Fausto Fiorile, presidente dell'Associazione italiana odontoiatri (Aio), al centro di un'iniziativa in materia di autorizzazione sanitaria
L'Associazione italiana odontoiatri (Aio) lancia una nuova iniziativa, l'ennesima in materia di autorizzazione sanitaria: tema che ormai da diversi anni occupa un posto di rilievo nell'agenda delle associazioni di categoria.
"Sulla scia dellaSentenza 23/2017 del Consiglio di Stato, secondo la quale l'autorizzazione sanitaria è richiesta soltanto per gli studi odontoiatrici che praticano interventi "di chirurgia ambulatoriale o procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per la salute del paziente", spiega Fausto Fiorile, presidente dell'Associazione italiana odontoiatri, "abbiamo recentemente inviato una lettera ai presidenti delle Regioni e delle Province autonome. L'intento è segnalare questa sentenza, come ulteriore elemento da considerare nell'ambito delle iniziative regionali volte a stabilire le norme per l'apertura e l'esercizio di un'attività odontoiatrica".
Autorizzazione sanitaria, un problema da affrontare su un tavolo condiviso
Purtroppo, infatti, ricorda Fiorile, le indicazioni emerse dal lavoro dellaCommissione istituita a suo tempo a livello nazionale per individuare criteri comuni da applicare alle norme regionali, non hanno trovato seguito, di qui la necessità di intraprendere nuove iniziative.
"Contestualmente a quest'ultima, nello spirito di dialogo che sta contraddistinguendo il lavoro di tutti gli organi di rappresentanza degli odontoiatri", dice Fiorile, "pensiamo sia fondamentale istituire un tavolo di lavoro permanente che consenta ad Aio, Andi e alla Cao nazionale di lavorare insieme sui temi di maggior interesse, tra i quali occupa un posto di rilievo proprio quello delle autorizzazioni sanitarie".
Per una soluzione a vantaggio degli odontoiatri, ma anche dei pazienti
La soluzione di questo annoso problema, infatti, ricorda Fiorile, consentirebbe di togliere un peso ai liberi professionisti che finalmente potrebbero contare su norme chiare e uniformi sull'intero territorio nazionale, ma non solo. "Sgombrare il campo da qualsiasi dubbio interpretativo", dice il presidente di Aio, "sarebbe un bene anche per i pazienti che avrebbero così la certezza di regole finalmente uguali per tutti, a garanzia della medesima sicurezza in ogni area del Paese".
Oggi, invece, ciascuna Regione e provincia autonoma, in virtù della Riforma del Titolo V della Costituzione, legifera in modo differente e anche all'interno della medesima Regione possono esserci differenti approcci da parte delle singole province alle quali compete l'onere del controllo e delle sanzioni per gli inadempienti.
Una sentenza in linea con la posizione espressa da Aio
"Siamo stati contenti nel vedere che la sentenza del Consiglio di Stato non ha fatto altro che affermare quanto già sostenuto da Aio nel parere pro veritate redatto dal nostro ufficio legale guidato dall’avvocato Maria Maddalena Giungato", dice Fiorile, "e cioè che negli studi odontoiatrici, a eccezione delle grandi strutture dove si praticano più specialità, dovrebbe valere il principio dell'autocertificazione, proprio in virtù del fatto che negli studi odontoiatrici generalmente non vengono svolte attività pericolose per la salute del paziente. Da tempo chiediamo semplificazioni delle norme che regolano la nostra attività, ma anche chiarezza, perché le regole che bloccano l'operatività sono antipatiche e andrebbero cambiate, ma ciò che più infastidisce è l'incertezza e la mancanza di univocità nelle norme sanitarie che, proprio perché interessano la salute dei cittadini, dovrebbero essere uguali per tutti e valide ovunque, senza alcuna eccezione".
Uno studio condotto recentemente, che sarà presentato al 9° Congresso della Federazione Europea di Parodontologia che si svolgerà ad Amsterdam dal 20 al 23 giugno, ha dimostrato che i problemi alle gengive minano anche gli effetti positivi della pratica sportiva. La ricerca, che è stata condotta da Joerg Eberhard della School of Dentistry & Charles Perkins Centre, presso la University of Sydney, mostra che chi soffre di parodontite da moderata a grave non gode degli effetti positivi e di difesa sui telomeri (che sono collegati alla vera età biologica di un individuo) che normalmente accompagnano l'esercizio fisico. Eberhard ha mostrato come chi soffre di parodontite non abbia telomeri più estesi, come ci si aspetterebbe in chi pratica sport, e inoltre presenta effetti negativi anche sul controllo glicemico nei diabetici.
«Lo studio conferma che per stare in salute, al riparo da malattie croniche e per invecchiare bene, è necessario non avere infiammazioni croniche, come nel caso della parodontite» spiega Mario Aimetti, Presidente della Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP). Un legame, quello tra la salute orale e quella sistemica, che andrà maggiormente approfondito con nuovi studi di ricerca.
L'osteonecrosi dei mascellari legata a condizioni mediche costituisce una condizione patologica grave in grado di compromettere sensibilmente la qualità della vita del paziente. Gli odontoiatri sono ormai bene informati sui rischi legati a trattamenti di loro competenza e alle possibili implicazioni anche medico-legali. Allo stesso tempo va rimarcata la mancata concordanza tra protocolli, il che richiede necessario approcciare il singolo paziente a rischio nel modo più corretto. Il primo dato consiste dunque nell'identificare al in maniera appropriata le condizioni predisponenti alla complicanza. Ciò risulta particolarmente importante a fini preventivi, dato che le indicazioni scientifiche concordano nel rilevare una riduzione dell'incidenza nel momenti in cui vengano messe in atto misure adeguate.
Farmaci che possono essere implicati nell'osteonecrosi dei mascellari
La classe farmacologica più ampiamente accreditata come associata alla complicanza e quindi anche più costantemente indagata è chiaramente rappresentatadaibifosfonati, molecole coinvolte nel metabolismoosteoclastico, utilizzate principalmente in pazienti con metastasi ossee e in passato anche nel trattamento di forme di osteoporosi. Pochi anni fa alcuni Autori hanno obiettato come la comparsa di nuove molecole richiedesse un aggiornamento dei protocolli. Si fa riferimento nello specifico al denosumab, anticorpo monoclonale indicato anche nel trattamento dell'osteoporosi post-menopausale, legati all'uso del quale sono alcuni rari episodi di osteonecrosi, e ad alcuni dei nuovi farmaci anti-angiogenetici. Il ruolo di questi ultimi rimane controverso: i criteri pubblicati nel 2009 dall'American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) erano stati aggiornati nel 2014 aggiungendo tutte le molecole anti-angiogenesi e anti-riassorbimento. Solamente un anno dopo l'International Taskforce on Osteonecrosis of the Jaw (ITONJ) non ha incluso le prime nel proprio consensus paper per carenza di evidenze.
Sulla base di tali premesse, la recenterevisione sistematica operata da McGowan e colleghi si propone di fornire un aggiornamento dell'evidenza esaminando i casi riportati in letteratura e indicando quali siano attualmente da segnalare come (a) popolazioni e (b) trattamenti a rischio. La ricerca ha indagato 2872 record, 219 dei quali hanno soddisfatto i criteri di inclusione, con un campione totale di 4106 pazienti, i 2/3 dei quali di sesso femminile. Sono state evidenziate nel complesso 39 condizioni sistemiche, 14 fattori di rischio medici e 11 odontoiatrici ma non sempre è stato possibile effettuare l'analisi statistica.
