Labioschisi e palatoschisi unilaterale: influenza sulla crescita facciale e problematiche ortodontiche

Autori:
Lucia Giannini1
Guido Galbiati2
Elisabetta Bricchi3
Laima Kairyte3
Cinzia Maspero1
1MD, DDS, Resident in Department of Orthodontics, postgraduate
2DDS, Resident in Department of Orthodontics, graduate
3DDS, Resident in Department of Orthodontics, graduate

Le schisi del labbro o del palato sono tra le malformazioni congenite più comunemente riscontrabili, seconde per frequenza solamente alle deformità congenite del piede1. Circa 1 su 700 bambini nasce con una labio o labiopalatoschisi.

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La cheilognatopalatoschisi (CGPS), o labiopalatoschisi, è una malformazione della faccia che colpisce il labbro superiore, il processo alveolare, il palato duro e molle; queste strutture sono interessate da una fissurazione di ampiezza variabile. Questo tipo di malformazione si determina a causa della scorretta fusione del processo mascellare e nasale, durante il quarto stadio di sviluppo embrionale e la sede dove non si realizza la fusione dipende dal momento in cui si verificano le interferenze nello sviluppo fetale.

Si ritiene sia determinata dalla mancata fusione delle prominenze frontonasali e mascellari durante la settima settimana gestazionale a cui può conseguire, come evento secondario nella settimana successiva, la mancata fusione dei piani palatini.

L’eziologia di tali malformazioni è multifattoriale e le cause sono sconosciute, ma si pensa che possano essere causate da una combinazione di fattori genetici e ambientali. Per il 20% dei casi è evidente una trasmissione ereditaria, mentre per il restante 80% dei casi la schisi è dovuta alla combinazione di fattori ereditari non evidenti che interagiscono con fattori ambientali (fumo, alcool, farmaci, infezioni virali e non) che agiscono negativamente nei primi due mesi di gravidanza.

Le schisi oro-facciali possono essere classificate in tre categorie: labioschisi, labiopalatoschisi (schisi del labbro superiore estesa verso il palato duro o molle) e palatoschisi. Possono inoltre essere mediane, laterali, oblique, monolaterali o bilaterali. La schisi risulta monolaterale se unicamente da un lato il pavimento delle fosse nasali comunica con il cavo orale, l’osso mascellare dal lato della schisi è ipoplastico, l’ala nasale è posta lateralmente, inferiormente o posteriormente, la columella è lateralizzata e i muscoli del labbro si inseriscono sull’ala e sulla columella. La sola schisi del palato secondario si verifica dopo il completamento della chiusura del labbro. Circa il 60% degli individui con schisi labiale presenta anche palatoschisi.

Lo scopo di questo lavoro è stato quello di presentare gli effetti della labiopalatoschisi sulla crescita facciale e i protocolli chirurgici descritti in letteratura.

Materiali e metodi

Gli articoli per la revisione sistematica sono stati selezionati tramite il database elettronico Medline. Le key words della ricerca sono state “cleft lip palate”, “cleft lip palate facial growth”, “cleft lip palate surgery”. Gli articoli, che sono stati selezionati, sono solo quelli scritti in inglese, dagli anni 1998 al 2011. Nei criteri di inclusione sono stati valutati articoli che analizzavano i protocolli chirurgici e lo sviluppo di labio e palatoschisi unilaterali, il timing di intervento chirurgico di labbra, palato e processo alveolare. Della ricerca, 57 articoli hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Sono stati esclusi articoli precedenti al 1998, non in lingua inglese, che trattavano unicamente l’aspetto eziopatogenetico, epidemiologico e diagnostico delle labiopalatoschisi.

Discussione

Intervento di correzione palatale

Esistono opinioni differenti riguardo la tecnica ideale e il timing di intervento. Inoltre, ci sono diverse tecniche chirurgiche e vari protocolli che si focalizzano sullo sviluppo del linguaggio, sulla crescita meso-facciale e sulla funzione velo-faringea. Per raggiungere questi obiettivi, l’intervento di correzione della palatoschisi deve includere la chiusura di tre strutture divisibili in fasce, comprendendo uno strato nasale, uno strato del tessuto muscolare e uno strato della mucosa orale. La compromissione di chiusura di qualsiasi di questi strati fa aumentare l’incidenza di complicazioni post-operatorie, che includono la formazione di una fistola e insufficienza velo-faringea come affermò J.A. van Aalst nel 2007.

