Fasi cliniche
Preparazione degli elementi
La scelta del tipo di preparazione, in particolar modo della geometria del margine di chiusura, è uno dei parametri che deve essere considerato preliminarmente in funzione delle scelte del piano di trattamento. Le preparazioni dentali prive di una linea di finitura netta sono state definite nel tempo in molti modi differenti: a lama di coltello, a finire ecc. Nella letteratura anglosassone i corrispondenti termini sono knife edge, feather edge, o shoulderless38. In generale possono essere definite preparazioni verticali in contrasto con le cosiddette preparazioni orizzontali (spalle e chamfers). Le preparazioni di tipo verticale richiedono la realizzazione di un margine assottigliato del restauro, definito appunto a lama di coltello. Una delle indicazioni più comuni all’utilizzo di preparazioni a finire è la realizzazione di monconi protesici su denti con problemi parodontali39. In questa situazione clinica è comune un certo grado di recessione del margine gengivale, pertanto una preparazione con un margine di finitura di tipo orizzontale richiederebbe la rimozione di una quantità notevole di sostanza dentale. In teoria la preservazione del maggior quantitativo possibile di sostanza dentale, come è possibile utilizzando preparazioni verticali, dovrebbe essere un’alternativa meno invasiva rispetto all’utilizzo di preparazioni con margine di chiusura orizzontale. Questo concetto, vero per denti con gravi lesioni parodontali, dovrebbe valere anche in condizioni cliniche quali denti trattati endodonticamente, denti vitali in individui giovani o affetti da carie nel terzo cervicale della corona clinica40. Inoltre, test in vitro hanno misurato aperture marginali minori per le preparazioni verticali rispetto a quelle orizzontali41. Dal punto di vista parodontale sono stati storicamente affermati in passato, anche con molta enfasi, vantaggi delle preparazioni orizzontali rispetto a quelle verticali42,43 che non sono però mai stati dimostrati clinicamente. A parità di altri parametri (in primis, precisione) nessuna differenza nello stato di salute dei tessuti parodontali adiacenti è riconducibile a differenze nella geometria del margine44 (ovviamente confrontando un’imprecisa chiusura verticale con una precisa chiusura orizzontale o viceversa la miglior integrazione marginale sarà sempre legata alla maggior precisione). Allo stesso tempo studi sperimentali hanno mostrato che istologicamente non sia rilevabile nessuna differenza di salute parodontale tra diversi disegni geometrici di margini protesici. Infine, la presenza di margini protesici in denti restaurati con margini a finire non ha mostrato differenze di salute parodontale tra i denti protesizzati e quelli naturali in un campione di pazienti parodontali45. Sgombrato il campo da illazioni di natura biologica, storicamente il limite delle chiusure verticali nella metallo ceramica è sempre stato sotto il profilo estetico la necessità di mantenere un margine di chiusura metallico non ricoperto da ceramica. Tale margine – anche se ridotto a valori di 0.2mm in senso apico coronale e collocato a livello del solco – ovviamente limita l’utilizzo di questo tipo di chiusure in situazioni ad alta valenza estetica. Margini protesici a lama di coltello in zirconia sono stati testati in studi in vitro43,46,47. Sono stati rilevati valori significativamente più alti di carico di rottura su coping in zirconia con margini a lama di coltello rispetto a coping in zirconia con margine a chamfer46. Inoltre, quando è stato misurato il carico di rottura di corone in zirconia su preparazioni a finire non sono state rilevate differenze significative rispetto a corone su preparazioni a spalla ed è risultato un carico significativamente maggiore che su corone con margini a chamfer, chamfer profondo e spalla con bisello43. Il valore assoluto di apertura marginale con preparazioni a finire è risultato significativamente più basso di quello ottenibile con chamfer, spalla e minichamfer47.
La letteratura internazionale ha visto recentemente pubblicati studi clinici su restauri in zirconia con margini a lama di coltello40,48,49. Nonostante raccomandazioni di utilizzo relative a margini a chamfer o spalla, attualmente alla luce degli studi sperimentali e clinici disponibili l’utilizzo di margini in zirconia a lama di coltello appare del tutto compatibile con risultati clinici ottimali (Figura 6). Come per molti altri aspetti del tema, ulteriori studi clinici controllati saranno utili per più approfondite valutazioni.
Impronte
Attualmente sono disponibili oltre a metodiche di impronta convenzionale anche sistemi di impronta digitali. Come già sottolineato anche in questo caso è utile ricordare come si tratti di una metodica finalizzata all’ottenimento di un risultato preciso (riproduzione fedele dell’anatomia dei tessuti duri e molli) in un contesto clinico. La valutazione di vantaggi e svantaggi di un approccio di tipo digitale dovrebbe superare le promesse relative alla commercializzazione. Se è certamente allettante l’idea di un flusso di lavoro interamente digitale, soprattutto con materiali lavorabili in tecnica CAD/CAM, è fondamentale che anche in questo caso la novità sia realmente fonte di miglioramento e di semplificazione. Indipendentemente dal tipo di materiale, i criteri di base di un’impronta di precisione in protesi fissa restano invariati. La fedele riproduzione di tutte le porzioni delle preparazioni, in particolar modo la regione intrasulculare che deve essere adeguatamente evidenziata tramite retrazione, è fondamentale. In prospettiva, le possibilità offerte da sistemi di impronta ottica sono molto promettenti; tuttavia ad oggi nonostante una buona precisione documentata in ricerche di laboratorio, anche superiore sulla carta a quella delle impronte convenzionali, l’adozione di questi sistemi appare rallentata dalla persistente complessità nella gestione del flusso informatico di dati tra studio, laboratorio, centro di elaborazione/lavorazione oltre che dal costo ancora elevato dei sistemi. Certamente il rapporto costi benefici è destinato entro breve a modificarsi notevolmente rispetto alle tradizionali strutture in metallo ceramica la prova delle strutture in ceramica consente minori margini di intervento; infatti se sulle strutture metalliche in fase di prova sono possibili numerosi adattamenti a livello di eventuali frizioni – o pensiamo anche alla possibilità di costruire in sezioni separate e poi saldare strutture e al limite anche tagliare e
modificare solo porzioni di strutture metalliche – con i materiali ceramici sostanzialmente molto poco può essere fatto ed è necessario porre molta attenzione nel non eseguire procedure che possano iniziare crepe a livello sub-critico destinate a indebolire nel tempo la resistenza meccanica del restauro. L’utilizzo di rilevatori adeguati, con un buon contrasto cromatico rispetto alle strutture da provare, consente di identificare e rimuovere eventuali grossolane aree di frizione. Quando possibile tali aree possono essere modificate a carico della struttura dentale (Figura 7).
