Michela Paglia, Francesca Braiotta, Sara Colombo, Luigi Paglia -
Autori
Michela Paglia
Francesca Braiotta
Sara Colombo
Luigi Paglia
Dipartimento di Odontoiatria Materno-infantile – Istituto Stomatologico Italiano
Abstract
Questo studio ha analizzato i fattori di rischio comportamentali della carie precoce dell’infanzia (ECC) su 171 bambini.
I risultati mostrano che la maggior parte dei bambini ha una prima visita odontoiatrica tardiva e che l’igiene orale inizia spesso dopo l’eruzione del primo dente.
Inoltre, i genitori sono poco informati sulla trasmissibilità della malattia cariosa e le abitudini alimentari scorrette, inclusa l’assunzione precoce di bevande zuccherate, sono correlate a un aumento del DMFT.
Si raccomanda di promuovere campagne preventive nei primi mille giorni di vita del bambino, coinvolgendo genitori e professionisti sanitari.
Relationship between dietary habits and early childhood caries (ECC):a cross-side observational study
This study analyzed behavioral risk factors for early childhood caries (ECC) in 171 children. The results show that most children have a late first dental visit, and oral hygiene often begins after the first tooth erupts. Furthermore, parents are poorly informed about the transmissibility of carious disease, and unhealthy eating habits, including early intake of sugary drinks, are correlated with an increase in DMFT.
Promoting preventive campaigns in the first thousand days of the child’s life is recommended to involve parents and healthcare professionals.
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L’effetto piezoelettrico è un fenomeno fisico per cui certi materiali, come il quarzo o la ceramica piezoelettrica, generano una carica elettrica quando vengono sottoposti a una deformazione meccanica (compressione o trazione). L’effetto piezoelettrico è la base di molte tecnologie, incluse quelle ultrasoniche.
L’utilizzo degli ultrasuoni in medicina è ampiamente diffuso; possono essere utilizzati per diversi scopi a seconda della frequenza e della potenza impostate. Alte frequenze e bassa potenza (> 100 KHz - 0,1-0,5 W/cm2) sono utilizzate a scopi diagnostici (si pensi all’ecografo o ai doppler) mentre basse frequenze e alta potenza (20-60 KHz - 10-300 W/cm2) sono utilizzate per scopi terapeutici e chirurgici (O’Daly et al., 2008).
In chirurgia si sfrutta l’azione di taglio sui tessuti ottenuta tramite microvibrazioni di un terminale intercambiabile innestato su un manipolo.
Tali microvibrazioni sono generate per effetto piezoelettrico inverso e, nei dispositivi per il taglio osseo, hanno una frequenza di 25-32 KHz. Nel manipolo, che è il cuore del sistema, l’energia elettrica viene convertita in energia meccanica, la quale è successivamente trasferita al terminale. Quest’ultimo, durante l’esecuzione delle procedure, cede al tessuto bersaglio parte della sua energia sotto forma di calore. Una soluzione refrigerante attraversa il manipolo e fuoriesce da un foro posizionato nell’inserto, consentendo l’abbassamento della temperatura e, allo stesso tempo, generando il “fenomeno della cavitazione” che, a sua volta, rilascia altra energia.
Questo fenomeno è responsabile dell’emostasi e della pulizia del solco di osteotomia, consentendo di mantenere la massima visibilità del campo operatorio e la migliore efficienza di taglio dello strumento.
La stessa energia è anche sfruttata per favorire il distacco di tessuto molle da cavità o tasche parodontali o per evidenziare il clivaggio tra due tessuti.
Difatti, fin dall’inizio degli anni Cinquanta, gli ultrasuoni sono stati utilizzati in odontoiatria per l’incisione selettiva del tessuto osseo (O’Daly et al., 2008; Catuna, 1953) suscitando l’interesse dell’intera comunità scientifica (Horton et al., 1975; Aro et al., 1981).
Le esperienze cliniche (Shubhangini C et al, 2022; Costa DL et al, 2021) hanno dimostrato che l’osteotomia con ultrasuoni ha i seguenti vantaggi:
precisione e selettività; il dispositivo piezoelettrico permette un’incisione precisa e selettiva del tessuto osseo senza danneggiare i tessuti molli circostanti, grazie alla sua azione meccanica controllata e localizzata;
riduzione del trauma tissutale; rispetto agli strumenti rotanti convenzionali, il piezoelettrico riduce significativamente il trauma ai tessuti molli e ossei, diminuendo il rischio di danni iatrogeni;
migliore visione del campo operatorio; la tecnica piezoelettrica minimizza il sanguinamento intraoperatorio, migliorando la visibilità del campo chirurgico e facilitando l’accuratezza della procedura;
riduzione del dolore postoperatorio; studi hanno dimostrato che l’uso del piezoelettrico è associato a minori livelli di dolore postoperatorio rispetto agli strumenti rotanti, migliorando il comfort del paziente (Mantovani et al., 2014);
diminuzione del gonfiore e del trisma; il piezoelettrico tende a causare meno gonfiore e trisma postoperatori, favorendo un recupero più rapido e con minori complicazioni;
conservazione dell’osso; questa tecnologia permette una rimozione dell’osso più conservativa, preservando una maggiore quantità di tessuto osseo sano e migliorando il processo di guarigione;
versatilità di utilizzo; il piezoelettrico può essere utilizzato in una varietà di procedure odontoiatriche, tra cui estrazioni dentali, innesti ossei, chirurgia parodontale e implantologia;
riduzione delle vibrazioni e del rumore; rispetto agli strumenti tradizionali, il piezoelettrico genera meno vibrazioni e rumore, riducendo lo stress e l’ansia del paziente durante la procedura;
maggiore accettazione da parte dei pazienti; grazie al miglior comfort e alla riduzione delle complicazioni postoperatorie, i pazienti tendono ad accettare più facilmente le procedure eseguite con il piezoelettrico;
maggior sicurezza; la selettività del dispositivo piezoelettrico consente di operare in prossimità di strutture delicate come nervi e vasi sanguigni con un rischio ridotto di lesioni.
Forma dei terminali
La forma e il design dei terminali piezoelettrici sono studiati per garantire un’azione selettiva sul tessuto osseo, minimizzando il rischio di danni ai tessuti molli adiacenti e consentendo l’utilizzo del piezoelettrico in molteplici procedure odontoiatriche, dalla parodontologia all’implantologia, fino alle estrazioni complesse.
Le forme più comuni in commercio sono le seguenti:
punte sottili e affilate, utilizzate per incisioni precise e per la rimozione di piccole quantità di osso; sono ideali per procedure che richiedono dettagli fini, come la chirurgia parodontale;
punte smusse e arrotondate. Questi terminali, utilizzati per levigare e modellare l’osso, sono meno invasivi e riducono il rischio di danneggiare i tessuti circostanti;
punte a scalpello, utilizzate per tagliare l’osso in maniera più aggressiva e quindi per le osteotomie, che richiedono una rimozione più significativa del tessuto osseo;
punte a forma di canna, impiegate per eseguire tagli profondi e precisi particolarmente utili nelle estrazioni dei denti del giudizio e nelle procedure implantari;
punte a sfera, utilizzate per la preparazione di cavità ossee arrotondate e levigate, adatte per alloggiare gli impianti dentali;
punte a lamella, utilizzate per eseguire tagli lunghi e diritti nell’osso, specie nelle procedure di innesto osseo e nelle osteotomie maggiori;
punte a punta di diamante, ossia terminali rivestiti di particelle di diamante utilizzati per levigare l’osso e per le finiture di precisione.
Campi di applicazione chirurgica
Estrazioni dentali
L’estrazione del terzo molare è una procedura comune in chirurgia orale, spesso seguita da un decorso postoperatorio che include edema, trisma e dolore. Se eseguita con strumentazione ultrasonica, il decorso postoperatorio sembra essere migliore sia per riduzione del sanguinamento (Barone et al., 2010), sia per un sollevamento meno ampio del lembo. Laddove si renda necessario eseguire osteotomie periradicolari in vicinanza del nervo alveolare, ad esempio per estrarre radici o apici fratturati, il taglio selettivo e la maggiore visibilità, consentono di intervenire con maggior sicurezza (Liu J et al, 2018) (Figure 1a-d).
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1a-d. Nell’estrazione di un ottavo incluso, successivamente alla separazione coronale, con strumenti piezoelettrici è possibile applicare forze sempre controllate e delicate per scongiurare eventuali fratture radicolari che comporterebbero un ulteriore aumento della difficoltà operatoria. In questo modo viene lussata e rimossa inizialmente la radice mesiale per poi approfondire l’ostectomia intorno alla radice distale (le immagini sono gentile concessione del dottor Andrea Enrico Borgonovo)
1a-d. Nell’estrazione di un ottavo incluso, successivamente alla separazione coronale, con strumenti piezoelettrici è possibile applicare forze sempre controllate e delicate per scongiurare eventuali fratture radicolari che comporterebbero un ulteriore aumento della difficoltà operatoria. In questo modo viene lussata e rimossa inizialmente la radice mesiale per poi approfondire l’ostectomia intorno alla radice distale (le immagini sono gentile concessione del dottor Andrea Enrico Borgonovo)
1a-d. Nell’estrazione di un ottavo incluso, successivamente alla separazione coronale, con strumenti piezoelettrici è possibile applicare forze sempre controllate e delicate per scongiurare eventuali fratture radicolari che comporterebbero un ulteriore aumento della difficoltà operatoria. In questo modo viene lussata e rimossa inizialmente la radice mesiale per poi approfondire l’ostectomia intorno alla radice distale (le immagini sono gentile concessione del dottor Andrea Enrico Borgonovo)
1a-d. Nell’estrazione di un ottavo incluso, successivamente alla separazione coronale, con strumenti piezoelettrici è possibile applicare forze sempre controllate e delicate per scongiurare eventuali fratture radicolari che comporterebbero un ulteriore aumento della difficoltà operatoria. In questo modo viene lussata e rimossa inizialmente la radice mesiale per poi approfondire l’ostectomia intorno alla radice distale (le immagini sono gentile concessione del dottor Andrea Enrico Borgonovo)
Preparazione del sito implantare
Una delle peculiarità dell’utilizzo degli ultrasuoni è l’assenza del momento dislocante durante l’osteotomia, con un ottimo controllo chirurgico soprattutto quando la perforazione è eseguita su un piano inclinato. Viceversa, un sistema rotante porta a far scivolare la fresa lungo la superficie ossea, se non adeguatamente compensato.
D’altro canto, la progressione dell’osteotomia a ultrasuoni è molto lenta e ha bisogno di un numero maggiore di passaggi rispetto alla strumentazione rotante per arrivare al diametro implantare idoneo, con conseguente aumento dei relativi tempi chirurgici (Bovi, 2010).
Split crest
L’osteotomia precisa, micrometrica, profonda e rapida dei dispositivi a ultrasuoni ne permette l’utilizzo in questa chirurgia. Il comfort del paziente risulta notevolmente migliorato, sia per la riduzione dei tempi chirurgici, sia per l’assenza delle macrovibrazioni da percussione (Iraqui O et al., 2016).
Rialzo del seno mascellare
I dispositivi ultrasonici hanno permesso di ridurre notevolmente la perforazione della membrana sinusale che può verificarsi con una probabilità variabile dal 14 al 56% dei casi (Del Fabbro et al., 2004). In particolare, la chirurgia piezoelettrica evita quelle perforazioni che si verificano durante l’esecuzione dell’antrostomia e durante l’elevazione iniziale della mucosa antrale. La strumentazione ultrasonica garantisce un elevato controllo chirurgico grazie alla selettività del taglio (Jordi C et al., 2018) (Figure 2a-c).
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2a-c. Utilizzo della tecnica piezoelettrica nella chirurgia di rialzo di seno mascellare: tramite un inserto a sfera diamantata ampia viene realizzata una finestra osteotomica localizzata nella porzione vestibolare della regione dell’elemento 2.6. Una volta esposta, la membrana sinusale viene delicatamente scollata sempre con tecnica piezoelettrica attraverso l’utilizzo di inserto a punta conica “a trombetta” (le immagini sono gentile concessione del dottor Andrea Enrico Borgonovo)
2a-c. Utilizzo della tecnica piezoelettrica nella chirurgia di rialzo di seno mascellare: tramite un inserto a sfera diamantata ampia viene realizzata una finestra osteotomica localizzata nella porzione vestibolare della regione dell’elemento 2.6. Una volta esposta, la membrana sinusale viene delicatamente scollata sempre con tecnica piezoelettrica attraverso l’utilizzo di inserto a punta conica “a trombetta” (le immagini sono gentile concessione del dottor Andrea Enrico Borgonovo)
2a-c. Utilizzo della tecnica piezoelettrica nella chirurgia di rialzo di seno mascellare: tramite un inserto a sfera diamantata ampia viene realizzata una finestra osteotomica localizzata nella porzione vestibolare della regione dell’elemento 2.6. Una volta esposta, la membrana sinusale viene delicatamente scollata sempre con tecnica piezoelettrica attraverso l’utilizzo di inserto a punta conica “a trombetta” (le immagini sono gentile concessione del dottor Andrea Enrico Borgonovo)
Trattamento ortodontico accelerato e corticotomie
I dispositivi piezoelettrici possono essere utilizzati per eseguire micro-osteoperforazioni, che creano piccoli fori o tagli (corticotomie) nell’osso alveolare. Questa tecnica stimola il processo di rimodellamento osseo, accelerando cosìmil movimento dei denti durante il trattamento ortodontico (Sinha A et al., 2024, Toodehzaeim MH et al., 2024).
Metanalisi sulla chirurgia piezoelettrica e sulla sua efficacia nel ridurre il dolore, il gonfiore e il trisma dopo la rimozione dei molari inferiori inclusi
In questa metanalisi pubblicata sull’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons nel 2022, l’obiettivo degli Autori era quello di determinare se la chirurgia piezoelettrica fosse maggiormente efficace nel ridurre il dolore, il gonfiore e il trisma, rispetto agli strumenti rotativi convenzionali durante l’estrazione dei terzi molari inferiori inclusi.
Dopo aver preso in considerazione 956 lavori scientifici, gli articoli inclusi nella metanalisi sono stati 17.
L’estrazione dei terzi molari inferiori inclusi è una delle procedure più complesse nella chirurgia orale e diversi studi in letteratura hanno mostrato fattori di rischio associati al disagio postoperatorio e al recupero prolungato dopo questo tipo di intervento. In generale, l’incidenza delle complicanze chirurgiche è principalmente correlata al livello di inclusione del dente e alla necessità di ostectomia o odontectomia, eseguite principalmente con strumenti rotanti.
Queste manovre, necessarie per facilitare la rimozione del dente, possono causare un maggiore trauma tissutale, aumentando la morbilità della procedura.
L’uso di strumenti rotanti per sezionare il dente preservando l’osso potrebbe essere una modalità in grado di ridurre la durata dell’intervento chirurgico senza perdere i benefici dell’uso del piezoelettrico, che, sebbene più atraumatico, richiede un periodo prolungato di retrazione dei tessuti molli, causando più gonfiore e trisma.
Peraltro, gli inserti ad ultrasuoni si consumano molto rapidamente quando si lavora sullo smalto, con un conseguente aumento significativo dei costi.
Numerosi studi hanno dimostrato l’associazione diretta tra la durata prolungata dell’intervento chirurgico e l’aumento della morbilità postoperatoria dopo l’estrazione dei terzi molari inclusi.
L’uso della chirurgia piezoelettrica può essere giustificato nei pazienti più anziani, a causa della presenza di un osso più corticale e mineralizzato. Questo per evitare la necrosi ossea, che con la chirurgia piezoelettrica è minore rispetto all’utilizzo di strumenti rotanti convenzionali, i quali favoriscono un’estrazione più veloce ma anche più aggressiva. Inoltre, la tecnica piezoelettrica sembra essere preferita dai pazienti.
Nonostante un tempo chirurgico più lungo, il maggior comfort, le minor vibrazioni e il minor rumore percepiti, riducono al minimo lo stress psicologico e l’ansia.
Per quanto concerne il gonfiore post-operatorio, numerosi studi riportano una diminuzione significativa rispetto alla chirurgia tradizionale, anche se non è stato possibile formulare una metanalisi accurata a causa delle differenze nelle metodologie utilizzate in tutti gli studi.
I risultati dello studio hanno confermato l’ipotesi iniziale, e cioè una riduzione significativa del dolore, del gonfiore e del trisma nel gruppo trattato con chirurgia piezoelettrica rispetto al gruppo di controllo.
