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Fumo 2.0: un’illusione di sicurezza? I rischi nascosti dietro i nuovi dispositivi per fumare

Fumo rischi

È ormai risaputo che la maggior parte dei danni da uso di tabacco deriva dal processo di combustione e dal risultante complesso cocktail di ingredienti. Negli ultimi anni, l’evoluzione delle alternative al fumo tradizionale ha portato alla comparsa di una varietà di dispositivi che vanno ad inserirsi in un mercato in rapida crescita. Tra le opzioni più popolari troviamo le sigarette elettroniche e i dispositivi a tabacco riscaldato. Ma cosa sono esattamente e in che modo differiscono?

La storia della sigaretta elettronica inizia ben prima della sua commercializzazione di massa. Brevettata per la prima volta nel 1963 dall’americano Herbert A. Gilbert [Gilbert HA, 1965], non venne mai realizzata su larga scala (per mancanza di tecnologia avanzata e interesse commerciale) e rimase in sospeso fino ai primi anni 2000 (2003, per la precisione), quando un farmacista cinese di nome Hon Lik ne sviluppò il primo vero prototipo pratico, fortemente motivato dalla morte del padre per tumore ai polmoni.
Tra il 2006 e il 2009, le sigarette elettroniche furono introdotte nei mercati di Europa e America e accolte con grande entusiasmo dai fumatori in cerca di alternative, pur iniziando a sollevare molte preoccupazioni riguardo alla sicurezza e alla mancanza di regolamentazione.
Per fare chiarezza, con il nome di sigaretta elettronica (e-cig) si intende un dispositivo alimentato a batteria che permette di inalare un vapore contenente quantità variabili di nicotina (6-20 mg) mediante il riscaldamento di una miscela liquida (e-liquid o e-juice) composta generalmente da:

  • una soluzione di trasporto (glicole propilenico e/o glicerina vegetale);
  • aromi;
  • nicotina.

Il design di questi dispositivi si è rapidamente evoluto e ora ne esistono di diverse forme, dimensioni e prezzo. La pratica di aspirare dal cilindretto a forma di sigaretta, per la quale è stato coniato il neologismo svapare, soddisfa non solo il fisiologico bisogno di nicotina ma replica anche l’esperienza multisensoriale (tattile, olfattiva e gustativa) del fumo tradizionale, contribuendo a riprodurre il rituale e le gratificazioni psicologiche associati al fumo. Eppure, siamo sicuri che questa pratica sia priva di rischi?
Come vedremo, sebbene contengano generalmente meno sostanze tossiche rispetto alle sigarette combustibili, le e-cig producono un vapore dalla composizione chimica non propriamente innocua.

Dispositivi a tabacco riscaldato o HTP (Heated Tobacco Products)

Sono dispositivi elettronici che riscaldano il tabacco anziché bruciarlo come avviene nelle sigarette tradizionali. A differenza delle e-cig, utilizzano tabacco reale (il che li rende più simili alle sigarette in termini di gusto e sensazione) e non generano vapore, ma producono un aerosol che possiamo definire “fumo” a tutti gli effetti. Commercializzati a partire dagli anni Ottanta-Novanta, hanno incontrato il favore del pubblico solo in epoche più recenti. Aspetto e tecnologia possono cambiare a seconda del produttore e del modello ma sono generalmente costituiti da:

  • un riscaldatore che contiene l’elemento riscaldante (una resistenza o un sistema per il riscaldamento a induzione);
  • uno stick di tabacco o cartuccia (molto simile alla sigaretta tradizionale ma di dimensioni ridotte) che viene inserito nel dispositivo a diretto contatto con l’elemento riscaldante;
  • una batteria ricaricabile che alimenta il riscaldatore.

Questi dispositivi riscaldano lo stick senza fargli raggiungere il punto di combustione.
Così facendo, il tabacco non si incenerisce (e le emissioni di catrame e monossido di carbonio sono ridotte al minimo) ma vengono comunque rilasciati la nicotina e gli aromi. Per capirci meglio, nelle sigarette tradizionali la temperatura supera gli 800°C mentre in una sigaretta a tabacco riscaldato oscilla tra i 250 e i 350°C. Questa “sigaretta che non brucia” costituirebbe quindi una alternativa “più sicura” al fumo tradizionale.

Un’epidemia silenziosa

I dati demografici mostrano che questi dispositivi hanno letteralmente “cannibalizzato” il fumo: il loro utilizzo è cresciuto e continua a crescere esponenzialmente a livello globale sia tra i fumatori di sigarette tradizionali che tra i non fumatori, compresi adolescenti e giovani adulti. Dal momento in cui PASSI ha iniziato ad indagare l’uso dei nuovi dispositivi immessi sul mercato (2014 per la e-cig e 2018 per gli HTP), è emersa una riduzione costante dei fumatori tradizionali a favore di un aumento dei fumatori “misti” (sia sigarette tradizionali che dispositivi elettronici), cui si aggiunge poi una quota (in lenta crescita) di utilizzatori esclusivi di dispositivi elettronici.
E i giovani? Stando ai dati della GYTS (Global Youth Tobacco Survey), nel 2022 è scesa la percentuale di giovanissimi che fuma prevalentemente/esclusivamente sigarette tradizionali, ma è aumentata quella di utilizzatori di e-cig e/o HTP. Tuttavia, non è stata registrata alcuna significativa riduzione, rispetto al passato, del numero di giovanissimi che si avvicina a questa pericolosa abitudine.

 

 

 

Un pericolo sottovalutato: ecco perché

E-cig

Per quanto le e-cig contengano meno sostanze tossiche rispetto al fumo di tabacco e i loro effetti sistemici siano ancora oggetto di studio e dibattito, non poche evidenze scientifiche indicano possibili danni cardiovascolari e respiratori [Gotts JE, 2019; Buchanan ND, 2020; Miyashita L, 2020] nonché al cervello in via di sviluppo degli adolescenti, con possibile compromissione di quelle parti responsabili dell’attenzione, dell’apprendimento, dell’umore e del controllo degli impulsi.
In particolare, le attuali evidenze [Glantz SA, 2024] sottolineano l’assenza di differenze significative tra e-cig e sigarette tradizionali per quanto concerne rischio cardiovascolare, infarto e disfunzione metabolica. Vi sarebbe, invece, una riduzione del rischio pari al 16% (piuttosto marginale) per l’asma, al 47% per la BPCO e al 13% per le malattie orali (anche questa piuttosto marginale).
Inoltre, l’uso precoce di e-cig aumenterebbe il rischio di dipendenza a lungo termine dalla nicotina e, in generale, da altre droghe. Il che non è poi difficile da capire se si pensa che, secondo gli stessi produttori, un singolo dispositivo può contenere la stessa quantità di nicotina di un pacchetto da 20 sigarette tradizionali [Willett JG, 2019].

Diversi studi evidenziano, inoltre, il rischio di esposizione a sostanze chimiche rilasciate durante il processo di riscaldamento del dispositivo, quali metalli pesanti (nichel, stagno, piombo, cromo, alluminio e rame) e nanoparticelle, che sarebbero trasferite allo svapo rendendo possibile l’infiltrazione nei polmoni e conseguenti stress ossidativo, ridotta proliferazione cellulare e danni al DNA mitocondriale [Gaur & Agnihotri, 2019; Auschwitz E, 2023; Fatima M, 2023]. È stata rilevata anche la presenza, seppure in minor misura rispetto alla sigaretta classica, di residui tossici [Stratton K, 2018] e cancerogeni come formaldeide, acetaldeide e acroleina [Almeida-da-Silva CLC, 2021].

Da un recente studio [Bittoni MA, 2024] condotto in Ohio su un campione molto ampio emerge un dato allarmante: lo svapo in combinazione con il fumo di sigaretta accelera, rispetto a quest'ultimo, il tasso di sviluppo del cancro al polmone, aumentandone di ben 4 volte il rischio. Da qui, nonostante il passaggio allo svapo sia stato dichiarato utile e si sia rivelato più efficace della terapia sostitutiva della nicotina per smettere di fumare (soprattutto se combinato con il supporto dei servizi dedicati), la presenza di queste sostanze ne mette fortemente in discussione la legittimità come sostituto del fumo.

 

 

A destare preoccupazione è soprattutto la scarsa regolamentazione: i liquidi sono liberamente disponibili su internet, il controllo di qualità sul loro contenuto e la loro sicurezza è inadeguato e non vi sono siti di produzione certificati a livello internazionale.

Per quanto riguarda la salute orale, il dibattito nella letteratura odontoiatrica degli ultimi anni è piuttosto acceso. Riassumo, di seguito, i principali risultati del crescente numero di studi condotto per esplorare gli effetti delle e-cig.

 

 

Studi in vitro hanno riportato una serie di effetti cellulari (in particolare su cheratinociti orali e fibroblasti parodontali) variabili a seconda degli e-liquid utilizzati ma meno pronunciati di quelli derivanti dall’esposizione al fumo di sigaretta [Holliday R, 2021]. Tra i principali, e più preoccupanti, troviamo una riduzione della proliferazione e della migrazione cellulari, un aumento dell’apoptosi, danni ossidativi come carbonilazione delle proteine e rottura a singolo o doppio filamento del DNA (con reclutamento di proteine di riparazione e possibili mutazioni soprattutto se sono usati additivi dolci, ad esempio alla frutta e al mentolo) [Chaffee BW, 2021; Figueredo CA, 2021; Auschwitz E, 2023].

Studi microbiologici hanno evidenziato nei fumatori di e-cig un microbioma ben distinto, conseguenza di una disregolazione dell’omeostasi batterica orale dovuta principalmente alla composizione degli e-liquid e dei relativi vapori, densi e viscosi. Sarebbe, così, soppressa la crescita dei commensali e favoriti:

  • la colonizzazione e l’adesione allo smalto di batteri cariogeni come S. mutans [Ganesan SM, 2020; Cátala-Valentín AR, 2022; Yang I, 2022], soprattutto in presenza di aromi dolci contenenti fruttosio, glucosio e saccarosio; a tal proposito, lo smalto esposto ai vapori aromatizzati mostra minore durezza rispetto a quello esposto a vapori non aromatizzati, il che sembrerebbe associato ad alti livelli di esteri (butirrato di etile, acetato di esile e triacetina) presenti negli e-liquid [Rouabhia M, 2020];
  • l’aumento dei batteri gram negativi (Porphyromonas e Veillonella) nella placca sottogengivale [Pushalkar S, 2020] e, più in generale, di patogeni parodontali come P. gingivalis e F. nucleatum [Xu F, 2022];
  • l’aumento di citochine proinfiammatorie come IL-2, IL-6, IL-1B, GM-CSF (fattore stimolante le colonie di granulociti macrofagi), TNF α, IFN γ e la riduzione di citochine antinfiammatorie come IL-10 [Auschwitz E, 2023].

Studi clinici (ad oggi su piccola scala e solitamente con progettazione trasversale) hanno riportato:

  • un rischio di malattia parodontale (e perimplantare, sebbene vi siano ancora meno dati disponibili) inferiore a quello associato al fumo di tabacco, ma superiore a quello riscontrato nei non fumatori [Yang I, 2020; Holliday R, 2021], pur risultando difficile separare gli effetti dall’uso concomitante o passato di tabacco!
  • un aumento di indici di placca, profondità di sondaggio, perdita di attacco clinico e perdita di osso marginale tra svapatore e non fumatore [Figueredo CA, 2021].

Studi epidemiologici hanno evidenziato problemi di secchezza orale, irritazioni e malattie gengivali. Sembrerebbe che la maggior parte dei sintomi a gola e bocca sia relativamente lieve e temporanea, con alcune prove che i fumatori tradizionali passati alle e-cig ne sperimentino, in realtà, una attenuazione [Yang I, 2020; Thiem DGE, 2023].

 

 

Nonostante le prove finora raccolte, implicazioni cliniche e rischio di malattia orale devono ancora essere ben determinati perché mancano studi longitudinali [Yang I, 2020; Almeida-da-Silva CLC, 2020; Holliday R, 2021]. Vi sono comunque molte evidenze in merito all’aumentato rischio di carie [Irusa KF, 2020; Almeida-da-Silva CLC, 2021; Fatima M, 2023], seppur con una grande variabilità (esistono oltre 10.000 e-liquid), dovuto in sostanza alla somma di tre fattori: la demineralizzazione causata da alcuni componenti chimici dei vapori emessi, l’adesione di S. mutans alla superficie dei denti favorita dagli aromi artificiali e la possibile xerostomia indotta dal glicole propilenico [Kotewar SS, 2023].

Peraltro, questa sostanza, presente nei fumogeni impiegati nell’industria del cinema o nei concerti, può rappresentare un fattore irritativo per le vie aeree in caso di inalazione prolungata e liberare formaldeide e acetaldeide (inseriti nel gruppo 1 delle sostanze cancerogene dello IARC) se riscaldata sopra determinate temperature. A tal proposito, non è proprio confortante sapere che mentre la quantità di glicole propilenico presente in una sigaretta industriale venduta all’interno dell’UE non può essere maggiore del 2,4%, quella inserita negli e-liquid può rappresentare anche il 95% del totale.

HTP

Come per le e-cig, condurre studi indipendenti non è semplice a causa della continua immissione in commercio di nuove versioni dei riscaldatori di tabacco. Parliamo, inoltre, di prodotti di recente utilizzo per cui è impossibile trarre conclusioni definitive sugli effetti, soprattutto a lungo termine.

Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza sulla base dei dati attualmente disponibili.

