Il fallimento implantare è una complicanza molto temuta nella riabilitazione orale dei pazienti con edentulia parziale. Una recente ricerca guidata dal Dipartimento di Implantologia Orale dell'Ospedale Odontoiatrico "Linyi Guoqiang" di Yuncheng, Cina, ha analizzato sistematicamente i fattori di rischio associati a questo evento. Lo studio offre preziose indicazioni, ma anche utili conferme, per ottimizzare la pratica clinica e migliorare la prognosi degli impianti.
Pazienti e variabili considerate
L’indagine ha preso in esame i dati di pazienti sottoposti a riabilitazioni implantari, valutando una molteplicità di variabili. Tra queste: età, sesso, abitudine al fumo, stato di salute generale, qualità dell’osso alveolare, posizione dell’impianto e tipo di protesi impiegata. L’analisi statistica ha permesso di determinare il peso specifico di ogni fattore rispetto al rischio di fallimento.
Il ruolo del fumo e della salute sistemica
Il fumo di sigaretta si conferma uno dei principali nemici del successo implantare. I pazienti fumatori, infatti, presentano un’incidenza significativamente più alta di fallimenti, soprattutto a causa della compromissione della vascolarizzazione e dei processi di guarigione ossea. Anche la presenza di patologie sistemiche, come il diabete scompensato, si associa a un rischio aumentato. Tali condizioni influenzano negativamente l’osteointegrazione, rendendo imprescindibile un’attenta valutazione pre-operatoria.
Importanza della qualità ossea e della posizione implantare
La qualità dell’osso ricevente è un altro fattore critico. Osso di scarsa densità, tipico delle regioni posteriori del mascellare superiore, comporta un maggior rischio di fallimento, soprattutto nei primi mesi post-intervento. Inoltre, la posizione dell’impianto influisce direttamente sulla biomeccanica e sul carico funzionale. Gli impianti posizionati in aree ad alto stress occlusale necessitano infatti di un’accurata pianificazione chirurgica e protesica.
Strategie preventive
Per minimizzare il rischio di fallimento implantare, è essenziale un protocollo diagnostico completo. Questo deve includere anamnesi medica e odontoiatrica dettagliata, indagini radiografiche avanzate e test di densità ossea. Prima della chirurgia, è bene che il paziente smetta di fumare e che si stabilizzino eventuali condizioni sistemiche. Perché il successo della terapia implantare non dipende solo dall'abilità chirurgica, ma anche dalla capacità di identificare e gestire correttamente i fattori di rischio. Per queste ragioni, è consigliabile personalizzare il piano terapeutico e intervenire preventivamente su variabili modificabili come il fumo e la salute sistemica. È questa, in sintesi, la strategia più efficace per garantire risultati predicibili e duraturi, come suggerisce lo studio in questione, pubblicato sulla rivista scientifica Biomolecules and Biomedicine.
Tra le molte aspirazioni di un professionista, il desiderio di sostenere e possibilmente di aumentare i propri guadagni è del tutto naturale. Per il dentista, però, data la natura sanitaria dell’attività che svolge, la questione si fa più complessa: da un lato, occorre fronteggiare un continuo rialzo dei costi: materiali, formazione, personale, gestione dello studio, tassazione; dall’altro, il contesto socio-economico attuale limita la capacità di spesa dei pazienti, spesso riluttanti di fronte a listini più alti. Inoltre, il maggiore ricorso al settore privato in altre specialità mediche, prima coperte dal Servizio sanitario nazionale ma ora non più garantite in tempi adeguati, rischia di ridurre ulteriormente la disponibilità di spesa destinabile all’odontoiatria privata da parte della popolazione.
In questo articolo cercheremo di fornire spunti pratici per capire quando e come ritoccare i costi e introdurre aumenti, salvaguardando al contempo la stabilità economica dello studio e la qualità delle prestazioni.
Le spese crescono sempre
Gestire uno studio dentistico diventa ogni anno più oneroso per molte ragioni. La formazione continua e l’aggiornamento tecnico-scientifico richiedono tempo e denaro, poiché i progressi nell’odontoiatria portano con sé nuovi macchinari e protocolli clinici più avanzati. Le spese di gestione comprendono affitto dello studio, utenze, stipendi del personale e assicurazioni, che aumentano con l’inflazione. L’innovazione tecnologica, tanto apprezzata dai pazienti, impone investimenti costanti per offrire un servizio che si distingue, mentre la garanzia di qualità e di igiene resta fondamentale e comporta costi non facilmente riducibili. La necessaria rispondenza dei locali, dei macchinari e dell’organizzazione a precisi requisiti normativi ha un effetto ulteriore sulla difficoltà di comprimere i costi. Va infine considerata una particolarità della produzione di servizi sanitari, messa in luce dall’economista W. Baumol negli anni Settanta del secolo scorso, ossia la “malattia dei costi”, il cui effetto è quello, in settori come la medicina, di non poter contrastare l’aumento dei costi aumentando la quantità prodotta a parità di tempo dedicato: il medico lavora personalmente e direttamente su un paziente alla volta e il suo tempo, come quello di tutti, non è espandibile. Tutto ciò incide inevitabilmente sui bilanci degli studi, e dovrebbe convincere il professionista a valutare di rivedere il proprio listino con frequenza almeno annuale.
I prezzi vanno adeguati
Non ritoccare i prezzi può sembrare un buon modo per conservare la clientela, ma comporta rischi concreti. Quando i costi salgono e le tariffe restano ferme, il margine di guadagno si assottiglia e l’attività diventa necessariamente, e spesso prima del previsto, insostenibile, produttiva di debiti anziché di profitti. Occorre essere lungimiranti e prevenire il problema, senza tagliare la qualità dei materiali o delle collaborazioni o cercare di aumentare il numero di pazienti in poco tempo con campagne pubblicitarie il cui effetto sull’immagine rischia di essere negativo, oltre a non offrire risultati certi a fronte di costi spesso ingenti.
Giustificare l’aumento
Quando si aumentano le tariffe, il principale timore è quello di perdere pazienti che potrebbero lamentarsi. In realtà, se il dentista ha costruito un rapporto di fiducia e trasparenza con i propri assistiti, questa critica si riduce il più delle volte ai casi in cui la disponibilità economica del paziente non consente ulteriori spese. Per evitare incomprensioni, è importante che il professionista illustri chiaramente la diagnosi, il piano di cura, i tempi degli interventi e le modalità di pagamento, in modo da favorire decisioni consapevoli. Va altresì dedicata attenzione, nella visita, al recepimento delle effettive aspettative del paziente, incrociandole con le sue possibilità economiche al fine di prevenire la presentazione di preventivi insostenibili.
Ciò non significa ignorare l’attenzione alla “percezione del valore”. Quando il paziente comprende che il prezzo copre l’uso di tecnologie avanzate, protocolli di sterilizzazione rigorosi e materiali di prima scelta, tende a considerare l’aumento delle tariffe come un investimento nella propria salute, anziché un esborso superfluo.
Essere trasparenti sulle ragioni dell’incremento e prospettare formule di pagamento adeguate rafforza il rapporto fiduciario: il prezzo fa parte della cura. Con questo approccio, l’incremento tariffario diventa un passaggio più sereno e motivato, in cui la qualità dell’assistenza prevale sulla pura logica del costo.
Suggerimenti pratici
In periodi di generale difficoltà economica, può sembrare ovvio ridurre i costi ove si può. Tuttavia, tagliare la qualità dei materiali o trascurare la formazione potrebbe mettere a rischio la reputazione dello studio e la fiducia dei pazienti. Un servizio di più elevato livello professionale, pur con prezzi maggiori, è spesso riconosciuto e apprezzato da chi cerca il meglio per la propria salute, e ciò crea un circolo virtuoso di fidelizzazione e passaparola positivo. È quindi consigliabile affiancare sempre l’aumento delle tariffe con un rafforzamento degli standard qualitativi reso percepibile al paziente sul piano della sicurezza e della qualità dei materiali, dell’accuratezza diagnostica, della personalizzazione della cura e del rapporto.
Per mantenere la sostenibilità economica senza rinunciare alla qualità, è opportuno agire su più fronti. Un’analisi scrupolosa dei conti aiuterà a scoprire sprechi e possibili ottimizzazioni, pianificando aumenti di prezzo in maniera più mirata rispetto alle varie prestazioni.
Diversificare le offerte, prevedendo una gamma di trattamenti base e altri di fascia più alta, dà al paziente la possibilità di scegliere il livello di spesa più adatto alle proprie necessità. L’addestramento del personale di segreteria e degli assistenti in ambito comunicativo sarà un utile ausilio al lavoro del medico, aiutandolo a meglio trasmettere i motivi di un certo preventivo e sottolineando la ricerca costante di standard d’eccellenza.
Il fulcro resta sempre la percezione di valore: un paziente che si sente compreso, informato e libero di decidere in base alle proprie possibilità è più incline a considerare ragionevole il costo di un trattamento.
È dunque cruciale spiegare con chiarezza perché una determinata tariffa sia superiore a quella che il paziente potrebbe trovare altrove, evidenziando la professionalità, l’attenzione ai protocolli di sicurezza, i materiali di primo livello e l’aggiornamento continuo del personale. In definitiva, la vera sfida consiste nel comunicare queste ragioni in modo autorevole e trasparente.
Chi investe nella propria salute non si limita a guardare il prezzo, ma cerca un servizio solido e affidabile, in cui il dentista rappresenti un punto di riferimento sicuro. Se si riesce a trasmettere efficacemente questo concetto, l’aumento delle tariffe diventa più comprensibile e sostenibile, consentendo al professionista di proseguire con slancio anche nei momenti più difficili.
Rolando Crippa, Sabrina De Michele, Hilary Perego, Francesca Angiero -
Autori
Rolando Crippa
Prof. a c. Master Internazionale II Liv. Laser Dentistry Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
Sabrina De Michele
Odontoiatra, libera professionista, ISI Milano
Hilary Perego
Igienista dentale, libera professionista, laureanda in Odontoiatria e Protesi Dentaria Università degli Studi di Milano
Francesca Angiero
Prof. Associato Università degli Studi di Genova
Abstract
Lo sbiancamento dentale con luce laser è una tecnica innovativa che consente di ottenere risultati efficaci in tempi ridotti, minimizzando il rischio di overbleaching e sensibilità post-operatoria. L’attivazione laser del gel sbiancante favorisce una maggiore penetrazione dell’ossigeno attivo nello smalto e nella dentina, rendendo il trattamento efficace anche per discromie profonde, come quelle da tetraciclina.¶
La crescente richiesta di trattamenti sbiancanti ha portato allo sviluppo di protocolli sempre più sicuri e predicibili. L’impiego del laser a diodi (810-980 nm) garantisce un incremento minimo della temperatura intrapulpare, evitando danni alla polpa, e permette un’applicazione controllata dell’energia luminosa sulla superficie dentale. Tuttavia, è fondamentale rispettare rigorosamente i parametri operativi per prevenire effetti indesiderati, come l’aumento della sensibilità dentinale.
I risultati confermano che lo sbiancamento laser, se eseguito secondo le linee guida, rappresenta una soluzione efficace, rapida e sicura per ottenere un miglioramento estetico del sorriso. L’integrazione eventuale con un protocollo domiciliare a base di mascherine preformate con perossido di idrogeno all’1% contribuisce a uniformare il risultato finale. Per garantire il successo del trattamento, è essenziale una corretta valutazione pre-operatoria, l’uso di dispositivi di protezione adeguati e un attento monitoraggio post-trattamento.
Laser in teeth whitening
Dental whitening with laser light is an innovative technique that allows for effective results in a reduced time frame, minimizing the risk of overbleaching and post-operative sensitivity. The laser activation of the whitening gel promotes deeper penetration of active oxygen into the enamel and dentin, making the treatment effective even for deep discolorations, such as those caused by tetracycline.
The growing demand for whitening treatments has led to the development of increasingly safe and predictable protocols. The use of diode lasers (810-980 nm) ensures a minimal increase in intrapulpal temperature, preventing damage to the pulp, and allows for controlled application of light energy to the tooth surface. However, it is crucial to strictly adhere to operational parameters to prevent unwanted effects, such as increased tooth sensitivity.
The results confirm that laser whitening, when performed according to guidelines, represents an effective, fast, and safe solution for enhancing the aesthetic appearance of the smile. The possible integration of a home-use protocol with preformed trays containing 1% hydrogen peroxide contributes to standardizing the final result. To ensure the success of the treatment, it is essential to conduct proper pre-operative assessment, use appropriate protective devices, and maintain careful post-treatment monitoring.
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Il mondo dell’odontoiatria è sempre più rosa, come certifica la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri: un dato positivo, tuttavia non privo di criticità, che emergono puntualmente con la maternità, tutelata per legge, ma non abbastanza, come spiegano le professioniste intervistate. Arrivano dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri (Fnomceo) i dati sulla presenza femminile nel mondo medico e odontoiatrico. Presenza che sta progressivamente crescendo (vedi Tabella 1), anche più di quanto indicato dai numeri stessi, come peraltro precisa Fnomceo, considerando il fatto che i dati complessivi sono viziati dalla presenza dei professionisti più anziani (perlopiù maschi) che, pur non esercitando più la professione, sono comunque rimasti iscritti all’Albo, restituendo un quadro della realtà un po’ alterato.
Tabella 1 – Iscritti all’Albo Odontoiatri per fascia d’età e genere
Anno
Uomini
Donne
Uomini
60-64
Donne
60-64
Uomini
40-44
Donne
40-44
Uomini
25-29
Donne
25-29
2020
23.180
12.932
1.638
371
3.073
2.313
1.709
1.578
2022
24.405
14.006
2.210
613
2.729
2.185
1.682
1.627
2024
25.304
14.997
3.032
976
2.502
2.013
1.447
1.434
Fonte: Ced-Fnomceo
In ogni caso, che la professione medica e odontoiatrica viri ormai al rosa è una certezza. Almeno quanto il calo demografico registrato negli ultimi anni nel nostro Paese. Incrociando queste due tendenze, è legittimo, se non doveroso, compiere una riflessione sulla condizione delle donne nel settore odontoiatrico e su quanto possa incidere l’esperienza della maternità in questa professione già di per sé impegnativa e complessa. Con questa idea, abbiamo incontrato alcune odontoiatre alle quali abbiamo chiesto di raccontarci la loro esperienza, scoprendo, tra l’altro, quello che già si sa da tempo e che è persino imbarazzante ricordare, cioè che le donne, per poter svolgere serenamente la propria attività professionale, sono costrette a pagare un prezzo molto più alto degli uomini.