Per concludere, questa metodica può essere una tecnica alternativa a quella classica con strumenti rotanti, e può essere utilizzata in interventi chirurgici orali e maxillo-facciali, causando meno complicazioni postoperatorie.
Conclusioni
In questi anni la strumentazione ultrasonica è diventata molto popolare e accettata in diverse discipline chirurgiche. Numerosi vantaggi, come la maggiore precisione e selettività del taglio nonché la riduzione della pressione, rendono la chirurgia meno traumatica e più confortevole per il paziente. Ciò ha permesso di progettare interventi più sicuri e di proporre alternative significative alle tecniche chirurgiche già consolidate.
Take Home Message
Precisione e sicurezza: i dispositivi piezoelettrici permettono tagli ossei estremamente precisi e selettivi, minimizzando il rischio di danneggiare i tessuti molli e le strutture anatomiche circostanti
Riduzione del trauma e del dolore post-operatorio: le procedure eseguite con strumenti piezoelettrici sono meno traumatiche rispetto ai metodi tradizionali, risultando in una riduzione significativa del dolore e del gonfiore post-operatori
Ampie applicazioni cliniche: la tecnologia piezoelettrica trova applicazione in numerosi campi dell’odontoiatria come l’implantologia, la parodontologia, la chirurgia orale e maxillo-facciale, e l’ortodonzia.
Bibliografia
Barone A, Bianchi AE, Manuale di chirurgia orale SICOI. Elsevier 2011
Barone A., Marconcini S., Giacomelli L., Rispoli L., Calvo JL., Covani U.: A randomized clinical evaluation of ultrasound bone surgery versus traditional rotary istruments in lower third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 68:330-336;2010.
Bovi M., Manni A., Mavriqui L., Bianco G., Celletti R.: The use of piezosurgery to mobilize the mandibular alveolar nerve, followed immediately by implant insertion: A case series evaluating neurosensory disturbance. Int J Periodontics Restorative Dent 30(1):73-81;2010.
Catuna MC.: Sonic Surgery. Ann Dent 12:100;1953.
Costa DL, Thomé de Azevedo E, Przysiezny PE, Kluppel LE. Use of Lasers and Piezoelectric in Intraoral Surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2021 May;33(2):275-285. doi: 10.1016/j.coms.2020.12.004. Epub 2021 Jan 29. PMID: 33518388.
Del Fabbro M., Testori T., Francetti L., Weinstein R.: Systematic review of servival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent 24:565 577;2004.
Iraqui O, Lakhssassi N, Berrada S, Merzouk N. L’expansion osseuse atraumatique : intérêts de la combinaison pièzo-chirurgie, expanseurs coniques et implantation immédiate [Atraumatic bone expansion: Interest of piezo-surgery, conicals expanders and immediate implantation combination]. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 2016 Jun;117(3):151-7. French. doi: 10.1016/j.revsto.2016.04.002. Epub 2016 May 12. PMID: 27185205.
Jordi C, Mukaddam K, Lambrecht JT, Kühl S. Membrane perforation rate in lateral maxillary sinus floor augmentation using conventional rotating instruments and piezoelectric device-a meta-analysis. Int J Implant Dent. 2018 Jan 29;4(1):3. doi: 10.1186/s40729-017-0114-2. PMID: 29376211; PMCID: PMC5787532.
Liu J, Hua C, Pan J, Han B, Tang X. Piezosurgery vs conventional rotary instrument in the third molar surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Dent Sci. 2018 Dec;13(4):342-349. doi: 10.1016/j.jds.2016.09.006. Epub 2018 Aug 4. PMID: 30895143; PMCID: PMC6388871.
Mantovani E, Arduino PG, Schierano G, Ferrero L, Gallesio G, Mozzati M, Russo A, Scully C, Carossa S. A split-mouth randomized clinical trial to evaluate the performance of piezosurgery compared with traditional technique in lower wisdom tooth removal. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct;72(10):1890-7. doi: 10.1016/j.joms.2014.05.002. Epub 2014 May 13. PMID: 25234524.
O’Daly BJ., Morris E., Gavin GP., O’Byrne JM., McGuinness GB.: High-power low-frequenze ultrasound: a review of tissue dissection and ablation in medicine and surgery. Journal of materials processing technology 200:38-58;2008.
Shubhangini C, Arvina R. Piezo-surgery in periodontics. Bioinformation. 2022 Dec 31;18(12):1177-1180. doi: 10.6026/973206300181177. PMID: 37701511; PMCID: PMC10492905.
Sinha A, Avirachan TV, Thomas PV, Kuruvilla L, Majithia PS, Paul M. Accelarated Orthodontic Treatment Using Microosteoperforations: A Comparative Study. J Pharm Bioallied Sci. 2024 Apr;16(Suppl 2):S1805-S1807. doi: 10.4103/jpbs.jpbs_1168_23. Epub 2024 Apr 16. PMID: 38882826; PMCID: PMC11174299.
Toodehzaeim MH, Maybodi FR, Rafiei E, Toodehzaeim P, Karimi N. Effect of laser corticotomy on canine retraction rate: a split-mouth randomized clinical trial. BMC Oral Health. 2024 Apr 12;24(1):448. doi: 10.1186/s12903-024-04192-y. PMID: 38609926; PMCID: PMC11015734.
Meglio iniziare quando il piccolo è ancora in arrivo
Abbiamo imparato che i primi 1000 giorni di vita (il periodo che va dal concepimento al secondo anno di età) influenzano profondamente la salute e il benessere del bambino di oggi che sarà l’adulto di domani (1).
È il periodo in cui l’ambiente esterno influisce sui geni e sul loro funzionamento; il contesto intorno al bambino, le persone che lo circondano e perfino gli stimoli psicologici sono in grado di regolare il funzionamento dei geni, di spegnerne alcuni e di accenderne altri, di rallentare o accelerare il loro funzionamento (2).
Nei primi 1000 giorni si forma gran parte dell’organismo e proprio perché esso è in via di costruzione è più facile modificarlo e adattarlo all’ambiente: nel gergo scientifico si dice che nei primi periodi di vita l’organismo è plastico, più facilmente malleabile e influenzabile.
Per questa ragione è fondamentale partire con gli stili giusti.
Sì, perché gli stili di vita della famiglia (Figura 1) condizionano profondamente la salute, lo sviluppo e il comportamento del bambino, che è fortemente ricettivo sotto tutti i punti di vista. In uno Studio del 20193, dedicato alla analisi dello stato della carie precoce dell’infanzia (ECC: early childhood caries) sul territorio italiano, realizzato in collaborazione con l’Istituto Mario Negri di Milano, è stato individuato l’identikit della famiglia che presenta il più alto rischio di sviluppare per i propri figli questa patologia (Figura 2):
genitori giovani (<35 anni);
entrambi fumatori e con scarsa igiene orale (bassa frequenza di spazzolamento dei denti e ≥ 7 carie);
appartenenza a uno status socioeconomico medio o medio alto (>3.000 €/mese);
numero elevato di figli (≥ 3 figli).
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1. La salute orale inizia dalla gravidanza
2. Identikit della Famiglia “cariorecettiva”
Nello stesso lavoro scientifico è stato evidenziato ancora una volta che i principali fattori di rischio per l’ECC nei neonati sono l’uso del ciuccio imbevuto di sostanze zuccherine e l’uso del biberon con il latte prima di dormire (Figura 3) non seguito da igiene orale nei bambini di età inferiore a due anni (proprio nel pieno dei nostri fondamentali 1000 giorni), mentre nei bambini più grandi il rischio è rappresentato dal bere succhi di frutta o bevande zuccherate.
3. Utilizzo del biberon o allattamento notturno: fondamentale la successiva igiene orale con presidi dedicati, per non far addormentare il bambino con la bocca non pulita
Un recente studio (4), realizzato in collaborazione con Fondazione De Marchi, Università e Policlinico di Milano, Istituto Superiore di Sanità e Istituto Stomatologico Italiano, suggerisce che la prevenzione dell’ECC deve iniziare fin dall’infanzia.
Medici, infermieri e altro personale sanitario giocano un ruolo importante nell’educare i genitori circa la prevenzione e la promozione della salute orale dei loro figli mediante un approccio odontoiatrico precoce e scelte alimentari adeguate (5).
L’ esposizione a fattori di rischio o protettivi in questo periodo può comportare risposte adattive (variabili a seconda del periodo di esposizione) avvantaggiando, nel caso di fattori di rischio, la comparsa di patologie e disturbi in età infantile e adulta, favorendo invece, nel caso di fattori protettivi, un migliore sviluppo del bambino nel suo complesso, anche per la salute generale (6).
Tutto ciò vale anche per la salute orale!
Il decalogo della prevenzione
Di seguito viene fornito un agile decalogo, realizzato con un linguaggio semplice e adatto a una comunicazione efficace con il bimbo-famiglia (così ci piace definire il mondo dei caregiver che ruota attorno al prendersi cura di un bambino) per la prevenzione orale in questo delicato periodo, per conoscere le giuste raccomandazioni da fornire alle future mamme per sé e poi per i loro futuri piccoli. Potrete partire da qui per perfezionarlo o integrarlo a seconda delle vostre esigenze di comunicazione efficace e anche, ci permettiamo di sottolinearlo, etica.
1. Cambiamenti fisiologici in gravidanza e rischio di patologie orali
Durante la gravidanza, le variazioni fisiologiche incrementano il rischio di sviluppare malattie dentali e gengivali. Si raccomanda di eseguire controlli odontoiatrici regolari ogni trimestre e sedute di igiene orale professionale in base alla giusta periodicità valutata, per monitorare e prevenire tali condizioni.
2. Igiene orale domiciliare durante la gravidanza
È essenziale mantenere un’igiene orale domiciliare scrupolosa, fornendo alle future mamme informazioni e istruzioni sull’uso di uno spazzolino a setole morbide e dentifricio, associati a strumenti interdentali adeguati, come filo o scovolino, per una igiene completa e accurata (potete consigliare, in collaborazione con i vostri igienisti dentali, i presidi più adatti per le singole necessità). Le evidenze scientifiche attuali suggeriscono l’uso del fluoro in gravidanza esclusivamente per via topica (tramite dentifrici, gel o collutori), evitando l’assunzione sistemica (7, 8).
3. Igiene orale neonatale
L’igiene orale del neonato dovrebbe iniziare subito dopo la nascita. Si consiglia di pulire palato, guance, lingua e gengive con una garza inumidita, avvolta intorno al dito o utilizzando guanti o ditalini in silicone, preferibilmente dopo ogni poppata.
Eseguire la pulizia sul fasciatoio facilita una visione completa del cavo orale, ma in altre condizioni, ad esempio se la mamma allatta a letto, è possibile tenere sul comodino i presidi necessari per immediatezza di utilizzo e non perdere questa fondamentale abitudine, che diventa una necessità.
4. Trasmissione batterica madre-figlio
I batteri cariogeni possono essere trasmessi dalla madre al bambino. È quindi fondamentale mantenere una buona igiene orale certamente anche dopo la gravidanza, sottoponendosi a visite e sedute di igiene professionale periodiche ed evitando comportamenti a rischio, come il contatto della saliva materna con ciucci o posate utilizzate per il bambino.
5. Uso del ciuccio e sviluppo orale
È opportuno introdurre il ciuccio solo dopo il consolidamento dell’allattamento al seno, ovvero in media dopo il primo mese di vita. Non immergerlo in sostanze zuccherine (zucchero o miele) e rimuoverlo gradualmente entro i 18 mesi per poi eliminarlo entro i 24 mesi. L’uso del ciuccio riduce del 60% il rischio di SIDS e promuove lo sviluppo della muscolatura periorale, specialmente nei neonati pre-termine. Si raccomanda di scegliere un ciuccio con tettarella simmetrica e piatta, simile al capezzolo materno, per favorire il corretto sviluppo scheletrico, neuromuscolare e occlusale nella dentizione decidua.
6. Igiene dei denti decidui
Alla comparsa dei primi denti, è fondamentale eseguire una igiene accurata con uno spazzolino a testina morbida per bambini almeno 2-3 volte al giorno, soprattutto evitando di far addormentare il piccolo senza che la bocca sia stata pulita. Una posizione adeguata può essere tenere il bambino in braccio, con la testa appoggiata alla spalla, per facilitare la visuale. L’utilizzo di un dentifricio contenente fluoro è consigliato, applicando una quantità pari a un chicco di riso.
7. Scelta di biberon e tettarelle
Preferire biberon in vetro o privi di bisfenolo A (BPA) e tettarelle in materiali morbidi, evitando di allargare i fori per non influenzare negativamente lo sviluppo del palato. Alla comparsa dei denti, si sconsiglia l’uso del biberon per la somministrazione di pasti notturni o per facilitare l’addormentamento, e si raccomanda la sua eliminazione entro i 18 mesi.
8. Alimentazione equilibrata e salute orale
La Società Italiana di Pediatria raccomanda di suddividere i pasti del bambino in cinque momenti quotidiani (colazione, spuntino, pranzo, merenda e cena) per garantire una crescita e uno sviluppo adeguati, riducendo l’esposizione prolungata dei denti agli acidi.
9. Evitare zuccheri aggiunti
Non aggiungere zuccheri durante la preparazione dei cibi o delle bevande destinati al bambino, né durante i pasti. È importante limitare il consumo di alimenti industriali contenenti zuccheri, come succhi di frutta, tè zuccherati e merendine, per preservare la salute orale e sistemica del bambino (9).
10. Prima visita odontoiatrica
Si consiglia di portare il bambino alla prima visita dal dentista pediatrico tra i 18 e i 24 mesi, come indicato dalle Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia del Ministero della Salute (2017), in condizioni di salute, senza attendere l’arrivo della patologia.
Desideriamo, però, farci promotori, insieme con tutti voi (odontoiatri e igienisti dentali), di una approccio alla salute orale che inizi ancora prima, secondo il concetto dei 1000 giorni e a partire dalla pancia della mamma, stimolando le donne stesse a portarci poi i loro bambini in visita già in epoca neonatale, quando, in collaborazione con il neonatologo, il pediatra, le ostetriche e tutte le figure di riferimento per questa delicata fase della vita, possiamo davvero fare la differenza per la salute di oggi e quella di domani, non solo quella orale ma anche quella emotiva (10), stimolando un approccio positivo e di benessere che duri nel tempo (Figura 4), fornendo le giuste raccomandazioni per promuovere comportamenti e stili di vita corretti.
4. Family Spa Inspired Oral Care
Bibliografia
1. Paglia L, Gatto R. La salute orale di mamma e bambino nei primi 1000 giorni di Vita. Ed. Tecniche Nuove, Milano, 2021.
2. Paglia L, Beretta M. Odontoiatria Materno-Infantile, Ariesdue-Ed. Tecniche Nuove, Milano, 2021.
3. Colombo S, Gallus S, Beretta M, Lugo A, Scaglioni S, Colombo P, Paglia M, Gatto R, Marzo G, Caruso S, Paglia L. Prevalence and determinants of early childhood caries in Italy. Eur J Paediatr Dent. 2019 Dec;20(4):267-273.
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Luigi Paglia, direttore scientifico de Il Dentista Moderno
Passiamo quasi un terzo della nostra vita a dormire e credo che questo debba farci riflettere sull’importanza che ha il sonno sul nostro benessere quotidiano e sulla nostra salute. Durante il sonno, l'attività cerebrale che trasforma l’esperienza in ricordi duraturi consolida anche la memoria immunologica che ci permette di difenderci da virus e batteri e non è un caso se la perdita di sonno si associa anche a una maggiore suscettibilità alle infezioni e a tutta una serie di quadri clinici pericolosi per la nostra salute come le malattie cardiovascolari, neurologiche e metaboliche. Il sonno, insomma, è un patrimonio importante da tutelare e noi dentisti abbiamo un nostro ruolo da giocare in questa partita.
Ne parliamo con Domenico Viscuso che da anni si occupa di problemi odontoiatrici legati ai disturbi del sonno come bruxismo e OSAS e delle possibili soluzioni che possiamo mettere in campo come dentisti. Soluzioni proposte in un testo appena pubblicato che ha un titolo che è un programma di vita: Il sonno: dormire bene per vivere meglio (Tecniche Nuove, 2024). Dopo anni ad occuparci dei problemi diurni dei nostri pazienti siamo pronti a garantire loro un vero sonno ristoratore.
È in pubblicazione il libro Medicina Odontoiatrica del Sonno che ha scritto con il Dr. Marco Storari. Perché un odontoiatra dovrebbe leggerlo?