Con questi dispositivi viene sicuramente meno l’esposizione ad alcuni prodotti dannosi o potenzialmente dannosi derivanti dalla combustione del tabacco (CO; 1,3-butadiene; benzene; benzo[a]pirene; N-nitrosonornicotina o NNN; ecc.) ma gli stick e il fumo prodotto contengono comunque sostanze chimiche presenti nelle sigarette classiche (nitrosamine, acroleina, acetaldeide e formaldeide), nuove sostanze attualmente sotto esame e nicotina, in grado di ridurre il flusso sanguigno alle gengive e predisporre all’insorgenza di malattie parodontali. Mentre le nuove sostanze potrebbero generare una diversa azione farmacologica di tossicità, similmente al tabacco tradizionale gli HTP indurrebbero l’apoptosi tramite percorsi di segnalazione ROS/p38 [Kagemichi N, 2024], causerebbero rotture a doppio filamento (DSB) e inibirebbero alcuni dei percorsi di riparazione del DNA (danni tossicogenomici), ovviamente anche a livello della mucosa orale [Morishita Y, 2022]. (Figura 1)

Sempre per quanto riguarda la salute orale, uno studio pilota su 20 fumatori tradizionali e 20 consumatori di HTP suggerisce effetti simili sui tessuti orali, in particolare sul flusso salivare e l’alitosi [Sever E, 2023], mentre altri studi sembrerebbero confermare la presenza di effetti citotossici e genotossici sulle cellule esfoliate della mucosa orale [Tadin A, 2024].

Come per le e-cig, desta preoccupazione un possibile rischio tossico legato all’uso degli aromi, sostanze di cui non si conoscono con certezza gli effetti sul sistema respiratorio e che esercitano una grande attrazione tra i giovani (in seguito a una direttiva dell’Unione Europea entrata in vigore in Italia il 20 maggio 2020 che ha vietato il commercio di sigarette aromatizzate proprio per ridurre l’iniziazione al fumo, è stato proposto di estendere il divieto per le sostanze aromatizzanti anche alle sigarette elettroniche e agli HTP).

Infine, emettendo fumo questi dispositivi espongono l’utilizzatore e chi gli è vicino al particolato, che l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha inserito tra gli agenti per cui esistono sufficienti prove di cancerogenicità anche se il ruolo nell’insorgenza dei tumori del polmone potrà essere stabilito solo col tempo.

Dobbiamo quindi dedurre che, pur restando molti aspetti poco compresi, anche il tabacco riscaldato abbia una certa tossicità. Per di più, appare ragionevole pensare che, contenendo nicotina, generi dipendenza allo stesso modo delle sigarette comuni e che sia altamente improbabile che possa aiutare a smettere di fumare.

A queste conclusioni sembra giungere anche un importante studio prospettico guidato da Silvano Gallus, epidemiologo dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri di Milano.

Seguendo nel tempo un campione rappresentativo di oltre 3000 persone tra i 18 e i 74 anni, lo studio ha evidenziato come e-cig e HTP non solo non aiutano a dire addio alle sigarette, ma possono addirittura spingere nuovi ed ex fumatori a entrare/rientrare nel circolo vizioso della nicotina [Gallus S, 2021].

 

 

Anche le istituzioni avvertono: attenzione ai nuovi dispositivi

Ad aprile 2021 è stato pubblicato il parere finale dello SCHEER (Scientific Committee on Health, Environmental and Emerging Risks) sugli effetti delle sigarette elettroniche sulla salute (consultabile al link https://health.ec.europa.eu/publications/electronic-cigarettes_en).

Ecco cosa è emerso:

  • moderato rischio di danni irritativi locali alle vie respiratorie;
  • moderato (ma in crescita) rischio per la salute generale e, soprattutto, cardiovascolare;
  • elementi di prova da deboli a moderati sul rischio di cancerogenicità per le vie respiratorie dovuti all’esposizione cumulativa a lungo termine a nitrosammine, acetaldeide e formaldeide;
  • elementi di prova da deboli a moderati sul rischio connesso all’esposizione passiva;
  • forti elementi di prova sul rischio di avvelenamento e lesioni dovute ad ustioni ed esplosioni dei dispositivi.

Inoltre, sono state riportate evidenze:

  • moderate del fatto che le e-cig costituiscono una via di accesso al tabagismo per i giovani;
  • forti del fatto che gli aromi contribuiscono in modo significativo all’attrattiva e all’iniziazione al suo utilizzo;
  • scarse a sostegno dell’efficacia delle sigarette elettroniche come aiuto per smettere di fumare (i dati sulla riduzione del fumo sono giudicati da deboli a moderati).

La Direzione Generale per la Salute e la Sicurezza alimentare (DG SANTE - The Commission’s Directorate-General for Health and Food Safety), basandosi sulle evidenze dello SCHEER, sostiene a sua volta un approccio prudente e precauzionale ritenendo opportuno valutare se alcuni aspetti (ad esempio le dimensioni dei serbatoi, gli obblighi di etichettatura, l’uso degli aromi, le normative in materia di pubblicità) possono essere ulteriormente sviluppati o chiariti.

Inoltre, nella misura in cui le sigarette elettroniche costituiscono aiuti per la disassuefazione dal fumo, sostiene che un’assimilazione alla legislazione farmaceutica permetterebbe di stabilire standard qualitativi elevati e di garantire l’informazione corretta ai consumatori, favorendo così un uso consapevole e sicuro di questi dispositivi.

Per quanto riguarda i dispositivi a tabacco riscaldato, l’OMS sostiene che “tutte le forme di consumo di tabacco sono dannose e che non è attualmente dimostrato che questi dispositivi siano meno dannosi delle sigarette tradizionali”.

Di fatto, è stato accertato che negli HTP i livelli di sostanze tossiche sono in linea generale inferiori ma che, al contempo, vi è un alto contenuto di alcune sostanze chimiche potenzialmente tossiche e dannose non presenti nelle sigarette tradizionali, i cui effetti sulla salute sono ancora da comprendere appieno (Figura 2).

La Convenzione quadro dell’OMS per la lotta al tabagismo (WHO Framework Convention on Tobacco Control – FCTC) ha formulato alcune raccomandazioni per la tutela della salute pubblica, invitando le autorità competenti in ogni nazione a adottare misure atte a:

  • prevenire l’iniziazione all’uso degli HTP;
  • proteggere le persone dall’esposizione alle emissioni degli HTP, estendendo a questi prodotti le stesse leggi che riguardano le sigarette convenzionali;
  • controllare la pubblicità e la promozione degli HTP, in particolare in merito a eventuali rivendicazioni di un loro effetto benefico per la salute, per esempio il pubblicizzarle come meno pericolose.

Quindi, attenzione: gli HTP non comportano necessariamente un rischio inferiore rispetto alle sigarette tradizionali, ma magari semplicemente diverso. Più in generale, i nuovi dispositivi per il fumo, nati come alternativa meno dannosa per i forti fumatori, vengono proposti anche ai non fumatori rischiando di creare nuove generazioni di dipendenti dalla nicotina.

Conclusioni

Alla luce di tutto questo, è sconcertante constatare che la stessa industria del tabacco, responsabile di milioni di morti ogni anno, sia il principale finanziatore della ricerca sul controllo del tabagismo. Questa situazione non può che generare un innegabile conflitto d’interesse, contaminando la letteratura scientifica con studi spesso pilotati e orientati a minimizzare i rischi del fumo.

Di conseguenza, il dibattito pubblico sui prodotti alternativi come e-cig e HTP risulta distorto, alimentando dubbi infondati e rallentando i progressi nella lotta al tabagismo.

 

Take home message

  • Sigarette elettroniche e prodotti a tabacco riscaldato hanno acquisito una grande popolarità e continuano ad essere presentate come un’alternativa meno dannosa alle sigarette tradizionali
  • Un numero crescente di studi scientifici (pur restando l’interpretazione dei dati piuttosto difficile data l’eterogeneità delle popolazioni studiate e la continua immissione in commercio di nuovi prodotti) smentisce questa credenza dimostrando che anche questi dispositivi rilasciano sostanze chimiche potenzialmente dannose per la salute generale (e orale).
  • Sono necessarie ulteriori ricerche (seguendo longitudinalmente diverse coorti di utenti in studi clinici attentamente progettati e sperimentazioni pragmatiche supportate da studi in vitro di alta qualità) prima di etichettarle come “alternativa più sicura”.

 

 

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Utilizzo multidisciplinare del Surgiplaster

Riccardo Sirello, Giacomo Nofri, Rolando Ceccarelli, Camilla Nicole Pecora, Gabriele Edoardo Pecora -
Surgiplaster

Autori

Riccardo Sirello*
Giacomo Nofri**
Rolando Ceccarelli**
Camilla Nicole Pecora**
Gabriele Edoardo Pecora**

*Università degli Studi di Milano
**Libero professionista

Corrispondenza: riccardo.sirello@unimi.it

Abstract

Scopo dello studio. Lo scopo del progetto di studio è quello di fornire le motivazioni scientifiche per le quali si consiglia l’utilizzo del solfato di calcio (Surgiplaster) in odontoiatria ogni qualvolta si ritenga necessario al fine di migliorare sia la predicibilità clinica che la morbidità post operatoria.
Materiali e metodi. Il Surgiplaster può essere utilizzato in chirurgia orale negli alveoli post-estrattivi, nelle cavità post cistectomia e post prelievo di osso. In endodonzia come otturazione negli apici beanti e nelle perforazioni delle forche radicolari e della membrana sinusale, nelle lesioni bicorticali e in quelle endo-perio. In parodontologia nel trattamento dei difetti ossei; in implantologia come materiale da innesto nel rialzo del pavimento del seno mascellare, nelle deiscenze o fenestrazioni ossee, nello split crestale, nelle perimplantiti, negli impianti post-estrattivi.
Risultati. La solubilizzazione del Surgiplaster nei liquidi organici avviene con meccanismo idrolitico rilasciando ioni calcio e solfato, sostenendo con i primi, per la durata del riassorbimento, la neo-angiogenesi e la neo-osteogenesi. I solfati invece, vengono degradati dal ciclo di Krebs e diventano anidride carbonica e acqua così che non aumenti il livello di calcio nel siero.
Conclusioni. Il Surgiplaster ha dimensioni e forma dei granuli in modo che il loro riassorbimento sia più bilanciato e abbia una stimolazione cellulare più costante e prolungata. Inoltre è di grande utilità nella pratica quotidiana per la sicurezza e la maneggevolezza nell’utilizzo e per la molteplicità delle indicazioni di applicazione oltre che risultare naturale e biocompatibile.

Simplicity, repeatability, minimally invasiveness and predictability in the multidisciplinary use of the Surgiplaster

Aim of the study. The aim of the study is to provide scientific reasons for using calcium sulphate (Surgiplaster) in dentistry and why its use is recommended whenever it is considered necessary in order to improve both clinical predictability and post-operative morbidity.
Materials and methods. The surgical uses of the Surgiplaster are various: it can be in post-extraction sockets, in cystectomy residual defects and post-bone harvesting. As for Endodontics it can be used as a filling in open apices and for both perforations of the root furcation and sinus membrane and in bicortical and endo-perio lesions. As for in Periodontology it can be used in the treatment of bone defects, in Implantology it can be used as a grafting material in the sinus floor augmentation, in bone dehiscences or fenestrations, in split crest, in peri-implantitis, in post-extractive implants.
Results. In-vivo dissolution of Surgiplaster is realized with a hydrolytic mechanism through which, in contact with biological liquids, it releases calcium and sulphate ions. The dissolved material, combining with phosphate deposits, forms calcium phosphates, makes up the “aggregation nuclei”, which supports and stimulate bone growth. Sulphates are degraded by the Krebs cycle and become carbon dioxide and water, so that the calcium level in the serum does not increase.
Conclusions. Size and shape of the Surgiplaster’s granules are made so that their reabsorption is more balanced and has a more constant and prolonged cellular stimulation. It is also great in daily practice for its safety and ease of application as well as its multiplicity of application being together natural and biocompatible.

 

L’utilizzo del solfato di calcio sotto forma di granuli può rivelarsi utile in molte situazioni cliniche e in vari ambiti. Una breve rassegna sulle possibilità di impiego nella pratica quotidiana.

La storia dell’applicazione del solfato di calcio è costellata da una serie di osservazioni cliniche, di ricerche, di malintesi che hanno, spesso, condizionato negativamente gli utilizzatori:

1) il riassorbimento troppo rapido, rispetto alle necessità rigenerative;

2) l’indurimento, ostacolato dalla presenza di sangue e fluidi;

3) l’elevata calcemia;

4) la dolorabilità, condizionata dalla estrema acidità nel difetto.

Tutto questo, in parte riferito al gesso di Parigi, è parzialmente vero, nel senso che gli inconvenienti riferiti sono legati a vari tipi di solfato disponibili in commercio, a diverse tecniche di utilizzazione, a situazioni cliniche non idonee che non consentono di sfruttare al meglio le proprietà del materiale. Differenti formulazioni portano a diversi risultati.
Considerando che le applicazioni sono molteplici in Odontoiatria, ma anche in Ortopedia, in Otorinolaringoiatria e in altre specialità mediche e considerando che il solfato di calcio, come materiale grezzo, è ottenuto attraverso procedimenti particolari e contiene varie altre sostanze e impurità (esiste in forma alfa, beta, gamma), si può capire come i risultati e le applicazioni possano presentare aspetti controversi e differenti valutazioni.
Per tali motivi noi parliamo di Surgiplaster riferendoci a un biomateriale ottenuto con vari e differenziati processi, che attribuiscono proprietà particolari e che producono effetti unici.
In un recente articolo di Thomas e Puleo (1) si dice: “Il solfato di calcio occupa una posizione unica nell’universo dei materiali da rigenerazione. Ha una storia di utilizzo clinico piú antica e piú lunga rispetto ad altri materiali ed é largamente riconosciuto come materiale ben tollerato con applicazioni nella rigenerazione ossea. Nonostante queste positive caratteristiche non ha mai raggiunto una grande popolarità, anche se recentemente vi è stato un ritorno di interesse”.
Alcuni articoli hanno messo in evidenza caratteristiche peculiari; Payne et al. (2) hanno valutato la capacità di fibroblasti gengivali in cultura di migrare, in risposta a uno stimolo, su vari materiali con funzione di barriera: acido polilattico, poliglicolico, PTFE e solfato di calcio.
Le cellule erano capaci di migrare più lontano sulla superficie di solfato e i fibroblasti mantenevano la loro morfologia e la loro funzionalità.
Gli Autori suggerivano che questa caratteristica poteva essere utilizzata in siti chirurgici, dove non si poteva ottenere una chiusura primaria.
In uno studio scientifico Strocchi et al. (3) hanno creato difetti ossei nelle tibie di coniglio riempiendole con solfato in granuli (Surgiplaster) o con osso autologo.
La densità microvascolare (MVD) era aumentata nei siti trattati con solfato, suggerendo un positivo effetto sull’ angiogenesi.
Questo aumento della vascolarizzazione potrebbe essere il motivo del positivo effetto biologico del materiale.
Walsh et al. (4) riempirono con granuli di solfato difetti critici nel femore di coniglio e utilizzarono l’immunoistochimica per identificare i vari fattori di crescita in situ, rilevando una elevata concentrazione di proteina morfogenetica (BMP) -2 e (BMP) -7, di fattore di trasformazione –β (TGF-β) e di fattori di crescita di derivazione piastrinica (PDGF).
Uno dei prodotti, a base di solfato di calcio, più studiato e più utilizzato è il Surgiplaster (GHIMAS, Casalecchio di Reno, Bologna, Italy).

