Alessandro Luigi Rossi1 Laura Serioli2 Andrea Montinari2 Alberto Clivio2 Matteo Chiapasco3
1Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Unità di Chirurgia Orale, Clinica Odontoiatrica - Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria A.O. San Paolo - Università degli Studi di Milano 2Medico Frequentatore - Unità di Chirurgia Orale, Clinica Odontoiatrica - Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria A.O. San Paolo - Università degli Studi di Milano 3Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, Direttore Unità di Chirurgia Orale, Clinica Odontoiatrica - Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria A.O. San Paolo - Università degli Studi di Milano
Riassunto
Obiettivi. Scopo di questo lavoro è una revisione della letteratura relativa alle patologie benigne ostruttive e da stravaso delle ghiandole salivari, alle loro varianti cliniche, ai loro quadri istologici, all’eziopatogenesi e alle relative alternative terapeutiche.
Metodi. La ricerca è stata eseguita utilizzando come motori di ricerca Pubmed e Cochrane e utilizzando come parole chiave: mucocele, sialocisti e ranula. I lavori scientifici valutati sono tutti in lingua inglese e italiana pubblicati tra il 1970 e il 2010. Sono state incluse nella ricerca revisioni sistematiche della letteratura, studi clinici, case report e case series.
Risultati e conclusioni. Le patologie delle ghiandole salivari minori sono alquanto frequenti nella popolazione (per i mucoceli la frequenza si aggira intorno allo 0,4- 0,8%) e si tratta spesso di lesioni originate dalle ghiandole salivari stesse o dalle loro componenti duttali. Le caratteristiche cliniche e la ricorrenza sono in genere patognomoniche per la diagnosi. Una prima importante classificazione viene fatta sulla base eziopatogenetica, distinguendo cisti da stravaso e cisti da ritenzione. Un’ulteriore suddivisione altrettanto importante riguarda le varianti di mucoceli e ranule; vengono descritte nel nostro lavoro le loro caratteristiche cliniche e istologiche. Infine, sono state analizzate le possibilità terapeutiche considerando le tecniche tradizionali e quelle più innovative evidenziandone vantaggi e svantaggi.
Summary
Ranulas and mucoceles of the oral cavity: etiology variations and treatment. Review of the literature
Objective. The purpose of this review was to analyze publications related to cysts of minor salivary glands, to their variability, to the histologic features, to the etiopathogenesis and relative therapeutic choice.
Methods. The research was made in Pubmed and Cochrane using as keywords: mucocele, sialocyst and ranula. Publications evaluated were in italian and english language published between 1970 and 2010. Sistematic review of the literature, clinical studies, case report and case series were included in the present study.
Results and conclusions. Pathologies affect minor salivary glands are quite common in the population (the frequency for mucocele is about 0,4-0,8%). This kind of lesion often originate from the salivary gland or from their duct. Clinical features and recurrence are pathognomonic for the diagnosis. A first classification is based on eziopathogenesis, distinguishing between extravasation and retention cysts. Another important classification in mucoceles and ranulas is presented in this work, explaning clinical and histologic features. Therapeutic choice are analyzed, considering the traditional technique versus new one, underling advantages and disvantages.
Il cavo orale presenta oltre alle ghiandole salivari maggiori (parotide, sottomandibolare e sottolinguale) un numero molto maggiore di ghiandole salivari minori localizzate nella sottomucosa di labbra, mucosa geniena, palato e pavimento orale. Queste ghiandole possono andare incontro a fenomeni degenerativi che danno luogo a neoformazioni di aspetto cistico caratterizzate da cavità ripiene di liquido mucinoso1. I disturbi delle ghiandole salivari minori, dette anche accessorie, sono alquanto comuni e nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di patologie benigne1 originate dalle ghiandole stesse. Queste lesioni comprendono due entità patologiche con diversi quadri istologici: i mucoceli e le ranule.
Materiali e metodi
Per questa revisione è stata presa in considerazione la letteratura riguardante mucoceli e ranule, in tutte le loro forme e varianti, con particolare riguardo a studi contenenti loro eziopatogenesi e trattamento. Sono stati inclusi nella ricerca revisioni sistematiche della letteratura, studi clinici e studi case report, considerando la letteratura più recente ma non tralasciando revisioni sistematiche o studi con elevato numero di casi clinici. Sono stati utilizzati come motori di ricerca Pubmed e Cochrane inserendo come parole chiave: mucocele, sialocisti e ranula.
Risultati
Mucocele, dal latino mucus-coele2, è una cavità ripiena di muco o di materiale mucoide, è il risultato della rottura di un dotto di una ghiandola salivare con stravaso di muco nei tessuti molli circostanti3. All’esame clinico si manifesta come un rigonfiamento tondeggiante e circoscritto della mucosa, circondato da epitelio o ricoperto da tessuto di granulazione1,4, trasparente o di colorito bluastro di dimensione variabile, fluttuante e soffice alla palpazione. Sono lesioni asintomatiche, tendono a recidivare, possono causare discomfort interferendo con l’eloquio, la masticazione o la deglutizione. Rappresentano la patologia più comune associata alle ghiandole salivari minori e sono la seconda lesione benigna in ordine di frequenza tra le neoformazioni dei tessuti molli del cavo orale dopo il fibroma traumatico1,3,4. Colpiscono in egual misura entrambi i sessi e tutte le classi d’età, con un picco di incidenza tra i 10 e 29 anni2.
L’incidenza di tali lesioni è circa di 2.5/1000 individui (soprattutto nelle ghiandole secernenti mucosa: 0,4%-0,8% della popolazione)1. La ranula, dal latino rana2, è un mucocele localizzato nella parte anteriore del pavimento orale, lateralmente alla linea mediana. Il nome è legato alla somiglianza di questa lesione mucosa al ventre gonfio di una rana2,3. Ha origine da un danno di uno dei dotti escretori della ghiandola sottolinguale o più raramente della ghiandola sottomandibolare3. Clinicamente si presenta come una tumefazione bluastra1,5 del pavimento orale, a crescita lenta5, fluttuante, unilaterale e di dimensioni variabili3,6; nel caso in cui raggiunga dimensioni considerevoli può oltrepassare la linea mediana e determinare uno spostamento della lingua3.
Anche questa lesione è spesso asintomatica, può però causare discomfort e può ulcerarsi durante la masticazione; come i mucoceli può andare incontro a rottura spontanea rilasciando materiale mucoso3 dando una falsa impressione di guarigione. Studi condotti1 sulla popolazione colpita hanno evidenziato una predilezione per il sesso femminile (56,47%) e un’incidenza in tutte le fasce d’età (sono riportati casi di ranule pediatriche all’età di 17 giorni5 fino a 80 anni1).
Eziopatogenesi di mucoceli e ranule
Dal punto di vista eziologico e istopatologico è possibile effettuare una distinzione in base all’origine dei mucoceli. Essi possono presentarsi in seguito a un trauma o a un’ostruzione della ghiandola salivare minore. Sulla base di questa suddivisione si parla rispettivamente di “cisti da stravaso” e di “cisti da ritenzione”1-4 o sialocisti. Tale classificazione non viene correntemente adottata da tutti gli Autori; alcuni, infatti, utilizzano il termine “mucocele” per entrambi i tipi di lesione creando non poche difficoltà di comparazione ed elaborazione di dati7. Le più comuni sono le prime, che rappresentano circa l’80% dei mucoceli1,2,4,6,8,9. Il trauma del dotto escretore della ghiandola salivare accessoria provoca fuoriuscita e accumulo di muco nel circostante tessuto connettivo e conseguente risposta infiammatoria. Sono pseudo cisti le cui pareti sono costituite da tessuto di granulazione contenenti saliva e caratterizzate dalla presenza di un infiltrato infiammatorio costituito da neutrofili e macrofagi3.
La lesione è completamente localizzata all’interno della lamina propria3. All’esame clinico si presentano come rigonfiamenti bluastri, traslucenti, di dimensioni variabili comprese tra 1 e 1.5 cm4,8,10; la sede d’insorgenza più frequente è il labbro inferiore con un’incidenza del 60-80%1,3,11; altre sedi tipiche sono: guancia, superficie ventrale della lingua12, pavimento orale e trigono retromolare11. Questa forma di mucocele è più frequente nei pazienti di età inferiore ai 30 anni. La ghiandola salivare adiacente è danneggiata e può presentare dilatazione del dotto, fibrosi e segni di flogosi aspecifica3. Le cisti da ritenzione sono il risultato di un’ostruzione del dotto escretore dovuto a sialolitiasi, cicatrici periduttali o tumore invasivo1,11. Il restringimento dell’orifizio duttale non permette un adeguato flusso salivare con conseguente distensione duttale che può anche causare l’ingrossamento della ghiandola. Formano cavità cistiche ben definite caratterizzate dal punto di vista istologico da una parete epiteliale con un doppio strato di cellule cuboidali o squamose (epitelio del dotto)3, contenenti cellule mucose o frammenti di calcoli salivari e il tessuto connettivo della cisti può presentare un infiltrato infiammatorio2,11,12.
La cavità cistica può avere aspetto uniloculare o multiloculare3. All’esame obiettivo la mucosa appare normocromica senza segni di infiammazione periferica, mobile alla palpazione con dimensioni variabili tra i 3 e i 10 mm7,10. A differenza delle cisti da stravaso sono uniformemente distribuite in tutti i territori caratterizzati dalla presenza di ghiandole salivari accessorie7,10,raramente si localizzano al labbro inferiore; le regioni in cui si presentano sono: labbro superiore, palato, mucosa alveolare, gengiva aderente, pavimento orale e seno mascellare. Colpiscono con maggiore frequenza i soggetti anziani3. Il restringimento del dotto si può presentare in pazienti che fanno uso frequente di collutori contenenti perossido d’idrogeno, soluzioni antiplacca e paste dentifrice per il controllo del tartaro che possono essere potenti irritanti1,11. Inoltre, in letteratura sono riportate alcune varianti di mucocele: mucocele superficiale13, mucocele della ghiandola di Blandin-Nuhn12 e mucocele con mixoglobulosi13. La prima variante, il mucocele superficiale13, descritto per la prima volta nel 1988, è un tipo di lesione che si osserva soprattutto nel palato molle e nella zona retromolare e può presentarsi in forma singola o multipla3,7,13.
Pare avere maggiore incidenza nel sesso femminile in un’età inferiore ai 30 anni13. All’esame obiettivo si manifesta come una lesione bollosa sottoepiteliale7 di piccole dimensioni (1-4 mm di diametro)3,7,13. La sua patogenesi è legata a uno stravaso di muco nella parte alta della lamina propria che crea un sollevamento e un distacco della lamina epiteliale3. Questa lesione è stata dettagliatamente descritta da Eveson13 e presenta caratteristiche cliniche peculiari: dimensioni inferiori a 5mm e aspetto vescicoloso chiaro/traslucente7,13. Altra variante riportata in letteratura è il mucocele con mixoglobulosi13: questo è caratterizzato da strutture globulari eosinofile localizzate nel lume o a crescita esofitica dalla parete del mucocele7. Recentemente sono state osservate modificazioni in senso metaplastico all’interno di mucoceli orali: in questa situazione si evidenzia una parziale sostituzione della parete di tessuto di granulazione con una membrana con pieghe villose, una banda sottile di matrice eosinofila e un’area sottostante caratterizzata dalla presenza di istiociti, fibroistiociti e/o cellule giganti7. Il mucocele della ghiandola di Blandin-Nuhn12 origina da un gruppo di ghiandole salivari localizzate sulla superficie ventrale della lingua, su entrambi i lati rispetto alla linea mediana; si tratta di ghiandole a secrezione mucosa e sierosa.
La ritenzione salivare associata a gonfiore può portare questa ghiandola a risalire in superficie mostrandosi come una massa soffice, indolore, fluttuante, di forma ovale e di colore rosa-bluastro14. Colpisce entrambi i sessi in egual misura e, nonostante sia considerata una variante rara, alcuni studi dimostrano che è il secondo tipo di mucocele più frequente14,15. I mucoceli si presentano come rigonfiamenti soffici, lisci, asintomatici, di colore che va dal blu intenso al normale colore della mucosa orale. La mucosa sovrastante è normocromica nel caso in cui la lesione sia localizzata in profondità, mentre assume colorito bluastro nel caso in cui la lesione sia più superficiale6. Il colore blu intenso deriva dalla cianosi dei tessuti e dalla congestione vascolare associata, con stiramento dei tessuti sovrastanti e la tipica traslucenza dovuta all’accumulo di fluidi sottostante. Sono caratterizzati dalla capacità di modificare rapidamente le loro dimensioni, sia nel senso di espansione, che di rapida riduzione. Nella maggior parte dei casi queste lesioni vanno incontro a rottura spontanea o traumatica poche ore dopo la loro formazione con fuoriuscita di fluido mucoide e viscoso2,13; questo può dare un’errata impressione di guarigione poiché la lesione decresce o scompare.
In tale situazione, invece, il secreto si accumula nuovamente e la lesione va incontro a recidiva2,6,11,12,16,17. Nel caso in cui vada incontro a ripetute rotture la lesione può diventare nodulare, di consistenza dura alla palpazione, e in questa situazione la rottura diventa più difficile2,14,15 (Grafico 1). Dal punto di vista eziologico la ranula è prodotta dalla rottura traumatica del dotto escretore o dalla rottura di acini ghiandolari in seguito a ostruzione della ghiandola sottolinguale (circa il 90% dei casi) o, in un minore numero di situazioni, a livello della ghiandola sottomandibolare3,19. La fuoriuscita di muco nel circostante tessuto connettivo induce una reazione infiammatoria nella quale i macrofagi demoliscono la componente organica mentre quella inorganica e l’acqua vengono drenate dal sistema linfatico; il tessuto di granulazione forma tessuto fibroso, il quale riduce la fuoriuscita di saliva e talvolta può anche sigillare l’origine dello stravaso. In genere l’attività secretoria della ghiandola sottolinguale persiste nonostante la fibrosi e in alcuni casi si instaura un equilibrio tra la fuoriuscita di saliva e la sua rimozione da parte dei macrofagi e del sistema linfatico19.
2. Varianti di ranule riportate nei case series analizzati.
Diversamente, l’attività secretoria della ghiandola sottomandibolare è meno resistente e un’ eventuale fuoriuscita di materiale mucinoso è bloccata dalla formazione del tessuto fibroso19. La classificazione delle ranule è legata alla loro estensione e al rapporto con il muscolo miloioideo e le fasce cervicali19: si parla di ranula semplice1,5, ranula erniata o profonda5,19 e ranula mista1,5 (Grafico 2). La prima, la più frequente in tutte le classi di età1, è una cisti da ritenzione o pseudo cisti da stravaso localizzata interamente al di sopra del muscolo miloioideo3,5,19,20, clinicamente si osserva solo a livello intraorale5, è di colorito bluastro, soffice e fluttuante1. In alcuni pazienti si può osservare un’erniazione della ranula attraverso lo iato del muscolo miloioideo e le fasce cervicali, che determina la comparsa di una tumefazione a livello del collo in zona sottomandibolare laterale: in questo caso si parla di ranula erniata o profonda3. Le caratteristiche di questa lesione sono: colore normale della mucosa, soffice e non mobile rispetto ai piani profondi, sintomatica1. Sono state proposte numerose ipotesi riguardanti l’origine di questa lesione: deiscenza parziale congenita o fragilità del muscolo miloioideo5 e trauma meccanico del dotto di Rivino19.
La ranula mista mostra un rigonfiamento intraorale e a livello del collo1. Gli aspetti istologici della ranula sono legati al meccanismo patogenetico che ne ha determinato l’origine3. Si viene a formare una pseudo cisti caratterizzata da una parete di tessuto connettivo o di granulazione1 e assenza di rivestimento epiteliale, anche se in alcuni casi è stato osservato epitelio di rivestimento duttale1. Il tessuto connettivo circostante mostra segni di flogosi1, la cavità cistica contiene muco, istociti, polimorfo nucleati e linfociti1. Gli acini salivari mostrano segni di infiammazione cronica e i dotti appaiono dilatati. Non sono state evidenziate differenze istologiche nei tre diversi sottotipi di ranule1.
Diagnosi
L’anamnesi e l’esame obiettivo sono i punti cruciali del processo diagnostico, grazie alla facile accessibilità e ispezionabilità delle lesioni. In casi particolari, la diagnosi può richiedere l’ausilio di tecniche diagnostiche di primo e secondo livello come radiografia, ecografia, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica nucleare (RMN) per visualizzare con maggiore dettaglio forma, diametro, posizione della lesione e rapporti con le strutture anatomiche adiacenti21. L’ecografia mostra i mucoceli come cavità cistiche che possono contenere processi fibrillari prodotti dai fibroblasti. Altra tecnica diagnostica utile è rappresentata dall’agoaspirato con ago sottile per valutare pazienti con ingrossamenti e noduli delle ghiandole salivari. La differenziazione tra mucoceli e lesioni di origine vascolare è fondamentale in sede pre-operatoria per evitare sanguinamenti profusi22. In alcune situazioni può rendersi necessario eseguire una biopsia incisionale per escludere lesioni come il cistoadenolinfoma di Warthin, il cui trattamento è delegato all’ambito maxillo-facciale6.
Alcuni Autori includono nella diagnosi differenziale anche carcinoma epidermoide e adenoma pleomorfo3. Il mucocele superficiale, per la sua presentazione clinica, può andare in diagnosi differenziale con malattie vescicolo bollose come il pemfigoide delle membrane mucose3,7. Il mucocele della ghiandola di Blandin- Nuhn entra in diagnosi differenziale con il granuloma piogenico o papilloma squamoso in base al grado di vascolarizzazione e alla profondità della lesione14. In genere ranula semplice e ranula mista non creano problemi diagnostici1, la ranula profonda, invece, entra in diagnosi differenziale con altre lesioni come cisti dermoide3,6, neoplasie benigne e maligne delle ghiandole salivari, neoplasie mesenchimali, cisti del dotto tireoglosso, malformazioni vascolari e linfatiche1.
La diagnosi generalmente è clinica ma in caso di dubbio diagnostico è utile eseguire esami di secondo livello e un agoaspirato: nella ranula la sostanza prelevata ha colorito giallastro e consistenza mucosa con un’elevata quantità di amilasi e proteasi5 compatibili con la secrezione ghiandolare.
Trattamento
La letteratura descrive diverse possibilità di intervento per i muco celi; la scelta terapeutica è legata a diversi fattori, primo tra tutti le dimensioni della lesione. Vediamo, qui di seguito, le alternative che abbiamo.
Escissione completa1.
Marsupializzazione associata o meno all’utilizzo di garze iodoformiche1 (marsupializzazione con zaffatura). Questa tecnica è da privilegiare nel caso in cui ci si ritrovi in corrispondenza di strutture anatomiche importanti (arteria labiale, nervo mentale); in tal caso l’escissione diretta o la dissezione della lesione potrebbero comportare l’insorgenza di complicanze intra-operatorie. Molti sostengono che questa tecnica sia idonea anche per il trattamento di mucoceli del palato in cui l’accesso chirurgico può risultare problematico. La marsupializzazione permette di rendere meno invasive le procedure chirurgiche successive11,23; inoltre, se associata all’utilizzo di garze iodoformiche previene la precoce chiusura della ferita con guarigione spontanea in 7-10 giorni24,25.
Criochirurgia. Viene utilizzata una sonda a punta arrotondata con diametro di 10mm. Alcuni Autori riportano l’esecuzione di 3 applicazioni nello stesso sito nella medesima seduta, senza necessità di anestesia1,26-28. I pareri riguardanti tale metodica sono contrastanti, alcuni riportano successi26-28, altri, invece, associano a questo tipo di trattamento un elevato tasso di recidiva con conseguente necessità di reintervento2.
Ablazione con laser CO2. Questa metodica gode di grande successo per il trattamento delle lesioni dei tessuti molli del cavo orale e anche per interventi di chirurgia maggiore. I vantaggi riportati sono un campo operatorio esangue, incisioni precise, permette di semplificare le manovre chirurgiche, riduce l’edema e il dolore post-operatorio e minimizza le cicatrici chirurgiche2,29.
Iniezione di corticosteroidi intralesionale. È una procedura che non offre garanzie di successo ed è associata a un’elevata incidenza di recidive2.
Colla di fibrina. L’iniezione intralesionale dopo il drenaggio permette una più agevole escissione30,31.
Agente sclerosante OK-432. Si tratta di un preparato liofilizzato di varietà a bassa virulenza di Streptococcus Pyogenes incubati con benzilpenicillina. L’iniezione intralesionale previa aspirazione del contenuto porta a un’atrofia degli acini ghiandolari e conseguente guarigione32-34.
Alcuni Autori consigliano un approccio iniziale atraumatico attraverso criochirurgia o iniezione intralesionale di corticosteroidi28,35, che ha portato però alla comparsa di numerose recidive con necessità di reintervento con metodica tradizionale. L’utilizzo della procedura convenzionale di escissione chirurgica permette l’enucleazione completa del mucocele attraverso un’accurata dissezione e con la totale rimozione del tessuto patologico prima di procedere alla chiusura della ferita. La lesione deve essere asportata in toto e deve includere anche le ghiandole salivari adiacenti: questo riduce l’incidenza di recidive3,11. La difficoltà di questa procedura è legata alla delicatezza della parete della lesione, con alto rischio di rottura del mucocele, collasso delle pareti e perdita di tutti i riferimenti anatomici e conseguente recidiva. Il laser CO2 è scarsamente penetrante, quindi il suo utilizzo è particolarmente indicato nelle forme superficiali . Sono stati condotti negli anni numerosi studi2 di confronto tra la tecnica chirurgica standard e l’utilizzo del laser. Quest’ultimo permette procedure rapide (3-5 minuti)2 e semplificate rispetto al bisturi che richiede una tecnica meticolosa e precisa con necessità di sutura al termine dell’intervento; altri vantaggi sono minimo danneggiamento delle strutture adiacenti, campo operatorio esangue e pulito, minore edema e dolore post-operatorio2; per questo il laser è particolarmente indicato nei pazienti pediatrici e geriatrici, meno disponibili a sopportare procedure lunghe e indaginose.
Inoltre, tale tecnica riduce il rischio di complicanze (la letteratura riporta parestesia al labbro e sanguinamento) e l’incidenza di recidive; la guarigione della ferita risulta completa in due settimane. L’utilizzo dell’agente sclerosante OK-432 è ad oggi poco documentato in letteratura, con un limitato numero di pubblicazioni scientifiche, le quali però riportano un successo con regressione totale che va dal 69,3% al 100%1,34. Gli effetti collaterali riportati sono iperpiressia persistente (21,9%) e sintomi di infiammazione locale. Le possibilità terapeutiche nel caso della ranula sono diverse e il successo varia dallo 0 al 100% in base al tipo di intervento5,19,20. La spiegazione della disparità di questi risultati è legata alla mancanza di una base scientifica pre-operatoria che valuti anatomia locale e fisiopatologia della lesione18. Rispetto ai mucoceli, il trattamento chirurgico delle ranule merita qualche attenzione in più a causa della maggiore estensione della lesione e delle numerose strutture anatomiche che possiamo trovare in stretta contiguità alla lesione (caruncola linguale, nervo linguale, arterie e vene sottolinguali, rami del nervo ipoglosso)6.
Le possibilità terapeutiche per la ranula orale, sia essa semplice, profonda o mista, sono le seguenti.
Sialoadenectomia sublinguale18. Questa metodica, non associata alla rimozione della ranula, porta a guarigione nella quasi totalità dei casi (alcuni Autori18 riportano successo nel 100% dei casi) poiché alla base della lesione c’è la ghiandola danneggiata. Nei casi in cui è stata osservata recidiva si è dimostrata una incompleta enucleazione della ghiandola che si prolungava nello iato del muscolo miloioideo19.
Escissione della ranula associata a sialoadenectomia sublinguale6,19. Secondo alcuni Autori6 rappresenta il trattamento più efficace. La dissezione, tuttavia, può risultare indaginosa per la difficoltà nell’individuare un piano di clivaggio e per il rischio di ledere strutture anatomiche importanti: il rapporto costi-benefici in questa situazione non è favorevole, si tratta di una tecnica operatore-dipendente e per questo non rappresenta la prima scelta terapeutica. Può essere indicata in caso di recidive multiple dopo trattamenti più semplici6.
Escissione della ranula6. Anche in questo caso l’intervento è fattibile, ma di difficile esecuzione in quanto la parete della ranula è difficilmente clivabile.
Sialoadenectomia sottomandibolare19. Questa procedura mira alla genesi di una fibrosi post-operatoria che chiuda l’apertura della ghiandola sottolinguale.
Marsupializzazione6,19. Rappresenta il trattamento più frequente al fine di ridurre la morbilità post-operatoria e consiste nell’asportazione del solo tetto della lesione. La tecnica chirurgica è semplice, ma associata a un’elevata incidenza di recidive che può raggiungere il 90%.
