Labioschisi e palatoschisi unilaterale: influenza sulla crescita facciale e problematiche ortodontiche

Discussione

Intervento di correzione palatale

Esistono opinioni differenti riguardo la tecnica ideale e il timing di intervento. Inoltre, ci sono diverse tecniche chirurgiche e vari protocolli che si focalizzano sullo sviluppo del linguaggio, sulla crescita meso-facciale e sulla funzione velo-faringea. Per raggiungere questi obiettivi, l’intervento di correzione della palatoschisi deve includere la chiusura di tre strutture divisibili in fasce, comprendendo uno strato nasale, uno strato del tessuto muscolare e uno strato della mucosa orale. La compromissione di chiusura di qualsiasi di questi strati fa aumentare l’incidenza di complicazioni post-operatorie, che includono la formazione di una fistola e insufficienza velo-faringea come affermò J.A. van Aalst nel 2007.

Esistono in letteratura due principali tecniche della chiusura di schisi palatali, scelte a seconda del timing di intervento.

La prima tecnica è composta da un protocollo a due fasi che consistono in due interventi chirurgici separati. La prima serve a chiudere il palato molle e la seconda a chiudere il palato duro. L’intervento di chiusura del palato duro può essere rinviato fino allo sviluppo di una dentizione mista. Il vantaggio principale di questa tecnica è di evitare interferenze sulla crescita facciale. Lo svantaggio principale è l’alterazione sullo sviluppo del linguaggio.

La seconda tecnica prevede l’intervento di correzione in una fase, quando il palato molle e duro vengono chiusi chirurgicamente nello stesso momento. L’aspetto negativo di questo protocollo è che potrebbe causare disturbi sulla crescita facciale.

Di tutte le 57 pubblicazioni considerate, 26 erano relative a protocolli chirurgici e al timing di intervento palatale. Di queste, 14 esaminavano protocolli chirurgici di ritocco del palato a una fase e a due fasi e le differenze relative alla crescita facciale.

Un’importante revisione indica che il palato molle si chiude attorno al 6° mese e il palato duro attorno al 12° mese di vita e non raccomanda le tecniche che comportano lo spostamento mediale dei lembi fibro-mucosi del palato².

Dall’analisi della letteratura è stato riscontrato per esempio come tre studi su dieci abbiano dimostrato che i protocolli a due fasi hanno più vantaggi sulla crescita mediofacciale^3-5.

Un altro studio relativo alla comparazione tra il protocollo di trattamento iniziale del palato a due fasi e quello a una fase ha rilevato che il protocollo a due fasi è vantaggioso per la crescita mascellare e per lo sviluppo del linguaggio. Questo studio indica che il periodo critico per la chiusura del palato duro, al fine di promuovere lo sviluppo adeguato del linguaggio, è indicato prima dei 3 anni di età³.

Diversamente altri lavori hanno portato a conclusione che il protocollo a una fase è migliore rispetto a quello a due fasi per la crescita mascellare⁵. Il primo studio di Pradel ha evidenziato che l’intervento iniziale a una fase, all’età di 9/12 mesi, ha un effetto più positivo sullo sviluppo del linguaggio e sulla crescita iniziale mascellare rispetto a quello in due fasi⁵. Allo stesso tempo però altri studi presenti in letteratura non hanno riscontrato differenza significativa tra i due protocolli del processo di ritocco palatale^6-10. Lo studio di M. Corbo ha confrontato la tecnica Malek a una fase e a due fasi per valutare lo sviluppo cranio-facciale. Nell’operazione a una fase, labbra e palato sono stati chiusi a 3 mesi di età, mentre nella tecnica a due fasi il palato molle è stato rimarginato all’età di 3 mesi, labbra e palato duro a 6 mesi. La ricerca non ha individuato differenze sulle dimensioni cranio-facciali tra i due gruppi.

W. Zemann nella sua ricerca ha individuato una crescita sagittale meso-facciale molto simile quando ha confrontato due protocolli chirurgici in bambini di 6 anni⁷. La chiusura del palato a una fase è avvenuta a 12 mesi di età, compatibilmente con il protocollo della tecnica Veau, e la chiusura a due fasi con la chiusura del palato molle a 12 mesi e quella del palato duro a 2,5 anni di età. Nello studio del 2010 di Zemann et al. è stata eseguita un’altra valutazione su pazienti di età di 10 anni. Essa ha solamente confermato che non ci sono differenze significative nella crescita sagittale comparando le due tecniche. Nove studi su 25, relativi all’intervento palatale, hanno preso in esame la chiusura del palato duro posticipata e l’effetto sulla crescita facciale^6,11-16. I sostenitori di tale tecnica ritengono che l’intervento posticipato del palato duro abbia effetti positivi sulla crescita mascellare. Recenti studi hanno evidenziato che l’intervento sul palato duro posticipato ha un effetto avverso minore sulla crescita mascellare rispetto all’intervento precoce del palato duro. Il lavoro di Zemann pubblicato nel 2009 ha preso in esame due gruppi con protocolli chirurgici differenti. Nel primo gruppo il palato è stato chiuso, in una fase, attorno al primo anno di vita mentre nel secondo gruppo l’intervento palatale è stato diviso in due fasi in cui, in particolare, il palato molle è stato rimarginato attorno a 1 anno e il palato duro a 6 anni di età. Questo studio ha dimostrato che il ritocco posticipato del palato duro è più vantaggioso sulla crescita del mascellare superiore e sulla relazione intermascellare antero posteriore. È stato inoltre confermato che l’intervento del palato non ha effetto sulla crescita verso il basso della base mascellare superiore e sulla crescita della mandibola.

Dalla nostra revisione è emerso che i due protocolli chirurgici, lievemente diversi, di Goteberg e Riga, che prevedevano l’intervento posticipato sul palato duro, hanno favorito uno sviluppo mediofacciale positivo nello studio di Friede¹⁴.

I lavori di P.J.P.M. Nollet e di J. Dansk, invece, evidenziano che il ritardo nella chiusura del palato duro non ha portato come risultato una migliore crescita mascellare¹³.

Al contrario di altri studi, la ricerca di A. Gaggl ha portato a conclusione che un maggiore indebolimento della crescita della mascella, sul piano frontale e sagittale, è stato osservato a seguito di intervento posticipato sul palato duro, a due fasi rispetto alla tecnica precoce a una fase. Nonostante buoni risultati riguardanti la crescita mascellare derivanti dall’intervento posticipato di ritocco del palato duro, questa tecnica si sta, sempre di più, abbandonando. La ragione principale è da ricercare nei difetti del linguaggio e nell’insufficienza velo-faringea¹⁵.

Esistono molte tecniche chirurgiche e diverse tipologie di intervento di ritocco della palatoschisi: prenderemo qui in analisi le più famose.

La palatoplastica di Von Langenbeck è probabilmente la più utilizzata e da più tempo. La schisi viene chiusa unendo medialmente i lembi muco periostali. Questa tecnica è ideale per la correzione della palatoschisi isolata; oggi è usata con modifiche e con combinazioni con altre tecniche. Di tutte le pubblicazioni sul ritocco del palato, tre studi hanno riguardato la tecnica Von Langenbeck nella nostra revisione della letteratura^17-19.