Materiali e metodi

A seguire vengono elencate le principali situazioni cliniche, suddivise nei vari ambiti odontoiatrici, in cui è possibile l’utilizzo del Surgiplaster.

Chirurgia orale
  • negli alveoli post-estrattivi (5, 6) o post disinclusioni;
  • nelle cavità post cistectomia;
  • nelle cavità post prelievo di osso;
  • come emostatico in cavità per la capacità meccanica e chimica.
Endodonzia
  • come matrice sulla quale comprimere il materiale da otturazione negli apici beanti e nelle perforazioni delle forche e radicolari;
  • in microchirurgia endodontica (7) come emostatico, nelle perforazioni della membrana sinusale, nelle larghe lesioni, nelle lesioni bicorticali, nelle lesioniendo-perio (8).
Parodontologia
  • nel trattamento delle lesioni a due-tre pareti (9) (Figure 1-4);
  • nelle coperture radicolari (10).

 

 

Implantologia
  • come materiale da innesto nel rialzo del pavimento del seno per via crestale o laterale (11) (Figure 5-19);
  • nei siti di inserzione implantare, come stimolatore biologico nello split crestale;
  • nelle perimplantiti;
  • nelle deiscenze o fenestrazioni ossee (Figure 20-22);
  • impianti immediati (12, 13).

 

 

 

Tecniche di applicazione

La confezione di Surgiplaster contiene solfato in cemento e tre differenti grandezze di granuli: 500, 1.000 e 2.000 micron. Nelle diverse situazioni cliniche può essere utilizzato sia come singoli granuli sia come composito mischiato con il cemento.
In casi particolari può essere utilizzato con il Condress (Gentili) o con Fisiograft gel (Ghimas).

Meccanismi d'azione e di degradazione

La solubilizzazione del materiale nei liquidi organici produce un lattice di “fosfato di calcio” che occupa lo spazio e lo mantiene per le cellule osteogeniche (14).
Walsh ha dimostrato che nelle prime ventiquattro ore l’ambiente creato dalla solubilizzazione del materiale è intensamente acido (pH 5.1); nelle ore successive, invece, si ha una totale inversione e in 2-3 giorni l’ambiente si attesta su una intensa basicità.
Molti studi hanno dimostrato che la grandezza e la compattezza dei granuli influenzano grandemente i tempi di riassorbimento e la stimolazione ossea; per tali motivi questi fattori condizionano la formazione di osso sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. Attraverso un particolare procedimento, è stato realizzato Surgiplaster in granuli con particolari caratteristiche di forma, di dimensioni e di compattazione.
Tutti questi elementi consentono una durata del riassorbimento del solfato di calcio idonea a sostenere la neo-angiogenesi e la neo-osteogenesi nei siti di applicazione.
La dissoluzione in vivo avviene con meccanismo idrolitico attraverso il quale, a contatto con i liquidi biologici, si ottiene il rilascio di ioni calcio e solfato. I primi, combinandosi con depositi di fosfato, danno luogo a fosfati di calcio, costituendo i “nuclei di aggregazione”, che sostengono e stimolano la crescita ossea.
I solfati vengono degradati dal ciclo di Krebs e diventano anidride carbonica e acqua.
I meccanismi fisiologici di controllo dell’organismo dettano i tempi per l’escrezione attraverso respirazione, traspirazione e urine, così che non si abbiano aumenti nel livello di Calcio nel siero. Innumerevoli controlli istologici confermano a 6 e 9 mesi, in differenti situazioni cliniche, l’assoluta e completa biodegradabilità del materiale (Figure 23-26).

 

Surgiplaster

 

Discussione

La più che trentennale esperienza clinica e le molte ricerche effettuate in vitro e in vivo oggi consentono alcune considerazioni importanti.
Questo prodotto si differenzia da altri similari per le procedure di fabbricazione, originali, che consentono di realizzare granuli di solfato di calcio con particolari caratteristiche di compattazione, forma, dimensioni e miscelazione.
La compattazione dei granuli, in particolare, consente una durata del processo di riassorbimento idonea a promuovere e favorire lo sviluppo della neoformazione ossea nei siti di applicazione (14).
La forma dei granuli, senza spigoli vivi, è determinante dal punto di vista fisiologico, in quanto migliora la funzionalità delle cellule osteogeniche, che prediligono superfici arrotondate. L’assenza di spigoli vivi è un elemento importante anche dal lato pratico, in quanto i granuli si aggregano in modo coeso con soluzione fisiologica.
Il Surgiplaster, in tal modo, grazie alle sue dimensioni, alla forma dei granuli e alla tecnica di compattazione diventa duttile e maneggevole, consentendo un utilizzo migliore, idoneo nelle varie situazioni cliniche.
In particolare, la forma più rotondeggiante consente un aumento degli spazi intergranulari, che vengono riempiti nelle ventiquattro ore dalla fibrina.
Questo consente un riassorbimento più bilanciato e una stimolazione cellulare più costante e prolungata.
Un particolare non trascurabile è che il solfato di calcio è un prodotto naturale, biocompatibile, riassorbibile e può essere positivamente utilizzato nell’Odontoiatria olistica naturale.
Il gradimento da parte dei pazienti è elevato proprio per tale motivo. Nella molteplicità di prodotti di provenienza umana, animale, sintetica, si è alimentata la diffidenza di molti pazienti verso le tecniche rigenerative, creando limitazioni terapeutiche. La semplicità nelle tecniche di applicazione favorisce la ripetibilità delle fasi operative. L’analisi statistica, molto positiva, certifica la predicibilità dei risultati.
L’aspetto che sta rendendo estremamente gradito agli operatori questo materiale è la mininvasività nei tessuti dove si opera.
In conclusione, crediamo di poter affermare che questo materiale sia di grande utilità per tutti gli Odontoiatri nella pratica quotidiana sia per la sicurezza nell’utilizzo sia per la molteplicità delle indicazioni.

Conclusioni

L’utilizzo di Surgiplaster nella nuova formulazione in granuli senza “spigoli vivi” ha portato a ottenere:

  • il controllo del dolore nelle 48 ore successive all’applicazione;
  • la solubilità controllata del prodotto;
  • la facilità nell’applicazione;
  • una qualità ottimale.

 

Bibliografia

1. Thomas MV, Puleo DA. Calcium sulfate: Properties and clinical applications. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2009 Feb;88(2):597-610.
2. Payne JM, Cobb CM, Rapley JW, Killoy WJ, Spencer P. Migration of human gingival fibroblasts over guided tissue regeneration barrier materials. J Periodontol. 1996 Mar;67(3):236-44.
3. Strocchi R, Orsini G, Iezzi G, Scarano A, Rubini C, Pecora G. Piattelli A.: Bone Regeneration with Calcium Sulphate: Evidence for Increased Angiogenesis in Rabbits. J. of Oral Implantology. 2002;28(6):273-278.
4. Walsh WR, Morberg P, Yu Y, et al. Response of a calcium sulphate bone graft substitute in a confined cancellous defect. Clin Orthop Relat Res. 2003;406:228–236.
5. Pecora G. Guarnieri R., Ceccarelli R., Bonelli M., Bonetti I. Rigenerazione post estrattiva immediata. Il Dentista moderno 2002; 10:115-123.
6. Guarnieri R, Pecora G, Fini M, Aldini N, Giardino R, Orsini G, Piattelli A.: Medical Grade Calcium Sulphate Hemihydrate in Healing of Human Extraction Sockets: Clinical and Oservations at 3 Months. J. Periodontology 2004; 75:902-908.
7. Bonelli M., Bonetti I., De Leonardis D., Ricci J., Pecora G. “L’uso del Solfato di Calcio in chirurgia endodontica: trattamento delle larghe lesioni” Dental Cadmos 2001; 3: 29-34
8. Pecora G, De Leonardis D, Piattelli A. L’Uso della Microchirurgia da sola od associata all’innesto di Solfato di Calcio nel trattamento di lesioni endo-parodontali. Studio clinico controllato. Gio. It. di Endod. 2005; 1:42-5
9. Farina R, Scabbia A, Bozzi L., Barbè G, Meotti E, Trombelli L. Il Solfato di Calcio nel trattamento dei difetti parodontali infraossei. Dental Cadmos, 2009;77(2):21-30.
10. Anson D. Calcium sulfate aug- mented soft tissue root coverage adjacent to connective tissue grafting: A new tech- nique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23:337-343. 11. Pecora GE, De Leonardis D, Cornelini R, Della Rocca C, Cortesini C. Short- term healing following the of calcium sulfate as a grafting material for sinus augmentation: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Impl 1998; 13:8
12. Pecora G, Andreana S, Covani U, De leonardis D, Schifferle RE. New directions in surgical endodontics: Immediate implantation into an extraction socket. J Endodon 1996;22:135-139.
13. Pecora G, De Leonardis D, Cortesini C, Cornelini R, Bovi M. Indicazioni endodontiche per gli impianti immediati. Studio clinico controllato. Dental Cadmos 1999; 67(2):25-33. 14. Ricci, JL, Alexander H, Nadkarni P, et al.: Biological Mechanisms of Calcium Sulfate Replacement by Bone. In JE. Davies (Ed.), Bone engineering (pp. 332-344). Article Chapter 30 Em2 Inc.

 

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Chairside: ricostruzioni immediate

Mattea Dal Cin -
Chairside
The dentist scans the patient's teeth with a 3d scanner.

Il CAD/CAM chairside consente di ottimizzare il workflow protesico, integrando la produzione diretta di manufatti in studio con tempi ridotti e risultati precisi e affidabili.

Il termine chairside si riferisce a procedure eseguite direttamente alla poltrona, utilizzando strumenti digitali come scanner intraorali, fresatrici CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manifacturing) e software per la progettazione.
Questa promettente tecnologia consente di produrre manufatti protesici personalizzati in modo rapido, spesso durante una singola seduta, tramite procedure di fresaggio.
All’interno di essa si riconoscono:

• CAD/CAM diretto o chairside, che consente di riabilitare il paziente immediatamente dopo la preparazione del dente nel corso di un singolo appuntamento;

• CAD/CAM indiretto, che prevede la progettazione del manufatto e la fresatura dello stesso in laboratorio odontotecnico a partire da un’impronta tradizionale o da un’impronta digitale ottenuta da scansione intraorale.

Per rendere operativa questa metodica, lo studio odontoiatrico deve attrezzarsi di uno scanner intraorale, un software di design e un’unità di fresaggio, così da coprire tutte le fasi di fabbricazione del manufatto, incluse sinterizzazione, cristallizzazione o finitura (caratterizzazione e glasatura).
I sistemi chairside per odontoiatria, introdotti oltre 30 anni fa a partire dal sistema CEREC (Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramic), hanno rappresentato un’importante innovazione.
Negli anni, i progressi nella tecnologia degli scanner intraorali hanno portato a una diffusione crescente del CAD/CAM indiretto, che combina scanner e fresatura in laboratorio. Al contrario, i nuovi sistemi completamente chairside, che permettono di completare l’intero processo direttamente nello studio odontoiatrico, restano meno diffusi. Tuttavia, queste soluzioni offrono benefici concreti rispetto ai workflow tradizionali, ottimizzando sia i tempi di lavoro sia la gestione del paziente.

I vantaggi del sistema chairside

• Scansione e visualizzazione dell’impronta in tempo reale
La qualità dell’impronta digitale e delle preparazioni può essere analizzata subito dopo la scansione intraorale, visionando il modello digitale che appare sul monitor. In caso di impronta convenzionale questa valutazione può essere effettuata, invece, solo dopo colatura dei modelli.

• Facile ripetitività
Se il modello digitale contiene errori, la ripresa della scansione può avvenire in tempo reale, senza la “complicazione” data dalla necessità di modificare il portaimpronta o la miscelazione e il posizionamento del materiale d’impronta che il flusso di lavoro analogico comporta.

• Modifiche selettive
Nel flusso di lavoro digitale modifiche o correzioni delle preparazioni si possono eseguire già nella prima seduta, ripetendo la scansione del solo elemento dentario che ha subito la modifica. Nel flusso di lavoro tradizionale, invece, le modifiche alla preparazione si potranno apportare solo in un secondo appuntamento, prendendo di nuovo l’impronta in toto.

• Opzione scansione preliminare
La scansione rilevata al momento della pianificazione del trattamento può essere utilizzata dopo la limatura per velocizzare la scansione destinata alla costruzione dei manufatti protesici. È sufficiente ritagliare dalla prima scansione gli elementi dentari che sono stati preparati e procedere alla loro nuova scansione.

• Disinfezione ottimale
Gli scanner intraorali si disinfettano facilmente, soprattutto se provvisti di puntali monouso o puntali autoclavabili o guaine monouso per puntali. I cucchiai portaimpronta invece devono essere ripuliti dal materiale d’impronta e dai residui di gesso e, quindi, disinfettati/sterilizzati.

• Possibilità di analizzare parametri di preparazioni e restauri
In corso d’opera è possibile verificare la congruità delle preparazioni (asse d’inserzione, presenza di sottosquadri, distanza dai denti antagonisti nel rispetto di una minima invasività, eccetera) direttamente sul modello digitale con semplicità e accuratezza. Eventuali correzioni possono essere apportate immediatamente.