In equilibrio tra lavoro e vita privata
Stefania De Giorgio, odontoiatra specialista in ortognatodonzia e odontoiatria pediatrica
Se da una parte ci sono i numeri a raccontare una professione sempre più femminile, numeri che però non dicono nulla sulle difficoltà di conciliare la vita professionale con l’esperienza della maternità, dall’altra ci sono le storie delle odontoiatre, come quella di Stefania De Giorgio, odontoiatra specialista in ortognatodonzia e odontoiatria pediatrica e madre di Giacomo, 5 anni e di Beatrice, due anni e mezzo. «Mi piace tanto la mia professione», racconta De Giorgio, oggi titolare di uno studio nel centro di Milano, «ma mi piace anche essere mamma, sebbene non sia facile conciliare le due cose: è necessaria una buona organizzazione. Per fortuna, ho avuto due belle gravidanze che mi hanno consentito di lavorare sino a due settimane prima del parto. I problemi sono sopraggiunti subito dopo, perché nel nostro settore non possiamo assentarci troppo a lungo: i colleghi e i pazienti ci reclamano subito, non vogliono essere curati da altri. Per loro, sarei dovuta rientrare due settimane dopo, il che era impossibile». Purtroppo, la libera professione non contempla la maternità com’è invece prevista per i dipendenti, nel pubblico e nel privato, e questo va a discapito della neomamma e del bambino. «Durante la gestazione sono stata molto attenta a non esporre me stessa e dunque anche il bambino a rischi biologici, che nell’ortodonzia sono comunque più limitati. Non ho potuto utilizzare le tecniche di sedazione cosciente con il protossido d’azoto, perché l’inalazione anche di piccole quantità residue di questo gas, respirato dal paziente attraverso la mascherina, può essere pericoloso per lo sviluppo del feto: alcune volte, dunque, ne ho fatto proprio a meno, in altre ho chiesto aiuto ai colleghi». D’altronde, anche stare semplicemente seduti, ma a lungo e in posizioni già di per sé un po’ scomode, non è molto salutare per chi è in gravidanza, soprattutto nell’ultimo trimestre. «Io personalmente non ho avuto problemi, ma so di colleghe, con gravidanze difficili, che hanno dovuto smettere di lavorare proprio per questo, con tutte le conseguenze del caso». Conseguenze che riguardano, nell’immediato, la sfera economica, ma anche, in alcuni casi, purtroppo più frequenti di quanto si immagini, il rischio di perdere la collaborazione in essere.
In Italia, di fatto, uno degli aiuti più validi su cui può fare affidamento una famiglia dopo la nascita del bambino è quello dei nonni, per chi ce li ha e a patto che non siano troppo distanti. «Per me sono stati fondamentali», ammette De Giorgio, che però riconosce anche l’importanza di riconsiderare le priorità, trovando il giusto compromesso tra il lavoro e la cura dei figli, sapendo che i bambini hanno certi bisogni a cui non possono rinunciare e che una donna realizzata sul lavoro, d’altra parte, è una mamma più forte e determinata a svolgere i suoi compiti. «Quando torno a casa, stanca ma contenta per com’è andata la mia giornata in studio, soprattutto adesso che sono diventata titolare insieme con due amiche e colleghe, Silvia Friuli e Sara Colombo, i miei figli se ne accorgono e se ne compiacciono. Così cerchiamo di valorizzare al meglio il tempo che trascorriamo insieme».
Conciliare il lavoro di odontoiatra con la maternità è possibile, un po’ faticoso, ma possibile. «Mi piacerebbe che le donne si convincessero di questo. Tuttavia, credo sia necessario anche apportare dei cambiamenti nel nostro settore, a partire dall’orario di apertura degli studi dentistici: nel nostro, per esempio, non si va mai oltre le 18:30. Per introdurre queste novità, però, bisogna educare il paziente e fargli capire che anche noi odontoiatre, proprio come loro, abbiamo una famiglia e una vita privata da preservare».
Dalla maternità, una spinta verso la semplificazione
Francesca Bellincioni, odontoiatra di Milano specialista in ortognatodonzia
Anche Francesca Bellincioni, odontoiatra di Milano specialista in ortognatodonzia, è madre di due bambini: Gioberto, nato nel 2017 e William, nato due anni più tardi. «Ho avuto due gravidanze completamente diverse, una facile, l’altra difficile. Per la prima non ho avuto alcun problema anche dal punto di vista lavorativo, mentre per l’altra mi sono dovuta assentare dallo studio abbastanza a lungo: la mia fortuna è stata quella di lavorare nell’ambulatorio di famiglia, ma non è così per tutte. Nel nostro lavoro, infatti, il problema principale, oltre a quello dell’orario di lavoro molto prolungato che rende difficile un rientro immediato dopo il parto, è trovare un sostituto di fiducia che svolga bene il proprio compito, ma non solo. So di colleghe che dopo i cinque mesi di maternità canonici, quelli garantiti dall’Enpam che eroga un assegno mensile pari all’80% di quanto dichiarato nell’ultimo anno fiscale, hanno perso la consulenza perché nel frattempo lo studio si era organizzato diversamente. E quando questo accade, è un danno non solo meramente economico, ma soprattutto professionale, perché significa perdere i pazienti che si conoscono da tempo e per i quali sono stati improntati particolari piani di cura. Senza l’aiuto di mio padre, credo che anch’io, soprattutto dopo la seconda gravidanza, avrei perso tutto, perché purtroppo questo è quello che accade di frequente a chi non può contare sullo studio di famiglia che, com’è ovvio, offre maggiori garanzie». La speranza è che le donne, nel prossimo futuro, proprio sulla scia delle difficoltà vissute sulla propria pelle, sappiano proporre un nuovo modello organizzativo, basato sulla cooperazione e non sulla competizione, per di più senza regole: sarà così? «Non lo so», dice Bellincioni, «me lo auguro. Di sicuro con le mie due collaboratrici, che sono un po’ più giovani di me e alle quali auguro di avere dei figli, perché averli è una cosa bellissima, cercherò di replicare quello che è stato fatto nei miei confronti. Rispetto agli orari, da quando ho i bambini non lavoro più il sabato e comunque anche l’orario settimanale è ridotto, perché l’ultimo appuntamento è fissato alle 18. Già mio padre, forse perché di figlie ne ha avute quattro, aveva impostato lo studio così e io ho mantenuto la tradizione, con qualche eccezione per ottimizzare altri miei impegni professionali da quando opero anche all’ospedale Galeazzi Sant’Ambrogio di Milano come libera professionista e come professore a contratto all’Università degli Studi di Milano». Essere donna, odontoiatra e madre è faticoso, ma possibile, «purché il proprio compagno non sia un odontoiatra», ironizza Bellincioni. «Mio marito si occupa di altro e sono contenta così, perché altrimenti finiremmo per portarci il lavoro a casa». Secondo Bellincioni, forse saranno proprio le donne a proporre un modo diverso di lavorare, spinte dal desiderio, nonché dalla necessità di coniugare al meglio il lavoro con gli impegni familiari, «ma solo se in futuro si riuscirà a semplificare un po’ gli aspetti gestionali dello studio, perché adesso», conclude Bellincioni, «sono davvero molto onerosi».
Fiducia e deontologia professionale a supporto della maternità
Martina Gangale, igienista dentale, psicologo clinico e docente presso l’Università degli Studi dell’Insubria
Sono due le azioni concrete che una donna odontoiatra dovrebbe mettere in atto per farsi trovare pronta alla vigilia di una gravidanza: imparare a convivere con l’incertezza che caratterizza la libera professione e costruire relazioni di fiducia con i titolari di studio o con i propri collaboratori, basate più sulla relazione interpersonale che non sul rapporto di lavoro in sé. Almeno questo è il pensiero di Martina Gangale, che per riflettere sui termini «donna, odontoiatra e madre» porta la propria esperienza professionale di igienista dentale, ma anche di psicologo clinico, professioni che esercita come libera professionista, oltre che come docente presso l’Università degli Studi dell’Insubria. «Odontoiatri e igienisti dentali», spiega, «sono accomunati dal fatto di esercitare una libera professione, con tutti i vantaggi e gli svantaggi che questo comporta. Per una donna, le cose sono comunque più complicate, se non altro per quanto riguarda la gravidanza e la maternità». Due, in questo frangente, secondo Gangale, sono i timori che possono manifestarsi. «Di solito c’è una preoccupazione di ordine economico, dovuta al fatto che la maternità, al di là di quello che garantiscono le casse previdenziali e di assistenza, espone le donne lavoratrici a costi sociali, cioè al rischio di non riuscire a coniugare le esigenze lavorative ed economiche con quelle della prole. C’è poi il timore di perdere la collaborazione, cioè di essere sostituite. Per queste ragioni, credo che la migliore risposta a queste paure, legittime e giustificate, sia nella volontà di coltivare relazioni di collaborazione basate sulla reciproca fiducia. Coltivare rapporti continuativi e cristallizzarli nel tempo con rispetto reciproco e professionalità condivisa può essere una strategia vincente, perché reciprocamente ci si rende conto che si è preziosi l’uno per l’altro. In altre parole, si è certi della volontà reciproca di voler recuperare il rapporto lavorativo dopo la gravidanza: evento così non più concepito come una minaccia per entrambe le parti, ma come un momento del ciclo di vita di una professionista, di cui essere felici». Il secondo elemento su cui si dovrebbe operare, secondo Gangale, riguarda la sfera etica, morale e deontologica. «Considerando che l’etica si riferisce ai valori fondamentali generali dell’individuo, la morale al modo in cui questi valori sono vissuti concretamente e la deontologia ai valori applicati alla professione, chi riesce a esercitare etica, morale e deontologia facendoli collimare in un’unica via, cioè personificando dei comportamenti retti da valori giusti, nel rispetto reciproco delle parti, diviene sicuramente una risorsa per sé e per gli altri, e quindi non può temere, né essere d’ostacolo alla gravidanza». Per tali ragioni, riflettere su questi temi può essere un’opportunità per tutti, lascia intendere Gangale, «anche e in particolare per il settore dentale, dove tra gli odontoiatri la presenza delle donne sta controbilanciando la rappresentanza maschile; mentre quella degli uomini, in aumento tra gli igienisti dentali, sino a ieri professione quasi esclusivamente femminile, può essere d’aiuto anche per rendere i nostri luoghi di lavoro più giusti ed equi per tutti».
La maternità, un evento da tutelare e promuovere anche fuori dallo studio
Raffaella Docimo, professore ordinario di Malattie odontostomatologiche Direttore della Scuola di specializzazione in Odontoiatria Pediatrica presso l’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Il mondo del lavoro non fa sconti a nessuno, tanto meno alle professioniste che hanno scelto di concepire o a quelle con figli ancora piccoli e bisognosi di cure e di attenzione. «È certamente uno dei temi oggi più attuali», dice Raffaella Docimo, professore ordinario di Malattie odontostomatologiche presso l’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, dove è Direttore della Scuola di specializzazione in Odontoiatria Pediatrica. «La natalità è oggi un’emergenza e i Paesi come il nostro, dove il tasso di occupazione femminile è più basso rispetto agli altri, sono caratterizzati dal tasso di fecondità minore, che ha fatto registrare un nuovo minimo storico delle nascite, ormai al di sotto delle 400.00 unità nel 2023. I motivi sono diversi, fra questi la difficoltà di conciliare la vita familiare con quella professionale. E se è vero che la professione odontoiatrica permette un impegno e un’organizzazione autonoma, è anche vero che essere mamma, “multitasking”, avere un ruolo centrale all’interno della famiglia ivi compreso la gestione dei genitori anziani, è difficile a prescindere dalla attività odontoiatrica stessa. Se penso alla mia esperienza di madre di tre figli, avuti a distanza di un anno uno dall’altro, non posso non ricordare le difficoltà dovute al carico di lavoro familiare e professionale. Dopo i parti, ho cercato di riprendere nel più breve tempo possibile, spinta dalla forte motivazione che ho sempre avuto nei confronti del mio lavoro. Non è stato facile, ma sono stata fortunata nell’aver potuto realizzare gli obiettivi che mi ero riproposta di raggiungere. Non per tutti è così. Essere mamma è una scelta e come tale un diritto da rispettare e ancor più da privilegiare. In un mondo ideale, oltre la previsione di esoneri contributivi in favore dei datori di lavoro che assumono donne, andrebbero creati percorsi agevolati e dedicati alle donne che si impegnano nella vita professionale, incrementati e potenziati i servizi di supporto, per consentire loro di lavorare per esempio in associazione, affinché anche il patrimonio costruito con sacrificio e rinunce nel tempo non vada disperso. Se guardiamo i numeri, nel nostro Paese, una donna su cinque lascia il lavoro a seguito della maternità, proprio per le difficoltà di poter conciliare le esigenze di vita con l’attività lavorativa».
I diritti sulla maternità, sanciti dalla legge
Quali sono e come esercitarli, lo abbiamo chiesto a Maria Teresa Garbarini, Avvocato Cassazionista del Foro di Milano e autrice per Il Dentista Moderno.
Avvocato Garbarini, come descriverebbe il grado di tutela delle donne che esercitano la professione odontoiatrica o quella di igienista dentale, in relazione alla gravidanza e alla maternità?
«Indubbiamente negli ultimi anni abbiamo assistito a una maggiore attenzione, da parte dei Governi, alla maternità e a tutto ciò che potesse risultare connesso a tale sfera. Penso al mondo del lavoro subordinato, che ha visto l’introduzione di notevoli garanzie a tutela non solo del bambino, ma anche del conseguente ruolo genitoriale, con leggi di bilancio sempre più favorevoli al riconoscimento di alte percentuali stipendiali, tali da favorire il ricorrere alla richiesta di congedo parentale, usufruibile dalla madre così come dal padre, per poter soddisfare le necessità dei minori, di cura e di affetto e non necessariamente connesse a motivazioni sanitarie».
In questo ambito, su quali strumenti previdenziali e assicurativi possono contare le donne che lavorano nel settore odontoiatrico?
«Al di là dei prodotti assicurativi, che più che altro esistono sotto forma di rimborsi delle spese sostenute per esami e indagini cliniche, si è cercato di agevolare la maternità da un punto di vista previdenziale. Le nostre future mamme odontoiatre ed igieniste dentali avranno, quindi, nell’Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Medici e degli Odontoiatri (ENPAM) e nell’Istituto nazionale della previdenza sociale – Gestione Separata (INPS), una mano tesa che consentirà loro di astenersi dal lavoro senza con questo rinunciare alle entrate. Di più. Le mamme odontoiatre potranno comunque (ovviamente laddove la salute non difetti) lavorare anche nel periodo previsto di astensione obbligatoria (solitamente due mesi prima del parto e tre mesi dopo lo stesso), dal momento che ENPAM non vincola l’indennità all’astensione lavorativa. Non così le mamme igieniste che invece, in quei cinque mesi di astensione obbligatoria, non potranno che pensare solo a come rendere più bello l’arrivo del piccino».
