Gianluca Fumei, responsabile scientifico del Corso FAD “La cavità d’accesso in endodonzia: razionali clinici e operativi”
Il nuovo corso ECM FAD, erogato da Tecniche Nuove, provider ECM con accreditamento standard, e pubblicato su Il Dentista Moderno a partire dal numero di giugno, sarà dedicato allo studio sull’apertura della camera pulpare: una fase molto delicata, ma spesso sottovalutata da chi pratica l’endodonzia, come spiega Gianluca Fumei, responsabile scientifico del corso che sarà fruibile online, sulla piattaforma e-learning, per un intero anno.
Frutto dell’esperienza di chi pratica l’endodonzia, il corso FAD "La cavità d’accesso in endodonzia: razionali clinici e operativi" è anche il risultato di un’attenta ricerca sulla letteratura dedicata all’argomento. «È nata così questa disamina su un tema spesso sottovalutato», spiega Gianluca Fumei, responsabile per l’Endodonzia nel reparto di Riabilitazione orale (diretto dal professor Dino Re) dell’Università degli Studi di Milano presso l’Istituto Stomatologico Italiano e professore a contratto in Endodonzia all’Università degli Studi dell’Insubria, a Varese, «un corso indirizzato all’odontoiatra che quotidianamente affronta i trattamenti endodontici e vuole gestire con sicurezza la delicata fase di apertura della camera pulpare».
Dottor Fumei, perché è così importante, in endodonzia, curare la cavità d’accesso?
Perché, a mio modo di vedere - ma lo dice soprattutto la letteratura - questa è una delle fasi più importanti della terapia canalare, cioè quella che consente di accedere all’anatomia dell’endodonto. Purtroppo, spesso la cavità d’accesso è sottovalutata, cioè viene fatta velocemente dai colleghi, più interessati a strumentare e a lavorare all’interno dei canali che a compiere una buona apertura della camera pulpare. Tuttavia, la letteratura è chiara su questo punto: la prognosi delle nostre terapie canalari è direttamente legata alla cura e alla precisione con la quale realizziamo l’apertura in camera, perché questa ci consente di ridurre la possibilità di incorrere in errore. Allargandoci troppo, infatti, c’è il rischio di indebolire il dente; aprendo poco, invece, quello di non riuscire a vedere parte della struttura che, rimanendo nascosta, non può essere trattata. C’è un grande dibattito sul tema, stanno nascendo due diverse Scuole di pensiero su questo argomento.
Lei da che parte sta?
Dalla parte attualmente validata dalla letteratura scientifica, che suggerisce di compiere una apertura non troppo piccola, perché, sebbene sia comprensibile volere essere più conservativi, c’è il rischio, oltre a quanto già detto, di dare un segnale sbagliato a chi non è ancora così esperto da potersi cimentare con una cavità più ridotta. Quelle che realizzo io adesso, per esempio, non sono così ampie come quelle che facevo 15 anni fa, ma ho maturato esperienza, uso il microscopio e mi sono attrezzato in tutti i modi per essere meno demolitivo. Forse la verità sta nel mezzo: è comunque un tema molto caldo questo, molto sentito anche dal mio gruppo di studio, dai colleghi che hanno scritto questo corso di aggiornamento sotto la mia guida.
Un corso che consta di cinque moduli, ciascuno dei quali dedicato a un aspetto particolare...
Sì, partiamo “Dall’anatomia dell’endodonto agli esami strumentali per una corretta diagnosi preoperatoria” , che è il primo modulo, in cui spieghiamo quali sono le strutture interessate nell’apertura di camera. Descriviamo quindi il dente, i tessuti che si incontrano durante l’apertura di camera e come la carie, l’operatività del dentista, le manovre odontoiatriche in generale e qualsiasi altro stimolo generico possano influire sull’anatomia interna del dente, in pratica su quello che poi ci troveremo di fronte. Il sistema endodontico è caratterizzato da una tridimensionalità molto complessa, per questa ragione una corretta pre-visualizzazione della cavità di accesso è utile per ottimizzare i tempi operativi e per aumentare l’efficacia e la predicibilità dei trattamenti canalari, con la consapevolezza, però, che ogni dente fa storia a sé. In quest’ottica, le metodiche di visualizzazione 3D, che affiancano oggi le tradizionali indagini diagnostiche bidimensionali, sono un valido ausilio per non commettere errori.
Il secondo modulo, invece, a cosa è dedicato?
Alle fasi propedeutiche operative, quindi alla rimozione del tessuto cariato, che è necessario compiere con attenzione per non contaminare il dente, perché proprio come avviene nelle altre branche della medicina, dove si disinfetta la zona intorno alla ferita prima di operare, anche noi dobbiamo preoccuparci di preservare il tessuto pulpare. Per questo anche l’isolamento del campo operatorio con la diga di gomma è utile a evitare che la saliva contamini l’interno del dente: nel secondo modulo parliamo di questi argomenti e delle manovre chirurgiche parodontali di allungamento di corona clinica per facilitare l’isolamento e le successive fasi ricostruttive. Nel modulo tre descriviamo invece tutte le fasi e lo strumentario necessario per aprire bene un dente senza commettere errori.
Ci sono poi i casi complessi....
Sì, questi li trattiamo nel modulo quattro: malposizioni dentarie, restauri incongrui o manufatti protesici possono alterare i tradizionali punti di repere anatomici ai quali il clinico si affida per l’apertura di camera. Pertanto le opportune conoscenze anatomiche permettono di affrontare tali situazioni evitando i più comuni errori iatrogeni. Ancora più complesso è l’approccio di elementi già sottoposti a terapia canalare ortograda: il clinico, infatti, oltre a un’anatomia alterata dal precedente trattamento, può trovarsi ad affrontare errori procedurali, come per esempio la perforazione del pavimento camerale, che potrebbero compromettere l’esito della terapia se non correttamente valutati, intercettati e gestiti.
Il quinto e ultimo modulo, invece, a cosa è riservato?
Alla diatriba sulle due Scuole di pensiero a cui ho fatto cenno. A completamento del quadro che abbiamo cercato di delineare su questo tema, infatti, ho voluto che ci fosse anche quest’ultimo contributo per informare gli odontoiatri sulle nuove tendenze: compito che ha svolto con grande competenza ed equilibrio, un collega, il dottor Marco Maiolino, che ha abbracciato la Scuola della mini-invasività, mostrandone i risultati in questo modulo scritto a più mani.
Chi solo gli altri autori del corso?
Sono Riccardo Aiuto, Angelo Santoro, Giuseppe Ferretti, Roberta Rapetti, Pierandrea Muratore, Aldo Giglio con il grande aiuto dei nostri studenti del 6° anno Francesca Parisi, Francesca Rusconi, Giulia Maciocco e Alessandro Fiocchi, in altre parole “Il gruppo del lunedì”, come siamo conosciuti all’interno del reparto di Riabilitazione orale dell’Università degli Studi di Milano, diretto dal professor Dino Re, con sede presso l’Istituto Stomatologico Italiano.
Un corso dunque ricco di contributi e punti di vista, ma anche di materiale iconografico...
Sì, in tutti i moduli ci sono fotografie, tabelle per riassumere le fasi salienti dei trattamenti e dell’approccio e poi in quelli un po’ più tecnici, quindi il secondo, il terzo e il quarto, anche dei video clinici: video in cui si mostra come isolare correttamente un dente, come aprire la camera e rimuovere gli ostacoli.
Insomma, un corso che non può mancare nel piano di aggiornamento professionale di chi pratica l’endodonzia...
Certo, non può mancare, basti pensare che è stato utile anche a noi che lo abbiamo ideato e scritto, perché eravamo interessati a metter ordine alle nostre conoscenze acquisite nel corso degli anni, ma anche curiosi di sapere dove sta andando l’endodonzia. E questo lo abbiamo capito studiando la letteratura che mette bene in evidenza la diatriba tra le due Scuole di pensiero di cui abbiamo parlato. Insomma, è un corso utile per apprendere nozioni teoriche e tecniche pratiche, ma anche per porsi delle domande. Credo che ne possa beneficiare sia il neofita, perché il corso è un sunto di quello che si può trovare su libri e articoli dedicati al tema, sia il professionista un po’ più esperto, perché siamo riusciti a scovare trucchi e idee intriganti, pubblicate su riviste poco pubblicizzate, che hanno sorpreso anche me e i miei colleghi.
Il programma
Strutturato in 5 moduli didattici pubblicati progressivamente su Il Dentista Moderno a partire da giugno (fino a novembre), sarà fruibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7 e per tutto il periodo della sua pubblicazione online sulla piattaforma e-learning http://corsiecm.tecnichenuove.com, vale a dire dal 1° giugno 2018 sino al 31 maggio 2019. Agli odontoiatri, il corso “La cavità d’accesso in endodonzia: razionali clinici e operativi” consentirà di maturare 17 crediti formativi
Modulo 1
Dall’anatomia dell’endodonto agli esami strumentali per una corretta diagnosi preoperatoria
Angelo Santoro, Giuseppe Ferretti, Roberta Rapetti, Gianluca Fumei
Modulo 2
L’apertura della camera pulpare: considerazioni ciniche e isolamento del campo operatorio
Giuseppe Ferretti, Roberta Rapetti, Aldo Giglio, Riccardo Aiuto, Gianluca Fumei
Modulo 3
Dall’apertura di camera al reperimento degli imbocchi canalari: strumentario e fasi operative
Diverse pubblicazioni negli ultimi anni hanno suggerito che l’osteonecrosi della mandibola è associata alla terapia con bifosfonati. È importante per i pazienti essere informati del rischio di questa complicanza, in modo che abbiano la possibilità di valutare la necessità di un trattamento odontoiatrico prima di iniziare la terapia. Le misure preventive devono essere prese prima, durante e dopo il trattamento con questi farmaci, in grado di inibire il riassorbimento osseo.
Alberto Maria Pujia* Alessandro Mario Greco** Antonino de Lorenzo*** Leonzio Fortunato**** *Ricercatore MED/28, Università degli Studi di Roma Tor Vergata **Libero professionista, Roma ***Professore ordinario Alimentazione e Nutrizione Umana, Università degli Studi
di Roma Tor Vergata ****Professore associato MED/28, Università degli Studi di Catanzaro Magna Graecia
Riassunto I bifosfonati sono molecole stabili analoghe ai pirofosfati inorganici che hanno dimostrato la loro efficacia nel trattamento delle lesioni osteolitiche associate a metastasi ossee, mieloma multiplo, ipercalcemia maligna, malattia di Paget e osteoporosi. Diverse pubblicazioni negli ultimi anni hanno suggerito che l’osteonecrosi della mandibola è associata alla terapia con bifosfonati. Le strategie di diagnosi e la gestione dei pazienti con osteonecrosi da bifosfonati della mandibola è molto difficile. È importante per i pazienti essere informati del rischio di questa complicanza, in modo che abbiano la possibilità di valutare la necessità di un trattamento odontoiatrico prima di iniziare la terapia. Le misure preventive devono essere prese prima, durante e dopo il trattamento con bifosfonati. Se è presente osteonecrosi della mandibola, la gestione dovrebbe essere conservativa: clorexidina orale e antibiotici. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere riservato a quei pazienti che sono sintomatici.
Ibifosfonati (BF) sono sostanze di natura non ormonale, attive nell’omeostasi minerale ossea; sono molecole in grado, attraverso un saldo legame con i cristalli di idrossiapatite, di modulare il turnover scheletrico e, in particolare, di inibire selettivamente il riassorbimento osseo osteoclasto-mediato. Una grave complicanza associata all’uso dei bifosfonati, soprattutto in pazienti con metastasi ossee da tumori solidi, è l’osteonecrosi delle ossa mandibolari e mascellari (ONJ). I dati epidemiologici disponibili su questa patologia sono ancora carenti. In particolare, l’estrema scarsità di dati pubblicati derivanti da trial clinici controllati randomizzati (RCT) non consente di avere stime esatte dell’incidenza dell’ONJ in questi pazienti.