• Assenza del rischio di usura del modello
A differenza dei modelli in gesso, quelli digitali non vanno incontro ad usura e sono quindi sempre disponibili per un
riutilizzo.

• Comunicazione e fruibilità rapide
I modelli digitali possono essere inviati online al laboratorio o al centro di fresaggio o a un cloud service in pochi secondi ed essere immediatamente utilizzabili. Questo minimizza la perdita di tempo ed elimina le spese di trasporto e di ritiro/consegna.

• Semplicità di archiviazione
I dati relativi all’impronta digitale possono essere archiviati con più facilità ed efficienza rispetto ai modelli convenzionali. Non servono stanze da adibire a gipsoteca. I file dei pazienti possono essere recuperati rapidamente con una semplice funzione di ricerca.

• Risparmio di materiale
Non essendo necessario materiale da impronta, è evidente il vantaggio in termini di sostenibilità, risparmio di risorse e necessità di magazzino.

• Immediata sigillatura, stabilizzazione e adesione
Oltre al risparmio di tempo, il trattamento chairside in unica seduta offre molti altri vantaggi: ad esempio, l’immediata sigillatura dei tubuli dentinali esposti dalla preparazione, che evita la contaminazione batterica, la stabilizzazione adesiva dei tessuti dentali residui e un’adesione del bond non alterata dal cemento provvisorio.

• Pochi appuntamenti e maggiore soddisfazione del paziente
L’odontoiatria chairside CAD/CAM elimina la necessità di provvisori, di un secondo appuntamento e di ulteriori anestesie. Molti pazienti apprezzano il fatto che la protesi definitiva viene realizzata in un solo giorno, con risparmio di tempo, viaggi e attese.

• Protesi provvisorie non necessarie
Nel trattamento chairside i provvisori non servono, ragione per cui non possono decementarsi. Non essendo previsto un tempo di latenza tra provvisori e definitivi, non c’è possibilità che si fratturino delle cuspidi né che si inclinino denti adiacenti o antagonisti.

• Follow-up e analisi digitali
A differenza dei modelli in gesso, quelli digitali consentono, grazie a software dedicati, diverse analisi intraorali. Queste offrono la possibilità di individuare e monitorare nel tempo eventuali cambiamenti: ad esempio migrazioni, tipping, rotazioni o abrasioni e recessioni gengivali.

• Visualizzazione del colore reale
Molti scanner intraorali sono in grado di generare modelli true-color (a colori reali) che consentono la visualizzazione delle caratteristiche strutturali del dente (è anche possibile definire una colorimetria), la texture gengivale, eccetera.

• Pianificazione del trattamento implantare
I dati relativi alla scansione possono essere messi in relazione con altri dati ottenuti, ad esempio, con la scansione facciale o la radiologia 3D (convenzionale o CBCT). Questo consente al clinico un ulteriore e approfondito studio diagnostico e di pianificazione del trattamento, necessario alla chirurgia guidata, allo smile design eccetera.

• Redditività
Ogni volta che un restauro, di qualsiasi tipo esso sia, viene prodotto all’interno dello studio il plusvalore rimane all’interno dello studio.

Limiti

• Curva di apprendimento
La tecnica di scansione intraorale è soggetta a un periodo di apprendimento: in fase iniziale può essere d’aiuto seguire le indicazioni fornite dal software.

• Necessità di campo asciutto
La camera può vedere e acquisire solo quello che l’operatore riesce a vedere con i propri occhi, indipendentemente dal fatto che si trovi sotto gengiva o no. È perciò fondamentale che i margini delle preparazioni siano ben visibili e liberi da saliva, liquido crevicolare e sangue, poiché che la loro presenza determina una diversa rifrazione della luce e condiziona la scansione.

• Impronte con impianti
Per determinare con precisione la posizione di un impianto tramite scansione è necessario posizionare sull’impianto uno scan body compatibile con la specifica sistematica implantare e con il software CAD/CAM in uso. Librerie di sistematiche implantari sempre più ricche sono fornite ai software del chairside per facilitarne l’uso.

• Difficoltà nel ricreare l'occlusione
In caso di riabilitazioni estese, quando le precedenti aree di supporto posteriori sono perdute, è difficile ricreare l’occlusione statica; non tutti i sistemi hanno la capacità di simulare l’occlusione dinamica. Sempre un maggior numero di pacchetti software di design ha un articolatore a valori medi o completamente regolabile integrato. Alcuni permettono l’utilizzo di parametri dell’articolatore individualizzato e l’aggiustamento digitale della posizione del morso mediante un pin di supporto.

• Costi dell’apparecchiatura
Nella valutazione dell’opportunità o meno dell’acquisto occorre considerare le indicazioni di utilizzo nel proprio studio.
Più ampio è il range di applicazione e più spesso il sistema verrà usato, più interessante sarà l’investimento.

• Possibili costi aggiuntivi
Al momento dell’acquisto dovranno essere sostenuti costi aggiuntivi per l’aggiornamento del software e/o per i canoni annuali di utilizzo. Alcuni sistemi richiedono il pagamento di una quota per ogni scansione effettuata e inviata.
In molti casi i dati della scansione devono essere inviati in un formato crittografato a un servizio di archiviazione in cloud gestito da una società di archiviazione in cloud, che costituisce un sistema chiuso. Ciò comporta che l’apertura del file per l’esportazione dei dati STL destinati all’ulteriore elaborazione con il software CAD desiderato è possibile solo dopo aver esportato il file da quella piattaforma. Va detto però che le case produttrici sempre più spesso offrono sistemi aperti, ad esempio scanner in grado di esportare direttamente
dati STL.

• Modalità di scansione
La qualità del risultato di una scansione intraorale non dipende solo dal range di funzioni offerte dallo scanner, ma anche dalla modalità di scansione attuata dall’operatore. Studi hanno dimostrato che la modalità di scansione condiziona l’accuratezza dell’acquisizione dei dati intraorali.
Il path (percorso) di uno scanner è definito come lo specifico schema di movimento secondo il quale lo scanner intraorale deve essere guidato al fine di produrre un modello
digitale che abbia la maggiore accuratezza possibile. Ciò è particolarmente importante quando si effettua la scansione di una vasta area, come un quadrante o un’intera arcata.
Aree poco strutturate e/o in forte pendenza, come il settore anteriore mandibolare, sono spesso difficili da scannerizzare propriamente e richiedono l’uso di una modalità di scansione specifica.
Per questo è importante testare sempre personalmente lo scanner e leggere attentamente le specifiche tecniche.

CAM – L’arte di lavorare un materiale

I manufatti prodotti sono monolitici. Il diametro delle frese, la dimensione della grana e la geometria sono fattori determinanti se si vogliono produrre manufatti precisi. Frese di piccolo calibro consentono maggiore accuratezza dei margini del manufatto e finezza nei dettagli.
La fresatura a umido è generalmente meglio per la vetroceramica, mentre la fresatura a secco è vantaggiosa per la zirconia.
I fresatori a cinque assi sono in grado di gestire sottosquadri, cosa che non fanno quelli a quattro assi.
Il risultato estetico è in continuo miglioramento, ma ancora l’optimum è nei manufatti stratificati, soprattutto in termini di translucenza, per i quali a fare la differenza sono l’abilità e l’arte dell’odontotecnico.

Flusso di lavoro chairside

Nel corso degli anni gli scanner intraorali sono diventati più maneggevoli e veloci e i software di design sempre più facili da usare.
In genere i software di design dei sistemi chairside sono semplificati rispetto ai
software utilizzati nei laboratori odontotecnici.
Utilizzandoli, il clinico può toccare con mano quanto sia importante essere precisi in ogni fase del flusso di lavoro, ossia creare preparazioni con superfici lisce, eseguire scansioni che forniscano immagini nitide e utilizzare i software di design ricercando accuratezza in tutte le fasi progettuali. Molti passaggi sono automatizzati e il range di materiali che si possono utilizzare è in aumento. Questo ha portato a un ampio utilizzo nelle varie branche dell’odontoiatria: protesi, implantologia e ortodonzia hanno trovato in questa metodica nuove opportunità, trasformando il chairside
in una componente standard dello studio odontoiatrico (Tabella 1).

 

 

Flusso di lavoro chairside in ambito protesico

Il primo step è la preparazione del dente, eseguita preservando lo smalto il più possibile, senza creare angoli acuti e spalle larghe e cercando di mantenere la fine preparazione sovragengivale per facilitare la scansione e la futura cementazione. La scansione dovrà essere eseguita in campo perfettamente asciutto e rispettando il path di scansione consigliato dalla casa produttrice, dopo aver posizionato il filo retrattore e selezionato sullo scanner il dente interessato, il tipo di manufatto protesico e di materiale che sarà utilizzato.
Per controllare l’accuratezza della scansione può essere utile visualizzare l’immagine delle arcate in modalità monocromatica: sarà facile visualizzare gli spessori protesici e le eventuali lacune della scansione.
Se necessario, la scansione può essere ritoccata e completata e zone non necessarie cancellate. Ottenuti i modelli digitali delle due arcate e orientati, si procede alla progettazione del manufatto protesico.
La definizione dell’asse di inserzione e il tracciamento della linea di fine preparazione sono il primo passo. Questa operazione è semiautomatica e può essere controllata dall’operatore. Il software, analizzati i denti adiacenti, propone il design del futuro elemento protesico, modificabile tramite vari strumenti, ad esempio: spostamento, ritocco fine e aggiustamento delle zone di contatto occlusali e prossimali (l’intensità del contatto è rappresentata da un codice colore). Importante è anche l’analisi degli spessori del manufatto, che consente di individuare e modificare le aree dove l’estrema sottigliezza del materiale comporta un rischio di frattura del manufatto.
Controllato e approvato il progetto, si può procedere alla produzione: l’operatore inserisce nel fresatore il blocchetto più adeguato in termini di tipo di materiale e dimensioni. I dati del progetto sono inviati alla macchina che, guidata da software, realizza il manufatto. Terminata la fresatura il manufatto viene estratto dal fresatore e quindi separato dall’attacco.
Completate tutte le fasi di produzione, il manufatto viene provato sul paziente, ritoccato se necessario e, per finire, caratterizzato, glasato (se serve) e lucidato.
La fase conclusiva è la cementazione adesiva.
Le fasi del flusso di lavoro chairside in protesi sono riassunte nella Tabella 2.

 

 

Take home message

  • La tecnologia CAD/CAM, in particolare il CAD/CAM diretto o chairside, ha aperto nuove possibilità in odontoiatria.
  • Permette di offrire ai pazienti comfort e risparmio di tempo e agli operatori la possibilità di gestire autonomamente la realizzazione di manufatti protesici e non solo.
  • Nel bilancio tra vantaggi e limiti, il punto focale sono ancora i costi. Il professionista che pensa di acquistare tali apparecchiature, nella valutazione deve considerare le indicazioni di utilizzo nel proprio studio. Più ampio è il range di indicazioni e più spesso il sistema verrà usato, più interessante sarà l’investimento.

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Adempimenti e scadenze del mese di marzo

Adempimenti e scadenze

Nel mese di marzo, gli adempimenti iniziano a metà mese: non sono numerosi, ma importanti. Vi si trova il debutto di una “semplificazione” che consente, su base facoltativa, di sostituire l’invio annuale della dichiarazione dei sostituti d’imposta, il “modello 770”, con un invio telematico mensile allegato agli F24. Il mese si caratterizza inoltre per la presenza degli adempimenti collegati alla “certificazione unica” o CU 2025.

Va effettuato il versamento, se dovuto, del debito Iva risultante dalla presentazione della dichiarazione Iva annuale, ormai frequentissima anche presso i contribuenti che, come quelli del settore odontoiatrico, effettuano in grandissima parte solo operazioni esenti, a seguito della sempre più diffusa pratica dell’assolvimento dell’Iva sugli acquisti con il sistema del “reverse charge”.

Per quando riguarda i debiti fiscali, nel mese troviamo una delle previste rate per i contribuenti che hanno potuto accedere alla dilazione del versamento della seconda rata di acconto delle imposte sul reddito per il 2025, originariamente in scadenza per il 2 dicembre 2024, e il “termine di grazia” finale per poter versare tempestivamente la settima rata della “rottamazione quater” per chi avesse avuto cartelle esattoriali scadute e avesse deciso di aderire alla sanatoria.

A fine mese il termine finale per perfezionare, al ricorrere dei previsti requisiti, la domanda per ottenere il credito d’imposta sugli incrementi delle spese pubblicitarie da sostenersi quest’anno sulla stampa, anche online.

Sempre a fine mese, è possibile regolarizzare con sanzione, ridotta e ravvedibile, il tardivo, omesso od errato invio a Tessera sanitaria dei dati di spesa relativi al secondo semestre del 2024, la cui scadenza ordinaria era al 31 gennaio di quest’anno. Infine, Enpam chiama alla cassa i professionisti che hanno scelto la rateazione “lunga” di quanto dovuto a “quota b”.

 

Agenzia delle entrate

 

Sabato 15 marzo

Adempimenti contabili

  • Fatture “differite”. Termine ultimo per l’emissione delle fatture differite riferite alle operazioni del mese precedente (per uno o più importi incassati dallo stesso cliente nel mese precedente e non ancora fatturati, purché “tracciati”, è possibile emettere fattura entro la data odierna);
  • Acquisti intracomunitari, annotazione. Termine ultimo per l’annotazione nel registro degli acquisti e in quello delle vendite delle fatture di acquisto ricevute nel mese precedente, con riferimento a tale mese.