L'osteonecrosi dei mascellari tende a presentarsi principalmente in pazienti affetti da mieloma multiplo, tumore al seno, carcinoma prostatico e osteoporosi. I pazienti affetti da tumore al rene risulterebbero essere un'ulteriore popolazione particolarmente vulnerabile. Casi isolati sono stati riportati in altri 24 altri pazientioncologici e 11 non oncologici. Dovrebbero essere considerati come a rischio tutti i pazienti in trattamento con farmaci anti-riassorbimento (bifosfonati) in testa e anche anti-angiogenesi, soprattutto se in cosomministrazione. Il fattore odontoiatrico principale risulta essere l'estrazione dentaria (45%) seguito dalle parodontopatie (10%): un buon compenso di salute orale risulta al contrario essere un fattore protettivo.
Il panorama delle raccomandazioni cliniche riguardanti le manovre domiciliari di igiene orale è ampio e variegato sia in tema di prodotti che di protocolli.
Lo studio di Kotsakis e colleghi (Journal of peridontology, giugno 2017) si propone di confrontare 10 diverse metodiche domiciliari di igiene (IOH), nella fattispecie:
1 - codice gruppo FL) filo interdentale (cerato o non, super-floss);
2 - FL_2) filo interdentale elettrico;
3 - TP) stick dentali;
4 - TO) stick dentali e istruzioni dettagliate di igiene orale;
5 - WJ) dispositivi di irrigazione a getto d’acqua (idropulsori);
6 - IB) scovolini;
7 - MD) stimolatori gengivali;
8 - Ctrl) spazzolino da denti da solo (come controllo);
9 - Powered Ctrl) spazzolino da denti elettrico (come controllo);
10 - PW) spazzolino elettrico e idropulsore.
Il modello di indagine costituisce il dato forse più interessante dello studio: la scelta deriva dal fatto che i risultati delle meta-analisi convenzionali possano risultare inaffidabili nel confronto di più variabili, soprattutto nel caso di campioni di dimensioni ridotte. Per questo motivo l’analisi statistica segue il modello della Bayesian network meta-analysis (BNMA), detta anche mixed treatments comparison, ed è in grado di incorporare risultati di diversi lavori confrontando, direttamente e indirettamente, trattamenti multipli. 22 sono i lavori che in totale hanno soddisfatto i criteri di inclusione.
Le variabili considerate consistono nei principali indici clinici di salute gengivale: infiammazionegengivale (GI), sanguinamentoalsondaggio (BOP), indicidiplacca (PI) e profondità di tasca (PPD).
Tra i 10 interventi di saluteorale, sono gli scovolini e gli idropulsori a fornire i dati migliori in termini di riduzione dell’infiammazionegengivale. Al contrario, l’impiego domiciliare del filo senza un’adeguata educazione professionale non è in grado di condurre a sostanziali miglioramenti. Tali evidenze sono in linea con le indicazioni cliniche fornite nel corso dell’11esimo European Workshop in Periodontology, nel corso del quale è stato evidenziato come l’impiego del filo non sia indicato nella gestione delle gengiviti, con l’eccezione di quei siti in cui l’uso di uno scovolino anche sottile risulterebbe traumatico. La meta-analisi, considerando anche sistematiche non prettamente indicate alla puliziainterprossimale, aggiunge appunto l’idropulsore.
Lo scovolino fornisce le indicazioni migliori anche per quanto riguarda riduzione dell’indice di placca e della profondità di tasca, mentre sono gli stick dentali associati ad approfondita istruzione all’igiene orale a fornire quelli sul sanguinamento al sondaggio.
Gli Autori concludono comunque di non poter raccomandare al momento un gold standard universalmente valido, in quanto tutti i sistemi sono influenzati dalle condizioni anatomiche e parodontali del paziente e dalla trasmissione e apprendimento delle modalità d’uso corretto. Anche la percezione da parte del paziente è soggetta a variabilità. Il professionista dovrà quindi considerare tutte queste variabili nel momento in cui raccomanda un prodotto piuttosto che un altro.
La buona notizia è che la mancata acquisizione del consenso informato non ha, solo per il fatto di essere – per l’appunto – mancante, alcuna rilevanza penale. E questa è già una buona cosa. I problemi sorgono quando, a seguito di un esito infausto della prestazione sanitaria, se ne scopre l’assenza che altro non può che attestare la superficialità e la scarsa professionalità che il medico (o l’odontoiatra) ha adottato nell’affrontare clinicamente la problematica sottopostagli.
Il caso
Anche questa volta il caso preso in esame non rientra prettamente nel campo odontoiatrico, ciò nonostante le decisioni assunte dalla Suprema Corte ben si possono applicare all’intero mondo sanitario, e a buon diritto. Come purtroppo spesso accade c’è un morto, ci sono i familiari, ci sono i medici imputati… un triste cliché che si ripete con sprazzi di originalità limitati alle prestazioni (oggi una pancreasectomia per cistoadenoma maligno) e, a volte, ai comportamenti tenuti dalle parti.
La sentenza odierna ha tutti i requisiti per poter essere annoverata tra quelle, emesse dalla Suprema Corte, che avranno meglio delineato i caratteri volubili ed evanescenti del famoso (famigerato?) consenso informato. Si legge infatti: “La Corte ha escluso rilevanza penale: nel caso in cui il medico sottoponga il paziente a un trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato il consenso informato e tale intervento, eseguito correttamente, si sia concluso con esito fausto, nel senso che ne è derivato un apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute, in riferimento anche alle eventuali alternative ipotizzabili e senza che vi fossero indicazioni contrarie da parte del paziente medesimo, tale condotta è priva di rilevanza penale, tanto sotto il profilo del reato di lesioni volontarie (articolo 582 cod. pen.), che sotto quello del reato di violenza privata (articolo 610 cod. pen.).
Le Sezioni unite, in definitiva, hanno definitivamente chiarito che la mancanza o l’invalidità del consenso non ha alcuna rilevanza penale. Si tratta piuttosto di apprezzare gli effetti penali che dall’eventuale mancato o invalido consenso possono derivare per il medico in caso di esito infausto o comunque dannoso del proprio intervento. È da ritenere che la valutazione del comportamento del medico, sotto il profilo penale, quando si sia in ipotesi sostanziato in una condotta (vuoi omissiva, vuoi commissiva) dannosa per il paziente, non ammette un diverso apprezzamento a seconda che l’attività sia stata prestata con o in assenza di consenso. Cosicché, per intenderci, il giudizio sulla sussistenza della colpa non presenta differenze di sorta a seconda che vi sia stato o no il consenso informato del paziente. Con la importante precisazione che non è di regola possibile fondare la colpa sulla mancanza di consenso, perché l’obbligo di acquisire il consenso informato non integra una regola cautelare la cui inosservanza influisce sulla colpevolezza: infatti, l’acquisizione del consenso non è preordinata (in linea generale) a evitare fatti dannosi prevedibili (ed evitabili), ma a tutelare il diritto alla salute e, soprattutto, il diritto alla scelta consapevole in relazione agli eventuali danni che possano derivare dalla scelta terapeutica in attuazione di una norma costituzionale (art. 32, comma 2).