Le stime di frequenza di queste complicanze, riportate negli studi osservazionali, variano generalmente tra l’1 e il 10% sull’intera popolazione dei pazienti trattati con BF per via endovenosa. Tra i fattori predisponenti più frequenti per lo sviluppo di ONJ viene riportata un’anamnesi di chirurgia dentale o di traumi dentali; tuttavia, il carattere retrospettivo degli studi non consente di escludere che il risultato possa essere almeno in parte dovuto a una causalità inversa. Nel 1995 fu comunicata la prima descrizione di una complicanza odontoiatrica (fallimento in trattamento implantare) in una paziente in terapia con BF, la letteratura ha identificato in seguito la comparsa di ONJ in rapporto a interventi odontoiatrici di chirurgia ossea, ma in seguito questo concetto venne ampliato; Marx nel 2005 definiva percentualmente le presunte cause di osteonecrosi in 119 pazienti nel seguente modo: estrazioni dentarie 37,8%, chirurgia parodontale ed endodontica 12%, interventi di implantologia 3,4%, e segnalava un rapporto con le parodontopatie nel 28,6% dei casi.
Nonostante il rapporto patogenetico tra terapie odontoiatriche-chirurgiche e ONJ, sono stati segnalati in letteratura numerosi casi a insorgenza spontanea o idiopatica; nei lavori più recenti si riporta una percentuale più elevata di queste forme di ONJ, dal 25-30% a oltre il 40%, non connesse a una terapia dentaria. Non è chiaro quale ruolo abbiano gli altri fattori, locali o generali, nel causare, promuovere o far progredire la patologia ossea. È interessante notare che in queste ONJ “spontanee o idiopatiche” sono documentabili numerose patologie odontostomatologiche, in ordine di frequenza: parodontopatie, carie, ascessi odontogeni, trattamenti endodontici incompleti; pertanto molte forme, cosiddette spontanee, potrebbero essere dovute a infezioni dento-parodontali reiterate. Sebbene ormai siano numerosi i casi di osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati descritti dal 2003, a oggi la letteratura internazionale non ha tuttora stabilito un comportamento univoco tanto nell’inquadramento e nella classificazione, quanto nella gestione di tali complicanze.
La comunità scientifica ha dal primo momento focalizzato l’attenzione sull’effetto prevalentemente antiosteoblastico dei farmaci, attribuendogli importanza primaria nella determinazione della osteonecrosi. Tuttavia, sono state suggerite ulteriori ipotesi che centravano l’attenzione su altri meccanismi, tra cui, negli ultimi mesi, quello antiangiogenetico. Tale effetto sembrerebbe giustificare le lesioni a carico, non solo della microstruttura del circolo midollare, ma anche delle mucose orali.
Meccanismo d’azione dei bifosfonati
È ormai un fatto risaputo, anche al di là dell’ambiente degli addetti ai lavori, che questo tipo di molecole siano in qualche modo collegate alla necrosi ossea dei mascellari. Si tratta di una complicanza rara ma, evidentemente, di notevole gravità e difficile trattamento. Questo aspetto è anche sotto la costante lente d’ingrandimento degli enti di farmacovigilanza, come si può rilevare immediatamente con una rapida indagine dei motori di ricerca generalisti: l’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) ha diffuso due comunicazioni su di uno dei più noti principi attivi della classe, comunicazioni prontamente recepite e diffuse dall’organismo nazionale corrispondente, l’AIFA. Il web è estremamente utile anche per ricercare informazioni a più ampio raggio: è infatti lo stesso Ministero della Salute a integrare un capitolo dedicato all’osteonecrosi da bifosfonati all’interno delle sue raccomandazioni odontostomatologiche dedicate al soggetto adulto con malattia neoplastica. Esiste addirittura un documento a carattere monografico dal titolo Raccomandazioni per la prevenzione dell’osteonecrosi da bifosfonati, redatto a cura del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali.
I bifosfonati presentano un’elevata affinità per il tessuto osseo, in particolare agiscono inibendo l’attività degli osteoclasti. Il risultato sarà, evidentemente, la riduzione del riassorbimento di matrice ossea. Questa classe di farmaci trova dunque indicazione per una varietà di patologie di tipo oncologico e metabolico a carico del sistema scheletrico:
diffusione metastatica di neoplasie osteofile, mieloma multiplo, ipercalcemia secondaria a neoplasia;
osteogenesis imperfecta;
osteite deformante (nota anche come morbo di Paget).
Oltre a queste gravi condizioni, negli anni, i bisfofonati hanno trovato utilizzo nel trattamento di varie forme di osteoporosi; tutt’oggi, le linee guida pubblicate dalla National Osteoporosis Foundation e da altri importanti organizzazioni statunitensi concordano nel definire i bifosfonati per os come una terapia di prima linea a fronte di una diagnosi accertata di osteoporosi.
Questi farmaci sono suddivisi in: prima generazione, non-contenenti azoto (clodronato, etidronato e tiludronate) e seconda e terza generazione, contenenti azoto (alendronato, risedronato, ibandronato e zoledronato) e gli ultimi differiscono dagli altri perché aderiscono più intimamente ai minerali di idrossiapatite.
I bifosfonati e il rischio di osteonecrosi nella pratica odontoiatrica
Come è stato descritto, i bifosfonati (BF) sono farmaci che presentano un’alta affinità per le ossa, di cui hanno la capacità di modulare il turnover e ridurre il rimodellamento in corso di riassorbimento; essi tendono, tuttavia, a depositarsi nel tessuto osseo, dove possono determinare alterazioni persistenti anche dopo l’interruzione della terapia con un effetto prolungato. Gli effetti positivi derivanti dall’uso di questi farmaci sono evidenti, come la prevenzione di ulteriori danni ossei, la diminuizione del dolore e, quindi, della necessità di antidolorifici e la riduzione di fratture patologiche, nonché la riduzione della necessità di eseguire trattamenti radioterapici su segmenti scheletrici e il trattamento delle ipercalcemie maligne.
Generalmente i bifosfonati sono ben tollerati e raramente sono in grado di causare effetti collaterali rilevanti. Gli effetti indesiderati che possono causare questi farmaci sono vari e comprendono: reazioni gastrointestinali, ulcerazioni delle mucose, anemia, dispnea, astenia e sintomi simil-influenzali. In alcuni pazienti, essi possono provocare lesioni ossee del mascellare e/o della mandibola associate a segni locali e sintomi di diverso tipo e gravità, come ulcerazione della mucosa orale che riveste l’osso, esposizione dell’osso nel cavo orale, dolore ai denti e/o alle ossa mandibolari/mascellari, tumefazione o infiammazione, intorpidimento o sensazione di “mandibola pesante”, aumento della mobilità dentale, perdita dei denti. Recenti segnalazioni hanno tuttavia descritto l’osteonecrosi avascolare della mascella quale effetto avverso potenzialmente grave associato alla somministrazione cronica di tali farmaci. Sebbene l’osteonecrosi sia stata finora riportata soprattutto nei pazienti sottoposti alla somministrazione endovenosa di bifosfonati, un numero sempre crescente di casi è riportato tra i pazienti soggetti all’assunzione di bifosfonati per uso orale per il trattamento dell’osteoporosi o del morbo di Paget. I primi casi segnalati di osteonecrosi dei mascellari (ONJ osteonecrosis of the jaw) associati alla terapia con i bifosfonati (BF) risalgono, secondo l’American Dental Association, al 2003.
L’osteonecrosi della mandibola o della mascella è una patologia invalidante a carattere progressivo e con scarsa tendenza alla guarigione. I segni di esordio sono molto subdoli ed estremamente variabili e vanno da un’infiammazione gengivale che non guarisce, alla perdita di un dente, alla lenta o mancata guarigione di un’estrazione, a un quadro di periodontite, alla presenza di ascessi dentari o fistole in cavo orale o all’esterno, sulla cute. L’approccio odontoiatrico è basato fondamentalmente sulla prevenzione e sicuramente sul diretto rapporto con gli altri specialisti coinvolti nella gestione del paziente. L’insorgenza dell’ONJ, in seguito a intervento odontoiatrico, può rimanere clinicamente asintomatica per settimane o mesi e viene generalmente diagnosticata di seguito alla comparsa di osso esposto nel cavo orale. Le lesioni possono diventare sintomatiche con parestesie, dolore, disfagia, alitosi sino alla comparsa d’infezione dell’area interessata causata dai batteri della bocca, dalla necrosi in atto come dalla concomitante presenza di cattiva igiene e protesi dentali incongrue. La fase conclamata si manifesta come un’ulcerazione eritematosa cronica della mucosa orale in via di espansione, affioramento di osso necrotico sottostante, presenza di essudato purulento e possibile sanguinamento spontaneo. A livello ambulatoriale, i pazienti con osteonecrosi secondaria all’uso dei bifosfonati presentano una sintomatologia dolorosa e intensa, resistente alle normali terapie con farmaci antalgici e notevole difficoltà nell’alimentazione e fonazione.
A causa del dolore l’igiene orale è resa più difficile con seguente incremento di sovrainfezioni e aggravamento della sintomatologia. Facile osservare la comparsa di alitosi, tumefazioni, ascessi che solo parzialmente beneficiano della terapia antibiotica e tendono a cronicizzare. È chiaro che la qualità di vita di questi pazienti risulta essere gravemente compromessa, considerando che nei casi più gravi si ricorre sino alla resezione mandibolare. Prima di iniziare il trattamento con bifosfonati, i pazienti, adeguatamente informati, devono effettuare una visita odontoiatrica per la valutazione della salute orale, per l’impostazione di un adeguato programma di prevenzione e l’eventuale trattamento di patologie locali. L’odontoiatra prende in carico il paziente, stila il piano di trattamento che comunicherà al medico specialista oppure direttamente alla struttura che ha in carico il paziente stesso. In caso d’interventi chirurgici endorali, è opportuno che la terapia con bifosfonati venga posticipata di almeno un mese e, comunque, fino alla completa guarigione della mucosa gengivale del punto estrattivo o chirurgico in genere. Sono comunque sconsigliati interventi d’implantologia orale com’è necessario rendere meno traumatiche le protesi rimovibili.
Nel caso di pazienti asintomatici che assumono bifosfonati, il medico specialista o il medico di medicina generale non dovrebbero far sospendere tale terapia, ma indirizzare il paziente dall’odontoiatra, che effettuerà una attenta valutazione clinica evidenziando e trattando i problemi di salute orale e diagnosticando tempestivamente lo sviluppo di eventuali lesioni ossee o mucose. Nel caso che si rendano necessari e non procrastinabili alcuni interventi di chirurgia orale, l’odontoiatra decide sotto stretto consiglio e collaborazione con il medico specialista come procedere per il trattamento dell’infezione, del dolore, al fine di ridurre/evitare il rischio di osteonecrosi, adottando protocolli di trattamento specifici ed utilizzando tecniche meno traumatizzanti per i tessuti.
Soprattutto saranno fondamentali il mantenimento di livelli ottimali di igiene orale, l’informazione e la sensibilizzazione del paziente. Ogni estrazione dentaria o procedura chirurgica dovrebbe essere portata a termine prima dell’inizio della terapia con bifosfonati tenendo conto del periodo necessario alla guarigione. Prima di iniziare una terapia cronica dovrebbe essere considerato per ogni paziente il profilo rischio/beneficio e nei casi in cui vi fossero fattori di rischio locali o sistemici per l’osteonecrosi della mascella dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di effettuare una terapia alternativa con estrogeni, come per esempio nelle pazienti con osteoporosi post-menopausale.
Visto che l’obiettivo primario è dato dall’eliminazione di tutti i potenziali siti di infezione, i pazienti dovrebbero essere informati sulla modalità migliore per curare l’igiene orale. Inoltre dovrebbero essere programmate delle regolari visite odontoiatriche. Dato che l’osteonecrosi della mascella è più frequentemente associata a procedure odontoiatriche traumatiche per l’osso, nei pazienti predisposti le terapie endodontiche dovrebbero essere preferite alle estrazioni dentarie e alle procedure periodontali invasive. Anche gli impianti dentali dovrebbero essere evitati. Quando si manifesta l’osteonecrosi della mascella, è necessario contattare immediatamente l’odontoiatra per stabilire un trattamento. Tuttavia, non esistendo per tale complicanza una vera e propria terapia solitamente non è possibile avere una completa risoluzione dei sintomi. Per ridurre al massimo l’area di necrosi sono stati proposti alcuni approcci terapeutici.