Esistono in letteratura due principali tecniche della chiusura di schisi palatali, scelte a seconda del timing di intervento.

La prima tecnica è composta da un protocollo a due fasi che consistono in due interventi chirurgici separati. La prima serve a chiudere il palato molle e la seconda a chiudere il palato duro. L’intervento di chiusura del palato duro può essere rinviato fino allo sviluppo di una dentizione mista. Il vantaggio principale di questa tecnica è di evitare interferenze sulla crescita facciale. Lo svantaggio principale è l’alterazione sullo sviluppo del linguaggio.

La seconda tecnica prevede l’intervento di correzione in una fase, quando il palato molle e duro vengono chiusi chirurgicamente nello stesso momento. L’aspetto negativo di questo protocollo è che potrebbe causare disturbi sulla crescita facciale.

Di tutte le 57 pubblicazioni considerate, 26 erano relative a protocolli chirurgici e al timing di intervento palatale. Di queste, 14 esaminavano protocolli chirurgici di ritocco del palato a una fase e a due fasi e le differenze relative alla crescita facciale.

Un’importante revisione indica che il palato molle si chiude attorno al 6° mese e il palato duro attorno al 12° mese di vita e non raccomanda le tecniche che comportano lo spostamento mediale dei lembi fibro-mucosi del palato2.

Dall’analisi della letteratura è stato riscontrato per esempio come tre studi su dieci abbiano dimostrato che i protocolli a due fasi hanno più vantaggi sulla crescita mediofacciale3-5.

Un altro studio relativo alla comparazione tra il protocollo di trattamento iniziale del palato a due fasi e quello a una fase ha rilevato che il protocollo a due fasi è vantaggioso per la crescita mascellare e per lo sviluppo del linguaggio. Questo studio indica che il periodo critico per la chiusura del palato duro, al fine di promuovere lo sviluppo adeguato del linguaggio, è indicato prima dei 3 anni di età3.

Diversamente altri lavori hanno portato a conclusione che il protocollo a una fase è migliore rispetto a quello a due fasi per la crescita mascellare5. Il primo studio di Pradel ha evidenziato che l’intervento iniziale a una fase, all’età di 9/12 mesi, ha un effetto più positivo sullo sviluppo del linguaggio e sulla crescita iniziale mascellare rispetto a quello in due fasi5. Allo stesso tempo però altri studi presenti in letteratura non hanno riscontrato differenza significativa tra i due protocolli del processo di ritocco palatale6-10. Lo studio di M. Corbo ha confrontato la tecnica Malek a una fase e a due fasi per valutare lo sviluppo cranio-facciale. Nell’operazione a una fase, labbra e palato sono stati chiusi a 3 mesi di età, mentre nella tecnica a due fasi il palato molle è stato rimarginato all’età di 3 mesi, labbra e palato duro a 6 mesi. La ricerca non ha individuato differenze sulle dimensioni cranio-facciali tra i due gruppi.

