La malocclusione di un adolescente altro non è che l’evoluzione di una forma presente nelle prime due dentature. Occorre aspettarne l’evoluzione o è preferibile intervenire precocemente? Il corso tenuto da 7 relatori risponderà alle domande più comuni che l’odontoiatra pediatrico e l’ortodontista si pongono ogni giorno quando approcciano un bambino nei suoi primi 10 anni di vita.
Durante la giornata sarà presentato il libro: L’ortodonzia pediatrica o delle prime due dentature. Con poco ... tanto di Roberto Ferro, Vincenzo Quinzi e Giuseppe Marzo.
Evento gratuito per i soci SIOI, con obbligo di iscrizione. Le iscrizioni saranno accettate in ordine di arrivo.
Il controllo del dolore è uno degli aspetti critici all’interno delle procedure che si svolgono in studio odontoiatrico, sicuramente quello che incide in maniera più rilevante sull’esperienza vissuta dal paziente.
Davide Battaglia
Laureato con lode in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Milano nel 2015. Dopo il conseguimento della laurea, si appassiona all’odontologia forense, materia nella quale consegue con lode il Master di II livello presso l’Università
degli Studi di Firenze (2017). Nell’ambito della libera professione si interessa specialmente di protesi. Collabora con l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano, frequentando il Reparto universitario di Riabilitazione orale, dove svolge attività clinica e di ricerca e in tal senso si rende autore di pubblicazioni nazionali e internazionali.
Michela Paglia
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2008 presso l’Università degli Studi di Milano. Diplomata alla Tweed Fundation for Orthodontic Research di Tucson (USA) nel 2010, si specializza in Ortognatodonzia nel 2012, presso l’Università dell’Insubria. Master di Odontoiatria infantile e Ortodonzia intercettiva presso l’Università Di Pisa nel 2016. Collabora presso il Dipartimento Materno infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano ed esercita la libera professione dedicata esclusivamente
all’ ortodonzia e all’odontoiatria infantile a Milano.
Francesca Parisi
Studentessa del quinto anno del corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Milano. Frequentatrice del Reparto universitario dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano e dei reparti di Odontoiatria e Protesi dentaria della Fondazione IRCCS Ca’ Granda di Milano, con interesse sia nell’ambito clinico che nella ricerca, in particolare in campo ortodontico e anestesiologico. Autrice di poster ortodontici presentati al XXIV Congresso nazionale del Collegio dei Docenti Universitari di Discipline odontostomatologiche (Milano, aprile 2017) e vincitrice del primo premio per il poster “Removal of temporary cements from immediate sealed dentin: a comparison of cleaning methods”, presentato al XXXV Congresso Nazionale AIOP (Bologna, novembre 2016).
Giovanni Vezzosi
Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Milano nel 2009. Dopo il conseguimento della laurea, si dedica alla libera professione, frequentando il Reparto di Protesi del Policlinico IRCCS Cà Granda di Milano in qualità di cultore della materia. Nel 2017, presso il medesimo ateneo, diventa professore a contratto per l’insegnamento di Protesi dentaria. Dal 2011 è tutore presso il Reparto Universitario di Riabilitazione orale dell’Istituto Stomatologico Italiano, dove svolge attività clinica e di ricerca.
Riassunto Il controllo del dolore nella routine odontoiatrica passa necessariamente dalla corretta esecuzione delle tecniche di anestesia locale. Il dolore è un’esperienza complessa, data da stimoli fisiologici e neuronali, ma anche psicologici, emotivi e soggettivi, ed è fondamentale per difendere l’organismo da danni biologici e organici e per permettere un equilibrio funzionale. L’anestesia locale consiste in una perdita di sensibilità in un’area delimitata del corpo in seguito a una depressione dell’eccitazione delle terminazioni nervose. Premessa indispensabile per la buona riuscita dell’anestesia è la conoscenza dell’anatomia distrettuale, delle molecole utilizzate, degli strumenti in commercio. È altrettanto importante essere in grado di prevenire e gestire eventuali complicanze che possono verificarsi soprattutto in pazienti con patologie sistemiche. Numerosi poi sono gli aspetti che possono influenzare la gestione anestesiologica del bambino; le variabili che possono influenzare il successo degli anestetici locali in odontoiatria infantile sono suddivisibili in fattori legati al paziente e fattori legati all’operatore e devono essere noti all’operatore. Questo aggiornamento si propone di analizzare i concetti chiave utili all’odontoiatra per attuare le principali tecniche di anestesia e di accennare a nuovi strumenti in quest’ambito. Tali dispositivi hanno permesso una maggior diffusione di alcune tecniche anestesiologiche finora poco utilizzate.
Summary In order to achieve pain control during routine dental procedures is necessary
to goes through a proper execution of local anesthesia techniques.
Pain is a complex experience, that comes from physiological, neuronal, emotional and subjective perception; pain is essential to protect the body from biological and external damage and reach a functional balance. Local anesthesia is the loss of sensitivity in a delimited area of the body due to a reduction of excitability of nerve fibres. Knowing the local anatomy is mandatory to obtain a good anesthesia, but it’s also important to manage different molecules and new devices created by dental industries. Clinician must be able to prevent and manage any complications that may occur especially in patients with systemic pathologies. Anesthesia in children could also be challenging. Numerous are the aspects can prevent anesthesia from reach the goal; variables are subdivided into patient and operator related factors. This update aims to analyze the key concepts useful to the dentist to implement the main anesthesia techniques and to show some new tools with which new anesthesia techniques can be used.
Per maneggiare le comuni tecniche di anestesia locale è innanzitutto necessaria una perfetta conoscenza dell’anatomia su cui queste vanno ad agire. I miglioramenti dei principi attivi a oggi utilizzabili in anestesia locale hanno avvicinato sempre più questi farmaci alle caratteristiche ideali. Grazie a queste molecole è possibile eseguire trattamenti con protocolli sicuri, riscontrando reazioni avverse rare. Inoltre per prevenire le sensazioni dolorose e creare condizioni ideali nelle quali fidelizzare il paziente, sono stati proposti diversi strumenti e tecniche per rendere indolore anche il momento dell’iniezione stesso. Questo aggiornamento si propone di analizzare i concetti chiave utili all’odontoiatra per attuare le principali tecniche di anestesia attraverso i principi attivi più comuni e di illustrare le nuove tendenze in questo ambito.
Cos’è il dolore
Il dolore è stato definito dall’International Association for the Study of Pain (IASP) del 1986 e dall’OMS come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno” ed è composto da una parte percettiva e una esperienziale. La sensazione dolorifica è data dalla stimolazione dei nocicettori, i quali sono attivati da stimoli che portano sofferenza o lesione dei tessuti, trasducendo un segnale meccanico, termico e chimico in uno stimolo nervoso. Esistono diversi tipi di dolore, a seconda dei diversi fattori coinvolti nella loro attivazione1:
dolore nocicettivo: i nocicettori sono attivati da uno stimolo endogeno o esogeno. Il dolore nocicettivo, a sua volta, si divide in dolore somatico e dolore viscerale. Quello somatico è ricevuto dalle fibre afferenti dei nervi cerebrospinali e frenici che percepiscono diversi stimoli sensoriali come trazione, taglio, frizione, pressione, decompressione e calore, distribuiti in modo esteso o puntiforme, qualitativamente diversi (stimolo trafittivo, fulminante o puntorio), ben localizzati e bidimensionali. Il dolore viscerale, invece, sfrutta le fibre afferenti dei sistemi simpatico e parasimpatico, che percepiscono la pressione, la distensione e lo spasmo. È un dolore ottuso e sordo, in sede profonda, non ben localizzato e può coinvolgere manifestazioni vegetative (vomito, nausea, vertigini);
dolore infiammatorio: i nocicettori sono attivati da uno stimolo infiammatorio acuto o cronico. È mediato da numerose sostanze prodotte dal tessuto infiammato e dalla reazione infiammatoria stessa con le conseguenti cascate chimiche;
dolore neuropatico: causato da una disfunzione del sistema nervoso centrale e periferico. Può essere classificato in centrale (coinvolti cervello e midollo spinale) o periferico (interessati nervi periferici e plessi) oppure in base ai tipi di danni recati al sistema nervoso (infiammatorio, metabolico, vascolare o meccanico). Presenta un’eziologia multifattoriale. Il dolore è di tipo dermatomerico, non intenso ma continuo (scosse elettriche o formicolii) con peggioramento della qualità di vita del paziente;
dolore psicogeno: causato da un alterato stato psichico ed emozionale del soggetto che porta a una interpretazione anomala e distorta del dolore.
Si evince, dunque, come il dolore sia un’esperienza complessa, data da stimoli fisiologici e neuronali, ma anche psicologici, emotivi e soggettivi, fondamentale per l’organismo per difenderlo da danni biologici e organici e per permettere un equilibrio funzionale2.
Il controllo dello stimolo dolorifico è la prima sfida che ciascun clinico deve affrontare, ma, per cogliere nel segno, è opportuna una conoscenza capillare dell’anatomia e degli anestetici adoperati.
Gli anestetici locali: caratteristiche e i principali usati in odontoiatria
L’anestesia locale consiste in una perdita di sensibilità in un’area delimitata del corpo in seguito a una depressione dell’eccitazione delle terminazioni nervose o dall’inibizione del processo di conduzione dei nervi periferici. Rispetto all’anestesia generale, questo risultato viene raggiunto senza perdita di coscienza3. Un ideale anestetico locale dovrebbe presentare queste caratteristiche: 1. azione specifica; 2. azione reversibile; 3. durata d’azione compatibile con l’intervento; 4. non provocare lesioni permanenti; 5. essere chimicamente stabile; 6. avere la capacità di combinarsi con altri agenti senza perdere le proprie caratteristiche; 7. non provocare allergia; 8. non esercitare effetti additivi con altre sostanze. Gli anestetici si dividono in esteri e amidi e possono essere classificati in base alla struttura e alla loro durata. La struttura chimica è costituita da:
una porzione lipofilica, un anello aromatico, che permette la penetrazione nei tessuti adiposi, ad esempio la membrana nervosa;
una catena intermedia;
una porzione idrofilica (porzione aminica).