Marsupializzazione con zaffatura con garze iodoformiche6,19. Questa tecnica viene utilizzata per ridurre l’incidenza di recidiva e prevede il posizionamento di una medicazione che impedisce nelle prime fasi della guarigione la chiusura della ferita chirurgica. Con questa metodica la percentuale di recidive si riduce drasticamente, al di sotto del 10%18.
Marsupializzazione con CO2 laser. L’utilizzo del laser alla base della ranula coagula i tessuti e chiude l’apertura della ghiandola sottolinguale con conseguente fibrosi. Il laser riduce le complicanze post-operatorie: edema, dolore e sanguinamento5.
Agente sclerosante OK-432. L’iniezione nel lume della ranula produce infiammazione e fibrosi con un successo che varia dal 77% nel caso di ranula semplice al 59% nei casi di ranula erniata18,19. Questa tecnica è gravata da un minor rischio di complicanze post-operatorie33,34.
Iniezione di nitrato d’argento18,19. Il nitrato d’argento coagula i tessuti e induce una reazione infiammatoria con fibrosi19.
Iniezione di tossina botulinica nella ranula e nella ghiandola sottolinguale19. Questa tecnica ha come scopo l’inibizione della secrezione salivare regolata dal sistema parasimpatico. Questo però non blocca totalmente la secrezione salivare, in quanto la ghiandola sottolinguale ha attività secretoria spontanea, si viene quindi a creare un equilibrio tra lo stravaso mucoso e la rimozione di questo da parte dei macrofagi.
Attesa20. Per i pazienti pediatrici è opportuno osservare la lesione per 5-6 mesi; solo se la ranula non mostra segni di risoluzione spontanea durante questo periodo si può procedere con la chirurgia. Nel caso di ranule sintomatiche e di diametro superiore ai 2 cm sono sufficienti 3 mesi di osservazione prima di procedere con la chirurgia.
Scleroterapia20. Non esistono a oggi studi in letteratura che descrivano i risultati di questa tecnica non chirurgica. Nei casi pediatrici viene effettuata in anestesia generale per la scarsa collaborazione del piccolo paziente20.
Dall’analisi delle varie possibilità terapeutiche si evince che l’asportazione della ranula e della ghiandola salivare danneggiata annessa rappresentano il trattamento di elezione per i casi di ranula orale semplice e profonda. L’asportazione della ranula non è strettamente necessaria poiché non si tratta di una vera e propria cisti; questo riduce notevolmente le possibili complicanze di lesioni neurologiche. Tra le possibili complicanze abbiamo la lesione del nervo linguale con conseguente ipoestesia-anestesia linguale, lesione del dotto di Wharton e della caruncola linguale, ematoma, sanguinamento e infezione postoperatoria18.
Conclusioni
Ranule e mucoceli del cavo orale sono lesioni di riscontro abbastanza frequente. È possibile attuare una distinzione in base all’eziopatogenesi: per i mucoceli parliamo di cisti da stravaso e cisti da ritenzione, per le ranule parliamo di ranula semplice, ranula profonda e ranula mista. Il trattamento di questo tipo di lesioni viene eseguito nella maggior parte dei casi tramite metodiche tradizionali più o meno conservative che prevedono l’asportazione della lesione associata o meno all’asportazione della ghiandola salivare.
Corrispondenza Alessandro Luigi Rossi Unità di Chirurgia Orale Clinica Odontoiatrica - Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria A.O. San Paolo - Università degli Studi di Milano via Beldiletto, 1/3 - 20142 Milano Tel. 02.50319014 alessandroluigirossi@gmail.com
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È la Dental School dell’Università degli Studi di Torino, diretta da Stefano Carossa, professore ordinario di Protesi e Presidente del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, e da Elio Berutti, professore ordinario di Endodonzia e di Conservativa, nonché direttore di un Master in questa disciplina, attivo ormai da diversi anni.
Se fossero musicisti, suonerebbero il pianoforte insieme, a quattro mani. Stefano Carossa (62 anni) e Elio Berutti ( 59 anni), invece, odontoiatri di formazione, nonché entrambi docenti universitari, hanno scelto di esercitare un’altra arte, quella dell’odontoiatria che praticano insieme presso la Dental School dell’Università degli Studi di Torino. Lo fanno con lo spirito di chi vanta un’amicizia di lungo corso, ma anche di chi ha seguito due diverse branche dell’odontoiatria, complementari tra loro alla clinica e all’insegnamento dell’odontoiatria. Della Dental School dell’Università degli Studi di Torino, una struttura nata nel 2008 all’interno del Lingotto, luogo simbolo della città di Torino, che conta oltre 70 riuniti e 14 mila metri quadrati di superficie (di cui 5 mila per la didattica), Stefano Carossa è Direttore e responsabile della struttura complessa di Riabilitazione Orale, Protesi Maxillo-Facciale ed Implantologia Dentaria, mentre Elio Berutti è responsabile della struttura complessa di Odontostomatologia Preventiva e Restaurativa.
Li abbiamo incontrati. Ecco cosa raccontano della loro esperienza professionale, dell’attività che esercitano in una delle realtà di maggior prestigio dell’odontoiatria italiana, ma anche cosa prevedono per il futuro del comparto dentale. Professor Carossa, com’è nata la Dental School? È nata da una proposta del professor Giulio Preti, che era il precedente Direttore della clinica odontoiatrica dell’Università di Torino. Allora la clinica, sita all’interno dell’ospedale delle Molinette, era insufficiente come spazi e aveva necessità di essere ristrutturata perché ormai datata: si è così pensato di trasferirla al di fuori dell’ospedale, utilizzando quest’area del Lingotto, la vecchia fabbrica della Fiat, che da tempo abbandonata stava per essere ristrutturata e riconvertita. Il progetto è nato alla fine degli anni 90 ed è durato una decina di anni: sono stati utilizzati fondi europei destinati al recupero di aree industriali dismesse, con l’aiuto delle Fondazioni bancarie San Paolo e CRT e ovviamente dell’Università e della Regione. La nostra è l’unica sede universitaria per il Piemonte e la Valle d’Aosta dove è attivo un Corso di Laurea in Odontoiatria, perché a Novara, l’altra sede dove è presente la Facoltà di Medicina, è disponibile solo il corso di Laurea in Igiene dentale. Che vantaggi offre alla clinica e alla didattica avere concentrato le risorse in un’unica struttura? Senza dubbio un vantaggio dal punto di vista organizzativo, anche se la nostra scuola non è nata da un disegno politico volto a razionalizzare le risorse regionali, ma da una realtà che si è consolidata negli anni e ha visto poi svilupparsi il nostro ateneo.
La Dental School di Torino, a differenza delle altre cliniche odontoiatriche, per la maggior parte localizzate all’interno di strutture ospedaliere già esistenti, è stata progettata affinché ogni metro quadrato dei 14mila che occupa fosse finalizzato alle esigenze della clinica odontoiatrica e della didattica. La struttura è divisa in due piani, uno per la pratica didattico-assistenziale, l’altro in cui si svolge la didattica in senso stretto. Possiamo equiparare la scuola a una sorta di campus che gli studenti frequentano per cinque anni, oggi sei con il nuovo ordinamento. Potendo accogliere solo 45 studenti all’anno, più 4 extracomunitari a partire da quest’anno, riusciamo a soddisfare il reale fabbisogno regionale, considerando che sul territorio nazionale il rapporto odontoiatripazienti è molto più elevato rispetto ad altre nazioni europee e questo ha creato qualche problema. Com’è organizzata l’attività clinica? La Dental School, convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale, è dislocata all’interno della Città della Salute, che adesso è la nuova denominazione della ex Azienda Ospedaliera Molinette che oltre l’ospedale ha inglobato anche il CTO (il centro traumatologico), il Regina Margherita (l’ospedale infantile) e il Sant Anna (l’ospedale ostetrico ginecologico): è la più grande Azienda Ospedaliere di tutt’Italia, sia per estensione che per numero di dipendenti.
Dal punto di vista gerarchico-organizzativo, esistono due strutture complesse, l’Odontostomatologia Preventiva e Restaurativa diretta dal professor Berutti, e la Riabilitazione Orale, Protesi Maxillo Facciale ed Implantologia Dentaria guidata dal sottoscritto. Poi vi sono due strutture semplici a valenza dipartimentale che stiamo impostando adesso: una sarà di patologia e riabilitazione protesica post traumi e post neoplasie e l’altra di chirurgia. Professor Berutti, come si lavora a quattro mani? Molto bene, perché andiamo d’accordo: le decisioni le condividiamo sempre. La nostra collaborazione è iniziata nel 2001, quando il professor Carossa giunse in questo ateneo, anche se la nostra è un’amicizia di più lunga data. Ci conosciamo dal 1985. Ricordo che fu lui a darmi alcuni consigli importanti per preparare al meglio la mia prima relazione al Congresso Nazionale della Società di Endodonzia, era il novembre del 1985. La nostra amicizia è iniziata così. Come si rapportano tra loro le due equipe di cui siete a capo? Bene, perché abbiamo entrambi la fortuna di avere validi collaboratori che ci supportano nel nostro lavoro. Le due equipe cooperano in due diversi modi: innanzitutto nel coordinare il trattamento dei pazienti sistemici, come ad esempio le persone in attesa di trapianto o cardiopatici, che necessitano di cure odontoiatriche in tempi rapidi.
Poi, sotto il profilo didattico: lo studente dopo lezioni teoriche e esercitazioni precliniche in ambiente simulato può con serenità e sufficiente competenza iniziare a operare sul paziente, sviluppando così al meglio le competenze in tutte le discipline odontoiatriche. Un lavoro di squadra di cui beneficiano anche gli studenti. È così? Certo, e il merito è anche della struttura che, progettata intorno alle esigenze dell’odontoiatria e della didattica, agevola la comunicazione e l’interazione. È un luogo molto accogliente oltre che tecnologicamente avanzato. Professor Carossa, come definirebbe, con una parola, la Dental School? Una clinica all’avanguardia sotto il profilo impiantistico, tecnologico, strumentario. Anche dal punto di vista didattico, abbiamo un’aula manichini che ci invidiano anche le scuole straniere: è stata progettata in Italia da un pool di cinque persone, tra cui il professor Berutti, sotto la guida di Saratoga e Pininfarina. I 70 riuniti di cui disponiamo, oltre ai quattro presenti alle Molinette come appoggio per i pazienti ricoverati, ci consentono di operare al meglio. Dal punto di vista assistenziale i pazienti sono divisi in due fasce: nella fascia “1” sono inseriti coloro i quali hanno problemi di tipo sistemico che difficilmente li renderebbero idonei a essere trattati altrove, soprattutto in strutture private; la fascia “2” invece è composta da pazienti scelti in base all’idoneità nell’iter didattico clinico per essere affidati agli studenti.
Questa selezione permette agli studenti e ai tutor di operare con maggior tranquillità e sicurezza… Sì, e agli studenti in particolare permette di conoscere tutte le tipologie di pazienti e di avere un’idea di quella che sarà l’utenza del prossimo futuro. Professor Berutti, una domanda al Direttore del Master in Microendodonzia Clinica e Chirurgica attivo presso la Dental School da diversi anni: che importanza ha oggi per un libero professionista approfondire le proprie conoscenze nel settore in cui opera? Investire sulla propria professionalità ha una grande rilevanza, oggi più di ieri e le persone che frequentano i Master presso la nostra struttura ne sono consapevoli. Ciascun odontoiatra dovrebbe essere particolarmente competente in una specialità: è l’unico modo per contrastare la sindrome della poltrona vuota. Professor Carossa, è d’accordo con questa analisi? Sì, chi lavora bene, con competenza, lavorerà sempre, anche nei momenti di crisi.
Tuttavia l’odontoiatria di oggi ha una peculiarità rispetto al passato: richiede sì una preparazione specifica, ma anche la capacità di trattare pazienti sempre più anziani che sovente sono affetti da patologie sistemiche che l’odontoiatra non può non conoscere, né sottovalutare. Qual è dunque il suo consiglio da dare soprattutto ai giovani odontoiatri? È quello di specializzarsi e di andare per un certo periodo all’estero, non tanto per perfezionarsi nell’odontoiatria, perché per fortuna la scuola italiana non è seconda a nessuno, ma per apprendere bene soprattutto la lingua inglese. I dati di Almalaurea sono incoraggianti: dopo l’esame di Stato, i nostri giovani trovano impiego rapidamente, entro 3- 5 mesi. Tuttavia, per mantenere alto il livello di competenza raggiunto, bisogna rimane aggiornati e pretendere dal proprio datore di lavoro, se si è dipendenti, attrezzature adeguate per poter svolgere al meglio la propria mansione.
Isaac Arouch1 Nicoletta Ferrari1 Luigi Paglia2 Mara Piva3
1Architetto 2Odontoiatra, Istituto Stomatologico Italiano (Milano) 3Coordinatrice del personale non medico, Istituto Stomatologico Italiano (Milano)
Riassunto
Abbiamo cercato con questo lavoro di ristrutturazione di creare un equilibrio ottimale tra comfort lavorativo ed efficienza gestionale. Spazi adeguati, arredi appositamente studiati, comfort visivo dato da un’illuminazione innovativa, fluidità dei percorsi dei clinici e dei pazienti sono il “bersaglio” che il nostro lavoro di ristrutturazione ha cercato di centrare. Abbiamo cercato di testimoniare anche architettonicamente il nostro impegno nella cura dei piccoli pazienti e dei futuri genitori.
Summary
Planning and realization of a pediatric department of dentistry
This renovation aims to balance between a comfortable working environment and management efficiency. The targets of our work were adequate space, specially designed furniture, innovative lighting and simple bureaucracy for patients and clinicians. Through architecture we have tried to show our commitment in the care of young patients and prospective parents.
Il nuovo progetto del dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile, realizzato all’interno dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano (ISI), nasce non solo dall’esigenza di ristrutturare il reparto esistente, per ovvi motivi di vetustà della struttura e per l’inadeguatezza degli impianti (Figura 1), ma anche per la volontà di realizzare un nuovo lay-out più funzionale e consono alle esigenze di un moderno e competitivo centro dentale specialistico dedicato alla popolazione infantile. Obiettivo primario del progetto, che nel frattempo doveva contemplare la specializzazione materna in aggiunta a quella infantile, è stato quindi quello di ottenere il massimo equilibrio e armonia tra funzionalità, ergonomia e scelta degli arredi, tenendo conto della conformazione dello spazio a disposizione (stretto e lungo) e dell’inserimento del reparto medesimo in una struttura esistente (ingressi, servizi annessi e collegamenti con altri reparti).
2. Planimetria del nuovo progetto
Sullo stesso piano è infatti operativo il reparto di conservativa e il settore centralizzato di sterilizzazione dell’Istituto. Lo sforzo compiuto è stato quello di creare un ambiente sicuro e controllato e a misura di bambino tenendo ben presente che la moderna evoluzione della nostra specialità vede nella consapevolezza e partecipazione attiva da parte dei genitori una delle chiavi di successo delle terapie odontoiatriche nel piccolo paziente (Figura 2).
3. Zona reception all’entrata del dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile
Quindi è necessario creare un ambiente gradevole e a misura di bambino, ma che nello stesso tempo sia in grado di stimolare un rapporto empatico e di fiducia nell’équipe e nella struttura da parte dei genitori (Figura 3). La moderna evoluzione dell’Odontoiatria Infantile verso i confini dell’Odontoiatria peri-natale non è altro che un’ulteriore conferma di come questa impostazione faccia oramai parte a pieno titolo della discussione scientifica. Chi volesse approfondire questi aspetti può visionare l’apposita sezione delle linee guida della AAPD.
Nell’impostare la ristrutturazione architettonica del reparto abbiamo quindi tenuto in buona considerazione l’evoluzione clinico-scientifica della nostra specialità. In particolare, nel corso degli anni, grazie all’utilizzo di tecniche di sedazione cosciente, i trattamenti sono eseguiti prevelantemente in ambulatorio anche in pazienti poco collaboranti con ricorso a diverse forme di sedazione cosciente e con “l’abbandono” graduale dell’anestesia generale che è ora utilizzata secondo indicazioni molto più stringenti rispetto al passato. Infatti, per motivi di sicurezza e di ergonomia, l’anestesia generale in ISI oramai da diversi anni si svolge presso il Blocco Operatorio centrale con servizi, personale e logistica dedicati.
4. Parete divisoria aperta tra reception e zona di attesa primaria
Nella ristrutturazione attuale - pur mantenendo schema funzionale, percorsi interni e criteri costruttivi rigorosamente in regola con le esigenze normative e sanitarie - i materiali d’arredo, i colori e le luci sono stati espressamente scelti per rendere l’ambiente il più possibile “friendly”, gradevole e confortante all’occhio dei pazienti/bambini e dei loro genitori, ma pratico ed efficiente allo stesso tempo (Figure 4, 5). Il risultato così raggiunto, di un lay-out compatto, funzionale ed essenziale, crediamo potrà sicuramente essere adottato come linea guida per futuri reparti specialistici di Odontoiatria Infantile che a livello territoriale dovranno moltiplicarsi al fine di rendere più sostenibile il trattamento ambulatoriale in questa fascia di popolazione (Figura 6).
Caratteristiche tecniche-progettuali
5. Parete divisoria vista dalla zona di attesa
Per le sale operative sono state previste le poltrone di un’azienda specializzata nella fabbricazione di riuniti odontoiatrici di completa realizzazione italiana (Figura 7). I riuniti sono stati scelti per il loro sistema di disinfezione integrato sempre attivo che igienizza costantemente l’acqua da batteri, calcare e biofilm, oltre che per i sistemi di informatizzazione quali monitor medicale dedicato e pc integrato, che consente il rapido trasferimento di informazioni tramite rete locale e costituisce un sistema di intrattenimento per mamme e bambini.
6. Il percorso pazienti per accedere alle zone operative
I riuniti sono costruiti in materiale verniciato, resistente all’azione dei disinfettanti e hanno numerose parti asportabili e autoclavabili che facilitano l’igienizzazione a fine lavoro (Figura 7). I mobili sono stati scelti per la loro massima praticità e flessibilità ergonomica/ funzionale.
7. Riunito
Sono fabbricati in legno rivestito di laminato plastico antistatico e idrofugo e hanno linee morbide e spigoli arrotondati; inoltre, essendo totalmente amovibili (i servomobili sono tutti dotati di ruote, anche il coprilavello/ porta-pattumiera) permettono una maggiore facilità nella pulizia dei mobili stessi e un più efficace mantenimento dell’igiene negli ambienti (Figure 8, 9).
8. Servo System ACF nella zona ambulatoriale
Per la pavimentazione è stato scelto un pavimento in materiale vinilico multistrato antistatico, dotato di un trattamento antisporco che ne facilita la manutenzione. Il supporto in schiuma a densità molto alta lo rende, inoltre, molto resistente ai carichi dinamici, offrendo un ottimo isolamento acustico (Figura 10).
9. Servo System ACF nella zona sedazione cosciente: si noti la sedation-machine a scomparsa
Le pareti divisorie modulari con ampie superfici vetrate in alternanza con pannelli dai colori vivaci rendono più confortevole la permanenza del personale medico e dei pazienti lungo l’arco di una giornata (Figure 11, 12). L’utilizzo del sistema di illuminazione integrata a LED nasce dall’esigenza di proporre qualcosa di innovativo nel settore odontoiatrico, dove le applicazioni illuminotecniche ad alto utilizzo giornaliero sono fondamentali per un corretto approccio progettuale.
10. Pavimentazione antistatica in PVC in tutte le zone
Grazie alla perfetta integrazione con il controsoffitto in alluminio microforato (da 25 mm di spessore) (Figure 13, 14), il sistema di illuminazione a LED permette la totale invisibilità del punto luce quando la lampada non è in funzione (Figura 15).
Il sistema a LED offre un’elevata affidabilità ed efficienza luminosa, assicura una luce pulita, cioè priva di sfarfallio e di elementi IR e UV, e una totale assenza di mercurio. Permette, inoltre, notevoli risparmi in termini di durata di funzionamento e di consumo elettrico:
le lampade a LED durano fino a 50.000 h rispetto alle 10.000 h della lampade tradizionali fluorescenti e con un minimo 70% di flusso luminoso;
una lampada a LED consuma 8,5 W all’anno contro i 12 W di una fluorescente compatta.
Da notare che si è modificato, rispetto al precedente lay-out, l’orientamento delle poltrone in relazione alla luce solare per dare maggior comfort visivo all’operatore durante le ore diurne. Infine, un accenno non meno importante alla Scelta dei colori, che tocca tutti gli elementi fin qui descritti. Trattandosi di ambienti medici che si rivolgono a piccoli pazienti, è opportuno colorare gli spazi e gli arredi con tinte allegri e vivaci, ma allo stesso tempo che siano rilassanti e confortanti. Infatti, i colori di base predominanti sono il bianco e l’azzurro (quest’ultimo è il colore rilassante per eccellenza), considerando anche le pareti vetrate presenti da più parti.
12. Particolare dell’ambiente sedazione. alternate a pannelli colorati
Mentre il rosso e il giallo sono stati usati in piccole dosi (entrambi sono colori dominanti negli ambienti per l’infanzia), soprattutto negli spazi di accettazione e di transito, per creare un mix di comfort visivo e psicologico adatto per far affrontare ai pazienti/bambini i trattamenti cui sono sottoposti con serenità e fiducia.
Analisi funzionale degli spazi
16. Lay-out funzionale intero
Uno degli obiettivi della ristrutturazione è stato quello di rendere razionali ed efficienti gli spostamenti del personale sia clinico che amministrativo per facilitare i flussi nel reparto ed evitare movimenti inutili o ripetitivi. Bene sappiamo infatti come efficienza e ambiente sicuro e controllato debbano essere in Odontoiatria una parte integrante di un buon piano di cura e se questo è vero in generale è tanto più vero in Odontoiatria Pediatrica.
14. Illuminazione efficiente e pulita con sistema a LED
Lo schema funzionale (Figura 16) evidenzia molto bene alcune delle scelte principali operate:
la reception è il cuore della zona non operativa del dipartimento. È il centro nevralgico dove vengono fornite al paziente tutte le informazioni sulle diverse tipologie di trattamenti proposti sia da parte di personale appositamente formato che con numerosi stampati prodotti allo scopo. La reception è separata da una parete a vetri incompleta dalla zona di attesa primaria. Questa soluzione architettonica permette una buona riservatezza per le operazioni segretariali e nello stesso tempo un controllo a “vista” dei pazienti in attesa (Figura 17). Stessa situazione riguarda il rapporto di contiguità tra reception e controllo della zona pre e post sedazione che è nelle immediate vicinanze;
lo studio medici è stato posto come fulcro del nostro intervento, in posizione strategica rispetto alle sale operative e al resto delle funzioni, rendendo pratici il percorso dei medici da e per gli altri ambienti, mentre la sala di risveglio (Figure 18, 19) è stata affiancata alla reception per essere meglio controllata dalle infermiere che svolgono le loro mansioni in accettazione, visto la cronica necessità di ridurre il personale a livelli fisiologici. La sala d’attesa, infine, è stata completamente separata dalla zona operativa e il percorso dei pazienti verso le due sale operative è ben distinto dal percorso del personale medico/ sanitario.
Sala attesa/reception
15. Illuminazione a LED non accesa
Posta all’estremità opposta delle sale operative, la sala d’attesa è sotto costante ma discreto controllo da parte del personale che sorveglia nello stesso tempo anche l’attigua stanza pre e post sedazione.
Reception/sala pre e post sedazione
17. Reception vs sala di attesa
Funzione della sala pre e post sedazione è quella di dare la necessaria riservatezza alle pratiche necessarie a preparare il paziente alla sedazione cosciente e di fornirgli uno spazio per la ripresa. Queste pratiche, anche per motivi medicolegali, sono eseguite dai clinici, insieme ai genitori o tutori dei piccoli pazienti che potranno eventualmente assistere all’intervento del figlio o aspettare nella stanza predisposta il suo ritorno dopo l’intervento che si svolge nella stanza attigua.
Sala sedazione/studio medici
19. Sala pre e post sedazione
Nella sala sedazione, adiacente allo studio medico, vengono trattati i casi che necessitano di particolare attenzione sia per la patologia sia per eventuali forme di non cooperazione dei piccoli pazienti. La tipologia di sedazione farmacologia che utilizziamo e quella con N2O/O2 e altri farmaci utilizzabili ambulatorialmente (Figura 20).
Studio medici
20. Studio medici vs sala sedazione
Lo studio medici è al centro delle zone operative per permettere anche fisicamente una continua e competente presenza del personale medico all’interno della zona operativa, aumentando quindi la percezione di sicurezza dell’ambiente da parte dei genitori. Per questi motivi, lo studio medici è stato volutamente posto in posizione centrale tra la zona di sedazione e quella dedicata ai trattamenti ambulatoriali e, grazie all’ampia vetrata posta proprio di fronte alla sala open space, il capo reparto può discretamente controllare l’attività operativa (Figura 21). Scopo di questo studio è anche quello di potere ospitare colleghi consulenti come il pediatra che periodicamente è presente in dipartimento.