In realtà, come esattamente precisato dalla citata sentenza resa nel procedimento <…omissis…>, in un unico caso la mancata acquisizione del consenso potrebbe avere rilevanza come elemento della colpa: allorquando, la mancata sollecitazione di un consenso informato abbia finito con il determinare, mediatamente, l’impossibilità per il medico di conoscere le reali condizioni del paziente e di acquisire un’anamnesi completa (ciò che potrebbe verificarsi, per esempio, in caso di mancata conoscenza di un’allergia a un determinato trattamento farmacologico). In questa evenienza, il mancato consenso rileva non direttamente, ma come riflesso del superficiale approccio del medico all’acquisizione delle informazioni necessarie per il corretto approccio terapeutico. È in questa prospettiva, che regge e va condivisa la decisione gravata, allorquando evidenzia il tema della affermata mancanza di un consenso valido e pieno come nello specifico dimostrativo di un atteggiamento colposo del sanitario, rilevante ai fini del verificatosi evento lesivo, giacché la mancata prospettazione dell’alternativa possibile all’intervento (nello specifico, il follow up terapeutico) ha posto le condizioni per un approccio interventistico approssimativo e inutilmente rischioso, con gli effetti dettagliati in contestazione”.
Anamnesi
“La salute non analizza se stessa e neppure si guarda allo specchio. Solo noi malati sappiamo qualche cosa di noi stessi.”. Così diceva argutamente Italo Svevo, cogliendo in pieno il senso che l’anamnesi, il ricordo (dal verbo greco anamimnesko, ricordare, per l’appunto) deve avere. E tale ricordo può emergere inaspettatamente e improvvisamente proprio in fase di acquisizione del consenso al trattamento terapeutico, e ciò magari anche dopo aver già sottoposto il paziente a un intenso scambio di informazioni anamnestiche che, per quanto accurate, sono sempre affidate – ahimè – alla labile memoria umana. E quindi non abbiate timore di annoiare i pazienti! Siano essi Pico della Mirandola o la pesciolina Dory, saranno sempre e ancor più grati al vostro esemplare zelo professionale.
Viene valutato il ruolo del sigillo mucoso perimplantare nello sviluppo di questa patologia, caratterizzata dallo sviluppo di episodi infiammatori ripetuti, anche imponenti, in corrispondenza dei tessuti molli che circondano le superfici implantari. Vengono presentati due casi clinici e il corrispondente trattamento che ne ha determinato la risoluzione clinica.
Roberto Ferdeghini* Luca De Micheli** Claudia Ferdeghini***
*odontoiatra, libero professionista, Monza **medico chirurgo, specializzato
in Chirurgia Maxillo Facciale, Università degli Studi di Milano ***studente Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria,
Università di Milano-Bicocca
Riassunto Scopo di questa pubblicazione è valutare il ruolo del sigillo mucoso perimplantare nello sviluppo della mucosite perimplantare. La ricerca si è focalizzata, in particolare, sui casi clinici caratterizzati da mancanza di gengiva aderente perimplantare. Sono state presentati due casi clinici di mucosite perimplantare e il corrispondente trattamento che ne ha determinato la risoluzione clinica. Materiali e metodi. Sono stati rivisti, alla luce di quanto riportato in letteratura, gli aspetti istologici che caratterizzano e differenziano il sigillo mucoso che si instaura a livello dentario e a livello implantare.
Sono state messe in luce, in particolare, quelle caratteristiche che rendono in sigillo mucoso perimplantare più debole di quello dentale, soprattutto quando, in corrispondenza di un impianto, manca la gengiva aderente e il sigillo è fornito solo dalla mucosa alveolare. Risultati. I casi clinici proposti documentano stati di mucosite perimplantare responsabili di gravi deficit funzionali, pur senza significative perdite di osso perimplantare. I casi sono stati trattati con autoinnesto epitelio connettivale gengivale e connettivale. Entrambi i trattamenti hanno determinato la risoluzione clinica della condizione patologica preesistente. Conclusioni. L’assenza di gengiva aderente può associarsi a quadri di mucosite perimplantare che, pur non compromettendo la stabilità dell’impianto, possono invalidare il risultato funzionale della riabilitazione protesica a causa dei ripetuti episodi infiammatori. Il trattamento proposto, sia mediante innesto connettivale che innesto epitelio-connettivale gengivale, si è rivelato soddisfacente per risolvere il quadro clinico sfavorevole. In considerazione delle possibili complicanze cliniche legate all’assenza di gengiva aderente perimplantare, potrebbe essere utile la preparazione preliminare del sito implantare dal punto di vista muco gengivale.
La mucosite perimplantare è una patologia caratterizzata dallo sviluppo di episodi infiammatori ripetuti, anche imponenti, in corrispondenza dei tessuti molli che circondano le superfici implantari senza interessamento della struttura ossea nella quale si trova l’impianto1. Si differenzia quindi dalla perimplantite nella quale l’interessamento della struttura ossea è invece presente1. Anche se per alcuni Autori la mucosite perimplantare può rappresentare il primo momento dello sviluppo di una successiva perimplantite2 è pur vero che nella pratica clinica si registrano situazioni nelle quali gli episodi infiammatori dei tessuti molli perimplantari, episodi clinicamente più o meno eclatanti, si ripetono nel tempo senza un significativo interessamento osseo. Pur non compromettendo la stabilità implantare tale situazione clinica può essere molto invalidante per il paziente e creare problemi oggettivi, che rendono difficili la funzione e il mantenimento della riabilitazione implantoprotesica alla quale il paziente si è sottoposto (Figure 1, 2).
Sigillo mucoso dentario e implantare: caratteristiche, struttura e funzionalità
Numerosi sono gli Autori che annoverano la presenza di tessuti molli sani attorno alle superfici implantari come uno dei requisiti fondamentali per il successo nel tempo della riabilitazione implantoprotesica3,4. Un aspetto attualmente ancora dibattuto, a questo proposito, consiste nella necessità o meno di avere una adeguata banda di gengiva aderente cheratinizzata perimplantare al fine di garantire il mantenimento dei livelli ossei sottostanti. A tale proposito è in qualche modo sorprendente il fatto che, al riguardo, non esista un consenso unanime dei numerosi Autori 5,6,7 che hanno affrontato la problematica. Alcune ricerche sostengono infatti che non vi siano differenze nel mantenimento dei livelli ossei, mentre altre riportano un aumentato rischio di perimplantite quando l’impianto è circondato solo da mucosa alveolare. Tale diversità di conclusioni potrebbe trovare una spiegazione nelle differenti condizioni cliniche in cui le ricerche sono state condotte, in particolare per quanto riguarda le diverse condizioni di igiene orale, la possibile diversa risposta immunologica del paziente, il disegno dell’impianto, la sua localizzazione nella bocca, la funzione masticatoria e la tecnica chirurgica utilizzata .Una revisione sistematica compiuta recentemente8 ha sottolineato la necessità di compiere ulteriori ricerche in questo settore
Se non esiste ancora un consenso sul ruolo protettivo della gengiva aderente nella eziologia della perimplantite, diversa è la situazione nel caso della mucosite perimplantare 9,10. La presente pubblicazione infatti è focalizzata sui casi di mucosite perimplantare, che si presenta con gli aspetti clinici caratteristici già menzionati in corrispondenza di impianti sprovvisti di gengiva aderente e quindi circondati solo da mucosa alveolare. Una comprensione dei motivi per i quali il sigillo mucoso perimplantare, in assenza di gengiva aderente, è soggetto a manifestazioni patologiche diverse da quelle che si possono registrare a livello dentario può aversi da una più approfondita valutazione delle caratteristiche istologiche del sigillo mucoso che si determina appunto a livello dentario e a livello implantare11,12.