La struttura chimica degli anestetici locali influenza anche il loro metabolismo4. Gli aminoesteri sono idrolizzati dalle pseudocolinesterasi plasmatiche e dalle esterasi tissutali, liberando un metabolita, l’acido p-aminobenzoico. Le aminoamidi, invece, sono stabili e resistenti all’idrolisi e vengono metabolizzate a livello epatico da ossidasi (CYP450) 5,6. Fa eccezione l’articaina che, avendo un anello tiofenico e non benzoico, viene metabolizzata a livello plasmatico4,7. Le proprietà idrofiliche e lipofiliche cambiano a seconda dell’anestetico adoperato, conferendo particolari caratteristiche8,9.
potenza anestetica: è la concentrazione di anestetico con la quale l’ampiezza degli effetti prodotti dall’anestetico è ridotta della metà in 5 minuti;
on-set time: tempo necessario perché l’anestetico cominci la propria azione;
durata d’azione: questo concetto è esplicitato nella tabella 1;
effetti sui tessuti e tossicità;
velocità di eliminazione.
Meccanismo d’azione degli anestetici locali
Il meccanismo d’azione dell’anestetico locale è dato dal fatto che la forma ionizzata della molecola si scinde per poter penetrare attraverso il doppio strato della membrana della cellula nervosa. Solo la base libera debole liposolubile (forma non ionizzata) attraversa la membrana e accetta uno ione H+ formando la base protonata idrosolubile corrispondente, a livello intracellulare. Questa molecola blocca il canale del sodio, una proteina transmembrana, e così anche la conduzione dello stimolo nocicettivo viene bloccata11,12. L’anestetico locale esplica la sua azione maggiormente sui canali Na+ nella configurazione aperta o inattiva, ma non in quella a riposo oppure si dissocia velocemente13,14,15,16. Le fibre nervose su cui agisce l’anestetico possono essere mieliniche o amieliniche. Le prime presentano la guaina di Schwann con i canali Na+ a livello dei nodi di Ranvier. La conduzione presente in queste fibre è di tipo saltatorio, molto rapida. In questo caso l’anestetico locale deve interessare almeno tre nodi di Ranvier e, dato che ogni nodo si trova a una distanza massima di 2 mm, l’area di copertura minima dell’anestetico dovrà essere di 6 mm. Le fibre amieliniche, invece, presentano un sottile strato di mielina con canali sodio molto vicini l’uno all’altro; dato che ogni canale deve essere interessato, la conduzione sarà più lenta della precedente.
L’anestetico è influenzato dal livello di pH. Se il pH è elevato, ci sarà una maggiore porzione non ionizzata liposolubile di anestetico e l’onset time sarà più rapido. Se, invece, il pH è acido ci sarà una maggiore porzione ionizzata idrosolubile e l’onset time sarà più lungo. La condizione di acidità del pH è quella più frequente e caratteristica dei tessuti infiammati17,18. L’azione dell’anestetico è, tuttavia, preservata in quanto a livello intracellulare il pH è sempre neutro, permettendo, così, l’azione dell’anestetico anche in presenza di infiammazione. Per quanto riguarda l’eliminazione, invece, diversi sono i fattori che possono influenzare la cinetica:
l’età: riduzione del legame con le molecole dell’anestetico locale nei bambini a causa di livelli ridotti di proteine nel plasma e aumento della fase di eliminazione conseguente a un aumento del volume di distribuzione negli anziani;
funzione epatica: se ridotta, aumentano gli effetti tossici dell’anestetico locale in quanto aumenta la fase di eliminazione;
problemi cardiovascolari: alterano il volume di distribuzione del farmaco e ne rallentano l’eliminazione;
equilibrio acido-base: l’acidosi tissutale potenzia la tossicità dell’anestetico locale;
funzionalità renale: influente nell’eliminazione dei metaboliti farmacologicamente attivi19.
I principali anestetici locali in odontoiatria
Dei numerosi anestetici presenti sul mercato, 3 sono quelli maggiormente adoperati in odontoiatria, con o senza vasocostrittore: articaina, lidocaina e mepivacaina.
Articaina È l’anestetico locale più utilizzato in odontoiatria grazie a una delle sue caratteristiche: presenta una migliore diffusibilità per la presenza dell’anello tiofenico3,6. Un’altra importante caratteristica di questo farmaco è la liposolubilità data dall’elevato coefficiente di ripartizione etanolo/acqua. Il metabolismo è soprattutto a livello plasmatico, ma in parte avviene anche a livello epatico, e ha un’eliminazione renale con il 5-10% che viene escreto inalterato. Fa parte degli anestetici locali a durata intermedia, il pKa è 7,8, il pH della soluzione con adrenalina è 4,4-5,2 se 1:100.000, 4,6-5,4 se 1:200.000, l’onset time è rapido (1-3 minuti) e ha un’emivita che va da 27 minuti a 1,25 ore3,20.
Lidocaina Tale composto, privo di vasocostrittore, possiede un elevato effetto vasodilatativo e viene, così, assorbito molto velocemente con una durata nella polpa di soli 5-10 minuti; per tali motivi è raramente impiegato in odontoiatria. Più usata è la formulazione con adrenalina 1:50.000 o 1:100.000, soprattutto in parodontologia20. L’associazione con la concentrazione 1:50.000 è utilizzata per ridurre il sanguinamento, aumentando la durata d’azione a livello pulpare fino a 60 minuti e a livello dei tessuti molli dalle 3 alle 5 ore. Il metabolismo è epatico, mentre l’escrezione avviene a livello renale per il 10% immodificata. Quando adoperata senza vasocostrittore, la lidocaina è classificata come un anestetico locale a breve durata, mentre con aggiunta di adrenalina è considerata a durata intermedia. Il pKa è 7,8, il pH della soluzione con adrenalina è 5-5,5, l’onset time è rapido (2-3 minuti) e l’emivita è di 1,6 ore3.
Mepivacaina Senza adrenalina si sono ravvisati effetti vasodilatatori minori rispetto alla lidocaina e, per questo, la mepivacaina possiede una durata in circolo maggiore, in particolare nella polpa 20-40 minuti, mentre nei tessuti molli 2-3 ore. È molto utilizzata nei pazienti anziani e pediatrici. La formulazione con adrenalina, invece, è presente alle concentrazioni 1:100.000 o 1:200.000, con una durata d’azione nella polpa fino a 60 minuti e 3-5 ore nei tessuti molli. Il metabolismo del farmaco è epatico, l’eliminazione renale, di cui fino al 16% viene escreto inalterato; senza vasocostrittore la mepivacaina è considerata un anestetico locale a breve durata, mentre con vasocostrittore è classificata come anestetico a durata intermedia. Il pKa è 7,6, il pH della soluzione con adrenalina è 3-3,5, l’onset time è rapido (1,5-2 minuti) e l’emivita è di 1,9 ore3,6. Il metabolismo è epatico, mentre l’escrezione renale; quando non iniettata con octapressina è di breve durata, quando invece è associata a vasocostrittore è di durata intermedia. Il pKa è 7,9, il pH della soluzione con vasocostrittore è 3-4, l’onset time è di 2-4 min e l’emivita di 1,6 ore3. Gli anestetici locali sono contenuti all’interno di tubofiale in vetro insieme ad altre sostanze:
vasocostrittori: l’adrenalina è il vasocostrittore maggiormente utilizzato e agisce a livello dei recettori α1, α2, β1, β2. Le diverse formulazioni degli anestetici locali in odontoiatria includono la presenza del vasocostrittore con concentrazioni pari a 1:50.000, 1:80.000, 1:100.000 oppure 1:200.000. Gli effetti dell’adrenalina associata all’uso dell’anestetico sono la riduzione della perfusione locale, il rallentato assorbimento in circolo, i livelli plasmatici di anestetico più bassi, la ridotta tossicità, l’aumento della durata d’azione dell’anestetico e la riduzione del sanguinamento locale. Il vasocostrittore è sconsigliato nei pazienti con patologia cardiovascolare seria (ipertensione o aritmia non controllata, angina instabile, pregressi episodi ischemici -3/6 mesi-, pregresso IMA -6 mesi - e insufficienza cardiaca congestizia), endocrinopatia controllata e nelle gravidanze considerate a rischio. Nei casi di patologia compensata, invece, è solitamente sufficiente una riduzione controllata del dosaggio. Altro vasocostrittore utilizzato in passato è stata l’octapressina, associata alla prilocaina per allungarne la sua durata d’azione;
sostanze riducenti: il più comune è il metabisolfito di sodio, utilizzato come antiossidante per il vasocostrittore. Può essere responsabile di reazioni allergiche21;
cloruro di sodio: soluzione isotonica;
acqua sterile: diluente;
conservanti: allungano la durata d’azione dell’anestetico e hanno un’azione battericida. Tuttavia, queste sostanze sono state abolite in diverse nazioni in quanto provocano reazioni allergiche.
Dosi massime e complicanze da anestetico
Date le possibili complicanze e reazioni che possono essere causate da un anestetico locale, è importante rispettare dei limiti nelle dosi utilizzabili del farmaco. Non sono universali, in particolare variano nell’adulto e nel bambino. Nel paziente pediatrico bisogna tener conto del peso corporeo per calcolare la dose adeguata: il rapporto tra la massa corporea e la massa della testa è minore che nell’adulto, motivo per cui nel bambino si possono scatenare reazioni da tossicità acuta, con maggiori interazioni tra anestetico locale e farmaci depressivi del SNC, aumentando gli effetti di questi ultimi22,23. Cause di iperdosaggio possono essere un’iniezione intravascolare rapida, somministrazione di dosi molto elevate, un assorbimento rapido di anestetico locale, un metabolismo e un’escrezione inadeguati.
1. Allestimento dell’anestesia topica mediante rullo di cotone sporcato di pomata anestetica2. Applicazione della pomata anestetica nella sede dell’iniezione3. Esecuzione dell’anestesia nella zona del vestibolo precedentemente trattata con anestetico topico
L’anestetico locale, come qualsiasi altro farmaco, può presentare effetti collaterali. Per valutare correttamente e scegliere la molecola più adatta, è fondamentale che le informazioni che ci ha fornito il paziente sulla sua salute configurino un’anamnesi attuale, comprendente tutti i farmaci assunti, in modo da poter prevedere eventuali interazioni. Sono possibili effetti collaterali momentanei, quali sudorazioni, tremori, aritmie, nausea e vomito; quando alcuni di questi sintomi culminano si parla di sincope vaso-vagale, caratterizzata da uno svenimento momentaneo a causa di una ipoperfusione cerebrale. La manifestazione insorge e passa in fretta, il recupero è completo e spontaneo. Ci possono essere alcuni rari casi di allergie; persone predisposte possono avere manifestazioni di tipo cutaneo, talvolta può insorgere angioedema a carico di una o più sedi e possono venire coinvolti anche l’apparato respiratorio e cardiovascolare. L’evento più raro e temibile è lo shock anafilattico. Le reazioni allergiche si manifestano entro pochi minuti o qualche ora dalla somministrazione del farmaco ma, in una piccola percentuale di casi, le manifestazioni cliniche si ripresentano a distanza di alcune ore dall’evento primario o possono avere un decorso prolungato oltre le 24 ore. Oltre alle allergie possono presentarsi reazioni tossiche degli anestetici locali, rischio notevolmente ridotto mantenendosi entro i parametri di sicurezza delle quantità di farmaco somministrato e adoperando una corretta tecnica di iniezione. I casi di complicanze legate a tossicità si verificano quasi esclusivamente in pazienti che presentano altre gravi patologie sistemiche. I sintomi iniziali sono ansia, apprensione, disorientamento, miosi, tremori, contratture muscolari, nausea e convulsioni. In seguito può insorgere depressione respiratoria, sonnolenza, perdita di coscienza, arresto respiratorio e, nel caso in cui le concentrazioni fossero troppo alte a livello ematico, anche ipotensione e collasso circolatorio.