 

Lunedì 17 marzo

Adempimenti

  • Certificazione unica CU 2025, consegna ai sostituiti, termine per consegnare o trasmettere ai sostituiti, lavoratori dipendenti le “Certificazioni Uniche 2025”, redtatte con il “modello sintetico”, relative alle somme corrisposte nel 2024 a titolo di redditi di lavoro dipendente o di lavoro autonomo nel 2024. La modalità di consegna o trasmissione è libera.
  • Fatture di acquisto intracomunitarie - Annotazione nel registro acquisti e in quello delle vendite, annotazione nel registro acquisti e in quello delle vendite delle fatture di acquisto intracomunitarie ricevute nel mese precedente, con riferimento a tale mese;

 

Comunicazioni

  • “Esterometro”. scade il termine per inviare tramite lo SDI, il servizio pubblico per l’invio delle fatture elettroniche, la comunicazione dei dati delle operazioni transfrontaliere passive, relative ad acquisti di beni e servizi da operatori: UE la cui fattura è stata ricevuta nel mese precedente; extra UE, se l’operazione è stata effettuata nel mese precedente; la comunicazione non riguarda le operazioni per le quali è stata ricevuta una bolletta doganale o una fattura elettronica e gli acquisti di beni e servizi non rilevanti territorialmente ai fini IVA in Italia ai sensi degli artt. 7 - 7-octies del DPR 633/72, qualora siano di importo non superiore a 5.000,00 euro per singola operazione;
  • Datori di lavoro con massimo cinque dipendenti al 31/12/2024, termine entro il quale il sostituto d’imposta deve trasmettere in allegato al modello F24 il nuovo modello denominato “PROSPETTO DELLE RITENUTE/TRATTENUTE OPERATE” sui redditi di lavoro dipendente o autonomo, ovvero a questi assimilati, relative al mese precedente; si tratta di una scelta facoltativa, in alternativa alla presentazione del consueto “modello 770” annuale. Per le sole ritenute e trattenute operate in gennaio e febbraio, chi intende avvalersi di questa novità può inviare il nuovo modello entro il 30/4/2025.
  • Certificazione Unica 2025 - trasmissione telematica, termine inviare in via telematicale “Certificazioni Uniche2025” relative ai compensi corrisposti nel 2024. Le Certificazioni Uniche contenenti esclusivamente redditi di lavoro autonomo si possono trasmettere in via telematica all’Agenzia delle Entrate entro il 31/3/2025. Le Certificazioni Uniche contenenti esclusivamente redditi esenti o non dichiarabili mediante la dichiarazione precompilata, possono essere inviate entro il 31/10/2025.

 

Regolarizzazioni

  • Autofattura di acquisto intracomunitario. Termine ultimo per i soggetti che nel mese di gennaio 2025 hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi per i quali non hanno ricevuto la relativa fattura entro il mese di febbraio 2025, per emettere autofattura;
  • Autofattura integrativa di acquisto intracomunitario. I soggetti che hanno effettuato acquisti intracomunitari di beni o servizi, se hanno ricevuto una fattura indicante un corrispettivo inferiore a quello reale, devono emettere autofattura integrativa in relazione alle fatture registrate nel mese precedente;

 

Versamenti con F24

  • Irpef e addizionali, regionali e comunali. Versamento delle ritenute operate sui compensi di lavoro autonomo, di lavoro dipendente e assimilato corrisposti da committenti e datori di lavoro nel mese precedente;
  • Imposta sostitutiva, dell’Irpef e addizionali regionali e comunali, sulle somme erogate ai dipendenti, nel mese precedente, in relazione a incrementi di produttività, redditività, qualità, efficienza ed innovazione;
  • Iva annuale, saldo relativo al 2024 se risultante dalla dichiarazione Iva 2025, versamento in unica soluzione o inizio del versamento rateale in un minimo di due e massimo dieci rate; il versamento non è dovuto se inferiore a €. 11.
  • Iva mensile, contribuenti ordinari mensili e forfetari, liquidazione e versamento dell'Iva dovuta relativa al mese precedente; se l’imposta da versare non è superiore a 100 euro, il versamento può essere effettuato insieme a quello relativo al mese successivo;
  • Terza rata di acconto delle imposte sui redditi per il 2024, versamento rateale solo per le persone fisiche titolari di partita Iva con ricavi o compensi 2023 non superiori a €. 170.000, che hanno scelto di utilizzare questa modalità di versamento per l’acconto dovuto in base alla dichiarazione presentata nel 2024, con l’esclusione dei contributi previdenziali e del premio Inail, e in origine da versare entro il 2 dicembre 2024;
  • Società di capitali, versamento tassa di concessione governativa per la bollatura di libri e registri, nella misura forfettaria di 309,87 €. se il capitale sociale non supera l’ammontare di 516.456,90 eur, di 516,46 €. se lo supera detto ammontare.

 

Lunedì 31 marzo

Comunicazioni

  • Bonus pubblicità, per le imprese e i lavoratori autonomi. Termine finale per presentare al Dipartimento per l’informazione e l’editoria della Presidenza del Consiglio dei Ministri, utilizzando i servizi telematici messi a disposizione dall’Agenzia delle Entrate, la domanda di accesso al credito d’imposta del 75% per gli incrementi degli investimenti in campagne pubblicitarie sulla stampa quotidiana e periodica, anche on line, relativi al 2025; Il valore complessivo dei suddetti investimenti agevolabili deve superare almeno dell’1% gli analoghi investimenti effettuati sugli stessi mezzi di informazione nel 2024.

 

Regolarizzazioni

  • Sistema Tessera sanitaria, spese sanitarie sostenute nel secondo semestre 2024, regolarizzazione di omessi, errati o tardivi invii relativamente alle spese del secondo trimestre 2024, con riduzione della sanzione a un terzo e con un massimo di €. 20.000.

 

Agenzia delle entrate riscossione

Mercoledì 5 marzo

Versamenti

  • “Rottamazione quater” delle cartelle esattoriali, scadenza del termine di tolleranza per cui il pagamento, per chi ha aderito alla definizione agevolata e scelto il pagamento rateale del dovuto, della settima rata il cui termine ordinario è scaduto il 28 febbraio, è considerato comunque tempestivo.

 

Inps

Lunedì 17 marzo

Versamenti

  • Contributi previdenziali obbligatori a carico del datore e del dipendente e oneri sociali sugli stipendi dei dipendenti del mese precedente;
  • Contributi della “Gestione separata”, versamento delle quote a carico dei committenti di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa e alle società che corrispondono compensi agli amministratori relative ai compensi corrisposti nel mese precedente;

 

Società di capitali

Lunedì 31 marzo

Adempimenti

  • Redazione del progetto di bilancio da parte degli amministratori, per le società, srl, spa, sapa e cooperative, che hanno chiuso l’esercizio il 31/12/2024. Il progetto di bilancio deve essere depositato presso la sede sociale, consegnato al collegio sindacale o al sindaco unico, ed al soggetto incaricato della revisione, ove questi organi fossero presenti.

 

Enpam

 

Lunedì 31 marzo

Versamenti

  • Quota B, sesta delle nove rate previste per chi avesse scelto questa modalità di rateazione con la domiciliazione bancaria.

 

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Le membrane in parodontologia

Mattea Dal Cin -
membrane in parodontologia

Sono strumenti essenziali per la rigenerazione tissutale guidata, utilizzate per promuovere la guarigione dell’osso e del legamento parodontale. Questo articolo esplora le diverse tipologie di membrane, i loro vantaggi e svantaggi e le applicazioni cliniche più comuni.

In parodontologia, le membrane sono utilizzate principalmente nelle tecniche rigenerative parodontali, che si suddividono in rigenerazione ossea guidata (Guided Bone Regeneration – GBR) e rigenerazione guidata dei tessuti molli (Guided Tissue Regeneration – GTR). Entrambe sono tecniche di chirurgia ricostruttiva che, per consentire la rigenerazione di tessuti duri e molli, utilizzano membrane barriera, elementi di fondamentale importanza per garantire chiusura primaria della ferita, angiogenesi, creazione/mantenimento dello spazio e stabilità del coagulo iniziale. GBR e GTR sono solitamente considerati sinonimi, ma in realtà non sono la stessa cosa. La GTR è stata introdotta a metà degli anni Ottanta e includeva procedure volte a rigenerare, mediante una membrana barriera che tenesse le cellule epiteliali lontane da superficie radicolare, tessuti parodontali e osso perduti (Dimitriou et al., 2012; Siaili et al., 2018). Nello stesso periodo si sviluppa, a partire dalla GTR, la GBR, tecnica che prevede la rigenerazione del solo tessuto osseo sempre mediante l’utilizzo di una membrana barriera, utilizzata per trattare le atrofie ossee prima o contestualmente al posizionamento di impianti (Donos et al., 2015; Sheikh et al., 2017).

Caratteristiche di una membrana barriera

Stabilità e capacità occlusive della barriera, dimensione dei pori della barriera, sigillo periferico tra barriera e osso ospite, adeguato flusso sanguigno e accesso alle cellule osteogenetiche sono tra i fattori che, oltre alla tecnica chirurgica utilizzata, contribuiscono al successo della GBR. Per essere utilizzata come dispositivo medico, una membrana deve soddisfare requisiti fondamentali: essere biocompatibile, avere proprietà cellulo-occlusive, essere integrata dal tessuto ospite, essere clinicamente maneggevole, essere in grado di delimitare uno spazio e possedere proprietà meccaniche e fisiche appropriate. Vediamo le proprietà nel dettaglio.

Biocompatibilità

La membrana deve garantire un accettabile livello di biocompatibilità. Non dovrebbe generare reazioni avverse nei tessuti circostanti, né contrastare l’obiettivo che con la guarigione si vorrebbe raggiungere, né essere nociva per il paziente.

Proprietà cellulo-occlusive

La membrana, per essere considerata ottimale, dovrebbe avere un’occlusività tale da impedire la formazione di tessuto fibroso, fattore che potrebbe prevenire o ritardare la formazione di osso. La occlusività è strettamente correlata alla porosità della membrana, elemento che influenza grandemente la potenzialità di una cellula a invadere lo spazio delimitato dalla membrana stessa. Le membrane devono risultare impermeabili alle cellule epiteliali o ai fibroblasti gengivali (in caso di impianti dentali) per non consentire a queste cellule a rapido sviluppo di invadere il difetto, inibendo l’infiltrazione e l’attività delle cellule osteogenetiche. La dimensione dei pori può anche condizionare la capacità di sostegno ai tessuti che il materiale deve garantire.

Integrazione tissutale

Poiché l’integrazione tissutale è l’elemento chiave di tutte le tecniche di rigenerazione tissutale, l’integrazione nel tessuto ospite è certamente un requisito fondamentale anche per le membrane. È ormai ampiamente dimostrato che l’integrità strutturale della membrana e una sufficiente adattabilità dei suoi margini al tessuto osseo circostante costituiscono prerequisiti fondamentali per ottenere una predicibile neoformazione di osso. L’integrazione tissutale, infatti, stabilizza i processi di guarigione delle ferite e fa sì che si crei quel sigillo tra osso e materiale capace di evitare l’integrazione di tessuto connettivo fibroso nel sito del difetto. L’integrazione tissutale tra la membrana e i margini ossei adiacenti dipende dalla capacità del materiale di garantire spazio con la membrana: un materiale troppo rigido non sarebbe in grado di modellare la forma del sito del difetto.

Maneggevolezza clinica

Una membrana dovrebbe essere pratica nell’uso clinico, particolarmente in odontoiatria. Una membrana troppo morbida impossibile da utilizzare ripetutamente durante una delicata procedura clinica quale può essere un intervento di chirurgia implantare o una membrana troppo rigida difficile da modellare e i cui bordi taglienti possano perforare i tessuti gengivali, con conseguente esposizione della membrana stessa, possono essere causa di complicazioni postoperatorie tali da condurre al fallimento della procedura. È stato dimostrato che nella GBR le membrane non riassorbibili hanno, rispetto alle membrane riassorbibili, una rigidità più appropriata, e offrono un ottimo risultato in termini di altezza e larghezza di osso neoformato.

Capacità di delimitare lo spazio

La membrana dovrebbe avere una rigidità tale da creare uno spazio coerente con l’entità di rigenerazione che si vuole ottenere e dovrebbe assicurare che questo spazio sia mantenuto tutto il tempo necessario alla formazione al suo interno del tessuto desiderato, garantendo un supporto adeguato al tessuto, anche in caso di difetti ampi. La membrana dovrebbe essere sufficientemente duttile per fornire la geometria più adatta per una ricostruzione funzionale, ma anche sufficientemente rigida per opporsi alla pressione esercitata dalle forze esterne, ad esempio le forze masticatorie in caso di ricostruzione dei mascellari. Se la membrana collassasse nel difetto, il volume dello spazio da rigenerare si ridurrebbe e non sarebbe possibile ottenere il risultato ottimale. Tale caratteristica è legata allo spessore della membrana. La membrana ideale possiede una giusta combinazione di rigidità e plasticità. Dovrà infatti avere una plasticità tale da consentirne la piegatura, la modellazione e l’adattamento al danno parodontale, creando un effetto tendina sul sito da riabilitare, ma anche essere sufficientemente rigida da contrastare la compressione esercitata dai tessuti che la sovrastano, garantendo il mantenimento dello spazio per tutto il tempo necessario alla guarigione completa.

Classificazione delle membrane

Le membrane utilizzate in parodontologia possono essere distinte in non riassorbibili e riassorbibili, dove il termine “riassorbibile” identifica la membrana che si degrada in un ambiente biologico.

Membrane non riassorbibili

Esistono quattro tipi principali di membrane non riassorbibili utilizzate per le procedure rigenerative parodontali:

• griglie in titanio;

• membrane in PTFE rinforzate in titanio;

•membrane in e-PTFE (forma espansa di PoliTetraFluoroEtilene);

• membrane in d-PTFE (PoliTetraFluoroEtilene ad alta densità).

Le principali caratteristiche che le accomunano sono la biocompatibilità e l’inerzia (Bottino e Thomas, 2015 – Elgali et al., 2017). Le griglie in titanio, così come le membrane in PTFE rinforzate in titanio, sono rigide e caratterizzate da una grande stabilità biomeccanica e dalla capacità di mantenere la loro forma (Iviglia et al, 2019). La grande rigidità delle griglie in titanio garantisce un effetto barriera che dura fino alla loro rimozione; perciò, sono preferite nella correzione di molti gravi difetti dell’osso alveolare (Chiapasco e Cosentini, 2018 – Ghavimi et al., 2020): solo se capaci di mantenere lo spazio, infatti, saranno in grado di permettere la proliferazione cellulare e la conseguente rigenerazione. Poiché è stato dimostrato che la griglia in titanio determinava un grado di rigenerazione molto superiore alla membrana in PTFE, si è pensato di aumentare la rigidità della membrana in PTFE inserendo al suo interno un’armatura in titanio.