Domenico Viscuso
Faccio riferimento all’inizio della prefazione che il Prof. Mauro Manconi, massimo esperto sulla Medicina del Sonno, ha scritto per il libro in questione, che mi sembra esplicativa: “Ai principi della mia carriera da specialista del sonno, circa 25 anni fa, nessuno dei miei Colleghi avrebbe mai immaginato che un’odontoiatra potesse sedere loro accanto a un congresso di medicina del sonno e seguire con interesse, o addirittura contribuire attivamente, a una discussione scientifica. Oggi l’odontoiatra è un partner privilegiato a cui l’ipnologo non può rinunciare. Può diventare un esperto di medicina del sonno e fare della medicina odontoiatrica del sonno la sua principale attività clinica o di ricerca”.
Quale percorso formativo consiglia a un odontoiatra che voglia cimentarsi in questa materia?
Sicuramente privilegerei un Master Universitario. Esistono sia un Master in Medicina del Sonno, accessibile anche agli odontoiatri e molto impegnativo, perché richiede anche un tirocinio presso i Centri di Medicina del Sonno, sia un Master in Odontoiatra del Sonno, meno impegnativo ma comunque completo. Ci sono anche Master Universitari più specifici sui Disturbi Respiratori del Sonno per odontoiatri. In alternativa, c’è una possibilità di formazione presso la Società Italiana di Medicina del Sonno Odontoiatrica (SIMSO).
Quali sono i disturbi del sonno che maggiormente possono coinvolgere la figura dell’odontoiatra?
Sicuramente il bruxismo del sonno e i disturbi respiratori ostruttivi del sonno, quali il russamento e le apnee ostruttive del sonno, conosciute anche con l’acronimo di OSA o OSAS.
Queste problematiche coinvolgono la salute generale...
Assolutamente sì. Il bruxismo del sonno, poiché è associato quasi sempre a una attivazione del sistema nervoso ortosimpatico, è correlato a un incremento del rischio di malattie cardiovascolari. Poiché le apnee ostruttive del sonno sono associate, oltre a un aumento della attività del sistema nervoso ortosimpatico, a ipossia, ipercapnia e stress ossidativo, accrescono il rischio di malattie cardiovascolari, neurologiche e metaboliche.
Come può trattare l’odontoiatra il bruxismo del sonno?
Può trattarlo sia con la gestione dello stile di vita e degli aspetti psico-sociali della vita del paziente, che fanno parte della eziologia del bruxismo stesso, che è multifattoriale, sia con l’utilizzo di placche occlusali notturne, i cosiddetti bite, e, quando necessario, tramite farmacoterapia.
Il bruxismo è sempre da trattare?
Leggendo il libro ci si può rendere conto che il bruxismo del sonno può anche avere anche un ruolo protettivo sulla salute, per esempio nei pazienti affetti da apnee ostruttive del sonno. Esiste quindi una correlazione fra questi due disturbi. Le evidenze scientifiche ci dicono di sì.
Come può affrontare l’odontoiatra il russamento e le apnee ostruttive del sonno?
Li può trattare in modo efficace tramite l’utilizzo di apparecchi di avanzamento mandibolare, conosciuti anche come MAD, dall’acronimo della definizione in lingua inglese, Mandibular Advancement Device. Il MAD è considerato dalle linee guida internazionali come prima scelta per il trattamento del russamento semplice e delle OSAS lievi e moderate. Nei pazienti affetti da OSAS gravi è considerato come seconda scelta terapeutica, quando il paziente non può o non vuole utilizzare la CPAP.
Le soluzioni riabilitative per il paziente totalmente o parzialmente edentulo sono molteplici e sempre in grado di risolvere il problema. Tuttavia, prima è bene effettuare un’attenta valutazione di tutte le possibili alternative, per evitare che le reali esigenze del paziente siano sacrificate sull’altare del tecnicismo o, peggio, dell’interesse economico.
La carie dentale non trattata e la perdita dei denti sono fenomeni diffusi a livello globale, con ampie variazioni tra diversi Paesi, gruppi di età e status socioeconomico. Lo attestano le pubblicazioni scientifiche, lo suggerisce il buon senso e lo conferma un recente rapporto pubblicato dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms).
Nella regione europea dell’Oms, che include 53 Paesi tra Europa e Asia centrale, un adulto su due soffre di una malattia dentale, mentre uno su quattro ha perso almeno un dente.
La carie colpisce il 33,6% degli adulti e il 39,6% dei bambini da uno a nove anni. La parodontite, più diffusa nei Paesi ad alto reddito, interessa il 17,9% dei cittadini.
L’Italia si colloca nella media europea: il 36,1% della popolazione italiana soffre di carie, il 18,2% di parodontite, mentre la perdita di uno o più denti colpisce il 29,4% dei cittadini.
Secondo l’Oms, i governi e le autorità sanitarie dovrebbero investire di più per assicurare a tutti l’accesso alle cure sanitarie orali che, per chi in particolare ha perso tutti i denti o quasi, rappresenta un’occasione unica per tornare a sorridere, in tutti i sensi. Hans Henri P. Kluge, direttore regionale dell’Oms per l’Europa, ricorda che «molte delle nostre funzioni umane più basilari come parlare e comunicare, mangiare, respirare e, non da ultimo, sorridere, dipendono da una buona salute orale». Per questi motivi la riabilitazione del paziente edentulo rappresenta una sfida sociale e professionale, che forse più di altre richiede competenza e abilità tecnica, ma anche sensibilità e ragionevolezza.
Un problema con molte sfaccettature
Francesco Pera, professore associato e responsabile del Servizio di Protesi Dentaria e Implantoprotesi presso la Dental School dell’Università degli Studi di Torino, diretta dal professor Elio Berutti.
«Il trattamento del paziente edentulo rappresenta la vera sfida riabilitativa della disciplina odontoiatrica», afferma Francesco Pera, professore associato e responsabile del Servizio di Protesi Dentaria e Implantoprotesi presso la Dental School dell’Università degli Studi di Torino, diretta dal professor Elio Berutti. «La mancanza dell’organo masticatorio nella sua totalità è un deficit funzionale ed estetico. Influisce sulla capacità masticatoria e digestiva, può generare problematiche fonetiche e condiziona la psicologica del paziente. Il professionista deve tenere conto di tutti questi fattori nella gestione del paziente edentulo». Nell’analizzare il fenomeno dell’edentulismo, suggerisce Pera, vanno presi in considerazione due fattori fondamentali: il primo è l’allungamento della vita media e il conseguente invecchiamento della popolazione; il secondo è l’aumento della qualità della vita del paziente anziano, che comporta precise esigenze in termini di risultato clinico.
«La quota di pazienti edentuli, nonostante l’alto livello sviluppato nella diagnosi precoce e nei trattamenti di prevenzione della patologia odontoiatrica, risulta numericamente imponente. L’epidemiologia dell’edentulismo e l’aumento del livello della qualità di vita portano l’odontoiatra a dover trattare pazienti sempre più avanti con gli anni e quindi più fragili, con esigenze di piani di trattamento più complesse, non riconducibili esclusivamente alla semplificazione e all’utilizzo della protesi mobile, ma anche a trattamenti chirurgici implanto-protesici. Non è raro al giorno d’oggi che un paziente ultraottantenne richieda una riabilitazione chirurgico-implantare, con tutte le difficoltà conseguenti». Per fortuna oggi il clinico ha a disposizione molte soluzioni.
«L’utilizzo degli impianti, esploso all’inizio degli anni ’80, ha stravolto le potenzialità riabilitative offerte dal trattamento protesico, permettendo di raggiungere risultati di eccellenza estetica e funzionale tali da avvicinarsi all’efficienza masticatoria del paziente con dentatura naturale. Negli ultimi anni, l’enorme sviluppo di software e attrezzature digitali ha permesso di proporre terapie in passato ritenute molto più complesse, riducendone l’invasività e aumentandone la predicibilità. Si parte dai programmi di diagnostica radiografica che permettono di effettuare misurazioni millimetriche, fino alle attrezzature di ultima generazione che permettono la “chirurgia navigata”, che dà la possibilità di monitorare tridimensionalmente e virtualmente la posizione dello strumento durante le fasi più complesse del trattamento chirurgico».
Gli impianti: per molti, ma non per tutti
Per ragioni economiche, non è possibile pensare di praticare a tutti una riabilitazione completa su impianti, fa notare Pera, senza considerare che le gravi atrofie riducono la predicibilità del trattamento, aumentandone i costi.
«Nei pazienti in età avanzata, alternative come le protesi overdenture supportate da due impianti consentono trattamenti poco invasivi e con facile follow-up, riducendo tra l’altro notevolmente l’impatto economico. Inoltre, va considerata tutta la fascia di popolazione rappresentata dai pazienti affetti da malattie sistemiche che afferiscono ai nostri reparti. Torino rappresenta un punto di riferimento per i centri trapianto: i pazienti in attesa di questo tipo di terapie devono spesso sottoporsi a una bonifica dentaria e hanno la necessità di essere riabilitati con tempistiche ridotte e con un piano di trattamento poco invasivo, come il ricorso alla protesi mobile tradizionale, per esempio, che non richiede alcuna procedura chirurgica».
La riabilitazione del paziente edentulo resta una sfida impegnativa e complessa che richiede una formazione universitaria, una curva di apprendimento e un continuo aggiornamento.
«La fortuna di far parte di una squadra di forte connotazione “protesica” ci permette di ribadire spesso che il goal riabilitativo deve essere sempre il dente: l’impianto è solo uno strumento per stabilizzarlo», puntualizza Pera.
«A livello educativo, dunque, è inutile concentrarsi solo sulla formazione chirurgica e implantare, ignorando quale sia poi un corretto progetto protesico finale. Oggi abbiamo inoltre l’opportunità di avere a disposizione strumenti didattici di ultima generazione, tra questi anche i simulatori virtuali, che permettono agli studenti di esercitarsi vivendo a livello di “gaming” esperienze riabilitative molto simili al reale».
Realtà che negli ultimi anni ha visto crescere il business implantare odontoiatrico in maniera esponenziale, non senza conseguenze. «Da un lato è stata una grande fortuna in termini di offerta terapeutica per il paziente, ma dall’altro un mare complesso in cui navigare.
Per questo la formazione oggi deve fornire ai giovani odontoiatri una preparazione culturale che permetta loro di “difendersi” da proposte commerciali poco etiche o scarsamente predicibili in termini riabilitativi».
“Nessuno deve morire con i suoi denti in un bicchiere di vetro”: per concludere il suo pensiero, Francesco Pera cita quello di Per-Ingvar Brånemark, l’autore svedese tra i più importanti ricercatori del mondo odontoiatrico, a cui si deve lo sviluppo dell’implantologia moderna.
«Potremmo applicare lo stesso concetto alla riabilitazione protesica in generale. Perché una protesi che funziona e piace ridona il benessere sociale e l’autostima a un paziente mutilato per la perdita dei denti. Una protesi incongrua, invece, rappresenta una sofferenza quotidiana e un’importante invalidità psico-fisica».
L’approccio ideale al paziente edentulo non esiste
Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, Reparto universitario di Estetica Dentale presso ISI Milano, Università degli Studi di Milano
«Nel trattare questo tema, è importante innanzitutto compiere una distinzione preliminare tra pazienti totalmente edentuli e solo parzialmente edentuli», precisa Andrea Enrico Borgonovo, medico specialista in chirurgia maxillo-facciale in forza presso il reparto di Estetica dentale dell’Università degli Studi di Milano, diretto dal professore Dino Re e collocato all’interno dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano. «È una distinzione forse persino scontata, ma fondamentale, dato che influisce sull’approccio alla riabilitazione. Nel caso dei pazienti completamente edentuli, una delle soluzioni possibili è la riabilitazione fissa. Tuttavia, è importante valutare se il paziente abbia o meno la volontà e la necessità di una riabilitazione fissa, poiché è possibile ottenere una buona funzionalità anche con una riabilitazione rimovibile. Per una riabilitazione fissa di buona qualità, nel mascellare superiore potrebbero essere necessari tra quattro e sei impianti, mentre nel mascellare inferiore un minimo di quattro impianti per ottenere una stabilità sufficiente.
La scelta del numero di impianti dipende da diversi fattori, principalmente anatomici (quantità e qualità ossea, tipologia e morfologia dell’arcata da riabilitare e di quella antagonista)».
La situazione clinica del paziente è un fattore importante da considerare, ma non l’unico.
«Bisogna tenere conto anche delle considerazioni temporali ed economiche, poiché le riabilitazioni fisse richiedono più tempo e più appuntamenti rispetto alle protesi rimovibili che non prevedono l’inserimento di impianti. Oltretutto non sempre è possibile ottenere un carico immediato e questo può allungare i tempi della riabilitazione. Dal punto di vista economico, le riabilitazioni fisse hanno un costo maggiore rispetto alle protesi rimovibili e anche questo è un elemento da considerare».
Altro fattore chiave è l’età del paziente. «Nelle persone più giovani si preferisce posizionare un maggior numero di impianti, in modo che possano sostenere meglio il carico masticatorio nel corso degli anni; per ottenere questo risultato, in alcune situazioni sono necessari interventi aggiuntivi, con una maggiore invasività, finalizzati al ripristino di una corretta morfologia ossea. Nei pazienti anziani, invece, per una riabilitazione adeguata potrebbe essere sufficiente un numero minore di impianti, prediligendo riabilitazioni più conservative, magari con l’ausilio di tecniche flapless con o senza il supporto della chirurgia computer guidata o navigata».
Nei pazienti parzialmente edentuli, sottolinea Borgonovo, l’ideale è cercare di mantenere i denti residui, poiché la propriocezione dei denti naturali svolge un ruolo fondamentale per diverse funzioni del paziente. «Questo non significa spingere il paziente a mantenere i denti a tutti i costi, ma fare il possibile per conservarli e, se necessario, posizionare gli impianti nelle aree mancanti. Anche in questo caso, è importante valutare la situazione clinica e considerare i fattori temporali ed economici».
Ogni opzione va ponderata bene
Per quanto riguarda la comunicazione con i pazienti, secondo Borgonovo è bene spiegare in modo chiaro e convincente i concetti relativi alla riabilitazione e le opzioni proposte.
«Si deve cercare di far comprendere al paziente che l’approccio conservativo è preferibile a qualsiasi altro e che esistono soluzioni intermedie. Penso sia fondamentale esternare in modo chiaro il proprio pensiero e essere convinti di ciò che si dice. Personalmente cerco di spiegare al paziente quale scelta farei per me stesso o per i miei cari. Poi, su alcuni punti si può cercare o accettare un compromesso, mentre su altri assolutamente no. Ad esempio, non sacrifico mai i denti naturali che potrebbero essere conservati nella bocca dei pazienti che però non vogliono tenerli per ridurre i tempi della riabilitazione e accedere a un trattamento più semplice e economico.
In tal caso, cerco di convincerli a desistere da questa idea; al peggio, li invito a rivolgersi ad altri professionisti. Spiego anche che è possibile effettuare piccoli passi, riabilitazioni parziali, mentre per le riabilitazioni totali cerco sempre di far presente che l’approccio più corretto è quello conservativo, cioè quello che ripristina la corretta posizione dei denti.
Per esempio, se un paziente ha la possibilità di effettuare una riabilitazione totale, cerco di posizionare gli impianti in modo assiale per sostituire il maggior numero possibile di denti.
Se non è possibile, cerco comunque di posizionare gli impianti nell’osso nativo, così da avere una prognosi migliore. Cerco di far capire che ci sono sempre compromessi tra costi, tempi di realizzazione e idealità che si possono raggiungere. Ad esempio, non è vero che per ripristinare dodici denti sono sempre necessari dodici impianti. È importante personalizzare la scelta in base ai fattori temporali, economici, anatomici e fisici del paziente». Solo quando tutti questi fattori sono stati presi sufficientemente in esame, insieme con il paziente, sostiene Borgonovo, l’odontoiatra può dire di aver trovato la soluzione ottimale, che non è quella ideale in assoluto, ma la migliore possibile per quel singolo paziente.
«Se una persona ha gravi problemi di salute generale, si riducono l’operatività e l’invasività, e si cercano soluzioni meno complesse. Personalizzazione, a mio avviso, è la parola chiave che dovrebbe orientare sempre il nostro approccio, in modo particolare nei confronti del paziente edentulo. Una personalizzazione che deve tener conto dunque dei fattori temporali, economici e anatomici del paziente, ma anche di quelli legati alla sua salute sistemica e ai suoi reali bisogni».