Cenni sulle tecniche di anestesia locale
Le tecniche di anestesia adoperate in odontoiatria possono essere suddivise in tre metodologie: plessiche, tronculari (o blocchi) e intraligamentose3. A monte dell’utilizzo di queste tecniche anestesiologiche si posiziona l’utilizzo di anestesie topiche, il cui principio attivo viene veicolato sotto forma di gel, pomata, soluzione o soluzione spray e il cui impiego è specialmente consigliato in ambito pedodontico (Figure 1 e 2); questa soluzione sarà sufficiente per effettuare semplici manovre su tessuti molli, ma soprattutto necessaria per ridurre la percezione dell’inserimento dell’ago (Figura 3).
4. Iniezione plessica sopraperiostale5. Anatomia: area del nervo palatino maggiore
Iniezione plessica sopraperiostale È anche chiamata infiltrazione locale ed è la tecnica più frequentemente usata per ottenere un’anestesia dell’elemento dentario, del periostio buccale, del tessuto connettivo e della mucosa. Vengono anestetizzate le larghe branche terminali del plesso dentale.
È indicata quando la terapia odontoiatrica è confinata entro un’area circoscritta della regione mascellare e mandibolare limitata a uno o due denti (Figura 4), mentre è controindicata in presenza di infezioni o infiammazioni acute dell’area e in presenza di osso molto denso che non permette l’adeguata diffusione dell’anestetico. I vantaggi consistono nell’alta percentuale di successo (>95%), nel fatto che sia spesso atraumatica e che la tecnica di iniezione sia semplice; lo svantaggio è che non possa essere utilizzata su aree ampie, poiché sarebbero necessarie iniezioni multiple e una elevata dose di anestetico.
Tecnica di iniezione
Si consiglia un ago corto 27 G.
Volgere l’angolo dell’ago verso l’osso.
Sollevare il labbro tenendo il tessuto teso.
Inserire l’ago parallelamente all’asse lungo del dente a livello della linea mucogengivale sopra l’apice del dente interessato.
Aspirare.
Andare in profondità con l’ago fino ad arrivare in prossimità dell’apice dell’elemento dentario (spesso sono pochi millimetri).
Iniettare circa 0,6 ml di anestetico (un terzo della tubofiala). L’operazione deve essere eseguita lentamente in un tempo di circa 20 secondi.
Rimuovere con delicatezza la siringa.
Aspettare 3-5 minuti, così che l’anestetico faccia effetto e iniziare la procedura. Il paziente percepirà una sensazione di intorpidimento nell’area anestetizzata. È possibile una sensazione di dolore quando la punta dell’ago si trova a contatto con il periostio: in questo caso, è necessario ritirare l’ago ed inserirlo più lontano dal periostio.
Questa tecnica, oltre a essere sicura, ha un minimo rischio di somministrazione intravascolare.
6. Anatomia: canale naso-palatino
Anestesia del nervo palatino maggiore È utilizzata per procedure a livello delle zone distali al canino, coinvolgendo i tessuti molli e duri ed è meno traumatica del blocco del nervo nasopalatino (descritta in seguito).
È richiesta per interventi di conservativa che interessano più di due elementi dentari e per procedure chirurgiche e parodontali a livello palatale (Figura 5); viceversa, non è adoperata per aree poco estese e in presenza di infiammazione o infezione.
Vengono iniettate dosi ridotte di anestetico con una penetrazione minima dell’ago.
Tecnica
Si consiglia un ago corto 27 G.
Per un’iniezione a destra, l’operatore destrimane deve porsi di fronte al paziente a ore 7 o 8, per quella di sinistra a ore 11 e porre il paziente in posizione supina.
È possibile posizionare un rullo di cotone a livello della giunzione tra il processo alveolare mascellare e il palato duro.
Iniettare 0,45-0,6 ml di anestetico locale lentamente fino a quando le aree circostanti sono ischemizzate ed andare in profondità con l’ago fino a toccare delicatamente l’osso (circa 5 mm).
Aspirare su due piani.
Rimuovere delicatamente l’ago e aspettare 2-3 min prima di iniziare la procedura.
Il paziente proverà una sensazione di intorpidimento nella zona posteriore del palato e delle possibili complicanze sono l’ischemia e la necrosi della zona anestetizzata per una concentrazione troppo elevata di vasocostrittore, l’ematoma e il possibile fastidio che può derivare dall’anestesia della zona posteriore del palato molle.
Anestesia del nervo naso-palatino È un’ottima tecnica per il controllo del dolore a livello del palato, evitando iniezioni multiple e interessando un’ampia area del palato con dosi ridotte di anestetico; tuttavia, la caratteristica di questa tecnica anestetica è di essere molto traumatica. Vengono interessati entrambi i nervi nasopalatini e la porzione anteriore del palato duro, bilateralmente, dalla zona mesiale del primo premolare di destra al corrispettivo di sinistra (Figura 6).
Come la precedente tecnica anestetica, è indicata per trattamenti restaurativi che coinvolgano più di due elementi dentari e per terapie chirurgiche e parodontali in queste aree, ma non per aree ridotte e in presenza di infiammazione e infezione.
Inoltre, la penetrazione dell’ago è minima con una dose ridotta di anestetico e un minimo dosaggio per il paziente per le iniezioni multiple; lo svantaggio è che non c’è emostasi.
Tecnica
Si consiglia un ago corto 27 G.
Posizionarsi a ore 9 o 10, far aprire ampiamente la bocca estendendo il collo per una migliore visuale.
Premere con un rullo di cotone a livello della papilla, così che la zona si ischemizzi.
Posizionare l’ago contro i tessuti molli ischemizzati.
Esercitare una pressione sufficiente per far sì che l’ago si pieghi leggermente, inserirlo nella mucosa palatale lateralmente alla papilla incisiva con un angolo di 45°, in mezzo ai due incisivi centrali, e iniettare lentamente (13-30 secondi) una piccola dose di anestetico (0,45 ml), mantenendo la pressione del cotone.
Andare in profondità con l’ago per circa 5 mm, fino a toccare delicatamente l’osso.
Aspirare su due piani.
Rimuovere l’ago e attendere 2-3 min prima di iniziare la procedura.
Oltre a questa tecnica, esiste anche una variante con iniezioni multiple a livello del frenulo labiale, della papilla interdentale e del tessuto molle palatale, lateralmente alla papilla incisiva.
Il paziente proverà una sensazione di intorpidimento e le possibili complicanze nelle quali si può incorrere sono le medesime della tecnica precedente (ematoma, necrosi del tessuto).
Anestesia del nervo buccale Il nervo buccale fornisce l’innervazione sensitiva alla mucosa e al periostio vestibolare e distale ai molari mandibolari e viene anestetizzato solo nelle procedure che interessano quest’area. Questo blocco viene spesso impiegato dopo l’anestesia tronculare del nervo alveolare inferiore, ma non è sempre necessario. È controindicato in caso di infezione o infiammazione acuta dell’area; ha un’altissima percentuale di successo (circa 100%) ed è una tecnica semplice; può essere dolorosa se l’ago tocca il periostio.
Tecnica
Si consiglia un ago lungo 25 o 27 G;
Per un’iniezione a destra, l’operatore destrimane deve porsi di fronte al paziente a ore 8, per quella di sinistra a ore 10 e porre il paziente supino o semi-supino.
Spostare con il dito indice della mano sinistra (per i destrimani), la mucosa geniena e tenderla per migliorare la visibilità.
Inserire l’ago con l’angolo rivolto verso l’osso e con la siringa parallela al piano occlusale del sito di iniezione vestibolarmente ai denti.
Penetrare con l’ago vestibolare e ditale all’ultimo molare ed andare in profondità per 1-2 mm fino a toccare delicatamente il tessuto mucoperiosteo (per evitare il dolore, iniettare qualche goccia di anestetico prima del contatto).
Aspirare.
Iniettare lentamente in almeno 10 sec 0,3 ml di anestetico.
Estrarre la siringa e attendere 3-5 min prima di iniziare la procedura.
Data l’area ridotta di interesse, raramente il paziente avrà segni o sintomi, con pochi rischi di complicanze, tra cui l’insorgenza di un ematoma, risolvibili applicando una pressione per 3-5 min.
Anestesia intrapulpare L’anestesia intrapulpare è un tipo di anestesia adoperata quando la camera pulpare è già esposta o quando si espone durante una procedura endodontica. È consigliabile impiegare un ago 25 o 27 G e piegarlo per poter penetrare nella camera e nei canali radicolari, esercitando una certa pressione data la sede d’iniezione. Può essere dolorosa, ma per un breve lasso di tempo (circa 30 secondi) e permette di utilizzare un quantitativo di anestetico davvero esiguo20.
Cenni sulle tecniche di anestesia tronculare
Questo tipo di anestesia locale permette di bloccare completamente la sensibilità lungo tutto il territorio di innervazione di un tronco nervoso.
7. Esecuzione del blocco tronculare del nervo alveolare inferiore
Blocco del nervo alveolare inferiore (IANB) È utilizzato per l’anestesia dei quadranti inferiori ed è associato al blocco del nervo buccale per anestetizzare il tessuto molle vestibolare nella regione posteriore e all’infiltrazione intraligamentosa qualora alcuni elementi (soprattutto la radice mesiale del primo molare inferiore) rimanessero non anestetizzati dopo l’iniezione.
