia intraossea?
Come funziona: l’anestesia intraossea in pratica¶
Il dispositivo è gestito da una centralina elettronica compatta, che regola automaticamente la velocità di somministrazione dell’anestetico in base alla tecnica utilizzata e alle caratteristiche dei tessuti del paziente, e azionato da una pedaliera wireless, che offre all’operatore massima libertà di movimento.
Il manipolo, con un’ergonomica impugnatura a penna, è progettato per garantire massima precisione e stabilità. Alla sua estremità è presente un ago rotante brevettato, dotato di un particolare bisello a micro-bisturi. Questo design, unito al movimento dell’ago, permette di perforare la corticale ossea in modo delicato e atraumatico, rendendo l’iniezione quasi impercettibile e consentendo il rilascio dell’anestetico esattamente nel punto desiderato.
Superata la corticale, infatti, l’anestetico viene rilasciato direttamente nell’osso spugnoso, in prossimità dell’apice radicolare. Bypassando il perinevrio, struttura connettivale che avvolge i fasci nervosi e che nelle tecniche convenzionali può rallentare l’insorgenza dell’anestesia, l’anestetico diffonde rapidamente e in modo efficace tanto da indurre un effetto pressoché immediato. Questo aspetto è particolarmente utile nel trattamento dei molari mandibolari (Badr N & Aps J, 2018; Park D, 2024).
Passiamo ora alle fasi operative. Prima di tutto, è fondamentale anestetizzare la mucosa sopra il sito di perforazione. Per farlo, è necessario applicare l’ago alla base della papilla interdentale distale al dente da trattare, mantenendo un’angolazione quasi parallela alla mucosa per assicurare una profondità di penetrazione minima. Il rilascio di alcune gocce di anestetico crea una piccola ischemia circolare, segnale che l’area è pronta per la perforazione dell’osso (Figura 1).
Per garantire una corretta somministrazione, l’ago va posizionato:
al centro dello spazio interdentale, al vertice della papilla (Figura 2);
con angolazione mesio-distale parallela all’asse della radice;
con inclinazione vestibolo-linguale di 15°-30° rispetto all’asse del dente (Figura 3).
L’effetto anestetico insorge rapidamente, spesso in pochi secondi, e la sua durata varia tra i 15 e i 60 minuti a seconda della quantità di farmaco somministrata e della presenza o meno di un vasocostrittore (Lee CR, 2019).
Durante la procedura, il paziente può avvertire una leggera resistenza mentre l’ago attraversa strati ossei di diversa densità. Questa sensazione non è dolorosa e rappresenta un prezioso segnale per l’operatore, confermando che l’ago sta avanzando nella corretta direzione.
È fondamentale ricordare che durante la perforazione l’ago non deve cambiare direzione per evitare il rischio di rottura e che, al termine, va estratto senza effettuare rotazioni.
Vantaggi: precisione, rapidità ed efficacia
• Onset rapido: l’effetto anestetico è quasi immediato (solitamente 10-20 secondi) rispetto ai 3-5 minuti richiesti dalle tecniche tradizionali, riducendo i tempi di attesa e migliorando l’efficienza operativa dello studio. Questo consente di intervenire immediatamente anche in situazioni urgenti.
• Precisione: l’anestetico viene depositato esattamente dove serve, evitando blocchi nervosi o infiltrazioni multiple (ad esempio palatali o linguali, spesso mal tollerate dal paziente) e assicurando un effetto localizzato.
• Gestione efficace di casi complessi e denti con infiammazione pulpare: la tecnica risulta particolarmente utile in situazioni in cui le metodiche tradizionali non garantiscono risultati ottimali, ad esempio in presenza di infiammazioni e di denti pulpitici, dove i blocchi alveolari inferiori possono fallire. La diffusione diretta dell’anestetico nel midollo osseo bypassa il problema dell’acidificazione dei tessuti infiammati.
• Minor utilizzo di anestetico: grazie all’elevata precisione, spesso è sufficiente una quantità inferiore di anestetico rispetto alle tecniche tradizionali.
• Assenza di parestesia: eliminando il rischio di diffusione dell’anestetico nei tessuti molli circostanti, l’anestesia intraossea non causa intorpidimento prolungato di labbra, guance e lingua, riducendo il rischio di morsicature accidentali soprattutto nei pazienti pediatrici.
• Maggiore comfort per il paziente: la riduzione del dolore da iniezione e l’assenza della classica sensazione di “gonfiore” migliorano l’esperienza globale del paziente. Una recente revisione della letteratura indica che su 12 studi analizzati, 11 riportano una riduzione di dolore e disagio rispetto alle tecniche tradizionali, mentre uno non evidenzia differenze statisticamente significative (Min KH, 2024). Nei bambini, l’anestesia intraossea sembrerebbe generare minor dolore e ridurre la morbilità post-operatoria (Prol Castelo A, 2022; Dixit A, 2024). Tuttavia, è importante sottolineare che, ad oggi, gli studi disponibili sono ancora limitati.
• Versatilità: può essere impiegata in una vasta gamma di interventi odontoiatrici, dalla chirurgia orale a procedure meno invasive, adattandosi alle diverse esigenze del paziente.
• Design innovativo: elimina l’associazione con la classica siringa e ha un impatto positivo su pazienti odontofobici, pediatrici… e sui genitori (Smaïl-Faugeron V, 2019; Alkhouli M, 2024).
• Immagine: contribuisce a creare un’immagine più moderna e all’avanguardia dello studio dentistico.
• Fidelizzazione: garantendo ai pazienti un’esperienza odontoiatrica più avanzata e piacevole, questa tecnologia favorisce il ritorno allo studio con maggiore fiducia e continuità.
Tali vantaggi, uniti a una formazione adeguata e a una buona familiarità con la tecnica, rendono l’anestesia intraossea una valida alternativa alle metodiche tradizionali. Inoltre, questo metodo si è dimostrato particolarmente promettente per anestetizzare i denti affetti da MIH, con un tasso di successo del 93,5%, come evidenziato in uno studio francese condotto su 46 molari (di cui 32 mandibolari) (Cabasse C, 2015). Se questi risultati fossero confermati, l’anestesia intraossea potrebbe diventare una pratica di routine per professionisti qualificati.
Effetti indesiderati e limiti
• Possibile sensazione di pressione, vibrazione o lieve fastidio durante la perforazione dell’osso corticale: è sempre consigliabile informare preventivamente il paziente per evitare che possa spaventarsi.
• Possibile tachicardia transitoria: è dovuta al passaggio diretto dell’adrenalina nel circolo sistemico, poiché la soluzione anestetica viene iniettata direttamente nell’osso spugnoso, riccamente vascolarizzato. L’aumento della frequenza cardiaca e della pressione media, strettamente legato alla velocità di iniezione, è di breve durata, rientra nei limiti della normalità e non rappresenta un rischio cardiovascolare significativo (Gaudin A, 2023).
• Durata dell’anestesia: l’effetto anestetico intraosseo tende a essere efficace per un tempo più limitato rispetto ai blocchi nervosi, il che potrebbe richiedere ulteriori somministrazioni nel corso di procedure più lunghe.
• Limitazioni anatomiche: in presenza di osso molto denso, come nella mandibola posteriore di alcuni pazienti adulti, la perforazione può risultare più difficoltosa. Inoltre, un’anatomia radicolare particolarmente complessa o la presenza di infezioni parodontali o periapicali acute possono influenzare l’efficacia della tecnica. È consigliabile evitarne l’uso in prossimità del forame mentale e nei siti interessati da tali infezioni.
• Tempo operativo leggermente superiore: rispetto a un’infiltrazione tradizionale, la preparazione e l’esecuzione dell’anestesia intraossea possono richiedere più tempo, specialmente nelle fasi iniziali di apprendimento.
• Curva di apprendimento: la tecnica richiede una certa manualità e un periodo di formazione per essere eseguita in modo efficace e sicuro; il posizionamento dell’ago e la perforazione della corticale ossea possono risultare complessi per operatori meno esperti.
• Rischio di infezioni o complicanze minori: anche se raro, il rischio di infezioni locali o microfratture della corticale ossea esiste, soprattutto se la tecnica non viene eseguita correttamente. Inoltre, l’applicazione ripetuta nello stesso sito potrebbe, teoricamente, influenzare la salute parodontale a lungo termine.
• Investimento economico maggiore per l’acquisto di apparecchiature specifiche, che richiedono l’uso di aghi dedicati.
Conclusioni
L’anestesia dentale intraossea computer-guidata rappresenta un’opzione innovativa che offre numerosi vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali, tra cui un’insorgenza rapida, un’azione mirata e un maggiore comfort per il paziente. Sebbene i costi iniziali, la curva di apprendimento e alcune limitazioni anatomiche ne possano influenzare l’adozione su larga scala, i benefici in termini di efficacia e tollerabilità la rendono una soluzione interessante, soprattutto nei pazienti pediatrici e odontofobici. Con il progredire delle ricerche e il miglioramento della strumentazione, è probabile che questa tecnica acquisisca un ruolo sempre più rilevante nella pratica odontoiatrica quotidiana, affiancando o, in alcuni casi, sostituendo le metodiche tradizionali. Il suo impiego, tuttavia, richiede una formazione adeguata e una valutazione attenta caso per caso, al fine di sfruttarne al meglio i vantaggi e minimizzarne le criticità.
Stress e ansia del dentista: perché scegliere l’anestesia intraossea
L’ansia odontoiatrica ha un impatto significativo sulla percezione del dolore e sull’efficacia dell’anestesia locale. Il rilascio di catecolamine e cortisolo indotto dallo stress attiva una risposta di iperreattività del sistema nervoso simpatico, provocando vasocostrizione periferica e riducendo il flusso sanguigno locale. Questo fenomeno può compromettere la diffusione dell’anestetico nei tessuti, rendendo l’anestesia meno efficace e aumentando il disagio del paziente. L’anestesia intraossea rappresenta una soluzione ideale per bypassare questi effetti neurofisiologici. Poiché l’iniezione avviene direttamente nell’osso spugnoso, l’assorbimento del farmaco non è influenzato dalla vasocostrizione indotta dallo stress. Inoltre, la rapida insorgenza dell’effetto anestetico riduce il tempo di attesa e, di conseguenza, il periodo di ansia anticipatoria. Dal punto di vista neurobiologico, la somministrazione intraossea garantisce un blocco più selettivo delle fibre nervose A e C, responsabili della trasmissione del dolore, riducendo la necessità di dosaggi elevati. L’uso della guida computerizzata contribuisce ulteriormente al comfort del paziente, minimizzando il dolore da iniezione e garantendo una pressione di somministrazione ottimale. Questo approccio garantisce quindi un’induzione più prevedibile e rapida, indipendentemente dallo stato emotivo del paziente.