Studio medici/ambiente open space ambulatoriale
21. Studio medici vs sala ambulatoriale
In accordo con i moderni principi della psicologia comportamentista, la scelta architettonica dell’ambiente ambulatoriale è stata quella dell’open space. In questo ambiente sono presenti 4 poltrone odontoiatriche poste in serie e che delimitano due diversi percorsi per pazienti (Figura 22) e per operatori (Figura 23).
Conclusioni
Con la ristrutturazione del reparto Materno- Infantile dell’ISI abbiamo tentato di creare un equilibrio ottimale tra comfort lavorativo ed efficienza gestionale, oggi davvero importante da ricercare. Spazi adeguati, arredi studiati anche se non “su misura”, comfort visivo dato da un’illuminazione innovativa, fluidità dei percorsi dei clinici e dei pazienti sono l’obiettivo che il nostro lavoro di ristrutturazione ha cercato di centrare. Abbiamo in definitiva ricercato con il nostro “investimento” qualitativo di testimoniare anche architettonicamente l’impegno di tutta l’Istituzione nella cura dei piccoli pazienti e dei futuri genitori. Attenzione particolare durante la progettazione è stata posta non solo ai pazienti ma anche al personale medico e non medico che passa buona parte della giornata lavorativa in questo ambiente e ha quindi necessità di spazi di lavoro adeguati, razionali e progettati secondo normative rispondenti a precise regole igieniche e strutturali.
Una programmazione puntuale e una realizzazione secondo tempi stretti hanno ridotto lo stop del reparto a un periodo davvero minimo e confinato all’interno del fisiologico fermo estivo. Questo iter ha così soddisfatto la necessità di una regolare prosecuzione dell’attività clinica e ha ridotto al minimo i disagi dell’utenza e l’impatto economico causato dalla profondissima ristrutturazione del dipartimento. Infine va sottolineato come solo con la partecipazione e il coinvolgimento di tutte le competenze in campo, dal personale medico alle assistenti, dai tecnici agli operai specializzati fino agli architetti si è raggiunto l’obiettivo prefissato: creare un luogo di lavoro che possa offrire una reale sensazione di efficienza e funzionalità per tutti quelli che quotidianamente operano e un senso di massima fiducia e tranquillità ai tanti piccoli e grandi pazienti che ogni giorno si sottopongono alle cure all’interno del nuovo dipartimento.
Lo sviluppo di un’alleanza terapeutica tra odontoiatra e paziente è un elemento chiave per il raggiungimento di una relazione di qualità.
Michele Cassetta Medico Chirurgo - Odontoiatra, Professore a contratto, Scuola di Specializzazione in Nefrologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Bologna (Direttore Prof. Sergio Stefoni)
Gli importanti cambiamenti in corso richiedono oggi all'odontoiatra nuove competenze fino a ieri considerate non indispensabili. Non basta più “saper fare”, ma è divenuto necessario comunicare all'esterno dello Studio queste capacità e rendersi competitivi sul piano delle strategie economiche per tenere il passo con i nuovi modelli di riferimento. Tuttavia, affinché non venga eccessivamente snaturata l'essenza della relazione tra odontoiatra e paziente, è importante ricordare che l'obiettivo finale di tale rapporto deve rimanere lo sviluppo di un'alleanza terapeutica, in grado di alimentare fiducia e soddisfazione reciproca. Come negli altri campi della Medicina, anche in Odontoiatria sarebbe auspicabile che si facesse riferimento a un modello di intervento “bio-psico-sociale”, nel quale non si tende più a curare esclusivamente la patologia, ma a “prendersi cura della persona” nella sua interezza, favorendo un'interpretazione più olistica del rapporto con il paziente. La relazione tra odontoiatra e paziente, per natura asimmetrica in favore del primo, proprio a causa dei cambiamenti in corso e della non centralità della relazione interpersonale può sbilanciarsi, dando origine a una serie di rapporti diversificati e capaci di produrre risultati qualitativamente più o meno favorevoli. La varietà di relazioni possibili tra medico e paziente è stata analizzata nel 2006 da Roter e Hall (Grafico 1) e può certamente essere adattata anche al rapporto tra odontoiatra e paziente.
Grafico 1
Paternalismo (alto controllo da parte dell'odontoiatra e basso controllo da parte del paziente)
In questo tipo di relazione l'odontoiatra si assume la totale responsabilità delle decisioni terapeutiche, indipendentemente dalle preferenze del paziente, il quale dal canto suo è disposto ad accettare un errore medico come possibile. È un modello che viene dal passato e che è più difficilmente proponibile al giorno d'oggi, quando fattori come la giuridificazione (che si misura nell'aumento dei contenziosi medicolegali) e l'alfabetizzazione (caratterizzata dalla crescente conoscenza da parte della popolazione sui temi che riguardano la salute orale, sviluppata soprattutto attraverso l'utilizzo di Internet) non permettono più all'odontoiatra di proporre terapie senza informare il paziente o senza ottenere il suo consenso alle cure. A dimostrazione di quanto le cose siano cambiate, basti pensare che un termine nobile come “responsabilità”, che dovrebbe significare che l'odontoiatra è responsabile della salute orale del paziente e lo guida in un percorso terapeutico, ultimamente è stato snaturato e porta istintivamente a far pensare a una colpa professionale o a un contenzioso.
Consumismo (basso controllo da parte dell'odontoiatra e alto controllo da parte del paziente)
Rappresenta la situazione opposta al paternalismo, nella quale il paziente afferma in maniera netta la sua autonomia e desidera essere protagonista delle scelte che riguardano la propria salute orale. L'odontoiatra, in questo modello, si può trovare nella condizione di giustificare al paziente che le scelte terapeutiche siano effettivamente le migliori possibili o ad assecondare le richieste di quest'ultimo. È un tipo di interazione che oggi si concretizza con una discreta frequenza in Odontoiatria, a causa delle forti implicazioni di tipo economico che condizionano il rapporto e che possono far degenerare la relazione nella scelta che il compratore fa della prestazione sanitaria: l'odontoiatra non mette più a disposizione del paziente la propria competenza, con i mezzi in suo possesso, ma propone un servizio carico di “attrattive”, che creano aspettative e obbligano ai risultati. Non è infatti insolito che qualche paziente si presenti in prima visita fornito di diversi preventivi e proposte terapeutiche fatte presso altri Studi, con le quali l'odontoiatra deve confrontarsi. Il lasciarsi condizionare da questi aspetti trasforma le relazione di cura in un vero e proprio contratto, con tutto quello che ciò produce nello spostamento degli equilibri del rapporto. In questo modello le premesse per la creazione di alleanze terapeutiche di successo non sono ideali, in quanto condizionate da troppi elementi estranei alla relazione d'aiuto e di cura.
Grafico 2
Noncuranza (basso controllo da parte dell'odontoiatra e basso controllo da parte del paziente)
In questa tipologia si ha una relazione di bassa qualità, contraddistinta dall'indifferenza e dalla scarsa attenzione verso lo scambio comunicativo. Il paziente segue passivamente e senza convinzione l'odontoiatra, il quale percepisce di non aver conquistato la sua fiducia, augurandosi perfino talvolta di “perderlo”, favorendo la scelta di altri professionisti che si possano occupare della sua salute. Altri motivi che conducono alla noncuranza sono l'insoddisfazione che l'odontoiatra può provare verso la propria professione o l'esistenza di contenziosi e conflitti che possono portare a guardare il paziente con sospetto e in maniera difensiva. Ma quasi sempre la rottura dell'alleanza terapeutica avviene per la scarsa qualità della comunicazione interpersonale, che innesca una catena di eventi qui di seguito riassunti (Grafico 2).
Comunicazione inefficace: non si instaura una relazione interpersonale di qualità tra odontoiatra e paziente, spesso a causa delle scarse competenze comunicative.
Scarsa empatia: l'odontoiatra non riesce a stabilire un contatto di tipo empatico con il paziente e non riesce a conquistarne la fiducia.
Bassa compliance: il paziente non considera l'odontoiatra come una guida autorevole e non segue le indicazioni terapeutiche.
Inefficacia delle terapie: senza la collaborazione del paziente i percorsi terapeutici presentano una maggiore probabilità di essere poco efficaci.
Sfiducia: il paziente, constatando il fallimento delle cure, matura un sentimento di sfiducia personale verso l'odontoiatra.
Fallimento dell'alleanza terapeutica: di fatto, si spezza irrimediabilmente quella relazione di collaborazione ed entrambi i protagonisti si allontanano emotivamente.
Noncuranza.
Reciprocità (alto controllo da parte dell'odontoiatra e alto controllo da parte del paziente)
Viene considerato il miglior tipo di rapporto possibile, nel quale l'odontoiatra e il paziente interagiscono nella creazione di un clima empatico, ideale per lo sviluppo di una relazione armonica. Le scelte terapeutiche vengono discusse apertamente con il paziente, al quale vengono proposte le possibili alternative, richiedendo il suo consenso e favorendo la sua partecipazione nel percorso terapeutico. Il termine “consenso” non è più considerato come puro atto formale sancito dalla firma di un modulo cartaceo, ma si concretizza nella fiducia che il paziente è disposto a fornire all'odontoiatra, grazie alla chiarezza del rapporto. Per la realizzazione di questo modello sono determinanti le competenze comunicative da parte dell'odontoiatra che permettono di entrare in relazione con il paziente, prendendosene cura nella completezza di mente e corpo, nel rispetto dell'unicità di ogni essere umano.
Uno strumento utilissimo a creare tale rapporto è l'ascolto attivo, caratterizzato da:
empatia;
clima positivo;
atteggiamento non giudicante.
La reciprocità porta vantaggi a entrambi i protagonisti della relazione ed è in grado di determinare:
minore incidenza dei contenziosi medicolegali;
maggiore soddisfazione professionale;
migliore efficacia delle terapie;
attivazione del “passaparola positivo”.
In conclusione, le nuove competenze alle quali l'odontoiatra oggi viene chiamato sono divenute indispensabili e determinanti per il successo della professione, ma non devono distoglierlo dal primo obiettivo che i professionisti della salute, a qualunque livello, devono perseguire: una relazione di qualità nel rapporto interpersonale con il paziente.
Per scegliere i nuovi locali dove trasferire la propria impresa è necessaria una visione di insieme che ci permetta di valutare la possibilità di mantenere le peculiarità dell’attività lavorativa precedente implementando però spazi e servizi ai clienti.
Apprezzo la distinzione che Gustav Jung opera tra fantasia e immaginazione. Egli sostiene, infatti: “La fantasia è pura irrealtà, un fantasma, una fugace impressione; l’immaginazione invece è creazione attiva finalizzata a uno scopo.” Solo l’immaginazione in sinergia con la professionalità, in locali adibiti a civile abitazione, negozi o uffici, permette di dare risposte immediate in merito alla possibilità di realizzarvi un ambulatorio odontoiatrico. Capita che qualcuno rimanga stupito dall’immediatezza della risposta, ma non potrebbe essere diversamente…
Prima e Dopo
Non sempre, purtroppo, le risposte sono affermative. Quanto si visiona può non essere adatto a soddisfare le esigenze della committenza, per insufficienza di metratura, per non conformità alle normative vigenti. Non da ultimo è necessario valutare l’impegno economico. A mio parere bisogna porsi nell’ottica di poter recuperare, in un futuro, l’investimento fatto. I locali oggetto di sopralluogo possono essere destinati a una nuova attività o al trasferimento di una esistente. In quest’ultimo caso, si parte sempre dal presupposto che chi da tempo opera all’interno di una struttura ha acquisito un modus operandi che non ha nessuna intenzione di stravolgere, o almeno di cambiare del tutto. Indispensabile è perciò captare e riproporre le peculiarità dell’attività lavorativa esistente. Allo stesso tempo vi sono cliché che nessuno tiene a ripetere e novità che invece si desiderano introdurre. Frequenti sono le richieste relative alla possibilità di avere un vano riservato al colloquio con il paziente, una zona sterilizzazione più grande, percorsi più agevoli e magari la predisposizione di un vano break per una pausa caffè. Le preoccupazioni più frequenti riguardano invece la distribuzione degli spazi: l’attuale gipsoteca troverà la giusta collocazione? gli spazi saranno adeguati al mantenimento di quanto esistente? Si vuole migliore quanto già si è acquisito, e non si è disposti a rinunciare a nulla. Nella maggioranza dei casi, ahimè, i metri quadri si equivalgono, ma le esigenze aumentano…
Da civile abitazione ad ambulatorio
Recentemente ho avuto un’esperienza relativa al trasferimento di un ambulatorio situato a Milano e attivo da oltre 40 anni. Aperto negli anni Settanta e ristrutturato nel decennio successivo con canoni per allora all’avanguardia, con il tempo ha subito delle piccole metamorfosi dovute al sopraggiungere di nuove esigenze. Da addetta ai lavori mi è facile intuire quali sono gli elementi concepiti e realizzati con l’esecuzione delle opere prime e quali invece sono stati annessi in tempi successivi. Mi rendo conto che l’ergonomia lavorativa è in continua trasformazione, mossa dall’inesorabile evoluzione della medicina, della tecnologia, dal cambiamento dei costumi, così come della normativa che, come sappiamo, sancisce gli obblighi ai quali attenersi. La progettazione in questione ha convertito in A.O.M. locali in origine adibiti a civile abitazione. La zona extra clinica comprende la sala di attesa, reception con vano conversazione, bagno pazienti e pazienti diversamente abili. Bypassando la mancanza di un secondo ingresso si è creato un “passaggio” celato da una boiserie, a uso esclusivo del titolare e dei suoi collaboratori, che collegasse la reception alla zona clinica, in modo che agli stessi fosse agevole raggiungere lo spogliatoio e la sala medici senza dover attraversare la zona extra clinica.
Prima e Dopo
Non è stata casuale neppure la scelta di collegare la sala operativa, destinata alla prima visita, allo studio adibito al colloquio con il paziente. Si è voluto realizzare un luogo nel quale è possibile colloquiare con il paziente in un ambito non prettamente clinico, garantendo la dovuta privacy, e dedicare le dovute attenzioni. L’ambulatorio comprende in totale cinque sale operative, un vano adibito a banco ritocchi, collocato nelle immediate vicinanze della sala adibita a protesi, oltre a un vano OTP e a una zona sterilizzazione a cui è stato dato ampio risalto. Nonostante appartenga alla zona clinica, la sterilizzazione è volutamente visibile, per mezzo di un’ampia vetrata, dalla sala di attesa. Al suo interno, nel rispetto dei protocolli gestionali in uso, la linea dei mobili segue e accompagna il ciclo operativo e ogni strumento ha una collocazione propria. L’arredo realizzato a misura ha permesso l’ottimizzazione del poco spazio a disposizione, e già nel progetto era previsto il protocollo gestionale. Nessun movimento è lasciato al caso e ciò non può che facilitare l’attività degli operatori. L’esperienza ci ha insegnato che quando l’attività lavorativa è organizzata in modo che ogni azione è supportata da percorsi prestabiliti, la giornata lavorativa scorre veloce e anche gli eventuali inconvenienti non possono che essere affrontati al meglio. La soddisfazione è stata quella di sapere che gli operatori non hanno avuto alcun tipo di difficoltà nell’adattarsi al nuovo ambiente di lavoro.
Riassunto
Introduzione. Nell’ultimo decennio la letteratura scientifica si è concentrata nel sottolineare l’utilità delle miniviti nel migliorare il piano di trattamento ortodontico in termini di velocità e controllo dell’ancoraggio scheletrico. Materiali e metodi. Literature review e articoli selezionati dal 2000 al 2011. Discussione. Sono analizzate in questo lavoro le principali complicanze emerse durante terapie ortodontiche che prevedevano l’uso di miniviti. Conclusioni. Le miniviti si rivelano di aiuto nel miglioramento del timing se le complicanze sono correttamente gestite dall’ortodontista che le utilizza.
Summary The orthodontic miniscrews Introduction. In the last ten years literature has focused on evidence miniscrews utility in improving timing and skeletal anchorage during orthodontic treatment. Materials and methods. Literature review and related articles from 2000 to 2011. Discussion. Aim of this work is to point out risks and complications that can occur during orthodontic treatment wich use miniscrews. Conclusions. Miniscrews reveals one of the best devices in timing and skeletal anchorage control if complications are correctly managed by orthodontists.
Marcella Ponchio1 Giampietro Farronato2 Davide Farronato3 Carlo Maiorana4 1DDS, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Diagnostiche e Ricostruttive, Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, direttore professor F. Santoro, Università degli Studi di Milano, Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Via Commenda 10, Milano 2MD, DDS, Professore Ordinario - Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Diagnostiche e Ricostruttive, Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, direttore professor F. Santoro, Università degli Studi di Milano, Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Via Commenda 10, Milano 3DDS, PhD, Professore a Contratto, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Diagnostiche e Ricostruttive, Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, direttore professor F. Santoro, Università degli Studi di Milano, Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Via Commenda 10, Milano 4MD, DDS, Professore Associato - Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Diagnostiche e Ricostruttive, Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, direttore professor F. Santoro, Università degli Studi di Milano, Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Via Commenda 10, Milano
Il controllo dei vettori biomeccanici e l’ancoraggio stabile sono la chiave del successo del trattamento ortodontico. Il timing di trattamento viene ulteriormente migliorato se si riescono a ridurre gli effetti indesiderati e ad avere la massima collaborazione del paziente. Nel corso della pratica clinica sono stati proposti diversi ausili di ancoraggio intraorale quali miniplacche di osteosintesi, impianti a lama, impianti osteointegrati e onplant palatali. Le miniviti ortodontiche nascono come evoluzione ultima di questi dispositivi al fine di velocizzare la terapia e minimizzare gli svantaggi sia delle tecniche ortodontiche tradizionali sia degli altri sistemi di ancoraggio intraorale. Le miniviti, anche perché di dimensioni ridotte, sono molto ben tollerate dal paziente adolescente e adulto. Il loro utilizzo prevede protocolli chirurgici standardizzati per l’inserimento che richiede la collaborazione tra ortodontista e chirurgo orale. Lo scopo di questo lavoro è di fornire un aggiornamento sulla gestione delle complicanze che potrebbero insorgere in qualunque momento del trattamento con miniviti, tale da fornire un ausilio all’ortodontista che decide di utilizzarle.
Materiali e metodi
Da una review della lettaratura effettuata dal 2000 al 2011 - inserendo nel motore di ricerca PubMed parole chiave quali: miniviti, ortodonzia, implantologia, rischi e complicanze - sono emerse le percentuali di successo, ma raramente compaiono le descrizioni dei fallimenti e delle complicanze.
Risultati e discussione
Selezione del paziente e istruzioni post-operatorie
Per ridurre al minimo i rischi correlati all’applicazione delle miniviti bisogna valutare e selezionare attentamente i pazienti che soddisfano i requisiti necessari per l’utilizzo di questo dispositivo. Le miniviti ortodontiche sono state approvate dalla US Food and Drug Administration (FDA) per soggetti adulti e adolescenti (con età superiore ai 12 anni), mentre sono sconsigliate nei fumatori e nei soggetti che presentano disfunzioni del metabolismo osseo1. Una corretta igiene orale è indispensabile per minimizzare le complicanze a carico delle miniviti. È punto chiave per il buon esito della terapia il mantenimento igienico durante il follow up. Nei primi 7 giorni è consigliabile eseguire sciacqui con collutorio, o applicare gel a base di clorexidina allo 0,12%2. Si può procedere alla pulizia della testa della vite con uno spazzolino normale, durante le consuete procedure di igiene domiciliare2. Per eventuali problemi di discomfort o lievi sintomatologie algiche si può intervenire somministrando ibuprofene o un suo equivalente, e in genere non è necessario l’utilizzo di antibiotici. Un controllo periodico verrà eseguito dall’odontoiatra che segue il caso fino al momento della rimozione dell’apparecchiatura.
Rischi e complicanze
I rischi connessi all’uso delle miniviti devono essere noti sia al clinico che al paziente. Le complicanze possono presentarsi sia durante il loro posizionamento sia dopo il carico ortodontico e possono avere effetti che interessano la stabilità della minivite o la sicurezza del paziente3-6. Le più frequenti complicanze di un trattamento con miniviti risultano essere: frattura, durante il posizionamento o la rimozione1,7,8, mobilità1,7,9-11, infiammazione dei tessuti molli nel punto di inserzione1,10,12. I rischi e le complicanze associati all’utilizzo delle miniviti diminuiscono o non si presentano se vengono rispettate le modalità di inserimento, i tempi di carico, se viene mantenuta un’ottima igiene orale e se il clinico ha una buona esperienza nel maneggiare gli strumenti necessari all’inserimento13,14.
Complicanze durante l’inserimento
Trauma al legamento parodontale o alla radice dentale
Nel posizionamento interradicolare delle miniviti si rischia di traumatizzare il legamento parodontale o la radice dentale. Le potenziali gravi complicanze del trauma della radice comprendono la perdita della vitalità del dente, osteosclerosi e anchilosi dentoalveolare15,16. È dimostrato che le radici dentali danneggiate dalle miniviti vanno incontro a una riparazione completa sia del dente che del legamento parodontale, in un tempo che varia dalle 12 alle 18 settimane a partire dalla rimozione del dispositivo dalla superficie15. In condizioni favorevoli, cioè assenza di infiltrato infiammatorio e mancanza di predisposizione alla parodontopatia (per esempio presenza di IL_1, IL-6, IL-8), il legamento parodontale non subisce alcuno stress. Le lesioni che riguardano esclusivamente la superficie esterna della radice dentale, senza un interessamento pulpare, molto spesso non influenzano la prognosi dell’elemento e vanno incontro a spontanea guarigione con apposizione di cemento di riparazione in tutte le zone venute a contatto con la minivite7. Nel caso di frammentazione radicolare il dente può andare incontro ad anchilosi dentoalveolare. Si ricordi che nel caso di accidentale contatto con una superficie radicolare, il torque di inserzione diminuisce bruscamente sotto i 40 Ncm. Se si sospetta di aver causato un trauma, il clinico può svitare la minivite di 2 o 3 giri, decidere di spostare il sito di inserimento di qualche mm e valutare la situazione radiograficamente (Figura 1)3. Il contatto con la zona pulpare è estremamente raro e coinvolge di solito miniviti di maggiore lunghezza o miniviti bicorticali. Nel caso di presenza di infiltrato infiammatorio e conseguente necrosi dentale sarà bene procedere alla devitalizzazione dell’elemento.
1. Inserimento di una minivite a contatto della radice del dente. Si notano chiaramente le due radiotrasparenze che indicano i punti dove è stato tentato l’inserimento. Nella radiografia di destra, eseguita a distanza di qualche settimana, si evidenzia una guarigione completa senza complicanze.
Slittamento della minivite
Nel caso non si riuscisse a perforare l’osso corticale durante l’inserzione, la minivite potrebbe scorrere al di sotto del tessuto mucoso lungo il periostio. Le zone ad alto rischio di scivolamento delle miniviti comprendono i piani ossei inclinati nella mucosa alveolare, come il processo zigomatico, il trigono retromolare, la mensola formata dalla linea obliqua esterna e le esostosi mascellari qualora fossero presenti. Lo scivolamento nel trigono retro molare può determinare uno dei più grossi danni iatrogeni, poiché la minivite può muoversi lingualmente nello spazio sottomandibolare o latero-faringeo, vicino al nervo linguale e alveolare inferiore. Nell’area retromolare si può valutare la necessità di eseguire un lembo per la visualizzazione diretta delle strutture anatomiche e la creazione del foro guida, anche con miniviti auto-perforanti. La mucosa alveolare è sottile e tesa, e può risultare utile eseguire il foro pilota transmucoso utilizzando strumenti a bassa velocità senza la necessità di ricorrere al lembo3,17. Lo slittamento delle miniviti può avvenire anche in regione alveolare in presenza di gengiva aderente, quando l’angolo di inserzione è troppo acuto. L’alloggiamento delle miniviti con angoli inferiori ai 30° rispetto al piano occlusale evita il contatto con le radici e aumenta l’ancoraggio corticale nella mandibola, ma può portare a un aumento del rischio di slittamento. È consigliabile inserire la minivite utilizzando un angolo più ottuso, per poi ridurre l’angolo di inserzione al secondo o terzo giro3.
Lesioni nervose
La lesione dei nervi può avvenire durante l’inserimento delle miniviti sul palato, sul processo alveolare vestibolare della mandibola e nel trigono retromolare. Una parte delle lesioni nervose non portano danni irreversibili; spesso comportano neuroprassia e assonotmesi, con sintomatologia transitoria e un tempo di guarigione che può arrivare fino a 6 mesi. Lesioni più gravi come la neurotmesi possono necessitare di una terapia farmacologica (con corticosteroidi), microneurochirurgia, innesti o terapia laser18.