I nervi interessati sono l’alveolare inferiore, l’incisivo, il mentoniero e il linguale, anestetizzando, quindi, i denti, il corpo della mandibola, la mucosa vestibolare anteriormente al forame mentoniero, i 2/3 anteriori della lingua, il pavimento orale, il periostio e la mucosa linguale. Il fatto che un intero quadrante venga anestetizzato, non rende necessario l’IANB per le procedure localizzate, causa spesso insuccessi con la possibilità di un’anestesia parziale, dovuta alla presenza di biforcazioni del nervo alveolare inferiore e dei canali mandibolari, inoltre, i punti di repere a livello intraorale non sono ben affidabili e spesso l’aspirazione risulta positiva (10-15%).
Diverse sono le tecniche attualmente in uso per effettuare l’IANB: quella “classica”, la Gow-Gates e la Vazirani-Akinosi.
La procedura “classica” utilizzata viene qui descritta (Figura 7):
Si consiglia un ago lungo per il paziente adulto, preferibilmente 25 G oppure 27 G.
Posizionare il paziente supino o semisupino; per un’iniezione a destra, l’operatore destrimane deve porsi di fronte al paziente a ore 8, per quella di sinistra a ore 10.
Individuare i punti di riferimento dell’area interessata.
Posizionare l’indice o il pollice della mano sinistra a livello del rilievo del coronoide; qui parte una linea immaginaria che si estende fino alla parte più profonda del raphe pterigomandibolare, 6-10 mm al di sopra del piano occlusale dei molari inferiori e parallelo a esso (in alternativa a questo metodo, si può posizionare il pollice a livello dell’insicura del coronoide e l’indice extraorale a livello del bordo posteriore del ramo e valutare la distanza tra questi punti, ma non sempre risulta facile).
L’ago deve essere inserito nel punto di incontro tra due linee: la prima descritta nel punto precedente e la seconda a tre quarti della distanza dal bordo anteriore del ramo.
Inserire l’ago per 20-25 mm, fino a toccare delicatamente l’osso, per una lunghezza pari ai 2/3 o ¾ dell’ago, e ritrarlo di 1 mm.
Aspirare su due piani.
Iniettare 1,5 ml di anestetico lentamente in almeno 60 secondi
Estrarre delicatamente l’ago, dopo 20 secondi porre il paziente in posizione eretta o semi-eretta ed attendere 3-5 minuti prima dell’inizio della procedura.
La Gow-Gates presenta un percentuale molto più alta di successo (oltre il 95%), il grado di aspirazione è più ridotto (2%) ed è interessata tutta la terza branca del nervo trigemino, includendo l’alveolare inferiore, il linguale, il miloioideo, il mentale, l’incisivo, l’auricolo-temporale e il buccale. La Vazirani-Akinosi viene utilizzata nei casi in cui si ha una ridotta apertura della bocca, come avviene nei casi di trisma. Il paziente presenterà diversi segni e sintomi tra cui formicolio o intorpidimento del labbro inferiore (per interessamento del nervo mentale), che è un buon indicatore del fatto che la tecnica anestetica sia stata eseguita correttamente, anche se non indica la profondità della stessa, e della lingua (per il nervo linguale), sintomo presente però anche quando il nervo alveolare non è stato anestetizzato. Le possibili complicanze connesse a questa tecnica anestetica sono l’ematoma medialmente al ramo mandibolare, gestito con la pressione dell’area e ghiaccio per 3-5 minuti, trisma con un leggero o forte (raro) dolore nell’apertura della mandibola.
Blocco del nervo alveolare superiore posteriore (PSA) Questo blocco è caratterizzato da una percentuale di successo molto elevata, ma è importante considerare l’estensione dell’anestesia indotta e la possibilità di formazione di ematomi.
Viene utilizzato per anestetizzare l’alveolare posteriore superiore e le sue branche e in particolare la polpa del terzo, secondo e primo molare del mascellare superiore; particolare attenzione va posta alla radice mesiobuccale del primo molare che non sempre è adeguatamente anestetizzata da questa procedura.
Questa tecnica è indicata quando il trattamento coinvolge due o più molari del mascellare superiore, quando l’infiltrazione locale è controindicata oppure quando non è risultata efficace, o quando il rischio di formazione di ematomi è molto elevato (ad esempio nei pazienti emofilici).
Risulta vantaggiosa in quanto, se utilizzata correttamente, è atraumatica perché l’area coinvolta è molto ampia e non è a contatto con l’osso, ha un’alta percentuale di successo (circa il 95%) e le iniezioni richieste sono poche con un ridotto volume di anestetico; tuttavia, la tecnica di iniezione non presenta punti di repere a livello osseo e nel 28% dei casi è richiesta una seconda iniezione per trattare il primo molare a causa della radice mesio-vestibolare.
Tecnica
Si consiglia un ago corto 27 G.
Per un operatore destrimane, la sua posizione deve essere a ore 10 di fronte al paziente per l’iniezione a sinistra, a ore 8 per l’iniezione a destra.
Aprire parzialmente la bocca del paziente.
Spostare la guancia con le dita e tendere i tessuti del sito di iniezione.
Inserire l’ago a livello della linea mucogengivale al di sopra del secondo molare superiore con l’angolo dell’ago rivolto verso l’osso; il movimento deve essere unico, lento, verso l’alto a 45˚ dal piano occlusale.
Avanzare l’ago nel tessuto.
Aspirare su due piani.
Iniettare 0,9-1,8 ml di farmaco lentamente in 30-60 secondi.
Estrarre la siringa e attendere 3-5 minuti prima dell’inizio della procedura.
Tra le complicanze, la più comune è l’ematoma temporaneo che può perdurare 10-14 giorni. Si sviluppa in pochi minuti ed è causato dall’inserimento dell’ago troppo distalmente a livello del plesso venoso dello pterigoideo, con il rischio di perforare l’arteria mascellare. Inoltre, c’è anche il rischio di anestetizzare la mandibola, in quanto la divisione del trigemino si trova lateralmente al nervo PSA.
Blocco del nervo alveolare superiore anteriore (blocco del nervo infraorbitario) Il blocco del nervo ASA è meno comune del blocco precedentemente citato, nonostante sia una tecnica sicura e con una elevata percentuale di successo, a causa di una ridotta esperienza degli operatori. Richiede, inoltre, una minore quantità di anestetico rispetto all’infiltrazione locale.
I nervi anestetizzati sono l’alveolare superiore anteriore, medio e l’infraorbitario (inferiormente alla palpebra, lateralmente al naso e al di sopra del labbro) e le aree interessate sono la polpa dell’incisivo centrale superiore fino al canino del lato di iniezione, la polpa dei premolari superiori e la radice mesio-vestibolare del primo molare superiore nel 72% dei pazienti, il parodonto vestibolare e l’osso circostante la zona inferiore della palpebra, laterale al naso e il labbro superiore (Figura 8).
È utilizzato quando è necessario trattare più di due denti mascellari e i rispettivi tessuti vestibolari, nel caso di presenza di infiammazioni, o infezioni e quando l’infiltrazione locale non ha avuto successo a causa della corticale ossea troppo spessa. Tuttavia, non è possibile ottenere un’adeguata emostasi dell’area e non è indicato eseguire questo blocco quando l’area di interesse è ridotta.
La procedura, se conosciuta, risulta semplice e sicura, ma incontra resistenze psicologiche sia da parte dell’operatore che da parte del paziente.
8. Anatomia: innervazione e vascolarizzazione del mascellare superiore
Tecnica
Si consiglia un ago lungo 25 o 27 G.
Posizionare il paziente in posizione supina o semisupina.
Individuare il forame infraorbitario, palpare l’incisura infraorbitaria e muoversi inferiormente fino a sentire una convessità: è il bordo inferiore dell’orbita e il tetto del forame infraorbitario. Proseguendo inferiormente si sente una concavità, il forame, e si tastano le sue pareti, provocando un lieve bruciore al paziente.
Mantenere il dito a livello del forame per individuarlo e spostare il labbro tendendo tesi i tessuti della linea mucogengivale.
Inserire l’ago a livello della linea mucogengivale al di sopra del primo premolare superiore con l’angolo dell’ago rivolto verso l’osso, orientando la siringa verso il forame infraorbitario, parallela all’asse lungo del dente per evitare un contatto prematuro con l’osso.
Avanzare con l’ago per circa 16 mm lentamente fino a toccare delicatamente l’osso.
Aspirare su due piani.
Iniettare lentamente in 30-40 sec 0,9-1,2 ml di anestetico locale, esercitando a quel livello una pressione con il dito per almeno un minuto durante e dopo l’iniezione.
Estrarre delicatamente l’ago e attendere 3-5 min prima di iniziare la procedura.
Il paziente sentirà un formicolio e intorpidimento nelle zone interessate.
Una rara complicanza in cui ci si può imbattere è l’ematoma della palpebra inferiore e del tessuto tra questo e il forame infraorbitario; si controlla applicando una pressione sul tessuto al disopra del forame per 2-3 min.
Cenni sull’anestesia intraligamentosa
Questa tecnica anestetica viene spesso utilizzata per rinforzare le due metodiche precedentemente descritte in quanto, iniettando l’anestetico locale nel legamento parodontale, si raggiunge più velocemente ed efficacemente il fascio vascolo-nervoso.
È stata introdotta quando Chenaux ha presentato una siringa in grado di somministrare, esercitando una pressione, l’anestetico locale ad un unico dente (già teorizzata in precedenza da Bourdin).
L’anestesia intraligamentosa interessa il dente, l’osso e i tessuti molli circostanti. Può essere utilizzata sia per gli elementi dentali del mascellare superiore e inferiore. È indicata come adiuvante della metodica plessica e del blocco nervoso, ma può essere anche usata singolarmente per procedure estrattive, conservative, endodontiche e parodontali di breve durata (20 min), che interessino 1 o 2 denti, ed è la tecnica di scelta per pazienti affetti da diatesi emorragiche, emofilici, immunodepressi e donne in gravidanza. Permette, inoltre, di evitare la IANB bilaterale e le conseguenti lesioni da morsicatio di lingua e labbra. È usata quando il blocco è controindicato, per diagnosi di disturbi a livello pulpare e quando i pazienti non desiderano un’anestesia residua dei tessuti molli.
È, invece, controindicata in caso di infezione, infiammazione grave di gengiva e parodonto e in denti decidui quando è già presente la gemma del permanente.
Richiede una dose ridotta di anestetico, è molto rapida e meno traumatica di un blocco, ma risulta svantaggiosa in situazioni in cui è difficile posizionare l’ago e la pressione eccessiva può danneggiare i tessuti e arrecare fastidio al paziente nei giorni successivi
Tecnica
Si consiglia un ago corto 27 G.
Posizionare il paziente supino o semi-supino.