Take Home Message
L’anestesia intraossea computer-guidata è meno dolorosa rispetto alle tecniche convenzionali. Grazie a un’iniezione dell’anestetico più mirata, riduce significativamente il rischio di effetti indesiderati come le parestesie e di fallimento anestetico, migliorando l’esperienza complessiva del paziente.
L’effetto anestetico è rapido e rende possibile l’intervento immediato anche in situazioni di emergenza come la pulpite, riducendo il dolore per il paziente e ottimizzando i tempi di trattamento.
Nonostante i numerosi vantaggi, l’adozione di questa tecnica richiede un investimento in termini di formazione e tecnologia. Inoltre, potrebbe non essere adatta a tutti i casi clinici, per cui è fondamentale valutare attentamente le caratteristiche specifiche del paziente e della procedura prima di utilizzarla.
Bibliografia
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L’integrazione dell’intelligenza artificiale in odontoiatria restaurativa sta rivoluzionando il modo in cui i professionisti diagnosticano e trattano le patologie dentali. Il Dipartimento di Odontoiatria Conservativa ed Endodonzia del Fatima Jinnah Dental College di Karachi, Pakistan, ha condotto una revisione sistematica sul tema. In particolare, ha analizzato 63 studi dal 2020 al 2025, mettendo in luce l’efficacia dell’IA in molteplici ambiti clinici. L’utilizzo delle reti neurali convoluzionali nella diagnosi della carie ha raggiunto un’accuratezza diagnostica fino al 95%, permettendo di intercettare precocemente lesioni cariose e ridurre interventi invasivi. Anche nell’ambito endodontico, l’IA migliora l’identificazione del forame apicale, la determinazione della lunghezza di lavoro e la rilevazione di fratture radicolari, aumentando precisione e predicibilità dei trattamenti.
Restauri personalizzati e più precisi
L’IA ha avuto un impatto significativo anche nella progettazione e produzione di restauri dentali. Grazie a sistemi CAD-CAM potenziati da algoritmi intelligenti, oggi è possibile realizzare protesi e restauri altamente personalizzati, con una precisione di adattamento superiore e una drastica riduzione dei tempi operativi. Inoltre, gli algoritmi predittivi permettono di stimare il rischio di perdita di tessuto dentale, guidando strategie preventive più efficaci e personalizzate. La tecnologia consente anche una più accurata determinazione del colore del dente attraverso l’analisi di immagini intraorali, migliorando l’integrazione estetica dei restauri.
Sfide da superare per una piena integrazione
Nonostante i notevoli progressi, l’applicazione dell’IA in odontoiatria presenta ancora ostacoli rilevanti. Uno dei principali è la qualità dei dataset utilizzati per l’addestramento degli algoritmi, spesso non standardizzati o non rappresentativi di tutta la popolazione. Questo può generare bias che compromettono la validità delle analisi. Inoltre, molti sistemi operano come “scatole nere”, rendendo difficile comprendere il processo decisionale e ostacolando la fiducia del clinico. Un ulteriore limite è rappresentato dalla scarsa formazione degli odontoiatri su questi strumenti. L’assenza di competenze digitali avanzate rischia di rallentare l’adozione diffusa delle tecnologie intelligenti.
Prospettive future per l’odontoiatria digitale
Gli autori di questa revisione, pubblicata su BMC Oral Health, suggeriscono che per sfruttare appieno il potenziale dell’IA è necessario investire in programmi di formazione specifici e nell’integrazione con tecnologie emergenti come la stampa 3D. La combinazione di queste innovazioni preannuncia trattamenti sempre più rapidi, personalizzati ed efficaci. L’intelligenza artificiale in odontoiatria restaurativa rappresenta quindi una delle più promettenti evoluzioni della disciplina, con impatti positivi già evidenti in termini di accuratezza diagnostica, qualità dei restauri e gestione clinica.
Fino a quando gli Iscritti nati negli anni Sessanta non andranno in pensione, CCEPS e Cassazione saranno ancora chiamate per decidere chi sta dentro e chi sta fuori dall’Albo degli Odontoiatri. Come nei giochi da cortile di un tempo, quando si formavano le squadre. Qui non si fa la conta, però.
L’istituzione della professione di Odontoiatra e la creazione di un corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria destabilizzavano non poco la classe Medica, abituata a saltare da un molare a un metatarso con l’agilità di un circense. Tutto con estrema professionalità e competenza, ci mancherebbe, ma anche con illimitata libertà. Se i più si adeguavano, obtorto collo, alle nuove disposizioni, rimaneva un manipolo di indisciplinati, colpevoli solamente di essere nati in quella decade a cavallo delle innovazioni che non consentiva più di esaudire il loro sogno di una vita: fare il Dentista.
Illegittima trascrizione
“A seguito di segnalazione della FNOMCeO, l’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di (Omissis) convocava il Dott. A.A. al fine di accertare se fosse in possesso dei requisiti per conservare l’iscrizione all’Albo Provinciale degli Odontoiatri. Atteso l’esito negativo della verifica, era intrapreso il procedimento per la cancellazione dall’Albo, che, a seguito di audizione dell’interessato, era definito con Delibera di cancellazione del 27 settembre 2018 del Consiglio Direttivo, in quanto era in possesso della specializzazione in Ortognatodonzia e di abilitazione all’esercizio dell’Odontoiatria, ma non anche della laurea in Odontoiatria, che era il requisito necessario per l’iscrizione. Peraltro, alla carenza della laurea, per come accertata a seguito di informazioni richieste al MIUR, non poteva porsi rimedio con la prova attitudinale di cui al D.Lgs. n. 368 del 1998, posto che il A.A. aveva conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia nel 2000, data che precludeva la possibilità di supplire con la prova all’assenza della laurea prescritta. Avverso la Delibera del Consiglio Direttivo il A.A. proponeva impugnazione alla Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie sulla base di sei motivi, invocando anche la decisione del Tar Sicilia del 10/12/2018, che aveva sospeso l’efficacia del decreto del Rettore dell’Università degli Studi di Palermo con il quale erano state annullate sia l’ammissione del Sanitario all’esame di abilitazione alla professione di Odontoiatra sia la successiva abilitazione all’esercizio della detta professione. La CCEPS, con la decisione n. 65 del 28 novembre 2019 ha rigettato l’impugnazione. Rilevava che erano prive di fondamento le deduzioni del ricorrente quanto alla necessità di applicare le norme in materia di annullamento di ufficio in autotutela, con le limitazioni poste dalla L. n. 241 del 1990, art. 21 nonies. Infatti, occorreva ribadire che il A.A. non era in possesso della laurea in Odontoiatria, e tale carenza legittimava quindi l’adozione del provvedimento di cancellazione.
Tale rilievo rendeva evidente l’infondatezza di tutti i motivi di contestazione. In realtà, sebbene il potere di annullamento in autotutela, in base alla norma invocata, deve essere esercitato entro un arco di tempo ragionevole, a salvaguardia della certezza delle situazioni giuridiche, dell’affidamento e della buona fede ingeneratisi per effetto del provvedimento nei destinatari (essendo il temine di diciotto mesi, previsto dalla norma nella formulazione ratione temporis applicabile, la cristallizzazione in termini normativi dei principi elaborati in via giurisprudenziale) è però pur sempre necessario che l’atto contestato rientri nell’ambito dell’esercizio del potere di annullamento in autotutela. Deve trattarsi di una ricognizione ex post dell’illegittimità originaria dell’atto e presuppone che sussista un interesse attuale e concreto alla rimozione dell’atto. Tuttavia, tale presupposto era carente nella vicenda in quanto, in materia di iscrizione agli Albi professionali, la natura pubblicistica degli interessi in gioco e la stessa connotazione pubblicistica della professione sanitaria risultano prevalenti e non consentono il permanere di una illegittima iscrizione all’Albo nel difetto del titolo di studio abilitante, il che induceva a ritenere che in tal caso l’iscrizione fosse affetta da nullità radicale. Le esigenze pubblicistiche evidenziate rendevano poi recessivo l’interesse del titolare all’iscrizione all’Albo che non può vantare un affidamento prevalente”.
Leggi: l’annullamento in autotutela è uno strumento che la P.A. può utilizzare laddove vi sia il dubbio di aver assunto una delibera priva di fondamento giuridico. In questo caso, però, a essere priva di fondamento non era la delibera bensì la richiesta del Dottore di essere iscritto all’Albo in assenza del corretto titolo di studio. Inoltre, non “può essere invocata la tutela dell’affidamento del singolo, dovendosi richiamare le suesposte ragioni in base alle quali, in una situazione di assenza ab origine dei requisiti per l’iscrizione ad un Albo professionale, vieppiù abilitante all’esercizio di una professione sanitaria, le esigenze pubblicistiche assumano rilievo preponderante e rendano recessivo ogni eventuale affidamento che l’iscrizione, pur se protrattasi nel tempo, abbia ingenerato”. E quindi, i diritti dei “più” hanno maggior valenza dei diritti del singolo.