Sigillo mucoso dentario: componente epiteliale
La gengiva aderente è un tessuto tenacemente adeso ai tessuti duri sottostanti (osso e cemento radicolare) e si estende dalla linea mucogengivale alla linea del solco della gengiva libera: coronalmente a tale solco la gengiva libera, o marginale, circonda il dente senza però essere a questo adesa.
Come è noto, lo spazio compreso tra gengiva libera e dente è il solco gengivale. La distinzione tra le diverse aree di gengiva non ha un significato solamente morfologico, poiché esistono differenze sostanziali anche dal punto di vista istologico soprattutto a livello della componente epiteliale.
Si distinguono infatti tre tipi di epiteli: orale, sulculare e giunzionale.
L’epitelio orale della gengiva aderente è un epitelio pavimentoso stratificato che è strettamente interdigitato con il connettivo sottostante. Nel contesto dell’epitelio è possibile distinguere 4 diversi strati che riflettono il processo di maturazione delle cellule epiteliali: strato basale, spinoso, granuloso e corneo. Quest’ultimo è costituito da 5-10 strati di cellule piatte e anucleate ricche in cheratina, in grado di fornire le necessarie doti di resistenza meccanica e chimica.
L’epitelio sulculare si divide dall’epitelio della gengiva aderente a livello del margine del solco gengivale. Si caratterizza per la scomparsa dello strato corneo e per la progressiva riduzione delle interdigitazioni epitelio-connettivali.
L’epitelio giunzionale è la struttura deputata a realizzare il vero e proprio sigillo mucoso epiteliale. Ha una lunghezza variabile da 1 a 2 mm. A livello dentario contrae rapporti sia con lo smalto che con il cemento fibrillare. L’epitelio giunzionale forma la base del solco gengivale: a questo livello consta di uno strato costituito da circa 15-20 cellule. A livello della giunzione smalto-cemento l’epitelio giunzionale è costituito da 1-2 cellule. L’adesione dell’epitelio giunzionale alle strutture dentarie è mediata da una struttura proteica denominata membrana basale. Costituita in gran parte da collagene di IV tipo, essa ha uno spessore variabile da 60 a 150nm e si divide ulteriormente, all’esame ultramicroscopico, in lamina lucida e lamina densa. L’adesione alla membrana basale della componente epiteliale avviene attraverso emidesmosomi che collegano le cellule epiteliali alla componente lucida della membrana. La lamina densa invece prende rapporto con lo smalto e il cemento. L’epitelio giunzionale dentale possiede un’alta permeabilità: permette infatti agli anticorpi propri dell’organismo di diffondersi in direzione del solco gengivale, ma contemporaneamente anche la diffusione di prodotti tossici provenienti dalla placca batterica.
Fig. 1 Mucosite perimplantare in corrispondenza di pilastro per overdenture destro. Pessimi livelli igienici, che tuttavia non hanno determinato significative risposte a livello del moncone sinistroFig. 2 Situazione clinica dopo terapia antibiotica sistemica e locale. È evidente lo stato di ipertrofia e di infiammazione cronica della mucosa alveolare che circonda il pilastro dopo i numerosi episodi infiammatori occorsi
Sigillo mucoso dentario: componente connettivale
A livello degli elementi dentari la componente connettivale al di sotto dell’epitelio giunzionale, qualora sia presente gengiva aderente, è caratterizzata da un’abbondante presenza di fibre collagene. In base al loro andamento si distinguono fibre dentogengivali, dentoperiostali, alveologengivali , transettali e circolari. Nel condizionare la resistenza del sigillo mucoso assumono fondamentale importanza soprattutto le fibre dentogengivali. Queste fibre prendono contatto con il cemento radicolare, si dipartono perpendicolarmente dalla superficie dentaria e vanno formando una sorta di collare protettivo attorno all’elemento dentario. Le fibre dentogengivali, disponendosi lungo tutta la circonferenza del dente, esplicano anche una importante azione stabilizzatrice sull’epitelio giunzionale e, quindi, sulla sua azione di sigillo nei confronti di attività esogene nocive.
La componente connettivale del sigillo mucoso risulta inoltre essere riccamente vascolarizzata ricevendo vasi sia dal periostio sia dal legamento parodontale.
La componente epiteliale perimplantare presenta aspetti simili a quella dentaria per quanto riguarda l’epitelio orale e l’epitelio sulculare. Esistono invece differenze significative tra epitelio giunzionale dentario e perimplantare. Una ricerca interessante a questo proposito è riportata nel lavoro di Ikeda e Coll.6. Gli Autori hanno documentato come l’epitelio giunzionale perimplantare, pur presentando una lunghezza simile a quello dentario, presenta un numero ridotto di emodesmosomi. Tali strutture di collegamento sono infatti scarsamente rappresentate nelle zone coronali e medie dell’epitelio giunzionale, risultando presenti solo nella sua parte più profonda. La resistenza del sigillo operato dall’epitelio giunzionale ne risulta quindi indebolita. In considerazione di tale ridotta resistenza meccanica sono numerosi gli Autori4,7 che considerano il sondaggio perimplantare come una manovra potenzialmente pericolosa per l’integrità dei tessuti molli perimplantari.
Fig. 3 Rappresentazione riassuntiva delle differenze presenti nel sigillo mucoso a livello di denti con gengiva aderente e a livello di un impianto sprovvisto di gengiva aderente. Gli emidesmosomi (rappresentati in tratteggio) sono presenti lungo tutto l’epitelio giunzionale a livello dentario, mentre a livello implantare sono presenti solo nella sua parte più profonda. A livello dentario, le fibre dentogengivali, in associazione alla componente fibrosa della gengiva aderente (muco periostio), garantiscono la stretta adesione dei tessuti molli a smalto e cemento. In corrispondenza di un impianto le fibre connettivali invece presentano un andamento parallelo alla superficie dell’impianto stesso. In caso poi di mancanza di gengiva aderente la componente fibrosa sarà ulteriormente ridotta e la connessione con l’osso sottostante mediata da una sottomucosa lassa e mobile che rende l’adesione dei tessuti molli alla superficie implantare piu debole. La componente vascolare a livello dei tessuti molli implantari è ridotta, mancando l’apporto proveniente dal legamento parodontale.Fig. 4 È evidente lo stato infiammatorio in corrispondenza delle corone protesiche. La sintomatologia dolorosa si estende a tutta la guancia. Si può valutare la mancanza di gengiva aderente e quindi l’adesione diretta della mucosa geniena alla riabilitazioneFig. 5 Rx. Non sono evidenziabili lesioni perimplantiticheFig. 6 Situazione clinica dopo innesto gengivale. È evidente la formazione di una banda di gengiva aderente in corrispondenza della zona trattata
La ricerca di Ikeda ha anche documentato una ridotta attività di endocitosi delle cellule giunzionali perimplantari rispetto a quelle dentarie. Tale aspetto si traduce funzionalmente in una minor azione protettiva della componente epiteliale perimplantare nei confronti della diffusione di agenti e sostanze nocive.