Gli impianti zigomatici: solo in casi estremi e ben selezionati
Enrico Agliardi, medico-chirurgo, specialista in chirurgia maxillo-facciale e in ortognatodonzia, professore associato presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano
È la raccomandazione di Enrico Agliardi, medico-chirurgo, specialista in chirurgia maxillo-facciale e in ortognatodonzia, professore associato presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano (guidata dal professor Enrico Gherlone, magnifico rettore dell’Ateneo e direttore dell’Unità di Odontoiatria all’IRCCS Ospedale San Raffaele), nonché libero professionista a Bollate, in provincia di Milano. Gli impianti zigomatici sono davvero una buona soluzione per la riabilitazione implanto-protesica del paziente edentulo atrofico? «Dipende. Innanzitutto, va detto che gli impianti zigomatici funzionano bene, ma solo se posizionati correttamente, da mani esperte. Si tratta infatti di impianti extraorali che è consigliabile utilizzare solo laddove tutte le altre soluzioni possibili, e sono davvero numerose, siano andate incontro a fallimento o fallirebbero per ragioni anatomiche. In una mia pubblicazione, intitolata Tilted Implants, ho illustrato quanto siano efficaci gli impianti inclinati intraorali che, nelle loro diverse applicazioni, possono risolvere molti casi di atrofia ossea anche gravi e sono più alla portata dell’odontoiatra non specialista. Inoltre, comportano un intervento meno invasivo o complicato e con meno rischi rispetto agli impianti zigomatici extraorali».
Perché questi sono più rischiosi? «Innanzitutto, perché mettono in comunicazione il naso e la bocca e questo può rappresentare un problema se non si conosce perfettamente il protocollo chirurgico e non si ha adeguata esperienza. Qualsiasi complicanza nel breve o medio termine potrebbe diventare cronica e causare notevoli disagi al paziente. Poi anche perché, soprattutto per un neofita, non è sempre facile distinguere gli impianti zigomatici di buona qualità, essendocene davvero tanti sul mercato. Vi sono aziende storiche che si sono impegnate a lungo nella ricerca e nella sperimentazione di questi particolari impianti, anche grazie al supporto di noi clinici che in questi due decenni abbiamo dato il nostro contributo. L'approccio corretto prevede la minor invasività possibile nell’interesse del paziente. È fondamentale seguire le corrette indicazioni d’utilizzo degli impianti inclinati, intraorali ed extraorali, evitando il ricorso a interventi non necessari e senza voler dimostrare la nostra abilità nell’effettuare chirurgie complesse e invasive che poi altro non sono che un overtreatment».
Solo per avere un punto di riferimento, dal 2005 a oggi, per esempio, io stesso ho eseguito solo circa 200 interventi di questo tipo ed è un numero in assoluto piuttosto basso se si considera che nella maggior parte dei casi ho curato pazienti riferiti. Nella realtà clinica di uno studio generalista, i casi di edentulismo da trattare con gli impianti zigomatici sono meno dell’1%».
Questo significa che per imparare a posizionarli correttamente ci vuole molto tempo...
«Sì, e molta formazione che però da sola non è sufficiente a impratichirsi davvero, considerando che in un comune studio odontoiatrico, cioè non specializzato in questo tipo di intervento, può presentarsi mediamente un caso all’anno, non di più. Il mio consiglio, per chi volesse aggiungere anche questa tecnica alle altre già consolidate, è quella di seguire un’adeguata formazione che però, per le ragioni dette, a mio avviso deve essere continua e periodicamente rinnovata, così da garantire una vera e costante preparazione.
Per fortuna, in Italia, la qualità del nostro lavoro - ne ho avuto conferma recentemente al congresso mondiale del paziente edentulo, dedicato proprio a questi temi - non è seconda a nessuno, anche nel trattamento del paziente gravemente atrofico con impianti zigomatici.
Dental implant inside cracked hole isolated on white background. 3d illustration
La frattura degli impianti dentali rappresenta una complicanza rara, ma seria e irreversibile, e da rilevare con precisione. Può verificarsi durante il posizionamento, la funzione o la rimozione dell’impianto, ed è causata da forze che superano la resistenza del materiale. Uno studio, condotto negli Stati Uniti presso diversi Centri di ricerca, ha analizzato i principali fattori di rischio e le strategie per prevenire e gestire questa complicanza.
Cause e tipologie di fratture
Le fratture degli impianti possono essere classificate come complicanze meccaniche durante la funzione o chirurgiche durante l’intervento. Gli impianti in titanio (Ti) a due componenti, i più utilizzati, sono ben studiati per quanto riguarda le fratture funzionali, mentre le fratture chirurgiche o di impianti monocomponente e in zirconia (Zr) sono meno documentate. Studi recenti hanno evidenziato come il diametro ridotto, il posizionamento in zone posteriori e carichi biomeccanici eccessivi (ad esempio dovuti a bruxismo o protesi con cantilever) aumentino il rischio di frattura.
Incidenza e dati epidemiologici
Una revisione sistematica condotta da Manfredini et al. ha analizzato studi dal 2000 al 2023 su oltre 54.000 impianti, riportando tassi di frattura tra lo 0,2% e lo 0,9%. Un ulteriore studio di Yu e Qiu su 7.502 impianti ha rilevato un tasso di frattura dello 0,49%, con un tempo medio di insorgenza di 7,2 anni. Gli impianti a corona singola hanno mostrato tassi di frattura superiori rispetto a quelli splintati o supportanti protesi totali.
Fratture degli impianti in zirconia e implantoplastica
Gli impianti in zirconia, sebbene promettenti, mostrano una fragilità maggiore, soprattutto nelle varianti monocomponente. Lavorazioni come la preparazione intraorale dell’abutment possono introdurre microfessure, aumentando il rischio di frattura. L’implantoplastica, utilizzata per il trattamento della peri-implantite, ha sollevato preoccupazioni circa il potenziale indebolimento degli impianti. Tuttavia, studi recenti indicano che l’impatto sul rischio di frattura è limitato, sebbene variabile a seconda del design e del materiale dell’impianto.
Prevenzione e considerazioni cliniche
L’uso di impianti con diametri adeguati e materiali di qualità, il rispetto delle linee guida chirurgiche e un’attenta pianificazione protesica sono fondamentali per ridurre il rischio di frattura. Come la standardizzazione dei protocolli di ricerca, necessaria per migliorare la comprensione e l’applicabilità clinica dei dati disponibili.
Conclusioni
La frattura degli impianti dentali rimane un evento raro, ma è essenziale conoscerne le cause e i fattori predisponenti. E se la prevenzione passa attraverso un’attenta selezione del caso, materiali appropriati e tecniche chirurgiche corrette. Gli studi futuri dovranno approfondire gli effetti delle nuove generazioni di impianti e delle tecniche di modifica superficiale sul rischio di frattura. Come spiega, tra l'altro, lo studio in oggetto, pubblicato su The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants.
Nel 4 a.P. (avanti Pandemia) i giornalisti dell’Associated Press Investigative Team chiesero al Ministero della Salute degli USA di fornire le evidenze scientifiche disponibili sul filo interdentale e, data la loro mancanza, pubblicarono un articolo intitolato Medical benefits of dental floss unproven, che provocò un sisma mediatico globale costringendo le autorità sanitarie a replicare per evitare prevedibili e indesiderabili conseguenze, ma l’opera di difesa non era facile perché in effetti mancavano evidenze sperimentali inoppugnabili.
Da anni, infatti, in molte ricerche si affermava che l’uso del filo riduceva la placca e l’infiammazione gengivale più che il solo spazzolino ma, secondo altri studi, ciò non era dimostrato. Ora sono invece disponibili prove metodologicamente solide tra cui uno studio su più di duemila persone seguite per un periodo medio di 7,4 anni, di cui si occupa la seguente rassegna.
I dispositivi per l’igiene interdentale sono benefici per la salute orale a distanza di 7 anni
Holtfreter, B., Conrad, E., Kocher, T., Baumeister, S.-E., Völzke, H., & Welk, A.Interdental cleaning aids are beneficial for oral health at 7-year follow-up: Results from the Study of Health in Pomerania (SHIP-TREND). Journal of Clinical Periodontology, 51(3), 252-264 (2024).
Questa interessante ricerca, di cui è consigliata la lettura integrale per la sua rarità metodologica nella bibliografia odontoiatrica, è liberamente accessibile. Eseguita in una regione della ex-Germania est, l’indagine SHIP (Study of Health in Pomerania) ha preso in esame diversi temi sanitari, tra cui gli effetti dell’igiene interdentale con filo, scovolini e stuzzicadenti. Delle 4.420 persone arruolate tra il 2008 e il 2012, soltanto 2.507 sono state ricontrollate tra il 2014 e il 2018, con un intervallo medio di osservazione pari a 7,3 anni.
I parametri clinici valutati erano sanguinamento e profondità al sondaggio sulle superfici interprossimali, il livello di attacco clinico, la distanza smalto-cemento, il numero di carie interprossimali, il numero di denti mancanti, la frequenza dell’uso di filo e/o scovolini/stuzzicadenti. I risultati hanno dimostrato che in assenza di igiene interdentale, la placca aumentava del 32% e nel corso della durata della ricerca, filo e scovolini apportavano benefici significativi riducendo il sanguinamento al sondaggio, al contrario degli stuzzicadenti che invece si dimostravano dannosi. Non è però emersa alcuna correlazione significativa con il numero di carie e il numero di denti mancanti, anche se gli autori ritengono che l’igiene interdentale possa comunque ridurre questo rischio del 29%, come suggerisce l’analisi change-score (che però non è uno strumento idoneo a provare il rapporto causa-effetto).
Ulteriori prove a favore sono la riduzione della placca e del sanguinamento al sondaggio nei pazienti parodontali in percentuale quasi doppia rispetto a chi non usa filo o scovolini. Effetti più ridotti, ma comunque positivi, sono emersi anche dalla misura del livello di attacco. Gli autori concludono consigliando l’uso di questi ausili, che però deve essere bene insegnato ai pazienti, dato che usarli in modo scorretto può ledere i tessuti molli.
Salute orale, terapie odontoiatriche, malattie parodontali e uso di filo interdentale e scovolini in Corea
Kim YR. Comparison of Oral Health Status, Dental Treatment Items, Periodontal Disease between Use of Dental Floss and Interdental Toothbrush using the 6th Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Iran J Public Health. 2022 Aug;51(8):1904-1905 20;8(2)
Gli autori hanno confrontato le condizioni orali di più di undicimila persone in base all’utilizzo del filo interdentale e/o degli scovolini. Ne è risultato che la prevalenza delle malattie parodontali è 0.837 volte inferiore nelle persone che li usano; più in dettaglio, il filo si è dimostrato meno efficace degli scovolini.
L’efficacia del filo interdentale sulla salute gengivale
Londero AB, Reiniger APP, Tavares RCR, Ferreira CM, Wikesjö UME, Kantorski KZ, Moreira CHC. Efficacy of dental floss in the management of gingival health: a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Investig. 2022 Aug;26(8):5273-5280
In questa ricerca sono stati arruolati 75 soggetti non fumatori con almeno il 15% dei siti interpossimali positivi per sanguinamento al sondaggio; dopo essere stati casualmente suddivisi, un gruppo ha continuato a usare solo lo spazzolino, mentre l’altro è stato istruito a usare anche il filo una volta al giorno. Per due mesi i partecipanti venivano richiamati ogni settimana per essere addestrati alle manovre di igiene; i parametri clinici (indice gengivale e indice di placca) sono stati rilevati all’inizio, a 30 e a 60 giorni. Il miglioramento delle condizioni parodontali era evidente già dopo il primo mese e significativamente maggiore nel gruppo filo; particolare interessante, che conferma la difficoltà di imparare a usarlo bene, la riduzione della flogosi gengivale era più evidente nei settori anteriori.
Efficacia di tre ausili per l’igiene interdentale nel mantenimento della salute dei tessuti intorno a corone su impianti singoli
AlMoharib HS et al . Efficacy of Three Interdental Cleaning Methods for Peri-Implant Health Maintenance of Single Implant-Supported Crowns: A Randomised Clinical Trial. Oral Health Prev Dent. 2024 Jan 15;22(1):51-56
In questo studio, oltre a filo e scovolino, gli autori hanno verificato anche l’efficacia dell’idropulsore su 45 portatori di corone su impianti singoli casualmente divisi in tre gruppi. Tra i parametri, oltre ai classici indici di placca e gengivale, è stata rilevata la concentrazione di inteleuchina-6 (IL-6) con misurazioni eseguite all’inizio e dopo due settimane. I dati finali hanno evidenziato il miglioramento del controllo di placca in tutti i gruppi con un particolare interessante, ma non significativo dal punto di vista statistico, a favore dell’idropulsore e cioè la riduzione della IL-6. Al contrario, ma sempre al di sotto del significato statistico, questa molecola si presentava in concentrazioni maggiori negli altri due gruppi.
Gengivite: l’igiene degli spazi interdentali modifica la composizione del microbioma
Ge Y, Bamashmous S, Mancinelli-Lyle D, Zadeh M, Mohamadzadeh M, Kotsakis GA. Interdental oral hygiene interventions elicit varying compositional microbiome changes in naturally occurring gingivitis: Secondary data analysis from a clinical trial. J Clin Periodontol. 2024 Mar;51(3):309-318.
In questo articolo, liberamente accessibile online, è stata confrontata la composizione della placca di 36 pazienti che partecipavano a un’altra ricerca sull’efficacia di due diversi idropulsori e del filo interdentale in presenza di gengivite nella quale gli idropulsori hanno ottenuto risultati migliori (Mancinelli-Lyle D, et al. Effectiveness of a sonic-flosser toothbrush with different size brush heads and manual toothbrush plus dental floss on plaque, gingival bleeding and inflammation in adults with naturally occurring gingivitis: A 4-week randomized controlled trial. Int J Dent Hyg. 2023 Aug;21(3):624-633). Oltre agli indici di placca e di flogosi, la composizione della placca sottogengivale è stata analizzata mediante amplificazione e sequenziamento del materiale genetico prelevato. Nel complesso, dopo un mese la composizione del microbioma si è mantenuta stabile, anche se il carico microbico totale si è ridotto, ma sono state notate due importanti differenze nel gruppo idropulsori e cioè la riduzione dei patogeni parodontali e l’aumento relativo delle specie commensali con una riduzione della popolazione anaerobica. Quest’ultimo dato è suggestivo visto che nel parodonto malato la flora sottogengivale è dominata da specie anaerobie Gram negative.
Filo interdentale con nanocomplessi bioattivi per terapie gengivali mirate
Nakajima M, Nakajima N, Guo J, Mitragotri S. Engineering of bioactive nanocomplexes on dental floss for targeted gingival therapy. Bioeng Transl Med. 2022 Dec 20;8(2):e10452.
Questo articolo liberamente accessibile online illustra quello che potrebbe essere un prodotto in vendita nel futuro prossimo e cioè un filo rivestito con polifenoli e caricato di nanoparticelle di clorexidina. Com’è noto la tecnologia basata su particelle pari a un millesimo di mm è usata da tempo anche nell’industria dentale. Gli autori sono partiti dal fatto che il filo non gode di grandi simpatie e, soprattutto, è poco efficace se non usato bene. Pertanto un filo “ingegnerizzato” potrebbe essere di grande aiuto come dimostrano alcuni studi preliminari in base ai quali la nanoclorexidina resiste nel solco gengivale per diverse ore dopo l’uso del filo e, nella gengivite sperimentale del ratto, riesce a eliminare le specie anaerobie patogene. Questa tecnica potrebbe essere usata anche per somministrare localmente altri farmaci, come gli antiflogistici, evitando i problemi della via sistemica e riducendo i dosaggi. Infatti, il filo sperimentato in questa ricerca conteneva solo 10 microgrammi di clorexidina per cm, pari a un centesimo di quella contenuta in un risciacquo con 10 ml di clorexidina allo 0,2%.
11. 4.5 e 4.6 sagomati e detersi, pronti per completare l’otturazione del sistema canalare
Autori
Alessandro Fava
Si laurea con lode e menzione d’onore in Odontoiatria e protesi dentaria presso l’Università di Parma nel 2001.
Nel 2016 ottiene la qualifica di socio attivo AIE (Accademia Italiana di Endodonzia).
Relatore a congressi nazionali ed internazionali e ai moduli Continuing Education Base ed Avanzato dell’Accademia Italiana di Endodonzia dal 2018.
È relatore e creatore del video corso “Endodonzia: dalla diagnosi al successo”. È relatore di corsi teorico pratici di tema endodontico dal 2017.