A esaurimento scorte
Non si pensi questo sia un caso isolato. In ogni Ordine esistono almeno uno o due Iscritti, nati negli anni ’60 e laureati in Medicina e Chirurgia, che hanno provato, con ogni mezzo e con l’aiuto di più che geniali fantasisti del diritto, a rimanere iscritti a un Albo professionale che non avrebbe dovuto e potuto accoglierli. Alcuni sono già stati cancellati e si sono dovuto reinventare, altri sono ancora in giudizio, speranzosi che i tempi pachidermici della Pubblica Amministrazione li traghettino direttamente alla pensione. L’adozione di Regolamenti Europei e il recepimento di Direttive spesso lasciano alle spalle morti e feriti, in qualsiasi campo si spazi. Non c’è che da affidarsi all’inesorabile incedere del tempo che, inevitabilmente, cancellerà ogni difformità.
Il dolore dentale acuto in età pediatrica rappresenta una sfida clinica quotidiana per il dentista, sia per la sua alta prevalenza sia per le implicazioni emotive sul piccolo paziente e sui genitori. Un recente studio dell’Università “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara ha esaminato la gestione farmacologica della pulpite nei bambini. Gli autori, attraverso una revisione sistematica della letteratura, hanno selezionato 17 studi pubblicati tra il 2012 e il 2022. Focalizzandosi su farmaci analgesici, uso degli antibiotici e impatto della prevenzione. Lo studio fornisce indicazioni utili per un approccio clinico aggiornato, integrando evidenze farmacologiche con considerazioni di sanità pubblica.
FANS e paracetamolo: efficacia, dosaggi e sinergie
Secondo i dati raccolti, ibuprofene e paracetamolo restano i cardini della terapia del dolore odontoiatrico nei bambini. L’ibuprofene si conferma più efficace per il dolore infiammatorio grazie all’azione antiprostaglandinica, mentre il paracetamolo agisce a livello centrale. La combinazione a dose fissa dei due farmaci (ibuprofene/paracetamolo in rapporto 3,6 mg/kg: 12 mg/kg) è emersa come opzione interessante, soprattutto per ridurre la dose di FANS e i suoi effetti collaterali gastrointestinali. Tuttavia, la revisione sottolinea che servono ulteriori studi per validarne l’uso sistematico in odontoiatria pediatrica. I dosaggi raccomandati seguono le linee guida ministeriali: ibuprofene 10 mg/kg ogni 6-8 ore (max 40 mg/kg/die), paracetamolo 10-15 mg/kg ogni 4-6 ore (max variabile in base al peso).
Antibiotici e oppioidi: quando evitarli, quando servono
L’uso di antibiotici in caso di dolore senza segni di infezione sistemica è fortemente sconsigliato. Secondo i dati emersi, invece, il 35% dei dentisti italiani continua a prescriverli in presenza di pulpiti, senza indicazione clinica. I ricercatori insistono su un uso razionale, riservato solo ai casi con complicanze locali (celluliti, febbre, linfoadenopatia) o sistemiche. Inoltre, lo studio evidenzia come gli oppioidi siano del tutto inappropriati in età pediatrica, in particolare sotto i 12 anni, per via degli alti rischi neurologici. L’invito degli autori è di rafforzare i programmi di Antibiotic Stewardship, anche nei contesti extraospedalieri, per arginare le prescrizioni inappropriate. Amoxicillina/acido clavulanico resta il farmaco di prima scelta in caso di necessità terapeutica.
Dolore e prevenzione: un legame ancora sottovalutato
Il messaggio conclusivo della ricerca, pubblicata sull’EJPD, è chiaro: la prevenzione resta l’arma più efficace contro il dolore dentale nei bambini. Carie non trattate, igiene orale inadeguata, traumi e scarsa educazione sanitaria sono alla base della maggior parte dei casi di pulpite. L’approccio deve partire già nei primi anni di vita. Con visite precoci, utilizzo di strumenti di valutazione del dolore adeguati all’età (come la scala FLACC) e formazione mirata ai genitori. Un dolore mal gestito nei primi anni può generare “memoria del dolore” e predisporre a risposte alterate negli anni successivi. In quest’ottica, l’integrazione tra odontoiatra pediatrico, pediatra e farmacista può fare la differenza, sia nella gestione del singolo caso, sia nella salute pubblica.
La chirurgia guidata rappresenta una delle innovazioni più significative nell’ambito della chirurgia odontoiatrica, offrendo precisione, sicurezza e predicibilità nei trattamenti implantari. Questo approccio si basa sull’utilizzo di software avanzati per la pianificazione digitale del posizionamento degli impianti, consentendo ai professionisti di visualizzare in dettaglio l’anatomia del paziente prima dell’intervento. Uno dei principali vantaggi dell’implantologia guidata è la riduzione del margine di errore. Grazie alle immagini radiografiche tridimensionali, il chirurgo può individuare con precisione la posizione ideale per l’impianto, evitando strutture anatomiche critiche come nervi, vasi e seno mascellare. Ciò riduce il rischio di complicanze post-operatorie e garantisce un’integrazione ottimale dell’impianto nell’osso. Inoltre, la pianificazione digitale consente di scegliere il tipo di impianto più adatto in base alla qualità e quantità dell’osso disponibile. Questo è particolarmente utile nei casi di riassorbimento osseo, dove l’implantologia tradizionale potrebbe presentare difficoltà. L’uso di guide chirurgiche stampate in 3D permette poi di trasferire il piano di trattamento dal computer alla realtà clinica con estrema fedeltà.
Un'ulteriore evoluzione nell’implantologia guidata è rappresentata dall’uso degli scanner intraorali e degli scanner facciali. Gli scanner intraorali consentono di ottenere impronte digitali estremamente precise, eliminando la necessità di materiali da impronta tradizionali, riducendo il disagio per il paziente e migliorando l’accuratezza del workflow digitale. Gli scanner facciali, invece, permettono di acquisire la morfologia del volto del paziente, integrando i dati anatomici con quelli dentali. Questo aspetto è fondamentale per la progettazione della protesi in relazione all’estetica del viso, garantendo risultati armonici e naturali.
Altro aspetto fondamentale nell’ottimizzazione degli impianti è l’uso di impianti con MUA (Multi-Unit Abutment) integrato. Questo sistema offre numerosi vantaggi sia dal punto di vista biologico che meccanico. La presenza del MUA integrato elimina il rischio di micromovimenti tra impianto e abutment, prevenendo la colonizzazione batterica all’interno della connessione protesica. Ciò riduce notevolmente la possibilità di infezioni perimplantari e garantisce una maggiore longevità dell’impianto. Inoltre, gli impianti con MUA integrato migliorano la stabilità del manufatto protesico grazie all’uso di una vite di fissaggio più grande e resistente. Questo garantisce una connessione più solida tra impianto e protesi, riducendo il rischio di allentamento della vite nel tempo. Di conseguenza, si ottiene una maggiore predicibilità del trattamento, con una riduzione degli interventi di manutenzione e delle possibili complicanze meccaniche a lungo termine.
Dal punto di vista del paziente, l’implantologia guidata offre un’esperienza meno invasiva. Gli interventi risultano più rapidi, riducendo i tempi di esposizione chirurgica e il disagio post-operatorio. Inoltre, la possibilità di eseguire protocolli di carico immediato consente ai pazienti di ottenere una riabilitazione protesica in tempi più brevi, migliorando la qualità della loro vita. L’uso di questa tecnologia è vantaggioso anche dal punto di vista economico, poiché ottimizza il numero di sedute necessarie e riduce il rischio di insuccessi implantari, evitando procedure correttive costose. In conclusione, l’implantologia guidata, arricchita dall’innovazione degli scanner intraorali e facciali e dall’utilizzo di impianti con MUA integrato, rappresenta il futuro della chirurgia implantare. L’integrazione di queste tecnologie consente una pianificazione sempre più precisa e personalizzata, migliorando non solo la funzionalità della protesi, ma anche l’estetica del sorriso in relazione al volto del paziente. Investire in questi strumenti significa offrire soluzioni affidabili e all’avanguardia, elevando la qualità delle cure odontoiatriche.
Materiali e metodi
Il paziente si è presentato alla nostra attenzione a causa di un grave inestetismo e discomfort legato a una protesi parziale rimovibile superiore incongrua eseguita in seguito ad estrazioni multiple superiori e inferiori per parodontopatia avanzata mai curata in precedenza. In anamnesi non sono state segnalate controindicazioni a interventi chirurgici (Figure 1-2).
1. Opt iniziale2. Protesi totali provvisorie superiore e inferiore
La volontà del paziente era quella di ottenere una riabilitazione fissa superiore e inferiore per migliorare il comfort e l’estetica. Il piano di trattamento proposto prevedeva una riabilitazione protesica fissa superiore e inferiore avvitata su quattro impianti mono-componente a carico immediato, con approccio chirurgico flapless e progettazione interamente digitale protesicamente guidata e progettata sul volto del paziente. In prima fase, sono state scansionate entrambe le arcate con e senza protesi, così da ottenere una registrazione occlusale e una dimensione verticale. Sono state scattate fotografie e realizzati video intra ed extra orali con precisi parametri per visualizzare tutti i dati raccolti in un software di digital smile design. Sono stati eseguiti due video ripresi con iPhone della durata di 12 secondi con e senza forchetta, ed è poi stata elaborata la scansione facciale del paziente utilizzando il principio della fotogrammetria, ovvero la segmentazione di un video in vari frame e riassemblati in maniera tridimensionale.
I file STL sono stati poi sovrapposti ai file DICOM della TC Cone Beam con un software dedicato di progettazione guidata B&B Dental. Tramite questo software di chirurgia guidata è stata stabilita la posizione degli otto impianti, da posizionare con l’ausilio di una dima chirurgiche a supporto mucoso fissata con tre pin ossei (Figure 3-4).
3-4. Progettazione all-on-four superiore e inferiore con software dedicato gratuito B&B Dental Guide System
Dopo aver inviato i dati biometrici in laboratorio insieme al file STL della dima chirurgica in cui vengono inseriti i dati degli impianti monofasici, si procede a una prima simulazione in laboratorio dove è possibile valutare le emergenze implantari e la modellazione protesica inserita su l’immagine virtuale del volto del paziente. Vidimato il progetto da odontoiatra e odontotecnico, si sottopone il risultato da un punto di vista estetico al paziente, utilizzando semplici immagini ottenute dal matching della progettazione implantare guidata, dalla scansione intraorale e dalla modellazione del manufatto protesico realizzata in exocad dal tecnico.