La mancanza del cemento radicolare condiziona in modo determinante le caratteristiche della adesione della componente connettivale all’impianto. Le fibre della gengiva aderente infatti hanno infatti un andamento parallelo alla superficie implantare e solo in casi limitati è stata documentata la presenza di fibre che prendono contatto con la superficie porosa dell’impianto. L’assenza di una componente fibrosa che garantisca un’adesione alla superficie implantare rende il sigillo connettivale perimplantare più debole di quello che si determina a livello dentario. Nel caso sia assente la gengiva aderente la connessione connettivale risulterà ancora più debole in considerazione della ridotta componente fibrosa della mucosa alveolare e della connessione al sottostante tessuto osseo mediata da uno strato di sottomucosa lasso. In ultimo, come ulteriore aspetto di debolezza del sigillo mucoso perimplantare, si deve considerare il ridotto apporto vascolare presente a tale livello rispetto a quanto presente a livello dentario. Il sigillo mucoso perimplantare è infatti sprovvisto di tutta la componente vascolare proveniente dal legamento parodontale. La Figura 3 riassume le differenze tra sigillo mucoso dentario e sigillo mucoso perimplantare.
Caso clinico 1
Paziente di sesso femminile di 55 anni. A distanza di circa 3 mesi dalla protesizzazione di due impianti mandibolari posti in regione molare sinistra, ha iniziato al lamentare ripetuti episodi infiammatori interessanti sia la mucosa perimplantare sia quella geniena. Tali manifestazioni si sono fatte nel tempo più frequenti tanto da indurre a prendere in considerazione la rimozione della riabilitazione.
Fig. 7 Gli episodi di mucosite si ripetono da più di 10 anni a livello del moncone indicato con frequenza diventata ormai inaccettabile per la paziente. Il livello di igiene orale è accettabileFIg. 8 Particolare del moncone implantare. Risulta evidente la mancanza di gengiva aderente
La Figura 4 mostra il quadro clinico nel corso di una riacutizzazione infiammatoria. Si può notare come gli elementi protesici siano circondati solamente da mucosa alveolare edematosa. Nella Figura 5 è riportata l’immagine radiologica corrispondente. La situazione clinica è stata affrontata con un innesto gengivale libero epitelio-connettivale con prelievo in zona palatale.
Il risultato clinico finale del trattamento è visibile in Figura 6. È evidente la formazione di una banda di gengiva aderente. La paziente non ha più lamentato alcuna problematica a livello della zona trattata.
Caso clinico 2
Soggetto di sesso femminile, di 70 anni. La paziente è portatrice da più di 10 anni di una riabilitazione su impianti interessante tutta l’arcata inferiore e riferisce ripetute manifestazioni infiammatorie in corrispondenza del moncone implantare evidenziato con punto rosso in Figura 7. In Figura 8 si evidenzia nel dettaglio la mancanza di gengiva aderente attorno al moncone affetto da mucosite.
FIg. 9 I livelli ossei perimplantari non sono significativamente alterati in considerazione del periodo di utilizzo funzionaleFig. 10 Quadro clinico dopo innesto connettivale
Gli episodi ascessuali, nel corso di questo lungo periodo, sono aumentati in frequenza e, al momento della visita, la paziente riferisce di soffrirne almeno una volta al mese, pur attuando un costante controllo igienico della zona. La paziente è stata visitata in un periodo di remissione della patologia. La Figura 9 documenta l’entità del riassorbimento osseo in corrispondenza dell’impianto, pur dopo i numerosi episodio infiammatori avvenuti in più di 10 anni. Si decide di affrontare il quadro clinico proponendo alla paziente un innesto autologo connettivale. Il prelievo è stato eseguito in zona palatale con tecnica a busta. La guarigione è avvenuta senza inconvenienti significativi. Il risultato clinico del trattamento e visibile in Figura 10. Si può notare una banda di gengiva fibrosa attorno al moncone implantare. Anche in questo la paziente non ha più lamentato alcun episodio infiammatorio a carico del moncone implantare trattato.
Conclusioni
La mucosite perimplantare, pur non compromettendo il supporto osseo degli impianti, può rappresentare una situazione molto invalidante per il paziente. Sono stati evidenziati, alla luce di quanto riportato in letteratura, i fattori predisponenti la comparsa di tale situazione patologica con particolare riferimento ai casi caratterizzati da assenza di gengiva aderente perimplantare.
I casi clinici hanno documentato la risoluzione clinica sia mediante innesto libero epitelio connettivale sia mediante innesto connettivale. In considerazione del ruolo della gengiva aderente nella comparsa della mucosite perimplantare, può essere valutata l’opportunità di preparare il sito implantare dal punto di vista mucogengivale anche prima dell’inserimento dell’impianto.
Corrispondenza rferdeg@tin.it
Perimplant mucositis: etiology and therapeutic aspects
Summary Aim of this paper is to point out the role of the soft tissue sealing around implants in order to prevent perimplant mucositis.
The research is focused on the clinical cases where no keratinized gingiva is present around implants.
Two cases of perimplant mucositis and their clinical treatment are reported. Materials and methods. A review of literature was performed in order to investigate the differences between the soft tissues sealing around teeth and around implants in order to focus on those aspects of the implant soft tissues sealing that may cause this sealing to be weaker than the dental sealing. The importance of the lack of keratinized gingiva is pointed out. Results. The clinical cases illustrate two perimplant mucositis with no problems in terms of implant stability but with important functional complicances. No keratinized gingiva was present around implants. The successful treatment of the two cases with gingival graft was reported. Conclusions. The lack of keratinised gingiva may be associated with perimplant mucositis. Perimplant mucositis may not affect implant stability, anyway it may invalidate the functional result of the implant treatment because of the inflammation of the perimplant soft tissues. The treatment of perimplant mucositis with gingival graft (epithelial and connective tissue graft and connective tissue graft) achieved a good clinical result. In consideration of the important clinical problems associated with implant mucositis, the lack of keratinized gingiva could be treated before implant therapy.
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Wolf H, Rateitschak K. Parodontologia. Masson.2005
Il sito Web è diventato uno strumento di comunicazione fondamentale anche per gli studi odontoiatrici. Per essere rintracciato online e acquisire nuovi pazienti è importante risultare tra i primi risultati nei motori di ricerca: portare quindi “traffico organico” sul tuo sito. Come fare?
Da Neil Patel, esperto di marketing online, a Brian Dean di Backlinko, professionista SEO, sino al team della piattaforma social Buffer, per avere successo con un sito è necessario attrarre visitatori con contenuti unici e utili, che vengono citati e linkati in rete. Insomma, contenuti accattivanti, di cui la gente parla. Articoli, video, informazioni utili, ma anche strumenti per richiedere informazioni o fissare visite online.
Come posizionare meglio un sito Web?
Come creare contenuti accattivanti?
I social media generano visite al mio sito?