W. Zemann nella sua ricerca ha individuato una crescita sagittale meso-facciale molto simile quando ha confrontato due protocolli chirurgici in bambini di 6 anni7. La chiusura del palato a una fase è avvenuta a 12 mesi di età, compatibilmente con il protocollo della tecnica Veau, e la chiusura a due fasi con la chiusura del palato molle a 12 mesi e quella del palato duro a 2,5 anni di età. Nello studio del 2010 di Zemann et al. è stata eseguita un’altra valutazione su pazienti di età di 10 anni. Essa ha solamente confermato che non ci sono differenze significative nella crescita sagittale comparando le due tecniche. Nove studi su 25, relativi all’intervento palatale, hanno preso in esame la chiusura del palato duro posticipata e l’effetto sulla crescita facciale6,11-16. I sostenitori di tale tecnica ritengono che l’intervento posticipato del palato duro abbia effetti positivi sulla crescita mascellare. Recenti studi hanno evidenziato che l’intervento sul palato duro posticipato ha un effetto avverso minore sulla crescita mascellare rispetto all’intervento precoce del palato duro. Il lavoro di Zemann pubblicato nel 2009 ha preso in esame due gruppi con protocolli chirurgici differenti. Nel primo gruppo il palato è stato chiuso, in una fase, attorno al primo anno di vita mentre nel secondo gruppo l’intervento palatale è stato diviso in due fasi in cui, in particolare, il palato molle è stato rimarginato attorno a 1 anno e il palato duro a 6 anni di età. Questo studio ha dimostrato che il ritocco posticipato del palato duro è più vantaggioso sulla crescita del mascellare superiore e sulla relazione intermascellare antero posteriore. È stato inoltre confermato che l’intervento del palato non ha effetto sulla crescita verso il basso della base mascellare superiore e sulla crescita della mandibola.

Dalla nostra revisione è emerso che i due protocolli chirurgici, lievemente diversi, di Goteberg e Riga, che prevedevano l’intervento posticipato sul palato duro, hanno favorito uno sviluppo mediofacciale positivo nello studio di Friede14.

I lavori di P.J.P.M. Nollet e di J. Dansk, invece, evidenziano che il ritardo nella chiusura del palato duro non ha portato come risultato una migliore crescita mascellare13.

Al contrario di altri studi, la ricerca di A. Gaggl ha portato a conclusione che un maggiore indebolimento della crescita della mascella, sul piano frontale e sagittale, è stato osservato a seguito di intervento posticipato sul palato duro, a due fasi rispetto alla tecnica precoce a una fase. Nonostante buoni risultati riguardanti la crescita mascellare derivanti dall’intervento posticipato di ritocco del palato duro, questa tecnica si sta, sempre di più, abbandonando. La ragione principale è da ricercare nei difetti del linguaggio e nell’insufficienza velo-faringea15.

Esistono molte tecniche chirurgiche e diverse tipologie di intervento di ritocco della palatoschisi: prenderemo qui in analisi le più famose.

La palatoplastica di Von Langenbeck è probabilmente la più utilizzata e da più tempo. La schisi viene chiusa unendo medialmente i lembi muco periostali. Questa tecnica è ideale per la correzione della palatoschisi isolata; oggi è usata con modifiche e con combinazioni con altre tecniche. Di tutte le pubblicazioni sul ritocco del palato, tre studi hanno riguardato la tecnica Von Langenbeck nella nostra revisione della letteratura17-19.

Un lavoro pubblicato ha comparato tre diversi protocolli chirurgici. Pazienti a 7 mesi di età sono stati sottoposti a un intervento chirurgico, a una fase, del palato molle, palato duro e delle labbra. Il ritocco del palato rigido è stato diverso: nel primo intervento il palato duro è stato rimarginato secondo la “tecnica bilaterale” di Von Langenbeck, nel secondo in accordo invece con la “tecnica unilaterale” di Von Langenbeck e nel terzo utilizzando un lembo di vomere, caudale-peduncolato e stratificato singolarmente, dove viene limitata l’elevazione del lembo muco periostale del palato duro. Questo studio ha dimostrato che il terzo gruppo ha avuto la più favorevole crescita morfologica cranio-facciale17.

R.W. Pigott ha confrontato tre tecniche chirurgiche differenti del palato duro, con una gestione simile di labbra, naso, alveolo e palato molle. Pazienti di 6 mesi hanno subito l’intervento di correzione di tre strati del palato molle, con diversa chiusura del palato duro rimanente - modifica di Cuthbert dei tre lembi della tecnica di Veau, della tecnica Von Langenbeck e del procedimento mediale di Von Langenbeck -. I risultati hanno dimostrato differenze significative tra i tre gruppi, con una crescita mascellare in direzione antero-posteriore più favorevole nel terzo gruppo18.