Rispetto alla sicurezza sui luoghi di lavoro, c’è qualche raccomandazione che è bene fare al titolare di studio per tutelare la salute delle collaboratrici donne, in gravidanza, per esempio dal rischio biologico, ma anche per non rischiare di incorrere in possibili contenziosi causati da incidenti durante l’esercizio della professione? Ce ne sono stati in passato?
«Anche la sicurezza sui luoghi di lavoro ha (giustamente) avuto un occhio di riguardo nei confronti delle lavoratrici madri e dei loro nascituri. Ovviamente, la tipologia di lavoro che ci occupa non dovrebbe ricomprendere circostanze che prevedano sollevamento di pesi o trasporto di mezzi/persone (specificamente individuate dal Testo Unico sulla maternità e paternità, L. 151/2001). Esistono però situazioni di rischio, quali, appunto, quello biologico e quello chimico, incompatibili con la gravidanza: si pensi al toxoplasma o al virus della rosolia o al rischio chimico legato al piombo e suoi derivati, nella misura in cui questi agenti possono essere assorbiti dall’organismo umano. É fatto divieto, inoltre, al Datore di Lavoro (che, ai sensi del Testo Unico sulla sicurezza sul Lavoro – D.Lgs. 81/2008 ricomprende anche il Titolare di Studio che abbia con la futura mamma solo un rapporto collaborativo, senza subordinazione e/o dipendenza) adibire le donne in gravidanza ad attività che potrebbero comportare un rischio per il feto, quanto a radiazioni ionizzanti. Quindi, compito del Datore di Lavoro è redigere un DVR (documento per la valutazione dei rischi, ndr) che preveda tali ipotesi. Obbligo delle gestanti è immediatamente riferire del proprio stato al Datore di Lavoro».
Per concludere, come avvocato, ma anche come madre, qual è il suo auspicio per il futuro di questo comparto che negli ultimi anni ha visto crescere la presenza femminile?
«La strada intrapresa è quella giusta: al di là della consueta astensione lavorativa dei cinque mesi (per i lavoratori autonomi gestiti da Casse, non obbligatoria ma possibile), c’è nel Legislatore un’attenzione sempre maggiore a creare il giusto bilanciamento tra lavoro e maternità/paternità. Sicuramente migliorabile, è comunque già ottima cosa rispetto a quanto previsto in argomento qualche decennio fa. Seppur capo di me stessa, quindi senza rapporti di subordinazione e/o collaborazione, ricordo con un sorriso il giorno in cui è nato il mio bambino… la mattina nelle Aule del Tribunale, la sera in Clinica Mangiagalli in attesa di quello sguardo che mi avrebbe rubato l’anima…».
Un team della Dental School dell'Università di Cork, Irlanda, ha commentato uno studio clinico che mette in discussione il metodo tradizionale per insegnare ai bambini a lavarsi i denti. I ricercatori si sono concentrati su un approccio chiamato differential learning. Il principio è semplice: i bambini non ripetono un gesto sempre allo stesso modo, ma lo eseguono in condizioni variabili. Con l’obiettivo di sviluppare un apprendimento più profondo e duraturo.
Come si è svolto lo studio
Lo studio originale, condotto da Leghrouz et al., ha coinvolto 58 bambini tra i 3 e gli 8 anni. Il gruppo sperimentale ha ricevuto istruzioni variabili: spazzolare in piedi, seduti, con la mano sinistra, a occhi chiusi. Il gruppo di controllo ha seguito il metodo classico: istruzioni frontali e ripetizione guidata. I ricercatori hanno misurato due parametri: l’indice di placca (QHI) e l’indice di sanguinamento gengivale (PBI), sia dopo 4 settimane che dopo 12.
Risultati chiari già dopo un mese
Già dopo un mese, i bambini del gruppo variabile mostravano un miglioramento significativo nel sanguinamento gengivale. Dopo tre mesi, il vantaggio era evidente anche nell’indice di placca. I numeri parlano chiaro: il gruppo differenziale aveva una media QHI di 2,1 contro 3,2 del gruppo tradizionale. Anche il PBI era più basso: 0,1 contro 0,5. I miglioramenti erano statisticamente significativi.
Punti di forza e limiti della ricerca
Lo studio è stato ben progettato. Ha previsto la randomizzazione dei partecipanti, l’uso di valutatori ciechi e la calibrazione degli esaminatori. Tuttavia, non è esente da limiti. I genitori potevano influenzare i bambini. Non è stato standardizzato il tipo di spazzolino o dentifricio. Inoltre, alcuni bambini hanno modificato il proprio comportamento sapendo di essere osservati. Infine, il follow-up ha subìto ritardi legati alla pandemia.
Uno spunto per rivedere la pratica clinica
Il commento di Quinn e Harding, gli autori dello studio pubblicato su Evidence-Based Dentistry, rivista del gruppo Nature, invita a riflettere. Il metodo variabile non è ancora pronto per sostituire le linee guida attuali. Tuttavia, offre una prospettiva interessante per migliorare l’educazione all’igiene orale nei bambini. Con studi più ampi e follow-up più lunghi, potrebbe entrare a pieno titolo nella pratica clinica. E dare un nuovo impulso alle pratiche di igiene orale.
L’impiego dei chatbot basati sull'intelligenza artificiale (AI) è sempre più diffuso anche in ambito sanitario, con pazienti che si affidano a questi strumenti digitali per ottenere informazioni rapide e accessibili. Un recente studio, condotto da un gruppo di ricercatori dell’Università di Scienze Mediche di Teheran, ha analizzato la validità e l’affidabilità delle risposte fornite da tre noti chatbot – GPT-3.5 (OpenAI), Gemini e Copilot – a domande comuni sull’implantologia dentale, valutandone la qualità in un contesto clinico.
Obiettivi e metodo dello studio
I ricercatori iraniani hanno sottoposto ai chatbot 20 domande frequenti sull’implantologia, formulate in un linguaggio accessibile al pubblico generale. Le risposte sono state raccolte in tre sessioni distinte tramite API, quindi analizzate da due esperti in protesi dentaria. Il giudizio si è basato su una scala Likert a cinque punti per valutare la validità (correttezza delle informazioni) e l’affidabilità (coerenza tra risposte fornite in momenti diversi). L’analisi statistica, effettuata con il software SPSS, ha incluso test di normalità (Shapiro–Wilk) e analisi della varianza di Friedman, seguita da confronti a coppie.
I risultati della ricerca
GPT-3.5 si è distinto per lunghezza e completezza delle risposte, mentre Gemini è risultato il più sintetico. Tutti i chatbot hanno mostrato una tendenza a raccomandare la consultazione di un dentista, sottolineando una certa consapevolezza del proprio limite informativo. In termini di validità, le risposte hanno ottenuto punteggi elevati quando valutate con criteri meno stringenti. Tuttavia, l’accuratezza è drasticamente calata con una soglia di valutazione più elevata. Copilot è risultato il più valido con la soglia alta, mentre l’affidabilità è stata maggiore per Gemini che ha fornito risposte più coerenti nel tempo.
Cosa serve sapere per la pratica clinica
L’impiego di chatbot può rappresentare un primo approccio utile per i pazienti che desiderano informarsi su procedure odontoiatriche come l’inserimento di impianti dentali. Tuttavia, i dati, pubblicati sull’European Journal of Dentistry, evidenziano differenze significative nella qualità delle informazioni fornite. I professionisti del settore odontoiatrico dovrebbero quindi essere consapevoli della crescente influenza di questi strumenti digitali. E guidare i pazienti verso fonti informative qualificate e, soprattutto, verso una valutazione clinica personalizzata.
Dentist man holding tools isolated on white background doing silence gesture
Ormai possono tutti: compili un modulo, lo presenti in Regione e il gioco è fatto… per un po’ di tempo puoi esercitare anche se non sei iscritto a nessun Albo professionale. Ormai possono tutti ma lui… lui no
A dispetto delle autorizzazioni regionali provvisorie (brutta eredità di sapore pandemico), mai - e si ribadisce mai! - l’odontotecnico potrà accedere alle bocche dei Pazienti senza commettere reato penale. Per questa figura nulla è cambiato e un dito in bocca lo porterà diritto davanti a un Giudice, insieme al solito odontoiatra compiacente.
Tranquillo, nessuno ci scoprirà
A.A. e B.B., rispettivamente odontotecnico e odontoiatra, nipote e zio, erano condannati in primo e in secondo grado per esercizio abusivo della professione, violazione dei sigilli e fraudolenta prescrizione di farmaci:
“L’attività abusiva di A.A. era testimoniata da deposizioni acquisite: la teste D.D. aveva riferito che questi le aveva preso le impronte dell’arcata dentaria e le aveva installato le protesi, estraendole e fissandole; la teste E.E., che l’imputato le aveva fissato le viti della protesi. Era poi emerso che il prevenuto redigeva le prescrizioni di medicinali, sottoscrivendole personalmente, apponendo una sigla sul timbro dello studio odontoiatrico C.C.. Quanto a B.B., D.D. aveva riferito che, nell’estrarle un dente rotto, aveva operato in collaborazione con A.A. Analogamente la teste F.F. aveva riferito della compresenza dei due nell’operare su di lei. Quanto al delitto di violazione dei sigilli, era emerso che erano stati prima strappati e poi ricomposti e che i due imputati avevano estratto due denti della paziente F.F. il 26 aprile 2016, prescrivendo, in pari data, antibiotici. In riferimento al delitto di furto, la mancata restituzione a C.C. delle chiavi della porta fra i due studi aveva consentito a A.A. di impossessarsi di quei fogli del ricettario che aveva poi utilizzato per i propri pazienti”. Tanta carne sul fuoco. Entrambi proponevano ricorso per la cassazione della sentenza d’Appello articolando sei motivi di gravame:
Con il primo deducono il vizio di motivazione in relazione alla ritenuta responsabilità dei prevenuti per il delitto di cui all’art. 348 cod. pen. Riportavano alcuni brani delle deposizioni dei testimoni (7 pazienti) deducendone che A.A. aveva svolto attività rientranti nei compiti di un odontotecnico e non in quelle di odontoiatra.
Con il secondo motivo lamentano il difetto di motivazione in ordine alla ritenuta responsabilità dei prevenuti per il delitto di cui all’art. 349 cod. pen. Si era dedotta la responsabilità dei prevenuti dal fatto che, dopo il sequestro, nei locali sottoposti al vincolo, B.B., con la collaborazione di A.A., aveva estratto un dente a una paziente e le aveva prescritto medicinali. Dalla deposizione della paziente si doveva dedurre che la stessa aveva subito tale intervento nel marzo 2016 e non il 26 aprile 2016 (quindi non in data successiva al sequestro avvenuto il 15 aprile 2016). Nella ricetta la data non era leggibile e non poteva pertanto considerarsi quella, ritenuta dalla Corte, del 26 aprile 2016. Nella stessa poi era indicato il diverso studio di B.B. e non quello sottoposto al vincolo. Gli operanti avevano visto che i sigilli erano stati strappati e poi ricollocati, ma A.A. aveva spiegato di esser entrato nei locali sottoposti a sequestro solo per prendere del materiale.
Con il terzo motivo denunciano il vizio di motivazione in ordine alla ritenuta responsabilità di A.A. in ordine al delitto di furto contestatogli. Fino a maggio 2015 A.A. aveva collaborato con lo studio C.C. (diviso dal suo da una porta) e non vi era prova che le ricette redatte nell’ottobre 2015 fossero state sottratte in epoca successiva. Costituiva una mera congettura il fatto che dal maggio A.A. non avesse restituito le chiavi solo per potere ancora accedere a quello studio, tanto più che la dott.ssa C.C. aveva affermato che il ricettario era chiuso in un cassetto e la chiave era custodita in luogo nascosto. Né, la C.C., si era detta sicura che quelle ricette fossero le sue”. Gli altri motivi sono squisitamente giuridici, sicuramente in questa sede di scarso interesse.
Galeotta fu la ricetta...
Il ricorso è stato ritenuto inammissibile. “Quanto al delitto di cui all’art. 348 cod. pen., l’illustrazione delle deposizioni dei testimoni-pazienti conduce a ritenerlo certamente concretato. L’odontotecnico A.A., in alcune occasioni con il concorso dello zio odontoiatra B.B., aveva operato nella bocca dei pazienti (prendendo impronte, lavorando sulle protesi e sottoscrivendo prescrizioni mediche) così configurandosi il reato contestato. Si è già avuto modo di ricordare che:
integrano il delitto di esercizio abusivo della professione medica le condotte consistenti nella diretta rilevazione delle impronte dentarie di un paziente da parte di un odontotecnico (attività riservata esclusivamente all’odontoiatra): Sez. 6, n. 4294 del 12/12/2008, dep. 2009, Melame, Rv. 242690;
commette il delitto di esercizio abusivo della professione medica l’odontotecnico che provveda a ispezionare la cavità orale del paziente per verificare le condizioni di una protesi, rientrando tale operazione in quelle riservate all’odontoiatra giacché si risolve in un rapporto diretto con il paziente (Sez. 6, n. 44098 del 21/10/2008, Bortolotto, Rv. 242367);
commette il delitto di esercizio abusivo della professione medica l’odontotecnico che provveda direttamente alla installazione di una protesi dentaria, operazione che, comportando manovre nel cavo orale del paziente, gli è preclusa essendo riservata per legge al medico dentista (Sez. 4, n. 27741 del 08/05/2007, Pelliccione, Rv. 236799);
commette il delitto di esercizio abusivo della professione medica, a mente dell’art. 348 cod. pen., l’odontotecnico che provveda alla installazione di una protesi dentaria (limando monconi, fissando viti ai perni, rilevando impronte e fissando detta protesi), posto che per tale figura professionale è preclusa qualunque manovra presso il cavo orale di un paziente, ed è solo consentita la realizzazione di protesi modellate su impronte rilevate da medico o odontoiatra abilitato (Sez. 6, n. 37120 del 10/06/2004, Massella, Rv. 230212). L’ambito dell’attività consentita all’odontotecnico è fissata dall’art. 11 del Regio Decreto 31 Maggio 1928 n.1334 secondo cui gli odontotecnici sono autorizzati unicamente a costruire apparecchi di protesi dentaria su modelli tratti dalle impronte loro fornite dai medici chirurghi e dagli abilitati a norma di legge all’esercizio della odontoiatria e protesi dentaria, con le indicazioni del tipo di protesi da eseguire. È vietato agli odontotecnici di esercitare, anche alla presenza e in concorso del medico o dell’abilitato all’odontoiatria, alcuna manovra, cruenta o incruenta, nella bocca del paziente, sana o ammalata.
Passando al concorso nel reato proprio - e alla posizione dell’odontoiatra B.B., presente ad almeno alcune delle cure prestate dal nipote - si è affermato (Sez. 6, n. 21989 del 08/07/2020, Arnaboldi Rv. 279560) che, in tema di esercizio abusivo della professione medica, risponde a titolo di concorso nel reato il responsabile di uno studio medico che consenta o agevoli lo svolgimento dell’attività da parte di soggetto che egli sa non essere munito di abilitazione.