SEO: come raggiungere le prime posizioni all’interno delle ricerca organica di Google
Uberto Picardo, odontoiatra di Genova
Perché un dentista dovrebbe fare SEO? Perché produce risultati concreti. Lo conferma Uberto Piccardo, odontoiatra di Genova, che è riuscito a ottimizzare il suo sito da solocombinando la ricerca di parole chiave con volumi di traffico interessanti all’utilizzo delle funzioni SEO integrate in WebSite X5, il programma con cui ha realizzato il suo sito Web.
Attualmente con il sito del suo studio è presente in quarta posizione nella SERP “dentista genova”. Infatti lui stesso dice: «Creare un sito è il primo passo, ma non basta. Bisogna avere uno strumento potente per posizionarlo. Io ho iniziato per curiosità, non ne sapevo nulla di SEO. Oggi, a 10 anni di distanza, il 60% delle prime visite arriva dal mio sito Web».
Compilare i campi Tag Title e Description con le parole chiave giuste è essenziale per fornire le informazioni di cui Google, Bing e gli altri motori di ricerca hanno bisogno per indicizzare le pagine di un sito. Il metodo CTR Magnet proposto da Brian Dean aiuta a scalare in fretta la SERP di Google, e si basa su tre semplici passi:
Step 1: cercare gli annunci AdWords e trovare le chiavi di ricerca sulle quali posizionarsi.
Step 2: includere parole e frasi presenti negli annunci di AdWords nei Title e Description Tag.
Step 3: ottenere più click e posizionarsi più in alto nella SERP.
Contenuti: che cosa può differenziare e far spiccare la tua comunicazione
Ci sono modi semplici per incrementare traffico senza usare la SEO? Secondo l’esperto di web marketing Neil Patel sì. Il suo consiglio è di scrivere sugli argomenti di cui più si parla nel Web. Meglio ancora se si tratta di argomenti “caldi” per gli influencer, ossia i VIP della rete che hanno un seguito di migliaia di utenti.
Come si scelgono gli argomenti giusti? Per scoprire quali sono i temi più discussi nel Web, il tool PRO da utilizzare è Buzzsumo. Per fare una verifica, inserisci un argomento nella barra di ricerca. Otturazioni, devitalizzazioni, estetica del sorriso? Igiene orale, implantologia? Il tool elencherà chi ha già pubblicato sul tema e quante condivisioni ha ricevuto. Leggi gli articoli più condivisi e individua i social network su cui il tema è stato più popolare: questo servirà a individuare le piattaforme migliori per creare “buzz”, ossia far parlare di te.
Secondo una ricerca effettuata da Buzzsumo e Moz su oltre1 milione di post online, gli articoli oltre le 1.000 parole ottengono più condivisioni e backlink rispetto ad altri.
In sostanza, pubblica con minore frequenza articoli utili e ricchi di spunti, piuttosto che tanti articoli corti ma di scarso valore per gli utenti.
Pubblica non solo articoli, ma video e immagini, perché anche l’occhio vuole la sua parte. E scegli bene design e palette colori quando progetti il tuo sito, se vuoi aumentare le visite.
Social: ottimizzarne l’utilizzo per raggiungere obiettivi di visibilità
Pubblicare i contenuti sul sito non basta. Il Web è un’opportunità di scambio incredibile.
Anche se da una ricerca di GetApp, piattaforma di recensioni social di software, è emerso che solo un piccolo imprenditore su 4 ritiene che Facebook non sia efficace nel portare traffico organico sul proprio sito web aziendale, rinunciare a tenere aperta questa opportunità può rivelarsi un errore.
Il consiglio migliore, specie se gestisci tutto da solo, è scegliere un obiettivo preciso per ciascun canale social e individuare i parametri per valutare se i risultati premiano gli sforzi.
Conclusioni
Creare un sito è il primo passo, ma non è sufficiente. Bisogna saper attirare le visite e posizionarlo bene. Aumentare traffico organico è una sfida appassionante, davvero. L’ottimizzazione SEO dà ottimi risultati quando lavora su nicchie specifiche, come il settore odontoiatrico.
Non rinunciare quindi a potenziali nuovi contatti e prime visite, ma prova a intercettarli!
La recente revisione delle “Linee Guida Nazionali per la prevenzione e la gestione clinica dei traumi dentali negli individui in età evolutiva”, disponibile sul sito del Ministero della Salute, è stata condotta da un gruppo di lavoro coordinato da Maria Grazia Cagetti dell'Università degli Studi di Milano e Piero Alessandro Marcoli della Società italiana di traumatologia dentale (Sitd).
"È un lavoro molto prezioso", dice Dino Re presidente della Società italiana di traumatologia dentale, "non solo perché l'aggiornamento delle linee guida, realizzate nel 2012, va nella direzione di quanto stabilito dalle linee guida internazionali, ma anche perché questa è una materia sulla quale non deve mai cadere l'attenzione".
Una materia spesso trascurata
Sui traumi dentari non esiste un insegnamento unico, perché la materia è per così dire trasversale a molte discipline odontoiatriche: a volte, infatti, la traumatologia è insegnata nell'ambito dell'odontoiatria infantile, altre volte in quello dell'endodonzia, ma sovente non viene neppure trattata compiutamente e questo può determinare un certo grado di incertezza in questa disciplina.
"Lo riconoscono gli odontoiatri stessi", dice Re, "che spesso non sanno come trattare il trauma: di qui la necessità di poter contare su linee guida aggiornate che rappresentano un punto di riferimento per gli odontoiatri, ma non solo". Secondo Re, infatti, sono anche altri i soggetti che andrebbero coinvolti nella divulgazione
Le linee guida, utili anche agli educatori
Dino Re, presidente della Società italiana di traumatologia dentale
Le linee guida sui traumi dentari sono preziose per gli odontoiatri, ma forse ancor di più per i medici di base e i pediatri, nonché per gli insegnanti e gli educatori che spesso sono le persone che assistono per primi i ragazzini dopo un trauma. "Dovremmo impegnarci tutti affinché vengano diffuse in tutti gli ambiti dove vivono i giovani, le persone più esposte ai traumi dentali", dice il presidente della Società italiana di traumatologia dentale, "solo così potremo assicurare maggiori garanzie ai nostri pazienti, perché le prime azioni sono quelle che contano e che possono decretare il successo o il fallimento del trattamento post-traumatico".
L'errore che si faceva un tempo
Una volta, di fronte a un trauma che interessa soltanto smalto e dentina, qualche odontoiatra arrivava persino a togliere il dente. "Credo che questo oggi non accada più", dice Re, "tuttavia molti dubbi persistono sulla frattura radicolare, per esempio: anche in questo caso c'è chi ancora oggi sarebbe spinto a estrarre il dente, sbagliando, però, perché se si interviene tempestivamente è possibile salvare l'elemento, riposizionando il frammento ed eseguendo uno splittaggio".
