Intervento sull’osso alveolare (alveoloschisi)
La schisi alveolare è un difetto osseo a solco della cresta mascellare che si manifesta in circa il 75% dei pazienti soggetti a labiopalatoschisi. Esiste tuttora un dibattito riguardo le tecniche chirurgiche e il timing di intervento della schisi alveolare. Abbiamo ritrovato in letteratura 13 pubblicazioni in qui si tratta l’alveoloschisi e le sue opzioni terapeutiche.
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Esistono tre soluzioni chirurgiche per riparare l’alveoloschisi: l’intervento di plastica gengivale e periostale, l’innesto osseo primario, l’innesto osseo secondario.
- La plastica gengivale periostale: viene chiamata anche “innesto osseo senza osso” o “boneless bone grafting”. Oggi è ampiamente utilizzata con l’ortopedia pre-operatoria in quanto aiuta a ridurre l’ampiezza della schisi. Il timing di intervento della gengivo-periostio-plastica è contemporaneo all’intervento chirurgico, quando viene eseguito l’intervento di chiusura delle labbra. I vantaggi stanno nel fatto che essa riduce il bisogno di innesto osseo secondario in quanto consente la riformazione di osso e permette l’eruzione dei denti permanenti. In quattro studi è stata riportata l’esecuzione della plastica gengivale periostale simultaneamente alla palatoplastica. Tutti e quattro hanno riscontrato risultati positivi della crescita facciale24-27. Il protocollo di New York applicato in uno studio, in cui la plastica gengivale periostale è stata eseguita con la palatoplastica all’età di 12 mesi in seguito all’intervento del labbro a due fasi, non ha riportato alterazioni significative sulla crescita, ma diversamente una crescita buona delle ossa che ha ridotto la necessità di innesto osseo secondario24. Un altro studio ha presentato l’intervento precoce della schisi con una buona crescita facciale e buoni risultati estetici, in cui nelle prime quattro settimane è stata eseguita la rino-cheilo plastica primaria con la tecnica Millard e, a 6 mesi è stata eseguita la palatoplastica con la plastica gengivale periostale26.
- L’innesto osseo primario: viene eseguito prima dei 24 mesi di vita e il principale vantaggio è che esso stabilizza l’arcata mascellare prevenendone il collasso. Esso inoltre determina una crescita del mascellare più uniforme con un miglioramento della sutura. Lo svantaggio è che può provocare l’attenuazione della crescita mascellare soprattutto nella dimensione verticale. L’innesto osseo standard utilizzato è un innesto d’osso autologo (toracico). Non è importante eseguire l’intervento chirurgico nella parte della sutura premascellare del vomere in quanto essa può causare l’indebolimento della crescita mascellare mediofacciale28. Diversi studi pubblicati in letteratura hanno affrontato l’innesto osseo primario29,32. Tre hanno riscontrato risultati più negativi nell’innesto osseo primario, confrontato con i gruppi che si sono sottoposti ad altri protocolli chirurgici. Il primo ha confrontato due gruppi, uno di pazienti operati a 8 mesi, attraverso la cheiloplastica con la plastica gengivale periostale e l’altro a 7 mesi, attraverso la cheiloplastica con l’innesto osseo primario. I due gruppi sono stati sottoposti alla palatoplastica posticipata a circa 4-5 anni di età. I risultati hanno dimostrato che il gruppo che ha subito la plastica periostale ha avuto una crescita della mandibola più orizzontale con sinfisi meno estesa29. Un altro studio riportato in letteratura ha concluso che lo sviluppo delle relazioni intracraniche è favorito nei pazienti che si sono sottoposti alla plastica gengivale periostale rispetto ai soggetti che si sono sottoposti all’innesto osseo, e che la crescita mandibolare è diretta in post-rotazione nei pazienti con innesto osseo32. Uno degli studi di R. Hathaway che ha confrontato la crescita cranio-facciale di due gruppi di pazienti, in cui un gruppo si è sottoposto all’innesto osseo primario e l’altro no, ha riscontrato una retrusione mascellare e un’apertura mandibolare più frequenti nel gruppo dell’innesto osseo primario28. Dello stesso Autore un altro studio che ha confrontato le dimensioni dell’arcata di due gruppi, di cui uno con l’innesto osseo primario e l’altro senza, non ha riscontrato differenze significative in dimensione, lunghezza, ampiezza dell’arcata tra i due gruppi30. Di tutte le pubblicazioni relative all’alveoloschisi, una in particolare ha discusso i risultati vantaggiosi dell’innesto osseo primario31. Il protocollo comprende ortopedia mascellare precoce con innesto osseo primario. Prima dell’intervento sulle labbra, che viene programmato a 6-8 settimane, viene posizionata la protesi mascellare e poi dai 4 agli 8 mesi viene posizionato un innesto osseo attraverso il processo alveolare. Lo studio ha riscontrato un buon potenziale di crescita mascellare e nessuna differenza significativa, in termini clinici e cefalometrici, comparato con il gruppo che non si è sottoposto all’innesto osseo.
- L’innesto osseo secondario: viene solitamente eseguito prima dell’eruzione dei canini permanenti e comporta in genere l’innesto di ossa autogene dalla cresta iliaca. I vantaggi risiedono nel fatto che tale intervento riduce al minimo le alterazioni della crescita dell’arcata superiore, aumenta la compattezza e l’integrità dell’arcata mascellare con un supporto parodontale per i denti prossimali alla schisi e ne minimizza il collasso. L’innesto osseo secondario viene ora ampiamente utilizzato ed è considerato una procedura standard per l’intervento dell’alveolo. Quattro studi hanno preso in esame l’innesto osseo secondario2,7,32,33-34 tutti hanno affrontato il confronto dei due protocolli chirurgici: quello di Milano e quello di Oslo. Il protocollo di Milano comprende l’intervento a labbra, naso e palato molle a 4-6 mesi di vita e l’intervento del palato duro con la plastica ricostruttiva gengivale periostale a 18-36 mesi44. Il protocollo di Oslo inizia con la chiusura delle labbra e del palato anteriore con lembo vomere a 3 mesi e la chiusura del palato molle a 18 mesi. L’innesto osseo secondario viene eseguito a 8-11 anni, prima dell’eruzione dei canini. I risultati a 5 anni di età non hanno mostrato differenze significative, in termini di cefalometria, tra i due gruppi e all’età di 10 anni c’è stato un esito migliore della crescita mascellare del gruppo con innesto osseo secondario, con meno necessità di chirurgia ortognatica. Da una revisione del 2001 viene consigliato l’innesto osseo secondario2. Si è concluso che il miglior timing di intervento di innesto osseo per la schisi alveolare rientra nella fase di dentizione mista precoce, con il miglioramento della salute del parodonto e della dentizione permanente in fase di eruzione.