La palatoplastica di Veau-Wardill-Kilner, o palatoplastica di retro posizionamento VY, può essere utilizzata per incrementare la lunghezza anterio-posteriore del palato che migliora le funzioni velo-faringee perché i lembi muco periostali vengono retroposizionati e il palato viene allungato. Gli svantaggi sono rappresentati dall’osso palatale scoperto che può influenzare negativamente la crescita mediofacciale. I centri di ricerca stanno abbandonando questa tecnica.

Dalle pubblicazioni relative all’intervento del palato, cinque ricerche hanno analizzato la tecnica di Veau riscontrate nella nostra analisi della letteratura15,20-23.

Lo studio di S. Choudhary ha portato a conclusione che la crescita adeguata mediofacciale a lungo termine può essere ottenuta con l’intervento di Veau sulla palatoschisi. I risultati finali di Goslon hanno mostrato che il 72% dei pazienti ha avuto un buon esito. Le pubblicazioni di F. Farzaneh (2008) hanno preso in esame gli effetti di due protocolli chirurgici differenti - Von Langenbeck e Veau-Wardill sulla morfologia dello scheletro e sull’occlusione dentale. La ricerca ha scoperto, nelle due tecniche chirurgiche una morfologia facciale simile20.

Lo studio di M.J. Gaukroger ha comparato il team di Mount Vernon, che ha utilizzato la tecnica Veau-Wardill, con il team di Oslo, che ha utilizzato la tecnica Von Langenbeck, e ha scoperto che i pazienti del protocollo chirurgico Mount Vernon avevano come risultato un profilo facciale più piatto e una rilevanza mascellare più ridotta21.

La tecnica dei due lembi di Bardach viene utilizzata per riparare complete schisi. Le incisioni vengono fatte lungo il margine della schisi e il margine dorsale dell’osso alveolare con elevazione di due lembi muco periostali. Viene eseguita insieme la velo-plastica intra alveolare. Sarebbe utile il confronto della crescita a seguito della palatoplastica a due lembi e il ritocco Von Langenbeck o Veau-Wardill-Kilner.

La palatoplastica doppia e opposta a Z di Furlow implica due plastiche opposte capovolte a Z della mucosa nasale e orale. I lembi nasali e orali vengono mobilizzati nella parte posteriore. Il vantaggio è che il palato molle può essere allungato.

Da uno studio presente in letteratura3 viene riportato un confronto di due protocolli chirurgici: la palatoplastica doppia a Z a due fasi e la palatoplastica Veau-Wardill a una fase. Lo studio ha evidenziato una più vantaggiosa crescita mascellare e un corretto sviluppo del linguaggio nella palatoplastica doppia e opposta a Z.

Per quanto riguarda i lembi di vomere, ne esistono molte varietà. Essi vengono utilizzati in schisi unilaterali e bilaterali per l’allineamento nasale o la ricostruzione della superficie della mucosa orale. La principale per le schisi bilaterali è la palatoplastica a 4 lembi.

La velo-plastica intravelare è una delle tecniche di riparazione e ricostruzione del palato molle. Grazie al riposizionamento del muscolo elevatore si può raggiungere la capacità (competenza) velo-faringea ed è ampiamente utilizzata oggi. Il modello più antico per correggere l’insufficienza velo-faringea è stata la tecnica giustapposta (side to side) di Veau.

Richards ha confrontato l’intervento iniziale sul palato molle contro quello sul palato duro a partire da due protocolli chirurgici: il primo, quello di Oslo in cui labbra e palato duro sono stati riparati a 3 mesi vi vita e il palato molle a 12 mesi, e il secondo, presso il Centro di Parigi, con la tecnica Maleck in cui il palato molle è stato rimarginato a 3 mesi e labbra e palato duro a 6 mesi. Si è concluso che non ci sono differenze significative nella crescita facciale tra le due tipologie di intervento.