Svolge la libera professione tra le province di Parma, Mantova e Piacenza.
Si dedica prevalentemente all’endodonzia e all’odontoiatria conservativa.
In ogni trattamento endodontico l’esecuzione di una corretta cavità d’accesso permette di procedere alle successive fasi (ricerca dei canali, sondaggio manuale e meccanico, sagomatura, irrigazione e otturazione) riducendo le difficoltà e i tempi operativi. Attenersi alle regole anatomiche e alle conoscenze acquisite è fondamentale.
Tuttavia, i casi complessi, come ad esempio i denti calcificati, possono nascondere insidie e rappresentare un passaggio difficile da portare a termine.
L’introduzione di tre semplici regole cliniche (regola del diamante, regola dell’opalescenza e translucenza, regola della polvere dentinale) può agevolare il completamento della cavità d’accesso e la ricerca dei canali proprio quando le difficoltà aumentano.
Endodontics complex cases: success starts first when you open the cavity In every endodontic treatment, a correct access cavity allows one to proceed to the subsequent stages (locating the canals, manual and mechanical scouting, shaping, irrigation, and filling) reducing the difficulties and operating times.
The respect for anatomical rules and the knowledge acquired are fundamental.
However, complex cases like calcified teeth can hide pitfalls and represent a difficult step to fulfill. The introduction of three simple clinical rules (the diamond rule, the opalescence and translucency rule, and the dentinal powder rule) can simplify the completion of the access cavity and the search for canals precisely when the difficulties increase.
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11. 4.5 e 4.6 sagomati e detersi, pronti per completare l’otturazione del sistema canalare
Autori
Alessandro Fava
Si laurea con lode e menzione d’onore in Odontoiatria e protesi dentaria presso l’Università di Parma nel 2001.
Nel 2016 ottiene la qualifica di socio attivo AIE (Accademia Italiana di Endodonzia).
Relatore a congressi nazionali ed internazionali e ai moduli Continuing Education Base ed Avanzato dell’Accademia Italiana di Endodonzia dal 2018.
È relatore e creatore del video corso “Endodonzia: dalla diagnosi al successo”. È relatore di corsi teorico pratici di tema endodontico dal 2017.
Svolge la libera professione tra le province di Parma, Mantova e Piacenza.
Si dedica prevalentemente all’endodonzia e all’odontoiatria conservativa.
In ogni trattamento endodontico l’esecuzione di una corretta cavità d’accesso permette di procedere alle successive fasi (ricerca dei canali, sondaggio manuale e meccanico, sagomatura, irrigazione e otturazione) riducendo le difficoltà e i tempi operativi. Attenersi alle regole anatomiche e alle conoscenze acquisite è fondamentale.
Tuttavia, i casi complessi, come ad esempio i denti calcificati, possono nascondere insidie e rappresentare un passaggio difficile da portare a termine.
L’introduzione di tre semplici regole cliniche (regola del diamante, regola dell’opalescenza e translucenza, regola della polvere dentinale) può agevolare il completamento della cavità d’accesso e la ricerca dei canali proprio quando le difficoltà aumentano.
Endodontics complex cases: success starts first when you open the cavity In every endodontic treatment, a correct access cavity allows one to proceed to the subsequent stages (locating the canals, manual and mechanical scouting, shaping, irrigation, and filling) reducing the difficulties and operating times.
The respect for anatomical rules and the knowledge acquired are fundamental.
However, complex cases like calcified teeth can hide pitfalls and represent a difficult step to fulfill. The introduction of three simple clinical rules (the diamond rule, the opalescence and translucency rule, and the dentinal powder rule) can simplify the completion of the access cavity and the search for canals precisely when the difficulties increase.
Le regole per eseguire una corretta cavità d’accesso sono ormai conosciute, ma spesso nei casi di denti calcificati l’operatore incontra difficoltà e le proprie conoscenze possono non essere sufficienti per completare questo delicato passaggio senza errori. L’utilizzo di dispositivi strategici dedicati e l’introduzione di tre regole aggiuntive a quelle note possono risolvere questi frequenti problemi affrontati nella quotidianità.
L’importanza della cavità di accesso
La cavità d’accesso rappresenta la prima fase operativa di ogni trattamento endodontico e riveste un ruolo fondamentale nel determinare la corretta localizzazione degli orifizi canalari, il sondaggio manuale, la corretta sagomatura, detersione ed otturazione. Consiste nel creare una via di accesso intra coronale di forma, dimensioni e posizione ben definite capace di influenzare in modo significativo ogni passaggio successivo.
La prognosi di un trattamento endodontico dipende in gran parte da un’esecuzione appropriata della cavità di accesso1-3.
Una cavità d’accesso inadeguata per posizione, profondità ed estensione può determinare serie difficoltà nelle fasi successive, rendendo ad esempio difficile la localizzazione degli orifizi canalari, sottoponendo a eccessivo stress gli strumenti meccanici utilizzati o determinando un indebolimento della struttura dentale residua (Figure 1-5).
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1. RX preoperatoria di un molare superiore sottoposto a trattamento d'urgenza presso altro studio
2. Immagine della cavità d’accesso eseguita che evidenzia un eccesso di asportazione di tessuto sano in direzione mesio-vestibolo-apicale
3. Ampio calcolo pulpare residuo che ostruisce completamente il canale palatino
4. Sistema canalare sagomato e deterso prima dell’otturazione
5. RX di controllo a distanza di un anno
Se in passato si tendeva a sottolineare l’importanza di una cavità d'accesso ampia tale da permettere l’inserimento degli strumenti manuali e meccanici in asse con l’andamento del canale, negli ultimi tempi si è assistito alla proposta di cavità d’accesso minimali definite in vario modo (ultra conservative, “ninja”, “trousse”, eccetera).
Nel primo caso l’esigenza era dettata soprattutto dal fatto che non venivano utilizzati per la sagomatura meccanica dei canali strumenti in lega nichel titanio con le ben note caratteristiche di super elasticità e flessibilità: rendere l’accesso il più rettilineo possibile al canale avrebbe quindi determinato un minore stress a carico degli strumenti stessi e maggiore visibilità per l’operatore.
Il giusto equilibrio nell’approccio conservativo
Cavità di questo tipo risulterebbero oggi anacronistiche, proprio perché l’evoluzione dei materiali consente un approccio più conservativo (minore asportazione di tessuto dentale): in particolare gli strumenti in nichel titanio classici (austenitici) e ancora di più quelli trattati termicamente (martensitici) caratterizzati da elevata flessibilità e resistenza alla fatica ciclica sono in grado di tollerare assi di inserimento nei canali che si discostano dalle regole di un tempo. Tuttavia, un approccio ultra conservativo può risultare particolarmente pericoloso a causa della ridotta visibilità del sistema canalare e dell’eccessivo stress a cui gli strumenti pur flessibili vengono sottoposti: tutto questo senza riscontrare benefici sostanziali in termini di successo della terapia endodontica e di resistenza della struttura dentale residua4-5. Per queste fondamentali ragioni l’esecuzione di tali tipologie di cavità d’accesso rappresenta un’acrobazia che espone paziente ed operatore a una serie di incalcolabili rischi, non ultimo l’impossibilità di ottenere una corretta detersione chimica del sistema canalare.
L’orientamento attuale consiste nel cercare di eseguire una cavità di accesso conservativa ed essenziale, tale da consentire buona visibilità all’interno della camera pulpare e buone condizioni per poter sagomare, irrigare e otturare il sistema canalare.
Primo step: valutazione clinica e radiografica
L’esecuzione di una corretta cavità d’accesso trae origine innanzitutto da una preliminare valutazione clinica e radiografica dell’elemento da trattare.
Devono essere valutate con molta attenzione la posizione dell’elemento in arcata e la sua inclinazione (Figure 6-7), l’entità e la posizione del processo carioso se presente, gli eventuali restauri posizionati sul dente e i rapporti con il parodonto: tutte queste considerazioni permetteranno al clinico di capire innanzitutto la mantenibilità e la possibilità di isolare mediante diga di gomma il dente. L’interpretazione degli esami radiografici consentirà inoltre di valutare alcuni parametri preoperatori di notevole importanza:
qualità dei restauri posizionati sull’elemento dentale ed eventuali infiltrazioni secondarie;
presenza di radiotrasparenze periradicolari o periapicali;
difetti ossei di origine parodontale;
aspetto della camera pulpare e del sistema canalare;
anatomia radicolare e canalare;
presenza di pregresse terapie canalari e valutazione della qualità delle stesse;
presenza o sospetto di riassorbimenti interni o esterni;
presenza o sospetto di perforazioni e fratture.
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6. RX preoperatoria di un molare inferiore mesio inclinato in pulpite irreversibile (probabile colonizzazione a partenza dalla lesione parodontale distale)
7. RX postoperatoria che evidenzia il corretto asse di penetrazione durante l’esecuzione della cavità d’accesso
Un’attenta analisi di questi dati clinici e radiografici consentirà al clinico di ridurre notevolmente il rischio di errori grossolani in questa delicata fase del trattamento.
Lo strumentario minimo che un operatore dovrebbe avere a disposizione per eseguire una terapia canalare è rappresentato da un sistema di ingrandimento e una contestuale sorgente luminosa coassiale: questi dispositivi consentono di poter gestire anche situazioni cliniche complesse (es. calcificazioni, importanti discromie, esplorazione di incrinature che si approfondiscono all’interno della camera pulpare). L’utilizzo del microscopio operatorio garantisce un ulteriore passo in avanti tale da aumentare la predicibilità del trattamento, ma ad oggi è ancora uno strumento utilizzato da pochi professionisti ed in particolare da chi si dedica a questa branca in modo specialistico.
Diagnosi restaurativa e ricostruzione Pre-endodontica
Prima di concentrarsi sull’esecuzione della cavità di accesso, la rimozione di tutto il tessuto cariato presente e dei restauri incongrui permette di eseguire un’attenta analisi della struttura dentale residua (diagnosi restaurativa) e di evitare una contaminazione del sistema canalare durante il trattamento6.
La diagnosi restaurativa che ne consegue passa attraverso l’individuazione di incrinature, fratture, carie secondarie, valutazione della sostanza dentale residua: tutti fattori che possono ancora una volta influenzare la prognosi dell’elemento.
La detersione della cavità rende possibile, se necessario, l’esecuzione di una ricostruzione pre endodontica che permette un facile isolamento mediante diga di gomma. Eseguire una ricostruzione pre endodontica definitiva (quando si ha la possibilità di isolare correttamente il margine cervicale e raggiungere i requisiti di un’ottima adesione al tessuto dentale) renderà il trattamento più agevole e ridurrà il rischio di contaminazione.
Il tempo necessario per completarla viene operativamente recuperato in fase di ricostruzione postendodontica avendo già definito il perimetro del nostro restauro (Figure 8-12).
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8. RX preoperatoria: gravi processi cariosi a carico di 4.5 e 4.6
9. Isolamento del campo operatorio e posizionamento di due matrici per realizzare entrambe le ricostruzioni preendodontiche dopo aver completato la rimozione del tessuto infetto
10. Completamento delle ricostruzioni delle pareti mancanti
11. 4.5 e 4.6 sagomati e detersi, pronti per completare l’otturazione del sistema canalare
12. RX eseguita dopo la finalizzazione protesica del quadrante 4
Preparazione della cavità di accesso
Le fasi operative della preparazione della cavità d’accesso possono essere distinte in questo modo:
fase di penetrazione e disegno;
fase di localizzazione degli orifizi;
fase di rifinitura;
La prima fase è strategica e propedeutica per portare a termine anche le successive e iniziare così la sagomatura canalare.
Il disegno cavitario deve permettere innanzitutto la rimozione del contenuto della camera pulpare: un’incompleta asportazione del tetto camerale o di parte del tessuto pulpare camerale (es. cornetti pulpari) può mettere a rischio il successo del trattamento.
Deve poi consentire la visibilità completa del pavimento della camera pulpare e degli orifizi canalari.
La fase di localizzazione degli orifizi è il passaggio successivo rispetto al disegno cavitario e nei denti calcificati può essere molto indaginoso: è il momento in cui gli strumenti rotanti diamantati devono essere messi da parte e bisogna affidarsi a una serie di dispositivi dedicati.
La fase di rifinitura non sempre è contemplata: le prime due possono essere sufficienti. Talvolta si può ricorrere a un ulteriore allargamento di alcune porzioni della cavità d’accesso per semplificare il sondaggio e la sagomatura: tipicamente la fresa di Batt (troncoconica a testa arrotondata non lavorante) viene utilizzata a questo scopo, ma ci si può affidare anche ad inserti dedicati sonici o ultrasonici.
9 regole per l’esecuzione di una corretta cavità di accesso
Alcune regole generali aiutano nell’esecuzione di una corretta cavità d’accesso: tra queste vanno ricordate quelle dettate da Krasner e Rankow7 in un articolo del 2004 con importanti risvolti clinici, il cui rispetto consente anche all’operatore di evitare gravi errori in questa fase. In questa pubblicazione vengono elencate nove regole:
1) la legge della centralità sottolinea la centralità della camera pulpare rispetto al perimetro della corona a livello della giunzione amelo cementizia (GAC);
2) la legge della concentricità sottolinea come le pareti della camera pulpare siano sempre concentriche rispetto alla superficie esterna della corona a livello della GAC;
3) la legge della giunzione amelo cementizia afferma che a livello di questa linea di riferimento la camera pulpare è posizionata al centro ed è concentrica alla superficie esterna del dente, riassumendo pertanto le due leggi precedenti;
4) la legge del cambio di colore afferma che il pavimento della camera pulpare è sempre più scuro rispetto alle pareti ad esso adiacenti;
5) la prima legge della simmetria ci dice che gli imbocchi canalari sono equidistanti da un’ideale linea tracciata in direzione mesio distale che attraversi il centro del pavimento (fanno eccezione i molari superiori);
6) la seconda legge della simmetria stabilisce che gli orifizi canalari siano perpendicolari ad una ideale linea disegnata in direzione mesio distale che passi per il centro del pavimento (fanno eccezione i molari superiori);
7) la prima legge degli orifizi canalari afferma che gli imbocchi sono sempre posizionati al passaggio tra parete della camera pulpare e il suo pavimento;
8) la seconda legge degli orifizi canalari afferma che gli imbocchi sono posizionati agli angoli della giunzione tra pavimento e pareti;
9) la terza legge degli orifizi canalari afferma che gli imbocchi sono sempre al termine dei solchi di sviluppo radicolari presenti sul pavimento.
Tra queste, alcune assumono un rilievo clinico fondamentale.
Ad esempio, in condizioni di maggiore difficoltà come può essere il caso dell’apertura di un elemento dentario preparato protesicamente, dove i classici punti di riferimento sono persi, la conoscenza delle prime tre leggi ci consente di tracciare una cavità d’accesso che segua il perimetro del dente e di cercare gli orifizi all’interno di quest’area.
Da un punto di vista embriogenetico la corona dentale è la proiezione dello sviluppo del tessuto pulpare.
Clinicamente la legge del cambio di colore è di grande aiuto in presenza di canali calcificati: l’operatore può costantemente distinguere le pareti della camera pulpare più chiare dal pavimento più scuro e quindi cercare in quest’ultima zona gli orifizi. Questa caratteristica, in alcuni casi molto evidente e in altri più attenuata, è costante e costituisce una guida durante l’esplorazione.
Allo scopo di facilitare l’apertura della cavità d’accesso e il reperimento dei canali vogliamo descrivere in questo lavoro tre regole aggiuntive di carattere strettamente clinico-operativo che possono ottimizzarne l’esecuzione, rendendola sempre più prevedibile e ripetibile:
la regola del diamante;
la regola dell’opalescenza e della traslucenza;
la regola della polvere dentinale.
La regola del diamante
La regola del diamante si riferisce all’utilizzo di una determinata tipologia di fresa diamantata per l’esecuzione della fase di penetrazione in particolare per i molari superiori e inferiori.
Deutsch8-9 ci fornisce delle misure morfologiche sulla relazione tra superficie occlusale, altezza, tetto e pavimento della camera nei pluriradicolati, GAC.
In questi elementi il tetto della camera pulpare si trova in corrispondenza della giunzione amelo cementizia.
Nei molari la distanza tra la sommità di qualsiasi cuspide e il tetto della camera pulpare è di circa 6,3 mm, nei premolari superiori è di 6,94 mm.
La camera pulpare ha un’altezza di circa 1,5-2 mm e la distanza media dal pavimento della camera alla forca è di 3 mm circa (Tabella 1) (Figura 13).