La prova della consumazione del delitto di cui al capo B, di violazione dei sigilli promana innanzitutto dalle stesse ammissioni di A.A. che ha dichiarato di essere entrato nello studio sottoposto a sequestro (irrilevante era la ragione - di recuperare alcuni attrezzi - addotta). L’argomentazione spesa dalla Corte d’appello in ordine alla responsabilità di entrambi per avere, il 26 aprile 2016 (in epoca successiva al vincolo, apposto il 15 aprile), violato i sigilli entrando nello studio per curare una paziente, non presenta evidenti discrasie logiche posto che deduce l’esattezza della data indicata con l’acquisto in farmacia di antibiotici e antidolorifici fatto quello stesso giorno dalla paziente.
Manifestamente infondato è anche il terzo motivo, sulla prova della responsabilità del solo A.A. in ordine al delitto di furto di alcuni fogli del ricettario dello Studio C.C.. Manifestamente priva di discrasie logiche è la motivazione spesa dalla Corte territoriale che aveva osservato come la mancata restituzione della chiave della porta di comunicazione si dovesse spiegare con la volontà, da parte dell’odontotecnico A.A., di procurarsi le ricette che illecitamente sottoscriveva consegnandole ai pazienti, completando, con la prescrizione di medicinali (condotta illecita e abusiva in riferimento alla quale non è estato ipotizzato il concorso della dott.ssa C.C.), la condotta di abusivo esercizio della professione di odontoiatra”.
A testa alta
Già ho avuto modo di illustrare su queste pagine la splendida complementarità dei due ruoli e l’indissolubilità delle due figure. Senza scomodare Platone e le sue mele, lo yin e lo yang ben rendono l’idea dell’armonia che deve abbracciare le due personalità: la tranquillità (yin) e il movimento (yang) si trasformano in mente e braccio dove l’una senza l’altro (o viceversa) portano solo a una disarmonica e inaccettabile confusione.
Andrea Enrico Borgonovo, Edoardo Pavan, Greta Previderè, Simone Galbiati, Mario Beretta -
Autori
Andrea Enrico Borgonovo
Specialista in Chirurgia Maxillo Facciale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Edoardo Pavan
Studente CLOPD, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Greta Previderè
Specializzanda in Chirurgia Orale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Simone Galbiati
Specialista in Chirurgia Orale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Mario Beretta
Professore associato Dipartimento di Scienze Biomediche Chirurgiche ed Odontoiatriche, Università di Milano, IRCCS Cà Granda Milano
Il fallimento di un impianto tradizionale posizionato distalmente in una riabilitazione full-arch mascellare compromette la stabilità e la funzionalità della protesi. L’utilizzo di un impianto zigomatico come rescue implant rappresenta una soluzione efficace per ripristinare il supporto necessario, garantendo la continuità del trattamento e il successo a lungo termine
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Scopo dello studio: l’articolo si propone di fare una disamina sull’approccio minimamente invasivo alla lesione cariosa nel paziente anziano attraverso la messa in opera di procedure domiciliari non invasive. Le informazioni e i suggerimenti pratici descritti sono supportati dalla letteratura scientifica, da evidenze scientifiche e da una filosofia razionale nei confronti di questa tipologia di pazienti. Materiali e metodi: la ricerca bibliografica è stata condotta impiegando le principali banche dati elettroniche tra le quali PubMed, ReserchGate e Cochrane Library. Risultati: il paziente anziano non può essere considerato, nella gestione della sua salute orale e dentale, alla stessa stregua del bambino, adolescente o soggetto di età adulta. Molte sono le condizioni legate alla senilità che limitano una gestione totalmente ambulatoriale delle manifestazioni patologiche intra-orale, la lesione cariosa nello specifico della trattazione. Il paziente anziano è spesso portatore di patologie sistemiche, alcune che non compromettono in maniera importante la propria quotidianità e qualità di vita, altre invece decisamente invalidanti come i deficit motori (morbo di Parkinson) ed i disturbi cognitivi (morbo di Alzheimer).
Stimolare una adeguata ed efficace prevenzione domiciliare della lesione cariosa è una misura estremamente utile nei confronti del paziente anziano che non solo permette il mantenimento della salute dentale ma altresì anche la stabilizzazione delle lesioni cariose iniziali verso la loro progressione con compromissione di una quota rilevante di tessuto dentale sano e della permanenza stessa dell’elemento dentale all’interno del cavo orale. Conclusioni: l’approccio non invasivo verso la lesione cariosa nel paziente anziano mediante strategie non invasive domiciliari si può mettere in pratica attraverso un controllo attento ed efficace del biofilm cariogeno della placca dentale e controllo delle specie batteriche cariogene, mediante una riduzione di assunzione degli zuccheri aggiunti di cibi e bevande e con l’impiego di agenti domiciliari con proprietà remineralizzanti i tessuti duri del dente.
Minimal intervention in the management of carious lesion with at home procedures in the elderly patient Aim of the study: the article aims to examine the minimally invasive approach to carious lesions in elderly patients through the implementation of non-invasive at home procedures. The information and practical suggestions described are supported by scientific literature, scientific evidence and a rational philosophy towards this type of patients. Materials and methods: the bibliographic search was conducted using the main electronic databases including PubMed, ReserchGate and Cochrane Library. Results: the elderly patient cannot be considered, in the management of his oral and dental health, in the same way as a child, adolescent or adult. There are many conditions related to senility that limit patient management of intra-oral pathological manifestations, the carious lesion in the specific of the treatment.
The elderly patient is often a carrier of systemic diseases, some that do not significantly compromise their daily life and quality of life, others that are decidedly disabling such as motor deficits (Parkinson’s disease) and cognitive disorders (Alzheimer’s disease).
Stimulating adequate and effective home prevention of carious lesions is an extremely useful measure for the elderly patient that not only allows the maintenance of dental health but also the stabilization of initial carious lesions towards their progression with loss a significant portion of healthy dental tissue and the permanence of the dental element itself within the oral cavity. Conclusions: the non-invasive approach towards carious lesions in the elderly patient through non-invasive home strategies can be put into practice through careful and effective control of the cariogenic biofilm of dental plaque and control of cariogenic bacterial species, through a reduction in the intake of added sugars in foods and drinks and with the use of home agents able to remineralize the hard tissues of the tooth.
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Il massimo della cura con il minimo impatto biologico: secondo il professor Vinci è questo l’obiettivo da perseguire in chirurgia orale e implantologia. Un approccio sostenibile basato su diagnostica di precisione e tecniche minimamente invasive per offrire ai pazienti comfort, sicurezza e trattamenti personalizzati, con risultati predicibili e a lungo termine.
Se c’è una lezione che il tempo ci sta insegnando, è che la vera maestria risiede nella semplificazione. Ovvero, non sempre a procedure complesse corrispondono prestazioni brillanti, efficaci e di alta qualità, anzi, operatività complesse raramente garantiscono successi migliori di quelle semplificate. Anche in chirurgia orale e implantologia, il concetto “less is more” riscrive le regole del gioco e sfida il clinico a ottenere risultati ottimali con il minimo impatto biologico ed economico, sfruttando tecnologie avanzate che permettano di progettare trattamenti mirati e predicibili. In questo nuovo scenario, il fine non è solo riabilitare, bensì farlo con l'accortezza di un intervento pensato per essere il meno invasivo possibile, rispettando le strutture anatomiche e i tessuti biologici presenti. È la vera essenza della chirurgia moderna: intervenire con efficacia, ma con grande oculatezza. Sono questi i principi fondanti del pensiero del professor Raffaele Vinci, docente per l'insegnamento di Chirurgia Orale ed Implantologia presso l'Università Vita-Salute San Raffaele di Milano.
Raffaele Vinci, docente per l'insegnamento di Chirurgia Orale ed Implantologia presso l'Università Vita-Salute San Raffaele di Milano
Professor Vinci, quali sono i vantaggi di un approccio minimamente invasivo in chirurgia orale e implantologia rispetto alle tecniche tradizionali?
Prima di tutto è importante chiarire che con il termine “minimamente invasivo” in chirurgia orale non ci si riferisce semplicemente ad incisioni ridotte o all’assenza di lembi chirurgici. La mini invasività non riguarda tanto la riduzione dell’impatto chirurgico, ma piuttosto la capacità di ridurre al minimo i costi biologici dell’intervento. Alla base di tutto ci sono il rispetto del paziente e la propensione al miglioramento delle sue condizioni cliniche. Esistono molti approcci che permettono di risparmiare le strutture e il substrato biologico presenti. Saper gestire un approccio minimamente invasivo significa ottimizzare i risultati clinici preservando al meglio i tessuti nativi, ad esempio salvaguardando e trattando in maniera conservativa gli elementi dentali mantenibili. La radicalità chirurgica può essere necessaria, ma va sempre valutata con attenzione. Ad esempio, nell’estrazione di un terzo molare incluso, sono da preferire tecniche che preservino il più possibile il substrato osseo, come l'uso di strumenti piezoelettrici e dentotomie che favoriscano l'avulsione dell'elemento, senza ricorrere a un approccio più demolitivo.
In che modo la riduzione della complessità chirurgica può influenzare il tasso di successo e la gestione delle complicanze?
Semplificare non significa banalizzare, ma ridurre gli step procedurali per limitare la complessità dell’atto chirurgico, aumentando la predicibilità e riducendo al contempo morbilità e complicanze. Cito un pensiero di Jack Welch, ex CEO di General Electric: "oggi siamo portati a credere che più una cosa è complessa, più è geniale e qualitativamente superiore. Ma la realtà è l’opposto: è la semplificazione che garantisce il successo!"
Quali criteri diagnostici permettono di migliorare la predicibilità del risultato clinico?
Il flusso di lavoro digitale, oggi di grande supporto per il clinico, offre strumenti per una diagnosi più accurata, con o senza Intelligenza Artificiale. La possibilità di acquisire ed elaborare dati da esami radiografici, come la TC cone-beam, consente di valutare la morfologia macroscopica del segmento scheletrico, ma anche la sua microstruttura e cioè la ratio tra osso corticale e midollare o la densità ossea. Se in fase preliminare conosciamo con esattezza le volumetrie e la qualità del substrato osseo su cui dovremo intervenire, possiamo optare per tecniche più adeguate, meno invasive e più predicibili. Con le tecniche digitali siamo in grado di ricreare il modello virtuale esatto della situazione in cui ci troveremo a operare, permettendoci di previsualizzare il caso clinico; così facendo, in sede operatoria si procederà a ripetere step chirurgici che abbiamo già eseguito virtualmente in tutti i passaggi. Lo step successivo è poter eseguire una chirurgia guidata statica o dinamica con realtà aumentata. Con i dati che abbiamo acquisito tramite CBCT, elaborazione digitale, posizionamento virtuale degli impianti e tecnologie CAD/CAM possiamo creare mascherine chirurgiche ad appoggio dentale, mucoso, misto o scheletrico che saranno la nostra guida per posizionare correttamente gli impianti.
Quali strumenti avanzati ritiene essenziali per una corretta pianificazione preoperatoria in implantologia?
La CBCT è imprescindibile, in combinazione con scanner intra ed extraorali e articolatori digitali. Possiamo integrare e sovrapporre i dati provenienti da diverse fonti per creare articolatori digitali dinamici e permettere la creazione di manufatti protesici nel rispetto di una corretta occlusione. La protesi viene creata virtualmente dopo aver posizionato gli impianti, sempre virtualmente. Il risultato è un trattamento più predicibile con tecniche chirurgiche che replicano fedelmente la pianificazione.
La piezochirurgia e la condensazione ossea sono tecniche sempre più utilizzate. In quali casi risultano vantaggiose?
Si tratta di sussidi operatori con un minimo comune denominatore: sfruttare al meglio le strutture native presenti. Il taglio osteotomico eseguito con tecnologia piezoelettrica produce meno necrosi rispettando maggiormente il tessuto, preservando la quantità di osso disponibile. Con la condensazione ossea possiamo invece creare una sede implantare senza rimuovere tessuto. Prendiamo ad esempio una atrofia che si è generata in seguito alla perdita di un dente. Nel poco osso residuo possiamo creare una cavità per sottrazione con uno strumento rotante per poi inserire l’impianto; oppure, con la condensazione ossea, possiamo creare una sede implantare semplicemente dislocando perifericamente l’osso, senza alcuna asportazione. Questo è un esempio classico di chirurgia mini invasiva, in cui si rispetta al massimo il tessuto residuo. Di pari passo è maturata un’altra consapevolezza: i tessuti nativi duri e molli, ossia quelli che permangono dopo la perdita degli elementi dentari, hanno una stabilità incomparabile a qualsiasi tessuto rigenerato. Se con l'ausilio di tecniche digitali siamo in grado di elaborare progetti riabilitativi che non prevedono rigenerazioni e innesti, otterremo una maggior predicibilità dei nostri trattamenti che, al contempo, avranno una minor morbilità, riducendo costi biologici ed economici.
La gestione dei tessuti molli perimplantari è cruciale per la stabilità a lungo termine. Quali protocolli considera più efficaci?
Il principio fondamentale è lo stesso: sfruttare i tessuti nativi prima di ricorrere agli innesti. In caso di insufficiente mucosa cheratinizzata, necessaria per tutelare le emergenze implantari, questa può essere traslata vetibolarmente, evitando innesti dalla minor predicibilità. Il principio è che il gap creato nella cheratinizzata guarirà riformando mucosa cheratinizzata, mentre il gap mucoso guarirà creando mucosa orale. Come per ogni rigenerazione, anche gli innesti connettivali dovrebbero essere utilizzati solo quando ve ne sia una stretta necessità ovvero per correggere difetti volumetrici nelle aree estetiche o in presenza di difetti rilevanti di spessore o mucosa cheratinizzata in toto. Per garantire la stabilità dei risultati a lungo termine si dovrebbe favorire la rigenerazione attraverso materiali riassorbibili e tecniche che promuovano la formazione di tessuto vitale simile a quello nativo. Gli scaffold aiutano la stabilizzazione e l'evoluzione del coagulo guidando in tal modo la formazione di nuovo osso. In questo senso, i materiali riassorbibili favoriscono la rigenerazione perché si degradano nel tempo, lasciando spazio a nuovo tessuto vitale. Gli innesti di osso autologo ancora oggi rappresentano il gold standard per la ricostruzione di difetti estesi, ma devono essere impiegati in casi estremamente selezionati dove non vi sia la possibilità di usare tecniche alternative. A tal proposito va ricordato ad esempio come gli impianti iuxtaossei attraverso i nuovi flussi digitali possano rappresentare una valida alternativa a tecniche più complesse e meno predicibili.
Le infezioni perimplantari rappresentano una delle principali cause di fallimento implantare. Quali strategie possono permettere di ridurne il rischio?