Intervento sull’osso alveolare (alveoloschisi)

La schisi alveolare è un difetto osseo a solco della cresta mascellare che si manifesta in circa il 75% dei pazienti soggetti a labiopalatoschisi. Esiste tuttora un dibattito riguardo le tecniche chirurgiche e il timing di intervento della schisi alveolare. Abbiamo ritrovato in letteratura 13 pubblicazioni in qui si tratta l’alveoloschisi e le sue opzioni terapeutiche.

Esistono tre soluzioni chirurgiche per riparare l’alveoloschisi: l’intervento di plastica gengivale e periostale, l’innesto osseo primario, l’innesto osseo secondario.

  • La plastica gengivale periostale: viene chiamata anche “innesto osseo senza osso” o “boneless bone grafting”. Oggi è ampiamente utilizzata con l’ortopedia pre-operatoria in quanto aiuta a ridurre l’ampiezza della schisi. Il timing di intervento della gengivo-periostio-plastica è contemporaneo all’intervento chirurgico, quando viene eseguito l’intervento di chiusura delle labbra. I vantaggi stanno nel fatto che essa riduce il bisogno di innesto osseo secondario in quanto consente la riformazione di osso e permette l’eruzione dei denti permanenti. In quattro studi è stata riportata l’esecuzione della plastica gengivale periostale simultaneamente alla palatoplastica. Tutti e quattro hanno riscontrato risultati positivi della crescita facciale24-27. Il protocollo di New York applicato in uno studio, in cui la plastica gengivale periostale è stata eseguita con la palatoplastica all’età di 12 mesi in seguito all’intervento del labbro a due fasi, non ha riportato alterazioni significative sulla crescita, ma diversamente una crescita buona delle ossa che ha ridotto la necessità di innesto osseo secondario24. Un altro studio ha presentato l’intervento precoce della schisi con una buona crescita facciale e buoni risultati estetici, in cui nelle prime quattro settimane è stata eseguita la rino-cheilo plastica primaria con la tecnica Millard e, a 6 mesi è stata eseguita la palatoplastica con la plastica gengivale periostale26.
  • L’innesto osseo primario: viene eseguito prima dei 24 mesi di vita e il principale vantaggio è che esso stabilizza l’arcata mascellare prevenendone il collasso. Esso inoltre determina una crescita del mascellare più uniforme con un miglioramento della sutura. Lo svantaggio è che può provocare l’attenuazione della crescita mascellare soprattutto nella dimensione verticale. L’innesto osseo standard utilizzato è un innesto d’osso autologo (toracico). Non è importante eseguire l’intervento chirurgico nella parte della sutura premascellare del vomere in quanto essa può causare l’indebolimento della crescita mascellare mediofacciale28. Diversi studi pubblicati in letteratura hanno affrontato l’innesto osseo primario29,32. Tre hanno riscontrato risultati più negativi nell’innesto osseo primario, confrontato con i gruppi che si sono sottoposti ad altri protocolli chirurgici. Il primo ha confrontato due gruppi, uno di pazienti operati a 8 mesi, attraverso la cheiloplastica con la plastica gengivale periostale e l’altro a 7 mesi, attraverso la cheiloplastica con l’innesto osseo primario. I due gruppi sono stati sottoposti alla palatoplastica posticipata a circa 4-5 anni di età. I risultati hanno dimostrato che il gruppo che ha subito la plastica periostale ha avuto una crescita della mandibola più