L'importanza della check list
Nell'appendice del documento contenente l'aggiornamento delle “Linee Guida Nazionali per la prevenzione e la gestione clinica dei traumi dentali negli individui in età evolutiva”, compare il facsimile del Modello di certificazione clinica che l'odontoiatra dovrebbe compilare. "È un altro elemento importante", dice Re, "insieme alla check-list che ciascun odontoiatra dovrebbe sempre seguire. Non capita sovente a un odontoiatra di lavorare in uno stato di emergenza, pertanto poter contare su punti fermi, sulle domande corrette da compiere al bambino e a chi lo ha soccorso, può essere di grande aiuto nell'affrontare l'emergenza, perché il tempo in questa circostanza è fondamentale. L'odontoiatra neppure in questa situazione deve farsi prendere dal panico, deve invece riuscire a gestire l'ansia, e questi semplici strumenti, insieme alle linee guida, rappresentano la bussola per orientarsi e avere pieno controllo nel mondo della traumatologia dentale".
È stato recentemente presentato un sensore che rileva piccolissime quantità di acido solfidrico nelle esalazioni delle persone, e che è dunque in grado di individuare soggetti che soffrono di alitosi.
Il sensore, ideato dagli studiosi del Korea Advanced Institute of Science and Technology e del Massachusetts Institute of Technology - comparso anche sulla rivista Analytical Chemistry -, funziona grazie all’uso di diacetato di piombo (sostanza che diventa marrone in presenza di acido solfidrico), ancorato a una rete in nanofibre 3D.
Molte persone, dichiarano gli studiosi, non sono consapevoli di soffrire di alitosi, e fino a questo momento non esisteva un test in grado di diagnosticare scientificamente tale problematica. Il rilevatore è piccolo, veloce ed economico, studiato per essere facilmente trasportato dagli odontoiatri durante gli spostamenti da uno studio all’altro, e fornisce risultati affidabili in un solo minuto.
La placca dentaria è tra i principali fattori etiologici e patogenici della malattia parodontale. Controllarla è un obiettivo cardine della terapia. Per questo, si dimostra efficace l’uso di clorexidina, sostanza con proprietà antinfiammatorie e antiplacca.
Frutto delle ricerche Ghimas, Chlo-site è un innovativo gel di xantano con clorexidina, coadiuvante nel trattamento delle tasche parodontali e delle perimplantiti. Grazie alle proprietà mucoadesive dello xantano, Chlo-site permane aderente ai tessuti mucosi nel sito d’applicazione dove costituisce una medicazione occludente sterile, in grado d’impedire la ricolonizzazione dei batteri responsabili della parodontopatia e delle perimplantiti. Presente alla concentrazione dell’1.5% – di cui lo 0,5% nella forma digluconato ad azione rapida e l’1% nella forma diidroclorica ad azione prolungata – la clorexidina oltre a preservare il sito d’applicazione da rischi di contaminazione batterica, incrementa la mucoadesività del gel di xantano, occludente il sito d’applicazione.
Chlo-site è pronto all’uso, si applica direttamente dalla siringa nella tasca, dopo la rimozione meccanica della placca, partendo dalla parte più profonda della tasca, fino al margine gengivale. L’ago sottile a punta arrotondata, con foro laterale, permette una facile applicazione senza trauma per i tessuti.
Chlo-site è ben tollerato e si degrada nel sito di applicazione in 15-30 giorni. Disponibile in confezioni multidose o monodose nei depositi dentali, Chlo-site si presenta in siringa pre-riempita con ago a punta arrotondata e con foro laterale. Chlo-site è pratico, si conserva a temperatura ambiente e offre all’odontoiatra e all’igienista dentale una valida opportunità di controllo della parodontopatia.
L’odontoiatria pediatrica è stato il tema che ha animato il 39° Incontro Culturale LEOCLUB, che si è svolto presso l’ISO (Istituto Studi Odontoiatrici) Centro formazione della Leone SpA. Organizzato da Leone SpA, patrocinato da SIDO, ANDI, AIO e Collegio dei Docenti Universitari di Discipline Odontostomatologiche, l’evento ha ospitato lo Spring Meeting SIOI 2018 creando così una produttiva sinergia in ortodonzia pediatrica. Sul palco si sono alternati speaker nazionali e internazionali di alto profilo – dai dottori Roberto Ferro (“L’ortodonzia pediatrica: perché e a chi conviene?”), Vincenzo Quinzi (“L’affollamento perché e come trattare in dentatura mista la forma di malocclusione più frequente?”), Matteo Beretta e Fabio Federici Canova (“Spazio… c’è ancora distinguo tra odontoiatra pediatricoe ortodontista?), alla dr.sa Valentina Lanteri (“L’espansione del palato: perché rapida?”) ai professori Giuseppe Marzo (“Si può prevenire l’inclusione del canino?”) e Lorenzo Franchi (“Quando è giusto definire early treatment quello delle III Classi?”) – i quali, attraverso le loro relazioni, hanno cercato di rispondere alle domande più comuni che l’odontoiatra e l’ortodontista si pongono ogni giorno quando approcciano un bambino nei suoi primi 10 anni di vita. Un evento di alto livello formativo che ha riscosso un significativo successo di pubblico con oltre 400 partecipanti durante il quale è stata evidenziata l’importante sinergia tra industria e professionista, sinergia che Leone ha confermato con la presentazione della linea OK - Orthodontics for Kids: una selezione di prodotti dedicati ai piccoli pazienti, nata per agevolare il medico ortodontista nella scelta della terapia.
Le procedure di soft tissuegrafting sono normalmente impiegate nell'ambito della riabilitazione implanto-protesica al fine di stabilizzarne i tessuti molli nel medio-lungo termine. Studi stabiliscono come uno spessore minimo di 2 mm di mucosa cheratinizzata perimplantare rappresenti la soglia ottimale dal punto di vista estetico. Ragionando anche in termini biologici, è fuori dubbio che una quota più ampia di tessuti molli e, in particolare, di mucosa cheratinizzata, favorisca il mantenimento dell'igiene perimplantare, assicurando un sostegno in zona marginale, in corrispondenza del collo dell'impianto. Si osserva inoltre un effetto preventivo sulle recessioni. Dall'altra parte, alcuni studi mettono in discussione il fatto che, al contrario, un deficit tissutale esponga necessariamente a complicanze in termini di sopravvivenza implantare. La recentissima revisione sistematica di Thoma e colleghi (Clinical oral implant research) si propone di valutare da un punto di vista clinico gli aspetti biologici legati a queste procedure. La salute dei tessuti perimplantari equivale clinicamente al controllo degli indici di placca e di sanguinamento, alla stabilizzazione dei volumi dei tessuti molli e del margine di cresta ossea. In realtà, gli studi tendono generalmente a concentrarsi sull'estetica e sulle eventuali modificazioni del margine osseo, più che sugli indici infiammatori. Questo ha rappresentato una limitazione all'indagine svolta. Ciò nonostante, le indicazioni cliniche risultano chiare.
Soft tissue grafting: evidenze dalla letteratura
I risultati della systematicreview attestano come l'impiego di tessuto a origine autologa al fine di aumentare la quota di gengiva cheratinizzata favorisca una diminuzione significativa del sanguinamento al sondaggio come di qualsiasi altro indice indfiammatorio, così come dell'indice di placca. Le indicazioni più positive riguardanti il sondaggio e il margine osseo crestale sono stati ottenuti nella vestiboloplastica combinata con innesto autologo.
Paradossalmente, le stesse indicazioni non sono fornite da quei protocolli in cui l'innesto connettivale subepiteliale viene impiegato al fine di correggere l'estetica tissutale compensando deficit volumetrici. Fa eccezione il margine crestale, il cui mantenimento è stato stabilito recentemente come effetto biologico parimenti conservato.