Il primo passo per prevenire la peri-implantite è partire da tessuti stabili, ovvero massimizzare l’uso dei tessuti ossei nativi, facendo il possibile per preservare e sfruttare le risorse naturali disponibili. Numerosi studi in letteratura evidenziano un aumento delle ricerche sulle infezioni correlate a biomateriali o dispositivi biomedici. In particolare, gli impianti dentali inseriti in presenza di innesti ossei eterologhi sembrano avere una minore percentuale di risoluzione nei casi di infezione peri-implantare, e quest’ultima tende a manifestarsi in forma più grave. Per questo, prima di effettuare una rigenerazione, dobbiamo sempre pensare se è davvero necessaria o se possiamo agire altrimenti. Altri fattori a cui prestare attenzione sono la cura del disegno protesico e la sua detergibilità. Il mantenimento è una condicio sine qua non per mantenere nel tempo risultati stabili. Altro momento nodale è la accurata selezione del paziente e dell'iter terapeutico a cui sottoporlo, in altre parole la "customizzazione" delle cure. Solo sapendo adeguare il nostro piano terapeutico ad ogni singolo paziente possiamo ottenere risultati stabili e duraturi nel tempo. Basta pensare ai trattamenti da effettuare in pazienti tabagisti o con parafunzioni; in casi come questi è indispensabile considerare riabilitazioni alternative al fine di ottenere predicibilità e stabilità dei risultati, sempre condividendo con il paziente le nostre scelte terapeutiche ed informandolo dei possibili rischi e complicanze cui può andare incontro.
In presenza di deficit ossei o di tessuto cheratinizzato, quali alternative clinicamente validate agli innesti considera più efficaci per ottimizzare il risultato protesico e biologico?
Sforziamoci di comprendere che in caso di edentulie che non coinvolgono l’area estetica oggi non ha più senso fare rigenerazioni. È un approccio che si deve considerare nei settori anteriori ad impatto estetico e quando non ci siano alternative per effettuare una riabilitazione protesica efficace. Una grande risorsa è sempre considerare di adattare posizione e forma implantare alle morfologie esistenti posizionando impianti non assiali o a diversa morfologia: short, slim, a lama, non endo ma iuxtaossei. In casi estremamente selezionati gli innesti ossei e le rigenerazioni con le griglie possono rappresentare una soluzione, ma occorre essere consapevoli del fatto che con questo tipo di riabilitazioni si riduce significativamente la predicibilità e aumenta la morbilità.
Quali parametri devono guidare il clinico nel bilanciamento tra efficacia terapeutica e sostenibilità economica?
Rispondo con un esempio: classicamente, un paziente che ha perso elementi dentari posteriori del mascellare superiore deve essere sottoposto a rialzo della mucosa sinusale, attendere sei mesi, posizionare gli impianti, attendere almeno altri tre mesi e poi iniziare la fase protesica. Il che significa un anno di cure con tutto ciò che ne consegue: aumento del numero e della durata dei tempi chirurgici, statisticamente la possibilità di andare incontro a più complicanze con un sicuro incremento dei costi economici. In pazienti selezionati attentamente e in assenza di opzioni terapeutiche, una strategia che oggigiorno consente di trovare soluzioni riabilitative adeguate è rappresentata dall'utilizzo di impianti zigomatici. Queste opzioni possono risultare più vantaggiose rispetto alle ricostruzioni ossee, soprattutto in pazienti più anziani.
L’adozione di nuove tecnologie deve basarsi su evidenze scientifiche consolidate. Quali criteri dovrebbero essere seguiti?
La risposta è una sola: evitare l’autoreferenzialità. Ogni passo deve essere discusso e condiviso con i colleghi e occorre sempre avere una vidimazione scientifica del nostro operato. Non è ammissibile utilizzare nuove tecniche o strategie prive di un substrato scientifico: la ricerca esiste per questo.
Quali ritiene siano le principali tendenze future in implantologia?
Per citare Albert Einstein "pazzia è continuare a ripetere la stessa cosa sperando di ottenere risultati diversi". Questo è un rischio che corrono anche i clinici. Quando sono convinto di essere un martello, ogni problema diventa un chiodo da battere, ma non si può utilizzare la stessa soluzione per tutti i problemi, così come da clinico non posso, se sono molto bravo con una determinata procedura, applicarla a tutti i casi che devo di trattare. Cinquant’anni fa il professor Norton ha affermato che il trattamento più semplice è quello che riesce a soddisfare le esigenze del paziente; questo ancora oggi deve restare un monito per il nostro operare.
Se dovesse identificare un concetto chiave per il successo in chirurgia orale e implantare, quale sarebbe?
Tutti parlano di Intelligenza Artificiale, ma penso che ad oggi sia ancora da preferire l’Intelligenza Aumentata, cioè la capacità e la creatività proprie umane che scaturiscono da preparazione e studio, unite a tutti i vantaggi che le tecnologie digitali ci stanno offrendo.
Raffaele Vinci
Laurea in Medicina e Chirurgia (1980), specializzazione in Chirurgia Maxillo-facciale (1985) presso l’Università degli Studi di Milano. Assistente e aiuto corresponsabile presso il Reparto di Chirurgia Maxillo-facciale, Spedali Civili di Brescia (1984-1997). Direttore della Casa di Cura di Chirurgia Maxillo-facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano (1997-2003). Professore a Contratto presso l’Università di Ferrara (1993-2004), con incarichi di insegnamento in Biomateriali e Chirurgia Maxillo-facciale. Responsabile dell’Unità dipartimentale di Chirurgia Orale e Implantologia presso IRCCS San Raffaele di Milano dal 2004. Professore Associato in Malattie Odontostomatologiche e Direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Orale, Università Vita-Salute San Raffaele (dal 2016). Presidente della Società Italiana di Chirurgia Odontostomatologica (2019-21). Vice presidente della Società Italiana di Odontostomatologia e Chirurgia maxillo-facciale dal 2022.
Ormai assolto dall’appellativo di “patologia”, il bruxismo è ora considerato una semplice attività motoria notturna, ma resta nella lista dei fattori di rischio, con smalto dentale, articolazioni temporomandibolari e vita coniugale tra le vittime più colpite. Non mancano tuttavia voci a sua difesa con ipotesi più o meno credibili e sostenibili, come quella di sapore darwiniano di molti anni fa che lo considerava un metodo per affilare i denti e guadagnare un vantaggio competitivo nelle capacità di difesa e nelle attività lavorative. Di recente, con un’ottica meno neanderthaliana, qualche studioso ha iniziato a considerarlo come un’attività con effetto protettivo nei pazienti OSAS, nei quali interrompe l’apnea, e in quelli con reflusso gastroesofageo, dove impedirebbe l’ingresso dell’acido nel cavo orale. Inoltre, è stata osservato anche l’aumento del flusso sanguigno cerebrale durante la masticazione, mentre studi epidemiologici su larga scala hanno rilevato l’associazione tra edentulia, riduzione della capacità masticatoria e declino cognitivo.
Essendo il bruxismo una forma di attività masticatoria, si può presumere che abbia uguali effetti ma, logicamente, è necessario indagare ancora, considerando pure che si tratta di attività con durata ben diversa. (Lobbezoo F et al. Using your jaws sharpens your teeth… and mind! J Oral Rehabil. 2024 Nov;51(11):2498-2499).
Di questa e altre recenti ricerche sul bruxismo si occupa la presente rassegna.
La fisiopatologia del bruxismo notturno
Kato T, Higashiyama M, Katagiri A, et al. Understanding the pathophysiology of sleep bruxism based on human and animal studies: A narrative review. J Oral Biosci. 2023 Jun;65(2):156-162.
Il ruolo del sistema nervoso centrale nel bruxismo è stato finora poco studiato, anche per la mancanza di un affidabile modello animale, e il complesso delle conoscenze è ben riassunto in questa pubblicazione. Tra quelle più interessanti la differenza nello schema motorio tra bruxismo notturno e masticazione e l’associazione tra bruxismo e ciclo sonno/veglia ultradiano, cioè maggiore di 24 ore; come pure l’aumento della frequenza cardiaca 10 secondi prima di un episodio di bruxismo che diventa tachicardia un secondo prima (e un aumento si verifica anche per frequenza respiratoria e pressione arteriosa). Le ricerche hanno archiviato un’idea tenacemente radicata e cioè che l’iperattività muscolare fosse la causa; le registrazioni strumentali hanno dimostrato che nei bruxisti il 90% della durata del sonno è libero da contrazioni dei muscoli masseteri, il cui tono è simile a quello dei non bruxisti in tutte le fasi del sonno.
Mediatori dell’infiammazione e struttura del sonno nel bruxismo notturno
Fulek M, Wieckiewicz M, Szymanska-Chabowska A et al. Inflammatory Markers and Sleep Architecture in Sleep Bruxism-A Case-Control Study. J Clin Med. 2024 Jan 25;13(3):687.
Partendo da alcuni studi recenti che collegano il rischio di ipertensione arteriosa, accidenti cerebro e cardiovascolari con i microrisvegli notturni (che si verificano anche nei bruxisti) e con malattie autoimmunitarie, gli autori hanno indagato lo stato dei mediatori flogistici in 83 soggetti (età media 34 anni) in cui il bruxismo era stato accertato con polisonnografia (attualmente il metodo diagnostico più attendibile ma anche più costoso e indaginoso) associata a elettromiografia dei masseteri. I dati raccolti non sostengono l’ipotesi iniziale per quanto riguarda i livelli delle interleuchine 1,6 e 8 e del TNF-a (anche se sono risultate al di sopra dei valori normali) ma hanno confermato che il bruxismo altera sensibilmente la qualità del sonno riducendone la durata e interrompendolo con frequenti microrisvegli (in particolare sono coinvolte la fase N1 del sonno leggero, la N3 del sonno profondo e quella REM). La saturazione arteriosa di ossigeno, inoltre, risulta significativamente inferiore alla norma e correlata alla intensità del bruxismo. Gli autori sottolineano che tra i punti deboli del protocollo vi era l’aver eseguito una sola polisonnografia per soggetto e auspicano studi più ampi impiegando strumenti più semplici e utilizzabili a domicilio.
Dispositivi domiciliari per la diagnosi del bruxismo
Yamaguchi T, Mikami S, Maeda M, et al. Portable and wearable electromyographic devices for the assessment of sleep bruxism and awake bruxism: A literature review. Cranio. 2023 Jan;41(1):69-77.
Cid-Verdejo R, Chávez Farías C, Martínez-Pozas O, et al. Instrumental assessment of sleep bruxism: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2024 Apr;74:101906.
Abe Y, Nakazato Y, Takaba M, at al. Diagnostic accuracy of ambulatory polysomnography with electroencephalogram for detection of sleep bruxism-related masticatory muscle activity. J Clin Sleep Med. 2023 Feb 1;19(2):379-392.
Tra i fattori che hanno limitato il progresso della ricerca sul bruxismo vi sono sicuramente la difficoltà e i costi della diagnosi di certezza con polisonnografia che richiede, inoltre, di dormire in un ambiente estraneo. Questi articoli permettono di approfondire un ambito tecnologico destinato sicuramente a rivoluzionare e facilitare la diagnosi del bruxismo e non solo. Si tratta per lo più di elettromiografi per uso domiciliare che misurano la contrazione dei muscoli masseteri e nel complesso hanno dimostrato di essere molto affidabili per sensibilità, ma alcuni non lo sono altrettanto per la specificità, tendendo quindi a sovrastimare il numero degli episodi di bruxismo. Esistono anche apparecchi più sofisticati come lo Sleep Profiler, realizzato per l’insonnia cronica, che, oltre a registrare una serie di parametri fisiologici (frequenza cardiaca, numero di risvegli e russamenti) è dotato pure di elettromiografo ed elettroencefalografo. Tutti i dati rilevati possono poi essere inviati a una piattaforma web dove vengono analizzati.
Il bruxismo nei pazienti edentuli
Luchi Klöppel N, Pauletto P, Meiriely de Almeida Lopes N, et al. Prevalence and Severity of Sleep Bruxism in Edentulous Patients: A Cross-Sectional Study. Int J Dent. 2024 Nov 8;2024:7498654.
Castro Mattia PR, Panitz Selaimen CM, Teixeira ER, et al. The Effects of Sleeping With or Without Prostheses on Sleep Quality, Sleep Bruxism, and Signs of Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Pilot Study. Int J Prosthodont. 2018 May/Jun;31(3):197-205.
Oramai lontani i tempi in cui si addebitava a fattori occlusali la causa del bruxismo, è interessante leggere queste ricerche, di cui la prima svolta su 23 edentuli (età media 63 anni) ai quali è stata allestita una coppia di nuove protesi totali rimovibili. Dopo un mese di adattamento, i soggetti sono stati istruiti sull’uso del Bruxoff, apparecchio per uso domiciliare che registra frequenza cardiaca e attività dei muscoli masseteri, classificandola in fasica, tonica o mista. In base al numero di episodi/ora (0, meno di 2, tra 2 e 4, più di 4) il paziente veniva considerato non bruxista oppure bruxista lieve, moderato o grave. Le misurazioni hanno individuato 18 bruxisti di cui 10 lievi, 1 moderato e 7 gravi, rivelando che si tratta di un disturbo tutt’altro che raro e aggiungendo un motivo in più per evitare l’uso notturno delle protesi (come consigliano anche gli autori del secondo articolo). Precedenti ricerche avevano dimostrato che il bruxismo negli edentuli segue i medesimi schemi dei non edentuli con prevalenza media del 33% nei campioni esaminati; questo nonostante esso tenda a ridursi con l’avanzare dell’età.
La concentrazione di melatonina nella saliva dei bruxisti
Gürhan C, Saruhan E, Bayırlı AB. Comparative evaluation of salivary melatonin levels in patients with bruxism: a case-control study. Biomark Med. 2024;18(19):843-851.
Essendo un’attività motoria che disturba il sonno, non sorprende che i ricercatori si siano interessati al possibile ruolo della melatonina per controllare il bruxismo. In questa ricerca, i soggetti sono stati inclusi nel gruppo sperimentale in base alla diagnosi di “bruxismo probabile” così come descritto dai criteri internazionali e cioè mediante anamnesi ed esame obiettivo (mentre per la diagnosi di certezza è necessaria la polisonnografia). Per entrambi i gruppi sono stati misurati i livelli di melatonina salivare notturna e di ansia mediante il questionario STAI di autovalutazione. I risultati non hanno rivelato differenze per quanto riguarda l’ansia, mentre la concentrazione di melatonina salivare era significativamente inferiore nel gruppo dei bruxisti (421 microg/ml contro 557,9 microg/l). Tale dato sostiene le (poche) precedenti ricerche sul possibile impiego di questo ormone, coinvolto nella regolazione del ritmo sonno/veglia, nel trattamento del bruxismo.