Ovviamente, gli obiettivi che si cercano di ottenere nei pazienti affetti da osteonecrosi della mascella sono la riduzione del dolore e il controllo di infezioni secondarie nella area necrotica; ciò comporta nei limiti del possibile l’astensione da interventi chirurgici odontoiatrici in modo da evitare l’ampliamento della complicanza. Viene raccomandata l’applicazione quotidiana di farmaci antimicrobici o antinfiammatori ad uso topico (per esempio, risciacqui con clorexidina o con gluconato 3 o 4 volte al giorno). Se si ha il sospetto di un’infezione locale, o se questa è stata confermata da un esame colturale, è necessario iniziare una terapia antibiotica sistemica. Vista la biodisponibilità a lungo termine e l’assorbimento sistemico degli aminobifosfonati, rende inutile la sospensione della loro somministrazione nei pazienti chiaramente affetti da osteonecrosi della mascella. Tuttavia, è stato suggerito che, nei pazienti che necessitano assolutamente di effettuare un intervento di chirurgia orale, la sospensione della terapia con bifosfonati, quando possibile, viene ritenuta utile.
Conclusioni
In una revisione sistematica della letteratura, sono stati analizzati nel complesso 1.339 pazienti [528 pazienti con una assunzione di bifosfonati (BP) e 811 pazienti senza assunzione di bifosfonati] con 3.748 impianti inseriti (1.330 gli utenti BP e 2.418 in pazienti di controllo) e 152 perdita di impianti (113 gli utenti BP e 39 nel gruppo di controllo).
L’età dei pazienti variava da 17 a 91 anni, e la maggior parte di loro erano di sesso femminile. Ci sono stati 78 casi di osteonecrosi, 53 casi in mandibola e 23 casi in mascellare e 2 in entrambe le mascelle. La maggior parte delle lesioni erano situate prevalentemente nei quadranti posteriori (63 casi), il periodo di follow-up variava da 1 a 132 mesi. In dieci degli studi selezionati i bifosfonati erano somministrati per via orale, in quattro sia orale che endovenosa, e in uno per via endovenosa. Tra gli studi che riportavano la somministrazione di bifosfonati per via orale, solo due erano correlati a casi di osteonecrosi, mentre il 100 per cento dei casi di assunzione combinata, sia orale che endovenosa, ha dimostrato l’insorgenza della osteonecrosi.
Le indicazioni più frequenti per l’assunzione di bifosfonati erano le malattie maligne. Nel complesso, in questi studi, si è potuto notare che è bene valutare attentamente la pianificazione di riabilitazioni implanto-protesiche in pazienti sottoposti a terapia con bifosfonati. Il rischio di sviluppare l’osteonecrosi della mandibola da bifosfonati, così come la perdita di impianti esiste ed è maggiore nei pazienti sotto terapia con bifosfonati per via endovenosa. Prima di intraprendere qualunque terapia chirurgica-implantare, si rende necessario acquisire e analizzare una completa anamnesi storica medica del paziente e, nel caso di presenza di terapia con bifosfonati, deve essere confermata la durata del trattamento, nonché deve essere presa in considerazione la via di somministrazione della stessa.
Corrispondenza albpujia@gmail.com
Bisphosphonates: the state of play
Summary The bisphosphonates are stable inorganic pyrophosphate analogs that have demonstrated their efficacy in treatment of osteolytic lesions associated with bony metastases, multiple myeloma, malignant hypercalcemia, Paget’s disease, and osteoporosis. Within the last few years several publications have suggested that osteonecrosis of the jaw is associated with bisphosphonate therapy. The diagnosis and management strategies of the patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw is very difficult. It is important for patients to be informed of the risk of this complication, so that they have the opportunity to assess the need for dental treatment before starting therapy.
Preventive measures must be taken before, during, and after treatment with bisphosphonates. If osteonecrosis of the jaw is present, management should be conservative: oral chlorhexidine and antibiotics. Surgical treatment should be reserved for those patients who are symptomatic.
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L'VIII Congresso Internazionale di Poiesis, in programma sabato 9 giugno 2018 al Museo Nicolis di Villafranca di Verona
Un'occasione per confrontarsi con esperti di fama internazionale che spiegheranno lo stato dell'arte della medicina estetica di competenza odontoiatrica, ma anche le modalità relazionali con cui trattare il paziente, nel rispetto dei suoi bisogni, oltre che delle sue reali necessità cliniche.
I relatori invitati a parlare all'VIII Congresso Internazionale Poiesis
Al simposio, organizzato da Milvia Di Gioia, presidente di Poiesis, l'associazione scientifica internazionale che promuove l’integrazione tra formazione in Odontoiatria e Medicina estetica, parteciperanno professionisti di fama internazionale come Sarah Chick Richardson del London Centre for Implant & Aesthetic Dentistry, Loris Prosper, odontoiatra esperto di sorrisi e autore di una recente pubblicazione di bioestetica, Maurizio Ceccarelli, Direttore dell’International Centre for Study and Research in Aesthetic and Physiological Medicine, uno dei padri della medicina estetica italiana e internazionale, il maestro del colore Roberto Favero, e ancora Giuseppe Polipo, medico estetico, odontoiatra e docente di psicologia estetica, oltre che Andrea Cirelli psicoterapeuta e life coach, autore di un libro sul corpo e la felicità.
Tre concetti, un'unica sfida
Cosa deve sapere l'odontoiatra che sempre più spesso si sente chiedere dal paziente trattamenti estetici anche extraorali? Innanzitutto che la normativa vigente ne limita le proposte a interventi sul terzo medio e inferiore del volto, cioè al “sorriso”. Tuttavia, le richieste sono varie, complesse e devono essere affrontate con una solida formazione e organizzazione alle spalle.
Milvia Di Gioia, medico-odontoiatra e presidente di Poiesis, l'associazione di medici chirurghi e odontoiatri che condividono l'interesse per la medicina estetica e l'estetica facciale.
"Per questa ragione", spiega Milvia Di Gioia, presidente di Poiesis, "nell'ambito del congresso cercheremo di indicare un comune denominatore tra le richieste che pervengono in studio, dando risalto a tre concetti: il corretto management del paziente, l’importanza del team e l’uso degli iniettabili che svilupperemo nelle sessioni delle tredici “unità locali” dell’Associazione, gruppi di studio istituiti in tutta Italia e protagonisti del pomeriggio".
Come rispondere al meglio alle esigenze del paziente
Sovente per il clinico non è facile orientarsi tra le variegate esigenze dei pazienti, attenti alla qualità, ma anche ai costi dei trattamenti, come sottolinea Loris Prosper, tra i relatori presenti all'evento. Il Congresso offrirà interessanti spunti per dare una risposta a questo dilemma. "La proposta del clinico deve andare di pari passo sia con le richieste dei pazienti", spiega Di Gioia, "sia con le capacita specialistiche possedute, non prescindendo da una diagnosi corretta e dalla proposta di un piano di trattamento personalizzato. In odontoiatria questo piano di trattamento spesso vede unirsi l’estetica dentale con l’estetica facciale, laddove medicina estetica ed estetica del sorriso sono due facce della stessa medaglia".
I "plus" del Congresso Poiesis
L'VIII Congresso Poiesis in programma sabato prossimo, 9 giugno 2018, offrirà ai professionisti interessati alla materia la possibilità di partecipare al workshop teorico-pratico dedicato alla comunicazione del colore (a cura di Roberto Favero), ma anche ai medici e agli odontoiatri iscritti di accedere a una formazione a distanza gratuita (Fad), valida ai fini Ecm (50 crediti formativi), con la garanzia di qualità dei casi clinici trattati. "D'altronde, la costante ricerca del consiglio direttivo di Poiesis è offrire proposte culturali innovative e di alto valore scientifico", dice Di Gioia, "in linea con quanto avviato sotto l’ineguagliabile guida di Ezio Costa. Proseguiamo anche quest’anno il lavoro con relatori indipendenti: una rarità al giorno d’oggi, che ci è consentita da un main sponsor che crede e investe in formazione e qualità del prodotto".
L'eccessiva esposizione gengivale, altrimenti nota come “gummysmile” rappresenta una conformazione del sorriso caratterizzata da un eccesso della cosiddetta estetica rosa a svantaggio di quella bianca, il che può comportare un discomfort per il paziente, soprattutto sul piano psicologico. Le cause di questo quadro clinico, che può essere diffuso o localizzato, possono essere molteplici: si faccia riferimento alle numerose anomalie anatomiche possibili a livello muscolo-cutaneo/mucoso od ortodontico. La causa più comune è tuttavia rappresentata dalla cosiddetta eruzione passiva alterata, ovvero un quadro di mancato completamento del processo di retrazione e rimodellamento dei tessuti periodontali che fisiologicamente segue l'eruzione di un dente. Nello studio di Volchansky (1974) la condizione – l'Autore impiega la dicitura alternativa “delayed passive eruption” – interessa il 12% della coorte (un migliaio di soggetti adulti dell'età media di 24 anni). Una definizione meno semplicistica è quella di Goldman e Cohen (1968): si tratta di un quadro in cui, nell'adulto, il margine gengivale si colloca incisale alla convessità cervicale della corona e staccato dalla giunzione smalto-cemento.
Il difetto è stato classificato da Coslet (1977) in due tipologie principali (1 e 2, ciascuna ulteriormente divisa in 2 sottotipi A e B) sulla base della posizione della linea muco-gengivale rispetto al margine crestale osseo. I tipi 1 e 2 sono entrambi ulteriormente divisi in sottotipi A e B, questa volta sulla base della posizione tra lo stesso margine crestale rispetto alla giunzione amelo-cementizia. Nel tipo 1, data la fisiologica posizione apicale delle linea muco-gengivale è presente una normale banda di gengiva cheratinizzata, i cui valori sono reputati accettabili in un intervallo di 3.0–4.2 mm in arcata superiore e di 2.5–2.6 mm in arcata inferiore. Nel sottotipo 1A si osserva un'ampiezza biologica nella norma. Al contrario, nel sottotipo 1B la cresta ossea si approssima alla giunzione smalto-cemento, riducendo l'ampiezza biologica. Nel tipo 2 la linea muco-gengivale giace allo stesso livello della linea smalto-cemento, se non coronale ad essa. La sottotipizzazione dipende, analogamente a quanto detto per il tipo 1, dalla posizione del margine crestale osseo, da cui dipende la conservazione dell'ampiezza biologica di inserzione delle fibre connettivali.
Il corretto inquadramento della condizione costituisce un prerequisito fondamentale in vista di qualsiasi approccio terapeutico, il quale deve tenere poi contro del compenso del paziente, dentale ed estetico in particolare, e delle sue reali aspettative. La seconda parte dell'articolo fornisce dunque un orientamento operativo al clinico e si basa su due lavori scientifici pubblicati nel corso di questo stesso 2018 a cure di autorevoli firme.
Una ricerca condotta dai tecnici della Facoltà di Odontoiatria di Piracicaba dell’Università di Campinas e dagli esperti dell’Università Federale di Rio de Janeiro, ha portato alla scoperta di nuovi sistemi di fotoattivazione più sicuri sia per i pazienti che per gli odontoiatri.
L’esposizione all’attuale sistema a luce blu può portare a danni permanenti alla vista, fino ad arrivare alla sua perdita. Inoltre, anche le gengive possono venir lesionate.
Gli studiosi hanno dimostrato che una quantità compresa tra il 10% e il 30% dei raggi viene riflessa al dentista, che rischia danni alla retina.
Il sistema inventato dall’Università di Campinas prevede invece l’uso di un raggio di luce verde, eliminando il canforochinone e rendendo il processo più innocuo.
Nonostante l’introduzione di tecniche diagnostiche sempre più accurate quali l’ortopantomografia, la TC Dentascan, la CBCT, le linee guida radiologiche concordano che la radiografia endorale rappresenta tuttora l’indagine di primo livello, cui il dentista deve ricorrere nella maggior parte dei casi.
Scopo del presente aggiornamento monografico è l’analisi dettagliata delle variabili che possono influenzare la qualità delle immagini radiologiche endorali.
Luigi Rubino
Laurea in Medicina e Chirurgia con lode, specialista in Odontostomatologia con lode, Master in Odontoiatria digitale.
Professore AC all’Università degli Studi di Genova, coordinatore scientifico del Master in Chirurgia computer assistita dell’Università
G. Marconi (Roma). Socio attivo dell’Italian Academy of Osseointegration, degli Amici di Brugg, della Digital Dentistry Society, della Digital Implant e Restorative Accademy-DI&RA e della Cai Academy. Capogruppo Linee guida nazionali sulla radiologia odontoiatrica in età evolutiva presso il Segretariato generale del Ministero della Salute. Coautore Corso FAD “Radioprotezione in odontoiatria” Regione Toscana. Ha frequentato il corso “Dento-Alveolar Cbct Interpretation”, British Society of Dental Maxillo facial Radiology, e il corso “The Use of Cone Beam CT Dento Maxillo facial Diagnostics”, University Hospitals Leuven, Department of Oral Health Sciences.