Inserire la siringa a pressione in direzione dell’asse lungo del dente e con l’angolo dell’ago rivolto verso la radice del dente.
Avanzare apicalmente fino a sentire resistenza.
Iniettare lentamente in almeno 20 secondi 0,2 ml di anestetico locale.
Ripetere la procedura lungo ogni radice del dente.
Rimuovere delicatamente l’ago e attendere 30 secondi prima di iniziare la procedura.
I segni che indicano se l’anestesia è stata effettuata correttamente sono una significativa resistenza durante l’iniezione e il tessuto circostante ischemizzato, mentre le possibili complicanze sono il dolore durante il posizionamento dell’ago, l’iniezione e dopo l’operazione.
Il controllo del dolore nel paziente pediatrico
Questo tema rappresenta per l’odontoiatra un obiettivo tanto delicato quanto complesso da raggiungere. Numerosi sono infatti gli aspetti che possono influenzare la gestione anestesiologica del bambino, dall’impatto emotivo alla traumaticità del fatto stesso.
Le variabili che possono influenzare il successo degli anestetici locali in odontoiatria infantile devono pertanto essere note all’operatore e possono essere suddivise in fattori legati al paziente e fattori legati all’operatore (Tabelle 2 e 3).
Nuove tendenze nell’esecuzione dell’anestesia locale
Le infiltrazioni per l’anestesia a livello locale sono fonte di grandi ansie per i pazienti26; per questo motivo, negli ultimi anni si sono cercati tecniche e strumenti che fossero in grado di minimizzare il discomfort e raggiungere un’efficace analgesia. Sono stati perciò proposti aggiornamenti soprattutto in tema di devices per la somministrazione di anestetici, basati su alcuni principi:
sistemi con funzione vibrotattile che mirano a inibire lo stimolo nocicettivo, attivando fibre nervoso mediante vibrazione;
jet injectors in grado di iniettare sotto forte pressione l’anestetico, all’interno di un orifizio di dimensioni molto ridotte, 7 volte più piccolo dell’ago dotato del minor calibro esistente;
anestesia computer-controlled, single tooth anesthesia (STA), sistema che permette all’operatore di regolare la velocità di iniezione tramite l’utilizzo di un pedale. L’ago si trova all’interno di un device dalla forma simile a una penna27. Quest’ultima metodica veicola l’anestetico a una costante pressione e volume controllato, indipendentemente dalla resistenza dei tessuti. L’iniezione lenta e il controllo delle quantità di anestetico sono le premesse su cui si basa la riduzione della sensazione dolorifica. È molto difficile prevedere una gestione della pressione analoga con i convenzionali strumenti per anestesia.
Basandosi su un dispositivo di questo tipo, hanno raggiunto maggior fortuna alcune tecniche di anestesia, altrimenti meno utilizzate. In particolare sono divenuti più utilizzati:
il blocco del nervo alveolare superiore medio (ASM) che è in grado di dare una sensazione di anestesia agli incisivi centrali mascellari, ai canini e ai premolari di un quadrante28, anestetizzando così anche i tessuti molli del palato duro. L’anestesia così eseguita non viene percepita dal paziente nei tessuti extraorali, migliorando tanto l’aspetto quanto la funzione nel post operatorio;
l’approccio palatale al nervo alveolare superiore anteriore (ASA), il quale anestetizza i sei elementi frontali del mascellare superiore, i tessuti molli palatali e vestibolari dell’area;
l’iniezione intraligamentosa: la tecnica non differisce da quella descritta poco sopra, quello che però è da sottolineare è come l’utilizzo di pressioni costanti e controllate possa ridurre il dolore del paziente e le difficoltà da parte del clinico, altrimenti costretto a esercitare forti pressioni.
Conclusioni
Le conoscenze anatomiche e lo studio delle molecole e dei loro effetti desiderati e avversi costituiscono una parte relativamente statica della tematica in oggetto, mentre passi in avanti sono stati fatti in tema di minor invasività delle tecniche anestesiologiche e di sviluppo degli strumenti in grado di seguire questo principio. Metodiche come la single tooth anesthesia si pongono proprio come obiettivo la riduzione degli effetti collaterali connessi con la somministrazione di anestetici locali, eliminando sensazioni dolorifiche durante l’iniezione e di anestesia prolungata ai tessuti non oggetto di intervento.
Davide Battaglia Michela Paglia Francesca Parisi Giovanni Vezzosi
Corrispondenza battagliadavidemaria@gmail.com
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È arrivata la risposta professionale alla disinformazione dilagante che viene coltivata in internet: “Dottoremaeveroche” è il nuovo sito della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), che si dà l’obiettivo di far guerra alle fake news in ambito medico. Il sito è stato presentato durante l'evento "La comunicazione della Salute al tempo delle fake news" al Ministero della Salute.
Alessandro Conte, coordinatore del progetto, ha spiegato che «Dottoremaeveroche si comporrà di una sezione contro le fake news, dedicata al cittadino, che potrà trovare risposte semplici e argomentate alle più comuni domande in tema di salute, e di una sezione dedicata agli operatori con un vero e proprio 'kit di primo soccorso comunicativo' composto da infografiche e brevi clip, da condividere con il proprio paziente durante la spiegazione di determinati argomenti».
«In un mondo dove a volte la gente rischia di rimanere vittima di fake news sulla salute o, peggio, di false terapie – spiega Filippo Anelli, Presidente FNOMCeO, - il sito vuole dare un piccolo contributo di certezza partendo dalle evidenze scientifiche, da quello che la scienza ha dimostrato, quello che è riproducibile, quello che noi chiamiamo verità scientifica.»
Le recessioni isolate possono costituire ragione di inestetismo e/o condurre a condizioni importanti di sensibilità: in determinati casi sarebbe pertanto auspicabile trattare questi difetti gengivali secondo le tecniche della chirurgia plastica mucogengivale. Nel caso del sito isolato, la tecnica operativa fondamentale – ma non la sola – è il cosiddetto single CAF (coronally advanced flap), il quale può essere abbinato a innesto connettivale o a prodotti come i derivati di matrice dello smalto, matrice dermica acellulare o altro ancora.
In questo senso, pare lecito domandarsi se questo tipo di inquadramento terapeutico venga comunemente adottato dai clinici o se tali procedure siano ancora percepite come insufficientemente predicibili per poter essere proposte al paziente con regolarità. A dissipare possibili dubbi di questo tipo, va detto che sono stati individuati alcuni precisi fattori prognostici in grado di condizionare la copertura radicolare. Questi vengono di seguito elencati, con riferimento all'interessante e molto più ampia revisione pubblicata da Cairo su Periodontology 2000 a metà 2017.
Il primo elemento da considerare è di tipo anamnestico e corrisponde ai fattori legati al paziente: nella fattispecie, l'abitudine al fumo. Chambrone ha condotto una revisione sistematica espressamente incentrata sull'azione del fumo nella guarigione dei trattamenti delle recessioni gengivali tramite innesto di tessuto connettivo. Ne è risultato un miglioramento inferiore rispetto ai soggetti non fumatori, sia in termini di guadagno di attacco clinico che di copertura radicolare.
Per quanto riguarda i fattori legati al dente, si faccia riferimento innanzitutto alla classificazione scolastica di Miller: il confine tre le classi I-II e quelle III-IV corrisponde dal punto di vista prognostico alla perdita della possibilità di ricopertura radicolare completa. Queste indicazioni si riferiscono alla classica tecnica “free graft” e sono state parzialmente superate dai protocolli moderni. Ciò nonostante, la posizione dei picchi ossei rimane un fattore da considerare. Oggi, indicativamente, la ricopertura completa di una recessione isolata è ottenibile in un caso su 4 nelle condizioni di partenza più sfavorevoli (perdita di osso interprossimale pari a quella vestibolare), un dato questo che aumenta sensibilmente (fino a 80%) a fronte di riduzioni più modeste.
La classificazione di Miller, esattamente la posizione del margine gengivale rispetto alla linea amelo-cementizia, influenza anche i riferimenti durante l'intervento.
Tra i fattori chirurgici va elencata anche la tensione del lembo. Senza citare con esattezza i valori dinamometrici ritrovati sia da Pini Prato che da Lang, un lembo passivato è meno esposto a deiscenze rispetto a un lembo suturato con una tensione residua.
Si consideri infine la preparazione alla quale la porzione radicolare da ricoprire viene normalmente sottoposta durante l'intervento. Le attuali evidenze osservano come non sia necessario un intervento meccanico particolarmente aggressivo sul cemento e sulla dentina radicolare.
La sessione di Endodonzia aprirà, sabato 10 marzo, il congresso Simit Day, appuntamento in programma al Centro Congressi Verona Fiere. Giuseppe Cantatore, professore di Endodonzia e Odontoiatria conservativa all’Università degli Studi Vita-Salute San Raffaele di Milano, in questa videointervista presenta il tema della sua relazione, che dimostrerà come, attraverso una diagnosi e un piano di trattamento corretto, molti casi endodontici e restaurativi complessi possano essere affrontati con successo in maniera conservativa.
Molti i punti discussi:
Quando il CBCT (Cone Beam Computer Tomography) può essere indispensabile per un piano di trattamento che porti al successo.
Come una scansione Cone Beam e un Software Dedicato ci possono aiutare a pianificare l’apertura della cavità d’accesso e a prevenire complicazioni.
Nuovi strumenti reciprocanti per il glide-path.
Trattamento dei canali curvi: quali strumenti scegliere e quale protocollo operativo seguire per il trattamento dei canali curvi.
Dall’MTA alle nuove bioceramiche e loro uso nelle perforazioni radicolari e nella tecnica dell’apical plug.
Cristiano Tomasi, professore associato presso il Dipartimento di Parodontologia all'Università di Göteborg e membro della Società Italiana di Parodontologia (SIDP), ha realizzato insieme al suo team uno studio sulla perimplantite, pubblicato sul Journal of Dental Research.
Lo studio, che analizza 588 pazienti a cui sono stati messi degli impianti nove anni prima, ha mostrato come la perimplantite sia una complicanza diffusa: il 15% dei pazienti presenta perdita d’osso superiore ai 2 millimetri e sanguinamento, mentre il 45,5% presenta perdita di osso al di sotto del mezzo millimetro.
In Italia si fanno oltre un milione di impianti l’anno, e la perdita del dente è principalmente dovuta a parodontite. Inserire un impianto, spiega Tommasi, non è sempre una soluzione definitiva. «L'impianto va bene solo se adotti un'igiene specifica (per esempio con scovolini per almeno 5-10 minuti al dì) soprattutto tra un dente e l'altro, la zona più attaccabile dai batteri; con un impianto come con i denti non si deve sottovalutare la gengivite, cioè la presenza di sanguinamento quando ci si spazzola».