2. Posizionamento corretto di una minivite in sede palatale.
L’inserimento delle miniviti nel tavolato osseo palatale rischia di compromettere il nervo palatino maggiore che fuoriesce dal forame omonimo. Le miniviti programmate per questa zona devono essere inserite mesialmente al nervo e mesialmente al secondo molare (Figura 2)3. Se la minivite deve essere collocata nella mandibola si incorre nel rischio di ferire il nervo alveolare inferiore che scorre nel canale mandibolare21. Le miniviti inserite accanto al secondo molare e al secondo premolare sono ad alto rischio di lesione involontaria del nervo alveolare inferiore. I pazienti più adulti potrebbero presentare una posizione più occlusale del canale mandibolare, in genere causata dal riassorbimento della cresta alveolare successiva alla perdita di elementi6. Se l’inserimento delle miniviti avviene nel trigono retromolare si ha un rischio aumentato di ledere il nervo linguale. Il nervo buccinatore può essere leso durante l’allestimento del lembo; esso si ramifica a livello del trigono retromolare e porta la sensibilità della mucosa malare.
L’enfisema sottocutaneo
I sintomi principali dell’enfisema sottocutaneo sono l’immediato rigonfiamento mucoso, con o senza il riscontro di crepitii20. Si potrà avere anche un gonfiore cervico-faciale od orbitario, otalgia, perdita della capacità uditiva, leggero disagio, ostruzione delle vie respiratorie e necrosi alveolare interprossimale20,22. Il gonfiore della pelle e della mucosa si presenta clinicamente visibile nei primi secondi o minuti dopo che l’aria ha penetrato lo spazio sottomucoso. Si nota una diffusione del gonfiore al collo (nel 95 % dei casi) o alle orbite (nel 45% dei casi)19. Durante il posizionamento delle miniviti si deve controllare la mucosa alveolare retromolare, la zona vestibolare posteriore della mandibola e la regione zigomatica del mascellare. Se si prevede di effettuare un foro pilota bisogna evitare di utilizzare la pistola aria-acqua. L’aria dalla pistola potrebbe infatti entrare nello spazio sottomucoso attraverso la minima apertura tissutale. Il sanguinamento e la saliva a livello del campo operatorio possono essere controllati con aspirazione, cotoni e garze piuttosto che con la pistola aria-acqua6. Nel caso insorga enfisema, il clinico potrà prescrivere un analgesico, dei risciacqui con collutorio con clorexidina e una terapia antibiotica per una settimana19,20. Nella maggior parte dei casi di enfisema subcutaneo, è sufficiente il controllo dell’insorgenza di eventuali problemi e dello sviluppo di infezioni; il gonfiore e i sintomi si risolvono generalmente in 3-10 giorni19,20.
Perforazione del seno nasale e mascellare
La perforazione del seno nasale e dei seni mascellari può accadere durante il posizionamento della minivite nell’area degli incisivi, nel processo alveolare posteriore del mascellare e nella regione zigomatica. L’atrofia posteriore del mascellare è il fattore di maggior rischio per la perforazione del seno. Il pavimento del seno è più profondo nella regione del primo molare e ha la capacità di estendersi fino a ricoprire buona parte del processo alveolare negli spazi edentuli posteriori (pneumatizzazione). La perforazione della membrana di Schneider è un fenomeno ben documentato e spesso accade quando la parete sottile e laterale del seno subisce un’infrazione dal lato vestibolare22. Se il seno mascellare viene perforato, per il piccolo diametro della minivite, è necessario procedere alla sua rimozione. La terapia può continuare e il paziente dovrà essere controllato e seguito per il potenziale sviluppo di sinusiti e di mucocele. L’inclinazione di inserimento può essere ottenuta mantenendo l’asse della minivite parallelo al pavimento del seno mascellare6,23 (Figura 3).
Deformazione, frattura e stress torsionali delle miniviti
L’aumento dello stress torsionale durante il posizionamento delle miniviti può portare alla loro deformazione o frattura, o produrre microfratture dell’osso peri-implantare compromettendo la stabilità primaria24. Le miniviti autoperforanti devono essere inserite con controllo della forza adeguato (torque di inserimento consigliato tra i 30 e i 50 Ncm) in modo da garantire il massimo contatto tra osso e minivite. L’avvitamento della minivite dovrà continuare fino al raggiungimento del periostio con la porzione liscia del collo della vite, evitando sovrainserzioni. In questo modo si ridurranno gli stress torsionali al collo1. Anche nel momento del distacco tra il cacciavite dalla testa del mini-impianto è necessario evitare di creare delle forze incorrette che possono dare un indebolimento della minivite6. Una volta che la minivite è stata inserita anche gli stress torsionali, causati dall’applicazione di carichi e forze sulla testa, potranno determinare una compromissione della stabilità1, per questo è consigliabile non superare i 300 g di forza applicata.
Complicanze sotto carico ortodontico
Perdita dell’ancoraggio stabile
Le percentuali di perdita dell’ancoraggio stabile delle miniviti che sono caricate ortodonticamente varia tra l’11% e il 30%25. Se una minivite si mobilizza non riesce a garantire la stabilità e sarà meglio rimuoverla e riposizionarla7,17. Il fallimento dell’ancoraggio stabile sembra essere il risultato di una scarsa densità ossea dovuto a un inadeguato spessore della corticale1,17,26-29. Questo dipende dal tipo di osso in cui si inserisce il dispositivo e, come confermano alcuni studi30,31, la forza che potrà essere applicata diminuirà al ridursi della densità ossea. Un osso con una corticale sottile e una trabecolatura fine sopporterà un carico di 50 g, mentre quello denso mandibolare rimarrà clinicamente stabile anche se vengono superati i 900 g di forza. Molti articoli riportano che l’applicazione clinica di forze di 300 g o minori non determinano una compromissione della stabilità30,31. In zone di scarsa densità ossea, anche se vengono utilizzate viti lunghe, non si può ottenere una stabilità predicibile3,32.
Spostamento delle miniviti
A differenza di un impianto dentale endosseo che si osteointegra, le miniviti ottengono la stabilità primaria grazie a una ritenzione meccanica e si possono quindi spostare all’interno dell’osso. Il movimento segue la direzione del carico ortodontico, ma non è direttamente correlato all’angolo di inserimento o alla lunghezza della minivite. Questi due fattori, se ben valutati all’inizio della terapia, possono evitare una rimozione della minivite a metà del trattamento ortodontico e portare al completamento della terapia33. A causa dell’inevitabile spostamento che le miniviti subiscono è meglio programmare il posizionamento a 2 mm di distanza dalle strutture anatomiche nobili in modo da evitare eventuali complicanze dovute al possibile movimento6,32.
Complicanze dei tessuti molli
Ulcerazioni aftose
Le ulcerazioni aftose minori possono svilupparsi intorno al tronco della vite o nella mucosa adiacente che prende contatto con la testa della stessa6,34. Le ulcerazioni aftose minori sono causate tipicamente da traumi dei tessuti molli, ma possono anche essere il risultato di: una predisposizione genetica, un’infezione batterica, un’allergia, un problema ormonale, un problema vitaminico o immunologico o, in alcuni casi, da fattori psicologici. Le afte minori sono auto-limitanti e si risolvono in 7-10 giorni senza cicatrice. Il posizionamento di un abutment curativo, di una pallina di cera o di grossi elastici separatori sopra la testa della minivite, associati alla somministrazione di clorexidina (0.12%, 10 ml) in genere riesce a prevenire l’ulcerazione e migliora il comfort del paziente. Non è stato riscontrato che l’insorgenza della stomatite aftosa sia un fattore di rischio diretto per la stabilità della minivite, ma la sua presenza può favorire l’insorgere di infiammazioni maggiori dei tessuti molli6,34.
4. Inserimento di minivite in mucosa alveolare. Nella foto si nota incapsulamento della minivite.
Incappucciamento della testa della minivite e degli accessori da parte dei tessuti molli
Le miniviti posizionate nella mucosa alveolare, nella regione del fornice, possono essere ricoperte dai tessuti molli. La gengiva alveolare libera può ricoprire sia la minivite che i relativi collegamenti annessi alla testa della vite a partire dal giorno successivo al posizionamento6. L’inglobamento nei tessuti molli potrebbe essere uno dei fattori di rischio per la stabilità della minivite. Nel caso in cui la testa della minivite venga inglobata nei tessuti molli è molto probabile che anche le apparecchiature collegate lo siano6. Questa complicanza insorge solitamente a distanza di pochi giorni dall’inserimento e si risolve nel giro di 10-15 dì con la formazione di un “callo fibroso”. La capsula fibrosa trattiene la placca con selezione di batteri Gram e la conseguente infiammazione e periimplantite della screw. Quando è possibile, è consigliabile procedere al posizionamento in mucosa cheratinizzata o utilizzare miniviti più lunghe (10 mm) da inserire solo parzialmente, lasciando esposte 2 o 3 spire che servono a evitare la copertura completa della vite (Figura 4)6.
Infiammazione dei tessuti molli, infezione e peri-implantite
L’infiammazione tissutale, le infezioni minori e le peri-implantiti possono insorgere in seguito al posizionamento delle miniviti37. La salute del tessuto peri-implantare gioca un ruolo importante, rappresentando una barriera biologica per i batteri. L’infiammazione dei tessuti molli peri-implantari determina un aumento della percentuale di insuccesso del 30%38. Il clinico dovrebbe prevedere l’irritazione dei tessuti molli qualora durante il posizionamento della minivite questi siano stati maltrattati o abbiano subito delle torsioni dovute alla procedura di avvitamento34. Procedendo con l’inserimento standardizzato, atraumatico e mini invasivo gli stress ai tessuti si riducono notevolmente e si mette al riparo il sito interessato da eventuali problematiche. Come già sottolineato, l’igiene domiciliare è condizione imprescindibile perché non si verifichino complicanze di tipo infiammatorio.
Complicanze durante la rimozione
Frattura della minivite
La testa della minivite durante le manovre di rimozione potrebbe fratturarsi a livello del collo. Si raccomanda un diametro minimo di 1,6 mm per le miniviti self-drilling che vengono inserite in osso corticale denso6. Un’adeguata tecnica di posizionamento garantisce una riduzione del numero di fratture delle miniviti durante la rimozione. Se la frattura della minivite è a livello dell’osso, il suo corpo potrebbe dover essere rimosso con un portaaghi o con una fresa tipo Trephine7,35. Se la porzione fratturata che rimane inglobata nella compagine ossea è molto piccola si può decidere di non rimuoverla per evitare ulteriori stress ai tessuti ospite. La minivite è realizzata in acciaio chirurgico, titanio o lega di titanio e quindi assolutamente biocompatibile. Solo in caso di infezione secondaria si procederà alla sua rimozione.
Parziale osteointegrazione
Le miniviti realizzano un ancoraggio stabile con la sola ritenzione meccanica (stabilità primaria). Dopo 3 settimane è possibile, in alcuni casi, osservare una parziale osteointegrazione (situazione che si verifica solamente per miniviti realizzate in titanio o lega di titanio) che determina un aumento della difficoltà di rimozione7,31. La percentuale di osteointegrazione delle viti per l’ancoraggio temporaneo può variare dal 10 al 58%36. Questo dato fa capire come l’osteointegrazione possa essere un problema al momento della rimozione di una minivite7,36. Per rimuovere una minivite parzialmente osteointegrata è consigliabile aumentare il torque di svitamento o procedere con l’aiuto del contrangolo.
Dolore e discomfort
Un vantaggio offerto da questo sistema è la riduzione del discomfort per il paziente durante il trattamento rispetto ad altre tecniche di ancoraggio con apparecchiature extraorali39. L’incidenza di dolore riscontrata è del 95% a un’ora dall’inserimento, che si è ridotta fino al 10% a distanza di 7-14 giorni40. Nel caso insorga dolore durante le diverse fasi di trattamento sarà sufficiente ricorrere a una terapia a base di farmaci antidolorifici40. Sono stati inoltre individuati disturbo della salivazione, nel linguaggio e nell’atto masticatorio in seguito al posizionamento di miniviti40. La difficoltà di parlare e masticare è correlata all’intensità della salivazione. Lo studio evidenzia che i disturbi provocati da questi sistemi di ancoraggio non sono paragonabili come intensità, ma variano in base al modello di minivite che viene utilizzato40. La maggior parte dei pazienti non riferisce sensazioni di dolore e non ha necessità di farmaci antidolorifici. Nei casi in cui non venga adottata una chirurgia con lembo non si riscontrano né gonfiore né sofferenza38. L’esecuzione del lembo e la ferita chirurgica sembrano i maggiori responsabili del dolore, non la presenza della minivite. Il posizionamento delle miniviti senza incisioni chirurgiche o lembi può ridurre sia la durata dell’intervento che l’intensità di dolore33,39,41,42. La forma e la dimensione delle miniviti possono influire sul gonfiore, sulla difficoltà nel parlare e durante l’atto masticatorio. Tra le miniviti che sembrano avere meno complicanze nel provocare fastidio al paziente, si trovano quelle che presentano un piccolo diametro e una minore lunghezza40.
Successi e fallimenti
Le percentuali di successo dell’ancoraggio fornito dalle miniviti sono inferiori a quelle degli impianti osteointegrati43,44. Questo dato è riferibile all’esperienza clinica degli Autori che è relativamente recente per quel che riguarda l’uso delle miniviti, mentre è elevata nel campo dell’osteointegrazione43,44. I numerosi Autori che hanno riferito la loro esperienza clinica indicano che la percentuale di successo si aggira intorno all’80%. Questo è un dato che rimane invariato nonostante si utilizzino diversi tipi di miniviti38,40,44,45. Le conclusioni hanno portato a evidenti rapporti tra la percentuale di successo, dimensione della minivite, inserimento in zone cheratinizzate o non cheratinizzate38,45. Sono state riportate percentuali di successo maggiori nel mascellare superiore, rispetto alla mandibola40. Il maggior fattore di rischio per il successo del trattamento con miniviti sembra la vicinanza di queste con le radici dentali40. La più alta percentuale di successo è stata riscontrata a livello dei premolari mascellari dove, grazie alla maggiore distanza delle radici e al facile accesso, si raggiunge anche il 95%40. Il tempo di permanenza della minivite in sede è determinato dalle esigenze terapeutiche del paziente. Per quel che riguarda il successo in rapporto alla sopportazione del carico, si evidenzia una maggiore stabilità delle miniviti all’ottava settimana dopo il posizionamento, rispetto alla quarta settimana. Si consideri che si tratta di sistemi di ancoraggio che hanno un utilizzo transitorio e che vanno rimossi al termine del trattamento terapeutico; è importante quindi che il loro utilizzo fornisca una buona base di ancoraggio per tutta la durata del trattamento e permetta una facile rimozione al termine. Vengono in ogni caso interpretati come successi tutti quei casi in cui la minivite ha fornito un ancoraggio stabile fino alla fine del trattamento, mentre vengono definiti fallimenti tutti i casi in cui si sia andati incontro a una perdita di stabilità o a una delle possibili complicanze40,43-45.
Conclusioni
Le miniviti si rivelano un importante ausilio nei trattamenti ortodontici. Conoscere tutte le possibili complicanze e la loro gestione mette al riparo dal dover interrompere il piano di terapia programmato e aumenta le percentuali di successo dei casi di utilizzo di miniviti.
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Riassunto
Le riabilitazioni implanto-protesiche a carico immediato rappresentano delle procedure affidabili con risultati clinici di successo sia nel breve che nel lungo termine e sono state largamente accettate dai pazienti in quanto permettono di ridurre notevolmente i tempi operativi. Obiettivo di questo lavoro è quello di descrivere un caso clinico di riabilitazione implanto-protesica a carico immediato effettuata con la tecnica di provvisorizzazione immediata.
Summary Immediately loaded full-arch prosthesis supported by implants: immediate provisionalrestoration technique. Implant-prosthetic rehabilitations of the edentulous jaws with immediately loaded implants achieves short- and long-term predictable results. These techniques have been widely accepted by patients because the operating times can be greatly reduced. The aim of this work is to describe a clinical case of implant-prosthetic rehabilitation with immediate loading of implants carried out with the technique of immediately provisional restoration.
Rachele Censi1 Andrea Enrico Borgonovo2 Virna Vavassori3 Luca De Micheli4 Dino Re5 1Reparto di Parodontologia e Implantologia III (Direttore:dott. L. De Micheli), Istituto Stomatologico Italiano, Milano 2Professore a contratto, Scuola di Chirurgia Orale(Direttore: prof. C. Maiorana) Università degli Studi di Milano 3Specializzando in Chirurgia Odontostomatologica(Direttore: prof. C. Maiorana) Università degli Studi di MilanoReparto di Riabilitazione Orale (Direttore: prof. D. Re) IstitutoStomatologico Italiano, Milano 4Responsabile Reparto di Parodontologia e Implantologia III,Istituto Stomatologico Italiano, Milano 5Professore aggregato, responsabile Reparto di Riabilitazione Orale,Istituto Stomatologico Italiano, Milano
Le tecniche implantari tradizionali descritte da Branemark1 prevedono il posizionamento dell’impianto e la sua ricopertura con lembi muco-periostei al fine di permettere l’integrazione degli impianti nell’osso. La durata del periodo di guarigione in assenza di carico funzionale venne definita dal gruppo di ricerca di Branemark e fu fissata a 3 mesi per la mandibola e a 5-6 mesi per la mascella. Sebbene il protocollo proposto dalla scuola svedese sia ancora oggi valido, fin dall’inizio sono sorti dei dubbi relativamente ai tempi di attesa per il carico protesico, in quanto i tempi di guarigione suggeriti da Branemark non si basano su indagini scientifiche, ma su evidenze empiriche2. Pertanto, in considerazione anche delle aumentate esigenze dei pazienti che richiedono riabilitazioni che siano immediate e funzionali, oltre che estetiche, la ricerca è stata indirizzata verso lo studio di nuovi protocolli che prevedessero un periodo sempre più breve di guarigione degli impianti in assenza di carico. Gli studi sperimentali e istologici condotti su modello animale hanno così dimostrato che il carico immediato e precoce permettono di ottenere l’osteointegrazione degli impianti con risultati comparabili a quelli per il carico differito3,4. Tuttavia, al fine di prevenire la fibrointegrazione degli impianti sottoposti a carico immediato è stata sottolineata l’importanza del controllo dei micromovimenti presenti all’interfaccia osso-impianto che non devono essere superiori alla soglia di 100-150 micron5,6. Considerati gli incoraggianti risultati ottenuti dagli studi su modello animale, sono stati proposti protocolli clinici di carico immediato anche sull’uomo. Gli studi clinici hanno evidenziato per la tecnica del carico immediato nell’uomo risultati predicibili con presenza di osteointegrazione, elevato valore di contatto osso-impianto e buona qualità dell’osso neoformato7,8. Una volta appurata la capacità osteointegrativa degli impianti a carico immediato, particolare attenzione è stata dedicata alla fase protesica che deve prevedere la realizzazione di una protesi, in primis, provvisoria e in seguito definitiva, rigida e passiva, al fine di garantire un’idonea distribuzione dei carichi occlusali senza creare tensioni a livello degli impianti. In aggiunta, è fondamentale prestare attenzione anche al trasferimento delle informazioni cliniche preoperatorie sul modello maestro per ottenere un risultato protesico che sia soddisfacente dal punto di vista estetico oltre che funzionale.Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare un caso clinico di riabilitazione implanto-protesica di un’arcata con un protocollo di carico immediato, partendo dalla fase chirurgica di posizionamento degli impianti fino alla realizzazione della protesi provvisoria mediante la trasformazione della protesi totale rimovibile del paziente in una protesi fissa avvitata. La protesi provvisoria,così realizzata, verrà poi utilizzata come riferimento per l’allestimento del manufatto definitivo.
1.Visione clinica occlusale della cresta alveolare.
Presentazione del caso
Il paziente L.C., di sesso maschile e di 66 anni, in condizioni di buona salute generale, si è presentato alla nostra osservazione lamentando fastidio per l’instabilità della protesi totale inferiore, causata dall’evidente atrofia della cresta mandibolare, in particolare nei settori latero-posteriori (Figura 1). La richiesta del paziente è stata, pertanto, quella di avere una soluzione protesica di tipo fisso. Inoltre, dall’analisi estetica del profilo è apparsa evidente l’assenza del solco labio-mentale, causato dalla presenza della protesi totale inferiore, il che ha rappresentato un’indicazione ulteriore a una soluzione protesica che garantisse il mantenimento di un’estetica accettabilegrazie alla rimozione dell’ingombro determinato dalla presenza della flangia protesica. All’esame radiografico preliminare e dallo studio della TC, la quantità e la qualità ossea nell’area interforaminale sono state giudicate sufficienti per l’esecuzione della terapia implantare. Al paziente è stata quindi proposta e spiegata l’opzione di una riabilitazione a carico immediato che è stata ben accettata. In particolare, dallo studio clinico-radiografico si è previsto il posizionamento di 5 impianti interforaminali da caricare nell’immediata fase postchirurgica con una protesi fissa provvisoria. Nella fase preliminare è stato verificato che la protesi rimovibile del paziente presentasse corretti rapporti intermascellari, occlusione idonea e stabilità nelle zone posteriori non interessate dallo scollamento dei lembi; duplicando la protesi è stata ottenuta la mascherina chirurgica (Figura 2).
2. Dima chirurgica.3. Ribasatura della protesi totale in fase pre-chirurgica.
Prima di iniziare con la chirurgia si è proceduto con la ribasatura della protesi totale del paziente con Permlastic® (Kerr Corporation, West Collins Orange, CA, US) per aumentarne la stabilità durante la fase chirurgica (Figura 3) ed è stata registrata l’occlusione con una cera di masticazione in massima intercuspidazione per facilitare il corretto posizionamento della protesi una volta inseriti gli impianti. Completata la fase preliminare si è proceduto con l’allestimento di un lembo a spessore totale limitato quanto più possibile alla zona interforaminale. Dopo avere scollato i lembi ed evidenziato la collocazione dei due forami mentonieri, la cresta ossea è stata regolarizzata e sono stati inseriti 5 impianti (BlueSky® Bredent, Senden, Germany) mediante l’ausilio della dima chirurgica precedentemente allestita. Gli impianti sono stati posizionati all’incirca alla
4. Posizionamento impiantare.
stessa distanza a partire dalla zona mediana (Figura 4). In particolare, un impianto di lunghezza 12 mm e diametro 3,5 mm è stato posizionato in sede mediana, due impianti di lunghezza 12 mm e diametro 4 mm sono stati posizionati nelle sedi 3.3 e 4.3 mentre gli ultimi due impianti sono stati inseriti in zona 3.5 (lunghezza 14 mm, diametro 3,5 mm) e 4.5 (lunghezza 14 mm, diametro 4 mm), inclinati distalmente con un’angolazione di circa 17°. Per tutti gli impianti è stato registrato un torque di inserzione non inferiore a 35 N/cm che rappresenta il valore soglia per poter effettuare il carico immediato degli impianti. I pilastri transmucosi con inclinazioni di 0° e 17° (questi ultimi, per gli impianti angolati, al fine di correggere la divergenza) sono stati avvitati con un momento torcente minimo di 25 N/cm e, in seguito, si è proceduto con il posizionamento di punti di sutura riassorbibili a materassaio orizzontale in modo da non rimuovere la struttura protesica per le 12 settimane successive. Una volta completata la fase chirurgica, è stata effettuata quella protesica. Sugli impianti sono stati avvitati degli abutment conici a 0° per i 3 impianti mediani e 17° per gli impianti angolati. Su questi abutment sono state avvitate delle cappette protesiche (Figura 5).
5. Le cappette protesiche vengono avvitate agli impianti.6. Foratura della protesi totale.
La protesi del paziente è stata forata in corrispondenza dell’emergenza delle cappette (Figura 6). A questo punto si è verificato che non vi fossero interferenze tra le cappette e l’arcata antagonista e che la protesi potesse essere posizionata senza ostacoli con le cappette in situe alloggiata nella corretta posizione. Prima di connettere le cappette alla protesi con resina auto-foto-polimerizzabile (Opticore® IDS, International Dental Supply,
7. Le cappette protesiche vengono connesse alla protesi mediante resina auto-foto polimerizzabile.
Savona, Italy) si è posizionato un foglio di diga forato in corrispondenza degli impianti per proteggere i tessuti molli appena operati (Figura 7). Il paziente è stato invitato a occludere secondo la guida fornita dalla cera di masticazione fino all’avvenuto indurimento della resina. Una volta indurita la resina, le cappette sono state svitate e la protesi rimossa. A questo punto il tecnico ha proceduto con il posizionamento degli analoghi sulle cappette e il modello è stato colato e montato in articolatore. In questo modo è stato possibile replicare sul modello in gesso la corretta posizione degli impianti procedendo poi con l’opacizzazione delle cappette per aumentarne l’adesione con la resina. La protesi rimovibile del paziente è stati quindi trasformata in una protesi fissa avvitata limitando l’estensione nei settori posteriori in corrispondenza all’impianto più distale, evitando cantilever. Il tecnico ha rifinito la protesi eliminando le flange per facilitare le manovre di igiene orale e fornendo una corretta anatomia alla superficie inferiore della protesi provvisoria trattandola in modo tale che rimanga distante dai tessuti molli per uno
8.Visione clinica frontale della protesi avvitata sugli impianti.
spazio sufficiente a non determinarne la compressione, ma evitando nel contempo l’accumulo di cibo, in considerazione della contrazione fisiologica dei tessuti durante le fasi post-operatorie. Verificata l’occlusione ed eliminati tutti i precontatti, la protesi è stata avvitata sugli impianti (Figura 8). La protesi provvisoria è stata lasciata in situper 3 mesi e, in seguito, è stata rilevata un’impronta realizzata in Impregum® (3M, St Paul, Minnesota, US) per la registrazione dell’anatomia dei tessuti molli in modo che eventuali gap presenti potessero essere compensati dal tecnico con aggiunte di resina. In questa fase, rimuovendo la protesi provvisoria (Figure 9-10) si costruisce il modello master che viene poi montato in articolatore.