Le parafunzioni orali come antidolorifico e stimolatori delle funzioni cognitive
Weijenberg RA, Lobbezoo F. Chew the Pain Away: Oral Habits to Cope with Pain and Stress and to Stimulate Cognition. Biomed Res Int. 2015;2015:14943.
Il legame tra ansia, stress e parafunzioni orali è ben noto e può ora poggiare anche su evidenze neurofisiologiche. Masticare chewing-gum o rosicchiare le unghie può alleviare lo stress e anche il dolore; lo stesso meccanismo è stato invocato nel bruxismo, come insegna il detto popolare “stringi i denti e vai”. L’ipotesi che spiega tali effetti positivi è che la masticazione avrebbe effetti simili a quelli dell’esercizio fisico. Pur coinvolgendo solo un limitato numero di muscoli, si è infatti visto che riduce gli effetti negativi dello stress, aumenta la frequenza cardiaca e il flusso vascolare cerebrale, il che a sua volta attiverebbe le funzioni cognitive.
Nella conservativa moderna, lo sviluppo delle procedure adesive ha condotto a una importante rivoluzione culturale e metodologica. Analogamente, l’evoluzione dei materiali e dei sistemi adesivi ha influenzato l’approccio al restauro dei denti posteriori, modificando considerevolmente il piano di trattamento.
La necessità di eseguire restauri adesivi sui denti posteriori è legata non solo a richieste estetiche, ma anche a principi bioeconomici, con la possibilità di rinforzare da un punto di vista biomeccanico le strutture dentali residue.
Se è vero che i compositi microibridi e i nanocompositi sono i materiali più spesso consigliati per tutti i tipi di cavità nei denti posteriori, è anche vero che non sono ancora stati risolti i problemi che li riguardano, legati alla contrazione da polimerizzazione e all’adesione dentinale così come all’abilità dell’operatore in termini di isolamento del dente, adesione e riproduzione dell’anatomia originale.
Più la ricostruzione è estesa e la copertura di una o più cuspidi necessaria, più queste problematiche acquistano rilevanza. Ciò ha portato allo sviluppo di tecniche semidirette e indirette che garantiscono la completa polimerizzazione del restauro in composito prima delle procedure di cementazione. Accanto ai compositi e alle leghe metalliche, sono stati introdotti materiali ceramici sempre più performanti che oggi hanno preso il posto delle seconde.
Restauri adesivi indiretti
Il restauro degli elementi dentari dei settori posteriori non può non tenere conto delle specifiche caratteristiche di questi denti: essi, infatti, differiscono dagli anteriori sia in termini di anatomia e istologia sia in termini di carico masticatorio (forza e direzione di forza) che devono sopportare. Sono più larghi, pluriradicolati, con cuspidi più piatte; a livello della giunzione amelo-dentinale presentano una distribuzione di smalto, di per sé molto rigido e fragile, e dentina, elastica, che li rende capaci di sopportare lo stress derivante dalle importanti forze compressive cui sono sottoposti.
La giunzione amelo-dentinale qui presenta una interfaccia meno mineralizzata che correla gradualmente i due tipi tissutali fornendo la capacità di sopportare le deformazioni transitorie indotte dal carico. Questa struttura così complessa è difficile da replicare con un restauro, diretto o indiretto che sia. All’interno dell’arcata dentale, poi, esiste una sorta di mutuo soccorso: i denti posteriori proteggono gli anteriori sopportando i carichi verticali compressivi più intensi, mentre gli anteriori, guidando la disclusione nei movimenti latero-protrusivi, proteggono i posteriori dalle forze di trazione.
I criteri decisionali che guidano il clinico nella scelta di tecniche e materiali possono essere distinti in parametri generali e locali.
I parametri generali includono età del paziente, igiene orale, motivazione, valutazione del rischio di carie, abitudini alimentari, attività funzionale, ergonomia e disponibilità economica.
I parametri locali includono la forma della cavità, lo spessore delle pareti residue, posizione dei margini cervicali, presenza di lesioni cervicali, presenza di crepe, posizione del dente, valutazione dell’elemento dentario da un punto di vista della funzione preprotesica e presenza di patologie pulpari o di lesioni parodontali.
Il restauro diretto è tradizionalmente indicato per cavità di I e II classe di piccola e media dimensione con smalto cervicale. In queste situazioni consente un approccio conservativo e un risultato di alto livello, predicibile e ripetibile, con longevità eccellente. Va detto che se non è presente smalto cervicale non c’è indicazione per l’utilizzo di una tecnica indiretta.
In presenza di cavità ampie con coinvolgimento di una o più cuspidi, la tecnica indiretta diventa la soluzione di prima scelta, perché consente di risolvere i numerosi problemi che accompagnano la tecnica diretta, ossia: resistenza all’usura, controllo degli stress da contrazione, possibile ipersensibilità residua, predicibilità dell’adesione dentinale, difficoltà di ricreare un’anatomia dentale corretta in particolare della superficie occlusale, dei punti di contatto e del profilo d’emergenza. Un restauro adesivo indiretto è definito come un restauro coronale parziale in composito o ceramica integrale, che deve inserirsi passivamente in una cavità caratterizzata da specifici attributi e quindi essere cementato adesivamente. Tale tipo di restauro trova indicazione in caso di:
ampie cavità di II classe con coinvolgimento di cuspidi (una o più);
restauro di ampie superfici occlusali compromesse da usura e/o bio-corrosione.
Tali indicazioni sono rafforzate da cofattori quali la presenza di smalto cervicale in piccola quantità (altezza < 1 mm e spessore 0.5 mm) o del tutto assente; concavità cervicale; necessità di eseguire restauri multipli in più quadranti per modificare interamente l’occlusione; necessità di ristabilire o incrementare la dimensione verticale.
I vantaggi offerti dai restauri cementati adesivamente rispetto ai restauri diretti sono la possibilità di creare un’anatomia delle superfici occlusali ideale, con un eccellente controllo dei punti di contatto e del profilo di emergenza, e la possibilità di valutare l’occlusione in articolatore. Inoltre, questa tecnica riduce enormemente la contrazione da polimerizzazione che si verifica all’esterno della cavità, migliorando il sigillo marginale.
L’unica contrazione da polimerizzazione che resta è nel sottile strato del cemento resinoso. Il trattamento fototermico (130°C per sette minuti) migliora il grado di conversione del composito e le proprietà fisico-chimiche del restauro.
Nel 2017 Veneziani ha proposto di affiancare ai tradizionali tipi di restauri adesivi indiretti (inlay, onlay e overlay) un nuovo gruppo di restauri in grado di unire estetica e massima preservazione dei tessuti sani e, nello stesso tempo, ridefinire i confini tra conservativa e protesi, sottolineando il cambiamento sostanziale in atto nel piano di trattamento dei settori posteriori.
Distinguiamo quindi:
Restauri indiretti tradizionali
Inlay - restauri senza interessamento delle cuspidi, indicati per cavità di II classe (OM/OD, MOD) medie e grandi con pareti ben rappresentate in denti vitali. Il materiale ideale è il composito, la tecnica di ricostruzione è diretta (garantisce uguale predicibilità con un approccio più conservativo).
Onlay – restauri che coprono parzialmente le cuspidi, ma non l’intera superficie occlusale. Trovano indicazione per le cavità di II classe di grandi dimensioni le cui pareti siano supportate parzialmente senza crepe in dentina. In caso di denti trattati endodonticamente è richiesta la presenza di almeno una cresta marginale e due pareti assiali ben supportate in continuità con essa. Il materiale utilizzato in questo caso può essere sia il composito sia la ceramica.
Overlay – restauri a copertura totale delle cuspidi, indicati per cavità di II classe di grandi dimensioni le cui pareti assiali non siano supportate e siano prive di entrambe le creste marginali. La presenza di crepe in smalto e dentina se il dente è vitale, e l’assenza di una cresta marginale se il dente è trattato endodonticamente, richiedono la copertura totale anche in presenza di pareti residue di adeguato spessore. Possono essere utilizzati sia composito sia ceramica. In caso di restauri multipli ad ampia copertura il materiale di prima scelta dovrà essere la ceramica (vetroceramica disilicato di litio). Per la sua grande resistenza e per la sua capacità di stabilizzare le cuspidi, la ceramica sarà materiale di prima scelta anche in caso di denti colpiti da cracked tooth syndrome, e si opterà per una copertura totale delle cuspidi.
Restauri indiretti di nuova concezione
Additional overlay – è un restauro a copertura parziale o, più spesso, totale che non prevede alcuna preparazione del dente. È indicato in caso di riabilitazione dell’anatomia di denti che hanno perso tessuto a causa di erosione/abrasione o quando sia necessario un incremento occlusale della dimensione verticale. Il materiale gold standard è la ceramica (disilicato di litio), ma è possibile anche utilizzare il composito.
Occlusal-veener (o “table top”) – sottile (da 1 a 1.2 mm) restauro adesivo a copertura parziale con design non ritentivo. È indicato nell’erosione progressiva della superficie occlusale o nei casi in cui debba essere aumentata la dimensione verticale. Studi in vitro hanno dimostrato che occlusal-veeners CAD/CAM supersottili (0.6 mm) in resina composita possiedono una resistenza alla fatica significativamente superiore quando messi a confronto con occlusal-veeners in ceramica.
Overlay-veener (o “veneerlay”) – sono restauri che coinvolgono la superficie occlusale e si estendono a tutta la superficie vestibolare rispondendo a necessità funzionali ed estetiche. Sono indicati per denti posizionati in aree estetiche (tipicamente i premolari superiori) con perdite significative di tessuti duri, gravemente discromici e resistenti allo sbiancamento. Il materiale gold standard è la ceramica (disilicato di litio).
Long-wrap overlay –coinvolge l’intera superficie occlusale. Si estende a entrambe le pareti vestibolare e/o palatale-linguale, a seconda della perdita di tessuto duro e indifferentemente dal profilo dei tessuti molli. Sono indicati per denti che richiedono una copertura cuspale completa estesa alle pareti assiali per la presenza di estese lesioni cariose, abrasioni, biocorrosioni o fratture che coinvolgono le superfici esterne. Il materiale di scelta è la ceramica (disilicato di litio). Il composito può essere indicato solo come un compromesso più economico.
Corona adesiva –ricopre completamente il dente, ha margini sovragengivali che seguono il contour dei tessuti molli marginali ed è cementata adesivamente dopo isolamento con diga di gomma. È indicata per quei denti che, presentando la maggior perdita di tessuto, richiedono una preparazione totale. L’approccio adesivo consente al clinico di essere più conservativo nei confronti del poco tessuto dentale residuo e dei tessuti parodontali di quanto consente una corona tradizionale. Con questo restauro di solito non è necessario eseguire l’intervento di allungamento di corona clinica perché non serve creare la resistenza e la forma ritentiva fondamentali per le corone protesiche convenzionali. Il materiale di scelta è il disilicato di litio.
Materiali
La scelta ragionata deve basarsi sulle effettive caratteristiche fisico-meccaniche del materiale e sulle possibilità di verificarne precisione, occlusione, funzione e colore, per ottenere un risultato duraturo dal punto di vista estetico e funzionale.
Ad esempio, una ceramica che può essere provata prima della cementazione rispetto a una che si deve fissare definitivamente prima di apporre qualsiasi modifica offre indiscutibili vantaggi.
L’introduzione dei sistemi CAD/CAM ha rivoluzionato anche la conservativa indiretta. Sono costituiti da uno scanner intraorale o da laboratorio che genera modelli digitali, un software che elabora i dati ricavati dalla scansione e un macchinario che produce il manufatto progettato con il software per sottrazione (fresatore) o per addizione (stampante 3D). Il flusso di lavoro digitale offre molti vantaggi, tra cui la possibilità di confronto tra odontotecnico e clinico in fase di progettazione e di realizzare il manufatto in un solo appuntamento.
È di fondamentale importanza conoscere l’intera gamma dei materiali CAD/CAM a disposizione, le loro proprietà e caratteristiche per offrire al paziente una soluzione terapeutica ottimale. I materiali lavorati per sottrazione sono diponibili in blocchetti di varie dimensioni che, inseriti in un fresatore da laboratorio o chairside, a 3, 4 o 5 assi, a secco o a umido, danno origine al manufatto. In questo gruppo troviamo: cera, Poli(MetilMetAcrilato), resine composite, polimeri altamente performanti, metalli e ceramiche.
Il PMMA è un polimero sintetico ottenuto da polimerizzazione del metilmetacrilato. Utilizzato per la produzione di corone singole e protesi parziali fisse, è stato di recente oggetto di studio comparativo quando utilizzato per la produzione di inlay: rispetto agli inlay vetroceramici, quelli in PMMA hanno dimostrato di possedere proprietà meccaniche e adattamento marginale sovrapponibili, ragione per cui si sta lavorando al fine di migliorarne le proprietà ottiche e fisiche. Sta diventando, invece, il materiale di scelta per la produzione di protesi mobili fresate.
Le resine composite sono composte da riempitivi inorganici o organici inglobati in una matrice resinosa organica con iniziatori, stabilizzatori e pigmenti. A differenza delle resine composite dirette, le resine composite fresabili vengono lavorate al di fuori del cavo orale; hanno una contrazione da polimerizzazione ridotta, rilasciano monomeri in minore quantità e hanno proprietà meccaniche superiori. Possono essere caratterizzate aggiungendo supercolori fotopolimerizzabili per ottenere faccette, inlays, onlays e corone perfettamente integrate. Molti studi le confrontano con le ceramiche, ma ancora non c’è consenso su quale materiale sia superiore.
Polimeri altamente performanti e metalli non trovano indicazione nel nostro ambito.
Tra le ceramiche disponibili per i sistemi CAD/CAM, le ceramiche rinforzate con leucite e le ceramiche a base di disilicato di litio trovano indicazione per la costruzione di restauri adesivi indiretti in virtù della loro alta resistenza alla frattura e al risultato estetico. Entrambi questi materiali sembrano avere un buon comportamento, ma nel lungo termine il disilicato di litio, grazie alla sua intrinseca resistenza alla flessione, dimostra migliori risultati anche in situazioni difficili: ciò lo rende la ceramica di scelta per veeners, inlay, onlay e corone singole. I blocchetti di disilicato di litio, in fase precristallizzata (color porpora), sono sottoposti a fresatura ad umido e quindi cristallizzati in un forno di sinterizzazione. Dopo questa fase il manufatto è sottoposto a rifinitura, caratterizzazione e glasatura. La lavorazione per addizione o, più semplicemente, stampa 3D, sta suscitando sempre più interesse. Il manufatto viene costruito aggiungendo il materiale (composito, metallo e ceramica) strato dopo strato, in base a un modello tridimensionale virtuale. Questo tipo di lavorazione offre alcuni vantaggi: riduce lo spreco di materia prima e di energia; minimizza il numero di fasi che consentono di ottenere il manufatto finito con riduzione del fattore umano e della possibilità d’errore; è in grado di realizzare a costi predicibili anche dettagli complessi. Le tecnologie additive più utilizzate in odontoiatria sono la stereolitografia e il getto di materiale. La qualità dell’oggetto ottenuto con la stampa dipende dalle caratteristiche della stampante stessa quali la risoluzione o accuratezza, la precisione e l’esattezza.