Rossana Izzetti
Laurea con lode nel 2014 in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Pisa, nel 2015 ha frequentato il Master di II livello in Chirurgia orale e d’Urgenza odontostomatologica presso lo stesso Ateneo. Dal 2016 è PhDstudent in Scienze cliniche e traslazionali presso l’Università di Pisa. È libero professionista a contratto presso la UO Odontostomatologia e Chirurgia del cavo orale della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Ha svolto attività di tutoraggio di supporto alla didattica nell’ambito dell’insegnamento di Chirurgia odontostomatologica presso l’Università di Pisa.
Riassunto Nonostante la moderna introduzione di tecniche diagnostiche sempre più accurate quali l’ortopantomografia, TC Dentascan, CBCT, le linee guida radiologiche concordano universalmente che la radiografia endorale rappresenta tuttora l’indagine di primo livello cui il dentista deve ricorrere nella maggior parte dei casi. Malgrado ciò gli studi rivolti a valutare la qualità di esecuzione di tali radiografie da parte dei dentisti generici concludono che una grande percentuale di esse è di qualità inaccettabile e che l’errore più comune consiste in un errato posizionamento del recettore, e ciò indifferentemente dal fatto che si tratti di rivelatori analogici o digitali. Scopo del presente articolo è l’analisi dettagliata delle variabili che possono influenzare la qualità delle immagini radiologiche endorali.
La radiologia, o diagnostica per immagini secondo la definizione dell’Executive Committeeof International Society of Radiology (2003), è “la scienza relativa alla produzione e interpretazione di immagini statiche e dinamiche ottenute utilizzando radiazioni di diversa natura (raggi X, raggi gamma, ultrasuoni, radiofrequenze, infrarossi, ecc.) per fornire immagini anatomiche e/o funzionali delle diverse strutture degli organismi viventi (apparati, organi, tessuti, molecole), identificare le patologie e attuare le terapie”
La diagnostica per immagini fornisce importanti dati integrativi a fini diagnostici, prognostici, terapeutici e di follow-up.
Le immagini diagnostiche possono essere:
di tipo planare, in cui una struttura anatomica tridimensionale (ovvero, un volume) è rappresentata in maniera bidimensionale;
di tipo tomografico, con le quali si realizzano immagini di singoli strati di organi o tessuti alla profondità desiderata eliminando le interferenze relative agli strati a essi piu superficiali o più profondi.
La differenza tra immagine planare e tomografica è ben riassunta dalle parole di Alessandro Vallebona, inventore della tomografa convenzionale nel 1930: “Interpretare una radiografa bidimensionale equivale a leggere un libro composto da pagine sovrapposte trasparenti, attraverso la copertina. La tomografia invece consente di aprirne ciascuna pagina”4.
Radiazione
Per radiazione si intende un insieme di fenomeni caratterizzati dal trasferimento di energia da un punto all’altro dello spazio che può avvenire anche in assenza di mezzo, cioè nel vuoto. Le radiazioni possono essere distinte in corpuscolate e non corpuscolate: le prime presentano un trasporto di energia associato a un trasporto di materia (particelle alfa, beta, protoni, neutroni), mentre le radiazioni non corpuscolate presentano esclusivamente trasporto di energia, ma non trasporto di materia (onde elettromagnetiche), e si propagano in forma di onde. In fisica, le onde elettromagnetiche sono caratterizzate dalla lunghezza d’onda (indicata con la lettera greca lambda-λ), cioé dalla distanza tra due massimi (o tra due minimi) consecutivi, e dalla frequenza (indicata con la lettera greca ni-ν), data dal numero di massimi (o minimi) che si possono misurare nell’unità di tempo (che è il secondo) (Figura 1).
Fig. 1 – Onde elettromagnetiche: rappresentazione della lunghezza d’onda (λ), della frequenza (ν) e della ampiezza (y)
La frequenza misura in numero di “cicli” (oscillazioni) od onde emesse al secondo (Hertz o 1/s), ed è quindi espressa come inverso del tempo. Tra la lunghezza d’onda e frequenza esiste una relazione di proporzionalità inversa, per cui all’aumentare di una corrisponde una diminuzione dell’altra. Maggiore sarà la frequenza, minore sarà la lunghezza d’onda e maggiore sarà l’energia che le onde trasportano e possono trasferire alla materia (Figure 2, 3). Le radiazioni elettromagnetiche presentano uno spettro molto ampio che va dalle onde radio AM, con lunghezza d’onda di dimensioni paragonabili a quella di un palazzo, ai raggi cosmici, la cui lunghezza d’onda è nell’ordine delle particelle subatomiche (Figura 4).
2)3) Fig. 2, 3 – Proporzionalità inversa tra lunghezza d’onda e frequenzaFig. 4 – Lo spettro elettromagnetico: caratteristiche delle diverse onde
Sebbene tutte le radiazioni cedano energia alla materia con cui interagiscono, solo alcune di esse, dette appunto ionizzanti, sono dotate di energia sufficiente a ionizzarne gli atomi. I raggi X sono quella porzione di spettro elettromagnetico con lunghezza d’onda compresa approssimativamente tra 10 nanometri (nm) e 1/1000 di nanometro (1 picometro). Essi sono appunto radiazioni ionizzanti in quanto dotati di sufficiente energia da poter ionizzare gli atomi o le molecole con i quali vengono a interagire. Hanno inoltre alcune fondamentali proprietà:
viaggiano nel vuoto alla velocità della luce;
sono invisibili;
non vengono deviati da campi elettrici e magnetici;
attraversano la materia subendo un’attenuazione funzione dello spessore, della densità e del numero atomico delle strutture attraversate e in tale decorso producono fenomeni di ionizzazione ed eccitazione;
modificano le proprietà di un rivelatore (film radiografico, schermo fluorescente o, modernamente, sistema di detettori digitali), rendendo possibile la generazione di un’immagine.
Effetti delle radiazioni sui tessuti biologici
Gli effetti che le radiazioni inducono su un tessuto biologico sono la conseguenza di una serie complessa di processi dovuti al trasferimento di energia dalla radiazione al tessuto irradiato. Quando la radiazione attraversa un tessuto, gli atomi di cui è costituito possono essere ionizzati o eccitati. La struttura cellulare più radiosensibile è il DNA che può essere danneggiato per via diretta o indiretta, cioè mediante la produzione di radicali liberi6.
Possono seguire tre scenari diversi:
la lesione è riparata correttamente;
la lesione non è riparata, la cellula muore;
la lesione non è riparata adeguatamente, la cellula subisce una mutazione.
La cellula così mutata, se non riconosciuta dal sistema immunitario e prontamente rimossa, può proliferare e dar luogo a un processo di carcinogenesi. Si calcola che ogni anno muoia un certo numero di persone a causa delle radiazioni mediche, ma che tale numero sarebbe di gran lunga superiore se non si ricorresse a tale tipo di indagine. Lo scopo della radioprotezione è quello di minimizzare il rischio da radiazioni senza sacrificare o limitare gli ovvi benefici nella prevenzione, diagnosi e cura efficace delle malattie.
Tubo radiogeno di Coolidge
Il tubo radiogeno consta di un’ampolla di vetro, sotto vuoto spinto, contenente due elettrodi, posti l’uno di fronte all’altro. Circa il polo negativo in realtà si può distinguere un primo elemento composto da un sottile filamento di tungsteno, avvolto a spirale, percorso da corrente elettrica continua a bassa tensione e il catodo vero e proprio collegato al circuito ad alta tensione. L’anodo (polo positivo) invece, situato al polo opposto dell’ampolla, è costituito da un piattello di metallo a elevato numero atomico. Il vuoto è necessario per due ragioni 1. impedisce la collisione degli elettroni in movimento con le molecole dell’aria; 2. previene l’ossidazione e la rottura del filamento.
Il tubo quindi è essenzialmente costituito da due circuiti elettrici. Il primo controlla l’intensità della corrente alla spiralina, cioè al polo negativo a bassa tensione, che portato a incandescenza, per effetto termoionico, libera una “nube elettronica” il cui numero di elettroni è funzione dell’intensità della corrente (amperaggio) al catodo. Nel secondo circuito, ad alta tensione, viene creata una elevata differenza di potenziale tra i due elettrodi (kilovoltaggio). Il passaggio della corrente continua ad alta tensione costringe gli elettroni ad allontanarsi dal polo negativo (stesso segno) che li respinge e a muoversi verso l’anodo, polo positivo che li attira. L’impatto contro questo genera la conversione dell’energia cinetica degli elettroni che qui vengono frenati in raggi X per l’1%, che possono uscire attraverso una apposita fessura dello strato piombato del tubo radiogeno in energia termica per il 99% (sotto forma di calore che deve essere dissipato) (Figura 6).
Aumentando l’amperaggio un maggior numero di elettroni bombarda l’anodo nell’unità di tempo e cresce pertanto la quantità di raggi prodotti (Figure 7a, b).
Aumentando invece il voltaggio si eleva l’energia cinetica (velocità) degli elettroni convogliati verso l’anodo con la conseguente formazione di raggi a minor lunghezza d’onda, cioè di maggiore energia che possono meglio penetrare nella materia contro cui sono diretti (Figure 7c, d). In sintesi i Volt influiscono sulla qualità dei raggi, mentre i milliAmpère ne regolano la quantità.
Tutte le procedure mediche che comportino l’esposizione a radiazioni ionizzanti devono essere giustificate e ottimizzate e devono essere regolarmente riviste e aggiornate alla luce del progresso tecnico-scientifico e in conformità con il principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable):
solo le informazioni necessarie all’uso clinico;
la più ragionevole bassa dose possibile;
tutte le radiografie devono essere ottimizzate e giustificate.
L’indagine RX è da prescrivere solo quando ciò possa condizionare la terapia. Mai ai fini della documentazione iconografica (vedi le spesso disinvolte CBCT post-implantari) o a scopo promozionale.
Gli esami RX non devono essere ripetuti senza giustificazione clinica e devono essere limitati all’area di interesse. I clinici hanno la responsabilità di tenere conto di eventuali esami precedenti. Qualsiasi irradiazione, seppur apparentemente insignificante, va se possibile evitata. Numerosi studi hanno evidenziato che il 33% delle prescrizioni tomografiche non è giustificato da una reale necessità diagnostica e terapeutica7 e che gli operatori sanitari coinvolti, dall’odontoiatra, al radiologo, sino al medico di base non sempre sono consapevoli del rischio radiologico effettivo. La conoscenza di tutto ciò in fase di prescrizione, di utilizzo e in fase di acquisto, così come la padronanza dei protocolli operativi, è indispensabile ai fini di una deontologicamente corretta gestione dell’imaging radiologico.
Interazione dei raggi X con la materia e attenuazione
Nella radiografia convenzionale un fascio di raggi X, detto raggio incidente, emesso da un tubo radiogeno, incide sull’oggetto esposto e dopo essere stato attenuato durante l’attraversamento dei tessuti (raggio emergente), modifica le proprietà di un rivelatore (film radiografico, schermo fluorescente o, modernamente, sistema di detettori digitali), rendendo possibile la generazione di un’immagine (figura 5), in cui i vari tessuti vengono rappresentati secondo una scala di grigi funzione della densità di ciò che viene attraversato dai fotoni X.
Fig. 5 – Sistema tubo radiogeno-raggio incidente-oggetto esposto-raggio emergente-rivelatore
Tale attenuazione oltre che dipendere dallo spessore è proporzionale al numero atomico degli atomi componenti le strutture tissutali e alla loro densità elettronica8.