9. Visione clinica degli impianti e dei tessuti molli peri-implantari a distanza di 3 mesi dalla fase chirurgica.
Contestualmente vengono analizzate le linee di correzione del provvisorio e si identificano le migliorie da apportare al definitivo. A distanza di 6 mesi dalla fase chirurgica si è proceduto con la finalizzazione: sul modello master è stato allestito un indice di verifica della posizione degli impianti in gesso, che è stato provato in bocca al paziente. Eventuali crepe o fratture nel gesso sono indicative di una non perfetta corrispondenza della posizione degli impianti tra modello e bocca.
10. Controllo radiografico 3 mesi dopo la fase chirurgica.
Successivamente sono state eseguite le prove estetiche e fonetiche e, una volta definita la posizione degli elementi dentari, è stata progettata una travata in titanio realizzata con tecnica CAD/CAM la cui passività e precisione di chiusura è stata testata intraoralmente. Infine, la protesi di tipo Toronto è stata rifinita e lucidata (Figure 11-12) e inserita in bocca con verifica della precisione di chiusura attraverso test di Sheffield, controllo radiografico e occlusale. Le viti degli abutment sono state serrate a un torque di 25 N/cm, quelle della Toronto a 20 N/cm e i fori sono stati sigillati con silicone (Fit Checker®, GC Corporation Tokyo, Japan) e composito fotopolimerizzabile (Figure 13-15).
Discussione
La terapia implantare ha rivoluzionato l’approccio al paziente edentulo9, ma il protocollo chirurgico-protesico per come è stato definito da Branemark presenta alcuni inconvenienti che possono essere superati solo con le nuove tecniche di carico immediato. Infatti, i pazienti che vengono sottoposti a terapia implantare con carico differito per il trattamento dei mascellari edentuli sono impossibilitati nel portare la protesi totale per almeno 2-3 settimane dopo l’intervento con notevoli ripercussioni sulla loro vita sociale e relazionale10. In più, dopo tale periodo vi è la necessità di continue ribasature della protesi e vi è il rischio di carico eccessivo sugli impianti che non sono tra loro solidarizzati11.
13. Visione clinica extra-orale.
Le procedure di carico immediato hanno permesso di risolvere queste problematiche, in quanto la riabilitazione protesica viene eseguita contestualmente all’inserimentodegli impianti. Dagli studi presenti in letteratura che sono andati a confrontare le riabilitazioni effettuate con protocolli di carico differito e immediato sono stati evidenziati, per il carico immediato, osteointegrazione degli impianti e contatto osso-impianto comparabili agli impianti con carico differito12. In più, il riassorbimento osseo marginale per gli impianti a carico immediato è risultato contenuto13 e in accordo con i criteri definiti da Albrektsson14. Gli ottimi risultati ottenuti per le terapie implanto-protesiche a carico immediato possono essere posti in relazione a diversi fattori tra cui la fase chirurgica, le caratteristiche dell’impianto e le forze biomeccaniche. In particolare, la letteratura ha dimostrato che le forze meccaniche giocano un ruolo chiave nel successo del carico immediato15. A tale proposito, sono stati definiti sfavorevoli all’osteointegrazione movimenti superiori ai 100-150 micron mentre si è osservato che micro-movimenti controllati, al di sotto di questa soglia, possono invece giocare un effetto favorevole nella stimolazione della neo-osteogenesi16. Al fine di evitare qualsiasi micro-movimento è fondamentale che la protesi fissa sia di tipo rigido. Nella pratica clinica sono stati introdotti diversi manufatti protesici avvitati17,18o cementati19, realizzati in resina acrilica20,21 o resina rinforzata con griglie metalliche fuse22,23. Tuttavia, oltre alla rigidità della protesi è di fondamentale importanza che il manufatto sia funzionale. Pertanto, al fine di creare un dispositivo sufficientemente rigido ma anche funzionale è importante effettuare una corretta analisi di ogni fase del protocollo protesico. A tal proposito, nella pratica clinica sono utilizzate diverse tecniche per la realizzazione della protesi provvisoria avvitata. Tutte le metodiche partono da una fase iniziale di studio del caso con l’esecuzione di esami clinici intra- ed extra-orali, esami radiografici, realizzazione dei modelli in gesso, ceratura diagnostica e programmazione chirurgicoprotesica. Una delle prime tecniche introdotte prende il nome di “tecnica dell’impronta” e prevede, immediatamente al termine del posizionamento implantare, l’inserimento di transfer, l’esecuzione di un’impronta preferibilmente con tecnica pick-up e portaimpronte individuale e registrazione del rapporto intermascellare attraverso una cera e dei reperi extra-orali. La tecnica descritta nel caso clinico riportato si basa principalmente sulla conversione della protesi totale rimovibile in una protesi fissa avvitata.
14. Visione frontale intra-orale.
In questo modo, la protesi preoperatoria a cui vengono collegati i monconi e su cui vengono avvitati gli analoghi funge da portaimpronte individuale con il vantaggio però che permette immediatamente un corretto ri-posizionamento in articolatore del modello, in quanto la protesi provvisoria viene montata con esattezza secondo la guida occlusale.
15. Visione occlusale intra-orale.
Un’ulteriore tecnica è quella “del modello unico” che prevede la realizzazione, secondo una ceratura, di una placca di allestimento per convertire in modello lavoro il modello studio, già montato in articolatore secondo i corretti rapporti intermascellari. Una volta posizionati gli impianti, i transfer vengono collegati alla placca e il tutto viene riposizionato sul modello studio che diventa così modello di lavoro sul quale viene costruita la protesi provvisoria secondo la guida della ceratura. Obiettivo di tutte le tre tecniche deve essere l’ottenimento di un manufatto protesico provvisorio che sia passivo e rigido, oltre che funzionale ed estetico per il paziente stesso. La tecnica proposta nello studio permette di raggiungere un risultato eccellente sia dal punto di vista estetico che funzionale se tutte le fasi del protocollo chirurgico-protesico sono svolte con precisione. Per ovviare al possibile rischio di frattura della struttura protesica in resina durante il periodo di guarigione, la protesi provvisoria viene irrigidita e rinforzata con una barra metallica. Pertanto, la conversione della protesi preoperatoria del paziente in protesi provvisoria fissa su impianti risulta una soluzione ergonomica per il clinico e comporta un notevole vantaggio dal punto di vista economico per il paziente, rendendo questo tipo di soluzione riabilitativa più facilmente accessibile.
Conclusioni
Le procedure di carico immediato rappresentano un approccio sicuro e predicibile per il trattamento delle edentulie totali dei mascellari. Tuttavia, al fine di garantire il successo della riabilitazione grande attenzione deve essere prestata alla corretta esecuzione delle fasi chirurgiche e di quelle protesiche per la realizzazione del manufatto protesico provvisorio. Nel caso clinico presentato, dopo la fase chirurgica di inserimento degli impianti è stato descritto un protocollo di protesizzazione provvisoria in cui viene attuata la trasformazione della protesi totale rimovibile del paziente in protesi fissa avvitata provvisoria. La protesi così realizzata si caratterizza per una buona rigidità e passività ed eccellenti estetica e funzione. Dai controlli clinico-radiografici si è evidenziata l’osteointegrazione di tutti gli impianti con una buona guarigione dei tessuti molli peri-implantari e a distanza di 6 mesi dalla fase chirurgica è stato possibile posizionare la protesi definitiva, realizzata sulla base delle informazioni derivate dalla protesi provvisoria.
Ringraziamenti Si ringrazia per la realizzazione del manufatto protesico il sig. Fabrizio Cinconzi del laboratorio Tecnica Dentale s.r.l.
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12. Aspetto della sutura mucosa continua al termine della procedura chirurgica (20’).
Riassunto
La dislocazione di impianti, elementi dentari e, più genericamente, corpi estranei nel seno mascellare può causare sinusiti e migrazioni pericolose degli stessi a causa del drenaggio mucociliare. Diventa quindi imperativo rimuovere il corpo estraneo. Ciò è attualmente eseguito prevalentemente con tecnica endoscopica. Se questo approccio è sicuramente poco invasivo da un punto di vista anatomico, presenta per il paziente il disagio di venir sottoposto a ospedalizzazione e a una procedura chirurgica in anestesia generale. Nel 2002 l’Autore proponeva una tecnica di accesso al seno mascellare mirata al recupero di corpi estranei ivi dislocati attuabile in anestesia locale ambulatorialmente. In tal modo si limita la portata dell’intervento per il paziente e si riduce per il professionista il disagio legato al trattamento di questa complicanza.
Summary Access to maxillary sinus under local anesthesia to retrieve foreign bodies. Displacement of dental implants, teeth and foreign bodies into the maxillary sinus may lead to sinusitis and dangerous migrations due to mucociliary transport. So it is fundamental to remove the foreign body. That is usually accomplished by an endoscopic procedure. This type of surgery produces low anatomical modifications of the sinus, but carries on an evident discomfort for the patients that must be ospedalized and operated on under general anesthesia. In 2002 the Author devised an access to the maxillary sinus to remove displaced foreign bodies under local anesthesia. By doing so, surgery has a little impact for the patient and less embarrassment for the doctor due to the treatment of the complication.
Federico Biglioli Direttore della Scuola di Specializzazione e dell’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale. Ospedale S. Paolo, Università degli Studi di Milano
La dislocazione di materiale endodontico, elementi dentari e impianti nel seno mascellare è relativamente frequente in chirurgia orale e nella pratica ambulatoriale1,2. Ciò comporta l’alto rischio di sviluppo di sinusiti odontogene o pericolose migrazioni dovute al drenaggio mucociliare3. In letteratura sono state proposte numerose tecniche chirurgiche al fine di
1. Dislocazione di un impianto (freccia) nel seno mascellare destro con reazione infiammatoria circostante. OPT eseguita immediatamente prima di operare, al fine di verificare la posizione del corpo estraneo.
trattare queste affezioni. L’approccio endoscopico4,5 in particolare è il più rispettoso dell’integrità sinusale. In realtà, un piccolo difetto anatomico viene procurato nel caso in cui il corpo estraneo si trovi nella parte bassa del seno mascellare: in queste situazioni, infatti, è necessario un secondo accesso chirurgico endorale che comporta la discontinuazione della parete anteriore del seno mascellare6.
Il disagio maggiore correlato all’intervento non è però di carattere chirurgico, ma legato alla necessità di effettuare la procedura in anestesia generale con ricovero in una struttura ospedaliera. Al fine di ridurre la portata dell’intervento, e quindi il disagio per il paziente e per il professionista che aveva registrato la complicanza, nel 2002 l’Autore7 proponeva una tecnica di accesso al seno mascellare non solo particolarmente rispettosa dell’anatomia e funzione del seno, ma anche attuabile in anestesia locale e in regime ambulatoriale. Di seguito viene riportata l’esperienza di 11 anni con l’applicazione di tale tecnica chirurgica.
Casistica
33 pazienti sono stati trattati da aprile 2001 a settembre 2012 dall’Autore in anestesia locale e regime ambulatoriale secondo la tecnica descritta. In 27 casi sono stati rimossi uno o più impianti dentari dislocati nel seno mascellare, in 4 casi è stato asportato abbondante materiale endodontico stravasato oltre apice, in un caso è stato asportato un elemento dentario e in un caso parte di un molare. In 6 casi era presente sintomatologia algica gravativa pre-operatoria. Eseguita una TAC ed esclusa una sinusite mascellare con perdita completa dell’areazione del seno mascellare, si è proceduto all’intervento. Nel caso in cui si fosse invece documentata una completa o pressoché completa occupazione del seno mascellare da parte di tessuto flogistico, si optava per il trattamento endoscopico della patologia in collaborazione con i colleghi otorinolaringoiatri.
3. Esecuzione della linea osteotomica orizzontale superiore con fresa sferica diamantata al di sotto del foro infraorbitario.4. Aspetto dello sportello di accesso a fine allestimento. L’osteotomia superiore riguarda solo l’osso, risparmiando la mucosa sinusale retrostante.
Tecnica chirurgica
Il giorno stesso dell’intervento viene eseguita OPT di controllo per verificare la posizione dell’impianto nei due terzi inferiori del seno mascellare. Il fornice vestibolare superiore, la parete anteriore del mascellare e la mucosa del palato duro vengono infiltrate monolateralmente con anestetico locale ed epinefrina 1:80.000. L’incisione chirurgica viene generalmente eseguita a metà altezza del fornice vestibolare, ma può essere posizionata anche in cresta alveolare se, ad esempio, qui è già stata incisa la mucosa alcuni giorni prima per procedere all’intervento di implantologia dentaria. La parete anteriore del seno mascellare viene rapidamente esposta seguendo il piano sottoperiosteo al fine di ridurre i sanguinamenti ed evidenziare al meglio la conformazione ossea e il nervo infraorbitario. Questo viene isolato delicatamente, ponendo attenzione a non
5. Lo sportello viene ruotato verso l’alto facendo cardine sulla mucosa sinusale intatta, retrostante l’osteotomia orizzontale superiore. Adagiato a ridosso della parete mediale del seno mascellare si intravede l’impianto ivi dislocato (freccia).
trazionarlo o comprimerlo con i divaricatori. Con un pennarello chirurgico viene disegnato sulla parete anteriore del seno mascellare un rettangolo di dimensioni non inferiori a 2,5 per 1,5 cm. La sua precisa posizione ed estensione dipendono dalla posizione del corpo estraneo da recuperare all’interno del seno mascellare. Vengono quindi effettuate due coppie di fori contrapposti internamente ed esternamente agli angoli bassi del rettangolo. Questa manovra viene effettuata prima delle osteotomie perimetrali dello sportello per evitare di strapparlo dal sottile cardine mucoso che lo vascolarizza. Viene quindi ripercorsa con osteotomie la finestra rettangolare già disegnata. I lati verticali (mediale e laterale) e inferiore sono osteotomizzati con una fresa rotante sottile, oppure con una altrettanto sottile sega reciprocante. La mucosa sinusale retrostante è intenzionalmente sezionata unitamente all’osso. Il lato superiore del rettangolo viene allestito fresando unicamente l’osso, nel rispetto della mucosa sinusale retrostante. Questa manovra ricorda un tipico accesso osteotomico di sinus lift. Il fine è di mantenere un “cardine” mucoso che permetta di mobilizzare lo sportello lussandolo verso l’alto. Il secondo scopo è di garantire la vascolarizzazione dello sportello stesso, premessa fondamentale perché non si infetti in modo irreversibile o non si riassorba nel periodo post-operatorio.
6. L’impianto ben evidente (freccia) al termine della lussazione craniale dello sportello.7. La facile asportazione dell’impianto con pinza angolata.
Una volta ruotato lo sportello verticalmente, si ottiene visione diretta dell’interno della cavità sinusale. Il corpo estraneo viene rimosso facilmente tramite strumento a presa come una pinza o un Klemmer. Eventuali ipertrofie mucose reattive possono venire courettate in modo diretto. Ripetuti lavaggi con fisiologica riducono la carica batterica locale. A questo punto viene passato un filo di sutura riassorbibile nei due fori contrapposti a un angolo inferiore dello sportello. La stessa manovra viene eseguita in corrispondenza dell’altro angolo. Lo sportello di accesso viene quindi ruotato verso il basso fino a occupare la posizione iniziale. La sua stabilizzazione è mantenuta dal cardine mucoso superiore e dal serramento dei nodi dei fili di sutura siti agli angoli inferiori dello sportello. La sutura mucosa finale termina l’intervento. Il tempo chirurgico non supera abitualmente i 30 minuti. Nel caso in cui si sia osservata una tendenza al sanguinamento della mucosa sinusale ipertrofica, può venire eseguito nella fossa nasale corrispondente un tamponamento anteriore con Merocel per 24 ore. Al paziente viene raccomandato di non soffiarsi il naso per 10 giorni, di starnutire senza “tappare” il naso, di effettuare trattamento di umidificazione nasale 2 volte al giorno per 2 settimane.
8-9. Mantenendo lo sportello ancora parzialmente ruotato si introduce un filo riassorbibile nei due fori contrapposti all’angolo infero-mediale dello sportello. La stessa manovra viene ripetuta a livello dei fori posti all’angolo infero-laterale.
Risultati
In tutti i casi trattati è stato possibile ottenere la rimozione del corpo estraneo presente nel seno mascellare. In tutti i casi è stata documentata la corretta stabilizzazione dello sportello di accesso tramite esame TAC a distanza di almeno 4 mesi dall’intervento. Non si sono rilevati riassorbimenti degli sportelli stessi. La sintomatologia infettiva è regredita in tutti i casi in cui era presente. L’ipertrofia mucosa reattiva è regredita completamente nel 63,6% dei casi. Nei restanti casi (36,4%) si è ridotta in modo incompleto. In tutti i casi (8 pazienti, corrispondenti al 24,2%) in cui il paziente ha richiesto all’Autore di reinserire l’impianto ciò è stato effettuato con contestuale rialzo del seno e innesto di osso autologo ad almeno 6 mesi di distanza dall’intervento di cui sopra, senza che si verificasse complicanza alcuna. La mucosa sinusale non presentava in alcun caso lacerazioni in corrispondenza dell’accesso chirurgico precedente.
Discussione
10. Lo sportello correttamente riposizionato a ricostituire l’integrità della parete anteriore del seno mascellare. La stabilizzazione è garantita dal “cardine” mucoso superiormente e dai due fili di sutura riassorbibili annodati inferiormente.
Nel 1983 Caldwell8descriveva l’accesso al seno mascellare che è diventato il gold standard per più di un secolo. La tecnica consiste in un’ampia demolizione della parete antero-laterale del seno, il courettage della mucosa sinusitica e il confezionamento di una controapertura nasale nel meato inferiore al fine di implementare il drenaggio e la ventilazione9. Mucosa e osso rimossi sono rimpiazzati da tessuto fibroso cicatriziale. Questo può comportare una retrazione dei tessuti molli genieni e, in caso di coinvolgimento dei rami collaterali del nervo infraorbitario, parestesie e algie10. Numerose metodiche alternative sono state avanzate al
11. La paziente perfettamente collaborante sotto il solo effetto dell’anestetico locale.
fine di evitare queste complicanze. Alcuni Autori hanno proposto di rimpiazzare la parete antero-laterale rimossa con una griglia in titanio11. Tuttavia si è evidenziato come nel 50% dei casi si sia reso necessario rimuovere la griglia entro un anno dal suo posizionamento in quanto causa di infezioni e reazioni cicatriziali dolorose9. Successivamente Lindorf12 e Widmark et al.13hanno proposto di accedere al seno tramite il confezionamento e la rimozione temporanea di uno sportello osseo corrispondente a parte della parete anterolaterale. Al termine della fase di courettage del seno lo sportello veniva riposizionato come innesto osseo e quindi stabilizzato. Il fine era di evitare il deficit della parete anterolaterale del seno mascellare, foriera delle complicanze legate all’intervento di Caldwell e Luc. Se l’idea e il fine erano indubbiamente innovativi, l’utilizzo di un innesto in un campo operatorio potenzialmente infetto comportava alti tassi di infezioni post-operatorie, ritardi di guarigione e ossificazione, riassorbimenti anche totali dello sportello innestato14. Il passo successivo è stato il confezionamento di uno sportello osseo di accesso vascolarizzato. Con varianti
12. Aspetto della sutura mucosa continua al termine della procedura chirurgica (20’).
tecniche differenti, Abello15, Mela16 e Brusati17hanno proposto il confezionamento di uno sportello di accesso con peduncolo vascolare periosteo. Mantenendosi su un piano chirurgico immediatamente sovraperiosteo veniva confezionato nella parete antero-laterale del seno uno sportello con due osteotomie verticali e una orizzontale che disegnavano una “U” comprendenti periosteo, osso e mucosa sinusale. L’ultimo lato dello sportello, quello orizzontale superiore, si creava tramite una frattura spontanea durante la lussazione verso l’alto dello sportello al fine di accedere all’interno del seno. Le controindicazioni della metodica erano però non trascurabili: il piano sovraperiosteo risulta molto più sanguinante di quello sottoperiosteo, la frattura spontanea del margine superiore dello sportello non è ovviamente ben controllata e può alterare la forma desiderata dello sportello, oltre a coinvolgere il foro infraorbitario con conseguenti parestesie e algie a carico del nervo. La visibilità fornita dallo sportello è ridotta dalla limitata possibilità di lussare lo sportello peduncolato al periosteo. Traendo confidenza dagli opercoli allestiti durante l’intervento di rialzo del seno mascellare18,19 l’Autore ha pensato di confezionare uno sportello a peduncolo mucoso che riunisce in se alcuni vantaggi tipici delle precedenti metodiche, limitandone al contempo le possibili complicanze7. Innanzitutto il piano di scollamento dei tessuti molli sottoperiosteo limita i sanguinamenti e migliora la visibilità intra-operatoria. È inoltre possibile essere precisi nell’esecuzione dell’osteotomia corrispondente al margine superiore dello sportello, eliminando di fatto la possibilità di ledere il nervo infraorbitario. La vascolarizzazione assicurata dalla mucosa sinusale è risultata sempre sufficiente a garantire una buona guarigione dalle infezioni, evitare riassorbimenti dello sportello, ottenere la guarigione e l’ossificazione dei margini ossei osteotomizzati e quindi la stabilizzazione dello sportello.
13. L’OPT, eseguita post-operatoriamente, conferma la rimozione dell’impianto dislocato nel seno mascellare.
Indubbio grande vantaggio della metodica è la possibilità di eseguire l’intervento in anestesia locale, con tempi operatori ristretti (circa 20’). Questo, nella difficoltà psicologica per il paziente e il professionista di dover affrontare la complicanza legata al dislocamento nel seno mascellare del corpo estraneo, limita molto la portata dell’intervento risolutivo del problema. Anzi, qualora ad esempio il professionista che applichi la metodica sia lo stesso che ha posizionato l’impianto, nell’ambito dello stesso intervento può recuperare il corpo estraneo semplicemente variando la tecnica chirurgica in atto. Situazione questa molto differente rispetto al dover riferire il paziente in ospedale, affrontare un intervento in anestesia generale, le liste di attesa ecc. Se invece l’intervento viene eseguito a distanza di tempo dalla dislocazione del corpo estraneo nel seno mascellare è necessario verificare radiologicamente la sua presenza nei due terzi inferiori del seno stesso poco
14-15. A 4 mesi dall’intervento le immagini TC assiale (Figura 14) e coronale (Figura 15) documentano la perfetta areazione del seno mascellare, senza alcun segno di sinusite residua. Le frecce indicano i piccolissimi segni del tracciato osteotomico che ha delimitato lo sportello di accesso, perfettamente ossificato con i contorni ossei circostanti.
prima dell’operazione di recupero. Questo per evitare di non trovare il corpo estraneo perché già rimosso dal drenaggio mucociliare o averlo posizionato ad esempio nell’infundibulo etmoidale o nell’ostio del seno mascellare con conseguente difficoltà a visionarlo ed estrarlo tramite l’accesso proposto. In questo caso appare più logico procedere con tecnica endoscopica. Negli altri casi l’intervento endoscopico20 non appare altrettanto vantaggioso. Sotto il profilo organizzativo perché si deve operare in struttura ospedaliera e in anestesia generale, con aggravio del discomfort per il paziente. Per quanto attiene all’integrità del seno mascellare, questa è leggermente alterata dall’ampliamento dell’ostio, legato alla necessità di introdurre l’endoscopio. Tale ampliamento aumenta la ventilazione e il drenaggio del seno stesso, dato fondamentale in caso di sinusiti a origine dal seno stesso. Ciò non è invece necessario qualora la causa sia legata alla presenza di un corpo estraneo. Rimosso questo, si documenta infatti il ripristino della sua normale anatomia e funzione (Figure 14-16). A questa prima alterazione dell’anatomia del seno si aggiunge la necessità di rimuovere parte della parete ossea della parete anteriore del seno mascellare. Questo è reso obbligatorio dalla frequente impossibilità di “agganciare” con uno strumento il corpo estraneo attraverso il meato del seno quando l’impianto sia posizionato nella metà inferiore dello stesso6. Controindicazione fondamentale all’utilizzo dell’accesso proposto in questo articolo è invece la presenza di una estesa ipertrofia sinusale a causa degli ampi sanguinamenti che potrebbe comportare l’intervento e la pericolosità nel gestirli ambulatorialmente e in anestesia locale. In tali casi la metodica endoscopica, eseguita in ambiente ospedaliero, appare più appropriata e sicura.