Restauri adesivi posteriori: stampa 3D o fresatura?
Alghauli MA, Alqutaibi AY. 3D-printed intracoronal restorations, occlusal and laminate veneers: Clinical relevance, properties, and behavior compared to milled restorations; a systematic review and meta-analysis”. J Esthet Restor Dent 2024 Aug;36(8):1153-1170.
Lo studio vuole valutare se sia possibile produrre restauri intracoronali, faccette sottili e ultrasottili con stampanti 3D e paragonare quindi la loro resistenza meccanica, l’accuratezza, la suscettibilità alla colorazione e la biologia a quelle dei restauri fresati.
Per far questo sono stati identificati in letteratura 1142 articoli tra i quali sono stati scelti 17 studi che mettono a confronto inlay, onlay, veeners occlusali o vestibolari prodotti in ceramiche a base di zirconia o di allumina, ceramiche di disilicato di litio, ceramiche infiltrate, PEEK, resine composite e resine acriliche mediante stampa 3D e fresatura. Dal confronto emerge che è possibile stampare restauri di spessore compreso tra 0.1 e 0.2 mm., e che questi mostrano un adattamento marginale e interno e una veridicità migliore a quelle dei restauri fresati (p < 0.05).
Certamente la scelta del materiale e il disegno della preparazione possono influenzare il risultato. Per quanto riguarda poi i costi, dallo studio emerge che l’investimento iniziale e i costi di produzione associati alla stampa 3D sono significativamente inferiori a quelli che devono essere affrontati per un sistema di fresaggio.
La stampa 3D ha dimostrato anche di essere più efficiente in termini di tempo. La conclusione è che comunque, prima che un restauro in resina stampato possa essere ampiamente usato nella clinica sono necessari ulteriori sviluppi soprattutto per quanto riguarda la suscettibilità alla colorazione.
Take Home Message
La moderna odontoiatria restaurativa è fondamentalmente adesiva.
Lo spirito conservativo deve pervadere tutte le procedure che divengono così minimamente invasive e mirano alla salvaguardia dei tessuti sani (non solo dentali ma anche pulpari e parodontali).
I restauri adesivi indiretti rispondono pienamente a questo imperativo arrivando persino a risolvere situazioni complesse senza alcuna preparazione dell’elemento dentario.
L’avvento del digitale con i sistemi CAD/CAM e l’evoluzione dei materiali hanno consentito di offrire al paziente soluzioni funzionali ed estetiche.
Bibliografia
Cardoso JA, Almeida PJ, Negrão R, et al. Clinical guidelines for posterior restorations based on Coverage, Adhesion, Resistance, Esthetics, and Subgingival management. The CARES concept: Part I – partial adhesive restorations. Int J Esthet Dent. 2023;18(3):244-265.
Ferraris F. Posterior indirect adhesive restorations (PIAR): preparation designs and adhesthetics clinical protocol. Int J Esthet Dent. 2017;12(4):482-502.
Guillén-Martínez AL, Alarcón-Sánchez MA. Criteria for choosing prosthetic biomaterials according to their physicochemical properties for anterior and posterior sectors. a comprehensive review. -Rev Cient Odontol (Lima). 2024;12(1):e188. Published 2024 Mar 30.
Pradella S. Restauri indiretti nei settori posteriori. Il Dentista Moderno 2012;5:32-61. Sulaiman TA. Materials in digital dentistry-A review. J Esthet Restor Dent. 2020;32(2):171-181.
Veneziani M. Posterior indirect adhesive restorations: updated indications and the Morphology Driven Preparation Technique. Int J Esthet Dent. 2017;12(2):204-230.
La “campagna versamenti” 2025 entra nel vivo nel mese di luglio, portando con sé numerose scadenze di rilievo sia in ambito fiscale che contributivo. Una novità significativa riguarda i soggetti che esercitano attività economiche per cui sono stati approvati gli Indici Sintetici di Affidabilità fiscale (ISA) – come dentisti, igienisti dentali e odontotecnici – che potranno beneficiare della proroga al 21 luglio 2025 per effettuare i primi versamenti delle imposte e dei contributi relativi al 2024 e degli acconti per il 2025, senza la maggiorazione dello 0,4%. Il mese si articola in tre principali blocchi di adempimenti: 1) il 15 luglio scadono numerosi obblighi contabili e comunicativi, come l’annotazione delle fatture emesse e ricevute, l’invio dell’“esterometro” e la regolarizzazione degli acquisti intracomunitari; 2) il 16 luglio è la giornata più intensa per versamenti e trattenute: Irpef, Iva, imposta sostitutiva forfetari, addizionali regionali e comunali, nonché contributi previdenziali Inps per lavoratori dipendenti e collaboratori. In questa data rientrano anche i versamenti rateali per chi ha optato per il pagamento dilazionato delle imposte sui redditi e dei contributi previdenziali da dichiarazione iniziando a versare il 30 giugno scorso; 3) il 21 luglio, come detto, rappresenta il nuovo termine in proroga per i soggetti ISA (tra cui rientrano anche gli artigiani odontotecnici e gli igienisti dentali) per effettuare i versamenti iniziali delle imposte sui redditi e dei relativi contributi previdenziali. A fine mese, il 31 luglio, sono attesi: il versamento della quinta rata della “rottamazione quater” delle cartelle (con tolleranza fino al 5 agosto); la scadenza della quarta rata della Quota A Enpam; l’invio del modello D Enpam con i redditi 2024 da libera professione; il versamento della ritenuta del 26% sui dividendi erogati dalle società di capitali nel secondo trimestre. Un mese denso, dunque, in cui particolare attenzione va posta alla gestione dei versamenti rateali e alla corretta fruizione della proroga prevista per i soggetti ISA.
Agenzia delle entrate
Martedì 15 luglio
Adempimenti contabili
Fatture emesse, termine ultimo per l’annotazione delle fatture emesse nell'apposito registro tenuto ai fini Iva, nell'ordine della loro numerazione, in relazione alle operazioni effettuate nel mese precedente;
Fatture differite, termine ultimo per l’emissione delle fatture differite riferite alle operazioni del mese precedente (anche per un solo importo incassato dallo stesso cliente e non fatturato nei termini, purché “tracciato”, è possibile emettere la fattura riepilogativa entro la data odierna);
Acquisti intracomunitari, annotazione. Termine ultimo per l’annotazione nel registro degli acquisti e in quello delle vendite delle fatture di acquisto ricevute nel mese precedente, con riferimento a tale mese.
Comunicazioni
“Esterometro”, scade oggi il termine per inviare tramite lo SDI, il servizio pubblico per l’invio delle fatture elettroniche, la comunicazione dei dati delle operazioni transfrontaliere passive, relative ad acquisti di beni e servizi da operatori: UE la cui fattura è stata ricevuta nel mese precedente; extra UE, se l’operazione è stata effettuata nel mese precedente.
Regolarizzazioni
Acquisti intracomunitari, mancanza di fattura. Termine entro il quale i soggetti che hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi nel terzo mese che precede quello oggetto di questo scadenziario, e che non avessero ricevuto la relativa fattura devono emettere autofattura relativa alle operazioni effettuate;
Acquisti intracomunitari, fattura con importo inferiore. Termine entro il quale i soggetti che hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi, se hanno ricevuto una fattura indicante un corrispettivo inferiore a quello reale, devono emettere autofattura integrativa in relazione alle fatture registrate nel mese precedente.
Mercoledì 16 luglio
Comunicazioni “dati aggiuntivi”
Datori di lavoro con massimo cinque dipendenti al 31/12/2024, termine entro il quale il sostituto d’imposta deve trasmettere in allegato al modello F24 il nuovo modello denominato “PROSPETTO DELLE RITENUTE/TRATTENUTE OPERATE” sui redditi di lavoro dipendente o autonomo, ovvero a questi assimilati, relative al mese precedente; si tratta di una scelta facoltativa, in alternativa alla presentazione del consueto “modello 770” annuale.
Versamenti
Conguagli addizionali regionale e comunale all’Irpef, versamento della rata delle addizionali relative ai conguagli di fine anno dei redditi di lavoro dipendente e assimilati;
Acconto addizionale comunale all’Irpef, versamento della rata dell’addizionale relativa ai redditi di lavoro dipendente e assimilati;
Irpef e addizionali, regionali e comunali. Versamento delle ritenute operate sui compensi per lavoro dipendente e assimilato del mese precedente;
Ritenuta d’acconto Irpef lavoro autonomo. Versamento delle ritenute operate sui compensi di lavoro autonomo corrisposti nel mese precedente;
Imposta sostitutiva, dell’Irpef e addizionali regionali e comunali, sulle somme erogate ai dipendenti, nel mese precedente, in relazione a incrementi di produttività, redditività, qualità, efficienza ed innovazione;
Iva mensile, contribuenti mensili non forfetari, i forfetari per le operazioni di cui risultano debitori dell’imposta, versamento dell'Iva dovuta relativa al mese precedente;
Iva annuale, versamento della quinta rata del saldo IVA relativo al 2024, risultante dalla dichiarazione IVA 2024, qualora la prima rata sia stata versata entro il termine del 17/3/2025. La rateazione avviene in rate mensili di pari importo e si deve completare entro il 16 dicembre;
Irpef, Ires, Irap quando dovuta, imposta sostitutiva dei “forfetari”, Ivie e Ivafe, versamento della seconda rata del saldo per il 2024 e della prima rata dell’acconto per il 2025, per i soggetti che hanno deciso di versare ratealmente e hanno versato la prima rata entro il 30 giugno 2025.
Lunedì 21 luglio
Versamenti iniziali in proroga delle imposte
Irpef, Ires, Irap quando dovuta, imposta sostitutiva dei “forfetari”, Ivie e Ivafe, nuovo termine riservato ai soggetti con periodo d’imposta coincidente con l’anno solare e che esercitano attività per le quali sono stati approvati gli ISA, a seguito di proroga legale ex art. 13 del DL 84/2025, per effettuare il primo versamento del saldo per il 2024 e della prima rata dell’acconto per il 2025, inizialmente previsto per il 30 giugno, senza la maggiorazione dello 0,4%, in unica soluzione o della prima rata delle imposte indicate.
Agenzia delle entrate riscossione
Giovedì 31 luglio
Versamenti
“Rottamazione quater” delle cartelle, per chi ha aderito alla definizione agevolata e scelto il pagamento rateale del dovuto, versamento della quinta rata. La norma prevede comunque una tolleranza nel pagamento di cinque giorni, per cui il pagamento verrà considerato tempestivo se effettuato entro martedì 5 agosto 2025.
Inps
Mercoledì 16 luglio
Versamenti
Contributi previdenziali obbligatori a carico del datore e del dipendente e oneri sociali sugli stipendi dei dipendenti del mese precedente;
Contributi della “Gestione separata”, versamento delle quote a carico dei committenti di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa e alle società che corrispondono compensi agli amministratori relative ai compensi corrisposti nel mese precedente.
Soggetti che hanno scelto di versare ratealmente i contributi previdenziali all’INPS alle scadenze previste per il versamento delle imposte dovute in base alla dichiarazione dei redditi: artigiani odontotecnici e igienisti dentali, seconda rata termine entro il quale effettuare il versamento del saldo eventualmente dovuto per il 2024 e della prima rata di acconto per il 2025, da parte di chi ha versato la prima rata entro il 30 giugno.
Lunedì 21 luglio
Versamenti iniziali in proroga delle imposte
Artigiani odontotecnici e igienisti dentali che intendono avvalersi della proroga legale ex art. 13 del DL 84/2025, per effettuare il primo versamento del saldo per il 2024 e della prima rata dell’acconto per il 2025, inizialmente previsto per il 30 giugno, dell’intero importo, o della prima rata in caso di pagamento rateale, senza la maggiorazione dello 0,4%, del: saldo dei contributi per l’anno precedente e del primo acconto dei contributi per l’anno in corso, calcolati sul reddito dichiarato per l’anno precedente.
Enpam
Giovedì 31 luglio
Comunicazioni
Modello D redditi da libera professione prodotti nel 2024, entro questa data vanno dichiarati direttamente dall’area riservata del sito Internet dell’Enpam, attraverso il “modello D”, i redditi professionali conseguiti nel 2024 e dichiarati nel Modello Redditi 2025, al netto delle eventuali agevolazioni e adeguamenti fiscali presenti nella dichiarazione, al fine del calcolo dei contributi dovuti per lo stesso anno e da versare a partire dal mese di ottobre.
Versamenti
Quota A Enpam, il contributo annuale minimo obbligatorio per i medici e gli odontoiatri per il 2025, scadenza quarta di otto rate per chi ha scelto questa modalità di versamento con domiciliazione bancaria;
Società di capitali
Mercoledì 16 luglio
Versamenti
Dividendi erogati dalle società di capitali, versamento della ritenuta a titolo di imposta del 26%, sugli utili in denaro o in natura corrisposti ai soci non imprenditori nel secondo trimestre dell’anno;
Studio privato di implantologia orale, Istituto Eduardo Anitua, Vitoria, Spagna.
Ricercatore clinico, Fondazione Eduardo Anitua, Vitoria, Spagna.
Istituto Universitario di Medicina Rigenerativa e Implantologia Orale – UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spagna
Abstract
La riabilitazione delle aree posteriori del mascellare superiore con bassa densità ossea per unità dentali singole rappresenta una sfida significativa. Attualmente, l’utilizzo di impianti corti e ultra-corti offre una soluzione efficace. Il loro impiego in combinazione con tecniche complementari come il sollevamento del seno transcrestale è ampiamente documentato nella letteratura internazionale. In questo studio, abbiamo analizzato retrospettivamente il comportamento di impianti corti (lunghezza 5,5 e 6,5 mm) inseriti nelle aree dei secondi molari superiori con un sollevamento del seno transcrestale tra 0,5 e 2 mm. È stato utilizzato materiale da innesto osseo autologo particolato, imbevuto in PRGF-Endoret e gli impianti sono stati riabilitati come unità singole.
I dati sono stati raccolti retrospettivamente da pazienti sottoposti a riabilitazione di un singolo dente nelle posizioni dei secondi molari superiori tra gennaio 2015 e gennaio 2017. È stato effettuato un sollevamento del seno transcrestale di 0,5-3 mm, il che significa che la cresta ossea residua era 0,5-3 mm inferiore rispetto all’altezza iniziale dell’impianto da inserire. Gli impianti sono stati inseriti utilizzando la tecnica di fresatura biologica (a bassa velocità senza irrigazione), e tutto il volume osseo rimosso durante la fresatura è stato raccolto in un contenitore imbevuto in PRGF-Endoret (frazione 2, senza attivazione) per il successivo utilizzo come materiale da innesto per il sollevamento crestale. La variabile principale studiata è stata la sopravvivenza dell’impianto, mentre le variabili secondarie includevano la stabilità ossea crestale e le complicazioni chirurgiche e/o protesiche, se presenti.