Radiologia convenzionale (proiettiva)
1.Fascio incidente
Sorgente non puntiforme Viene definito fuoco la parte della superficie dell’anodo colpita dal fascio elettronico. Idealmente il punto di emissione dei raggi X dovrebbe essere puntiforme per evitare sfuocature geometriche: condizione teorica ideale che è necessariamente disattesa, in quanto in realtà la superficie dell’anodo deve avere una dimensione fisica finita (Figure 8-11). Quanto più questa sarà minore tanto migliore sarà la qualità dell’immagine. Negli apparecchi endorali il fuoco, in genere, è dell’ordine di 0,4 mm x 0,4 mm9, ma con l’uso nel tempo tende a subire delle alterazioni dimensionali con conseguente scadimento dell’immagine. Se la sorgente radiante non è puntiforme, i contorni dell’ombra proiettata sono degradati da una zona di penombra più o meno estesa che dipenderà dalle dimensioni del fuoco e dalla distanza reciproca dei tre elementi che caratterizzano “l’ottica” radiologica (fuoco, oggetto e recettore).
Fig. 8 – Condizione ideale, anodo puntiforme9)10)11) Fig. 9, 10, 11 – In caso di anodo non puntiforme i contorni dell’ombra proiettata sono degradati da una zona di penombra più o meno estesa che dipenderà dalle dimensioni del fuoco e dalla distanza reciproca tra fuoco, oggetto e recettore.
Flusso costante Man mano che ci si allontana dalla sorgente di emissione, in modo omogeneo la sezione del fascio aumenta e la densità dei fotoni diminuisce.
Proiezione conica I raggi si propagano in direzione obliqua descrivendo un cono di irraggiamento che si allarga con la distanza, ne derivano 2 tipi di artefatti:
ingrandimento proiettivo: le immagini radiologiche tendono a essere ingrandite rispetto alla realtà;
deformazione proiettiva: la proiezione dell’oggetto sulla pellicola appare deformata perché a causa della divergenza i raggi più lontani dall’asse del fascio assumono un decorso più obliquo. Tale fenomeno è tanto maggiore quanto maggiore è la distanza dell’oggetto dall’asse del fascio.
La distanza fuoco oggetto influenza l’immagine Più allontaniamo l’oggetto dall’anodo più il fascio incidente tenderà ad avere andamento pressoché rettilineo e a minimizzare l’ingrandimento (Figura 12).
Fig. 12 – Più allontaniamo l’oggetto dall’anodo più il fascio incidente tenderà ad avere andamento pressoché rettilineo e a minimizzare l’ingrandimentoFig. 13 – La radiazione diffusa è maggiore nella zona di ingresso Dose equivalente in microGy a 1 metro Tubo rx per radiografia endorale con 60 kV, (6mA), 0,7sec, distanza fuoco pelle 20 cm (Fonte: Min. Sanità Nuova Zelanda)
L’intensità diminuisce in maniera direttamente proporzionale al quadrato della distanza Di conseguenza per ottenere la stessa quantità di raggi X che incidono sull’oggetto occorre aumentare il flusso fotonico o in alternativa agire sul tempo. Nel caso degli apparecchi endorali il tempo è l’unico parametro su cui il dentista ha in genere beneficio di scelta (tralasciando quelli che consentono di scegliere nell’ambito di un limitato range di voltaggi, in genere compreso tra 60 e 70 KV).
2. Oggetto esposto
Può essere considerato composto da infiniti piani sovrapposti lungo la direzione di propagazione del fascio, all’interno dei quali vi siano diversi tessuti, ognuno con le proprie caratteristiche di assorbimento fotonico. L’attenuazione, oltre che dallo spessore, dipenderà dal numero atomico degli atomi componenti le strutture tissutali e dalla loro densità elettronica.
Interazione raggi X-tessuti I fotoni durante il passaggio attraverso i tessuti possono subire diversi destini:
attraversare indisturbati senza subire alcuna attenuazione potendo cosi impressionare il rivelatore: radiazione primaria che dà il maggior contributo alla formazione dell’immagine;
collidere con gli atomi che verranno cosi ionizzati e attenuarsi completamente oppure cedere solo parte della propria energia. Quindi, deviati, proseguire con una direzione diversa ed eventualmente contribuire a impressionare il detettore.
Gli atomi ionizzati, a loro volta, possono dar luogo a una radiazione diffusa (di solito di intensità inferiore allo 0,1% rispetto a quella del fascio primario) che, come è logico attendersi, sarà maggiore nella zona d’ingresso del fascio (Figura 13) e, pertanto, potrà essere pericolosa per l’operatore che ivi stazioni.
La radiazione attenuata e, in parte quella diffusa, avendo un angolo di incidenza diverso e casuale, contribuiscono al degradamento della qualità dell’immagine (velatura e perdita di contrasto) e vanno accuratamente rimosse mediante apposite tecniche: tra queste, la griglia antidiffusione, che è composta da una serie di lamelle radioopache (in piombo), intercalate da lamelle radiotrasparenti. In questo modo la radiazione primaria parallela alla griglia viene lasciata passare, mentre quella che presenta un angolo di incidenza diverso viene fermata.
3. Fascio emergente
Il fascio cosi modulato, cioè costituito da un flusso fotonico attenuato in modo disomogeneo, funzione dalla rimozione dei fotoni durante l’attraversamento dei tessuti, incide su di un rivelatore analogico o più modernamente digitale.
Rivelatore o detettore
È il componente preposto a rendere visibile l’immagine del tessuto o dell’organo sottoposto ad analisi. Al suo progressivo miglioramento si deve l’importante evoluzione tecnologica in ambito radiologico. Negli ultimi 30 anni, come conseguenza dello sviluppo dell’informatica, che ha consentito capacità di elaborazione sempre maggiori a costi sempre più contenuti, si è verificato il graduale passaggio dalle tecniche di imaging planare (2D) raccolte su un supporto analogico (pellicole radiografiche) a tecniche volumetriche raccolte da rivelatori digitali. La ricerca è indirizzata a rendere i rivelatori sempre più sensibili, in modo da poter ridurre la dose necessaria e, di conseguenza, la possibilità di diminuire i rischi biologici che ne derivano. In radiologia convenzionale (proiettiva) si distinguono due approcci:
tradizionale, in cui i raggi X impressionano una pellicola analogica che, dopo un processo chimico, fornisce un’immagine. Qui sistema di rivelazione e immagine coincidono in un’unica componente;
digitale, più nuovo, in cui un sistema radiografico si basa sulla registrazione elettronica del fascio modulato che, dopo aver colpito il rivelatore, viene elaborato elettronicamente per produrre un’immagine su uno schermo del computer, simile in qualità interpretativa alla radiografia tradizionale, ma che fornisce indubbi vantaggi (Tabelle 1 e 2). Grazie a particolari funzioni dei sistemi digitali, che permettono di esaltare alcune informazioni contenute nell’immagine e sopprimerne altre, le immagini digitali consentono, malgrado una minore risoluzione spaziale, una maggiore efficacia diagnostica rispetto alle immagini analogiche 12,13,14.
Formazione dell’immagine analogica
La pellicola radiografica è costituita da una base di poliestere con funzione di supporto e da due strati di emulsione, contenenti i granuli di alogenuro d’argento immersi in una matrice di gelatina10.
Nella radiologia analogica i fotoni attenuati nel passaggio attraverso i tessuti provocano una modifica chimica dei sali d’argento che compongono la lastra (riduzione del bromuro d’argento con liberazione di argento metallico, responsabile dell’annerimento della pellicola), ottenendo l’immagine latente che, previo sviluppo e fissaggio, dà luogo all’immagine reale. In realtà l’energia posseduta dai fotoni del fascio emergente non è tale da determinare una sensibilizzazione dei sali d’argento sufficiente. Per incrementare ciò si sfrutta il potere che hanno i raggi X di rendere fluorescenti alcune sostanze. In questo modo la pellicola viene impressionata non solo dai raggi X direttamente, ma anche dalla luminosità che essi provocano in alcune emulsioni fluorescenti (schermi di rinforzo), poste a diretto contatto del film (96-98% per l’azione luminosa degli schermi e solo 2-4% per l’azione diretta dei raggi X). La lettura di un radiogramma si basa sulla interpretazione degli eterogenei toni di grigio risultanti dalla specifica attenuazione che il fascio subisce durante l’attraversamento di strutture di densità non omogenea: se si irradiasse un corpo omogeneo, cioè non in grado di fornire gradienti di attenuazione, non otterremmo un’immagine utile.
La scarsa attenuazione del fascio radiogeno, per attraversamento di tessuti poco densi (ad esempio il polmone o una lesione apicale) si traduce in un forte annerimento del radiogramma. Al contrario, la marcata attenuazione dei raggi X, dovuta per esempio all’attraversamento di strutture ossee o dentali, determina un ridotto (o assente) annerimento del radiogramma.
Nel linguaggio radiologico nero significa radiotrasparente e bianco radioopaco. Radiopacità e radiotrasparenza sono comunque termini relativi, non assoluti: una struttura anatomica sarà radioopaca o radiotrasparente rispetto a un’altra struttura, ma il suo livello di grigio dipenderà anche da altri fattori (energia dei raggi X, tipo di pellicola, ecc.).
Formazione dell’immagine digitale
L’immagine digitale (dall’inglese Digit= numero, cifra) è assimilabile a un mosaico composto da piccolissimi tasselli affiancati gli uni agli altri: i pixel, ognuno recanti in modo uniforme una sola tonalità di grigio funzione dell’attenuazione dei raggi X in quel punto. Alla vista, essendo essi molto piccoli, non sono distinguibili come singole unità, e a meno che non si ingrandisca notevolmente l’immagine, si confondono a formare gradazioni di grigio continue (Figura 14). L’insieme dei pixel in cui viene scomposta un’immagine prende il nome di matrice.
Fig. 14 – Rappresentazione grafica del pixel
Ogni pixel reca tre informazioni: due definiscono la sua posizione nella matrice (coordinate cartesiane X-Y), mentre la terza identifica il valore di assorbimento della radiazione e quindi l’intensità dell’immagine in quella specifica sede cui corrisponderà una relativa tonalità di grigio15,16,17.
Pixel è l’acronimo di “picture Elements” (elementi d’immagine/punti d’immagine). L’equivalente tridimensionale del pixel è il voxel (da “volume elements”); non è più un quadratino definito da una altezza e una larghezza, ma diventa un piccolo cubo (o parallelepipedo) che ha come base e altezza le dimensioni del pixel e come profondità lo spessore di strato (Figura 15). Maggiore e più concentrato è il numero di pixel su una superficie, più definita risulterà la riproduzione dell’immagine (si esprime in ppi, sigla che sta per ‘pixel per inch’, ovvero pixel per pollice lineare, cioè quanti pixel sono contenuti in una linea lunga un pollice).
Fig. 15 – Rappresentazione grafica del voxel
Fattori che influenzano la qualità delle immagini
1. Risoluzione spaziale, range dinamico e contrasto
Risoluzione spaziale Si definisce risoluzione spaziale la minima distanza tra due punti che il sistema è in grado di distinguere come oggetti separati. È definita anche come la capacità di un determinato sistema di riprodurre il dettaglio dell’immagine. La risoluzione spaziale di una immagine radiografica viene espressa in paia di linee per millimetro (line pairs/mm – lp/mm) (cioè, quante paia di linee, una bianca e una nera, è possibile distinguere come oggetti separati nell’unità di riferimento) (Figura 16). La risoluzione spaziale nella radiologia digitale è inferiore a quella della radiologia tradizionale, ma non è tale da implicare una minore efficacia diagnostica. Le immagini radiografiche analogiche sono legate alle dimensioni dei granuli di sali d’argento che, ossidati dall’esposizione alle radiazioni X, precipitano durante il trattamento e assumono colore nero. L’immagine digitale, invece, non è formata da granuli ma da unità di dimensioni maggiori: i pixel.
Fig. 16 – Piastra per test di valutazione della risoluzione (courtesy Oprax Medical)Fig. 17 – Rappresentazione grafica della risoluzione di contrasto
La risoluzione spaziale tipica del sistema tradizionale schermo di rinforzo – pellicola va dai 5 ai 10 pl/mm e può arrivare a 20 pl/mm nei sistemi usati per le mammografie; nelle immagini digitali invece si utilizzano valori dai 2,5 a ai 5 pl/mm che corrispondono a pixel intorno a 0,2 mm (fino 10pl/mm in mammografia con pixel 0,1)18.
Range dinamico Indica la capacità del sensore di distinguere oggetti molto luminosi e molto deboli nella stessa immagine, cioè la capacità di rivelare variazioni di attenuazione anche minimeo per dirlo con altre parole la gamma di intensità di raggi X che un rivelatore può distinguere. Maggiore è la gamma dinamica, maggiori sono le potenziali sfumature di intensità dei raggi X che possono essere rilevate (variazioni di attenuazione del fascio X)
Risoluzione di contrasto È la capacità di un sistema di dimostrare differenze di densità (di grigio) anche di scarso rilievo fra i vari tessuti dello strato in esame (Figura 17).