16. La ricostruzione tridimensionale della TC eseguita 4 mesi dopo l’intervento documenta la restitutio ad integrum dell’anatomia della parete antero-laterale del seno mascellare operato.
Conclusioni
L’accesso al seno mascellare descritto risulta particolarmente utile nella pratica ambulatoriale qualora si sia verificata la dislocazione al suo interno di un corpo estraneo e, in particolare, di un impianto. Applicando la metodica in casi selezionati, questa permette di evitare un ricovero ospedaliero e un trattamento in anestesia generale. È opportuno sottolineare che l’operatore che esegue l’intervento deve possedere le opportune conoscenze anatomiche e chirurgiche che garantiscano l’esecuzione in sicurezza della procedura chirurgica proposta.
Corrispondenza
Prof. Federico Biglioli Cattedra e UO di Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale S. Paolo Via A. di Rudinì, 8 - 20142 Milano federico.biglioli@unimi.it
Ringraziamenti Si ringraziano i Prof. ri Roberto Weinstein e LucaFrancetti e il Dott. Valerio Bresesti presso i cui studiodontoiatrici è stata portata a termine la gran partedegli interventi chirurgici descritti.
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1. Elemento 13 con recessione gengivale di 4 mm (II classe di Miller), con presenza vestibolare di un vecchio restauro in resine composite e pressoché privo di tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare.
Riassunto
La regione cervicale degli elementi dentari può essere spesso interessata da abrasioni dentarie correlate a una concomitante recessione dei tessuti molli. Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di abrasione cervicale di un elemento dentario precedentemente trattato erroneamente con un restauro in resina composita che si estendeva fino alla superficie radicolare del dente. Un’attenta preparazione e motivazione del paziente ha reso possibile un piano di trattamento perio-restaurativo. In particolare, è stato possibile modificare il restauro precedentemente effettuato abbinandolo a una chirurgia mucogengivale. La metodica ha garantito, evitando la sostituzione del restauro in composito, il raggiungimento di un elevato risultato estetico e un ottenimento della corretta anatomia funzionale della zona interessata.
Summary Aesthetic treatment of gingival recession associated to a pre-existent cervical restoration. The cervical region of the teeth can often be affected by dental abrasion related to a concomitant soft tissue recession. A clinical case of a dental element’s cervical abrasion, previously treated incorrectly with a composite resin restoration extended up to the root surface, is presented in the following article. Careful preparation and motivation of the patient made possible a perio-restorative treatment plan. In particular it was possible to modify the restoration previously performed combining it to a mucogingival surgery. The method has guaranteed, avoiding the replacement of the composite restoration, the attainment of a high aesthetic result and a regaining of the correct functional anatomy of the affected area.
Giacomo Santoro1 Alessandro Masci2 Angelo Calderini3 Mario Beretta4 Giovanni Zucchelli5 1Consulente in Parodontologia, Ospedale San Raffaele, Milano 2Frequentatore reparto di Parodontologia, Ospedale San Raffaele, Milano 3Consulente in Riabilitazioni Protesiche, Ospedale San Raffaele, Milano 4Reparto di Implantologia Clinica Odontoiatrica, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCSS Cà Granda 5Professore associato, reparto di Parodontologia, Università di Bologna
La recessione gengivale è definita come lo spostamento del tessuto molle marginale apicalmente alla giunzione smalto-cemento con esposizione della superficie radicolare1. La recessione gengivale è una caratteristica comune sia delle popolazioni che praticano un elevato livello di igiene orale sia di quelle con uno scarso livello di igiene2. Principalmente l’eziologia delle recessioni è riconducibile a fattori meccanici, come il trauma da spazzolamento, a lesioni infiammatorie localizzate dovute alla placca (scarsa igiene orale e restauri sottogengivali), a forme generalizzate di malattia parodontale distruttiva e al trattamento ortodontico3. Nel 1985 Miller ha descritto una classificazione delle recessioni che considera la posizione del margine gengivale in rapporto alla giunzione mucogengivale e al livello dei tessuti parodontali interdentali4:
classe I: la recessione del tessuto marginale non si estende fino alla linea mucogengivale e non vi è perdita ossea e di tessuto molle interdentale;
classe II: la recessione del tessuto marginale raggiunge o supera la linea mucogengivale e non vi è perdita ossea e di tessuto molle interdentale;
classe III: la recessione del tessuto marginale raggiunge o supera la linea mucogengivale e la perdita ossea e di tessuto molle interdentale è apicale alla giunzione amelo-cementizia, ma coronale all’estremità apicale della recessione;
classe IV: la recessione del tessuto marginale si estende oltre la linea mucogengivale e la perdita ossea interdentale è apicale all’estremità apicale della recessione stessa.
È possibile ottenere una ricopertura radicolare completa solo nelle recessioni di I e II classe, mentre nei difetti di III classe ci si può aspettare una ricopertura parziale. Nei difetti di IV classe, invece, la ricopertura radicolare non è possibile. I principali motivi per cui si eseguono interventi di ricopertura radicolare sono il ripristino estetico-funzionale, l’ipersensibilità radicolare, il trattamento delle carie radicolari poco profonde e le abrasioni cervicali. Per la ricopertura radicolare sono state impiegate diverse tecniche - che prevedono la rotazione del lembo, lo spostamento laterale del lembo o lo spostamento dello stesso in posizione coronale - associate o meno a innesti di tessuto connettivo subepiteliale. Nella scelta della tecnica chirurgica devono essere presi in considerazione diversi parametri come l’ampiezza e la profondità della recessione, la disponibilità di tessuto cheratinizzato, la presenza di inserzioni muscolari e di abrasioni cervicali, la valenza estetica degli elementi da trattare. Nei pazienti in cui è presente una quantità adeguata di tessuto cheratinizzato apicalmente o lateralmente alla recessione sono indicate le tecniche chirurgiche con lembi peduncolati (lembi spostati coronalmente o lembi ruotati)5-10. Se invece il tessuto cheratinizzato lateralmente o apicalmente al difetto non è di dimensioni adeguate, devono essere utilizzate tecniche chirurgiche che prevedono l’utilizzo di un innesto libero o di una tecnica bilaminare11-17. Queste tecniche sono indicate sia nel caso di recessione di elementi dentari con radici prominenti sia nel caso di canini o di elementi dislocati buccalmente per migliorare la qualità dei tessuti molli marginali18. I dati dalla letteratura riportano percentuali di ricopertura radicolare con innesti gengivali liberi dal 53% al 95%4,13,16,19, ma la bassa predicibilità e lo scarso risultato estetico non ne raccomandano l’uso20. Il risultato estetico è migliore utilizzando un lembo peduncolato per ricoprire l’innesto (tecnica bilaminare)21-24. Studi comparativi hanno riportato che con innesti di tessuto connettivo si ottengono percentuali maggiori di ricopertura radicolare (80-85%) rispetto a innesti gengivali liberi (43-53%)25,26. La tecnica bilaminare originale descritta da Raetzke22 è stata successivamente modificata per garantire risultati di ricopertura radicolare più estetici e più predicibili. Alcuni Autori hanno utilizzato una busta22,27 o un lembo riposizionato21 per coprire parzialmente l’innesto epitelio-connettivale. Altre tecniche prevedevano lembi spostati coronalmente con o senza incisioni verticali di rilasciamento10,23,28 o lembi con spostamento laterale delle papille29 per coprire gli innesti di tessuto connettivo. Successivamente è stata proposta una modifica della tecnica bilaminare utilizzando un innesto di tessuto connettivo ridotto in spessore e in dimensione apico-coronale, posizionato apicalmente alla giungione smalto-cemento30. Obiettivo delle tecniche bilaminari è migliorare il risultato estetico mascherando l’aspetto bianco cheratosico che si ottiene utilizzando una tecnica di innesto epitelio-connettivale.
Caso clinico
Il paziente, maschio, di 43 anni, non fumatore, si è presentato alla nostra osservazione con una recessione gengivale profonda pressoché priva di tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare, con presenza vestibolare di un restauro in resine composite che si estende a livello della superficie radicolare del dente 13 (Figura 1). L’eziologia di tale recessione è imputabile a fattori meccanici, in particolare al trauma da spazzolamento favorito dalla posizione buccale del dente. La presenza di tessuto demineralizzato e abraso apicalmente al restauro in composito porta a ipotizzare che al momento dell’esecuzione il margine gengivale si trovasse a livello del limite apicale del restauro e che la sua successiva infiltrazione abbia contribuito alla genesi della recessione gengivale. Il paziente riferiva problemi estetici e forte ipersensibilità dentinale. All’esame obiettivo si valuta il rapporto tra il limite apicale della recessione gengivale e la giunzione mucogengivale, si esegue il sondaggio parodontale interdentale e si verifica radiograficamente l’integrità della cresta ossea. La diagnosi è di recessione gengivale di II classe di Miller. Viene programmato un intervento di
2. Lembo trapezoidale.
chirurgia plastica parodontale, che prevede la tecnica bilaminare con lembo spostato coronalmente e innesto connettivale prelevato dal palato, associato alla correzione intraoperatoria del restauro in composito. Effettuata l’anestesia locale, si esegue un lembo trapezoidale (Figura 2) con due incisioni orizzontali di 3 mm eseguite entrambe a una distanza dal vertice delle papille anatomiche pari alla profondità della recessione più 1 mm31. Le incisioni orizzontali vengono eseguite di 3 mm per garantire un ampio letto vascolare alle papille chirurgiche del lembo spostato coronalmente. Successivamente vengono realizzate due incisioni verticali leggermente divergenti apicalmente, che raggiungono la mucosa alveolare. Queste incisioni sono più divergenti rispetto a quelle praticate nel solo lembo spostato coronalmente, come avviene con la tecnica di ricopertura radicolare, per garantire un maggior letto vascolare sia all’innesto che al lembo di ricopertura. Lo scollamento del lembo viene eseguito dapprima con il bisturi, a spessore parziale, nella zona delle papille chirurgiche compresa tra le incisioni
3. Lembo scollato e mobilizzato.
orizzontali e l’area del solco gengivale apicale alla radice esposta, poi con lo scollaperiostio, a spessore totale, a livello del tessuto molle apicale dall’esposizione radicolare fino alla cresta ossea, e poi di nuovo a spessore parziale con la lama del bisturi parallela al piano osseo per distaccare dal periostio le fibre muscolari. Successivamente viene eseguita un’incisione superficiale per liberare il
4. Levigatura con curette della superficie radicolare.
lembo dalle inserzioni muscolari sottomucose. In tal modo il lembo senza tensioni (Figura 3) può essere mobilizzato coronalmente. La mobilizzazione coronale del lembo viene considerata adeguata quando la porzione marginale del lembo è libera di raggiungere passivamente un livello coronale alla giunzione amelo-cementizia del dente. Infatti, il lembo dovrebbe essere stabile nella sua posizione coronale anche senza le suture. Il precedente restauro in composito è stato ridotto coronalmente in modo da riportarlo al livello della linea di ricopertura radicolare31, modificato nel suo profilo e lucidato32. La superficie radicolare è stata quindi levigata con curette solo nella porzione radicolare esposta con perdita di attacco clinico (Figura 4). Le superfici della radice esposta appartenenti all’area della deiscenza ossea anatomica non devono essere strumentate per non danneggiare il cemento radicolare in cui sono ancora inserite le fibre di tessuto connettivo. In seguito la superficie radicolare viene trattata con EDTA in gel al 24% per 2 minuti per eliminare il fango dentinale e migliorare l’adesione del coagulo alla superficie radicolare (Figure 5-6).
5. Condizionamento della superficie radicolare con EDTA gel al 24%.6. Superficie radicolare dopo levigatura e trattamento con EDTA.7. Papille anatomiche disepitelizzate.
Nelle zone interdentali coronali alle incisioni orizzontali le papille anatomiche vengono disepitelizzate con delle forbicine da microchirurgia per creare un letto di tessuto connettivo sanguinante (Figura 7) sul quale vengono suturate le papille chirurgiche spostate coronalmente. Affinché il lembo raggiunga il vertice delle papille anatomiche disepitelizzate, il tessuto molle vestibolare viene posizionato 1 mm coronale alla giunzione amelocementizia per compensare
8. Innesto connettivale.
la contrazione dei tessuti durante la guarigione33,34. L’innesto di tessuto connettivo deriva dalla disepitelizzazione di un lembo libero prelevato dal palato a spessore parziale (Figura 8)35. La zona di prelievo viene ricoperta con una matrice connettivale e suturata con filo riassorbibile in PGA 6/0 che viene rimossa dopo 7 giorni. L’innesto viene disepitelizzato completamente con la lama del bisturi, perché verrà ricoperto interamente dal lembo primario, e vengono rimossi eventuali residui di tessuto adiposo sulla superficie interna. L’innesto connettivale ha una dimensione mesiodistale di 6 mm maggiore dell’ampiezza della recessione e un’altezza pari alla deiscenza ossea. Lo spessore, circa 1 mm, serve per compensare la concavità creatasi successivamente alla strumentazione meccanica della superficie radicolare; infatti l’innesto funge da mantenitore di spazio per impedire il collasso del lembo all’interno della concavità radicolare. L’innesto viene posizionato sul sito ricevente a livello della CEJ e fissato alla base delle papille anatomiche disepitelizzate mediante punti staccati con filo riassorbibile in PGA 7/0 facendo attenzione a non posizionare troppo coronalmente l’innesto (Figure 9-10).
9-10. Innesto connettivale dopo la disepitelizzazione posizionato e poi suturato al letto ricevente.11. Lembo suturato.
Ciò aumenterebbe il rischio di esposizione dello stesso durante la guarigione. La sutura del lembo mucoso comincia a livello dalla zona più apicale delle incisioni verticali con punti staccati e filo riassorbibile in PGA 6/0. Successivamente vengono eseguite due suture sospese a livello delle papille interdentali ancorate al cingolo palatale con filo riassorbibile in PGA 6/0 (Figura 11). La sutura
12. Guarigione a 7 giorni.
sospesa serve ad alloggiare le papille chirurgiche sulle papille anatomiche precedentemente disepitelizzate e ottenere un adattamento ottimale del lembo alla convessità del profilo del restauro in composito. Le suture vengono rimosse dopo 14 giorni. Le cure post-operatorie consistevano in 3 sciacqui al giorno di un minuto con clorexidina allo 0,12% per 21 giorni
13. Guarigione a 35 giorni (visione frontale).
e antinfiammatorio non steroideo al bisogno (Figura 12). Alla quarta-quinta settimana (Figure 13-14) si è consigliata la ripresa dello spazzolamento con spazzolino ultra-morbido e tecnica a rullo. Dopo altre 3-4 settimane il paziente ha ripreso l’utilizzo dello spazzolino a setole morbide e filo interdentale spugnoso. Dopo 6 mesi, a guarigione avvenuta, il paziente ha ripreso a spazzolare con uno spazzolino medio. I risultati a 6 mesi mostrano una ricopertura radicolare completa e la stabilità di copertura dell’innesto da parte del lembo consente un’ottima mimetizzazione estetica dell’area trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti (Figure 15-16). L’incremento di spessore gengivale ottenuto grazie all’aggiunta dell’innesto connettivale rappresenta un fattore critico per l’auspicata stabilità del risultato a lungo termine.
14. Guarigione a 35 giorni (visione di profilo).15. Guarigione a 6 mesi (visione frontale).
Discussione
16. Guarigione a 6 mesi (visione di profilo).
L’obiettivo delle procedure di ricopertura radicolare è di riportare il margine di tessuto il più possibile alla giunzione amelo-cementizia, ottenendo l’attacco alla superficie radicolare con un solco gengivale sano, senza sanguinamento al sondaggio e con una profondità di sondaggio minima36. Le coperture di radici soggette a recessioni gengivali risulta essere una delle situazioni cliniche più impegnative per il raggiungimento di un’estetica ottimale in odontoiatria18. Molto spesso le recessioni radicolari sono abbinate a lesioni cervicali non cariose32. In queste situazioni è importante saper identificare il livello di massima copertura radicolare ottenibile con la tecnica chirurgica per poter prevedere fino a dove si dovrà ricostruire il profilo d’emergenza con tecniche restaurative31,37. È infatti frequente incontrare nella pratica quotidiana pazienti con terapie restaurative di V classe eseguite erroneamente apicalmente alla linea della giunzione smalto-cemento. Un caso come quello descritto mostra come sia possibile, in presenza di preesistenti ricostruzioni in composito estese alla superficie radicolare, modificare il profilo del restauro e riportarlo all’altezza corretta (linea di ricopertura radicolare o giunzione smalto-cemento clinica) senza doverlo necessariamente sostituire. L’eliminazione della porzione radicolare di materiale composito determina la presenza di un’area concava apicale al restauro corretto che richiede l’utilizzo di un innesto connettivale, abbinato a un lembo spostato coronalmente. Il connettivo innestato serve infatti per colmare la concavità e agisce da mantenitore di spazio ostacolando il collasso del lembo di ricopertura all’interno dell’area concava. L’attenzione a non posizionare l’innesto coronale alla giunzione amelo-cementizia clinica al momento della sutura e le sue ridotte dimensioni diminuiscono il rischio di contrazione del lembo di ricopertura e quindi di esposizione dell’innesto. Si evitano così inestetismi legati alla guarigione bianco-cheratosica dell’innesto esposto facilmente visibili nella zona frontale30. La correzione del precedente restauro conservativo unitamente alla tecnica chirurgica di ricopertura radicolare ha portato a un soddisfacente risultato estetico e ha contribuito a eliminare l’ipersensibilità dentinale. La tecnica chirurgica proposta ha permesso di abbinare i vantaggi estetici del lembo spostato coronalmente38 con l’incremento dello spessore gengivale tipico della tecnica bilaminare30. L’incremento dello spessore gengivale unitamente al ripristino di una corretta architettura gengivale e delle proporzioni dentali migliorano il mantenimento igienico da parte del paziente e rappresentano un ottimo presupposto per la stabilità dei risultati a lungo termine.
Conclusioni
In presenza di restauri cervicali erroneamente estesi alla superficie radicolare del dente affetto da recessione gengivale è possibile ottenere risultati soddisfacenti sia da un punto di vista estetico che parodontale abbinando alla tecnica chirurgica di ricopertura radicolare la correzione e riduzione del restauro fino alla linea di ricopertura radicolare32,33. In caso di abrasioni radicolari profonde derivanti dalla rimozione del materiale composito in eccesso è indicato l’uso aggiuntivo dell’innesto connettivale al lembo spostato coronalmente.
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Riassunto
Il fumo di tabacco è uno tra i più gravi problemi di salute pubblica al mondo: risulta implicato in uno ogni dieci decessi in età adulta e rappresenta un fattore di rischio in almeno sei tra le principali otto cause di morte al mondo. Nei paesi occidentali è ormai assodato essere il capolista tra le cause di mortalità evitabile. Il fumo influisce sia sulla qualità di vita sia sulla durata della stessa: si calcola che 20 sigarette al giorno, per un giovane che inizi a fumare a 25 anni, comportino una riduzione di 4,6 anni della vita media rispetto a un non fumatore. In Italia fuma attualmente circa il 40% degli uomini e il 18% delle donne, con una prevalenza complessiva del 29%; negli ultimi 40 anni si è ridotta la percentuale di fumatori tra i maschi mentre è aumentata in modo preoccupante tra le donne e in generale tra i giovani.
Summary Smoking and orofacial health: literature review and scientific rational Tobacco smoke is one of the most severe public health problems in the world: it turns out to be involved in one out of ten deaths in adulthood and proves to be a risk factor in at least six out of eight main causes of death in the world. In the West Countries it is proved to be the main subject among preventable causes of death. Smoking affects both life quality and life duration: it has been calculated that 20 cigarettes per day, for a young man starting to smoke at the age of 25, may reduce as much as 4,6 years his mean life expectation compared to nonsmokers. Presently, in Italy smokers are about 40% of men and 18% of women, with an overall prevalence of 29%; during the last 40 years smokers’ percentage decreased among men while it increased in an alarming way among women and young people in general.
Luigi Paglia1 Luca Ginocchio2 Annalisa Crespi3 Rolando Crippa4 1Istituto Stomatologico Italiano - Direttore Dipartimento di OdontoiatriaMaterno-Infantile - Milano 2Istituto Stomatologico Italiano - Reparto di Parodontologia e Implantologia - Milano 3Master Europeo in Medicina Estetica presso l’A.S.P.E.M. 4Istituto Stomatologico Italiano - Direttore Dipartimento di Patologia Orale eLaserterapia - Milano
“No smoking be happy” è la campagna di lotta al fumo di sigaretta della Fondazione Umberto Veronesi finalizzata a educare e sensibilizzare la popolazione sull’importanza della prevenzione e sui danni che il fumo provoca al corpo umano. Il progetto nasce nel 2008 e si articola in attività di comunicazione rivolte ai giovani, alle donne e ai fumatori in generale (Nosmokingbehappy).
Dal 2013 il progetto No smoking be happy, attraverso una partnership con Fondazione ISI (Istituto Stomatologico Italiano - Milano) e Fondazione ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani), declinerà il suo messaggio di sensibilizzazione sui danni che il fumo provoca al cavo orale rivolgendosi anche agli operatori odontoiatrici e, quindi, ai loro pazienti. Questo aggiornamento vuole portare un iniziale contributo a questo “percorso”. Il fumo di tabacco è uno dei più gravi problemi di salute pubblica al mondo1. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, ogni anno, sono 6 milioni le persone che muoiono per malattie correlate al fumo2. Questa cifra è destinata a crescere in assenza di rigide misure di controllo: per il 2030 si parla di oltre 8 milioni di morti, di cui l’80% nei paesi economicamente avanzati. Il fumo è implicato in uno ogni dieci decessi in età adulta, manifestando i suoi danni nel lungo periodo, data la latenza tra l’inizio dell’abitudine e l’insorgenza della malattia. Per i fumatori si stima infatti una riduzione dell’aspettativa di vita di circa 10 anni e un aumento del rischio di malattie pneumologiche, cardiovascolari e oncologiche tanto maggiore quanto più è anticipata l’età di inizio dell’abitudine. Fumare è il risultato di scelte individuali, spesso influenzate da fattori sociali e culturali. Oltre al sesso e all’età, altri fattori che incidono in maniera significativa sulla frequenza di tabagismo sono la classe sociale e il livello di istruzione: l’abitudine al fumo risulta più diffusa tra le persone con diploma di scuola media inferiore e con difficoltà economiche. Anzi, a fronte della riduzione complessiva verificatasi a partire dagli anni Ottanta, nel tempo si è ampliato il divario tra classi sociali, con una maggiore incidenza nelle categorie più svantaggiate. Inoltre è di comune riscontro che i figli di genitori fumatori facilmente pratichino la stessa abitudine. All’interno della popolazione dei fumatori si possono individuare alcune categorie di soggetti che richiedono un’attenzione particolare come gli adolescenti, le donne in età fertile e i soggetti esposti al fumo passivo. Negli ultimi quarant’anni è diminuita la percentuale di fumatori tra i maschi, mentre è aumentata tra le donne (fino a raggiungere in alcune zone valori simili a quelli maschili) e i giovani. Nelle statistiche dei decessi e delle patologie fumo-correlati, oltre ai fumatori bisogna considerare anche le oltre 600 mila persone che muoiono ogni anno a causa del fumo passivo, particolarmente pericoloso perché non controllabile. A livello globale, solo l’11% della popolazione mondiale è protetto da leggi smoke free nazionali e il 40% dei bambini ha almeno un genitore che fuma. Per quanto riguarda il continente europeo, secondo i dati riferiti dall’Oms Europa, la prevalenza dei fumatori all’interno della Regione si stima sia intorno al 28,6% con una grande differenza di genere (40% tra gli uomini e 18,2% tra le donne). Emerge inoltre che in Europa in media il 24% dei giovani di 15 anni fuma ogni settimana. Il fumo di tabacco è responsabile del 21% dei decessi della Regione e di 12-20 anni di vita persi in buona salute. I dati della Comunità europea pubblicati nel 2009 su Eurobarometro3 mettono in evidenza che tre cittadini europei su dieci, sopra i 15 anni di età, fumano: il 26% quotidianamente, il 5% occasionalmente, il 22% ha smesso di fumare e la metà circa dichiara di non avere mai fumato. I Paesi europei con più fumatori sono Grecia (42%), Bulgaria (39%) e Lettonia (37%). Quelli con meno: Slovenia (17%) Svezia (18%) e Finlandia (19%). L’Italia si colloca in una posizione intermedia, con una prevalenza del 29%. Secondo i dati riferiti dal ministero della Salute, si stima che in Italia siano attribuibili al fumo di tabacco dalle 70 mila alle 83 mila morti l’anno. Oltre il 25% di questi decessi riguarda persone tra i 35 e i 65 anni di età e oltre un milione sono gli anni di vita in buona salute persi. Questi dati fanno del fumo di tabacco la principale causa prevenibile di mortalità anche nel nostro paese, come nel resto del mondo occidentale. In Italia, secondo i risultati dell’indagine Iss-Doxa 20124, sono 10,8 milioni i fumatori adulti al di sopra dei 15 anni di età (20,8% della popolazione). Di questi, 6,1 milioni sono uomini (24,6%), 4,7 milioni sono donne (17,2%). Tra il 2011 e il 2012 si registra un decremento della prevalenza del fumo di sigarette che è passato dal 22,7% al 20,8%. La fascia d’età con la più alta percentuale di fumatori è quella compresa tra i 25-44 anni, dove si registra un 33,7% per gli uomini e un 24,1% per le donne. Per i giovani fumatori (15-24 anni) si ha una prevalenza del 20,9% per i maschi e del 16% per le donne; per gli ultra 65 enni del 10,9% per gli uomini e del 5,6% per le donne. La percentuale dei fumatori che ha iniziato prima dei 15 anni è diminuita negli ultimi anni passando dal 18,8% nel 2009 al 13,3% nel 2012.
