Quali materiali in protesi fissa oggi?

Criteri di selezione in base alla letteratura

Di che risposte disponiamo nella letteratura internazionale alla domanda: quale materiale in protesi fissa? Idealmente a fronte di un’offerta sempre crescente di letteratura sul tema dovremmo essere in grado di selezionare articoli di spessore adeguato secondo i moderni criteri di “evidence based medicine”. In realtà, ad oggi purtroppo le risposte di adeguato livello scientifico sono piuttosto limitate: il numero totale di studi clinici randomizzati che confrontano in condizioni definite le performance di differenti tipi di materiali non supera i 10, su temi differenti. Esistono numerose “revisioni sistematiche” teoricamente al vertice della piramide dell’evidenza, che per lo più includono dati derivanti da studi clinici ad alto rischio di bias. È in corso di produzione una revisione sistematica secondo i criteri definiti dalla Cochrane Collaboration³³. Molta letteratura è costituita da “expert opinion” con limiti evidenti, ma talvolta con notevole lucidità (tra gli altri Heymann nel 2010 con un’editoriale sulla rivista dell’American Academy of Esthetic Dentistry, organizzazione tutt’altro che affetta da pregiudiziali contro la diffusione dei materiali ceramici, dal titolo assolutamente auto-esplicativo: “A Metal-Free Practice is a Brain Free Practice”, Uno studio dentistico metal free è uno studio privo di cervello³⁴). Esistono anche alcune expert opinion molto didattiche e razionalmente ben costruite nelle quali tuttavia il focus è esclusivamente sulle migliori qualità estetiche del materiale esaminato³⁵. Quali sono le indicazioni che derivano da una valutazione complessiva delle principali revisioni sistematiche sul tema^{4, 21, 22, 24, 25,36-38}? Alcune delle conclusioni appaiono essere piuttosto ottimistiche: “Evidence from many clinical studies suggests that clinicians may choose from any all-ceramic system on the basis of patients’ esthetic needs for veneers, intracoronal restorations and full-coverage restorations for single-rooted anterior teeth. Only a few systems have been successful for the restoration of molars, and additional clinical factors such as adequate preparation depth and cementation can outweigh materials considerations”. Quindi, secondo Della Bona vi sono evidenze scientifiche che consentono ai clinici di scegliere indistintamente fra qualsiasi tipo di materiale ceramico per quanto riguarda restauri anteriori, mentre solo alcuni sistemi sono utilizzabili nei settori posteriori. Interessante peraltro come sia sottolineato che nei settori posteriori fattori quali preparazione e cementazione possano superare per rilevanza il fattore materiale³⁶. Due revisioni collegate tra di loro a opera di Pjetursson e Sailer^21,22su corone singole e ponti sono molto favorevoli nelle conclusioni, indicando sostanzialmente una quasi sovrapponibilità con i restauri in metallo ceramica quanto a sopravvivenza e successo. Dal punto di vista metodologico, tuttavia, il modo in cui sono assemblati i dati da studi differenti presenta grossi limiti metodologici, tra l’altro talora si riscontra anche una non corretta corrispondenza tra quanto riportato e i dati degli studi originali. Schley nel 2010 propone un lavoro metodologicamente più accurato, sebbene sia limitato alla sopravvivenza di restauri in zirconia²⁵. Anche le conclusioni di questa revisione sono più prudenti di quelle di altre (sebbene il materiale disponibile quanto a studi primari sia sostanzialmente sempre lo stesso): “The survival rates of zirconia-based short-unit FDPs are promising. However, an important improvement of the veneering systems is required, and for FDPs with more units in function, further randomized, controlled clinical trials are necessary.“ Il tema del chipping e dei rischi relativi a complicanze meccaniche è in questo caso correttamente puntualizzato. Gran parte dei limiti presenti nella letteratura attuale risiedono nella metodologia degli studi clinici disponibili, nonostante posizioni critiche come quelle espresse da Kelly tendano a giustificare l’utilizzo di dati da studi non randomizzati³⁷: “Review of the Cochrane analysis raised concerns that RCT protocols, as developed for typical medical studies, may not sufficiently stratify confounding variables (patient, practitioner, material) when treatment outcomes are primarily prosthesis- or material-based vs being patient based (e.g., as in fracture).” Lo studio clinico randomizzato resta il gold standard per valutare l’efficacia di una terapia e come è stato negli ultimi anni in ambito implantare e parodontale è presumibile e auspicabile che anche nel settore protesico si affermi come standard di riferimento della ricerca clinica. Se analizziamo esclusivamente gli studi clinici randomizzati che hanno testato differenti materiali protesici possiamo trarre alcune informazioni interessanti^17-20. Innanzitutto i risultati dei confronti sono comunque sempre incoraggianti; in secondo luogo è interessante rilevare anche nei gruppi di controllo (quelli considerati come gold standard) il verificarsi di problemi (chipping del rivestimento, decementazioni). La randomizzazione consente di analizzare il reale impatto del materiale sul risultato della terapia: una classica critica degli studi randomizzati in odontoiatria è che non siano particolarmente validi in quanto non sempre gli operatori arruolati nello studio sono a un livello di eccellenza. Nel momento in cui un materiale è testato da clinici con competenze “medie”, non solo “eccellenti”, carenze e abilità si distribuiranno in modo randomizzato su trattamenti test e controllo. Questo significa, in definitiva, possibilità di esportare i dati raccolti al mondo della clinica in generale con molta più reale rispondenza rispetto a studi non controllati effettuati da clinici eccellenti su campioni di pazienti selezionati e del tutto distanti da una realtà clinica globale molto più ampia.