Inoltre prima di procedere all'innesto di un impianto, prosegue, bisogna sempre curare la parodontite: se non si fa, il rischio che il paziente incorra in una perimplantite aumenta di 8 volte. «L'impianto resta un ottimo sostituto al dente che manca e non va quindi demonizzato in sé, ma bisogna avere l'accortezza di inserirlo solo dopo aver risolto la parodontite; e, soprattutto, l'impianto non deve essere mai il sostituto di un dente che si può salvare: cionondimeno negli ultimi anni si sta assistendo a un aumento di estrazioni di denti che potrebbero essere salvati, purtroppo a volte anche per ragioni economiche, perché spesso costa meno togliere e mettere impianti che non effettuare tutte le procedure corrette per curare e salvare un dente».
La radiografia panoramica (OPT) costituisce ad oggi un esame comunemente abbinato a quello clinico obiettivo nel primo approccio al paziente, proprio perché permette l'acquisizione di un quadro di insieme delle problematiche cliniche principali. Per quanto riguarda la malattia parodontale, è accettato il fatto che l'immagine OPT possa fornire alcune indicazioni, ad esempio indirizzando verso un approfondimento clinico, ma che in nessun caso permetta una diagnosi definitiva né la completa definizione di trattamento e prognosi. L'esame radiografico di scelta è tuttora rappresentato dalla radiografia periapicale degli elementi dentari interessati da tasche. Nei casi più complessi, si richiede di coprire l'intera dentatura, realizzando lo status radiografico, detto anche “panoramica di endorali”.
Portando l'attenzione proprio sui quadri parodontali di maggiore severità, pare lecito chiedersi quale possa essere invece il ruolo dell'imaging 3D, dato che la tecnologia CBCT ha raggiunto ormai un compenso accettabile in termini biologici, pratici ed economici, posto comunque che non vi siano ancora indicazioni a sostegno di un suo utilizzo routinario in parodontologia. Anzi, vi sono ancora indicazioni per cui la radiografia endorale sia tuttora superiore a quella tridimensionale, almeno limitatamente a questo ambito. Si può quindi proporre l'impiego della cone beam in alcune particolari condizioni cliniche di interesse parodontale: queste sono state considerate dall'interessante revisione di Scarfe e colleghi.
Difetti parodontali e CBCT
Difetti infraossei: non si fa qui riferimento a difetti ossei comuni, ma a riassorbimenti a forma di “V” indicativi di un sito in una fase avanzata di patologia. La gravità viene quantificata proprio sulla base del grado di apertura della V. È in buona misura la forma – più o meno contenitiva – a determinare il potenziale di una rigenerazione: questo tipo di difetti, se correttamente trattati, vanno incontro a una prognosi che supera i 10 anni. In questi casi l'acquisizione di un'immagine tridimensionale è risultata utile nell'indirizzare il trattamento.
Difetti del piatto vestibolare: si tratta di un'area esposta a fenestrature e deiscenze, lesioni molto temute anche da chi si occupa di implantologia. I tassi di incidenza riportati variano da 9.9% al 51.6% per le aree anteriori e dal 13.9% al 84.5% per quelle posteriori. Canini e primi premolari sono i denti più frequentemente interessati. Si tratta di lesioni differenti da quelle parodontali comuni, le quali hanno carattere progressivo e interessano maggiormente i siti approssimali del dente. Il danno in sede vestibolare è potenzialmente rapido.
Questo tipo di lesioni possono interessare fortemente i pazienti parodontali da sottoporre a trattamenti ortodontici dell'adulto: non si intendono chiaramente casi gravi, ma soggetti che ancora non hanno mostrato riassorbimento osseo. La CBCT fornisce una resa superiore di queste lesioni, soprattutto in aree particolarmente a rischio come il canino superiore.
In un articolo della prossima settimana continueremo ad indagare l'argomento
La sedazione cosciente permette di controllare l'ansia e la paura nel bambino. "Se fino ad oggi eravamo abituati a pensare all'esistenza di due grandi ambiti di cura del piccolo paziente, l'ambulatorio e l'ospedale", dice Angela Galeotti, responsabile dell'Unità operativa di Odontostomatologia dell'Ospedale pediatrico "Bambino Gesù" di Roma, "oggi abbiamo a disposizione una terza via. La sedazione cosciente con protossido d'azoto e ossigeno, infatti, se utilizzata correttamente, dà l'opportunità sempre in ambito ambulatoriale di accompagnare il paziente in un regime assistenziale intermedio e questo in pediatria è un grande valore. Perché una cosa è dover coinvolgere la famiglia del bambino in un percorso che richiede una serie di interventi a livello assistenziale e livello psicologico di una certa rilevanza, un'altra invece è poter risolvere il problema in modo più semplice".
Secondo Galeotti, questa opportunità, l'analgesia relativa secondo Langa (dal nome di chi l'ha usata per primo in odontoiatria: Henry Langa – l’ideatore della tecnica nata negli anni Settanta e che nei Paesi anglosassoni ebbe subito fortuna) rappresenta un diritto del bambino, un diritto del paziente in assoluto e in modo particolare del bambino affinché possa controllare e arginare la paura del dentista. "Il bambino ha infatti il diritto di poter vivere un rapporto costruttivo con l'odontoiatra", dice l'odontoiatra pediatrica, "di sperimentare un vissuto positivo che gli consenta di affrontare con serenità quelle situazioni che dal punto di vista culturale hanno sempre creato uno stato di angoscia, di paura che in alcuni casi può diventare fobia. Uno stato d'animo che se non controllato si traduce poi, in ultima istanza, nell'allontanamento del paziente, una volta diventato adulto, dall'odontoiatra, con gravi ripercussione per il suo stato di salute".
Le resistenze alla sedazione cosciente
Sono principalmente due i fattori che ancora oggi ostacolano lo sviluppo e la diffusione delle tecniche di sedazione cosciente negli studi odontoiatrici. "Da una parte è il tempo richiesto agli operatori per attuare le procedure di sedazione cosciente a scoraggiare gli odontoiatri a utilizzare questa metodica", dice Galeotti, "dall'altra le resistenze sono invece di ordine culturale e di conoscenza della materia, nel senso che a volte l'operatore è convinto che la sedazione cosciente possa essere condotta solo dall'anestesista, mentre è ampio il ventaglio di possibilità date all'odontoiatra nel rispetto delle proprie competenze. Tuttavia c'è anche una ragione storica che ha determinato l'oblio dei farmaci che inducono alla sedazione cosciente, a volte impiegati nelle fasi di pre-medicazione anestesiologica e dunque confusi con l'anestesia generale".
Quando l'uso della sedazione cosciente è un dovere
Se per il bambino è un diritto poter beneficiare degli effetti positivi indotti dalla sedazione cosciente, per l'odontoiatra è un dovere rimuovere nel paziente il dolore, l'ansia e la paura del dentista. A dirlo è Giovanni Battisti Grossi, presidente di Aisod, l'Associazione italiana sedazionisti odontoiatri. "Purtroppo, in Italia", denuncia Grossi, "siamo ancora indietro rispetto agli altri paesi dove la sedazione cosciente è ampiamente utilizzata in odontoiatria. C'è poca consapevolezza di quali siano gli strumenti disponibili nelle mani degli odontoiatri, ma servirebbe anche più formazione universitaria e post universitaria, perché ad oggi c'è solo un master di II livello all'Università di Padova dedicato a queste tematiche".
Un problema di rapporto tra rischi e benefici
L'impiego di qualsiasi forma di anestesia richiede sempre la valutazione dei rischi, ma anche dei benefici che le cure attuate grazie all'impiego dell'anestesia appunto, possono generare.
È quanto ricorda Gian Maria Paolillo, anestesista, responsabile del servizio di anestesia dell'Istituto Stomatologico Italiano.
Un suggerimento pratico
È invece quello di Sergio Morena, medico odontoiatra del reparto di odontoiatria materno infantile dell'Istituto Stomatologico Italiano. "L'età anagrafica è una variabile da tener ben presente quando si ha a che far con i bambini", dice Morena, "sino ai 4 anni, infatti, secondo la mia esperienza pluridecennale, è difficile poter contare sulla collaborazione del piccolo paziente: per questa ragione, se possibile, è meglio posticipare le cure anziché farle male col rischio di andare incontro a problemi più seri, tenendo però sempre controllato lo stato di salute del bambino".
Con l'evoluzione dei protocolli operativi e dei materiali disponibili in tutte le discipline conservative, l'estrazione di un elemento dentale costituisce sempre più l'extrema ratio a cui ricorrere. Allo stesso tempo, l'evoluzione delle soluzioni implanto-protesiche ha reso sempre più percorribile la sostituzione del dente perso. Si può pertanto dire che, a meno di acclarate controindicazioni, l'estrazione debba essere condotta nell'ottica di poter proporre una riabilitazioneimplantare. A tale esigenza si sono adeguati i protocolli chirurgici esistenti, che richiedono minima traumaticità e massima cura nella preservazione dei volumi ossei (particolarmente sul versante vestibolare). Ne sono inoltre stati sviluppati degli altri, come ad esempio la socket preservation. Anche la gestione dei tessuti molli tende ad adeguarsi a tali criteri. Tra le tecniche di preservazione della cresta, in effetti, non sussiste totale concordanza per quanto riguarda il disegno di lembo, che dipende in buona misura dalla condizione dell'elemento da rimuovere. Quale che sia la forma della ferita chirurgica si trova invece indicazione univoca alla chiusura. Un gruppo di lavoro sudcoreano (Park e colleghi, 2016) partendo da questi presupposti, si è interrogato su quale tecnica di sutura possa ben combinarsi alla preservazione di cresta nella condizione di base, ovvero l'estrazione di un singolo elemento dentale.
Il punto a X nascosto in chirurgia e parodontologia
La tecnica probabilmente più diffusa è una forma di materassaio incrociato, più semplicemente nota come “punto a X”. Questo punto esercita una pressione simultanea sui lati buccale e linguale.