È definita come la minima differenza di densità tra due oggetti densitometricamente distinti che può essere rilevata dal sistema. Essa dipende dalla sensibilità del detettore e da alcuni parametri fisici. Nella radiologia convenzionale la risoluzione di contrasto è determinata dalle caratteristiche sensitometriche della pellicola e dal suo trattamento e un buon contrasto può essere ottenuto solo in uno stretto intervallo di esposizione. In generale, se l’immagine radiografica è tecnicamente corretta (giusta energia fotonica, giusta esposizione, giusto sviluppo) si potranno distinguere 5 gradi di tonalità8:
tonalità aerea- nero;
tonalità adiposa – grigio scuro;
tonalità parenchimatosa – grigio medio;
tonalità ossea- grigio chiaro;
tonalità metallica – bianco.
L’immagine radiografica è composta da un insieme variabile di queste tonalità di grigio ed è una tecnica che possiede una bassa risoluzione di contrasto: la valutazione dei tessuti molli, in particolare, è sempre estremamente difficile; talvolta è possibile discriminare due organi o tessuti solo quando i loro profili siano circondati da un mezzo di differente opacità, cioè da livelli di grigio molto diversi. Un considerevole progresso si è avuto con l’avvento dei sistemi digitali, dove il contrasto può essere variato a piacere con caratteristiche di windowing (finestra elettronica): cioè è possibile attribuire via via a ciascun pixel, in modo dinamico, gradazioni di grigio diverse, in modo da esaltare selettivamente alcune componenti dell’immagine che si vuole studiare.
Mentre in analogico le caratteristiche di un’immagine, una volta ottenute e raccolte, sono fisse, nelle immagini digitali si ha un’ampia possibilità di modifica del contrasto in postprocessing, potendo così compensare deficit di esposizione che in analogico richiederebbero la ripetizione dell’esame.
Questi sono errori che vanno comunque prevenuti poiché:
la sovraesposizione comporta un’immagine più chiara oltre che un inutile aggravio di dose;
la sottoesposizione comporta, invece, una riduzione del rapporto segnale-rumore con conseguente comparsa di granularità e quindi eventuale perdita di informazione.
Nella radiologia digitale la risoluzione spaziale è minore di circa un terzo rispetto alla radiologia tradizionale, ma ha un range dinamico maggiore di circa 20 volte e una risoluzione di contrasto di circa 4 volte superiore13.
2. Forma e dimensione dell’oggetto
La radiologia proiettiva presenta i seguenti svantaggi:
a) Proiezione geometrica bidimensionale di un oggetto tridimensionale:
forma delle immagini in funzione della prospettiva di proiezione: la radiografia fornisce una proiezione bidimensionale di una struttura tridimensionale (Figure 18a-c);
perdita delle informazioni di profondità: non dà la possibilità di definire in modo preciso il volume o i rapporti dell’oggetto con le strutture circostanti (per esempio la profondità a cui si trova l’oggetto all’interno di una struttura) (Figura 19).
18a)18b)18c) Fig. 18a-c – Forma delle immagini in funzione della prospettiva di proiezione
b) Sovrapposizione: la sovrapposizione delle proiezioni di più strutture tridimensionali, attraversate dal fascio radiogeno, su una superficie bidimensionale rende spesso difficile la corretta interpretazione spaziale dei dettagli anatomici (Figura 20).
C) Distorsione:variazione della dimensione o della forma degli oggetti.La distorsione è influenzata dalla relazione fascio vs dente-pellicola (Figure 21-23) e dall’allineamento fascio-oggetto pellicola (Figure 24-27). Per minimizzare la distorsione, e ottenere delle valide endorali periapicali, si ricorre essenzialmente a due tecniche: la tecnica parallela e la tecnica della bisettrice19,20,21.
Fig. 19 – L’oggetto pur stando a profondità diverse si proietta nello stesso punto della radiografia.Fig. 20 – La sovrapposizione delle proiezioni di più strutture rende difficile l’interpretazione spaziale dei dettagli anatomici in 2D
Relazione fascio vs dente-pellicola
Variazione della distanza sorgente RX-pellicola Aumentando la distanza tubo (fuoco)-pellicola si ottiene un aumento della nitidezza e una riduzione dell’ingrandimento. Questo accade nella tecnica parallela con cono lungo (Figura 21).
Fig. 21
La distanza sorgente RX-pellicola può essere incrementata utilizzando un tubo lungo oppure una testa con una sorgente in posizione arretrata (o una combinazione dei due) (Figura 22). Lo svantaggio di aumentare la distanza sorgente RX-pellicola è che deve essere aumentato il tempo di esposizione. Raddoppiando tale distanza il tempo di esposizione dovrà essere quattro volte tanto (legge dell’inverso del quadrato) (Figura 22; a) tubo lungo; b) sorgente arretrata).
Fig. 22 a, b
Variazione della distanza oggetto (dente)-pellicola Avvicinando la pellicola ai denti si reduce l’ingrandimento e aumenta la nitidezza. Allontanando il film dai denti, otterremo un maggiore ingrandimento e una nitidezza diminuita (meno dettagli) (Figura 23).
Per facilitare il posizionamento, talvolta non è possibile garantire:
l’ideale corretto parallelismo tra fascio, oggetto e pellicola, con conseguenti distorsioni (Figura 24)20;
l’ideale corretta ortogonalità del fascio rispetto all’oggetto e alla pellicola con conseguente distorsione o sovrapposizione dei profili (overlapping) (Figure 24-27).
Tecnica parallela
La tecnica parallela è la tecnica radiografica intraorale più accurata. Se eseguita correttamente, è più attendibile rispetto alla tecnica della bisettrice dato che produce un’immagine di maggiore accuratezza lineare e dimensionale. È raccomandata dall’ American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (http://www.aaomr.org). Si realizza ponendo il recettore parallelo all’asse longitudinale del dente e il raggio centrale perpendicolare sia al dente che al rivelatore.
L’uso di centratori (Figure 28-33) aiuta ad eseguire questa tecnica oltre che a standardizzarne l’esecuzione nel tempo, in modo da utilizzare proiezioni ripetibili, fattore questo indispensabile nei follow up22. Nella tecnica parallela, la lastra è disposta in bocca in modo che la pellicola sia parallela all’asse longitudinale dei denti da radiografare. Un apposito centratore munito di un anello è utilizzato per orientare parallelamente tra loro pellicola, denti e l’anello stesso. Allineato il tubo radiogeno all’anello, il fascio di raggi X sarà perpendicolare (angolo retto) all’asse longitudinale dei denti e alla lastrina.
Vantaggi 1. Migliore precisione dimensionale: la tecnica parallela comporta una minore distorsione dell’immagine. (La forma dei denti e il rapporto tra essi e le strutture circostanti sono più precisi).
2. Allineamento semplificato: utilizzando il centratore con l’anello di mira in parallelo, è più facile allineare lastra e denti ortogonalmente alla direzione dei raggi X.
3. Maggiore facilità di standardizzazione delle lastre: è facile ripetere l’esame nel tempo, la pellicola può essere posizionata ciascuna volta circa nella stessa posizione della precedente. Ciò può essere utile qualora si voglia monitorare nel tempo l’aspetto di una lesione23,24.
Svantaggi Rispetto alla tecnica della bisettrice la tecnica parallela risulta:
meno confortevole, perché la lastra è solitamente più eretta, incide più sul palato o sul pavimento della bocca, rendendola così più scomoda;
più limitata dall’anatomia della bocca del paziente: un palato poco profondo o il pavimento della bocca rendono più difficile il posizionamento della lastra con tale tecnica.
Periapicali Anteriori
Il rivelatore di tipo 0 è posizionato verticalmente e il lato contenente il punto di identificazione, un cerchio goffrato, va incastrato nel biteblock.
Esso è necessario a distinguere il lato della bocca (sinistro o destro). Qualora il punto di identificazione non venga direzionato occlusalmente, la sua proiezione in direzione apicale potrà interferire con la lettura di eventuali strutture ivi presenti (Figure 41-51).
Punti critici Non sempre possono essere rispettate le condizioni ideali. Talvolta a causa della rigidità di alcuni rivelatori o degli ostacoli anatomici, pur di ottenere il parallelismo è necessario posizionare il rivelatore:
in posizione più linguale, cioè più lontano dall’oggetto (dente), (o palatale): di conseguenza può verificarsi un ingrandimento dell’immagine. Tuttavia, questo può essere compensato utilizzando un’aumentata distanza sorgente-oggetto, che riduce l’ingrandimento;
in posizione più confortevole sacrificando il parallelismo.
Radiografie Bite-wings
Negli anni ‘30 del XX secolo, Raper introdusse una metodica radiografica detta bite-wing.
Inizialmente veniva realizzata incollando alla pellicola delle alette monouso che il paziente doveva mordere (da cui il nome “tecnica del morso”). Oggi dei centratori appositi facilitano il corretto allineamento tubo -dente -pellicola in modo tale che il fascio sia diretto parallelamente al decorso degli spazi interprossimali ed eviti la sovrapposizione proiettiva dei punti di contatto dei denti contigui (figure 65-69).
Una radiografia endorale, solitamente di dimensioni 3,1 x 4,1 cm., posizionata in senso orizzontale, consente lo studio ottimale delle corone di entrambe le arcate e del parodonto marginale, senza visualizzare le corrispondenti radici.
Per ottenere un più vasto campo di indagine si può ricorrere anche a pellicole specifiche di tipo 3, di dimensioni 2,7×5,4 cm, caratterizzate cioè da un più lungo asse longitudinale orizzontale (Figure 70-71).
Secondo la sistematic review di Bader JD25 et al, questo esame vanta una grande specificità e sensibilità nella intercettazione delle lesioni cariose, sia per quanto concerne quelle occlusali (sensibilità media 39%; specificità media 91%) ma soprattutto nei confronti di quelle interprossimali (sensibilità media 50%; specificità media 87%) le quali, per posizione e anatomia, sfuggono facilmente all’esame ispettivo. Il centratore prevede un’unica configurazione valida per entrambi i lati della bocca, le componenti in plastica hanno il codice colore rosso e la barra di metallo è specifica. La pellicola deve essere inserita orizzontalmente, facendo attenzione che il cerchio goffrato si proietti mesialmente. In fase di lettura sarà sufficiente che l’operatore orienti il film in modo che i denti mascellari siano rivolti in alto e i mandibolari in basso. Il punto di identificazione risulterà:
mesiale e in basso nelle RX del lato destro della bocca;
mesiale ma in alto in quelle del lato sinistro.
Poiché il pavimento della bocca, e soprattutto il palato, sono meno profondi in prossimità del lato linguale (o palatale) dei denti, la pellicola spesso non può essere posizionata correttamente vicino a essi. Di conseguenza, per ottenere il parallelismo la lastra deve essere posizionata più all’interno nella bocca (Figure 34, 35). Per facilitare il posizionamento, non è sempre possibile mantenere l’ideale corretto parallelismo oggetto-pellicola. Talvolta è necessario inclinare il centratore con conseguente sproiezione (Figure 36-38).
Selezione della pellicola Il rivelatore di tipo 0 (2.2 x 3.5 cm) viene utilizzato per le periapicali anteriori, in questo caso l’asse lungo della pellicola sarà posto in verticale. Per le periapicali posteriori si adoperano pellicole di tipo 2 (3,1 x 4,1 cm) il cui asse lungo viene utilizzato in orizzontale. Su entrambe in uno degli angoli della pellicola c’è un piccolo punto di identificazione (cerchio goffrato). Durante la lettura della radiografia esso è necessario a distinguere il lato della bocca (sinistro o destro) del paziente.
39)40) Fig. 39, 40 – Proiezione del processo zigomatico
Tecnica della bisettrice
Nella tecnica della bisettrice occorre idealmente dirigere il fascio perpendicolarmente al piano bisettrice dell’angolo formato tra il piano contenente l’asse longitudinale del dente e il piano della pellicola, un piano immaginario che non è sempre facile identificare. La tecnica della bisettrice garantisce una minore attendibilità, ma il suo uso è giustificato in quelle circostanze in cui il posizionamento intraorale del rivelatore sia difficoltoso, come ad esempio nel caso di recettori rigidi.