(adattata da Deutsch)
13. Localizzazione delle misurazioni effettuate da Deutsch et al. su molare inferiore scansionato con microCT
Queste regole, che sono poi state confermate da una più recente pubblicazione grazie all’analisi microCT dei campioni analizzati10, assumono un valore di notevole rilievo e forniscono all’operatore nozioni di base per evitare errori e approcciare in modo razionale e prevedibile ogni terapia canalare.
Spesso si consiglia, ad esempio per i molari, di iniziare la fase di penetrazione con una pallina a partire dal centro del tavolato occlusale o in corrispondenza di quello che sembra essere il cornetto pulpare più ampio o evidente a una preliminare analisi radiografica; una volta localizzato, si procede allargandosi ed estendendosi alla ricerca degli altri orifizi.
Avere invece in mente un disegno cavitario geometrico sempre uguale a se stesso a seconda del dente da affrontare e indipendente dalla presenza di calcificazioni garantisce un approccio ripetibile e sicuro perché guidato da punti di riferimento dettati dall’anatomia pulpare.
Ogni operatore ha normalmente delle preferenze dettate dal proprio percorso e dall’esperienza: come suggerito da Berutti e Castellucci11 utilizzare una fresa cilindrica a testa arrotondata, il cui disegno consente sia nei mono che nei pluriradicolati di praticare un accesso geometrico dettato dalla proiezione sulla superficie occlusale del perimetro del pavimento della camera pulpare, facilita molto la fase di penetrazione.
La fresa che ci guida in questo step ha una parte lavorante di 6 mm (Komet 880-314-012) che, ricordando una delle regole di Deutsch, non dovrà penetrare oltre il nostro punto di repere occlusale: diventerebbe alto il rischio di sovra estendere la preparazione e di indebolire se non di perforare il pavimento (Figura 14).
Se gli orifizi non dovessero essere ancora identificabili a causa di calcificazioni l’operatore deve astenersi dal procedere con uno strumento rotante aggressivo e decidere di affidarsi a dispositivi diversi e più delicati nella ricerca (es. apparecchi sonici o ultrasonici, rosette multilama).
La parte diamantata della fresa è la nostra guida, lo stop oltre il quale è sconsigliato procedere nei molari superiori e inferiori.
Un altro motivo che suggerisce di utilizzare una fresa cilindrica a testa arrotondata è la possibilità di tracciare in modo netto, riproducibile e conservativo un disegno cavitario sulla superficie occlusale e contestualmente di approfondirsi in direzione apicale rispettando un asse lineare. La testa arrotondata riduce notevolmente il rischio di lasciare solchi angolati molto netti in prossimità del pavimento pulpare: il disegno risulterà molto più addolcito e saranno evitati inutili sacrifici di tessuto dentale sano.
La regola dell’opalescenza e della traslucenza
La regola dell'opalescenza e della traslucenza entra in gioco in casi di calcificazioni camerali, situazioni in cui distinguere il pavimento della camera pulpare dalla presenza di residui calcoli può risultare complesso. Iniziare a sondare con strumenti a mano o meccanici un canale prima di aver rimosso tutte le calcificazioni camerali può determinare diversi rischi: complesso inserimento degli strumenti che sarebbero anche sottoposti a un maggiore stress durante la loro attivazione, disseminazione di frammenti all’interno dei canali che potrebbero ostruirsi a diversi livelli.
In aiuto dell’operatore la differente capacità di riflettere la luce (l’utilizzo di una sorgente luminosa assieme al sistema ingrandente agevola molto nella valutazione) del pavimento rispetto al tessuto calcificato risulta un prezioso riferimento.
Il pavimento della camera pulpare si presenta sempre con un aspetto più scuro ed opaco rispetto al tessuto calcificato che tende ad essere lucido con un effetto che potremmo definire “vetrificato” (Figure 15-20).
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15. RX preoperatoria di un molare inferiore in pulpite irreversibile
16. Fase intermedia del trattamento: dopo la ricostruzione preendodontica, l’esecuzione della cavità d'accesso e una preliminare sagomatura canalare, si nota la presenza di un calcolo pulpare sul pavimento della camera con aspetto traslucido
17. Rimozione del calcolo mediante escavatore manuale
18. Calcolo rimosso
19. Aspetto della camera pulpare ad otturazione completata: si noti l’opacità tipica del pavimento privo di qualsiasi calcificazione
20. RX postoperatoria
Talvolta la differenza è evidente, in altri casi molto più sottile e quindi anche le difficoltà incontrate possono essere maggiori.
Non appena vengono identificati gli orifizi canalari la tentazione alla quale resistere è di provare a sondare immediatamente i canali esponendosi ai sopracitati rischi.
Asciugare la camera pulpare è il primo passaggio da compiere per poter visualizzare in modo netto le differenze.
A seguire l’utilizzo alternato di vari dispositivi a secco a bassi giri permette di distaccare ed eliminare i residui calcificati.
Tra i dispositivi utilizzati possiamo elencare:
rosette in zirconio;
rosette a gambo lungo Endotracer (H1SML 006-008-010, Komet);
inserti sonici ed ultrasonici dedicati;
escavatori al vanadio.
A seconda delle dimensioni e della localizzazione uno o più di questi dispositivi saranno sufficienti per dislocare e rimuovere i calcoli pulpari. In questa fase è molto utile eseguire lavaggi ripetuti con ipoclorito di sodio a cui far seguire un’accurata asciugatura per poter visualizzare i progressi compiuti e proseguire in modo sempre più preciso.
Lo step successivo, ossia l’esplorazione manuale e meccanica del sistema canalare, potrebbe nei casi più complessi essere impedito a causa dell’ostruzione dell’orifizio. Una calcificazione che si estende più in profondità rispetto al pavimento della camera pulpare può infatti rendere impossibile il sondaggio anche con lo strumento più piccolo a disposizione.
L’ostruzione, se estremamente limitata, può essere bypassata con un file montato su manico (micro-opener 10.04 15.04, Dentsply): questo strumento permette ottima visibilità e sensibilità rispetto ad un classico file manuale (Figure 21-26).
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21. RX preoperatoria di un molare superiore necrotico e sintomatico alla masticazione: si noti l’evidente contrazione della camera pulpare e del sistema canalare
22. Esecuzione della cavità d'accesso e identificazione di uno strato di dentina calcificata vetrificata e lucida
23. Individuazione di due orifizi canalari: tuttavia ancora all’interno del tessuto calcificato che deve essere rimosso prima di procedere al sondaggio e alla fase di sagomatura
24. Rimozione di tessuto calcificato che si estendeva per alcuni millimetri anche all’interno del canale palatino grazie ad un micro opener 15.04
25. Aspetto della camera pulpare dopo la sagomatura e la detersione canalare: si noti l’opacità tipica del pavimento privo di qualsiasi calcificazione
26. RX postoperatoria
La regola della polvere dentinale
Qualora invece l’ostruzione si estendesse più in profondità, la regola della polvere dentinale può servire come guida per il clinico. Questa regola trae il suo fondamento da una delle leggi di Krasner e Rankow7, quella del cambio di colore.
Il sistema canalare è sempre contenuto in un’area più scura rispetto alle pareti canalari e quindi l’azione di avanzamento è guidata proprio da questo assunto cromatico.
Consumando lentamente dentina in direzione apicale (a secco, a basso numero di giri, raffreddando con la siringa ad aria) pochissimi decimi di millimetro per volta si manterrà la corretta centratura all’interno della radice e si potrà visualizzare ad un certo punto una traccia bianca: non si tratta altro che di polvere dentinale prodotta dall’azione dello strumento rotante che si deposita in maggiore quantità proprio in corrispondenza della traccia dell’orifizio.
Lo strumento ideale per avanzare alla ricerca del canale è ancora una volta Endotracer. Il gambo lungo (disponibile anche nella versione 34 mm, oltre che 31 mm) consente di poter avere sempre controllo visivo sull’avanzamento.
I diametri utilizzati vengono scelti in base alla profondità: via via che si procede apicalmente è necessario ridurre il diametro e anche la velocità di utilizzo, oltre che fare pause di controllo sempre più frequenti.
Questa azione di consumo selettivo della dentina può rendere visualizzabile in tempi molto brevi la traccia “bianca” di polvere depositata sull’orifizio; qualora invece i primi passaggi non avessero reso possibile la localizzazione è opportuno alternare irrigazione con ipoclorito di sodio e asciugatura per poi ripartire con un nuovo ciclo di escavazione (Figure 27-33).
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27. RX preoperatoria di un molare superiore: si noti l’evidente contrazione della camera pulpare e del sistema canalare
28-29. Identificazione di tracce bianche di polvere dentinale depositatesi in corrispondenza degli orifizi canalari durante l’azione di asportazione selettiva con Endotracer
28-29. Identificazione di tracce bianche di polvere dentinale depositatesi in corrispondenza degli orifizi canalari durante l’azione di asportazione selettiva con Endotracer
30. Rosette a gambo lungo Endotracer 006-008-010 (H1SML Komet)
31-32. Sistema canalare deterso e sagomato
31-32. Sistema canalare deterso e sagomato
33. RX postoperatoria
Una volta localizzata la traccia del canale è necessario cercare di sondarlo anche per pochi millimetri con un micro opener o un K file di piccole dimensioni 06 o 08.
In questa fase di esplorazione va riposta molta attenzione nell’evitare di ostruirsi di nuovo la strada in direzione apicale: questo è possibile grazie a ripetuti lavaggi e alternanza di tentativi di sondaggio manuale senza forzare e affrettare la discesa fino a lunghezza di lavoro. A differenza degli inserti ultrasonici che tendono a creare un invito spesso appuntito in direzione apicale e ad annullare almeno parzialmente le tracce cromatiche, l’utilizzo di strumenti rotanti strategici come Endotracer preserva questi fondamentali punti di riferimento e anzi facilita l’accumulo di detriti dentinali proprio dove c’è una naturale depressione, vale a dire il lume canalare.
L’applicazione delle tre regole descritte consente al clinico, a seconda delle difficoltà del caso trattato, di discernere tra punti di riferimento naturalmente presenti nell’endodonto e di utilizzare dispositivi strategici mirati in modo da portare a termine le fasi di cavità d’accesso e reperimento degli orifizi riducendo al minimo i rischi di false strade o perforazioni.
Bibliografia
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Rolando Crippa
Professore a contratto Master Internazionale II livello. Laser Dentistry Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
Sabrina De Michele
Odontoiatra, libera professionista, ISI Milano
Giulia Capella
Odontoiatra, libera professionista, ISI Milano
Francesca Angiero
Professore associato Università degli Studi di Genova
Abstract
L’impiego del laser ad Erbio in odontoiatria conservativa rappresenta una tecnica innovativa e affidabile. Consente al clinico di eseguire trattamenti più precisi, sicuri e minimamente invasivi, favorendo una efficace decontaminazione dei tessuti e un maggiore comfort per i pazienti.
Laser in conservative dentistry
The use of the Erbium laser in conservative dentistry represents an innovative and reliable technique. It allows the clinician to perform more precise, safe, and minimally invasive treatments, promoting effective tissue decontamination and greater patient comfort.
Il laser maggiormente utilizzato per le preparazioni cavitarie in odontoiatria conservativa è il laser Er:YAG con lunghezza d’onda di 2940nm (Figura 1).
1. Utilizzo del laser ad Erbio con microscopio ad alta risoluzione
Della famiglia dei laser ad Erbio fa parte anche l’Er,Cr:YSGG (Erbium, Chromium: Yttrium Scandium Gallium Garnet) con una lunghezza d’onda 2780nm.
La peculiarità di queste lunghezze d’onda è quella di corrispondere al picco di assorbimento per l’acqua, per il collagene e per l’idrossiapatite. Ne consegue una particolare efficacia nella vaporizzazione, o ablazione, dei tessuti duri.
La velocità con la quale questo processo avviene è fortemente influenzata dal contenuto in acqua del tessuto bersaglio. L’acqua infatti, quando viene investita dal raggio laser, ne assorbe in brevissimo tempo l’energia, accumulandola sotto forma di calore.
Questo ne provoca la rapida vaporizzazione, che porta alla microesplosione del tessuto irradiato (effetto termomeccanico).
Il tessuto carioso, caratterizzato da un alto contenuto di acqua (circa il 25%), viene quindi asportato con estrema facilità, mentre l’ablazione risulterà più lenta sulla sostanza dentinale sana (che ha un contenuto d’acqua dell’8-12%) e richiederà ancora più tempo sullo smalto (contenuto in acqua circa del 2%).
Questa caratteristica rappresenta un vantaggio che consente di svolgere un’azione più selettiva sulla lesione cariosa, preservando il tessuto sano.
Il laser a Erbio, pur non raggiungendo un’efficienza in termini di velocità di taglio dei tessuti duri paragonabile a quella degli strumenti rotanti, presenta vantaggi assolutamente non trascurabili:
le superfici ottenute dopo il trattamento con il laser appaiono pulite, decontaminate e prive di smear layer e smear plug. Le superfici così decontaminate, con tubuli dentinali aperti e craterizzazione multipla del fondo di cavità, sono il substrato ideale per ricevere restauri adesivi;
durante il trattamento il paziente non avverte vibrazioni (situazione che può invece verificarsi con l’utilizzo di strumenti rotanti);
l’effetto antalgico offerto dalla luce laser permette di eseguire preparazioni di cavità spesso senza ricorrere all’uso di anestesia. La luce laser, infatti, determina una iperpolarizzazione della membrana della cellula nervosa, bloccando temporaneamente le fibre A delta deputate alla conduzione dello stimolo algico;
la modalità di funzionamento a impulsi del laser e la sua bassa penetrazione nei tessuti rendono necessari diversi impulsi (spot) per produrre un risultato apprezzabile su smalto e dentina. Questo aspetto, che in apparenza può sembrare negativo, si rivela invece prezioso per poter curare senza rischi i pazienti poco collaboranti (bambini, pazienti fobici o portatori di particolari handicap).
Se in seguito a un movimento inconsulto l’operatore dovesse colpire una guancia o la lingua del paziente, non si verificherebbero infatti danni di sorta, mentre se lo stesso inconveniente avvenisse con uno strumento rotante, gli esiti sarebbero ben diversi.
I lavori scientifici presenti in letteratura riguardanti il laser ad Erbio si concentrano fondamentalmente su tre aspetti principali:
analisi morfologica dei cambiamenti strutturali indotti dall’uso del laser;
test meccanici volti a comparare la forza di adesione tra otturazioni in composito eseguite su denti trattati convenzionalmente (mordenzati) e denti preparati con laser a erbio;
test di microinfiltrazione su otturazioni eseguite su denti preparati con fresa e denti preparati con laser (Figura 2).
2. Test di microinfiltrazione di restauro in composito preparato con laser ad Erbio in cui si nota la perfetta aderenza del materiale su tutte le pareti della cavità
Per quanto riguarda le modificazioni morfologiche, gli studi hanno riscontrato l’assenza dalla superficie di alterazioni termiche quali aree di fusione, carbonizzazione o fenomeni di cracking; questo effetto è dovuto al fatto che l’energia viene principalmente assorbita dalle molecole d’acqua presenti.
Quanto alla comparazione della forza di adesione tra otturazioni realizzate con tecnica adesiva tradizionale e con preparazione di cavità in luce laser, gli studi presentano risultati discordanti.
Spesso non è stata considerata la possibilità di abbinare a una preparazione di cavità con laser a erbio una tecnica adesiva tradizionale, aggiungendo cioè alla ritenzione creata dalla preparazione laser la microritenzione chimica indotta dagli adesivi smalto-dentinali.
Studi comparativi hanno invece dimostrato che test di microinfiltrazione in restauri di I e V classe non mostrano differenze significative tra denti trattati con metodiche convenzionali e denti trattati con laser E:r YAG.
Da questa breve nota sull’utilizzo del laser si può evincere che i laser Er:YAG ed Er,Cr:YSGG sono apparecchiature versatili, che risultano utili e preziose in terapia conservativa.
Di seguito le principali applicazioni dei laser a Erbio in terapia conservativa.
1. Desensibilizzazione di colletti/monconi vitali
La luce laser è in grado di determinare una reale variazione morfologica della struttura smalto-dentinale, ossia l’effetto di “melting dentinale” che rappresenta la fusione e cristallizzazione dei tubuli per una profondità massima di 4μm.
Tali variazioni morfologiche, ampiamente descritte in letteratura, si ottengono utilizzando potenze e frequenze adeguate e tali da non produrre effetti collaterali indesiderati (rialzo termico con conseguenti possibili danni a carico del tessuto pulpare - fenomeni di “cracking”.