orizzontale con sinfisi meno estesa29. Un altro studio riportato in letteratura ha concluso che lo sviluppo delle relazioni intracraniche è favorito nei pazienti che si sono sottoposti alla plastica gengivale periostale rispetto ai soggetti che si sono sottoposti all’innesto osseo, e che la crescita mandibolare è diretta in post-rotazione nei pazienti con innesto osseo32. Uno degli studi di R. Hathaway che ha confrontato la crescita cranio-facciale di due gruppi di pazienti, in cui un gruppo si è sottoposto all’innesto osseo primario e l’altro no, ha riscontrato una retrusione mascellare e un’apertura mandibolare più frequenti nel gruppo dell’innesto osseo primario28. Dello stesso Autore un altro studio che ha confrontato le dimensioni dell’arcata di due gruppi, di cui uno con l’innesto osseo primario e l’altro senza, non ha riscontrato differenze significative in dimensione, lunghezza, ampiezza dell’arcata tra i due gruppi30. Di tutte le pubblicazioni relative all’alveoloschisi, una in particolare ha discusso i risultati vantaggiosi dell’innesto osseo primario31. Il protocollo comprende ortopedia mascellare precoce con innesto osseo primario. Prima dell’intervento sulle labbra, che viene programmato a 6-8 settimane, viene posizionata la protesi mascellare e poi dai 4 agli 8 mesi viene posizionato un innesto osseo attraverso il processo alveolare. Lo studio ha riscontrato un buon potenziale di crescita mascellare e nessuna differenza significativa, in termini clinici e cefalometrici, comparato con il gruppo che non si è sottoposto all’innesto osseo.
  • L’innesto osseo secondario: viene solitamente eseguito prima dell’eruzione dei canini permanenti e comporta in genere l’innesto di ossa autogene dalla cresta iliaca. I vantaggi risiedono nel fatto che tale intervento riduce al minimo le alterazioni della crescita dell’arcata superiore, aumenta la compattezza e l’integrità dell’arcata mascellare con un supporto parodontale per i denti prossimali alla schisi e ne minimizza il collasso. L’innesto osseo secondario viene ora ampiamente utilizzato ed è considerato una procedura standard per l’intervento dell’alveolo. Quattro studi hanno preso in esame l’innesto osseo secondario2,7,32,33-34 tutti hanno affrontato il confronto dei due protocolli chirurgici: quello di Milano e quello di Oslo. Il protocollo di Milano comprende l’intervento a labbra, naso e palato molle a 4-6 mesi di vita e l’intervento del palato duro con la plastica ricostruttiva gengivale periostale a 18-36 mesi44. Il protocollo di Oslo inizia con la chiusura delle labbra e del palato anteriore con lembo vomere a 3 mesi e la chiusura del palato molle a 18 mesi. L’innesto osseo secondario viene eseguito a 8-11 anni, prima dell’eruzione dei canini. I risultati a 5 anni di età non hanno mostrato differenze significative, in termini di cefalometria, tra i due gruppi e all’età di 10 anni c’è stato un esito migliore della crescita mascellare del gruppo con innesto osseo secondario, con meno necessità di chirurgia ortognatica. Da una revisione del 2001 viene consigliato l’innesto osseo secondario2. Si è concluso che il miglior timing di intervento di innesto osseo per la schisi alveolare rientra nella fase di dentizione mista precoce, con il miglioramento della salute del parodonto e della dentizione permanente in fase di eruzione.