La ceratura viene eseguita partendo dalla R.C. attuale del paziente e alzando la dimensione verticale di circa 1 mm all'interno dell'articolatore virtuale. Il posizionamento delle arcate all'interno dell'articolatore verrà eseguito posizionando la scansione facciale del paziente con le ceste condilari in direzione del trago, la linea bipupillare in asse con la branca superiore dell’articolatore (Figure 5-7).
5. Ceratura virtuale con visione facciale
6. Creatura virtuale di entrambe le arcate
7. Modelli virtuali in exocad con tragitti implantari
Previa anestesia locale con articaina 1:100.000, è stata fissata la dima guidata con frese di preparazione per i tre pin di fissaggio. Quindi, seguendo in sequenza le frese così come indicato per ogni sito implantare, sono stati inseriti i sei impianti mono-componente con MUA integrato B&B Dental con un torque d’inserzione di 35 N/cm. È stata eseguita una ops di controllo (Figure 8-13).
8. Foto iniziale 9a-b. Prova delle congruità delle dime superiore ed inferiore
10a. Preparazione del sito implantare10b. Preparazione del sito implantare11. Inserimento impianto12. Impianti con mounter ancora in situ 13. Radiografia di controllo
Al termine dell'inserimento implantare vengono smontati i connettori necessari per inserire lo specifico tipo di impianto e avvitati i marker sul MUA integrato per acquisire l’impronta intraorale, poi inviata con dati stl al tecnico (Figura 14).
14. Scanbody montati
La protesi, realizzata in PMMA multilayer cementata su basi in titanio, è stata avvitata in bocca e regolata in occlusione. I parametri estetici e funzionali, così come erano stati progettati, sono stati riproposti sulla protesi provvisoria immediata. Le viti protesiche di fissaggio sono state serrate ad un torque di 30N/cm e la paziente è stata controllata a distanza di 1 settimana e poi ogni 3 mesi in attesa di fare un lavoro protesico definitivo (Figure 15-16).
15a-b. Sorriso finale della paziente con protesi appena montate16. Protesi provisorio in occlusione a 24 ore dall’ intervento implantare
Qualche tempo fa, ho inviato una nuova paziente da un noto chirurgo maxillofacciale dell’Università di Milano per la risoluzione di una problematica iatrogena di interesse medico-legale. Dopo alcuni convenevoli di rito e spiegazioni del caso che mi portava alla sua consulenza, l’illustre collega mi chiede: «Senti... ma voi, in odontoiatria, come state con le cause? No, perché noi siamo devastati!»
In effetti questa condizione è relativamente recente in Medicina, dove si è affermata dopo alcuni cambiamenti di indirizzo legislativo e giurisprudenziale che hanno portato alla sentenza “Massimo” e all’inversione dell’onere della prova. Successivamente è stata contagiata l’Odontoiatria, in modo meno eclatante per via di risarcimenti poco significativi, nell’ordine medio dei 15-20.000 euro, ma ora molto aumentati in termini di frequenza.
«Prima non era così. Mio padre, dentista ospedaliero, non si è mai assicurato in tutta la sua vita professionale. Io ho preso la laurea nel 1990 e la prima cosa che ho fatto dopo l’iscrizione all’ordine è stata assicurarmi».
In realtà non è accaduto all’improvviso e ha avuto una gestazione lunghissima nei secoli. Si è lentamente determinata prima come movimento di idee: a partire dalla discussione sul metodo, poi con l’affermazione del Metodo Scientifico (Cartesio-Galileo-Newton) e passando per la sconfitta della Metafisica attraverso le sollecitazioni Illuministiche e Kantiane che affermano istanze di autonomia, sino a palesarsi con le affermazioni dei Diritti Civili del secondo dopoguerra e divampando con il concetto di Consenso affermato dal Codice di Norimberga contenuto nelle carte del famoso processo che condannò i dottori asserviti al regime nazista. Ma vediamo con ordine.
Nella storia della Medicina le cose non sono sempre andate come vi racconterò nell’episodio che segue: la medicina che si esercitava nel Tempio di Esculapio (per esempio) non era certo quella di Rodrigo de Castro, ma l’esempio che riporta Sandro Spinsanti su Treccani è funzionale agli aspetti a cui facciamo riferimento: “Rodrigo de Castro, medico del 17° secolo, nel suo trattato Medicus politicus (1614) arriva ad affermare che, come il sovrano governa lo Stato e Dio governa il mondo, il medico governa il corpo umano. Si tratta di un potere assoluto, in cui chi sta in posizione dominante (one up) determina in modo autoreferenziale che cosa è autorizzato a fare a beneficio di chi sta in posizione dominata (one down). Nel caso specifico della medicina, il medico stabilisce la diagnosi, indica l’opportuna terapia e la esegue senza bisogno di informare il malato e senza necessità di ottenere un serio consenso, se non quello implicito nell’affidamento fiduciale. Nessun dovere esplicito gli richiede di dare conto al malato né della diagnosi, né della terapia prescritta. Obblighi di informazione e di coinvolgimento nelle scelte sussistono invece nei confronti dei familiari del paziente, che sono i veri interlocutori del medico e sottoscrivono con lui la vera alleanza terapeutica”.
Questo modello, che costituiva la spina dorsale dell’etica medica, è stato in vigore in Occidente ininterrottamente per venticinque secoli.
“La buona medicina poteva – doveva – interrogarsi se le decisioni prese “in scienza e coscienza” fossero giustificate dalle conoscenze mediche e se fossero veramente orientate al migliore interesse del malato; ma non richiedeva al medico di includere le preferenze del paziente tra gli elementi che determinavano le decisioni. La volontà stessa del paziente era, al limite, irrilevante, qualora il medico fosse in grado di far valere il suo punto di vista, cui veniva riconosciuto il peso della competenza professionale. La modernizzazione della medicina, avvenuta negli ultimi decenni del 20° secolo, ha messo in crisi il modello tradizionale del potere medico. Le radici del cambiamento di paradigma affondano nella rivendicazione di un potere di autodeterminazione da parte dell’individuo sulle decisioni che riguardano il suo corpo. In medicina il cambiamento è stato registrato due secoli dopo la sua teorizzazione e con molto ritardo rispetto ad altri ambiti della vita; ma alla fine ha avuto luogo”.
Di conseguenza si sono modificate le forme di responsabilità medica che investono la relazione, in una confusione di priorità senza precedenti e di mancata consapevolezza delle differenze. Tutto questo non investe solo il Medico e la Medicina, ma anche la Società Civile: quest’ultimo aspetto non è mai sufficientemente valutato.
Attualmente le forme di responsabilità a cui risponde il medico, pur differenti da quelle previste da un contratto di compravendita o di sola prestazione intellettuale o giuridica (responsabilità debole), coinvolgono varie espressioni di solidarietà, giuramenti, sacralità di tipo vocativo e ideali di servizio insieme con etica e deontologia, che configurano una “responsabilità forte” e che sono state ritenute valide per millenni. Da tali considerazioni che il medico ha sempre ritenuto prioritarie nel suo compito, la responsabilità è considerata discendente più da considerazioni di tipo religioso-valoriale che giuridico. Almeno sino ad ora.
Le attuali richieste della società e dei pazienti, con le loro conseguenti rivendicazioni, hanno determinato il passaggio a considerazioni giuridiche che sono diventate prioritarie (con approdo inevitabile alla medicina difensiva ieri e astensiva oggi) rispetto a quelle valoriali del passato e apprese nel corso degli studi.
Come abbiamo visto nel caso del collega De Castro, nel 17° secolo non esisteva la relazione medico-paziente: se non a senso unico e discendente, il che autorizzava il medico a non tenerne alcun conto, pur mantenendo un comportamento etico. In assenza di relazione e rivendicazione dei diritti del paziente, il problema della relazione e del rispetto dell’autonomia delle parti non si è mai posto nel passato, nemmeno dal punto di vista Etico secondo le Episteme dei vari periodi storici.
Oggi questo mutamento della relazione non è riconosciuto essere vincolo determinante nella decisione finale del medico che per obbligo morale (responsabilità forte) fa prevalere sempre deontologia ed etica.
Nell’astratto degli studi scientifici, però, non emergono le contraddizioni che il medico, dentro di sé, deve sostenere nella clinica di tutti i giorni.
“Affidarmi alla semeiotica a costo zero e rischiare un contenzioso o avviare il paziente alla semeiotica strumentale a costi elevati per essere sollevato da possibili contestazioni su base oggettiva?”
Curare il paziente critico o l’urgenza e rischiare un contenzioso, pur secondo scienza e coscienza (comportamento etico) o cautelarsi dal conflitto medico legale dimostrando di aver ben operato nella ricerca delle cause ed evitare terapie rischiose avviandolo a cure palliative non risolutive ma non rischiose, o non avviarlo affatto o inviarlo ad altre strutture più specializzate e più costose (medicina difensiva, elusiva e astensiva)?
“Cercare di recuperare un dente molto compromesso con una devitalizzazione e rischiare la comparsa di un granuloma che anche parecchi anni dopo potrebbe essermi contestato o estrarre il dente e affidarmi a una procedura implantare eseguita da un altro professionista?”.
La domanda non è oziosa se le catene low cost in odontoiatria non riescono a trovare endodonzisti, in una pletora di implantologi. Queste domande affiorano alle sempre più insistenti richieste della società che si sposta gradualmente e pericolosamente anche verso un’altra deriva: assecondare per interesse economico la trasformazione della Salute in Merce. A parole, a tale baratto la società è contraria in linea di principio, ma quando si tratta di pagare cercherà di ottenere il prezzo più conveniente indipendentemente dal valore della prestazione, della sua qualità o del mantenimento della dignità dell’operatore.
In Medicina il complesso di condizioni critiche va sotto il nome di Aziendalizzazione e Medicina Amministrata con discussioni a non finire sui vincoli che queste determinano sulle decisioni cliniche.