Questa modifica ha apportato due vantaggi: migliorare la capacità della membrana di conservare lo spazio durante il periodo di guarigione e consentire una modellabilità che la rendeva adattabile a una grande varietà di difetti. La rigidità delle membrane non riassorbibili è però anche fonte di complicanze postoperatorie. Tra queste, la più frequente è l’esposizione della membrana, che può avvenire precocemente o in momenti diversi della guarigione.

Una spiegazione plausibile di tale evento è l’alta tensione esercitata dalla membrana sui tessuti molli: unita alla scarsa perfusione, essa genera deiscenze dei tessuti molli e necrosi del tessuto gengivale a contatto con la membrana barriera (Elgali et al, 2017 – Sheikh et al., 2017). Una volta esposta nel cavo orale, c’è un altissimo il rischio di infiltrazione batterica con conseguente infezione dei tessuti circostanti (Camps-Font et al, 2018). Quando ciò avviene, nella maggior parte dei casi è meglio procedere alla rimozione della membrana prima della guarigione completa, per non pregiudicare il risultato auspicato (Chiapasco e Casentini, 2018).

Per limitare il rischio che si verifichi questa complicanza, il clinico dovrebbe verificare la quantità di mucosa cheratinizzata presente, la profondità del fornice vestibolare, il grado di mobilizzazione del lembo, le caratteristiche del sito dove è collocata la ferita, dimensione e tipo della membrana utilizzata, cioè tutti i fattori identificati come predisponenti l’esposizione della membrana (Garcia et al, 2018).

Altra caratteristica importante delle membrane non riassorbibili è la porosità. La dimensione dei pori influenza moltissimo il grado di rigenerazione ossea nello spazio sottostante: più una membrana è occlusiva, tanto più condiziona l’invasione delle cellule dei tessuti molli nel difetto. La presenza di pori facilita la diffusione di fluidi interstiziali, ossigeno, nutrienti e sostanze bioattive sulla crescita cellulare, fondamentali per la rigenerazione ossea e dei tessuti molli (Schmid et al, 1994).

È stato però dimostrato che pori di grandi dimensioni inficiano la capacità occlusiva della membrana poiché consentono alle cellule dei tessuti molli di attraversare la membrana e riempire il difetto, impedendo l’ingresso e l’attività delle cellule osteogenetiche. Inoltre, pori di grandi dimensioni (5-30 μm) nelle membrane in e-PTFE facilitano la contaminazione batterica e l’aderenza dei tessuti molli (Bartee, 1995). Le membrane in e-PTFE, storicamente considerate il gold standard per la GBR, sono state progressivamente sostituite dalle membrane in d-PTFE. La loro porosità di calibro più piccolo riduce il rischio di contaminazione batterica tanto che possono essere lasciate esposte nella cavità orale e proteggono le ferite chirurgiche dal rischio potenziale di contaminazione batterica (Siaili et al, 2018). La bassa porosità conferisce alle membrane in PTFE una bassa adesione ai tessuti molli, cosa che rende molto facile la loro rimozione senza la necessità di intervenire nuovamente. Di contro, questa minima integrazione dei tessuti con la membrana in d-PTFE potenzialmente può creare problemi alla formazione del coagulo iniziale, alla stabilizzazione della ferita e alla stabilità della membrana stessa. Comportamento diverso hanno le griglie in titanio che, nonostante abbiano una struttura macroporosa in teoria favorente la migrazione di cellule non osteogenetiche dei tessuti molli all’interno del difetto, risultano essere le membrane dal risultato più predicibile nella rigenerazione ossea di difetti orizzontali e verticali. L’uso di membrane non riassorbibili è stato criticato perché costringe il paziente a subire un secondo intervento per la rimozione da 16 a 24 settimane dopo il primo intervento, necessità che, oltre a creare disagio aggiuntivo, può interferire con il processo di guarigione e incide su tempi e costi della terapia.

 

Membrane in parodontologia

 

Membrane riassorbibili

Possono essere di origine naturale (animale o umana) o sintetiche. La loro caratteristica è rimanere intatte, creando una barriera fisica per il tempo durante il quale la rigenerazione è completata, per poi venire gradualmente idrolizzate e metabolizzate fino a completa decomposizione (Bottino e Thomas nel 2015 hanno dimostrato che sia la membrana sia i prodotti della sua decomposizione sono sicuri). Il riassorbimento elimina il rischio potenziale di complicazioni legate alla presenza a lungo termine di materiali estranei e la necessità di reintervento finalizzato alla rimozione della membrana, con riduzione del dolore e risparmio economico per il paziente. Un elemento da considerare nella scelta di una membrana riassorbibile è la sua velocità di riassorbimento, che dovrà essere pari alla velocità con cui tessuti molli e/o l’osso si rigenerano onde evitare il collasso della membrana stessa (Zhang et al., 2020).

 

Membrane in parodontologia

 

1. Membrane in collagene

Sono le membrane riassorbibili più utilizzate: il collagene, componente del tessuto connettivo, ha un ruolo fondamentale nel supporto strutturale e nella comunicazione cellula-matrice. Il collagene risulta interessante per la GBR per le sue molte qualità: bassa antigenicità, alta biocompatibilità, eccellente affinità cellulare (Soldatos et al., 2017) e capacità di promuovere l’emostasi e la chemiotassi del legamento parodontale e dei fibroblasti gengivali (Locci et al., 1997). Molti studi hanno dimostrato come la membrane in collagene favoriscono la guarigione delle ferite e la rigenerazione ossea. Il principale svantaggio è la scarsa rigidità, per cui il loro uso trova applicazione in quei difetti ossei, come deiscenze ossee o fenestrazioni, dove non sono richieste stabilità e fissaggio. Le membrane in collagene di derivazione animale, composte principalmente da collagene di tipo I e/o di tipo III, originano da tessuti bovini o suini (tendini, derma e intestino tenue) e hanno una degradazione diversa in relazione alla diversa fonte animale. Il tempo della degradazione del collagene che compone una membrana può non essere compatibile con il tempo che la rigenerazione tissutale necessita, ovvero la membrana potrebbe essere riassorbita troppo velocemente. Per ovviare al problema e potenziare le proprietà meccaniche di tali membrane sono stati sviluppate varie tecniche di cross-linking fisico/chimico. Tali tecniche prevedono l’uso di raggi ultravioletti, trattamento con sostanze chimiche quali glutaraldeide, 1-etil-3-(3-dimetilaminopropil)carbodimmide cloridrato (EDC). Sebbene il cross-linking chimico abbia determinato un incremento di stabilità del collagene, i residui delle sostanze chimiche usate (ammidi o aldeidi) sono stati causa di importante risposta infiammatoria nel sito di posizionamento della membrana. La prevedibilità della membrana in collagene, dunque, non dipende solo dall’origine del collagene, ma anche dal tipo di trattamenti ai quali è stata sottoposta (decellularizzazione, sterilizzazione e metodica di cross-linking). Sostanze naturali come genipina o D-ribosio sembrano essere agenti di cross-linking sicuri, atossici, non immunogenici in grado di generare membrane in collagene con grande resistenza meccanica e basso grado di riassorbibilità. (Simion et al., 2007) Nelle membrane in collagene di derivazione umana, la matrice dermica acellulare (ADM) si ottiene dalla pelle dopo rimozione di tutte le cellule del derma e dell’epidermide. Si è visto che la struttura di collagene e l’elastina della matrice extracellulare e il fattore di crescita endogeno dell’ADM si conservano anche dopo la decellularizzazione. Analisi biomeccaniche hanno dimostrato che l’ADM ha resistenza e rigidità migliori della membrana cellulare dermica, dimostrandosi utile nella conservazione della cresta alveolare e nel trattamento dei difetti perimplantari. In odontoiatria le membrane amnion corion umano disidratato (dHACM), che si riassorbono in 8-12 settimane, sono usate per il trattamento di perimplantiti, la conservazione della cresta alveolare, la riparazione di danni della membrana sinusale, la rigenerazione parodontale, la copertura radicolare e la GBR (Mizraji et al, 2023). La membrana amniotica multistratificata liofilizzata sembra favorire la crescita ossea e limitare l’invasione del tessuto fibroso (Li et al, 2015).

2. Membrane a base di chitosano

Il chitosano è un polimero di derivazione naturale, ricavato dal guscio di crostacei. I biomateriali a base di chitosano sono biocompatibili, biodegradabili, hanno bassa immunogenicità, attività antibatterica e sono capaci di promuovere attrazione, proliferazione e differenziazione cellulare.
Queste membrane sono facilmente manipolabili, hanno struttura porosa e sono batteriostatiche. Grazie alle loro proprietà antimicrobiche si sono dimostrate capaci di ridurre l’infiammazione gengivale che accompagna le parodontiti (Elgali et al., 2017; Iviglia et al., 2019). Altri studi sono però giunti alla conclusione che sono rigide, si riassorbono lentamente e non si integrano bene con i tessuti molli circostanti, caratteristiche che le renderebbero inadatte a essere utilizzate come membrane barriera (Fernandes et al., 2020). Altri polimeri naturali con potenzialità promettenti sono utilizzati per produrre biomateriali riassorbibili, come pectina, seta, alginato e acido ialuronico (Iviglia et al., 2019).

L’introduzione della nanotecnologia ha permesso di migliorare le proprietà di vari biomateriali. L’introduzione dell’elettrospinning, una tecnica di ingegneria dei tessuti, consente di incorporare durante il processo produttivo sostanze con proprietà terapeutiche quali antimicrobici (per esempio il Metroinidazolo che conferisce attività antimicrobica, prevenendo la colonizzazione batterica e l’infiammazione ad essa conseguente), particelle inorganiche (fosfato di calcio) e biomolecole (ad esempio fattori di crescita) (Bottino et al, 2017)

Le proprietà meccaniche delle membrane riassorbibili sono state potenziate in vario modo: incorporando componenti inorganici, accoppiando materiali diversi a creare membrane multistrato, cambiando peso molecolare del polimero.

Nelle membrane multistrato possiamo trovare varie combinazioni: uno strato compatto in grado di impedire l’infiltrazione delle cellule epiteliali nel difetto osseo unito a uno strato poroso e spugnoso in grado di favorire l’integrazione tissutale; due strati con differenti porosità e geometria sovrapposti a formare una griglia (mentre lo strato esterno ha grandi pori rettangolari per favorire l’integrazione dei tessuti molli sovrastanti e l’integrazione tissutale, lo strato interno ha piccoli pori rotondi per rallentare la penetrazione dei tessuti pur favorendo l’ingresso di nutrienti); tre strati per allungare il periodo di riassorbimento della membrana così da garantire un effetto barriera più prolungato. Non va dimenticato che la sovrapposizione di strati porta inevitabilmente a una variazione nello spessore della membrana, fattore che può influenzare le proprietà meccaniche e di mantenimento dello spazio.

Membrane sintetiche riassorbibili

Introdotte all’inizio degli anni Sessanta, utilizzate in parodontologia sono scevre dal rischio di trasmissione di patologie poiché non hanno origine umana o animale. L’elemento che le rende interessanti in parodontologia è il fatto che le loro caratteristiche (resistenza biomeccanica, proprietà chimiche, velocità di riassorbimento e dimensione dei pori) possono essere predefinite in corso di produzione per soddisfare le richieste del clinico, così da rendere la loro performance più predicibile (Hwang et al., 2020).

I poliesteri alifatici sono la categoria di polimeri sintetici utilizzata per costruire membrane riassorbibili.

In questo gruppo sono compresi: poli(acido lattico) (PLA), poli(acido glicolico) (PGA), poli(ε-caprolattone) (PCL), poli(acido idrossivalerico), poli(acido idrossibutirrico) e i loro copolimeri.

Le membrane in PLA sono state le prime approvate dall’FDA e sono ancora oggi ampiamente utilizzate nella GBR. Si mantengono intatte per 4-6 settimane e, trascorso questo lasso di tempo sufficiente a garantire la funzione di barriera e la completa rigenerazione, iniziano a disintegrarsi e a riassorbirsi gradualmente, mantenendo però una resistenza biomeccanica sufficiente a supportare la formazione di nuovo tessuto (Bottino et al., 2015).

 

Membrane in parodontologia

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Parodontite apicale acuta secondaria dell’elemento 46: ritrattamento e controllo a un anno Premium

Vittorio Susinno -
Parodontite
8. Otturazione canalare con tecnica carrier-based

Autori

Vittorio Susinno
Master in Endodonzia Clinica, libero professionista a Bologna

Abstract

Il caso clinico tratta la terapia della parodontite apicale secondaria acuta insorta a livello di un 46 dopo 15 anni circa dal trattamento canalare primario. La presenza di un perno avvitato, la terapia canalare incongrua e le calcificazioni canalari dei terzi apicali possono rappresentare un importante ostacolo al recupero dell’elemento: analizziamo nel dettaglio la gestione clinica che ha consentito la guarigione.

Secondary acute apical periodontitis of a 46: retreatment and one-year follow-up
The case-report deals with the treatment of acute secondary apical periodontitis which arose at the level of a 46 approximately 15 years after the primary root canal treatment. The presence of a screwed post, incongruous root canal therapy and canal calcifications of the apical thirds represent an important obstacle to the recovery of the element let’s analyze the clinical management that led to healing.

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Scanner intraorali, lo stato dell’arte di questa tecnologia

scanner intraorale

Negli ultimi anni, gli scanner intraorali (IOS) hanno trasformato il mondo dell’odontoiatria digitale. Uno studio condotto dalle Università di Basilea e della Pennsylvania ha esaminato i progressi tecnologici e le applicazioni cliniche di questa innovativa tecnologia, evidenziando i vantaggi e le aree di miglioramento.

Come funzionano gli scanner intraorali

Gli IOS sono dispositivi che catturano impronte ottiche intraorali, generando modelli digitali tridimensionali estremamente dettagliati. Questi strumenti offrono un’alternativa ai tradizionali metodi di rilevazione delle impronte, eliminando materiali da impronta spesso scomodi per il paziente. La parola chiave di questa evoluzione è precisione, che si traduce in una migliore qualità diagnostica e nella possibilità di integrare flussi di lavoro completamente digitali.