Il cambiamento suddetto riguarda prettamente i cristalli di idrossiapatite ed è proprio questo che permette di ottenere una reale diminuzione della sensibilità dentinale e anche una minore suscettibilità alla dissoluzione acida dell’elemento trattato, con un risultato duraturo nel tempo.
2. Cura della carie
Le peculiarità del laser ad Erbio sono tali da rendere possibile l’apertura delle cavità dentali senza utilizzare strumenti rotanti.
L’effetto fotoacustico e l’effetto ablativo determinati dalle microesplosioni delle molecole d’acqua permettono di effettuare una breccia nello smalto dentale a partire dal punto di sondaggio della carie più o meno profonda.
L’apertura della cavità avviene attraverso l’utilizzo di manipoli con o senza tips (in quest’ultimo caso si possono scegliere tips con differenti diametri da 400 a 1000 μm) che sono dotati di spray aria/acqua modulabili a seconda della necessità in modo da non riscaldare in modo eccessivo il tessuto trattato.
Il laser determina lo svantaggio che il tessuto trattato resta liscio, per cui si impone la necessità di una finitura dei margini che va necessariamente confezionata con frese o pietre di arkansas e corindone.
La scelta dei materiali da restauro deve essere effettuata sulla base della profondità e della larghezza dei crateri nella dentina.
L’irradiazione laser di smalto e dentina da parte dei laser ad Erbio si traduce in una superficie con numerose micro-cavità che, oltre ad aumentare la superficie di adesione, possono predisporre alla ritenzione ideale per i materiali compositi.
La scelta di materiali come i nano-compositi o compositi micro-riempiti appare perciò ideale per ripristinare la cavità preparata dal laser.
Sebbene la superficie preparata dal laser sia molto simile alla superficie preparata per accogliere restauri in composito, l’uso dell’acido ortofosforico è sempre consigliato poiché, in base agli studi clinici, questo permette di raggiungere i migliori risultati di adesione.
Quando la profondità del restauro lo consente, si consiglia di utilizzare, prima del completamento del restauro, uno strato di composito fluido o di cemento vetroionomero.
3. Vetrificazione del fondo di cavità per otturazione o per intarsi
Preparare elementi vitali per cavità da otturazione o per intarsi estetici significa spesso un sacrificio in termini di asportazione tissutale, con un conseguente aumento della quota di dentina più vulnerabile agli stimoli meccanici e termici.
Compare quindi come problema ricorrente l’ipersensibilità dentinale, a volte anche dopo l’avvenuta cementazione definitiva dei restauri stessi.
Neanche l’ausilio dei cosiddetti materiali o cementi da sottofondo protegge l’operatore dal rischio di sensibilità e soprattutto da quello più grave, ma egualmente presente, di recidiva del processo carioso fino a una profondità di circa 40μm.
Il laser può essere utilizzato quindi con un duplice scopo:
predisporre la preparazione della cavità dentale (Figura 3) per ottenere la rimozione della carie e la decontaminazione della superficie dentinale del fondo della cavità e delle pareti compromesse: infatti il laser mostra notevoli capacità battericide nei confronti dei batteri cariogeni;
ottenere la fusione e cristallizzazione dei tubuli dentinali.
3. Immagine al SEM x 6,000 della preparazione cavitaria con Laser ad Erbio 2940nm che evidenzia la struttura dei tubuli dentinali
Ne deriveranno ovviamente:
minore permeabilità;
diminuzione della sensibilità dentale.
4. Incappucciamento indiretto e diretto della polpa
L’incappucciamento pulpare può essere eseguito combinando l’azione di vari tipi di laser quali Nd:YAG, CO2 e ad Erbio.
Sotto diversi aspetti si possono raggiungere delle condizioni più vantaggiose per il mantenimento vitale della polpa con l’ausilio del laser.
Il raggio produce una sterilizzazione dell’ambiente circostante l’esposizione della polpa, asporta la dentina infetta, carbonizza e asporta la polpa infetta.
Uno dei vantaggi riscontrati nelle procedure di incappucciamento con laser CO2 e Nd:YAG consiste nell’effetto coagulante e nella maggiore sterilità del campo operatorio.
L’irradiazione non interferisce con la formazione del successivo ponte dentinale che completerà la guarigione.
Alcuni studi effettuati con laser CO2 e laser Nd:YAG hanno dimostrato che la guarigione pulpare negli incappucciamenti sarebbe favorita utilizzando irradiazioni di 2.0 W per 2.0 secondi.
Studi istologici effettuati sugli animali hanno dimostrato che utilizzando un laser Nd:YAG la guarigione della polpa si evidenzia già dopo una settimana, mentre la formazione del ponte dentinale avviene nelle successive 4-12 settimane.
Il laser CO2 si dimostra efficace nelle pulpotomie con ampie esposizioni, maggiormente soggette a contaminazioni batteriche
Se durante il trattamento della carie profonda si utilizza un laser ad Erbio potrebbero verificarsi le seguenti condizioni, che vanno trattate conseguentemente con due modalità differenti.
Carie profonda senza esposizione pulpare
Si esegue un irraggiamento impostando parametri di 2.0W a 50Hz, 40mJ e fibra da 600 micron, con movimenti ripetuti di circa 1 mm al secondo.
La regolazione a 50 Hz (per i laser ad Erbio che sono predisposti come parametri per raggiungere questi valori) consente un maggiore controllo durante la fase operativa, evitando di esporre la polpa dentale.
Una volta finita la preparazione si posizioneranno gli strati di materiale atti a consentire la protezione pulpare prima del restauro completo.
Carie profonda con esposizione pulpare
Se la polpa viene esposta durante la rimozione del tessuto cariogeno il laser ad Erbio si dimostra un ottimo strumento per ridurre l’incidenza di una pulpite irreversibile.
La tecnica prevede l’utilizzo del raggio in modalità defocalizzata (circa 5 mm dalla parte pulpare esposta senza utilizzare lo spray d’acqua) con parametri di 0.5 W, 20 Hz, 25mJ e fibra da 600 micron.
L’energia del laser coagulerà l’area, che verrà ricoperta da idrossido di calcio e cemento vetroionomerico con successivo restauro conservativo.
Gli Autori espongono due casi clinici in cui il successo terapeutico è stato possibile grazie all’utilizzo del laser.
Caso clinico 1
Trattamento di carie distale a carico dell’elemento 1.4
1 di 6
4. Lesione cariosa distale dell'elemento 1.4
5. Isolamento del campo operatorio con diga di gomma
6. Preparazione della cavità con laser ad Erbio 2940nm
7. Posizionamento di matrice sezionale, cuneo di legno e anello
8. Il restauro finale in materiale composito
9. Controllo occlusale
Caso clinico 2
Trattamento di carie distale a carico dell’elemento 1.2
1 di 4
10. Lesione cariosa distale dell'elemento 1.2
11. Trattamento con laser a Erbio 2940nm
12. Completamento della preparazione con mordenzatura dello smalto
13. Restauro in composito finale
Tabella 1 - Vantaggi operativi sull’uso del Laser ad Erbio
Vantaggi clinici
• Minima invasività. Il tessuto cariato catalizza il raggio laser che si concentra sul tessuto patologico evitando di rimuovere quello sano
• Effetto Decontaminante nel trattamento delle carie profonde
• Creazione di una superficie microritentiva
• Minimo della temperatura ( max + 4 ) °durante il processo di irradiazione
Sicurezza
• Non vengono utilizzati strumenti rotanti se non nella fase di rifinitura del margine di preparazione cavitari
Comfort
• Non si realizza alcun contatto diretto con il tessuto
• Il paziente non avverte alcuna vibrazione
• Spesso non è necessaria l’anestesia locale e a volte il dolore percepito è minimo
• Miglioramento della compliance del paziente
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Illustration of abstract blue pink wireframe sound waves, visualization of frequency signals audio wavelengths, conceptual futuristic technology waveform background with copy space for text
Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) rappresentano una tecnologia non invasiva con applicazioni consolidate in medicina. La loro capacità di abbinare ablazione e coagulazione termica li rende versatili. Tuttavia, in odontoiatria, gli HIFU, a differenza dei semplici ultrasuoni, sono ancora oggetto di studio, principalmente attraverso esperimenti in vitro. Alcuni ricercatori del Dental Biomaterials Research Group della University of Western, Australia, hanno recentemente condotto un'accurata revisione della letteratura, che evidenzia le prospettive di questa tecnologia in ambito odontoiatrico.
La storia e i principi degli HIFU
Gli effetti biologici degli ultrasuoni sono noti dal 1928. Da allora, i progressi tecnologici hanno permesso di sviluppare gli HIFU come strumento terapeutico non invasivo. Questi ultrasuoni lavorano con frequenze tra 0,2 e 5 MHz, con intensità che possono raggiungere i 10.000 W/cm². Il principio si basa sulla focalizzazione delle onde sonore per ottenere effetti ablativi o ipertermici sul tessuto bersaglio. Gli HIFU si distinguono per l’assenza di aerosol, radiazioni ionizzanti e residui.
Le applicazioni in odontoiatria
Le ricerche in vitro dimostrano che gli HIFU possono migliorare molti aspetti delle procedure odontoiatriche. Gli ultrasuoni favoriscono la penetrazione di nanoparticelle antibatteriche fino a 1000 µm nei tubuli dentinali. Questo migliora l’eliminazione di batteri come E. coli e E. faecalis. Gli HIFU si rivelano efficaci quanto l’incisione acida nella preparazione della dentina per l’adesione. Gli ultrasuoni, combinati con idrossiapatite, facilitano la remineralizzazione dei tessuti dentali. Questo li rende promettenti per il controllo della carie. Gli HIFU potrebbero rappresentare un’innovativa soluzione per la rimozione dei biofilm batterici responsabili della perimplantite. E garantire una pulizia accurata senza generare aerosol o residui.
Le sfide tecnologiche
Nonostante i risultati promettenti, l'applicazione clinica degli ultrasuoni in odontoiatria presenta alcune difficoltà. La principale sfida è lo sviluppo di trasduttori compatibili con l’uso intraorale, che siano maneggevoli come gli strumenti odontoiatrici tradizionali. Inoltre, servono mezzi di trasmissione efficaci e sicuri per l'ambiente orale. Anche la morfologia complessa degli impianti dentali rappresenta un ostacolo, soprattutto nella rimozione completa dei biofilm.
Le prospettive future
La miniaturizzazione dei trasduttori, oggi ridotti a 4-6 mm, apre la strada a futuri utilizzi clinici degli ultrasuoni focalizzati. Studi più avanzati su modelli animali e trial clinici potrebbero accelerare la transizione dagli esperimenti in vitro alla pratica quotidiana. Gli HIFU potrebbero infatti diventare uno strumento essenziale per l’odontoiatria moderna, specialmente per il controllo della carie e il trattamento delle infezioni implantari.
Conclusioni
Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità offrono molteplici vantaggi, tra cui precisione, non invasività e assenza di residui. I ricercatori che si sono impegnati in questa ricerca, pubblicata sull'International Dental Journal, hanno evidenziato il potenziale degli HIFU nelle discipline odontoiatriche. Superare le sfide tecniche potrebbe infatti rendere questa tecnologia una realtà clinica, migliorando l’efficienza e la sicurezza delle procedure odontoiatriche, ma ci vorrà ancora un po' di tempo.
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Il versamento della seconda rata di acconto dei contribuenti “minori” in scadenza il 30 novembre, termine posticipato al 2 dicembre, può essere effettuato in gennaio e anche in cinque rate mensili, essendo stato riproposto il provvedimento del Governo che consentiva ai contribuenti con ricavi o compensi dichiarati nel 2023 di ammontare non superiore a 170.000 euro, inclusi i “forfetari”, di posticipare questo versamento. L’agevolazione non riguarda i contributi previdenziali INPS.
Il mese contiene il fatidico “31/12”, data entro la quale per chi è tassato per cassa, quindi tutti i lavoratori autonomi non forfetari professionisti, dentisti e igienisti dentali, i “giochi sono fatti” per quanto riguarda le imposte che saranno da versare il prossimo anno. La tassazione per cassa consente un discreto margine di arbitraggio anticipando spese e posticipando incassi, ma occorre farsi preventivamente e per tempo consigliare dal proprio consulente in quanto non c’è totale discrezionalità in queste manovre.
Il mese si caratterizza poi per la proroga della possibilità di aderire al “concordato preventivo biennale” CPB per chi, alla prima scadenza del 31 ottobre, non lo avesse già deciso. Chi ci avesse ripensato, lo potrà fare entro il giorno 12 del mese, inviando una dichiarazione integrativa in sostituzione di quella già inviata.
Altra particolarità del mese, la scadenza per l’acconto Iva, che peraltro interessa marginalmente professionisti e aziende dell’odontoiatria.
Consueta invece la scadenza della rata a saldo dell’IMU, l’imposta sul possesso degli immobili che non si paga sulla casa di abitazione e su una sua pertinenza, ed è interamente deducibile dal reddito professionale per quella relativa agli immobili strumentali.
Entro fine anno le imprese che avessero effettuato investimenti nel Mezzogiorno sono tenute ad inviare la comunicazione “modello CIM” per poter fruire del relativo credito d’imposta.
Debutta la nuova ulteriore rata che scade il 16 dicembre per il versamento di saldo dovuto per il 2023 e prima rata di acconto per il 2024 derivante dalla dichiarazione dei redditi, provvedimento che consente di abbassare l’ammontare delle rate da versare per chi ha scelto questa forma di pagamento.
Sempre al 2 dicembre è posticipato, con ammessa tolleranza fino al giorno 9 dicembre, il versamento della sesta rata della “rottamazione quater” delle cartelle esattoriali per chi avesse aderito a questa regolarizzazione.
A fine mese, versamento di una rata dell’imposta di bollo per chi è autorizzato ad assolverla in modo virtuale, e infine Enpam chiama gli iscritti alla cassa per una rata di “Quota B”.
Agenzia delle entrate
Giovedì 12 dicembre 2024
Dichiarazioni
Concordato preventivo biennale, riapertura dei termini per i soli soggetti ISA, termine per aderire alla proposta di concordato preventivo biennale, in relazione al biennio 2024-2025, elaborata dall’Agenzia delle Entrate, per i soggetti ISA che hanno presentato il modello REDDITI 2024 entro il 31/10/2024 senza optare per l’applicazione del nuovo istituto.
Domenica 15 dicembre 2024
Adempimenti contabili
Fatture differite. Termine ultimo per l’emissione delle fatture differite riferite alle operazioni del mese precedente (per gli importi incassati dallo stesso paziente e non ancora fatturati, purché “tracciati”, è possibile emettere una sola fattura riepilogativa entro la data odierna);
Acquisti intracomunitari, annotazione. Termine ultimo per l’annotazione nel registro degli acquisti e in quello delle vendite delle fatture di acquisto ricevute nel mese precedente, con riferimento a tale mese.
Regolarizzazioni
Autofattura di acquisto intracomunitario. Termine ultimo per i soggetti che nel mese di luglio hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi per i quali non hanno ricevuto la relativa fattura entro il mese di novembre 2024, per emettere autofattura;
Autofattura integrativa di acquisto intracomunitario. I soggetti che hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi, se hanno ricevuto una fattura indicante un corrispettivo inferiore a quello reale, devono emettere autofattura integrativa in relazione alle fatture registrate nel mese precedente;
Comunicazioni
“Esterometro”. scade il termine per inviare tramite lo SDI, il servizio pubblico per l’invio delle fatture elettroniche, la comunicazione dei dati delle operazioni transfrontaliere passive, relative ad acquisti di beni e servizi da operatori: UE la cui fattura è stata ricevuta nel mese precedente; extra UE, se l’operazione è stata effettuata nel mese precedente; la comunicazione non riguarda le operazioni per le quali è stata ricevuta una bolletta doganale o una fattura elettronica e gli acquisti di beni e servizi non rilevanti territorialmente ai fini IVA in Italia ai sensi degli artt. 7 - 7-octies del DPR 633/72, qualora siano di importo non superiore a 5.000,00 euro per singola operazione;
Lunedì 16 dicembre 2024
Versamenti
Addizionali comunali all'IRPEF, lavoro dipendente e assimilati, versamento rata dell'acconto per l'anno in corso;
Imposta sostitutiva per rivalutazione del valore di partecipazioni in società di capitali, possedute dalle persone fisiche non esercenti attività d’impresa. Versamento della rata prevista in base all’anno in cui le partecipazioni erano possedute, con aliquote variabili da 14% a 16%.