Criteri di selezione in base alla clinica

Nel momento in cui ci si trova a scegliere un materiale per restauri protesici i parametri da considerare sono molteplici, difficilmente schematizzabili in una flowchart o in un albero decisionale. Nella Tabella 1 sono riportati i dati di un Consensus in occasione del Closed Meeting dei Soci Attivi AIOP nel 2009. La Tabella riporta le situazioni cliniche nelle quali sono considerati applicabili 5 tipi di restauri in ceramica integrale. Nella Tabella 2 sono elencati una serie di parametri di valutazione per la scelta del tipo di materiale, grosso modo in ordine di gerarchia. In una categoria a parte, antecedente ai criteri successivi, sono le aspettative del paziente: è ovvio che la selezione di un materiale più estetico a discapito della prognosi del restauro è del tutto sconveniente, ma se fosse l’unico criterio nei settori posteriori dovremmo per assurdo utilizzare esclusivamente corone fuse in oro. Utilizzando questo come unico parametro anche solo la realizzazione di una superficie occlusale in ceramica in una corona in metallo ceramica potrebbe essere considerata azzardata per l’introduzione, oltre a quelli di infiltrazione e de cementazione, anche del rischio di chipping e delaminazione. La corretta valutazione delle aspettative del paziente è un criterio fondamentale per la realizzazione della cosiddetta “alleanza terapeutica” dentista-paziente. È ovvio che le aspettative siano largamente soggettive, in particolare per quanto riguarda l’estetica, ma è anche prevedibile che l’impatto estetico di un restauro protesico sia osservato in modo differente tra un singolo elemento nel settore anteriore in un paziente con dentatura per il resto integra o in un paziente con edentulie multiple da trattare associate a patologie dentali e parodontali estese. Nella Tabella 3 sono indicati i criteri di scelta specifici dei tre materiali di più comune utilizzo. Si tratta ovviamente di una “personal opinion” basata su una serie di valutazioni razionali e cliniche applicate a un contesto clinico specifico. Le valutazioni sono ovviamente legate a esperienza personale e soggette a modificazioni in funzione di cambiamenti dei materiali. Lo spazio per l’utilizzo di metallo ceramica è tuttora ampio. Esistono condizioni nelle quali in assenza di requisiti o richieste estetiche specifiche da parte del paziente la conoscenza del comportamento a lungo termine della metallo ceramica comunque non dovrebbe lasciare spazio a incertezze, in particolar modo quando non si pongono problemi relativi a spessori.