La Società non si accorge che così facendo si avvia verso un declino degli aspetti valoriali della Medicina, verso una lenta perdita di coesione sociale, insoddisfazione degli operatori e verso un ulteriore impennata dei contenziosi.
Questi punti andranno approfonditi, ma sicuramente inseriranno altri dubbi e contraddizioni nell’agire del medico e nella stessa pretesa della Società che, a fronte di una contrattazione scorretta, pretende il mantenimento da parte del medico di comportamenti etici.
Consensus report della Federazione Europea di Parodontologia e Associazione Medici di Famiglia - Wonca Europe sulla relazione tra parodontopatie, malattie cardiovascolari, diabete e malattie respiratorie
Herrera D, Sanz M, Shapira L, Brotons C et al.. Association between periodontal diseases and cardiovascular diseases, diabetes and respiratory diseases: Consensus report of the Joint Workshop by the European Federation of Periodontology (EFP) and the European arm of the World Organization of Family Doctors (WONCA Europe). J Clin Periodontol. 2023 Jun;50(6):819-841
Le malattie cardiovascolari
Da alcuni anni queste due società scientifiche aggiornano collegialmente le conoscenze sui legami esistenti tra parodontopatie (PP) e le più importanti e diffuse malattie croniche. Basandosi su ampie revisioni critiche delle pubblicazioni disponibili, ne è risultato che la parodontite si associa in modo indipendente da altri fattori coesistenti con malattie cardiovascolari (Mcv), diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco), apnea ostruttiva notturna (Osa) e complicazioni da Covid-19. Data l’esistenza di queste importanti relazioni gli autori auspicano una maggiore collaborazione tra medici di famiglia e specialisti. Per immaginare l’ importanza della questione, basta considerare che le Mcv rispondono del 32% di tutte le morti a livello globale, posizionandosi così al primo posto, mentre le parodontopatie interessano quasi la metà degli adulti di tutto il mondo. Il meccanismo basilare che le connette è l’aumento dei livelli di molecole mediatrici dell’infiammazione (come la proteina C reattiva) causato dall’ingresso nel sangue dei batteri parodontali. Inoltre, sono stari rilevati anche l’aumento di produzione di Ros (composti dell’ossigeno altamente reattivi) da parte dei leucociti neutrofili e dislipidemia (aumento del colesterolo totale e delle Ldl). Dal punto di vista epidemiologico è confermata l’associazione tra PP, malattia coronarica, rischio di infarto miocardico e malattie cerebrovascolari; come corollario, infine, è stata osservata la compresenza di PP e disfunzione endoteliale, rigidità arteriosa, calcificazioni arteriose, alterazioni della tonaca intima carotidea. Mancano ancora, tuttavia, prove convincenti di quella che potrebbe essere una nuova terapia, cioè non è ancora dimostrato che il trattamento parodontale, magari nella sua forma più semplice, possa ridurre il rischio di Mcv anche se i dati disponibili suggeriscono una riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari acuti. Purtroppo non sono in corso studi di tipo randomizzato e prospettico e l’unico studio sulla prevenzione secondaria di eventi acuti cardiovascolari non ha riscontrato differenze significative tra soggetti in trattamento parodontale rispetto ai controlli mentre è dimostrata una riduzione significativa dei livelli di proteina C reattiva e interleuchina 6 ma non di altri indici di rischio cardiovascolare.
Il diabete tipo 2
Passando al diabete tipo 2, che nel 2019 affliggeva circa il 10% della popolazione mondiale, l’importanza della collaborazione degli odontoiatri coi medici di famiglia è ancora più grande: si stima, infatti, che solo in Europa ci siano 22 milioni di diabetici inconsapevoli che, presumibilmente, si recano dal dentista a intervalli più o meno regolari. Anche in questo caso il legame patogenetico sta nella risposta infiammatoria che segue alla batteriemia e all’iperglicemia. Sono inoltre documentati gli effetti negativi sulla guarigione dei tessuti parodontali da parte di proteine o lipidi che si legano con i glucidi e sono in grado di alterare le funzioni cellulari legandosi alle membrane. Se l’effetto del diabete non controllato sulle PP è acquisito da tempo, la relazione inversa è ancora sotto esame ma le evidenze sono promettenti e basate su ricerche metodologicamente valide. La parodontite grave, per esempio, si associa in modo significativo all’aumento dell’emoglobina glicosilata (HbA1c) sia nei diabetici sia nei soggetti sani e si è osservato che la gravità delle PP è proporzionale al rischio di insorgenza di iperglicemia non diabetica, diabete tipo 2 e alla gravità delle sue complicanze (in particolare retinopatia e neuropatia). Ricerche cliniche hanno confermato che HbA1C può ridursi nei diabetici di un valore oscillante tra 0,36 e 0,6 % a distanza di 3-4 mesi dal trattamento parodontale; in particolare, nell’unica ricerca durata 12 mesi e coordinata da autori italiani (D’Aiuto F, Orlandi M et al. Systemic effects of periodontitis treatment in patients with type 2 diabetes: a 12 month, single-centre, investigator-masked, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Dec;6(12):954-965.) è stata registrata una riduzione dello 0,5%.
Tutto questo ha portato le autorità sanitarie di alcune nazioni come gli Usa a incentivare la diagnosi precoce di diabete coinvolgendo gli odontoiatri nell’ individuazione dei soggetti a rischio fornendo questionari specifici e kit per misurare HbA1c in studio. Analogamente in altre nazioni come il Regno Unito i medici di famiglia sono sollecitati a inviare dal dentista i pazienti diabetici.Le percentuali sopra possono apparire esigue eppure, secondo gli autori, equivalgono all’effetto ottenibile aggiungendo un farmaco supplementare alla metformina. E’ disponibile anche un interessante studio di economia sanitaria che ha valutato il rapporto costo/beneficio di un investimento volto alla terapia delle PP di grado medio in soggetti non diabetici per un periodo di 10 anni prendendo come base le coordinate di sei nazioni europee Italia compresa. Ebbene, considerando anche i costi indiretti come le ore di lavoro perse, anche lo scenario più impegnativo (diagnosi e terapia del 90% dei casi di PP) risulta avere un bilancio positivo. Analisi simili su soggetti diabetici svolte negli Usa confermano il positivo rapporto costo/beneficio che avrebbe il trattamento parodontale.
Le malattie respiratorie e il covid-19
Di questo gruppo nosologico fa parte la broncopneumopatia ostruttiva (Bpco) che entro il 2030 diventerà prevedibilmente la terza causa di mortalità a livello mondiale. Le ricerche disponibili depongono per un’associazione significativa con le parodontopatie; in particolare è documentata una minore capacità funzionale del 5% misurata col rapporto FEV1/FVC (Volume espiratorio massimo in 1 secondo/ Capacità vitale forzata). Alla base di questo effetto ci sarebbero i microrganismi aspirati che contribuirebbero alla disfunzione dell’endotelio respiratorio e alla flogosi oltre al noto aumento dei mediatori dell’infiammazione circolanti. Questo porterebbe anche al confermato aumento di rischio di Bpco in presenza di PP mentre la scarsità di studi non permette conclusioni affidabili su un eventuale aumento di rischio per le complicanze né sul beneficio del trattamento parodontale in termini di funzionalità respiratoria. Per i medesimi motivi non vi sono indicazioni certe riguardanti l’asma. Per l’apnea ostruttiva notturna, invece, è certa l’associazione significativa tra PP, aumento di rischio e gravità di questa patologia mentre non vi sono dati sull’eventuale beneficio del trattamento parodontale. Anche l’infezione da Covid-19 può risultare più grave in presenza di PP portando a una maggiore incidenza di complicazioni (polmonite, ricovero ospedaliero) e di esito letale.
Data l’importanza dell’argomento, la rassegna di questo mese esce in forma monografica, essendo dedicata alla relazione tra malattie parodontali e sistemiche di tipo cronico, in particolare quelle cardiovascolari e il diabete. Da più di trent’anni si stanno accumulando dati clinici e sperimentali sulla loro interazione patogenetica, ma continuano a mancare studi clinici randomizzati che possano rispondere alla domanda più importante e cioè se il trattamento parodontale sia in grado di ridurre il rischio di infarti, ictus, eccetera. Leggendo un articolo lontano nel tempo (Beck J et al. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol. 1996 Oct;67(10 Suppl):1123-37) si può vedere che la strada da percorrere era già ben tracciata: “l’associazione può dipendere da una modalità di risposta infiammatoria che aumenta il rischio di aterosclerosi”, scrivevano gli autori anche in base a uno studio a coorte su 1147 uomini durato 4 anni dal quale emergeva un’associazione tra perdita di osso alveolare e incidenza di coronaropatie. Quali potrebbero essere ora le nostre conoscenze e i vantaggi per la salute pubblica se la ricerca avesse seguito un percorso più coordinato e lungimirante?
Lo screening dei fattori di rischio del diabete e delle malattie cardiovascolari negli studi odontoiatrici
Doughty J, M Gallier S, Paisi M, Witton R, J Daley A. Opportunistic health screening for cardiovascular and diabetes risk factors in primary care dental practices: experiences from a service evaluation and a call to action. Br Dent J. 2023 Nov;235(9):727-733.
Gli autori forniscono un’interessante anteprima di quello che potrebbe succedere se gli odontoiatri eseguissero di routine alcuni semplici accertamenti diagnostici per individuare persone con rischio cardiovascolare o diabetico. Ai pazienti di due studi del Regno Unito è stata offerta la possibilità di sottoporsi a una serie di accertamenti, tra cui misurazione della pressione, dell’indice di massa corporea, della glicemia e della lipidemia capillare dopo essere stati informati delle possibili relazioni tra parodontopatie e malattie croniche. Su più di 12mila persone solo il 6% circa ha accettato di sottoporsi (età media 52 anni). Di essi il 78,4% aveva valori pressori al limite o superiori al normale mentre il 16,7% presentava ipercolesterolemia e il 3,3% iperglicemia. L’indice di massa corporea risultava superiore al normale nel 26% dei casi. Secondo uno studio citato nell’articolo se i dentisti del servizio sanitario pubblico eseguissero questi accertamenti sugli ultraquarantenni, si potrebbero risparmiare più di 48 milioni di sterline in tre anni.