IMU saldo 2024, termine per il versamento del saldo dell’imposta municipale propria (IMU) dovuta per il 2024, a saldo e a conguaglio di quanto dovuto per l’intero anno. L’IMU non è dovuta per l’abitazione principale, è interamente deducibile quella pagata per gli immobili strumentali alla professione e all’attività d’impresa;
Ritenute d’acconto operate nel mese precedente, versamento delle ritenute operate sui compensi di lavoro autonomo e sui compensi per lavoro dipendente corrisposti nel mese precedente;
Irpef, Irap (se dovuta), Ires, Ivie e Ivafe, addizionali regionali e comunali, Iva annuale (con maggiorazione dello 0,40% in caso di opzione per il versamento in abbinamento con le imposte sui redditi), Imposta sostitutiva dei “forfetari”. Versamento della settima rata del saldo 2023 e dell’acconto per il 2024 derivanti dalla dichiarazione dei redditi presentata quest’anno, con interessi, per i contribuenti che hanno scelto il versamento rateale degli importi delle dichiarazioni per il 2023 e versato la prima rata entro il 1 luglio 2024, della sesta rata, con maggiorazione dello 0,40% e interessi, se la rateazione è iniziata fra il 1 luglio e il 31 luglio 2024, la quinta rata se il versamento rateale è iniziato fra 1 e 31 agosto 2024;
Imposta sostitutiva dell’Irpef e addizionali regionali e comunali, sulle somme erogate ai dipendenti, nel mese precedente, in relazione a incrementi di produttività, redditività, qualità, efficienza ed innovazione;
Iva mensile, contribuenti mensili non forfetari e forfetari per quanto dovuto a titolo di Iva, ad esempio sugli acquisti da fornitori esteri con applicazione del “reverse charge”, liquidazione e versamento dell'Iva dovuta relativa al mese precedente;
Iva annuale, versamento decima rata, o della settima o sesta a seconda dell’inizio del periodo di rateazione con maggiorazione degli interessi, dell'IVA relativa all'anno d'imposta 2023 risultante a conguaglio dalla dichiarazione “IVA 2024” presentata dai contribuenti non forfetari, in caso di scelta per il versamento del dovuto in modo autonomo e a rate mensili.
Venerdì 27 dicembre 2024
Versamenti
Acconto IVA per il 2024, l’importo a titolo di acconto IVA può essere determinato con una delle seguenti modalità alternative: metodo c.d. “storico”; metodo c.d. “previsionale”; metodo c.d. “analitico” (o “effettivo”). E’ consentita l’adozione del metodo ritenuto più favorevole o di più semplice applicazione; è altresì possibile non versare nessun importo se, in base al metodo prescelto, non risulta dovuta alcuna somma. Non si è tenuti ad effettuare alcun versamento se l’importo determinato è inferiore a 103,29 euro.
Martedì 31 dicembre 2024
Comunicazioni
Investimenti nel Mezzogiorno 2023 credito d'imposta, presentazione della comunicazione per fruire del credito d’imposta per investimenti effettuati nel 2023 (modello CIM);
Versamenti
Imposta di bollo virtuale rata bimestrale, termine per il versamento, mediante il modello F24, della sesta rata bimestrale dell’imposta di bollo, da parte dei soggetti autorizzati all’assolvimento dell’imposta di bollo virtuale.
Agenzia delle entrate riscossione
Lunedì 9 dicembre 2024
Versamenti
“Rottamazione quater”, termine finale “di tolleranza” per poter considerare tempestivo il versamento della sesta rata dell’importo comunicato dall’Agenzia entrate riscossione a chi ha aderito a questa definizione agevolata dei debiti fiscali e contributivi con scelta per il versamento rateale.
Inps
Lunedì 16 dicembre 2024
Versamenti
Gestione artigiani, saldo e acconto contributi INPS, versamento quinta, sesta o settima rata a seconda dell’inizio della rateazione, per chi ha scelto questa modalità di versamento, per il versamento del saldo e della prima rata di acconto dei contributi dovuti eccedenti il minimale di reddito;
Contributo “minimo” della gestione artigiani, scade la terza rata del contributo previdenziale minimo dovuto dai titolari di imprese artigiane odontotecniche, fissato per il 2024 in €. 4.427,04.
Contributi previdenziali dei lavoratori dipendenti, obbligatori a carico del datore e del dipendente e oneri sociali sugli stipendi corrisposti nel mese precedente;
Contributi della “Gestione separata” dovuti dai committenti, versamento delle quote a carico dei committenti di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa e alle società che corrispondono compensi agli amministratori che possono qualificare questo compenso come “assimilato” al lavoro dipendente, relative ai compensi corrisposti nel mese precedente;
Contributi della “Gestione separata” dovuti dai professionisti, termine entro il quale i professionisti, in particolare gli igienisti dentali, se hanno scelto il versamento rateale devono versare l’ultima delle rate previste a saldo dei contributi dovuti per il 2023 e a titolo di prima rata di acconto per il 2024 del piano rateale prescelto;
Enpam
Martedì 31 dicembre 2024
Versamenti
Quota B, seconda rata per chi avesse scelto questa modalità di rateazione con la domiciliazione bancaria.
Studi a lungo termine condotti presso le principali università europee sono giunti alla stessa rivoluzionaria conclusione: utilizzando il Sistema Implantare Patent™, si riesce a prevenire la perimplantite a lungo termine1 ,2. In questa intervista, Marco Waldner, Managing Partner di Patent™, spiega come l’ impianto dentale Patent a due componenti consenta di raggiungere un tale risultato clinico.
Dottor Waldner, nella primavera del 2024 lei ha presentato a Zurigo esclusivi dati clinici a lungo termine. È davvero possibile prevenire completamente la perimplantite?
Marco Waldner, CEO e fondatore di Patent™ (Immagine: Patent™)
Sì. Patent™ ha dimostrato, in due studi a lungo termine, di prevenire la perimplantite. Si tratta del primo e unico sistema implantare ad aver raggiunto questo risultato clinico. L'aspetto più rilevante dello studio, condotto dalla Dott.ssa Sofia Karapataki presso l'Università di Medicina di Graz, è che anche nei pazienti con fattori di rischio quali malattie sistemiche o infiammazioni croniche come il diabete, il cancro, la sclerosi multipla, la parodontite o l'abitudine al fumo, ossia in pazienti comuni, non selezionati, non è stata riscontrata alcuna perimplantite alla fine del periodo di osservazione, che si è concluso dopo 12 anni2. Questo risultato dimostra che, grazie a tecnologie all'avanguardia, è ora possibile eliminare la perimplantite dalla pratica implantare quotidiana.
Questi risultati sono ottenibili anche con altre tecnologie?
Secondo la linea guida S3 della Federazione Europea di Parodontologia, pubblicata nel giugno 2023, il 22% dei pazienti con riabilitazioni implantari, ossia un paziente su cinque, è affetto da perimplantite3, confermando quanto questa patologia sia altamente diffusa. Sempre secondo la linea guida, la gestione della perimplantite è impegnativa, non prevedibile e associata a una morbilità significativa. Inoltre, i numeri riportati risultano ancora più allarmanti per la mucosite periimplantare, l'infiammazione dei tessuti molli che precede la perimplantite. Dunque, per rispondere alla domanda in breve: no, apparentemente no. Che io sappia, non esiste alcuno studio a lungo termine sui sistemi implantari convenzionali che abbia riportato risultati simili a quelli ottenuti con Patent™.
È inoltre importante notare che la perimplantite è irreversibile. Oggi sappiamo che, attraverso i diversi trattamenti disponibili, la completa ri-osseointegrazione della superficie implantare inizialmente esposta dall’infiammazione batterica è impossibile4, 5.
Pertanto, la nostra attenzione deve spostarsi sulla prevenzione, utilizzando nuovi concetti e tecnologie.
Prevenire la perimplantite: secondo gli studi a lungo termine, questo sembra essere possibile con il Sistema Implantare Dentale Patent™. Qual è la chiave del successo?
La superficie mucofila del sistema implantare crea un forte legame con i tessuti molli, impedendo alla placca di migrare verso il basso e ai batteri di penetrare nei tessuti (Immagine: Patent™)
La chiave del successo risiede nella superficie mucofila transmucosa dell'impianto Patent™. Nella regione transmucosa, abbiamo ottimizzato la topografia della superficie per ottenere la migliore adesione possibile dei tessuti molli. Il risultato è la formazione di un legame unico e forte tra la superficie dell'impianto e il tessuto molle, che agisce come un'efficace barriera difensiva contro placca e batteri. È inoltre fondamentale sapere che il sistema Patent™ è stato progettato per evitare ogni possibile microgap a livello subgengivale. La maggior parte dei sistemi implantari convenzionali non ha questi vantaggi. Questo significa presentare delle vulnerabilità nei punti che costituiscono la porta di ingresso per i batteri, ossia in zone difficili da controllare e da gestire a causa del loro posizionamento nei tessuti molli o a livello osseo.
Al contrario, la connessione protesica e il margine di chiusura della corona su un impianto Patent™ sono volutamente posizionati nella zona accessibile e trattabile per i controlli dentali da parte dei professionisti e per l'igiene orale domiciliare. Il risultato di questa combinazione è: nessuna perimplantite, a lungo termine.
Qual è la sua conclusione?
Le tecnologie mediche sono progredite, aprendo nuove possibilità. Lo stato attuale della ricerca mostra con chiarezza che è possibile prevenire completatmente la perimplantite e ridurre in modo significativo la mucosite perimplantare. Ora spetta ai professionisti del settore dentale scegliere la tecnologia giusta tra tutte quelle disponibili.
1. Brunello G, Rauch N, Becker K, Hakimi AR, Schwarz F, Becker J. Two-piece zirconia implants in the posterior mandible and maxilla: a cohort study with a follow-up period of 9 years. Clin Oral Implants Res. 2022 Dec;33(12):1233–44. doi: 10.1111/clr.14005. PMID: 36184914.
2. Karapataki S, Vegh D, Payer M, Fahrenholz H, Antonoglou GN. Clinical performance of two-piece zirconia dental implants after 5 and up to 12 years. Int J Oral Maxillofac Implants. 2023 Dec 12;38(6):1105–114. doi: 10.11607/jomi.10284. PMID: 38085741.
3. Herrera D, Berglundh T, Schwarz F, Chapple I, Jepsen S, Sculean A, Kebschull M, Papapanou PN, Tonetti MS, Sanz M; EFP workshop participants and methodological consultant. Prevention and treatment of peri-implant diseases—the EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2023 Jun;50 Suppl 26:4–76. doi: 10.1111/jcpe.13823. PMID: 37271498.
4. Renvert S, Polyzois I, Maguire R. Re-osseointegration on previously contaminated surfaces: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:216–27. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.01786.x. PMID: 19663967.
5. Schlee M, Naili L, Rathe F, Brodbeck U, Zipprich H. Is complete re-osseointegration of an infected dental implant possible? Histologic results of a dog study: a short communication. J Clin Med. 2020 Jan 16;9(1):235. doi: 10.3390/jcm9010235. PMID: 31963136; PMCID: PMC7020040.
A blurred image of a dental operating room with a patient in a chair. There are bokeh effects and an AI-generated background of hexagons.
L’intelligenza artificiale (IA), nell'ambito dell'implantologia, sta rivoluziondo la pianificazione pre-chirurgica e non solo. Un recente studio multidisciplinare ha analizzato le applicazioni dell’IA per migliorare la pianificazione implantare, esaminando appunto i livelli di automazione nei software usati in questo settore. Tra gli autori dello studio, compaiono l'OMFS IMPATH Research Group della KU Leuven e il Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale del Campus Sint-Rafael di Leuven, ma anche ricercatori dell'Università di Hong Kong e del Karolinska Institute, Svezia.
Metodologia e fonti di dati
Gli autori dello studio hanno eseguito una ricerca sistematica in cinque database scientifici: PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library e Scopus. La revisione ha incluso studi in inglese su strumenti di pianificazione implantare digitale basati su IA. Due revisori hanno selezionato e valutato questi studi in modo indipendente. Inoltre, il team ha esaminato i software di pianificazione disponibili per identificare i passaggi automatizzati, il vero focus dello studio.
Selezione degli studi e risultati
Il team ha selezionato 47 studi su 1.732 articoli iniziali. Di questi, 39 studi descrivevano reti neurali IA per segmentare punti di riferimento anatomici. Questi strumenti permettono di creare modelli virtuali dei pazienti. Altri otto studi analizzavano l’intelligenza artificiale nel posizionamento virtuale degli impianti. I ricercatori hanno inoltre valutato 12 software di pianificazione prechirurgica. Tra questi, solo sei software includevano un passaggio completamente automatizzato, mentre nessun software offriva un protocollo di pianificazione completamente automatizzato.
Conclusioni sul ruolo dell’intelligenza artificiale
L’intelligenza artificiale migliora la precisione e l’efficienza nella segmentazione di punti di riferimento anatomici. E questo è un passaggio essenziale per creare modelli virtuali dei pazienti. Tuttavia, i software attuali per il posizionamento degli impianti mostrano livelli di automazione variabili. E purtroppo, al momento, non esiste un protocollo di pianificazione completamente automatizzato e validato scientificamente.
Rilevanza clinica dell’intelligenza artificiale in implantologia
L’intelligenza artificiale offre grandi potenzialità nella pianificazione implantare prechirurgica. Tuttavia, come mostra lo studio pubblicato su Journal of Dentistry, la mancanza di protocolli completamente automatizzati e validati impone cautela ai clinici. Prima di impiegare l'IA in questo ambito, infatti, almeno per ora, sarà bene che ne valutino ancora con maggior attenzione le conseguenze in termini di efficacia e sicurezza.
La diagnosi accurata della vitalità pulpare è fondamentale per decidere il corretto trattamento odontoiatrico, anche in relazione a patologie come la parodontite. Attualmente, i test convenzionali si basano principalmente su sintomi clinici, radiografie e test di stimolazione nervosa, come il test del freddo. Tuttavia, questi metodi spesso dipendono dalla risposta soggettiva del paziente e dall'interpretazione del medico, il che può portare a errori diagnostici.
Un gruppo di ricercatori dell'Università di Berna, coadiuvato da colleghi tedeschi, ha esplorato una nuova tecnologia: la scansione ottica della polpa. Una metodica che si propone di misurare il flusso sanguigno pulpare in modo non invasivo, fornendo un'indicazione oggettiva della vitalità pulpare.
Lo studio sulla scansione ottica
I ricercatori hanno testato un dispositivo di scansione ottica (Optical Pulp Scanning, OPS) su 421 denti di 107 pazienti. Hanno confrontato i risultati ottenuti con i metodi diagnostici convenzionali, come il test del freddo (CPT), e una diagnosi finale basata sull'apertura della camera pulpare in denti da trattare endodonticamente. L'obiettivo era verificare l'accuratezza diagnostica del dispositivo e migliorare l'algoritmo di classificazione della vitalità pulpare.
I risultati
Lo studio ha evidenziato che la scansione ottica della polpa non ha ancora raggiunto un livello di accuratezza sufficiente per sostituire i metodi attuali. La sensibilità del dispositivo è risultata intorno al 66-72%, mentre la specificità si è attestata su valori ancora più bassi, tra il 25 e il 31%. In particolare, i denti vitali sono stati spesso classificati in modo errato a causa dei limiti dell'algoritmo del dispositivo OPS.
Implicazioni cliniche
Sebbene il dispositivo di scansione ottica rappresenti un potenziale passo avanti nella diagnosi della vitalità pulpare, i risultati attuali indicano che non è ancora pronto per un'applicazione clinica diffusa. Il test del freddo continua ad essere, per ora, lo strumento diagnostico di riferimento, nonostante i suoi limiti. La misurazione del flusso sanguigno, invece, resta un parametro essenziale per una diagnosi oggettiva, ma sono necessari ulteriori studi e miglioramenti tecnologici per perfezionare il dispositivo OPS.
Conclusioni
La diagnosi della vitalità pulpare tramite scansione ottica è ancora in fase di sviluppo. Sebbene promettente, la tecnologia attuale non fornisce risultati diagnostici affidabili. Tuttavia, questo studio, pubblicato su Dentistry Journal, apre la strada a future innovazioni nella diagnosi pulpare, che potrebbero ridurre la dipendenza dai test soggettivi e migliorare i risultati clinici. Per ora, è essenziale che gli odontoiatri continuino a combinare i metodi diagnostici tradizionali con le nuove tecnologie emergenti. Perché questo sembra essere l'unico modo per rimanere aggiornati sui progressi nella diagnosi della vitalità pulpare.
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