Innovazioni tecnologiche recenti

Gli scanner intraorali hanno compiuto notevoli passi avanti grazie all’implementazione di nuove tecnologie. Tra queste, l’eliminazione delle polveri di scansione, un incremento della velocità di acquisizione delle immagini e la capacità di catturare dettagli ad alta risoluzione. Lo studio delle Università di Basilea e della Pennsylvania ha evidenziato come questi progressi rendano gli IOS strumenti sempre più versatili, capaci di integrarsi con sistemi CAD/CAM per la progettazione e produzione di restauri dentali, oltre a trovare applicazione in ortodonzia e chirurgia orale.

Applicazioni cliniche

Gli IOS si stanno affermando in molte specialità odontoiatriche. In protesi, permettono di progettare corone e ponti con una precisione impensabile fino a pochi anni fa. In ortodonzia, facilitano la creazione di aligner trasparenti e dispositivi personalizzati. Inoltre, in chirurgia orale e implantologia, sono utili per pianificare interventi complessi e per la realizzazione di guide chirurgiche.

Limiti e sfide future

Nonostante i numerosi vantaggi evidenziati in questo studio, pubblicato sul Journal of Dental Research, gli scanner intraorali presentano alcune limitazioni. La rilevazione delle impronte in arcate complete o in aree edentule risulta ancora complessa. Inoltre, l’identificazione di dettagli molto fini, come margini protesici profondi o superfici umide, può rappresentare una sfida. Il lavoro delle Università di Basilea e della Pennsylvania sottolinea anche gli sforzi in corso per espandere le capacità diagnostiche degli IOS, come la rilevazione precoce della carie o il monitoraggio dell’usura dentale che ancora sono difficili da realizzare.

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Terapie endodontiche, come valutarne la difficoltà secondo gli esperti

terapie endodontiche
3d render of lower jaw with endodontic rotary file over white background. Endodontic treatment concept.

Le terapie endodontiche, negli ultimi anni, hanno subìto un'evoluzione significativa grazie a nuove tecnologie e protocolli operativi sempre performanti. Tuttavia, la valutazione della difficoltà di un trattamento endodontico rimane una sfida cruciale per il clinico, un compito difficile da svolgere. Un recente studio, condotto in Cina, ha riunito un folto gruppo di esperti per definire un consenso sulla valutazione della difficoltà dei trattamenti canalari. Giungendo a elaborare delle linee guida utili per una più efficace pianificazione clinica e un miglioramento degli esiti terapeutici.

Un approccio sistematico alla valutazione

Lo studio evidenzia l'importanza di una valutazione pre-trattamento basata su tre fattori principali. Il primo riguarda la condizioni del paziente e comprende anamnesi medica, presenza di patologie sistemiche, compliance e risposta al dolore. Il secondo fattore comprende le caratteristiche del dente, come la posizione nell'arcata, l'anatomia radicolare e la presenza di calcificazioni o riassorbimenti, elementi che vanno tenuti in debito conto. Infine, con la valutazione della complessità del sistema canalare, il clinico prende in considerazione: numero di canali, curvature radicolari, presenza di lesioni periapicali e difficoltà nell'accesso. Questi criteri permettono di stratificare i casi in livelli di difficoltà crescente, consentendo al clinico di adottare strategie mirate e di valutare, se necessario, l'invio a uno specialista.

L'importanza della pianificazione e delle tecnologie avanzate

Uno degli aspetti chiave emersi dallo studio è l'importanza della pianificazione pre-operatoria. In alcuni casi, l'impiego di strumenti diagnostici avanzati, come la CBCT, consente di ottenere una visione tridimensionale dell'anatomia canalare, riducendo il rischio di complicanze. Inoltre, l'utilizzo di strumenti rotanti in nichel-titanio e sistemi di ingrandimento (microscopio operatorio, lenti ingrandenti) migliora la precisione dell'intervento.

Benefici per il clinico e per il paziente

Seguire un protocollo di valutazione strutturato consente dunque di ottimizzare la gestione dei casi complessi; ridurre il rischio di insuccessi e complicanze intraoperatorie; migliorare la comunicazione con il paziente, fornendo una previsione più accurata sugli esiti del trattamento. Proprio come suggerisce lo studio in questione, pubblicato sull'International Journal of Oral Science. 

L'opinione degli esperti conta sempre

L'approccio basato su un consenso esperto rappresenta dunque un valido supporto per i professionisti dell’endodonzia, perché li aiuta a prendere decisioni più informate e a migliorare i risultati clinici. D'altro canto, la continua evoluzione delle tecnologie e delle conoscenze scientifiche permetterà di affinare ulteriormente questi criteri, garantendo una sempre maggiore predicibilità nelle terapie canalari.

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Perdita ossea: preservare l’alveolo post-estrattivo

Perdita ossea alveolo

La perdita ossea conseguente a un'estrazione dentale rappresenta una sfida clinica significativa in odontoiatria. Un recente studio condotto presso la Rey Juan Carlos University di Madrid, Spagna, ha analizzato le dinamiche della perdita ossea verticale e orizzontale dopo l’estrazione. Sottolineando l’importanza della preservazione dell’alveolo per mantenere un volume osseo adeguato.

Il problema della perdita ossea post-estrattiva

Dopo l’estrazione di un dente, la cresta alveolare subisce un rimodellamento naturale, che spesso comporta una riduzione del volume osseo sia in altezza che in larghezza. Questo fenomeno può compromettere la riabilitazione protesica e implantare, rendendo necessarie procedure di rigenerazione ossea con costi e tempi di trattamento più elevati.

La preservazione dell’alveolo: vantaggi e tecniche

La preservazione dell’alveolo post-estrattivo (socket preservation) è una tecnica mirata a minimizzare il riassorbimento osseo attraverso l’inserimento di biomateriali nell’alveolo, subito dopo l’estrazione. L’impiego di materiali osteoconduttivi e osteoinduttivi, come l’osso autologo, allogenico, xenogenico o biomateriali sintetici, può favorire la rigenerazione ossea e migliorare la stabilità dei tessuti molli.

I vantaggi della preservazione dell’alveolo sono evidenti. Permettono di minimizzare il riassorbimento fisiologico della cresta alveolare. Di migliorare la gestione dei tessuti molli, prevenendo il collasso del profilo gengivale e ottimizzando l’estetica del sito post-estrattivo. Infine, di assicurare una maggiore prevedibilità implantare, con un altro beneficio. Perché mantenere una quantità di osso sufficiente per il posizionamento implantare, non richiede la necessità di innesti ossei successivi.

Implicazioni cliniche

Lo studio evidenzia come la scelta di adottare una strategia di preservazione dell’alveolo possa migliorare i risultati a lungo termine della riabilitazione implantare e protesica. E considerando le crescenti richieste estetiche e funzionali dei pazienti, un approccio preventivo alla perdita ossea post-estrattiva appare una pratica fondamentale per l'odontoiatra. L’integrazione della socket preservation nella routine clinica permette di ottimizzare i trattamenti implantari e protesici, riducendo la necessità di interventi rigenerativi più invasivi e migliorando l’esperienza complessiva del paziente.

Conclusioni

L’approccio proattivo alla gestione dell’alveolo post-estrattivo, adottato in questo studio e pubblicato su Nature, rappresenta un’opportunità per migliorare l’outcome dei trattamenti odontoiatrici, garantendo risultati estetici e funzionali ottimali. A vantaggio anche degli odontoiatri, ma soprattutto dei pazienti che possono così beneficiare di cure sempre meno invasive e più efficaci.

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Il profilo facciale protrusivo negli adolescenti, visto dagli esperti

Il profilo facciale protrusivo è una condizione caratterizzata dalla prominenza dei denti anteriori e delle strutture scheletriche associate. Questo quadro estetico e funzionale può influenzare l’armonia del volto e la salute occlusale del paziente. Un recente studio, condotto in Cina, ha portato a un consensus di esperti sulle migliori strategie ortodontiche per la correzione di questa condizione negli adolescenti. Il documento non sembra contenere grandi novità, ma la conferma di quel che già sanno gli specialisti e cioè che l'evidenza scientifica conta più delle opinioni personali, in tutte le branche dell'odontoiatria.

Strategie di trattamento

Il trattamento ortodontico del profilo facciale protrusivo può essere condotto, com'è noto, attraverso la modifica della crescita mandibolare o con un'estrazione dentaria selettiva. Negli adolescenti, la crescita ossea può essere guidata attraverso dispositivi ortodontici funzionali o apparecchiature fisse. L’obiettivo è favorire l’avanzamento mandibolare per ridurre la discrepanza tra le arcate dentarie e migliorare l’estetica del profilo. In alcuni casi, la protrusione è legata a un’eccessiva sporgenza degli incisivi superiori. In queste situazioni, l’estrazione di alcuni elementi dentari, come i premolari, può facilitare il rientro degli incisivi, ottenendo una maggiore armonia facciale.

Indicazioni cliniche e decisioni terapeutiche

La scelta della strategia terapeutica dipende da diversi fattori. Tra questi, età e stadio di crescita del paziente sono al primo posto. I trattamenti ortopedici sono più efficaci nei pazienti in crescita, mentre nei soggetti più maturi può essere necessario un approccio ortodontico estrattivo. Anche il grado di protrusione e il profilo facciale sono aspetti decisivi. Una valutazione cefalometrica è essenziale per determinare la gravità della protrusione e il piano di trattamento più adeguato. Infine, è bene prendere in considerazione anche gli aspetti funzionali ed estetici: oltre alla correzione dell’occlusione, è fondamentale considerare l’impatto del trattamento sull’armonia del volto e sulle aspettative del paziente.

L'approccio ottimale, in sintesi

Il trattamento del profilo facciale protrusivo negli adolescenti richiede dunque una valutazione attenta e un approccio personalizzato. Il consenso degli esperti, pubblicato sull'International Journal of Oral Science, evidenzia l’importanza delle strategie mirate, come la modifica della crescita mandibolare e l’estrazione dentaria selettiva. Solo con questo approccio, che peraltro gli specialisti conoscono bene, è possibile ottenere risultati estetici e funzionali ottimali. L’ortodontista, dunque, per garantire un trattamento efficace e soddisfacente per il paziente, dovrebbe considerare attentamente ogni caso; mentre il paziente, invece, sapersi affidare allo specialista che dovrebbe avere lunga esperienza, ma  anche piena fiducia nei saperi condivisi dalla comunità scientifica.

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La gestione degli incisivi centrali mascellari inclusi secondo le linee guida

Incisivi inclusi
Dental anatomy - maxillary central incisor tooth. Medically accurate dental 3D illustration

La gestione degli incisivi centrali mascellari inclusi comporta implicazioni sia funzionali che estetiche. Uno studio condotto presso il Centre for Dental Education and Research dell'All India Institute of Medical Sciences di New Delhi, India, ha analizzato la qualità delle linee guida esistenti su questo argomento, valutandone completezza e rigore metodologico. Al fine di comprendere se le raccomandazioni disponibili siano affidabili per supportare il clinico nella scelta del miglior trattamento.

Importanza della diagnosi precoce

Gli incisivi centrali mascellari permanenti non erotti possono derivare da vari fattori, tra cui sovrannumerari, traumi o anomalie nello sviluppo radicolare. La diagnosi tempestiva, attraverso esami radiografici e clinici, è essenziale per determinare la strategia terapeutica più appropriata. Le linee guida dovrebbero fornire indicazioni chiare su quando intervenire e quale approccio adottare.

Qualità delle linee guida analizzate

Lo studio ha esaminato diverse linee guida internazionali utilizzando parametri standardizzati per valutarne la qualità metodologica. I risultati hanno mostrato una significativa variabilità tra le fonti analizzate. In particolare, alcuni documenti risultano carenti in termini di rigore scientifico e trasparenza nella formulazione delle raccomandazioni. Questo aspetto è critico, poiché linee guida di bassa qualità possono influenzare negativamente le decisioni cliniche.

Implicazioni per la pratica clinica

La mancanza di linee guida standardizzate di alta qualità può portare a trattamenti non uniformi e, in alcuni casi, a risultati insoddisfacenti per il paziente. Gli odontoiatri devono quindi integrare le informazioni disponibili con il proprio giudizio clinico ed esperienza. Inoltre, la ricerca futura dovrebbe mirare a sviluppare linee guida basate su evidenze più robuste, per garantire un approccio terapeutico più sicuro ed efficace.

Il senso critico resta prioritario

La gestione degli incisivi centrali mascellari inclusi necessita di linee guida affidabili per supportare le decisioni cliniche. Lo studio, pubblicato su Evidence-Based Dentistry, ha evidenziato lacune metodologiche nelle raccomandazioni attualmente disponibili, sottolineando l’importanza di una maggiore standardizzazione e qualità nella loro elaborazione. Per gli odontoiatri, questo significa dover interpretare le linee guida con senso critico, combinando l’evidenza scientifica con l’esperienza clinica per ottenere i migliori risultati per i pazienti.

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La sedazione endovenosa nei pazienti con gravi lesioni cerebrali

Sedazione endovenosa

La sedazione endovenosa con midazolam, somministrata da dentisti esperti in ambienti specializzati, risulta un'opzione sicura ed efficace per trattamenti odontoiatrici in questa categoria di pazienti. Lo dimostra uno studio condotto nel Regno Unito da odontoiatri specializzati nelle cure per pazienti con bisogni speciali, impiegati presso il Royal Hospital for Neuro-disability di Londra. Perché la gestione odontoiatrica dei pazienti con gravi lesioni cerebrali acquisite (ABI) rappresenta una sfida clinica importante. La pratica non è certo alla portata di tutti, né routinaria, ma comunque fondamentale per questi pazienti spesso trascurati.

L'importanza della sedazione nei pazienti ABI

I pazienti con lesioni cerebrali acquisite spesso presentano difficoltà motorie, cognitive e comportamentali che rendono complessa e difficile la collaborazione durante le cure dentali. L’ansia e la paura del trattamento possono aggravare la loro condizione, ostacolando l’accesso a cure odontoiatriche adeguate. La sedazione cosciente con midazolam permette di ridurre l’ansia e migliorare la compliance del paziente. Mantenendo al contempo il riflesso respiratorio e una risposta adeguata agli stimoli verbali e tattili.