La chirurgia guidata statica o dinamica, nelle riabilitazioni implantari rispetto alla chirurgia a mano libera offre molti vantaggi, tra cui la predicibilità. Ma non è esente da complicanze e richiede un curva di apprendimento e buona abilità chirurgica
La chirurgia guidata deve la sua esistenza alla possibilità di orientarsi all’interno delle strutture anatomiche che le immagini radiografiche tridimensionali consentono di visualizzare. Il merito va a Sir Godfrey Newbold Hounsfield, l’ingegnere elettronico inglese premiato con Allan McLeod Cormack nel 1979 con il Premio Nobel per la Medicina proprio per questa scoperta. I due ricercatori svilupparono un metodo per processare digitalmente radiografie acquisite da differenti direzioni e/o angoli in una immagine tridimensionale. Tale tecnica, chiamata prima Tomografia Assiale Computerizzata e poi Tomografia Computerizzata, oltre a dimostrare di essere circa 100 volte più sensibile delle radiografie convenzionali permetteva l’identificazione dei tessuti molli. Alla fine degli anni Settanta molti Autori scrissero report sull’uso combinato di telaio stereotassico e Tomografia Computerizzata per analizzare la testa umana e si assistette allo sviluppo di software interattivi utilizzati in neurochirurgia per guidare con precisione una sonda verso un obiettivo, identificato in una serie di tagli di una Tomografia Computerizzata. Questo consentì, ad esempio, il trattamento di ascessi cerebrali profondi tramite aspirazione dopo aver guidato un ago nella cavità ascessuale identificata sulla TC: una procedura di vera chirurgia guidata. Alla fine degli anni Ottanta, differenti gruppi di ricerca svilupparono e utilizzarono pacchetti software per visualizzare la testa umana a partire da immagini di tomografie computerizzate riuscendo così a mappare dinamicamente la punta di uno strumento in immagini tomografiche computerizzate fino a collocarla in corrispondenza del punto di interesse. Nel 1992, in Ontario, venne utilizzata per la prima volta un’unità di navigazione chirurgica in un intervento di neurochirurgia. Questo sistema frameless, chiamato Viewing Wand, fu sviluppato in aggiunta alla TC, alla RMN e alla Tomografia a emissione di positroni preoperatorie per la pianificazione chirurgica prima dell’intervento chirurgico e per la navigazione durante l’intervento chirurgico stesso. Il Viewing Wand rappresenta una pietra miliare nella chirurgia guidata: unisce l’approccio chirurgico convenzionale con la realtà virtuale al fine di pianificare la procedura chirurgica in anticipo e usare l’intervento pianificato virtualmente come guida durante l’intervento chirurgico reale. Il più importante vantaggio della tecnica Viewing Wand fu che nel corso dell’intervento non erano necessari né la continua scansione intraoperatoria né il fissaggio alla testa del paziente di un ingombrante telaio, con un principale beneficio clinico: il significativo miglioramento della navigazione chirurgica e la sicurezza clinica per il paziente nel corso dell’intervento. Inoltre, la localizzazione e le dimensioni di incisione, craniotomia e corticotomia, così come l’entità della resezione chirurgica, beneficiavano di questo tipo di approccio chirurgico. Nel corso dei successivi cinque anni, numerose aziende introdussero prodotti per la navigazione chirurgica simili e la tecnologia divenne applicabile anche ad altre procedure chirurgiche, rendendo irrilevante e, di fatto, in una certa misura irresponsabile in alcune situazioni, il paradigma chirurgico secondo cui lo scollamento dei tessuti deve garantire la migliore visuale del campo operatorio. All’inizio degli anni Duemila la navigazione chirurgica divenne lo standard di cura in neurochirurgia. La possibilità di avere a disposizione una chirurgia implantare guidata è stata oggetto di grande interesse anche da parte dell’odontoiatria; in particolare, i clinici trovavano innovativa l’idea che fosse la protesi progettata per un determinato paziente a determinare quale fosse la posizione degli impianti ideale per ottenere quel determinato risultato protesico: in altre parole, una chirurgia implantare protesicamente guidata.
Il corretto posizionamento degli impianti ha indiscutibili vantaggi:
un risultato protesico favorevole anche in termini di estetica;
una stabilità a lungo termine dei tessuti duri e molli attorno all’impianto garantita dal semplice mantenimento di una igiene orale scrupolosa;
la possibilità di ottimizzare occlusione e carico implantare.
Vari fattori, come la distanza interimplantare, la distanza dente-impianto e la profondità dell’impianto, hanno reso la pianificazione implantare virtuale uno strumento importante per il raggiungimento di un trattamento ottimale di successo. Nel 1988, la Columbia Scientific Inc. (Glen Burnie, Maryland, USA) introdusse un software odontoiatrico tridimensionale in grado di convertire i tagli assiali della Tomografia Computerizzata in immagini trasversali riformattate della cresta alveolare a scopo di diagnosi e valutazione. Nel 1991 fu introdotto un software di abbinamento dotato di una funzionalità aggiuntiva che consentiva di collocare l’immagine grafica di un impianto dentale sulle immagini trasversali; nel 1993 si rese possibile il posizionamento di impianti virtuali di esatte dimensioni su sezioni trasversali, assiali o su visioni panoramiche di immagini di tomografie computerizzate; nel 1999 venne aggiunto al software un rendering tridimensionale di superficie dell’immagine riformattata e nel 2002 la tecnologia di chirurgia guidata per consentire la fresatura dell’osteotomia a esatte profondità e direzione. Da allora, molte aziende operanti nell’ambito della chirurgia implantare e relativa protesizzazione hanno introdotto software dedicati alla chirurgia guidata.
Le metodiche più utilizzate in chirurgia implantare
Nell’ambito della chirurgia implantare riconosciamo due opzioni: la chirurgia a mano libera e la chirurgia guidata, che a sua volta può essere distinta in statica o dinamica (Tabella 1). Elemento di valutazione e confronto tra le varie tecniche è l’accuratezza, definita come deviazione tra posizione pianificata e posizione realizzata dell’impianto ottenuta mediante la valutazione quantitativa della discrepanza in termini di posizione e angolazione nei tre piani dello spazio.
Meno accurata se comparata alla chirurgia guidata eseguita da un operatore di pari esperienza
Casi implantari meno complessi (adeguato accesso, basse esigenze estetiche, dimensioni sufficienti dell’osso
Meno accurata: 2.7 mm. (all’entrata),2.9 mm. (all’apice) in deviazione; 9.9 gradi in angolazione
Chirurgia guidata statica: a supporto dentale, mucoso od osseo
0.6-1.15 mm. (all’entrata),0.6-1.22 mm. (all’apice) in deviazione;2.5-5 gradi in angolazione
A supporto dentale
Maggior accuratezzaLembo meno invasivo rispetto a quello eseguito in caso di supporto osseo
Richiede la presenza di denti adiacenti
Da casi semplici a casi complessi
Leggermente più accurata rispetto a tecniche a supporto mucoso od osseo
A supporto mucoso
Lembo meno invasivo e quindi morbidità inferiore per il paziente
Meno stabilePuò essere abbinato a un sostegno dentale od osseo per la fresa pilota iniziale seguito poi da una guida ad appoggio osseo
Casi complessi di edentulia parziale o totale
A supporto osseo
Stabile con osso adeguato,buona accuratezza
Lembo più invasivo (può essere minimizzato con una iniziale guida ad appoggio mucoso per la fresa pilota)
Necessaria per le edentulie totali, raccomandata per edentulie parziali molto estese
Chirurgia guidata dinamica
Aggiustamenti in tempo reale durante la chirurgiaAccuratezza superiore rispetto a tecnica statica e a mano libera
Apparecchiature molto costoseFormazione necessariaDifficoltà nelle edentulie mandibolari dovuta alla mobilità della mandibola
Casi complessiAccesso limitato dovuto a ridotta apertura o posizionamento di impianti in zona secondo molare
Più accurata, ma ci sono meno dati rispetto alla chirurgia guidata staticaDeviazione di 0.4 mm all’entrata e di 4 gradi in angolazione
Chirurgia a mano libera
Nella chirurgia a mano libera la progettazione può essere eseguita sia in modalità “analogica”, ossia utilizzando immagini radiografiche (ortopantomografie e/o radiografie endorali e/o CBCT), template implantari, esame intraorale, esame dei modelli e cerature diagnostiche, sia in modalità “digitale”, ossia utilizzando in aggiunta a quanto elencato un software di progettazione implantare. Nel corso dell’intervento chirurgico a mano libera l’operatore, per posizionare gli impianti, utilizza come riferimento i denti adiacenti (sapendo di dover posizionare l’impianto a una distanza non inferiore a 1,5 mm da ciascuno dei denti adiacenti e 2 mm apicalmente alla loro giunzione smalto-cemento) e la visione diretta di osso e strutture anatomiche della zona di interesse che lo scollamento del lembo garantisce. Il chirurgo deve integrare la sua conoscenza dell’anatomia del paziente con i parametri tecnici chirurgici, processo in cui l’esperienza ha il suo peso. Molti studi hanno dimostrato che le complicazioni nascono proprio da scarsa applicazione delle conoscenze, distrazioni nel corso dell’intervento, inesperienza o ignoranza (Graber et al 2005, Renouard et al 2017). Si è visto (Choi et al, 2017) che i chirurghi implantologi che operano a mano libera tendono a posizionare gli impianti dove trovano il maggior volume di osso residuo, ma in molti casi questo ha determinato un posizionamento troppo vestibolarizzato o troppo palatinizzato dell’impianto, con conseguente difficoltà per il protesista e l’odontotecnico di realizzare poi una protesi in grado di garantire facile manutenzione da parte del paziente ed estetica e funzione ottimali. Quando poi si scelga una chirurgia a mano libera flapless, l’impossibilità di vedere la reale situazione anatomica sottostante aumenta sia il rischio di posizionare l’impianto con inclinazione e posizione non corrette sia il rischio di perforazioni dell’osso: la sola palpazione non è consigliabile nei casi complessi perché una cresta ossea stretta può essere mascherata da tessuti molli spessi sovrastanti. Va ricordato che le perforazioni avvengono perché in realtà l’operatore durante l’intervento chirurgico non è in grado di utilizzare pienamente la morfologia dell’osso residuo visualizzato su immagini radiografiche bi- o tri-dimensionali (Van der Velde et al. 2008). La Tabella 2 riassume vantaggi e svantaggi della chirurgia a mano libera.