In Letteratura si trovano riferimenti a una tecnica alternativa, detta sutura “criss-cross”, ovvero un materassaio orizzontale esterno. L'ago in questo caso impegna i lembi due volte nella stessa direzione (indifferentemente vestibolare-linguale o linguale-vestibolare) ma assume comunque un aspetto a X. Entrambe le tecniche inducono una trazione verso il centro dell'alveolo. Tuttavia, gli Autori precedentemente nominati sostengono che queste tecniche possono indurre una perdita di gengiva cheratinizzata sul lato vestibolare e traslare la giunzione mucogengivale in direzione linguale. Essi propongono dunque l'impiego di una tecnica mutuata dalla chirurgia plastica e detta “Xnascosta”. I risultati preliminari riguardanti la mucosa cheratinizzata, secondo gli Autori, sarebbero promettenti. Ulteriori studi sono pertanto auspicabili per il prossimo futuro.
L'ago esegue due passaggi consecutivi in diagonale, sempre in direzione vestibolo-linguale e, a differenza di entrambe le tecniche precedenti, l'incrocio viene a formarsi profondamente all'interno dell'alveolo. I vettori, in questo caso, sono direzionati verso il centro ma dai due lati mesiale e distale. Questo avrebbe anche dei vantaggi nel contenimento di eventuale materiale da innesto particolato.
La posizione assunta da AIFA nel 2017, che autorizzava gli odontoiatri a utilizzare la tossina botulinica per il trattamento degli spasmi emi-facciali e delle distonie facciali associate, è stata confermata da una rappresentanza di associazioni e sindacati del mondo odontoiatrico riuniti in una tavola rotonda al congresso SIMEO “Viso e Sorriso, sinergie professionali”, svoltosi a gennaio 2018.
Inoltre, nei mesi scorsi le società scientifiche SIMEO e POIESIS, assieme ad ANDI, AIO e ADI, hanno richiesto all’AIFA di autorizzare l’utilizzo della tossina botulinica negli studi odontoiatrici per il trattamento di bruxismo e gummy smile. La risposta è arrivata il 7 febbraio 2018, dove si legge che«il medico specialista in Odontoiatria e l’Odontoiatra sono stati inseriti fra gli specialisti autorizzati alla prescrizione e alla somministrazione dei medicinali Botox e Dysport…Non si ravvedono pertanto limitazioni all’utilizzo».
Per quanto riguarda «l’uso “estetico” della tossina botulinica, il regime di fornitura attualmente autorizzato per i medicinali Azzalure, Bocouture e Vistabex non pregiudica l’utilizzo da parte di medici e odontoiatri […] in accordo alle indicazioni terapeutiche autorizzate».
«Si ribadisce che l’utilizzo di medicinali a base di tossina botulinica per indicazioni terapeutiche diverse da quelle autorizzate e riportate nel RCP dei singoli medicinali, costituisce un utilizzo off-label».
Su richiesta dei partecipanti alla tavola rotonda, il professor Antonio Scarano, si farà promotore presso le Università di chiedere l’introduzione dell’insegnamento dell’Estetica dei Tessuti molli periorali nel programma di studi del corso di laurea magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria.
Il professor Marco Scarpelli, odontologo forense che ha partecipato alla tavola rotonda in rappresentanza di ANDI, sottolinea il basso profilo di rischio dal punto di vista medico legale dei trattamenti dei tessuti molli facciali, ma sottolinea quanto sia importante realizzare delle linee guida inerenti alla gestione delle eventuali complicanze.
Affinché l’odontoiatra che voglia occuparsi di estetica possa approcciarsi serenamente a quest’ambito, è opportuno che ci sia un percorso formativo adeguato all’interno dei programmi di formazione continua ECM, o meglio ancora all’interno di Master Universitari, spiega il Presidente AIO, dottor Fausto Fiorile.
È dedicato alla conservativa uno dei due corsi precongressuali del IX Simit Day, appuntamento in programma al Centro Congressi Verona Fiere il 9-10 marzo 2018. Relatore sarà Stefano Patroni, docente al Corso di perfezionamento post universitario di implantologia presso l’Università di Reggio Emilia, che in questa videointervista offre un’anticipazione dei contenuti. “L’evoluzione delle tecnologie e dei materiali, oggi sempre più perfomanti, permette oggi all’odontoiatra di ottimizzare il risultato clinico a favore del paziente, grazie all’attenzione posta alla conservazione delle strutture sane, alla riduzione dell’invasività, alla maggiore durata dei restauri. La tecnologia tuttavia non può sostituirsi alla professionalità, dalla quale deve essere governata”.
Il Congresso Simit Day, giunto alla nona edizione, ha in programma, sabato 10 marzo,una sessione di endodonzia e una dedicata all’odontoiatria restaurativa. L’obiettivo sarà quello di coniugare funzionalità ed estetica, predicibilità dei risultati e semplificazione dei protocolli grazie alle ultime innovazioni sia dei materiali che delle tecnologie.
Si scrive OSAS, si legge Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS). La malattia che colpisce in media il 3% degli individui in età evolutiva, oltre che gli adulti in modo spesso silente. «La prevalenza del sintomo del russamento “spesso” o “ogni notte” (“russatori abituali”)", secondo la Società italiana di pediatria (Sip), "varia dal 3% al 21% dei bambini, mentre la prevalenza dei disordini respiratori del sonno colpisce i bambini in età scolare in una percentuale variabile tra l’1% e il 6%, in funzione dei diversi metodi di valutazione". Il dato è significativo, ma poco conosciuto. Eppure le conseguenze di questa patologia possono essere molto serie, già nell'infanzia se il disturbo non viene diagnosticato tempestivamente e la malattia trattata adeguatamente. È quanto spiega Maria Pia Villa, professore ordinario di Pediatria e direttore della Scuola di specializzazione in Pediatria presso la Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università “Sapienza” di Roma, nonché membro della European Respiratory Society e della Task Force europea per le linee guida sui disturbi del sonno in età pediatrica.
Maria Pia Villa, professore ordinario di Pediatria e direttore della Scuola di Specializzazione in Pediatria presso la Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università “Sapienza” di Roma, nonché membro della European Respiratory Society e della Task Force europea per le linee guida sui disturbi del sonno in età pediatrica.
«La Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (Osas), nel bambino è una patologia nascosta, perché ancora poco conosciuta", spiega Villa, «anche se le cose oggi stanno migliorando. Nella diagnosi di questa malattia sono diversi i professionisti coinvolti e l'odontoiatra è uno di questi. Anche se il suo ruolo andrebbe valorizzato, considerando che i bambini vanno dal dentista per curare i denti, per problemi di occlusione e in quel frangente, cioè durante la visita, l'odontoiatra ha la possibilità di evidenziare il problema delle apnee notturne, ponendo semplici domande al bambino e ai genitori, così da capire se necessario compiere un approfondimento, soprattutto in presenza di sintomi correlati al russamento o alle apnee, come lo scarso rendimento scolastico o l'iperattività».
Le linee guida sull'OSAS
«Credo che il ruolo dell'odontoiatra sia dunque importante nella diagnosi di questa patologia, anche se poi, prima di passare alla terapia", raccomanda Villa, «è necessario il coinvolgimento di altri specialisti. A partire dal pediatra, sino a quelli che operano nei Centri dedicati ai disturbi del sonno, affinché non si arrivi a fare soltanto la terapia ortodontica, per esempio, ma si prenda in carico il paziente nella sua globalità, con un approccio multidisciplinare».
«Le Regioni si stanno attrezzando, cercando di far rispettare questi dettami», spiega Villa, «che vanno dall'intercettazione del paziente, alla diagnosi corretta della patologia, per poi arrivare alle terapie più idonee messe in atto dall'ortodontista, dall'otorino e dal pediatra. Stanno nascendo solo ora dei Centri dedicati, perché il territorio è piuttosto sguarnito, anche sotto il profilo della culture e dell'approccio a questa patologia che se non trattata può portare a conseguenze molto gravi per la salute del bambino. Un bambino che respira male, che russa e ha le apnee, infatti, può andare incontro ad alterazioni di organi e funzioni molto importanti (aumento della pressione e disfunzioni cardiache, ridotta ossigenazione del cervello, in particolare della corteccia prefrontale, perdita significativa delle performance sia nell'ambito dell'attenzione, sia in quello della capacità di orientamento), sviluppando sintomi di iperattività e deficit di apprendimento che poi rimangono per sempre. A queste problematiche si sommano l'accumulo di peso, sindromi metaboliche e dunque complicanze serie che portano a una morbilità importante nel tempo, quando poi il bambino, cresciuto, sarà affidato al medico dell'adulto con un bagaglio di danni ormai consolidati».
Per questa ragione è fondamentale attuare una seria prevenzione, dice Villa. «L'odontoiatra, in particolare l'ortodontista, ha un compito molto delicato nel percorso di diagnosi di questa patologia che una volta individuata però», raccomanda Villa, "va trattata con un approccio multidisciplinare, secondo le linee guida ministeriali».
Quest’anno in occasione di Expodental Meeting 2018 (Rimini Fiera, 17-19 maggio 2018) UNIDI ha stretto una partnership con SIDO, la Società Italiana di Ortodonzia, per mettere al centro dell’evento l’ortodonzia, uno dei comparti maggiormente coinvolti nella digitalizzazione del settore.
Sabato 19 maggio la sala congressuale EXPO3D sarà occupata dai relatori di SIDO con un corso ECM dal titolo “ORTHO3D: l’evoluzione del digitale”. Gli argomenti trattati andranno dalla pianificazione ortodontica, dove la visualizzazione 3D permette di stabilire il tipo di intervento, al ruolo della programmazione 3D nel trattamento con allineatori trasparenti; dal digital smile design, che permette ai pazienti di visualizzare un’anteprima realistica dell’esito finale della terapia, al workflow digitale nel trattamento ortodontico-chirurgico.
All’evento interverranno la professoressa Paola Cozza, il dottor Aldo Giancotti, il dottor Mariano Gallone e il dottor Marco Pironi e saranno introdotti dal Presidente SIDO Dottor Giuseppe Fiorentino.
Da alcuni anni a questa parte si è osservato un accresciuto interesse da parte del mondo odontoiatrico nei confronti di alcune metodiche comprese nell'ambito della chirurgia estetica del viso. Quando non interessato in prima persona, l'odontoiatra può comunque interfacciarsi con un altro specialista, ad esempio nell'ottica di completare un trattamento protesico con un intervento sulle strutture molli circostanti. Tra le proposte cliniche più conosciute si ritrova l'impiego dei filler. Al di là di ogni possibile considerazione, è innegabile il fatto che l'effettuazione di una qualsiasi manovra chirurgica passi in maniera imprescindibile dalla conoscenza delle possibili complicanze e delle relative manovre di gestione clinica. Per questo motivo, a fine 2017 il Journal of Oral and Maxillofacial Surgery ha pubblicato un'interessante revisione delle aree anatomiche soggette a rischio nelle manovre iniettive di filler viso e delle complicanze a cui esse possono risultare soggette.