Fumo e salute generale
È ormai disponibile e facilmente consultabile una grandissima mole di lavori scientifici che hanno dimostrato l’influenza del fumo di tabacco sulla salute, muovendo inizialmente da osservazioni epidemiologiche che mettevano in evidenza, fin dai primi studi, un’incidenza significativamente più alta di problemi sanitari gravi nei soggetti fumatori5. L’assunzione costante e prolungata del tabacco è in grado di incidere sulla durata della vita media, oltre che sulla qualità della stessa6: 20 sigarette al giorno riducono di circa 4,6 anni la vita media di un giovane che inizia a fumare a 25 anni. Ovvero per ogni settimana di fumo si perde un giorno di vita. Si stima che di 1.000 maschi adulti che fumano uno morirà di morte violenta, sei moriranno per incidente stradale, 250 saranno uccisi dal tabacco per patologie a esso correlate. Gli organi colpiti dal fumo di tabacco sono molteplici: l’apparato broncopolmonare e quello cardiovascolare sono i più bersagliati. Il “Center for Disease Control and Prevention” (CDC) degli Stati Uniti ha identificato 27 malattie fumo-correlate7. Ogni malattia ha un particolare rischio correlato al fumo8. Il fumo di tabacco rappresenta un fattore di rischio in almeno sei tra le otto principali cause di morte (Grafico 1). Il numero totale di decessi attribuibili al fumo di tabacco e correlati allo sviluppo di varie patologie quali la cardiopatia ischemica, la cerebropatia vascolare (ictus), la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e molte altre patologie è destinato ad aumentare da 5,4 milioni nel 2004 a 8,3 milioni nel 2030, con approssimativamente un 10% in più di decessi in tutto il mondo. È tuttavia nei paesi in via di sviluppo che si concentrerà l’80% dei decessi. Secondo alcune stime, il fumo causa ogni anno più di 440 000 morti negli Stati Uniti e circa 80.000 in Italia ed è capolista tra le cause di mortalità evitabile9 (Grafico 2). Tra le quasi 4.000 sostanze isolate nel fumo di sigaretta ne sono state classificate, al 2006, 69 cancerogene tra cui 10 specie di idrocarburi policiclici aromatici (IPA), l’acroleina, 10 specie di N-nitrosammine e 11 composti (tra cui alcuni radiogenici come il Polonio-210) appartenenti allo IARC group I dei carcinogeni umani. La classificazione delle sostanze cancerogene per l’uomo a cura dello IARC (International Agency for Research on Cancer) suddivide le sostanze analizzate in 5 gruppi (1-2A-2B-3-4) in base alle evidenze sperimentali (e quindi al grado di certezza) della loro azione cancerogena10. Il gruppo 1 comprende i composti sicuramente cancerogeni per l’uomo (Complete list of agents evaluated and their classification, IARC 2006). Diversi composti sono bioattivi secondo differenti modalità, essendo cancerogeni certi, cancerogeni sospetti, irritanti o diversamente interagenti con i nutrienti assunti. I prodotti della combustione incompleta di tabacco e carta e le sostanze volatili (per la elevata temperatura che ne consegue) comprendono:
catrame, prodotto da combustione incompleta e condensazione di sostanze altobollenti;
VOC (Volatile Organic Compounds) tra cui il cancerogeno benzene;
idrocarburi policiclici aromatici (IPA), provenienti dalla combustione di carta e tabacco, comprendenti i cancerogeni benzopireni; la loro ossidazione produce epossidi mutageni per la loro capacità di alchilare il DNA; aumentano il rischio di tumore al polmone in quanto responsabili di una proliferazione cellulare incontrollata;
particolato o polveri fini, e principalmente il particolato carbonioso, anch’esso derivante dalla combustione incompleta, fonte diretta di problemi cardiovascolari e substrato su cui si adsorbono alcuni IPA tra cui il benzopirene, così veicolati direttamente negli alveoli polmonari;
nicotina, contenuta nelle foglie di tabacco e volatilizzata col calore; ha effetti neurologici ed è la principale responsabile della dipendenza in quanto aumenta il livello di dopamina nei circuiti cerebrali del piacere. Il fumo di tabacco inibisce le monoammina ossidasi, responsabili della degradazione nel cervello dei neurotrasmettitori monoamminergici, tra cui la dopamina11. Questo genera una sensazione di piacere con meccanismi analoghi a quelli innescati da alcaloidi contenuti in alcune droghe. La dipendenza da nicotina è quindi legata anche alla necessità biochimica di mantenere elevati livelli di dopamina. È inoltre possibile che anche altri composti del fumo di tabacco concorrano a creare questo effetto. La nicotina è inoltre un potente tossico, anche se, per le modalità e le dosi di assunzione (l’assorbimento per via respiratoria è ovviamente parziale), gli effetti tossici da avvelenamento nicotinico non sono tra i principali imputati nei danni del fumo. Ha effetti sulla pressione sanguigna e provoca vasocostrizione arteriosa periferica: riducendo il flusso ematico distale limita l’afflusso di sangue alla pelle contribuendo all’invecchiamento precoce della stessa. In genere il corpo umano impiega 3 settimane per eliminare completamente la nicotina presente nell’organismo12;
monossido di carbonio, prodotto dalla combustione incompleta; riduce la capacità respiratoria e “deossigena” il sangue legandosi all’emoglobina più stabilmente dell’ossigeno13. È reputato anche responsabile dell’invecchiamento precoce, della caduta dei capelli e dell’ingiallimento della pelle, conseguenze della minore ossigenazione;
sostanze irritanti: provocano danni alla mucosa respiratoria specialmente nei bronchi e in particolare alle cellule ciliate che si oppongono all’entrata di polveri, germi e sostanze tossiche nel polmone; questa continua azione irritante può provocare tosse e aumentata produzione di muco. Sono possibili conseguenti enfisemi e bronchiti croniche. Tosse e catarro, nel fumatore, sono il primo sintomo di questi effetti14. Tra queste sostanze spiccano:° aldeidi (acroleina, acetaldeide), conseguenti a una combustione incompleta ma a maggior livello d’ossidazione, irritanti per le mucose; formaldeide e acroleina15 sono cancerogeni, ° acidi organici carbossilici (acido formico), fenoli (fenolo, cresoli),
° ammine e ammoniaca,
° idrocarburi non aromatici di varie tipologie (principalmente alcani C12-C15) che contribuiscono a intaccare lo strato lipidico protettivo di organi e cellule, predisponendo all’aggressione di altri composti;
altre sostanze ossidanti. In questa sede verrà posto l’accento sull’influenza del fumo di tabacco sulle patologie di interesse odontostomatologico e sulle sue conseguenze riguardo l’estetica del viso. Si rimanda ad altra sede la trattazione approfondita della grave e peraltro ben assodata influenza del fumo sulle patologie neoplastiche (primo fra tutti il carcinoma polmonare), cardiovascolari (tra cui l’angina pectoris, l’infarto del miocardio, lo stroke e l’aneurisma aortico) e sui disturbi riguardanti le funzioni riproduttive dell’uomo e della donna.
Fumo e patologie orali
Nei fumatori abituali sono state osservate varie modificazioni della mucosa orale. Questi cambiamenti sono molto probabilmente il risultato dell’esposizione ai numerosi agenti irritanti, tossine e prodotti cancerogeni derivati dalla combustione delle foglie di tabacco, ma possono anche essere la conseguenza dell’effetto essiccante dell’aria calda inspirata, delle alte temperature intraorali, dei cambiamenti di pH intraorale, dell’alterazione locale delle membrane cellulari e della risposta immunitaria o di un’alterata resistenza a infezioni virali o micotiche16,17. Qui di seguito riportiamo le più significative modificazioni mucose rilevate nei fumatori.
1. Melanosi del fumatore.
Melanosi del fumatore
Il fumo è in grado di stimolare i melanociti della mucosa orale a produrre un eccesso di melanina, al punto di determinare la comparsa di chiazze di pigmento brunastro sulla gengiva o sulla mucosa orale buccale nel 5-22% dei forti fumatori di pipa o di sigarette18(Figura 1). Tale condizione è più frequente nella donna; il numero e l’intensità sono dose-correlati e il fenomeno sembra regredire completamente in un periodo di 6-36 mesi dopo la cessazione del fumo. In vitro è stato dimostrato che la stessa nicotina è in grado di attivare uno degli step nella produzione della melanina. Sino a oggi non sono stati descritti casi di degenerazione in carcinoma o melanoma e la lesione non è mai stata osservata in utilizzatori di tabacco non da fumo. Occasionalmente si può osservare una melanosi con sovrapposizione di una leucoplachia: la lesione viene indicata con i termini di melanoleucoplachia o di leucomelanosi e si prevede che l’aspetto ipercheratosico si comporti esattamente come qualunque altra leucoplachia senza melanosi.
2. Leucheratosi nicotinica del palato.
Leucocheratosi nicotinica
Quest’alterazione mucosa del palato duro era un tempo di frequente riscontro, ma è divenuta più rara da quando il fumo di sigaro e di pipa ha perso popolarità. La mucosa appare biancastra e si osservano numerose piccole aree rilevate con il centro arrossato: queste zone rossastre sono ghiandole salivari minori irritate il cui dotto escretore è infiammato dal fumo di tabacco (Figura 2). Già prima che divenisse infrequente erano comunque già chiari la benignità e il carattere non precanceroso di questa lesione. Anche se essa è determinata da un intenso e frequente contatto del fumo di tabacco con la mucosa palatina, tale da produrre una risposta ipercheratosica, non ha potenziale di degenerazione maligna ed è considerata più una risposta al calore elevato che non ai prodotti chimici del fumo16. La leucocheratosi è completamente reversibile in pochi mesi dopo la cessazione del fumo, anche nei casi in cui il soggetto abbia fumato per alcune decadi. Oggi si osserva occasionalmente in forti fumatori di sigarette (più di due pacchetti al giorno) ed è comunque d’intensità minore rispetto alle lesioni riscontrate alcuni decenni fa.
Cheratosi da tabacco non da fumo
Questo tipo di cheratosi, analogamente alla leucocheratosi nicotinica, non è più considerato una vera leucoplachia19. È sempre una placca biancastra ipercheratosica ma, a differenza di questa, ha un tipico aspetto semitraslucente piuttosto che un colore bianco diffuso e una diversa ultrastruttura microscopica. Si localizza unicamente nelle aree di diretto contatto con il tabacco da masticare o da fiuto ed è spesso completamente reversibile dopo che il paziente affetto abbandona la sua abitudine. Mentre non vi è alcun dubbio che sia una lesione precancerosa, la sua frequenza di degenerazione maligna è di un ordine di grandezza inferiore a quella della leucoplachia (0,4% contro 4% delle leucoplachie). Cheratosi da tabacco di un bianco più intenso e con superficie più ruvida sono considerate lesioni di grado più severo, anche se non è dimostrata una maggiore probabilità di degenerazione maligna. L’unica caratteristica che comporta un provato aumento dell’insorgenza di carcinoma orale è la mancata scomparsa della lesione dopo almeno due mesi dalla cessazione del tabacco non da fumo. Queste lesioni irreversibili dovrebbero essere considerate vere e proprie leucoplachie20.
3. Iperplasia papille filiformi: lingua villosa.
Lingua villosa
La condizione mucosa di papille filiformi allungate che mimano la presenza di peluria sul dorso linguale è osservata frequentemente nei forti fumatori (Figura 3). Teoricamente il fumo di tabacco ostacola la normale desquamazione delle cellule epiteliali, le quali si accumulano così a formare uno strato molto spesso e bianco (finché sovra infezioni di batteri cromogeni non gli conferiscono una pigmentazione bruna o nerastra, fenomeno indicato come lingua nigra villosa) che si estende come lunghi “villi” all’apice delle papille. Non esistono ricerche cliniche che permettano di associare definitivamente fumo e lingua villosa ma il fenomeno generalmente regredisce o si risolve dopo la cessazione dell’abitudine20. Si ritiene che anche il tabacco da masticazione possa contribuire a questa condizione, ma non esiste evidenza scientifica di quest’associazione.
Fibrosi sottomucosa
La fibrosi della sottomucosa orale è una condizione precancerosa caratterizzata dal progressivo indurimento della mucosa orale fino al punto che i soggetti affetti hanno difficoltà ad aprire la bocca. Un tasso di degenerazione maligna a dieci anni dell’8% è stato osservato in India, dove i masticatori di tabacco normalmente mischiano al tabacco anche foglie di betel e noci di areca21-23. Questa lesione, che spesso mostra sovrapposizione di una leucoplachia, è riscontro molto raro negli Stati Uniti e in Europa ma interessa lo 0,4% degli abitanti dei villaggi indiani.
Leucoedema
Una modificazione bilaterale della mucosa orale dal contorno poco definito, di colore bianco-grigiastro e opalescente è stata osservata frequentemente in soggetti con carnagione scura24. Di natura sempre benigna e solitamente considerata una semplice variazione anatomica, può nel fumatore presentare un colore più bianco e dimensioni maggiori. Axell e Henricsson hanno riscontrato il leucoedema nel 60% dei fumatori adulti svedesi e soltanto nel 36% dei non fumatori25.
4 a-d. Caso clinico leucoplachia del fumatore trattata con laser CO2 (Per gentile concessione R. Crippa).
Leucoplachia
Mentre l’esatta eziologia della lesione rimane tuttora ignota, il fumo di tabacco resta tuttora il fattore eziologico più largamente accettato26. Approssimativamente l’80% dei pazienti affetti da leucoplachia sono fumatori, e qualora si prendano in esame ampi gruppi di adulti si potrà riscontrare come i fumatori abbiano una probabilità maggiore di essere affetti da leucoplachia rispetto ai non fumatori (23% contro 4%). I fumatori di pipa e i forti fumatori di sigarette mostrano lesioni più numerose e di dimensioni maggiori rispetto agli altri fumatori, specialmente dopo molti anni di abuso (Figura 4). Circa il 60% delle leucoplachie fumo-indotte, inoltre, scompare completamente in 6-12 mesi dopo la cessazione del vizio. La leucoplachia nel fumatore appare solitamente come una ben definita chiazza biancastra sulla mucosa orale; il paziente tipo è un maschio di 50-60 anni di età, mentre la lesione ha in media un diametro di 1,4 cm ed è presente da 2-4 anni al momento della diagnosi. Il potenziale medio di degenerazione in cancro delle leucoplachie è approssimativamente del 4%, ma alcune forme di leucoplachia comportano un potenziale più elevato: le eritroleucoplachie (“speckled leukoplakia”) raggiungono un potenziale del 25% e in alcuni studi addirittura del 41%. Seppure i dati riguardanti la probabilità di degenerazione maligna di leucoplachie in fumatori e non fumatori siano carenti, pare che le lesioni dei non fumatori o quelle dei pazienti che hanno cessato il fumo comportino un rischio maggiore di degenerazione27. In altre parole, i fumatori sarebbero interessati da un numero maggiore di leucoplachie ma le loro lesioni sembrerebbero essere meno aggressive.
Caso clinico
Paziente di sesso maschile, di anni 32, forte fumatore (40 sigarette/die), portatore di un’ampia area leucoplasica del pavimento orale, quasi completamente occupato dalla lesione, ispessitasi negli ultimi mesi, per via dell’enorme quantità di sigarette consumate dal paziente (Figura 4a). Il rapporto tra la comparsa della lesione e il suo peggioramento dovuto all’incremento del consumo di sigarette è stato notato dal paziente stesso che si è rivolto alla nostra attenzione preoccupato dell’estensione sempre più cospicua dell’area nei mesi precedenti la visita. Dopo un lungo colloquio preliminare sul motivo di questa importante dipendenza dal fumo, si è deciso di procedere al trattamento della lesione che è stata dapprima biopsiata incisionalmente con laser a diodi 980 nm (Figura 4b) e poi vaporizzata completamente con laser a CO2 10600 nm (Figura 4c). Quest’ultimo intervento si è dimostrato efficace e viene mantenuto uno stretto monitoraggio quadrimestrale dell’area trattata. L’esame istologico aveva dimostrato già l’esistenza di una displasia lieve del tessuto esaminato. Il VNS (Valutazione numerica verbale del dolore post-operatorio ) del paziente è stato ottimo (Valore 1). Nonostante le raccomandazioni il paziente non ha smesso di fumare completamente (5-6 sigarette al giorno) ma l’obiettivo resta quello di dissuaderlo completamente dall’uso del fumo.
Carcinoma orale
Il carcinoma a cellule squamose è ovviamente la più drammatica modificazione della mucosa orale osservabile nel fumatore. Sono state sopra menzionate alcune lesioni precancerose, ma è sufficiente osservare che il ruolo del tabacco nello sviluppo di carcinoma squamoso della mucosa orale, laringea e faringea è assolutamente ben definito28,29. Almeno l’80% dei pazienti affetti da carcinoma orale sono fumatori; quelli con cancro orale trattato che continuano a fumare dopo la guarigione presentano una più alta probabilità di sviluppare un nuovo cancro di testa e collo; studi condotti su diversi animali hanno dimostrato la possibilità di indurre cancro orale mediante esposizione forzata al fumo di sigaretta; studi caso-controllo su umani hanno invece consentito di evidenziare come il fumatore abbia una probabilità sette volte maggiore di contrarre il cancro rispetto al non fumatore (Figura 5). È importante ricordare che il cancro orale si sviluppa mediante un processo di carcinogenesi, nel quale sono solitamente coinvolti multipli fattori29. Un’eccessiva assunzione di alcool, da sola, ha un ridotto impatto sulla prevalenza del carcinoma orale, ma l’alcool è un potente agente promotore in grado di alterare le cellule della mucosa orale e renderle molto più suscettibili alla trasformazione maligna per effetto dei cancerogeni del tabacco. Anche i soggetti che fanno uso di tabacco non da fumo sembrano presentare un rischio quattro volte maggiore di sviluppare carcinoma orale rispetto a chi non assume tabacco, sebbene gli studi sull’argomento siano piuttosto
6. Carcinoma linguale in paziente fumatore con lingua nigra villosa.
modesti (Figura 6). Una forma particolare di cancro orale a basso grado di aggressività, il carcinoma verrucoso, è così raro nei soggetti che non masticano tabacco da essere definito “cancro del tabacco da fiuto”: questo carcinoma si localizza tipicamente nell’esatta sede ove è cronicamente posto il tabacco21,22. Il carcinoma verrucoso differisce dal più comune cancro orale per la sua crescita molto lenta, il comportamento non metastatizzante e la presenza di cellule epiteliali molto differenziate (con cioè un basso grado di displasia). Il tasso di mortalità per carcinoma verrucoso è tra i più bassi tra tutti i cancri umani, ma purtroppo rappresenta una percentuale infinitesima di casi nei soggetti che fanno uso di tabacco da masticazione. Il cancro di gran lunga più frequente nei soggetti che fanno uso di tabacco sia da fumo sia non da fumo è infatti il carcinoma invasivo a cellule squamose.
Gengivite
Numerosi studi hanno concluso che i fumatori hanno maggiore probabilità di mostrare arrossamento, emorragia ed edema gengivale rispetto a non fumatori con equivalenti abitudini di igiene orale. Altri studi invece hanno dimostrato un ridotto sanguinamento gengivale nei fumatori, probabilmente determinato dall’effetto vasocostrittore prodotto dalla nicotina30(Figura 7). Gli
8. Gengivite diffusa in forte fumatore maschio.
utilizzatori di tabacco da masticazione non sembrano predisposti alla gengivite bensì a una perdita indolore di tessuto gengivale nell’area di applicazione del tabacco che si traduce in recessione; questo fenomeno si ritiene dovuto a una combinazione di abrasione meccanica e rilascio locale di collagenasi e altri enzimi proteolitici indotti dal tabacco21,22,31-33. Un’altra evidenza clinica e statistica è che i fumatori hanno una quantità di tartaro considerevolmente maggiore rispetto ai non fumatori, e i forti fumatori maggiore rispetto ai fumatori moderati34-36 (Figura 8).
Parodontite
La letteratura ha dimostrato che il fumo costituisce un fattore di rischio fondamentale della parodontite cronica, della parodontite aggressiva nonché della parodontite refrattaria alla terapia37. I fumatori hanno una probabilità approssimativamente 3 volte maggiore di soffrire di parodontite grave rispetto ai non fumatori e mostrano all’incirca il 50% di miglioramento dopo terapia parodontale rispetto ai non fumatori38. Dopo aver controllato altre variabili quali le differenti abitudini d’igiene orale, età, sesso e condizioni socio-economiche del paziente, i fumatori mostrano ancora tasche più profonde, maggiore perdita ossea, maggiore mobilità dentale e maggiore perdita di elementi dentari rispetto ai non fumatori39. Solomon e colleghi hanno determinato che le condizioni parodontali del fumatore sono almeno quindici anni più avanzate dello stato parodontale dei non fumatori della stessa età anagrafica40. Anche in individui al di sotto dei 40 anni di età, i fumatori mostrano parodontite e perdita di denti con incidenza doppia rispetto ai non fumatori. Data la disarmante evidenza dell’impatto negativo del tabacco sulla salute parodontale e sulla risposta a terapia parodontale, i Parameters of Care dell’American Academy of Periodontology raccomandano una terapia di cessazione dell’uso di tabacco per il paziente parodontale quando indicato41. È incoraggiante constatare che la progressione della malattia parodontale rallenta dopo la cessazione del fumo e questi pazienti hanno una risposta a terapia parodontale simile a quella dei pazienti che non hanno mai fumato. Questi fattori devono spingere l’odontoiatra a includere un’azione di counseling per la cessazione del tabacco all’interno del suo piano di trattamento42. Per comprendere l’influenza del fumo sui tessuti parodontali occorre valutare il modo in cui esso influenza da un lato la componente batterica orale (fattore eziologico primario di parodontite e perimplantite) e dall’altro la risposta dell’ospite all’infezione batterica, micotica e all’ingiuria chirurgica43. È dimostrato da numerosi studi che non esistono differenze significative nella quantità di placca presente in fumatori e non fumatori. Quello che differisce nei due gruppi è piuttosto la qualità della flora batterica. La tensione di ossigeno nella tasca parodontale o perimplantare del fumatore è significativamente minore nel fumatore, fattore che può favorire specie anaerobie più parodontopatogene44. Dati di uno studio nella contea di Erie dimostrano che il fumatore abituale ha una probabilità 3,1 volte maggiore di presentare infezione da Actinobacillus actinomycetemcomitans e 2,3 volte maggiore di essere infettato da Bacteroides forsythus rispetto a soggetti che abbiano cessato il fumo o non abbiano mai fumato45-47. Un altro studio dimostra che i soggetti fumatori rispondono undici volte più frequentemente dei non fumatori alla reazione BANA (idrolisi di benzoil-DL-argininanaftilamide), che dimostra la presenza di Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola o Bacteroides forsythus48,49. Altri studi ancora dimostrano come nel fumatore queste specie siano più difficili da eliminare dopo terapia parodontale chirurgica o non chirurgica. Per quanto riguarda la risposta dell’ospite all’ingiuria chirurgica o batterica, esistono forti evidenze di come l’effetto vasocostrittore della nicotina ostacoli la rivascolarizzazione dell’osso e dei tessuti molli50,51, evento che può avere un notevole impatto negativo sulla guarigione delle ferite, specialmente dopo chirurgia resettiva, rigenerativa, mucogengivale e implantare. È stato dimostrato come la nicotina assorbita fumando una sigaretta possa produrre un effetto di vasocostrizione periferica rilevabile (flusso sanguigno ridotto del 40%) della durata di 30-50 minuti52. Pertanto, i fumatori pack-per-day sviluppano un’ipossia tissutale per un considerevole numero di ore ogni giorno53. In parte conseguenza del ridotto apporto sanguigno, è stato provato che il fumatore presenta una ridotta risposta infiammatoria e un minor volume di fluido crevicolare rispetto al non fumatore. I neutrofili sono la prima linea di difesa contro le infezioni batteriche, e nonostante i fumatori abbiano un numero di neutrofili circolanti significativamente più elevato dei non fumatori nel distretto periferico54, la loro funzione è ridotta: in particolare, sono emersi in differenti studi minori livelli di chemiotassi, di adesione e di fagocitosi55-57 (Figura 9). In vitro, l’esposizione di neutrofili stimolati a nicotina o al fumo di tabacco può inibire la produzione di superossido e perossido d’idrogeno58,59, così inficiando i meccanismi di uccisione dei batteri; al contrario, l’esposizione al fumo di neutrofili non stimolati pare aumentare lo stress ossidativo, così aumentando il danno tessutale attraverso meccanismi diretti e indiretti. La produzione di anticorpi è un altro meccanismo di difesa dell’ospite alterato dal fumo. È stato dimostrato che il fumo di tabacco riduce la concentrazione di IgG seriche, e tra queste in particolare anche di alcune IgG specifiche contro alcuni microorganismi parodontopatogeni60-62. Questo si verifica perché il fumo inibisce la proliferazione dei linfociti T e così indirettamente la funzione dei linfociti B e la produzione di anticorpi63. Un altro meccanismo attraverso cui il fumo ostacola la guarigione delle ferite è l’effetto sui fibroblasti tessutali: è stato dimostrato in vitro come alcuni componenti volatili del fumo (acroleina e acetaldeide) e la stessa nicotina riducano la produzione di fibronectina e collagene, mentre la sintesi di collagenasi è implementata64-67.