I risultati dello studio

Lo studio ha coinvolto un gruppo di pazienti adulti con ABI sottoposti a trattamenti odontoiatrici con sedazione endovenosa gestita da dentisti formati. I risultati hanno evidenziato una riduzione significativa dell’ansia e dell’agitazione durante la procedura. Un’assenza di eventi avversi gravi legati alla sedazione. Un miglioramento dell’esperienza complessiva del paziente e del team odontoiatrico. I dati raccolti suggeriscono che, in ambienti controllati e con professionisti adeguatamente formati, la sedazione con midazolam rappresenta un’opzione affidabile per migliorare l’accesso alle cure odontoiatriche per i pazienti con ABI.

Implicazioni cliniche per gli odontoiatri

Per i dentisti che trattano pazienti con bisogni speciali, la sedazione endovenosa può rappresentare un valido strumento per garantire trattamenti più sicuri e confortevoli. Tuttavia, secondo gli autori dello studio, pubblicato su Nature, è fondamentale acquisire una formazione specifica in sedazione cosciente. Ma anche operare in ambienti adeguatamente attrezzati per la gestione di emergenze. E collaborare con anestesisti o specialisti in medicina orale per i casi più complessi.

Un approccio destinato

L’utilizzo della sedazione endovenosa con midazolam, se eseguito in sicurezza da professionisti qualificati, può rappresentare un’importante risorsa per migliorare la qualità delle cure odontoiatriche nei pazienti con gravi lesioni cerebrali. Questo approccio, infatti,  non solo facilita il trattamento, ma contribuisce anche a migliorare l’esperienza del paziente e del team clinico. Ampliando così le possibilità terapeutiche per una popolazione spesso trascurata.

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Parodontite, depressione e ansia studiate su un ampio campione

parodontite, depressione e ansia
Patient at dentists office, getting soft-tissue probed and teeth cleaned of tartar and plaque, preventing periodontal disease. Dental hygiene, painful procedures and prevention concept.

Parodontite, depressione e ansia sono l'oggetto di uno studio condotto da un gruppo di ricercatori della Qingdao University, Cina. Basato sui dati della UK Biobank, lo studio mira a evidenziare come la malattia parodontale possa avere conseguenze non solo locali, ma anche sistemiche, provocando un impatto significativo questa volta sulla salute mentale dei pazienti.

Lo studio in sintesi

Il team di ricercatori guidato da Jingjing Wang ha analizzato un ampio campione di oltre 300mila partecipanti, esaminando le relazioni tra problemi di salute orale e sintomi psicologici. La ricerca si è sviluppata in due fasi: con uno studio trasversale e un altro, prospettico.

Lo studio trasversale

I partecipanti hanno autoriportato i loro problemi di salute orale, mentre i sintomi di depressione e ansia sono stati valutati tramite il Mental Health Questionnaire (PHQ-4). I dati hanno rivelato che i pazienti con malattia parodontale presentano un rischio aumentato del 79% di soffrire di depressione e/o ansia.

Lo studio prospettico

Analizzando nel tempo un campione di 264.706 partecipanti, i ricercatori hanno riscontrato che la parodontite è associata a un rischio aumentato del 19% di sviluppare depressione, del 13% di andare incontro all'ansia e del 27% di comorbidità tra le due condizioni. Anche alla luce di un elemento centrale osservato nello studio e che riguarda i meccanismi biologici che collegano la parodontite ai disturbi psicologici.

Il ruolo dell’infiammazione

L’infiammazione sistemica, indotta dalla malattia parodontale, sembra giocare un ruolo chiave. Parametri infiammatori come la conta dei globuli bianchi e la proteina C-reattiva sono stati identificati come mediatori parziali di questa relazione, suggerendo che l’infiammazione cronica potrebbe contribuire allo sviluppo di depressione e ansia. Sebbene questi fattori spieghino solo una piccola parte del legame (circa il 3%), rappresentano comunque un segnale importante per gli odontoiatri.

Le implicazioni cliniche

Questi risultati rafforzano l’importanza di un approccio multidisciplinare nella gestione della salute orale. Per gli odontoiatri, ciò significa:

  • Riconoscere i segnali di rischio psicologico: monitorare i pazienti con malattia parodontale e considerare l’eventualità di disturbi psicologici correlati.
  • Educare i pazienti: sottolineare il ruolo della salute orale nel benessere generale e spiegare come la parodontite possa influenzare anche la salute mentale.
  • Collaborare con altri specialisti: lavorare con medici di base e specialisti in salute mentale per offrire un supporto integrato ai pazienti.

Un nuovo approccio alla malattia

La parodontite non è solo una questione locale legata a denti e gengive, ma una condizione con importanti implicazioni sistemiche. Trattare tempestivamente le malattie parodontali e promuovere una corretta igiene orale rappresentano non solo un beneficio per la salute orale, ma anche una strategia per prevenire o mitigare il rischio di depressione e ansia. Gli odontoiatri sono chiamati a considerare la persona nella sua interezza, adottando un approccio olistico nella pratica quotidiana. Come peraltro sembra suggerire lo studio, pubblicato sul Journal of Clinical Periodontology.

 

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La xerostomia: una condizione comune, ma spesso sottovalutata

xerostomia

La xerostomia, ossia la sensazione soggettiva di avere la bocca secca, è molto diffusa: viene riferita dal 20% della popolazione generale e può interessare fino al 55% delle persone oltre i 50 anni. Si tratta di una condizione in cui il flusso salivare si riduce in modo più o meno marcato per un periodo di tempo limitato o in modo permanente.

Le implicazioni di questo disturbo non vanno sottovalutate. Sono ben note le molteplici funzionalità della saliva, tra cui il mantenimento della eubiosi del cavo orale. Inoltre, assicura la corretta idratazione e la giusta lubrificazione delle mucose, esercita un effetto protettivo antibatterico e antimicotico, previene la demineralizzazione dello smalto, favorisce la formazione del bolo alimentare e, dunque, la digestione, e contribuisce a preservare il senso del gusto.
La carenza di saliva (iposcialia o asialia) altera il pH orale e limita la capacità protettiva dagli agenti esterni, aumentando il rischio di patologie dentali e infezioni, con possibili ripercussioni sulla salute globale.
Ecco perché è importante riconoscere e trattare la xerostomia, che può manifestarsi con livelli diversi di gravità.

Nei casi lievi e moderati può provocare:
• presenza di saliva densa o "schiumosa"
• sensazione fastidiosa di sfregamento tra i tessuti orali
• bruciore localizzato alla punta della lingua o diffuso
• secchezza delle labbra
• bisogno di bere più spesso nelle ore notturne o per deglutire meglio i cibi
• alterazioni del gusto
• lingua patinosa
• alitosi e sensazione di avere un cattivo sapore in bocca

Nel tempo, se non adeguatamente trattata, la xerostomia può favorire la formazione di carie che tendono a progredire rapidamente, oltre a causare erosione e ipersensibilità dentale, accumulo di placca, bruciore e dolore alla mucosa orale. Quest’ultima, inoltre, risulta assottigliata e può presentare lesioni da sfregamento, accompagnate da episodi ricorrenti di candidosi.
Il dorso della lingua può presentarsi atrofico, con perdita delle papille e fissurazioni. Anche le funzioni orali possono essere condizionate dalla riduzione del flusso salivare: alcuni pazienti riferiscono difficoltà a parlare, masticare e deglutire, con un impatto negativo sulla qualità di vita.

Scopri di più sul trattamento della xerostomia

 

Cause principali della xerostomia

I fattori favorenti possono essere molteplici e includono l’invecchiamento, ostruzione del naso e apnee notturne, malattie virali, stress, disturbi neuropsichiatrici, patologie autoimmuni come la Sindrome di Sjögren, diabete e assunzione di farmaci che riducono la secrezione salivare (ad esempio antipertensivi, beta-bloccanti, antistaminici e antinfiammatori, ansiolitici e antidepressivi). Anche radioterapia e chemioterapia rientrano tra le cause di xerostomia.

 

xerostomia
Paziente affetto da xerostomia

 

Un disturbo da non sottovalutare

Purtroppo, spesso i pazienti non si rendono conto di quanto sia importante segnalare la sensazione di bocca secca all’odontoiatra in modo che questi possa intervenire per ridurne i sintomi e, soprattutto, prevenirne gli effetti negativi sul benessere del cavo orale.
Nel corso della visita di routine, è pertanto necessario sincerarsi, con domande esplicite, se il paziente percepisce la sensazione di “bocca secca”, effettuando, ove necessario, una valutazione del flusso salivare.
Un semplice esame visivo può riscontrare i segni clinici frequenti in caso di iposcialia, ad esempio la presenza di esfoliato cellulare sulle superfici gengivali o lesioni traumatiche della lingua, tipicamente legate a scarsa salivazione.
Una facile conferma si ottiene attraverso un esame fisico: passando all’interno della bocca lo specchietto o il bastoncino, si riscontra una maggiore aderenza dello strumento alle mucose o alla lingua, causata da una riduzione della salivazione.
Anche i dati raccolti con l’anamnesi assumono rilevanza per scoprire se lo stile di vita del paziente, eventuali patologie pregresse o farmaci assunti possono essere causa di xerostomia. Il trattamento, che non deve essere rimandato, persegue due finalità:
• controllare e prevenire le malattie e i danni orali causati dalla ridotta o compromessa funzionalità delle ghiandole salivari;
• migliorare il comfort e le funzioni orali del paziente.
In presenza di secchezza lieve o media, quando è ancora presente una parziale capacità salivare, è possibile intervenire stimolando la salivazione residua delle ghiandole salivari. I pazienti possono trovare sollievo utilizzando prodotti specifici come dentifrici, collutori, spray e integratori. Nei casi più gravi, con la compromissione totale delle ghiandole salivari, è consigliabile l’utilizzo di sostituti salivari.

La risposta della ricerca: una linea di prodotti innovativi

Per il trattamento della xerostomia, la ricerca Curasept ha sviluppato una formulazione unica nel suo genere e scientificamente avanzata: denominata MSH, Mouth Idratation System. È costituita da un mix equilibrato di sostanze presenti in dentifricio, collutorio, spray e gel agevolmente utilizzabili per l’igiene domiciliare quotidiana e in grado di:
• stimolare la salivazione, umettare e idratare, aumentando il contenuto di umidità sulla mucosa linguale e trattenere i liquidi, lubrificando il cavo orale;
• offrire un’azione viscosizzante e adesiva per favorire la formazione di un film umido sulle mucose;
• proteggere, lenire e contrastare l’infiammazione;
• controllare il pH per prevenire la demineralizzazione dello smalto e proteggere dalla carie;
• esercitare un’azione antibatterica e antimicotica, contribuendo a controllare la formazione della placca e la crescita di micorganismi patogeni.
L’abbinamento con un integratore in compresse realizzato con tecnologia brevettata (FizzFRAPTech®) consente di stimolare la salivazione tramite micro-effervescenza, favorendo il mantenimento dello stato di idratazione delle mucose, contiene inoltre Vit E e vitamina D
I risultati di un utilizzo costante sono:
• sollievo immediato e prolungato dalla secchezza orale
• idratazione e protezione della mucosa
• riduzione dei rischi di carie
• azione stimolante della salivazione residua

 

xerostomia

 

Scopri di più sul trattamento della xerostomia

 

 

 

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Odontoiatria adesiva, una ricerca “made in Italy” ne traccia lo stato dell’arte

odontoiatria adesiva

L'odontoiatria adesiva ha fatto passi da gigante negli ultimi decenni, passando dall'approccio tradizionale "etch-and-rinse" ai moderni sistemi adesivi universali. Un recente ricerca, guidata dal professor Lorenzo Breschi di Alma Mater Studiorum - Università di Bologna, ha  analizzato nel dettaglio questi sviluppi e le sfide ancora presenti nel settore.

L'importanza dell'adesione e le sfide attuali

L'adesione a smalto e dentina rappresenta una delle sfide più importanti in odontoiatria restaurativa, sostengono i ricercatori, che afferiscono anche all'Università di Trieste e alla Oregon Health & Science University di Portand, USA. Nonostante i progressi nei materiali, infatti, la degradazione dello strato ibrido rimane un problema che può compromettere la longevità dei restauri adesivi. I nuovi sistemi, però, hanno migliorato la resistenza e ridotto la sensibilità all'operatore, rendendo più affidabile l'adesione anche in condizioni cliniche complesse.

Nuove strategie per un'adesione più duratura

Per contrastare la degradazione dello strato ibrido, la ricerca si sta concentrando su diverse strategie innovative, come evidenziato dagli autori dell'articolo.  C'è dunque interesse per l"infiltrazione e il legame chimico alla dentina", al fine di migliorare la penetrazione degli adesivi per un'interazione più stabile. Attenzione per la "rimozione dell'acqua residua", perché prevenire il deterioramento della matrice di collagene garantisce una maggiore durabilità. Impegno al "rinforzo della matrice dentinale", così da sviluppare adesivi che proteggano e stabilizzino il collagene. Infine, attenzione per l'"inibizione delle metalloproteinasi" (MMPs), così da contrastare l'attività enzimatica che degrada lo strato adesivo nel tempo. Molte di queste soluzioni prendono ispirazione dai processi naturali e dai biomateriali, mirando a una maggiore biocompatibilità e resistenza a lungo termine.

Il ruolo del clinico: conoscere per scegliere

Sebbene la tecnologia adesiva continui a evolversi, il successo clinico dipende anche dalla scelta consapevole del professionista. Come suggerito dagli autori di questo studio, pubblicato su Dental Materials, comprendere le caratteristiche dei materiali e adottare le strategie più appropriate può fare la differenza nella qualità e nella durata delle restaurazioni. In definitiva, i nuovi sistemi adesivi stanno rendendo più semplice e sicura l'odontoiatria restaurativa, ma il ruolo del dentista resta fondamentale per sfruttarne al meglio le potenzialità.

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