Sono stati reclutati 25 pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione, e sono stati inseriti 29 impianti (4 pazienti hanno ricevuto il trattamento per entrambi i secondi molari superiori). Tutti gli impianti hanno subito un sollevamento del seno transcrestale al momento dell’inserimento, con un guadagno osseo apicale di 2 mm nel 31% dei casi, 1 mm nel 41,4% dei casi e 0,5 mm nel 27,6% dei casi. In tutti i casi è stato utilizzato osso autologo derivato dal sito di fresatura combinato con PRGF-Endoret frazione 2 come materiale da innesto. Tutti gli impianti sono stati riabilitati come unità singole utilizzando monconi transepiteliali Unit®. La perdita ossea mesiale media alla fine del follow-up è stata di 0,12 mm (+/- 0,54), mentre la perdita ossea distale media è stata di 0,24 mm (+/- 0,73). Nei casi di secondi molari superiori, dove è necessario inserire un impianto corto (5,5 o 6,5 mm) con sollevamento del seno transcrestale, è fondamentale seguire protocolli accurati per il posizionamento, la fresatura e il carico. Quando questi protocolli vengono applicati in modo coerente e riproducibile, come dimostrato in questa serie di casi, i risultati sono favorevoli e duraturi, raggiungendo il successo del trattamento anche in situazioni di densità ossea compromessa.
Rehabilitation of maxillary second molar with short implant, transcrestal sinus lift and autologous graft. Case series with retrospective analysis
The rehabilitation of posterior maxillary areas with low bone density for single-tooth units poses a significant challenge. Currently, the use of short and ultra-short implants offers a viable solution. Their application, combined with complementary techniques such as transcrestal sinus elevation, is well-documented in international literature. In this study, we retrospectively analyzed the performance of short implants (5.5 and 6.5 mm in length) placed in maxillary second molar positions with transcrestal elevation between 0.5 and 2 mm. Particulate autologous bone graft material embedded in PRGF-Endoret was used, and the implants were rehabilitated as single units.
Data were collected retrospectively from patients who underwent single-tooth rehabilitation in maxillary second molar positions between January 2015 and January 2017. A transcrestal elevation of 0.5 to 3 mm was performed, meaning that the residual bone ridge was 0.5 to 3 mm shorter than the initial height of the implant to be placed. Implants were inserted using biological drilling (low speed without irrigation), and the entire bone volume dislodged during drilling was collected in a container soaked in PRGF-Endoret (fraction 2, without activation) for subsequent use as grafting material during crestal elevation.
The main variable studied was implant survival, with secondary variables including crestal bone stability and surgical and/or prosthetic complications, if any.
Twenty-five patients meeting the inclusion criteria were recruited, and 29 implants were placed (4 patients had both upper second molars treated). All implants underwent transcrestal sinus lift at the time of placement, with apical bone gain of 2 mm in 31% of cases, 1 mm in 41.4% of cases, and 0.5 mm in 27.6% of cases. In all cases, autologous bone from the drilling site combined with PRGF-Endoret fraction 2 was used as graft material.
All implants were rehabilitated as single units using Unit® transepithelial abutments. Mean mesial bone loss at the end of follow-up was 0.12 mm (+/- 0.54), while mean distal bone loss was 0.24 mm (+/- 0.73).
In cases involving upper second molars, where short implants (5.5 or 6.5 mm) with transcrestal sinus lift are required, adherence to careful placement, drilling, and loading protocols is essential. When these protocols are consistently applied and reproducible, as demonstrated in this case series, the results are favorable and long-lasting, achieving treatment success even in cases with compromised bone density.
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Le sedute di igiene orale professionale sono fondamentali per la prevenzione delle patologie parodontali, ma possono comportare rischi per l’integrità dei restauri dentali. Su questo tema si concentra un recente studio condotto da Annabell Harman, General Professional Trainee al Newcastle Dental Hospital, e Bryan Murchie, Clinical Lecturer in Restorative Dentistry presso la Newcastle University. Gli autori discutono una revisione sistematica apparsa sul Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, che analizza l’effetto dell’ablazione ultrasonica e dell’air polishing sulla superficie e sui margini di otturazioni dirette e indirette.
Focus sui materiali restaurativi
La revisione ha incluso 42 studi di laboratorio pubblicati tra il 1978 e il 2022. Studi focalizzati su diversi materiali restaurativi, tra cui compositi, cementi vetroionomerici modificati con resina (RMGIC), amalgama, leghe metalliche e ceramiche ad alta resistenza come zirconia e disilicato di litio. Gli autori hanno valutato in particolare due aspetti: l’aumento della rugosità superficiale e l’eventuale compromissione dell’integrità marginale dopo l’uso delle tecniche di igiene.
Aumento della rugosità e compromissione dei margini
I risultati mostrano che sia l’ultrasonic scaling sia l’air polishing determinano un incremento significativo della rugosità delle superfici restaurative. Questo effetto è più marcato quando si impiegano polveri più abrasive, come il bicarbonato di sodio o il carbonato di calcio. Mentre risulta attenuato con l’uso di eritritolo e glicina, considerate polveri più delicate. I materiali restaurativi più vulnerabili a questi danni sono i compositi e i RMGIC. In particolare quando i margini dei restauri sono sottili o posizionati su strutture ceramiche. Al contrario, materiali come la zirconia e il disilicato di litio mostrano una maggiore resistenza meccanica e una minore alterazione superficiale.
Come minimizzare il rischio
Secondo gli autori dello studio è possibile ridurre significativamente i danni associati a queste procedure. Basta scegliere polveri meno abrasive durante le sedute di air polishing e intervenendo con lucidature post-trattamento, utilizzando coppette di gomma e paste lucidanti. È altresì importante che il clinico tenga conto del tipo di materiale restaurativo presente nel cavo orale del paziente. Per adottare un protocollo di igiene compatibile con la sua fragilità o resistenza.
Bene l'igiene professionale, ma attenzione ai restauri
Questa ricerca, dunque, pubblicata su Evidence-Based Dentistry, evidenzia un aspetto spesso sottovalutato nella pratica clinica quotidiana: le procedure di igiene professionale, se non eseguite con attenzione e consapevolezza, possono compromettere la longevità dei restauri dentali. Per questa ragione, una corretta selezione delle tecniche e dei materiali da utilizzare in sede di detartrasi e lucidatura rappresenta un elemento fondamentale per proteggere l’integrità delle riabilitazioni estetiche e funzionali nel lungo periodo. E per assicurarsi che i benefici dell'igiene orale professionale siano completi sotto ogni profilo e privi di qualsiasi ombra.
Luigi Paglia, direttore scientifico de Il Dentista Moderno
Una delle sfide dell’endodonzia è il trattamento dei denti ad apice immaturo. Di fronte a queste situazioni, spesso la decisione anche per l’endontista esperto è difficile, figuriamoci per il general practitioner che vede pochi casi all’anno e non possiede quindi un’esperienza clinica sufficiente per operare in sicurezza.
Muoversi tra apecificazione e trattamenti di rigenerazione pulpare è un terreno su cui c’è bisogno di certezze. Spesso i pazienti che necessitano queste terapie sono giovanissimi che hanno subito traumi dento alveolari in età molto precoce e non hanno molte altre possibilità terapeutiche se non il mantenimento dell’elemento necrotico sino alla maggiore età.
I materiali poi sono in evoluzione e richiedono, quindi, un aggiornamento continuo. Esistono su questo argomento protocolli e linee guida sia dell’associazione degli endodontisti americani sia dell’associazione europea che in parte si sovrappongono e per altri versi si differenziano. Insomma, non è facile orientarsi correttamente nel singolo caso clinico.
Ne parliamo con Elisabetta Cotti, notissima esperta internazionale che da anni si occupa di questo argomento e che tra le prime in Italia, negli anni Novanta, è stata oltreoceano presso la Loma Linda University a formarsi e a fare ricerca presso la scuola endodontica che ha contribuito alla messa a punto di questi trattamenti, poi sbarcati in Europa.
Elisabetta guarda anche al futuro e ci parla di Cell-Based Regenerative Endodontic Procedures, terapia che prevede l’uso di cellule staminali e potrebbe essere la nuova frontiera di trattamento di questi complessi casi clinici, mandando in pensione le terapie che sino ad oggi sono state utilizzate.
Stay tuned!
Elisabetta Cotti, Professore Ordinario di Malattie Odontostomatologiche, Direttore del Master in Endodonzia Clinica e Chirurgica, Coordinatore della Classe delle Professioni Odontoiatriche, Università degli Studi di Cagliari, Presidente IFEA -International Federation of Endodontic Associations
Parlando della gestione endodontica degli apici immaturi: quando è possibile effettuare tecniche di rigenerazione pulpare e quando, invece, è meglio affidarsi alla chiusura con MTA? L’apecificazione mediante medicazioni con idrossido di calcio è ancora una opzione?
Secondo le recentissime linee guida S3 2023 della ESE (European Society of Endodontology), il trattamento endodontico di un dente con apice immaturo e chiara diagnosi di necrosi pulpare (con o senza la presenza concomitante di una parodontite apicale) si può effettuare seguendo:
una tecnica di apecificazione tradizionale;
una tecnica di apecificazione con apical plug;
una tecnica rigenerativa endodontica.
Qualora venga scelta la tecnica rigenerativa e questa non dia buoni risultati, si consiglia di ritornare sulla tecnica di apecificazione. Quindi, basandosi sulle linee guida europee, tutte e tre le tecniche sono consigliate e nessuna risulta di prima scelta rispetto all’altra ai fini della preservazione dell’elemento dentale.
Puoi spiegare nello specifico in cosa consiste la tecnica di apecificazione?
L’apecificazione (Kaiser, 1965, Frank, 1966) prevede la disinfezione dello spazio endodontico al fine di facilitare la chiusura dell’apice immaturo ad opera dei tessuti periradicolari dell’ospite; in breve, una sorta di cicatrizzazione apicale che faciliterà la finalizzazione del trattamento endodontico con l’otturazione del canale. Nell’attesa di questa guarigione apicale (servono in media 12 mesi) il canale radicolare resterà medicato con l’idrossido di calcio.
L’apecificazione, o apical plug, si basa sullo stesso principio di ottenere la cicatrizzazione biologica dell’apice aperto, ma prevede che si effettui, a lunghezza di lavoro, la chiusura endodontica ortograda usando un cemento idraulico (di cui il precursore è l’MTA, cemento Portland).
Date le proprietà idrauliche del cemento, l’apice immaturo viene sigillato subito con un minimo di 3-4 mm di barriera apicale, a ridosso della quale avverrà la riparazione tissutale.
Dal punto di vista clinico entrambe le tecniche non portano a una crescita o a un rinforzo della radice, ma mentre la prima prevede di tenere il caso in sospeso per un certo numero di mesi (fino alla chiusura apicale), la seconda permette di chiudere il caso nell’immediato e di seguirlo soltanto controllando la sintomatologia clinica e le immagini radiografiche. Rispettivamente a 50 e a 25 anni dall’introduzione delle due modalità di apecificazione, gli studi clinici hanno dimostrato un’altissima percentuale di successo. Inevitabilmente i denti molto immaturi restano estremamente fragili e sono a rischio di frattura.
Per quanto riguarda invece le tecniche rigenerative cosa possiamo dire?
Le cosiddette REPS o RETS, tecniche rigenerative endodontiche, si basano invece sul principio di non invadere lo spazio canalare del dente immaturo necrotico, ma di accedere ad esso, disinfettarlo introducendo una pasta poliantibiotica o a base di idrossido di calcio nei primi millimetri del canale lavato e leggermente strumentato, sigillando l’accesso per circa 20 giorni. In questo lasso di tempo la disinfezione attenua la reazione infiammatoria dei tessuti periapicali e permette che all’interno dello spazio endodontico vuoto, in secondo appuntamento, si stimoli il sanguinamento periapicale e, quindi, l’ingresso di cellule con funzione riparativa a partenza dall’apice aperto. Queste cellule possono essere cellule staminali della papilla dentale, presenti all’apice del dente in crescita, e possono riformare il complesso pulpo-dentinale, rinforzando il dente. Possono altresì essere cellule del legamento parodontale che stimolano una riparazione parodontale all’interno del canale vuoto. Le tecniche rigenerative, a distanza di 15 anni dalla loro introduzione, stanno dando risultati interessanti, ma non superiori alle tecniche tradizionali, in quanto non si è riusciti a ottenere una crescita e una maturazione radicolare prevedibile, specialmente nei casi post-traumatici. Ad oggi la prevalenza di guarigioni dimostrata avviene per apposizione di cemento radicolare all’interno del canale, il cui rinforzo è relativo.
C’è un protocollo univoco per la rigenerazione pulpare oppure ce ne sono diversi?
In letteratura sono presenti numerosi protocolli, e sia la AAE (American Association of Endodontists) che la ESE hanno stilato due position statements proponendo i rispettivi protocolli. Resta non chiaro a che altezza del canale radicolare debba essere estesa la medicazione.
Sono necessarie, per la gestione di questi casi, competenze avanzate o sono casi trattabili dall’odontoiatra generalista? La microscopia è imprescindibile o è possibile trattare gli apici immaturi con l’ausilio di ingranditori?
Ritengo che sia necessario semplicemente avere le idee chiare sul protocollo da utilizzare, conoscere i materiali e saperli maneggiare, usare un sistema ingrandente, che non deve necessariamente essere un microscopio operatorio. L’importante è non improvvisare se sono procedure che non si effettuano mai.
Quali sono ad oggi i materiali da utilizzare? Ci sono novità significative negli ultimi anni in endodonzia e, in particolare, per quanto riguarda i materiali bioattivi?
I materiali da utilizzare, come abbiamo visto, a parte il sempreverde idrossido di calcio, sono le paste poliantibiotiche utili per le rigenerative e i cementi calcio-silicati, cementi idraulici con forte potere sigillante anche a ridosso di un ambiente umido quale un apice aperto nell’apecificazione o per il sigillo del coagulo nella tecnica rigenerativa. Questi cementi hanno inoltre dimostrato una eccellente biocompatibilità che favorisce l’apposizione di tessuto duro.
Quali sono le prospettive future per la gestione dei casi di apice immaturo?
Si parla di Cell-Based Regenerative Endodontic Procedures, che si sperimentano già e implicano l’ingegneria del tessuto pulpare e la stratificazione di cellule staminali nei denti immaturi necrotici per promuoverne uno sviluppo regolare.
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