Intervento di ricostruzione del labbro (labioschisi)

Solitamente la correzione del naso viene eseguita simultaneamente al ritocco labiale. Un intervento labiale primario rappresenta un fattore importante per ottenere esteticamente simmetria nasale. La ricostruzione dei muscoli periorale e perinasale è stata considerata fondamentale specialmente per consentire lo sviluppo corretto a seguito dell’intervento35. La cheiloplastica viene solitamente eseguita durante il 3°-6° mese di vita e non esistono grandi dibattiti sulla tempestività ottimale del timing come per l’intervento del palato45.

Esistono parecchie tecniche per la cheiloplastica. Le più frequentemente utilizzate sono: tecnica di Millard di rotazione e avanzamento, le tecniche a lembo triangolare di Tennison con delle variazioni, chiusura della wave line di Pfeifer, chiusura labiale secondo la tecnica di Delaire. Le principali differenze della tecnica di ricostruzione della labbra Millard, Tennison e Pfeifer riguardano le diverse linee e zone di incisione.

La tecnica di avanzamento e di rotazione di Millard è la più ampiamente utilizzata. I vantaggi che questa tecnica offre sono una corretta ricostruzione della linea dell’arco di Cupido e la quantità minima di tessuto rimossa chirurgicamente. Esistono molte variazioni e modifiche di questa tecnica. La cheiloplastica di Delaire dà più attenzione alla ricostruzione di gruppi muscolari differenti e viene chiamata per questo motivo chirurgia funzionale. Esiste una controversia in letteratura che riguarda la possibilità che l’intervento chirurgico possa frenare la crescita mascellare. La tensione, proveniente dal labbro superiore stirato, potrebbe causare, ai denti anteriori del mascellare superiore, la possibilità di retroinclinazione che si risolve solitamente in una situazione di cross bite anteriore35. Esiste oggi un consenso da parte di molti sul fatto che l’intervento del palato causi disturbi e alterazioni nella crescita mascellare.

Diverse ricerche hanno preso in esame le tecniche di intervento chirurgico delle labbra e l’influenza sulla crescita della mascellare15,19,37,38.

Un recente studio pubblicato ha confrontato due gruppi: il primo ha subito, a 9 mesi di vita, solo la labioplastica e il secondo gruppo ha avuto sia l’intervento del labbro a 9 mesi che quello al palato a 36 mesi di età36. I risultati di questa ricerca hanno dimostrato che la retrusione mascellare in entrambi i gruppi era identica. La ricerca ha concluso che l’intervento al labbro rappresenta il più importante fattore che limita la crescita mascellare.

Al contrario, un altro studio ha scoperto che il gruppo sottoposto all’intervento chirurgico labiale e palatale ha mostrato una lunghezza mascellare e a una relazione antero posteriore della mandibola più ridotte se comparato con il gruppo che ha subito solo il ritocco al labbro e ha concluso che l’intervento chirurgico al palato limita lo sviluppo del mascellare superiore39.

Una ricerca di Schultes ha confrontato la crescita mediofacciale di due gruppi: il primo di pazienti con schisi del palato e il secondo gruppo di soggetti con schisi unilaterali di labbra, palato e processo alveolare. La ricerca ha concluso che il gruppo soggetto a schisi isolate al palato ha mostrato risultati cefalometrici migliori mentre quello con schisi unilaterali ha mostrato un aspetto più retrognatico, asimmetrie trasversali e una maggiore necessità di chirurgia ortognatica15.

Più tardi uno studio ha riscontrato come l’intervento labiale ha effetti sullo sviluppo dell’arcata dentale mascellare e ha scoperto che la cheiloplastica di Millard potrebbe esercitare una pressione continua sull’arcata mascellare anteriore.

L’effetto sulla crescita mediofacciale della cheiloplastica di Delaire ha evidenziato che la chiusura della labioschisi potrebbe essere responsabile della retrusione mascellare e che è importante ricostruire accuratamente i muscoli perilabiali per ottenere una buona crescita mascellare38.

Il timing ottimale secondo alcuni Autori per l’intervento di cheiloplastica sarebbe alla fine del 6° mese, in quanto la ricostruzione precoce del labbro inibisce lo sviluppo della premaxilla e riduce la crescita in avanzamento2.

Risultati

Dall’analisi della letteratura è risultato che nei pazienti con labiopalatoschisi non trattata la crescita del terzo medio della faccia è molto simile a quella di pazienti senza apparenti restrizioni di crescita. Nei soggetti affetti la principale causa di disturbo di crescita, specialmente la retrusione mascellare, è causata dalla chirurgia del labbro e del palato46.

Abbiamo riscontrato come nei pazienti con schisi la riduzione del rapporto intermascellare (ANB) è da ricercarsi nell’insufficienza della crescita mediofacciale e non nella crescita mandibolare, che era costante40. Viene inoltre notata una riduzione di SNA di 4,1 tra gli 8 e i 16 anni. Gli Autori sottolineano che è molto importante durante la maggior parte del periodo di trattamento decidere se un trattamento ortodontico di tipo conservativo possa rendere possibile la compensazione dentale con l’occlusione o sia impossibile e si debba attendere fino al momento della chirurgia ortodontica.

Un recente studio scoprì che vi è un’importante correlazione tra la dimensione della schisi e la crescita del mascellare: i pazienti con schisi maggiore hanno un mascellare più retruso41.