In altri termini, lo studio segna una netta divisione tra i trattamenti di soft tissue augmentation di tipo qualitativo e quelli di tipo quantitativo. L'applicazione clinica del concetto interessa fortemente la valutazione anatomica preoperatoria. Perfezionare i tessuti molli carenti per quanto riguarda la quantità di mucosa risulta essere una prima scelta. Qualora si desideri un forte incremento della quota di tessuto cheratinizzato perimplantare, la tecnica raccomandata dagli Autori risulta essere il connective tissue graft. Nelle regioni estetiche, le procedure di connective tissue grafting assicurano una maggiore stabilità ai livelli ossei interprossimali.
Le anomalie di struttura degli elementi dentari possono colpire i denti decidui o permanenti e, in base al momento dell’odontogenesi in cui interviene il fattore di disturbo, si presentano con gravità differenti. Alcune forme sono in netto aumento e di comune osservazione clinica, come per esempio la MIH (Molar Incisor Hypomineralization) la cui prevalenza, a seconda delle casistiche, va dal 3 al 25 %, ma spesso sono ancora sottodiagnosticate.
La diagnosi precoce delle anomalie dentarie di struttura deve essere alla portata di tutti i clinici, odontoiatri e non, ed è essenziale per migliorare il risultato del trattamento e la qualità di vita dei pazienti affetti. Gli obiettivi di trattamento consistono nella risoluzione della sintomatologia e nel ripristino estetico, morfologico e funzionale degli elementi dentari affetti e possono essere raggiunti con un approccio multidisciplinare.
Per prevenire l’insorgere di danni agli elementi dentari coinvolti dalle anomalie di struttura è quindi necessaria una visita precoce e un follow up ravvicinato. Se nei bambini è consigliata una prima visita odontoiatrica intorno ai 3-4 anni, in presenza di anomalie dentarie importanti della dentizione decidua, il pediatra o i genitori devono richiedere una visita anche in età più precoce.
A causa della sensibilità che spesso si associa a tali disturbi, infatti, i bambini sono spesso carenti nelle manovre quotidiane di spazzolamento dei denti. Risulta importante, pertanto, informare i genitori e istruirli a intervenire al fine di un corretto mantenimento di igiene orale. Bisogna infine porre particolare attenzione anche alla dieta, che deve essere poco cariogena e non includere cibi e bibite con pH acido.
Dopo aver letto l'aggiornamento monografico "Le anomalie dentarie di struttura nel paziente pediatrico. Cosa sono? Come trattarle?" potremmo anche condividerlo con i pediatri e i medici di medicina generale con cui collaboriamo: sono certo che apprezzeranno la lettura e potranno indirizzare al meglio i nostri (e loro) pazienti permettendoci una diagnosi sempre più precoce!
Una diagnosi precoce di queste alterazioni della struttura dentaria può aiutare a migliorare il risultato del trattamento e la qualità di vita dei pazienti affetti. Le opzioni terapeutiche variano in funzione dei denti interessati, dell’entità di tessuto dentario coinvolto e della presenza o meno di sensibilità. L’approccio terapeutico viene scelto dall’odontoiatra anche in funzione della collaborazione del paziente e della estensione delle anomalie.
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Le Linee guida per la prevenzione dei traumi dentali in età evolutiva, pubblicate sul sito del Ministero della Salute, hanno individuato le cause principali di traumi ai denti dei più piccoli. Tra queste non solo quelle più scontate, quali spigoli, biciclette o scale, ma anche alcune “insospettabili” come ciucci, penne e dita succhiate.
Attenzione particolare va posta al soggiorno, la parte della casa in cui si verifica il 74,6% degli incidenti. A scuola invece sono più a rischio i bambini che hanno l’abitudine di mordere le penne, ma in generale la maggior parte degli incidenti si verifica durante la ricreazione o la ginnastica. Allarme rosso per i bambini che praticano sport di contatto, come il rugby.
Il consiglio per i genitori è quello, in caso di trauma grave con perdita totale o parziale del dente, di conservarlo in soluzione fisiologica, latte o saliva per un massimo di 2 o 3 ore, in modo che sia possibile il reimpianto.
Secondo quanto riportato, non più del 4% dei medici fornisce prontamente un trattamento appropriato per traumi simili, che inoltre non andrebbero mai sottovalutati, soprattutto perché possono essere anche sintomo di situazioni di abuso sul minore.
Nel lavoro pubblicato a inizio anno sul British Dental Journal, Al-Harbi e Ahmad hanno fornito in primo luogo una guida clinica per il decision making. In tutti i pazienti il razionale operativo è allungare la corona clinica a discapito dei tessuti molli ma, in effetti, se per alcuni il metodo per raggiungere tale obiettivo è la semplice gengivectomia, per altri risulta necessario pianificare una contestuale ostectomia e osteoplastica. Nel sottotipo 1A la gengivectomia risulta sufficiente per definizione, mentre in quello 1B è appunto necessario addizionare un intervento sul margine crestale al fine di ripristinare l'ampiezza biologica. Per contro, nel sottotipo 2B, in cui analogamente va recuperata ampiezza biologica, è controindicata la gengivectomia semplice: l'accesso consigliato al margine crestale è invece un'incisione intrasulculare. In generale nel tipo 2 gli Autori consigliano come alternativa l'allestimento di un lembo a riposizionamento apicale.
Come detto, la tecnica di base è essenzialmente chirurgica ed è rappresentata dalla gengivectomiasemplice, la quale però non è universalmente applicabile; la principale alternativa nei casi in cui sia necessario mantenere la massima quota possibile di gengiva cheratinizzata è il lembo a riposizionamento apicale. Ribeiro nel 2014 ha proposto una tecnica flapless che permette eventualmente anche l'osteoplastica ma che risulta non applicabile nel caso del sottotipo 2B. Gli stessi Al-Harbi e Ahmad propongono un approccio minimamente invasivo basato sull'impiego di retrattori gengivali Zekyra: questi hanno lo scopo di spostare apicalmente la parabola gengivale, proteggendo il tessuto durante l'osteoplastica. Nel caso presentato (anch'esso non classificato come 2B) questa viene condotta con l'ausilio strumenti piezoelettrici.
Per una più completa panoramica degli approcci chirurgici e delle relative indicazioni, si consiglia la revisione di Mele e Zucchelli recentemente apparsa su Periodontology 2000.
Si apra poi brevemente il capitolo della terapia restaurativa, ovvero quei casi in cui alla ridefinizione del rapporto fra estetica rosa ed estetica bianca viene aggiunto un intervento di rettifica limitato alla seconda.
In questo caso il primo elemento da pianificare è il margine incisale, che dipende dal grado di esposizione dentale a riposo e durante il sorriso. Nel caso in cui gli obiettivi estetici del restauro siano ottenibili intervenendo sul terzo o i due terzi coronali – si pensi a un trauma – la posizione del margine cervicale è ininfluente. Nel caso in cui si voglia invece intervenire sull'intera superficie vestibolare – si faccia l'esempio dei veneer – l'ampiezzabiologica deve necessariamente rimanere conservata o essere ripristinata a tutti gli effetti.
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