Fig. 63 – Raggi X perpendicolari alla bisettrice dell’angolo formato tra asse longitudinale del dente e quello più lungo della pellicolaFig. 64 – Snap a ray
Fare attenzione a orientare la lastracorrettamente:
nelle pellicole analogiche il lato bianco va orientato verso il tubo, cioè verso i denti, quello colorato dalla parte opposta;
in quelle ai fosfori la parte nera dell’involucro monouso va rivolta verso il tubo, quella trasparente dalla parte opposta (Figure 52-62)
Vantaggi Più confortevole, perché il film non scontra particolarmente le mucose e può essere angolato per adeguarlo alle diverse condizioni anatomiche senza alcuna limitazione.
Un centratore apposito, anche se disponibile, non è indispensabile (Figura 64). I pazienti spesso tengono la pellicola in posizione usando le dita.
Svantaggi Difficoltà nel direzionare adeguatamente il tubo radiogeno soprattutto laddove non si usi l’apposito centratore con conseguente:
maggiore distorsione (deformazione, allungamento o accorciamento);
sovrapposizione dei profili coronali;
peggiore visualizzazione dell’osso periodontale;
possibile sovrapposizione dell’opacità delle arcate zigomatiche alle radici dei molari superiori (Figure 39, 40);
impossibilità a standardizzare le proiezioni in modo che le immagini siano confrontabili nel follow up.
Nel caso si usino le dita del paziente per tenere in posizione la pellicola, questa oltre a risultare meno stabile, tende se flessibile ad incurvarsi con conseguente ulteriore distorsione.
RX Occlusale
Dopo aver individuato un oggetto sulla pellicola periapicale, si può acquisire una RX occlusale. Occorrerà che il fascio sia perpendicolare al piano occlusale e alla pellicola che su di esso sarà adagiata (ciò è piu facile a livello mandibolare).
Una radiografia periapicale, essendo bidimensionale, non darà alcuna informazione circa la terza dimensione: non sarà cioè sufficiente a determinare se un oggetto sia in posizione buccale o linguale.
I due metodi principali per determinare la posizione bucco-linguale di oggetti, senza avvalersi di tecniche 3D, sono:
proiezione occlusale: utile per identificare la posizione buccale o linguale oltre che confermare quanto desunto con la regola di Clark.
tecnica di sproiezione (regola di Clark): utilizza due o più radiogrammi acquisiti con proiezioni diverse, il che implica un aumento della dose radiante.
L’immagine dell’oggetto posto vestibolarmente si muove in direzione opposta al movimento del tubo radiogeno. Quella linguale invece si sposta meno.
La regola dell’oggetto vestibolare viene utilizzata per identificare la posizione buccale o linguale di oggetti (denti inclusi, canali radicolari, ecc.) in relazione a un oggetto di riferimento (di solito un dente) (Figure 72 a-d).
Malgrado l’interesse mediatico della letteratura e del marketing odontoiatrico sia oggi “distratto” dall’imaging 3D, la radiografia endorale continua a essere in genere l’indagine radiologica di primo livello ideale. Se correttamente eseguita è spesso la più coerente al principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable): Occorre adoperare il mezzo diagnostico che con la più bassa ragionevole dose possibile che consenta la diagnosi e ricorrere alle indagini a maggior dose solo nei casi in cui tale obiettivo non sarebbe altrimenti ottenibile.
È necessario quindi che i dentisti conoscano e attuino tutte quelle attenzioni che possano garantire immagini endorali ideali:
stessa dimensione e formadell’oggetto;
ottima riproduzione dei dettagli;
buona densità e contrasto.
Corrispondenza studiorubino@gmail.com
Principles of radiology and radiation protection in modern endoral imaging
Summary Dental clinical practice has recently seen the introduction of modern diagnostic techniques presenting increasing levels of accuracy, such as panoramic radiograph, CT Dentascan and CBCT, nevertheless guidelines highlight that intraoral radiography still represents the starting point for diagnosis, which dentists should use in the majority of cases. Most studies regarding the quality of intraoral radiographs report that the most common mistake lies in a wrong detector position, both with analogic and digital systems. The aim of this study is the detailed analysis of the variables influencing the quality of intraoral radiographs.
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Dal punto di vista clinico il movimento dentale ortodontico deve rispondere a criteri precisi al fine di centrare gli obiettivi della programmazione senza incontrare complicanze. Ingrandendo la visuale fino al livello cellulare, ciò che si osserva è un altrettanto precisa sequenza di meccanismi di segnale integrato. Gli stimoli ortodontici inducono il parodonto a rilasciare fattori dell'infiammazione (citochine e chemochine) in grado di reclutare i precursori degli elementi osteoclastici e di indurre la maturazione degli stessi attraverso il sistema RANK-RANKL. Dal tasso di riassorbimento osseo dipenderà la velocità degli spostamenti dentali. Se ne evince che l'infiammazione ha un ruolo di promozione in questo senso e che accanto alle variabili estrinseche, come la forza e il tipo di movimento impresso, il procedimento è condizionato anche da fenomeni intrinseci, quali la morfologia delle radici, lo stato di salute del parodonto e alcune condizioni di tipo sistemico. Tra queste, secondo lo studio di Alikhani e colleghi, pubblicato sull'ultimo numero dell'American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, la principale sarebbe l'età. Con la maturazione, infatti, l'osso alveolare si addensa mentre il legamento parodontale va incontro a fibrosi. All'interesse biologico corrisponde in realtà quello clinico, dato che è oramai la norma indirizzare verso il trattamento ortodontico pazienti appartenenti a fasce d'età assai diverse.
Gli Autori hanno ipotizzato che il giovane risponda meglio agli stimoli ortodontici, mostrando quindi una velocità di movimento ortodontico più elevata. Lo studio di tipo single-blinded non randomizzato, ha coinvolto un totale di 18 pazienti trattati presso il dipartimento di ortodonzia della NYU. I pazienti sono stati tutti trattati per malocclusioni di seconda classe prima divisione con estrazione dei primi premolari superiori e applicazione di apparecchio fisso con movimento di distalizzazione di almeno 3 mm. Il campione è stato suddiviso in due classi d'età: adolescenti (11-13 anni) e adulti (21-36 anni; si potrebbero forse definire anche giovani adulti).
Il livello di mediatori dell'infammazione è stato indagato su campioni di fluido crevicolare raccolti al tempo zero, all'inizio della distalizzazione del canino e da lì a 1, 2 e 4 settimane. La velocità dello stesso movimento del canino è stata invece misurata come spostamento di precisi punti di riferimento rispetto all'incisivo laterale corrispondente. I modelli su cui sono state effettuate tali misurazioni sono stati realizzati a partire da impronte raccolte prima del bandaggio, subito dopo, quindi a 28 e 56 giorni. Nell'indagine è stata anche inclusa la raccolta del dato soggettivo del dolore all'applicazione delle forze. Partendo da quest'ultimo elemento, sono gli adulti a riferire indicazioni più negative.
Per quanto riguarda invece l'indagine principale, lo studio ha rilevato un aumento età-dipendente (in favore quindi dell'adulto) dei marker infiammatori e osteoclastici. Contrariamente a quanto atteso, tale incremento non equivale a una spinta per quanto riguarda la velocità degli spostamenti ortodontici. Sulla base di tali evidenze, gli Autori suppongono che la valutazione degli indici infiammatori possa in futuro risultare utile sul singolo paziente più che sulla fasciad'età, aiutando il clinico ad adeguare la forza ortodontica applicata.
L'estrazione di un elemento dentale giudicato non altrimenti recuperabile rappresenta una scelta clinica delicata e presuppone una contestuale proposta riabilitativa del sito. L'inserimento di un impianto osteointegrato e la successiva riabilitazione protesica costituiscono la prima scelta nella maggior parte dei casi. Un piano di trattamento di questo tipo implica naturalmente dei presupposti anatomici che riguardano tanto i tessuti duri quanto quelli molli. L'estrazione di un dente costituisce in qualsiasi caso un evento traumatico che predispone a una reazione tissutale che implica un riassorbimento. È auspicabile minimizzare lo stress a carico dei tessuti e una delle modalità consiste nel ridurre quanto più possibile il grado di traumaticità della procedura estrattiva: in altri termini, si parla di chirurga minimamente invasiva. Quanto anticipato è già stato più ampiamente trattato in una precedente trattazione. Questo breve articolo considera le implicazioni e i vantaggi di natura clinica determinati da una procedura atraumatica di estrazione dentaria, definita “vertical extraction system”.
Il protocollo, qui riassunto, viene descritto e indagato nel lavoro pubblicato nel 2013 da Muska su Oral and maxillofacial surgery. Lo studio ha interessato un totale di 111 elementi dentari permanenti (esclusi terzi molari o molari mascellari), non mobili o con mobilità contenuta al primo grado, decoronati o comunque affetti da carie destruenti, in cui una tecnica convenzionale con pinza era precedentemente fallita o era stata giudicata non attuabile.
Dopo l'esecuzione dell'anestesia locale, sono stati rimossi gli eventuali residui di tessuto carioso; i multiradicolati (nel caso molari inferiori) sono stati separati. Il canale radicolare è stato approcciato con sonde e/o frese Gates-Glidden. A questo punto, con l'ausilio di frese specifiche, il canale è stato preparato al fine di impegnarvi l'apposita vite del sistema Benex (Helmut Zepf Medizintechnik e Hager & Meisinger). L'avulsione vera e propria viene a questo punto eseguita con l'ausilio di un estrattore – appartenente alla medesima sistematica – poggiante su una mascherina precedentemente preparata.
Un aggiornamento su questa tecnica è stato fornito dal lavoro recentemente pubblicato da Hong sulla rivista dell'American Dental Association, che ha osservato un totale di ulteriori 323 elementi dentari. L'85% di questi è stato efficacemente trattato con l'estrattore, gli altri – in proporzione soprattutto elementi pluriradicolati – hanno richiesto una chirurgia a lembo o comunque un approccio maggiormente indaginoso. In conclusione, gli Autori confermano il protocollo come indicato in presenza di denti non aggredibili con metodica convenzionale (pinze) e, in maniera particolare, nelle regioni anteriori (elementi monoradicolati), in cui è massimamente importante conservare i volumi tissutali. Potrebbe essere interessante, nel prossimo futuro, studiare la metodica in abbinamento con un protocollo implantare postestrattivo, al quale pare evidentemente prestarsi con favore.
«Nel mondo contemporaneo è in atto un venir meno del significato “individuale” del termine “professione”. La professione diventa sempre più un problema che riguarda l’organizzazione di più specialisti che devono trovare il modo di organizzare il proprio lavoro. È per questa ragione che il termine “professione” sta finendo per assumere sempre più un significato sociale e politico».
A dirlo è Massimo Cacciari, filosofo, intellettuale e politico, professore emerito della Facoltà di Filosofia, Università Vita-Salute San Raffaele, intervenuto a Cernobbio lo scorso 12 maggio 2018, al VII Workshop di Economia in Odontoiatria (WEO) promosso dall’Associazione nazionale dentisti italiani (Andi).
In questa videointervista spiega come stanno evolvendo nel mondo contemporaneo le professioni. La specializzazione nel mondo delle professioni sanitarie, spiega Cacciari, è un fenomeno inarrestabile che tuttavia deve essere governato, affinché lo specialista realizzi a pieno la propria funzione di specialista: un professionista in grado di dialogare con gli altri specialisti e ricomporre l’unità del paziente, soggetto che non può essere riducibile a un singolo organo (di cui si occupa lo specialista), ma a un intero, cioè alla persona con cui il medico e l’odontoiatra hanno a che fare.
Il 25 maggio, alla Casa del Cinema di Villa Borghese, è stata presentata una nuova formula assicurativa, Sorrisi Assicurati, proposta da Medical Pro Forma, in collaborazione con Carestream e Groupama Assicurazioni, che prevede cure odontoiatriche di alta qualità (ad esempio check-up con impronta ottica 3D, visite specialistiche e ablazioni ad ultrasuoni).
L’assicurazione può essere utilizzata esclusivamente nelle strutture convenzionate e costa meno di 15 euro al mese.
L’obiettivo è quello di garantire un’assicurazione odontoiatrica “democratica”, che permetta di avere accesso a trattamenti qualitativi anche alle fasce più in difficoltà della popolazione.