Un diverso studio precedente analizza singolarmente i fattori che potrebbero inibire la crescita della mascella includendo tra questi i tempi di riparazione e modifica delle labbra e del palato. Diversi Autori indicano tra le cause principali di ipoplasia mascellare l’agenesia congenita degli incisivi laterali. La schisi palatale può produrre una varietà di problemi di tipo dentale: numero, dimensione, forma, posizione dei denti decidui e permanenti42.

I denti più colpiti si trovano nell’area della schisi. Il principale problema ortodontico nella labiopalatoschisi unilaterale è l’asimmetria mascellare con tendenza alla creazione di un crossbite. Le schisi che coinvolgono l’arco alveolare presentano problemi ortodontici maggiori e il trattamento ortodontico è essenziale.

Esiste oggi un dibattito e delle controversie riguardo le tecniche chirurgiche per il trattamento della labio e palatoschisi. Lo studio Eurocleft ha mostrato che esistono circa 201 centri europei, 194 protocolli differenti sulla cura per le schisi unilaterali. Le labio e palatoschisi vengono curate meglio da un team di professionisti medici. Solitamente il team è composto da chirurgo, pediatra, otorinolaringoiatra, genetista, psicologo, ortodontista, dentista, logopedista, audiologo. Il trattamento ha inizio precocemente, dopo la nascita del bambino, e continua fino all’età adulta. L’obiettivo del trattamento della schisi è la riabilitazione estetica e funzionale. Il trattamento chirurgico è importante per una corretta crescita facciale, per il raggiungimento di un linguaggio e di una fonesi appropriati e lo sviluppo di una dentatura corretta. Minore il numero di interventi, minori i timori conseguenti e, pertanto, rallentamento della crescita43.

Conclusioni

La palatolabioschisi rappresenta una delle più note malformazioni genetiche che necessita di una riabilitazione lunga tra la nascita e l’età adulta. La revisione fa riferimento ai principali protocolli chirurgici e alle strategie di cura delle schisi labio-palatali unilaterali.

È stato discusso in che modo la chirurgia influenza la crescita scheletrica mediofacciale. Le ricerche concordano che l’intervento del palato rappresenti la principale causa dei disturbi della crescita del mascellare.

Si può concludere, a proposito del timing di intervento palatale nelle schisi unilaterali, che la maggior parte delle ricerche non ha individuato differenze tra le tecniche di intervento del palato a una o a due fasi concernenti la crescita mediofacciale. Inoltre, dalle ricerche, l’intervento posticipato del palato duro viene abbandonato da parte dei centri sanitari a causa delle gravi conseguenze che ha sul linguaggio. Nonostante diverse opinioni sul timing di intervento del palato duro, secondo l’indagine del progetto Eurocleft, più del 90% dei 201 centri registrati completano la chiusura del palato duro prima dei 3 anni.

Quali siano le tecniche migliori di intervento del palato è difficile da definire, in quanto i risultati della ricerca sono influenzati dalla grande controversia tra i centri. Dalle ricerche relative all’intervento chirurgico dell’alveolo, si può concludere che l’innesto primario osseo ha avuto risultati più negativi sulla crescita dello scheletro. La gengivoplastica periostale e l’innesto osseo secondario hanno avuto risultati più positivi per quanto riguarda i rapporti scheletrici. Le ricerche concordano che la miglior tempestività di intervento del labbro avviene durante i 3-6 mesi di vita e che il ritocco del labbro potrebbe avere un effetto negativo sulla crescita mascellare.

Corrispondenza

Giampietro Farronato
Department of Orthodontics
Via Della Commenda, 10
20122 Milano
Tel. 0039-2-55032520
giampietro.farronato@unimi.it

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Labioschisi e palatoschisi unilaterale: influenza sulla crescita facciale e problematiche ortodontiche - Ultima modifica: 2014-01-21T17:07:33+01:00 da Redazione
Labioschisi e palatoschisi unilaterale: influenza sulla crescita facciale e problematiche ortodontiche - Ultima modifica: 2014-01-21T17:07:33+01:00 da Redazione

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