I VANTAGGI DELLA CHIRURGIA A MANO LIBERA
Risparmio di tempo e denaro necessari alla costruzione della guida chirurgica
GLI SVANTAGGI DELLA CHIRURGIA A MANO LIBERA
Decisione clinica circa il posizionamento degli impianti basata su un’analisi delle condizioni cliniche del paziente effettuata mediante esami radiografici e modelli
Tempi chirurgici lunghi legati alla necessità di riflessione e pianificazione nel corso dell’intervento
Difficoltà di allineamento di impianti multipli
Tempi di guarigione più lunghi con più frequentemente edema, dolore e sanguinamento
Risultati meno predicibili di quelli ottenuti mediante chirurgia guidata
Maggiore incidenza di errore umano
Chirurgia guidata
L’elemento che distingue la chirurgia a mano libera dalla chirurgia computer guidata o chirurgia guidata statica è l’uso nella seconda di una dima chirurgica ottenuta dal progetto protesico virtuale elaborato grazie a un software di progettazione implantare in cui siano stati importati i file DICOM della CBCT del paziente e la scansione intraorale o la scansione dei modelli ottenuti da una impronta tradizionale. Grazie alla dima chirurgica progettata digitalmente e realizzata in resina mediante fresatura o stampa 3D, le informazioni relative al posizionamento degli impianti contenute nel progetto virtuale sono trasferite nella realtà chirurgica, con o senza scollamento di un lembo mucoperiosteo. Un enorme vantaggio è che i software consentono di visualizzare quelle strutture anatomiche, come ad esempio il canale nasopalatino, il seno mascellare o il nervo alveolare inferiore che possono diventare fattori di rischio nel corso della chirurgia. Nel progetto virtuale e, quindi, nella dima chirurgica, anche questo elemento è preso in considerazione, ragione per cui è resa possibile una chirurgia flapless.
Limiti della chirurgia guidata statica sono: tempi e costi legati alla produzione delle dime chirurgiche, l’impossibilità di modificare la posizione degli impianti nel corso dell’intervento chirurgico e la difficoltà di utilizzo delle dime in caso di pazienti con ridotta apertura della bocca.
Sono state proposte varie classificazioni delle dime chirurgiche in base a parametri differenti. Balshi e Garver nel 1987 in base allo stato della dentatura del paziente ne distinsero tre tipi:
per edentulia totale (fornisce una guida generica all’area nella quale saranno posizionati gli impianti e una guida specifica in termini di posizione e angolazione che ogni impianto richiede);
per edentulia parziale, strutturata come protesi parziale removibile;
per edentulia parziale ad appoggio dentale.
In considerazione della dentatura residua e della precisione necessaria per la dima, sono state proposte quattro varianti definite in base all’area di appoggio: ad appoggio dentale, ad appoggio mucoso, ad appoggio dentale e mucoso e, per pazienti edentuli, ad appoggio mucoso con fissazioni accessorie.
Un’altra classificazione utilizza come parametro l’entità della libertà di azione che la dima chirurgica offre al chirurgo e identifica in base a questo tre varianti:
dima a disegno non limitante (dima libera o free guide); indica dove andare in relazione al sito implantare e mostra dove la protesi futura si troverà rispetto agli impianti così che l’operatore sia libero di inserire gli impianti nella posizione e con l’inclinazione che ritiene migliori;
dima a disegno parzialmente limitante (dima d’accesso o access guide); è costruita in modo da guidare con estrema precisione solo la prima fresa, mentre lascia libertà decisionali al chirurgo negli altri step della preparazione del sito implantare;
dima a disegno completamente limitante (dima di precisione o precision guide). Contiene tutte le informazioni per la preparazione del sito implantare: piani che indirizzano le frese sia in senso buccolinguale sia in senso mesiodistale, stop che limitano la profondità della preparazione e anche la posizione della protesi.
La Tabella 3 riassume vantaggi e svantaggi della chirurgia guidata.
I VANTAGGI DELLA CHIRURGIA GUIDATA
Mediante la dima chirurgica ottimizza posizione, angolo e profondità dell’impianto
Grazie alla pianificazione, consente di minimizzare il rischio di danneggiare importanti strutture anatomiche (seno mascellare, nervi, arterie e denti), la più importante complicanza della chirurgia implantare
Fornisce al dentista una migliore conoscenza del sito chirurgico e rende facile il disegno del lembo
Aiuta enormemente i neofiti
Consente di ridurre molto il costo complessivo grazie alla riduzione dei tempi della chirurgia implantare e all’alta percentuale di successi
In caso di edentulie totali è il metodo migliore per posizionare tutti gli impianti nella stessa seduta e per posizionare impianti multipli paralleli tra loro
Consentendo di evitare lo scollamento del lembo e la sutura riduce dolore, edema e sanguinamento postoperatori e permette l’immediata ripresa delle pratiche di igiene orale da parte del paziente
GLI SVANTAGGI DELLA CHIRURGIA GUIDATA
Una volta costruita la guida chirurgica, non sarà più possibile mettere in atto cambiamenti nel corso della chirurgia
Se nel tempo intercorso tra la costruzione della guida chirurgica e la seduta di chirurgia si verificano cambiamenti nei tessuti, la protesi non calzerà più perfettamente con conseguente alterazione del carico esercitato sugli impianti ai quali è ancorata
Se la guida chirurgica non è ben stabilizzata e la fresatura mira a penetrare nella corticale, all’interno delle boccole si genereranno forze torsionali che causeranno il dislocamento della guida stessa
L’acquisto del software, degli strumenti dedicati e delle frese necessari implica dei costi così come il tempo speso nella curva di apprendimento dell’operatore
Chirurgia guidata dinamica
La chirurgia guidata dinamica, chiamata anche navigazione, è stata introdotta in odontoiatria all’inizio degli anni Duemila. Essa riproduce la posizione virtuale dell’impianto dai dati della tomografia computerizzata e utilizza la tecnologia motion-tracking per guidare il chirurgo nell’esecuzione delle osteotomie nelle sedi destinate a ospitare gli impianti. La tecnologia motion-tracking consente di controllare in tempo reale la preparazione dei siti implantari durante la chirurgia in virtù del monitoraggio continuo della posizione nei tre piani dello spazio delle frese in uso e della localizzazione di importanti strutture anatomiche durante tutto l’intervento chirurgico. Sensori collegati al paziente e al manipolo implantare inviano informazioni di posizione nei tre piani dello spazio a una telecamera o a un rilevatore, che consente al computer di calcolare e subito visualizzare la posizione virtuale degli strumenti in relazione ai dati delle immagini. Con l’approccio dinamico il chirurgo può modificare la posizione degli impianti nel corso dell’intervento chirurgico, fattore che può rivelarsi molto utile in caso di siti caratterizzati da anatomie complesse e siti implantari profondi, per i quali va garantito sempre un ideale raffreddamento del sito stesso durante la procedura. Va detto anche che non è sempre intuitivo per l’operatore riuscire a monitorare in tempo reale sullo schermo la posizione delle frese o dell’impianto (Panchal et al 2019). Inoltre, il localizzatore mobile del navigatore dinamico non è di piccole dimensioni; quindi, il suo peso e il suo volume sono superiori rispetto a un tradizionale manipolo per implantologia. Questo costringe l’operatore a un superiore controllo della sua stabilità durante l’intervento, con un maggiore affaticamento.
Revisioni sistematiche della letteratura (Gargallo-Albiol 2019, Block 2017) suggeriscono che se da un lato la chirurgia guidata dinamica permette al chirurgo di posizionare gli impianti con un’accuratezza superiore a quella ottenuta con tecnica a mano libera o chirurgia statica, dall’altro vi sono gli alti costi delle apparecchiature e le complicazioni iatrogene dovute al fatto che l’attenzione del chirurgo è più concentrata sul monitor che sul campo operatorio. Per superare il problema si è pensato alla chirurgia guidata dinamica basata sulla Realtà Aumentata (AR). Nella tecnologia AR i contenuti generati dal computer si sovrappongono allo scenario reale per migliorare la percezione sensoriale dell’utilizzatore. I principali componenti dei sistemi AR sono il display, la tecnologia di registrazione e tracking e un software. Il display consente di percepire contemporaneamente l’ambiente reale e le informazioni fornite digitalmente, mentre le tecnologie di registrazione e di tracking fanno sì che le informazioni digitali siano adeguatamente allineate con gli oggetti reali in tempo reale. In letteratura esistono pochi studi in vitro (Wang et al 2019, Yao et al 2020, Kivovics et al 2022) e ancor meno studi clinici (Pellegrino et al 2019) relativi a sistemi di chirurgia guidata dinamica basati sulla Realtà Aumentata, per non parlare dell’accuratezza del posizionamento degli impianti eseguito con questi sistemi. Questi studi sembrano dare riscontri promettenti, ma sono necessarie ulteriori ricerche per confermare i risultati.