Trapiantare cellule staminali prelevate da osso alveolare per curare i gravi difetti ossei causati dalla parodontite. È quanto si ripropone lo studio condotto da Danae Apatzidou, Scuola di Odontoiatria dell'Università Aristotele, Thessaloniki.
Lo studio, spiega Apatzidou, nasce dal desiderio di trovare approcci terapeutici più efficaci, che diano risultati più durevoli nel tempo ai pazienti che soffrono di forme gravi di parodontite.
Le staminali sono state prelevate dai pazienti, moltiplicate in provetta in laboratorio e, in seguito, caricate su micro-impalcature di collagene e fibrina. Il collagene è stato poi impiantato nelle lesioni ossee.
A 12 mesi di distanza, la procedura non ha evidenziato complicanze.
Cristiano Tomasi, Professore Associato presso il dipartimento di Parodontologia all'Università di Göteborg e membro della Società Italiana di Parodontologia (SIDP), ha manifestato il proprio ottimismo nei confronti di questa procedura, anche se spiega che serviranno nuovi studi per valutarne la reale efficacia.
«Non dobbiamo dimenticare – chiarisce Tommasi - che già ora abbiamo a disposizione molte opzioni terapeutiche che hanno dimostrato la loro efficacia in numerosi studi clinici, a condizione che i fattori di rischio principali, come il fumo di sigaretta e la placca batterica, siano sotto stretto controllo. Una freccia in più nel nostro arco, però, non potrebbe non farci piacere».
Chi ha il piercing alla lingua ha una probabilità maggiore di sviluppare problemi orali, soprattutto la parodontite.
È quanto sostenuto da alcuni studi presentati al meeting della European Federation of Periodontology, tenutosi recentemente ad Amsterdam.
In particolar modo, lo studio condotto dal dottor Bernard Loir, della clinica Parorthod-LN, Bruxelles, ha dimostrato un collegamento in pazienti affetti da parodontite con le lesioni causate dal piercing alla lingua.
«I giovani pazienti con il piercing orale – ha spiegato Loir - dovrebbero conoscere i rischi a livello locale e in termini di salute generale connessi a questi dispositivi inutili, specialmente se aggiungono anche quelli legati al fumo e alla scarsa igiene orale.»
Sabato si è concluso il mandato del Presidente nazionale ANDI Gianfranco Prada. Sul sito di ANDI è stato pubblicato un editoriale in cui Prada ringrazia e saluta tutti i soci, ricordando come negli ultimi anni l’associazione sia «cresciuta davvero tanto, sia in termini di numeri (con oltre 25.000 Soci siamo oggi ufficialmente il sindacato più rappresentativo nell’intero panorama medico italiano) che di importanza, sia in ambito nazionale che internazionale (con i nostri uomini che guidano le più importanti associazioni europee e mondiali), sia in termini di servizi resi ai Soci, sempre più indispensabili per esercitare correttamente la professione. Tante sono però le battaglie ancora da combattere ed i problemi veri e seri della professione da superare».
Il Presidente uscente ha ringraziato tutti i collaboratori e i dipendenti del gruppo ANDI che hanno lavorato al suo fianco, concludendo con uno speciale ringraziamento «a tutti Voi Soci per ciò che mi avete donato in questi anni, per essermi stato vicini, per avermi sostenuto e voluto bene: tutto ciò è stato fondamentale per superare tutte le difficoltà incontrate».
Potete leggere l’editoriale completo sul sito di ANDI.
Per essere proficua, la formazione degli odontoiatri deve avere certe caratteristiche. A ricordarle è Giuditta Alessandrini, professore ordinario di Pedagogia sociale e del lavoro presso l'Università Roma TRE, dove è direttore del Centro di ricerca “Formazione continua e comunicazione”. Intervenuta a Cernobbio lo scorso 12 maggio 2018, al VII Workshop di Economia in Odontoiatria (WEO) promosso dall'Associazione nazionale dentisti italiani (Andi), Alessandrini ha parlato del valore delle professioni ad alta qualificazione e innovazione nella “seconda età delle macchine”, nonché del ruolo dell'apprendimento long life, di cui gli odontoiatri sono un esempio emblematico.
In questa intervista, spiega il valore della formazione sul lavoro e quali altre peculiarità deve possedere affinché risponda ai bisogni del mercato odontoiatrico che ha perso terreno in questi ultimi anni, a causa della crisi economica, ma anche della crescente competizione tra vecchi e nuovi soggetti, che hanno messo in discussione il modello dello studio odontoiatrico monoprofessionale.
Altre indicazioni sul mondo della formazione
Il mercato del lavoro, nel suo complesso, fa sapere Giuditta Alessandrini, è caratterizzato da un livellamento verso il basso delle competenze richieste e offerte, a eccezione di alcune élite, di cui gli odontoiatri sono espressione. Le professioni ad alta qualificazione e innovazione, qual è quella odontoiatrica, infatti, richiedono competenza e formazione continua che tuttavia per essere efficace deve essere inserita all'interno di un “ecosistema” di cui le associazioni di categoria rappresentano la cornice di riferimento.
Un mercato del lavoro pronto ad accogliere gli over 55
Se i laureati sono quelli più propensi alla formazione, le donne quelle che si mettono più in discussione e che alla formazione continua dedicano maggiori risorse. Tuttavia, il dato più interessante, non tanto sul fronte della formazione quanto della ripresa economica delle famiglie e dunque della spesa sanitaria per le cure odontoiatriche, riguarda il mercato del lavoro del suo complesso. A fronte di un piccolo incremento dell'occupazione giovanile, seppur con contratti a tempo determinato, il Ministero del lavoro e delle politiche sociali, fa sapere Alessandrini, ha evidenziato una ripresa per gli over 55 che evidentemente sono considerati dalle aziende più “convenienti” rispetto ai più giovani: un fenomeno di cui l'odontoiatria potrebbe beneficiare a breve.
La diagnostica per immagini rappresenta una branca di importanza imprescindibile nella medicina moderna. È possibile che, nell'esecuzione di un'indagine radiografica si individui una condizione anatomica di significato clinico o una lesione di verosimile natura patologica, ma di altro interesse specialistico o comunque non direttamente oggetto della ricerca. Il clinico sarà quindi chiamato a gestire – in prima persona o con l'appoggio di un altro specialista – la situazione, che può essere definita “scoperta accidentale” (in inglese “incidental finding”). Essendo l'odontoiatria una disciplina medica che fa largo uso di diagnostica radiografica, è a sua volta soggetta a situazioni di questo tipo. In modo particolare, la tomografia computerizzata tipo cone beam (CBCT) rappresenta un ausilio di utilità crescente e di sempre maggiore praticabilità, grazie alla riduzione delle dosi radianti e alla definizione di campi di interesse (field of view, FOV) sempre più circoscritti: la dose effettiva per un FOV di medie dimensioni (10-15 cm) scansionato con una TC multislice (voxel da 0.6 mm) è da 1.5 a 12.3 volte superiore a quello ottenuto con una CBCT (0.15–0.4 mm). Rimane comunque elevata se comparata con una panoramica digitale. Comunque, la metodica trova indicazioni principalmente in chirurgiaorale e implantologia ma anche in ortodonzia e anche endodonzia e parodontologia.
Negli ultimi anni sono stati presentati diversi lavori dedicati proprio agli incidental finding nelle CBCT a uso odontoiatrico. Lo studio retrospettivo di Togan (Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2016) ha considerato 5 particolari quadri clinici (compresa la lacuna di Stafne, che però non ha trovato alcun riscontro), che sono risultate massimamente presenti nella settima decade. Seguendo un ordine di frequenza: lesioni dei seni paranasali (27.8% delle 350 scoperte in 999 cone beam), calcificazione del legamento stiloioideo (11.6%), calcificazioni carotidee (5.3%), calcolosi della ghiandola sottomandibolare (0.8%; nessun caso invece a livello parotideo).
Quasi in un terzo delle TC c'è qualcosa che andrebbe considerato, ma che spesso non viene visto
Il lavoro di Lopes (Dentomaxillofacial Radiology, 2017) si distingue invece sia per aver considerato anche condizioni di maggior interesse odontoiatrico, sia per la maggiore impronta clinica fornita, avendo incluso nell'indagine anche il management della lesione scoperta. Queste sono state classificate tra le seguenti aree: (1) vie respiratorie, (2) articolazione temporo-mandibolare (ATM), (3) ossee, (4) lesionideimascellari, (5) dentarie e (6) calcificazionidi tessuti molli (ordine di frequenza 5-1-6-2-3-4). Dopo essere state ulteriormente analizzate, le 560 scoperte accidentali, presenti nel 92% degli esami indagati, sono state distinte a seconda della rilevanza clinica: (1) non necessari trattamento né riferimento ad altro specialista, (2) indicato monitoraggio clinico o (3) indicazione a trattamento o a consulto con altro specialista. Le prime si attestano attorno al 43%, le altre due sono alla pari attorno al 28-29%.
I dispositivi temporanei di ancoraggio (TAD) trovano oggi una discreta applicazione nella correzione delle malocclusioni. Se ne distinguono sostanzialmente due grosse tipologie, placche e miniviti. Considerando le prime si può affermare che costituiscono sistemi affidabili e sicuri. Sono in grado di supportare movimenti nei 3 piani dello spazio e possono sostenere l'applicazione di forze elevate. Dei vari movimenti, i più vantaggiosi sono quelli di intrusione e distalizzazione nei settori posteriori dell'arcata inferiore.
Il loro impiego porta anche a delle criticità. Rispetto alle miniviti, comportano una metodica di inserimento più indaginosa, richiedono necessariamente di essere rimossi e hanno costi più elevati. Le complicanze principali a cui sono soggette sono principalmente quelle infettive: il lavoro di Sato (2007) ha scoperto come il profilo microbiologico intorno alla placca sia caratterizzato da una predominanza di microrganismi gram-negativi (Prevotella, Fusobacterium, Campylobacter), che va incontro a ulteriore rialzo in presenza di infiammazione.
Fattori che condizionano il trattamento con placche ortodontiche di ancoraggio
Lo studio cross-sezionale recentemente (marzo 2018) pubblicato da Faber su Seminars in Orthodontics ha indagato un totale di 60 pazienti tra i 16 e i 60 anni trattati ortodonticamente con il supporto di placche per almeno 6 mesi. L'obiettivo era di definire dei possibili fattori predittivi le complicanze infettive a carico delle placche ortodontiche di ancoraggio. Il lavoro fa evidentemente riferimento a un campione sostanzialmente adulto, tant'è vero che vengono considerati dati come fumo e diabete, di impatto nella chirurgia odontoiatrica nell'adulto, ma che in questo caso sono risultati comunque non correlati. L'analisi statistica ha invece individuato tre fattori predittivi di infezione principali:
(a) un'aumentata distanza dalla gengiva aderente, calcolata rispetto alla linea muco-gengivale;
(b) un aumentato sondaggio intorno alla placca;
(c) una diminuita igiene orale, considerando in modo particolare il dato della frequenza;
Su queste basi, gli Autori suggeriscono l'inserimento delle placche in siti prossimi alla mucosa aderente. Il sondaggio intorno alla placca è risultato essere il dato di maggiore importanza: tanto più ampio è il gap intorno alla mucosa, tanto elevato è l'accumulo di batteri. La mucosa aderente, più cheratinizzata, risponde meglio a guarigione ed è anche più facilmente gestibile dal punto di vista dell'igiene. Da questo punto di vista, comunque, lo studio consiglia di detergere le placche idealmente almeno 3 volte al giorno.
Un ultimo dato importante considerato, ma che non è emersi come significativamente correlato con l'infezione, è rappresentato dalla posizione delle placche (che può invece condizionare la stabilità della placca).
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Laurea in Medicina e Chirurgia con lode, specialista in Odontostomatologia con lode, Master in Odontoiatria digitale.
Laurea con lode nel 2014 in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Pisa, nel 2015 ha frequentato il Master di II livello in Chirurgia orale e d’Urgenza odontostomatologica presso lo stesso Ateneo. Dal 2016 è PhDstudent in Scienze cliniche e traslazionali presso l’Università di Pisa. È libero professionista a contratto presso la UO Odontostomatologia e Chirurgia del cavo orale della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Ha svolto attività di tutoraggio di supporto alla didattica nell’ambito dell’insegnamento di Chirurgia odontostomatologica presso l’Università di Pisa.