In questo breve articolo verranno pertanto riproposti alcuni dei casi sopracitati, con esclusivo riferimento ai due terzi inferiori del volto.
Complicanze durante l'impiego di filler in odontoiatria
Le complicanze più considerevoli sono quelle che interessano il distretto vascolare del volto e sono in sostanza di tre tipologie: allergiche, ischemiche da compressione o da somministrazione intravascolare.
Per quanto riguarda la regione malare, la struttura dominante è rappresentata dall'arteria infraorbitaria. Rispetto ai margini della cornice orbitaria inferiore, il foro si trova a metà strada e circa 11 mm inferiormente. In questa regione le iniezioni sono condotte piuttosto profondamente. L'embolizzazione dell'arteria infraorbitaria può causare in particolare danni alla struttura nervosa omologa, ben nota agli odontoiatri.
Per quanto riguarda invece la regione inferiore del volto, la struttura arteriosa principale è il ramo facciale della carotide esterna. Dopo un primo tratto nella regione sottomandibolare, l'arteria scavalca il margine inferiore della mandibola – risulta palpabile presso l'incisura antegoniale – riportandosi sul versante esterno del corpo. L'arteria rilascia anche un ramo sottomentale diretto appunto alla regione del mento. Il tronco principale risale il volto decorrendo in diagonale, profondamente al muscolo platisma. A ridosso delle commessure labiali rilascia le arterie labiali inferiore e superiore. Termina infine ai lati delle ali del naso come arteria angolare. Si faccia particolare riferimento alle iniezioni a livello del labbro inferiore, che devono essere condotte in corrispondenza del bordo del vermiglio, a una profondità non superiore a 2 mm. L'arteria labiale inferiore decorre presso l'interfaccia muscolo-mucosa al di sotto del bordo libero del labbro. In questo sito, la somministrazione intravascolare è in grado condurre a necrosi.
In conclusione, va ribadito come i protocolli operativi e i prodotti impiegati siano comunque sicuri. Le complicanze minoritarie – ad esempio il dolore – sono facilmente controllabili impiegando aghi di calibro ridotto e somministrando le quantità minime necessarie. L'aspirazione preventiva è consigliata nella prevenzione dell'iniezione intravascolare. Alcuni studi ne mettono in dubbio la sicurezza con aghi molto sottili abbinati ad alcuni prodotti: lo studio di Casabona del 2015, comunque, ne rassicura l'uso per quanto riguarda la somministrazione di ialuronato con un ago di almeno 25 gauge.
Il rialzo di seno costituisce, nell'ambito già notevolmente positivo delle riabilitazioni implantari, uno dei trattamenti migliori in termini di tassi di successo. Il passaggio successivo consiste nel considerare gli aspetti biologici fondamentali che portano alla stabilizzazione e al mantenimento a lungo termine della bone augmentation.
Negli ultimi 10 anni, Jensen e colleghi hanno studiato sul modello suino il meccanismo di guarigione dell'osso autologo e di quello bovino deproteinizzato variamente miscelati. La meccanica di guarigione è la stessa e consiste in un processo parallelo di riassorbimento dell'innesto e di sostituzione con osso neoformato. Applicando osso autologo in purezza, l'ammontare del riassorbimento può raggiungere il 50%, fornendo però il vantaggio della stabilizzazione in tempi relativamente ridotti. Aggiungere osso bovino deproteinizzato non fornisce stimolo osteoinduttivo diretto, il che riduce il tasso di riassorbimento e rende più graduale il processo di sostituzione. Questo processo rallentato, che beneficia anche delle proprietà osteoconduttive, favorisce la stabilità dell'innesto, anche in termini di spessore.
Va in effetti osservato come le differenze di tale comportamento tra i diversi biomateriali si manifestino nella prima fase di guarigione, per poi attenuarsi, annullandosi a partire all'incirca dal nono mese. È per questo che gli Autori suggeriscono l'impiego dell'autotrapianto (osso autologo) solo nei casi in cui sia stato prescelto un protocollo di carico a termine relativamente breve.
Evidenze a medio-lungo termine del rialzo di seno mascellare
Ragionando dunque a medio e lungo temine, studi prospettici hanno evidenziato la tendenza al mantenimento dello spessore di questo tipo di materiali. La miscela 80/20 di BioOss® e osso autologo risulterebbe minimamente alterata (10%) in termini di altezza dell'innesto nel giro di 2 anni. Secondo lo studio di Mordenfeld del 2016, proprio i primi 2 anni sarebbero in realtà anche il momento di massima riduzione dell'altezza, dopodiché la riduzione si stabilizzerebbe a 5 anni al 4-5% (lo studio ha utilizzato BoneCeramic® oltre che BioOss®).
La ridotta tendenza al riassorbimento di questi biomateriale sarebbe sostenuta anche da alcuni studi istologici, uno dei quali a cura dello stesso Mordenfeld (2010). Da un punto di vista biologico, il riassorbimento richiede molecole di adesione per il fissaggio delle cellule osteoclastiche alle proteine plasmatiche e della matrice extracellulare, mentre l'osso bovino inorganico è, per definizione, privo di proteine. Anche i prodotti a base di idrossiapatite sono deproteinizzati e, per questo, tali materiali non dovrebbero stimolare il processo osteoblastico. Ciò nonostante, gli studi dimostrano come la maggior parte di tali prodotti vada comunque incontro a un lento processo di degradazione: così viene pertanto indicato dagli stessi produttori.
La notizia è di pochi giorni fa: un gruppo di ricercatori della University of Toronto Faculty of Applied Science & Engineering ha sviluppato un materiale intelligente per le otturazioni, un antibatterico con proprietà anticarie, che potrebbe risolvere il problema delle carie ricorrenti, in particolare delle recidive nei bambini e nei soggetti già curati ma evidentemente più suscettibili alla malattia. A differenza dei materiali antibatterici già esistenti in commercio, che offrono una protezione dai batteri responsabili della carie solo per poco tempo, non più di qualche settimana, il componente studiato dal team di Ben Hatton e Yoav Finer è un antibatterico di lunga durata: costituito da nanoparticelle che si autoassemblano, così da massimizzare la densità del farmaco, secondo i ricercatori può conservare la propria azione antibatterica per diversi anni. Se supererà gli ultimi test di prova, il nuovo materiale potrà essere lanciato sul mercato, a beneficio dei pazienti.
L'antibatterico, un esempio del nuovo paradigma
Claudia Caprioglio, odontoiatra, esercita la libera professione a Pavia. Specializzata in Ortognatodonzia, è esperta di terapia laser, disciplina di cui è anche docente presso l'Università di Firenze e al Master EMDOLA di Parma
"E' una buona notizia quella apparsa su Scientific Reports riguardante questo nuovo materiale antibatterico per le otturazioni", dice Claudia Caprioglio, odontoiatra pediatrica, "d'altronde ormai tutta la ricerca è rivolta verso la prevenzione, come l'ozonoterapia, per esempio, che consente di rendere meno aggredibile il dente, grazie a una maggior mineralizzata dell'area che con è né cavitata meccanicamente, né otturata. La ricerca si sta indirizzando verso una meccanica che non è più di tipo "drilling and filling": il paradigma odontoiatrico, infatti, si sta modificando, si sta spostando non solo verso un concetto più generalista di attenzione e prevenzione, attraverso la promozione di una corretta alimentazione, di un'igiene accurata, di abitudini e stili di vita sani, ma anche con l'introduzione di nuove tecnologie che ci stanno portando ad abbandonare il vecchio paradigma "drilling and filling" appunto, con l'obiettivo di trovare nuove strade che consentano di aiutare le componenti organiche e inorganiche dentarie a sviluppare una maggior azione di protezione verso gli agenti esterni".
Un approccio peraltro già abbastanza diffuso, dice Caprioglio, che implica certo la disponibilità di procedure e strumenti, ma soprattutto un salto culturale. "La prevenzione non deve essere associata solo alla fluoroprofilassi", spiega l'esperta, "ma dovrebbe estendersi anche ad altri ambiti, con il coinvolgimento dello specialista che i genitori dovrebbero contattare precocemente: non si dice forse "primo dente, prima visita?". Lo scopo è promuovere un approccio poco invasivo, molto conservativo, "e formare il paziente e noi stessi, odontoiatri pediatrici", dice Caprioglio, "alle nuove terapie, come la terapia laser, l'altra interessante opzione terapeutica a nostra disposizione che permette di gestire i tessuti molli e duri con un maggior rispetto anatomico dei tessuti stessi e avere dunque migliori performance".
Un passo avanti verso la "caries free"
"Personalizzazione" della terapia è la parola chiave, il filo rosso che accomuna i nuovi strumenti nelle mani dell'odontoiatra, dice Caprioglio. "Sottoporre i pazienti ai test salivari per indagare la propensione a sviluppare la carie", aggiunge l'odontoiatra pediatrica, "è un altro modo per individualizzare la terapia. La scelta del programma terapeutico è legata alla tipologia del paziente, in questo caso alla sua cariorecettività, che una volta individuata consente di definire il livello di rischio di carie e i trattamenti di cui avrà bisogno il paziente per mantenersi in salute". Con un'aggiunta, sottolinea Caprioglio. "L'odontoiatra pediatrico è un formatore", spiega, "nel senso che forma il piccolo paziente ad avere un approccio corretto nei confronti della salute; più prevenzione riesce a fare l'odontoiatra pediatrico, più protezione offre al paziente, sia attraverso l'insegnamento di comportamenti corretti, sia attraverso l'impiego dei nuovi strumenti tecnologici, con l'obiettivo di promuovere la salute e portare i pazienti a uno stato di caries free".
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Laureato con lode in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi 
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2008 presso l’Università degli Studi di Milano. 
Studentessa del quinto anno del corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Milano. Frequentatrice del Reparto universitario dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano e dei reparti di Odontoiatria e Protesi dentaria della Fondazione IRCCS Ca’ Granda di Milano, con interesse sia nell’ambito clinico che nella ricerca, in particolare in campo ortodontico e anestesiologico.
Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Milano nel 2009. Dopo il conseguimento della laurea, si dedica alla libera professione, frequentando il Reparto di Protesi del Policlinico IRCCS Cà Granda di Milano in qualità di cultore della materia. Nel 2017, presso il medesimo ateneo, diventa professore a contratto per l’insegnamento di Protesi dentaria. Dal 2011 è tutore presso il Reparto Universitario di Riabilitazione orale dell’Istituto Stomatologico Italiano, dove svolge attività clinica e di ricerca.