Chirurgia implantare robotica
Evoluzione ulteriore della chirurgia guidata dinamica è la chirurgia implantare robotica. Nel 2017 la FDA autorizza negli USA il primo sistema robotico di chirurgia odontoiatrica. Alla fine dello stesso anno è stato sviluppato in Cina da Zhao e la sua equipe il primo sistema autonomo per il posizionamento di impianti al mondo. Questo “robot intelligente” ha un alto grado di autonomia, può adattarsi automaticamente durante le procedure intraoperatorie e può eseguire interventi chirurgici direttamente sul paziente, apparentemente senza alcun controllo da parte del chirurgo. Il robot integra una piattaforma computerizzata di pianificazione chirurgica, una piattaforma di visualizzazione del tracking chirurgico e una piattaforma robotica operativa. Per i sistemi robotici dentali, il braccio meccanico, guidato da navigazione, può controllare automaticamente la testa dell’impianto e completare la preparazione del sito implantare secondo il progetto chirurgico preoperatorio. Il sistema robotico prepara automaticamente il foro come collocato nel progetto tridimensionale preoperatorio e ferma l’avanzamento della fresa una volta raggiunta la profondità stabilita. Il braccio robotico è in grado di muovere con precisione gli strumenti nei tre piani dello spazio anche in una cavità orale stretta. Con l’introduzione del braccio robotico, il robot implantare è in grado di prevenire l’errore umano indotto da affaticamento dell’operatore, scarsa visibilità e postura scorretta durante la preparazione del sito implantare, elemento che può ulteriormente migliorare la precisione e ridurre le complicazioni (Jianping et al 2023). I sistemi di chirurgia implantare robotizzati potrebbero essere uno strumento promettente del futuro, ma sono necessari ulteriori studi per valutarne il reale valore.
Tecnica flapeless e tecnica chirurgica tradizionale con lembo a confronto
Il posizionamento di impianti con tecnica guidata senza scollamento del lembo (flapless) ha il potenziale di massimizzare i risultati in termine di efficacia e al contempo di minimizzare l’invasività chirurgica. Nella seguente revisione sistematica vengono presi in considerazione:
• il posizionamento di impianti a mano libera (FHIP); • il posizionamento di impianti parzialmente guidato basato su modelli in gesso (osteotomia e posizionamento degli impianti sono eseguiti a mano libera con utilizzo di una guida protesicamente guidata, costruita su modelli in gesso, che suggerisca la posizione dell’impianto) (cPGIP); • il posizionamento di impianti con dime che guidano l’osteotomia (solo la fresa pilota o tutta la serie di frese) e successivo inserimento dell’impianto a mano libera (sPGIP); • il posizionamento di impianti con chirurgia computer guidata statica (l’intera procedura è effettuata con una guida chirurgica protesicamente guidata costruita in base a dati DICOM della tomografia e dati stereolitografici) (sCAIP); • il posizionamento di impianti con chirurgia computer guidata dinamica (un approccio interamente guidato) (dCAIP).
Gli Autori si sono posti l’obiettivo di rispondere alla seguente domanda: “in soggetti umani adulti sottoposti a posizionamento di impianti dentali, la tecnica minimamente invasiva flapless computer assistita totalmente guidata (con tecnica guidata sia statica che dinamica) è superiore alla tecnica chirurgica tradizionale con lembo (a mano libera o guidata parzialmente) in termini di efficacia, morbidità del paziente, prognosi a lungo termine e costi?”. I risultati dello studio sono stati ottenuti grazie a una meta-analisi a effetti casuali basata, ove possibile, su dati di singoli pazienti (individual patient data). Sono stati inclusi 124 pazienti e 449 impianti e sono state messe a confronto la sCAIP flapless con la FHIP con scollamento del lembo/cPGIP. Non sono stati trovati studi clinici randomizzati che analizzino la dCAIP flapless e la dPGIP con scollamento del lembo. Il risultato: dal punto di vista della invasività chirurgica e dell’accuratezza nel posizionamento dell’impianto rispetto alla posizione pianificata, i migliori risultati sono quelli ottenuti con sCAIP flapless. Malgrado sia più accurata rispetto alla FHIP/cPGIP con scollamento del lembo, la sCAIP flapless ha comunque generato deviazioni dalla posizione pianificata. Oltre a ciò, la sCAIP flapless presenta una percentuale di complicazioni intraoperatorie pari al 12% che hanno reso impossibile, nel 7% dei casi, posizionare gli impianti con questo protocollo. Attualmente ci sono scarse evidenze riguardo ai più importanti elementi clinici distintivi di efficacia (sopravvivenza e successo dell’impianto, posizionamento protesicamente e biologicamente corretto), alla prognosi a lungo termine e ai costi. Quando l’obiettivo è garantire un posizionamento di impianti che sia minimamente invasivo, gli operatori potrebbero considerare di utilizzare la sCAIP flapless, sempre tenendo in considerazione un’opportuna selezione dei casi e un margine di sicurezza.
Romandini M, Ruales-Carrera E, Sadilina S, Hämmerle CHF, Sanz M. Minimal invasiveness at dental implant placement: A systematic review with meta-analyses on flapless fully guided surgery. Periodontol 2000. 2023 Feb;91(1):89-112. doi: 10.1111/prd.12440. Epub 2022 Jul 30. PMID: 35906928
Take Home Message
• Entrambi i tipi di chirurgia guidata, statica o dinamica, mostrano un uguale tasso di fallimenti. • Allo stato attuale, i sistemi di navigazione dinamica sono costosi e complessi per uno studio odontoiatrico, soprattutto se comparati con l’efficienza e i costi delle alternative stereolitografiche.
• La chirurgia guidata offre maggiori vantaggi rispetto alla chirurgia a mano libera. Se in passato costi e accesso alla tecnologia sono sempre stati un ostacolo alla diffusione delle guide chirurgiche in odontoiatria, la recente diminuzione dei costi legati sia ad acquisizione e interpretazione delle immagini 3D sia alla tecnologia, ha incrementato il loro utilizzo.
• La chirurgia implantare guidata è oggi ampiamente insegnata e praticata. Se è vero che questa metodica ha spinto l’implantologia oltre i suoi limiti è anche vero che deve essere utilizzata con attenzione.
• Odontoiatri che prima non erano a proprio agio nell’eseguire chirurgia implantare, d’improvviso possono essere attirati dall’apparente facilità e predicibilità della procedura. Le complicanze si possono presentare anche quando si utilizzano le guide, e il chirurgo deve saperle prevedere ed essere capace di gestirle.
Bridge crown prosthesis treatment in dental aesthetic dentistry for missing teeth. Zirconium porcelain bridge treatment and E-max porcelain tooth coating.
Nell'ambito della protesi fissa, la zirconia si è consolidata come materiale di riferimento per le corone grazie alla sua resistenza e al suo potenziale estetico. Tuttavia, la scelta del cemento di fissaggio rimane determinante per la sopravvivenza del restauro. A tal proposito, alcuni ricercatori della School of Dentistry della Queen’s University di Belfast hanno condotto uno studio clinico randomizzato. Con l'obiettivo di confrontare l’efficacia del cemento vetroionomerico convenzionale (GIC) e di quello modificato con resina (RMGIC) nella ritenzione delle corone in zirconia nel tempo.
Un trial clinico split-mouth su 30 pazienti
Lo studio ha coinvolto 30 pazienti sottoposti all’applicazione di due corone in zirconia ciascuno, una cementata con GIC e l’altra con RMGIC, secondo un disegno sperimentale split-mouth. I ricercatori hanno monitorato le corone monolitiche, realizzate mediante tecnologia CAD/CAM, a 7 giorni, 12 mesi e 24 mesi. L’obiettivo principale era valutare la ritenzione, ma sono stati analizzati anche parametri secondari come fratture, carie secondarie, risposta pulpare e soddisfazione del paziente.
Performance comparata tra GIC e RMGIC
A distanza di 24 mesi, il tasso di ritenzione delle corone cementate con GIC si è attestato al 93,3%, mentre quelle con RMGIC hanno mantenuto il 100% di stabilità. La differenza è risultata particolarmente marcata nel settore anteriore: 83,3% di ritenzione per il GIC contro il 100% del RMGIC. Nei settori posteriori, entrambi i cementi hanno mostrato ottimi risultati, senza segni di carie secondaria né complicanze rilevanti.
Affidabilità e indicazioni d’uso
L’analisi suggerisce che, se la preparazione protesica garantisce un’adeguata ritenzione meccanica, entrambi i cementi rappresentano scelte valide nel breve-medio termine. Tuttavia, nei settori anteriori, dove le esigenze estetiche e funzionali sono più critiche, il RMGIC risulta più affidabile. Il GIC può rimanere un’alternativa economica in casi ben selezionati, soprattutto nel settore posteriore.
Quali scelte intraprendere nella pratica quotidiana
Questo studio, sebbene condotto su un campione limitato, offre utili spunti per orientare la scelta del cemento nelle riabilitazioni in zirconia. Le evidenze raccolte pongono le basi per una riflessione clinica basata su dati concreti e supportano l’adozione di protocolli flessibili ma fondati sull’evidenza. I risultati sono stati pubblicati sulla rivista scientifica Evidence-Based Dentistry, sottolineando la rilevanza del tema e l’interesse crescente verso un approccio più razionale nella selezione dei materiali protesici.
Andrea Enrico Borgonovo, Loris Erlicher, Simone Galbiati -
Autori
Andrea Enrico Borgonovo
Specialista in Chirurgia Maxillo Facciale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Loris Erlicher
Medico Frequentatore, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Simone Galbiati
Specialista in Chirurgia Orale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Abstract
L’impiego di tecnologie avanzate rappresenta un’importante risorsa in chirurgia orale per migliorare la precisione, la sicurezza e rendere meno invasive delle procedure. Questo case report descrive la riabilitazione implantare di un paziente edentulo in regione 3.5, eseguita mediante l’utilizzo di inserti sonici dedicati. Dopo attenta valutazione clinica e radiografica, inclusa CBCT a FOV ridotto per la pianificazione prechirurgica, il sito implantare è stato preparato con frese soniche a diametro crescente, al fine di minimizzare il rischio di lesioni alle strutture anatomiche adiacenti, in particolare il nervo mentoniero. La procedura ha previsto l’inserimento di un impianto tissue level (4.1×10 mm), scelta clinica mirata alla semplificazione della gestione dei tessuti molli e alla riduzione del rischio di perimplantite. L’intervento, classificato come poco difficile (PD-D), ha avuto una durata di 45-60 minuti e si è concluso con un controllo radiografico endorale per la verifica del corretto posizionamento della fixture. Il caso conferma i vantaggi dell’approccio sonico nella preparazione implantare in termini di sicurezza, visibilità e conservazione tissutale.
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