9. Opt di fumatore di oltre 20 sigarette/die affetto da parodontite grave.
Gengivite ulcero-necrotizzante acuta (ANUG)
Questa patologia è strettamente correlata all’uso di tabacco68. Il 98% dei pazienti colpiti da ANUG è costituito da fumatori e i soggetti che fumano più di dieci sigarette al giorno mostrano una prevalenza di ANUG dieci volte maggiore rispetto ai non fumatori69,70. La precisa eziologia del fenomeno è naturalmente sconosciuta, ma insorge più frequentemente in adolescenti e giovani adulti e può essere determinata da una ridotta risposta dei granulociti neutrofili all’invasione batterica e probabilmente anche virale (citomegalovirus) dei tessuti gengivali. L’effetto vasocostrittore del tabacco pare contribuire fortemente alla necrosi e ulcerazione dolorosa che si osserva in questa patologia, ma lo stress emotivo e la scarsa igiene orale sembrano giocare un ruolo quasi altrettanto importante.
Guarigione ritardata delle ferite
Il fumatore mostra in generale una tendenza a una ritardata guarigione delle ferite orali, siano esse estrazioni dentali o riguardino chirurgia parodontale, implantare o chirurgia orale di routine. Questo può essere dovuto, come abbiamo visto, al diretto contatto dei costituenti del fumo con una ferita aperta, al ridotto flusso ematico, a una depressione della funzione leucocitaria, a una ridotta attività fibrinolitica o, ancora, all’effetto essiccante dell’aria calda respirata o alla rottura del coagulo ematico dovuta alla pressione intraorale negativa prodotta durante l’inalazione del fumo16. Per quanto riguarda le estrazioni dentali in particolare, i fumatori mostrano un riempimento ematico marcatamente ridotto dell’alveolo post-estrattivo ed evidenziano un’incidenza di alveolite secca cinque volte maggiore rispetto ai non fumatori. In generale, è stato dimostrato che il fumo nel periodo postestrattivo si associa allo sviluppo di alveoliti con un odd ratio di 3,5. Meechan e colleghi71 hanno valutato l’incidenza di alveolite dolorosa in 3541 estrazioni condotte in 2417 pazienti: i fumatori mostrano una più marcata tendenza a ridotto riempimento ematico dell’alveolo che pare associata allo sviluppo di dolore72 e si è dimostrato che i forti fumatori (20 o più sigarette al giorno) mostrano più elevata incidenza di alveolite dolorosa rispetto ai non fumatori. Lopez Carriches e colleghi nel loro studio osservano come dopo estrazione di terzi molari, i fumatori sono più esposti al rischio di sviluppare trisma rispetto ai non fumatori73. Per quanto riguarda in particolare gli effetti del fumo in implantologia, gli studi presenti in letteratura fanno riferimento ad alcuni parametri:
sopravvivenza implantare: si riferisce alla presenza di un impianto con o senza complicanze. Se riportato, la perdita dell’impianto può essere precoce (prima del carico) o tardiva (dopo il carico);
successo implantare: presenza di un impianto in assenza di complicanze di natura sia biologica sia tecnica. Vari autori hanno proposto numerosi criteri di successo;
insorgenza di perimplantite;
evidenza radiografica di perdita ossea marginale perimplantare.
I processi biologici coinvolti nell’osteointegrazione e nel mantenimento dei livelli ossei perimplantari sono influenzati dal fumo di tabacco e forniscono quindi una spiegazione del minor tasso di sopravvivenza e successo implantare nei fumatori74. Mentre il fumo di sigaretta non è una controindicazione assoluta al posizionamento di impianti, con la maggioranza degli studi che riportano un range di sopravvivenza implantare tra l’80 e il 96%, i fumatori dovrebbero essere avvisati che esiste un rischio maggiore di perdita degli impianti e di perimplantite: il rischio di fallimento implantare è descritto da un odd ratio tra 1,70 e 4,09 rispetto ai non fumatori a seconda delle varie metanalisi prese in esame (e dopo procedure di aumento osseo, l’odd ratio di insuccesso implantare nel fumatore oscilla tra il 2,26 e 5,77 rispetto al non fumatore). Il fattore di rischio o odd ratio per la perimplantite varia da 3,6 a 4,6 in letteratura. Bain e Moy75, nel 1993, furono i primi a valutare l’influenza del fumo sulla percentuale di fallimento degli impianti dentali: se quella complessiva si attestava intorno al 5,92, in accordo con altri studi, i fumatori facevano registrare un tasso di fallimenti dell’11,28 contro il 4,76 dei non fumatori. Successivamente altri studi ancora indicarono il fumo come una tra le principali cause di fallimento implantare76,77. Lo studio di Gorman e colleghi78 riporta invece un tasso di fallimento implantare nel fumatore del 6,50%, mentre un ulteriore studio retrospettivo di coorte di Moy e colleghi79 indica addirittura una percentuale di fallimento del 20 nel fumatore. Tutti gli studi confermano un maggior effetto negativo del fumo sugli impianti mascellari rispetto a quelli mandibolari, probabilmente a causa della maggior influenza sull’osso mascellare di qualità più scadente rispetto alla mandibola. L’insuccesso implantare precoce (nella fase precedente al carico) interessa dal 6,5 al 9% dei casi nel fumatore a seconda dei diversi studi, e dall’1 al 3,5% nel non fumatore. La perdita dell’impianto in fase precoce è in media del 31% nel fumatore e del 4% nel non fumatore. Sono necessari ulteriori studi per stabilire l’influenza di dose e durata del fumo di sigaretta sul successo implantare. Lo studio di Carcuac e Jansson80 dimostra che l’incidenza di perimplantite nei pazienti implantari non fumatori è del 64% mentre tale valore sale al 78% nei fumatori. Gli odd ratio per fumo e perimplantite riportati oscillano tra 3,6 e 4,6. La percentuale di successo a 5 anni degli impianti osteointegrati si aggira tra il 94 e il 97,5% a seconda dei vari studi. Il paziente fumatore deve preventivamente essere messo al corrente che il fumo aumenta da 4 a 6 volte il rischio di un insuccesso.
Carie
I clinici del diciannovesimo secolo erano convinti che il fumo di tabacco proteggesse dalla carie e ancora nel 1968 Schmidt fu in grado di affermare che la riduzione della carie dentale era l’unico vantaggio del fumo81. Gli studi più recenti hanno invece rilevato la presenza di una forte associazione tra fumo di sigaretta e un’aumentata incidenza di carie, anche se una vera e propria relazione di causaeffetto non è ancora stata dimostrata. I fumatori mostrano un numero di superfici dentali cariate o otturate significativamente più alto rispetto ai non fumatori, e i forti fumatori risultano più colpiti dei fumatori moderati. È stato suggerito che il gruppo dei fumatori abbia uno standard di igiene orale inferiore e minori capacità tecniche, faccia più rari controlli dal dentista e presenti in generale una minore attenzione alle proprie condizioni di salute. Questi fattori non sono stati messi sotto controllo negli studi precedenti ma potrebbero essere la reale spiegazione dell’aumentata incidenza di carie. Anche il tabacco da masticazione sembra incrementare l’insorgenza di carie, forse come conseguenza del fatto che più di un quinto del contenuto di alcune marche di tabacco non da fumo è costituito da zucchero, e alcune di esse sono addirittura in grado di svolgere il ruolo di terreno di coltura per alcuni ceppi batterici cariogeni82.
Abrasione
L’abrasione dentale consistente in una perdita di tessuto duro sul margine incisale o all’apice delle cuspidi, talvolta associata a migrazione degli elementi interessati, è un evento classicamente collegato all’uso di una pipa mantenuta sempre nella stessa posizione. I fumatori di sigarette non sembrano mostrare un incremento dell’abrasione dentale, mentre questa è certamente dimostrata nei soggetti che fanno uso di tabacco non da fumo da molti anni, specialmente se vivono o lavorano in ambienti molto polverosi.
10. Candidosi acuta e perimplantite in fumatrice.
Candidosi orale
La maggior parte dei pazienti affetti da candidosi orale (83%) è da moderata a forte fumatrice di sigarette (Figura 10). Candida albicans, un normale saprofita della mucosa orale di circa il 50% degli individui normali sani (non portatori di protesi), può essere diversamente influenzata dal fumo di tabacco e variabilmente aumentare o ridurre la sua crescita in differenti individui83 (Figura 11).
11. Candidosi cronica linguale.
Sinusite
I fumatori di tabacco sono più interessati da sinusite mascellare rispetto ai non fumatori e questa condizione si risolve del tutto o si riduce significativamente dopo la cessazione del vizio84. Questo effetto è probabilmente imputabile a un edema tabacco-correlato della mucosa sinusale e a ridotta mobilità ciliare dell’epitelio respiratorio sinusale. L’edema tende a ridurre l’ampiezza degli osti meato-antrali mentre l’indebolito movimento ciliare inficia la clearance sinusale di muco e batteri.
Alterazione del gusto
Gli individui hanno soglie predeterminate per la percezione di sensazioni olfattive e gustative. È ben noto che il fumo di tabacco innalza fortemente queste soglie, riducendo perciò la nostra abilità di percepire vari gusti e odori. Per quanto riguarda il gusto, è stata dimostrata un’associazione dose-dipendente per il gusto amaro, e in misura minore per il salato, ma pare esservi lieve cambiamento nella percezione delle sostanze dolci o acide nel fumatore85. La ridotta acuità gustativa peggiora progressivamente con ogni addizionale anno di uso di tabacco. Il tabacco da masticazione sembra avere poca o nessuna influenza sull’acuità gustativa.
12. Afta gigante commissura dx.
Ulcere aftose
La stomatite aftosa ricorrente è sicuramente dolorosa e molto comune; colpisce circa il 10-20% della popolazione generale e fino al 50% dei professionisti sanitari. Piuttosto che determinare o indurre questo disturbo ulcerativo, il fumo di tabacco sembra prevenire la sua insorgenza o ridurne gli effetti86. Le afte spesso compaiono o ri-compaiono in individui che smettono di fumare e quasi tutti i soggetti colpiti (96%) sono non fumatori (Figura 12). Le ragioni di questa “protezione” non sono chiare, ma potrebbero essere legate all’aumento della cheratinizzazione degli epiteli orali o a una minore risposta immunitaria dell’ospite agli antigeni batterici.
Alitosi
Sia il tabacco da fumo che quello da masticazione producono alito cattivo. Per quanto riguarda il fumo, l’alitosi è prevalentemente determinata dal fumo trattenuto nei polmoni e poi espirato. A prescindere dal metodo di assorbimento, comunque, numerosi composti nocivi penetrano nell’organismo dai polmoni a livello dell’interfaccia aria/sangue. Il tabacco da pipa e quello da sigaro contengono più zolfo rispetto a quello delle sigarette, perciò chi ne fa uso presenta una più accentuata alitosi rispetto ai fumatori di sigarette.
Pigmentazione dei denti e di protesi dentarie
La macchia di tabacco, una pigmentazione estrinseca marrone/nera, è tipicamente individuabile sulla superficie smaltea di fumatori e utilizzatori di tabacco da masticazione. Essa è specialmente pronunciata nelle zone cervicali e sull’aspetto linguale degli elementi frontali. La sua intensità dipende più dalla quantità di placca e tartaro presenti che non dalla quantità di tabacco usato, ma come osservazione generale i fumatori mostrano il doppio delle macchie rispetto ai non fumatori. La pigmentazione delle protesi con il tabacco da fumo è un grosso problema perché queste sono talvolta così profondamente imbevute di pigmento da non poter essere deterse mediante prodotti di pulizia per protesi mobili. Questo fenomeno è particolarmente accentuato nei soggetti con scarsa igiene orale, probabilmente a causa del rammollimento delle plastiche prodotto dagli acidi secreti dalla placca batterica87. Il fumo è stato accertato accentuare anche le proprietà pigmentanti delle soluzioni e gel di clorexidina.
Fumo ed estetica facciale
13. Smoker face tipica in paziente di anni 50.
I primi studi che hanno documentato gli effetti del fumo sulla pelle risalgono alla metà del secolo scorso: furono osservati sia la comparsa di rughe sia la perdita di elasticità della pelle, che conferiscono al fumatore incallito un aspetto tipico, codificato nel 1985 come “faccia da fumatore” dal dr. Douglas Model, che coniò il termine per un articolo pubblicato dal British Medical Journal. Il viso del fumatore, tipicamente, è scavato, ponendo in risalto le prominenze ossee dello scheletro facciale e il rivestimento cutaneo appare cosparso di macchie e di colorito giallo-grigiastro, a volte soffuso da un costante eritema. La superficie è solcata da una miriade di rughe, che ricordano quelle tipiche del fotoinvecchiamento, ma insorgono a parità di esposizione solare, in netto anticipo rispetto ai non fumatori. Sono tipiche quelle intorno alla bocca, accentuate dai movimenti di mimica labiale indotti dall’atto del fumare (Figura 13). È ormai chiaro il legame tra fumo e invecchiamento cutaneo: i fumatori intorno ai 50 anni hanno molte più rughe dei loro coetanei che non fumano, ma già prima dei 30 la differenza può essere evidente88,89. I danni legati a questa abitudine non sono visibili subito poichè il processo è lento e sono necessari ben 10 anni per poter notare quello che dermatologicamente viene descritto come smoker’s face e che, ovviamente, non coinvolge soltanto la pelle del viso90. Ultimamente le donne sembrerebbero esserne più consapevoli, specialmente le quarantenni, mentre le giovanissime sembrano ancora incuranti del problema estetico legato al fumo91. L’uomo sembrerebbe meno preoccupato da questa evenienza, dal momento che nella società occidentale l’aspetto della pelle del viso maschile non pare essere ancora un fattore di centrale importanza, per quanto molti uomini inizino a usare creme e cosmetici per il volto nonché a metodiche biorivitalizzanti e iniettive per aumento volumetrico dei difetti facciali. Fumare significa aumentare il processo di ossidazione della pelle e rallentare la microcircolazione dermica. Questi fenomeni portano a effetti ben manifesti dopo 10 anni.
Aumento delle rughe
La produzione di radicali liberi subisce un incremento e compromette la sintesi di collagene ed elastina. Contemporaneamente si osserva un’aumentata attività delle metalloproteinasi, enzimi deputati alla degradazione dello stesso collagene; si riduce la quantità d’acqua transepidermica e quindi lo spessore della cute92,93. Tutto ciò determina un incremento delle cosiddette “zampe di gallina”, delle rughe perioculari e naso labiali, mentre le guance perdono tono e appaiono flaccide o scavate (Figura 14a e 14b).
14a e 14b. Paziente di sesso femminile, di anni 46, accanita fumatrice di sigarette (20-25 sigarette al dì). All’esame extraorale si possono notare le tipiche alterazioni somatiche (che compaiono solitamente dopo 10 anni nei fumatori accaniti) riguardanti la cosiddetta “Smoker’s Face”: guance flaccide e atrofiche, colorito pallido, rughe accentuate con comparsa di “ zampe di gallina “ ai bordi degli occhi e rughe perpendicolari ai bordi mandibolari. Questi cambiamenti sono il risultato di veri e propri mutamenti indotti dall’effetto chimico fisico del fumo, in particolare per l’incremento che esso esercita sull’aumento della produzione di enzimi metalloproteinasici (MM-P1) che distruggono il collagene cutaneo. I cambiamenti indotti dal danno cutaneo del fumo sono irreversibili anche quando il soggetto interessato dovesse essere dissuaso dall’abitudine di fumare.
Colorito spento
La vasocostrizione cutanea riduce l’apporto di nutrienti e ossigeno, determinando un caratteristico colorito spento, disomogeneo, pallido o arrossato.
Couperose
I capillari perdono elasticità e la cute è più soggetta a eritema e irritazione94.
Rischio cellulite
L’alterazione della microcircolazione favorisce il ristagno dei liquidi e provoca una riduzione del metabolismo95.
Minori difese
Gran parte delle molecole antiossidanti dell’organismo viene consumata per contrastare l’azione tossica sistemica della sigaretta e si riduce la concentrazione di vitamina A, responsabile del mantenimento della corretta differenziazione degli epiteli; la cute pertanto subisce maggiormente lo stress degli agenti ambientali96. Anche i gesti rituali che accompagnano ogni sigaretta accesa favoriscono una serie di inestetismi: il continuo movimento delle labbra per aspirare il fumo accentua le rughe in questa zona già molto fragile. Il fumo che si innalza dopo ogni aspirazione è nocivo quanto il fumo aspirato: l’irritazione degli occhi provoca frequenti lacrimazioni e contrazioni palpebrali che favoriscono la formazione di microrughe97,98. La nicotina provoca inoltre macchie antiestetiche in punti sensibili: dita, unghie e, naturalmente, denti. Per quanto riguarda in particolare le unghie, quelle delle dita che sorreggono la sigaretta presentano una colorazione giallastra tanto evidente che, se si interrompe bruscamente di fumare, si sviluppa una distinta linea di demarcazione sulle unghie che scompare con la crescita completa.
Acne
Uno studio dell’ospedale San Gallicano di Roma ha recentemente individuato l’insorgenza di una nuova forma d’acne di difficile trattamento legata alla dipendenza da tabacco fra le donne92. Questa lesione, definita Acne Comedogena Post Adolescenziale (CPAA), può estendersi talvolta a tutto il volto e determinare un forte impatto psicologico. Il campione, oggetto di rilevazioni lungo un arco di tempo di 8 anni, ha visto la partecipazione di 226 donne acneiche di età compresa tra i 25 e i 50 anni e la CPAA è stata riscontrata nell’85% delle pazienti esaminate, le quali infatti presentano una maggioranza di lesioni non infiammatorie, con numerosi comedoni, distribuite uniformemente su tutto il volto. Comedoni chiusi, dalle dimensioni di piccole cisti o aperti e dilatati, cicatrici a punteruolo e lievi fenomeni infiammatori sono i tipici segni dell’acne da fumo. Sono soprattutto le donne fra i 25 e i 50 anni a soffrirne, e le probabilità aumentano di 4 volte in coloro che hanno già avuto problemi di acne giovanile. A convincere i medici della correlazione della patologia con la dipendenza da tabacco è l’aver constatato che ben il 71,4% di queste donne fuma abitualmente. Dallo studio citato è emersa una differenza tra le donne affette da acne insorta in età adolescenziale e quelle che l’hanno contratta dopo i 25 anni. Nel primo gruppo le fumatrici rappresentano il 65%, mentre la cifra sale all’83,3 nelle donne che hanno sviluppato acne in età adulta. Ciò potrebbe indicare che il fumo ha un ruolo di induzione dell’acne a esordio tardivo. Gli effetti ipercheratinizzanti del fumo di sigaretta sono noti da tempo e, uniti alle proprietà vasocostrittive e anti-infiammatorie della nicotina, potrebbero spiegare la natura delle lesioni caratteristiche della CPAA.
Relazioni con la calvizie
A livello del cuoio capelluto si riscontra un aumento della produzione di radicali liberi; la minore ossigenazione e il minor apporto di nutrienti si riflettono anche sulla forza e vitalità della fibra capillare, che appare spenta, senza corpo e più fragile. Smettere di fumare, già dalla prima settimana contribuisce, invece, a rendere i capelli più luminosi, puliti e vitali; quando vi sia caduta dovuta all’atrofia dei bulbi capillari la cessazione del fumo può contribuire ad arrestarla. Per quanto riguarda invece in particolare la calvizie androgenetica, uno studio effettuato alla Harvard School of Public Health99 mostra che il fumo incrementa quasi tutti i maggiori ormoni androgeni, inclusi DHEA, androstenedione, testosterone e di-idrotestosterone (DHT, l’ormone maggiormente responsabile della calvizie androgenetica). Lo studio interessa 1241 uomini di mezza età, comparando i livelli ormonali di fumatori e non fumatori. Lo studio mostra come il DHEA è più alto del 18% nei fumatori, il DHEAS è del 13%, l’androstenedione del 33%, il testosterone del 9% e il DHT del 13%. È ben noto che livelli più alti di testosterone e DHT sono associati a livelli più alti nella caduta dei capelli. Fumare non farà cadere i capelli a chi non è predisposto geneticamente, ma smettere di fumare aiuterà a prevenire la caduta in chi è predisposto. Fumare inoltre può peggiorare una calvizie androgenetica già in atto. Uno studio del FarEastern Memorial Hospital di Taipei (Taiwan) condotto su un campione di 740 uomini ha appurato che le sigarette nel lungo periodo compromettono il microcircolo, alterando il modo in cui il sangue irrora i follicoli del cuoio capelluto e aumentando così la gravità di un principio di calvizie100.
Prevenzione
A oggi, la sola nazione al mondo ad aver completamente bandito la vendita e la pratica del fumo di tabacco è il Buthan. Lo stato della California è stato il primo a vietare il fumo nei luoghi di lavoro, nel 1994, e in tutti gli spazi chiusi nel 1998. In Europa, l’Irlanda è stata la prima nazione a proibire il fumo in tutti i luoghi di lavoro chiusi, nel 2004; nel Regno Unito tale normativa è entrata in vigore il 1º luglio 2007; in Danimarca il fumo è vietato in bar, club e ristoranti dal 15 agosto 2007; in Olanda e Romania dal 1º luglio 2008; attualmente la nazione più popolosa ad aver completamente bandito il fumo negli spazi chiusi è la Francia, ove la normativa è entrata in vigore il 1º gennaio 2008. Il 2 gennaio 2011 anche la Spagna ha introdotto tale normativa. In Italia il 10 gennaio 2005 è entrata in vigore la legge proposta dal Ministro della Salute Girolamo Sirchia che decreta il divieto di fumare nei locali pubblici, a eccezione dell’introduzione di apposite sale fumo. Le sale fumatori sono soggette a pesanti restrizioni: devono essere ventilate separatamente, con specifici valori circa il tasso di ricambio dell’aria; la pressione atmosferica in tali sale deve essere costantemente più bassa di quella delle sale adiacenti; devono essere munite di porte scorrevoli a chiusura automatica. Al momento solo l’1% dei locali pubblici ha introdotto una sala fumatori a causa dell’elevato costo degli adeguamenti. Se da un lato la legge Sirchia nel 2005 ebbe un impatto molto forte sui fumatori incalliti che intesero la nuova normativa antifumo come una privazione della propria libertà, a distanza di anni tale decreto si è rivelato importantissimo per ridurre l’incidenza di tumori e malattie provocate dal fumo (Grafico 3).
Le statistiche confermano che con l’entrata in vigore della legge antifumo molti fumatori hanno quantomeno tentato di smettere di fumare avvalendosi dei più disparati metodi, dai più efficaci ai meno efficaci, dai più convenienti ai più dispendiosi. Basti pensare che dal 2005 a oggi solo in Italia l’uso di pastiglie alle erbe, cerotti alla nicotina o trattamenti farmacologici mirati per smettere di fumare è aumentato ben del 39%. A distanza di 5 anni dall’approvazione della legge Sirchia, la vendita delle sigarette è calata del 7,2% e i 98,9 milioni di chili di sigarette vendute nel 2004 si sono ridotti a 92,7 milioni. L’ultima campagna nazionale contro il tabagismo promossa dal Ministero della Salute risale al 2010 e si è avvalsa di uno spot radiofonico, uno spot televisivo e uno cinematografico. Chi voglia smettere di fumare e non trovi adeguata motivazione per farlo autonomamente può avvalersi in Italia di differenti metodi che includono consulenza psicologica, terapia farmacologica sostitutiva mirata, uso di bocchini inalatori, di sigarette elettroniche, di agopuntura e di cerotti e gomme a base di nicotina. Sono ormai numerosi i centri antifumo attivi in tutto il territorio nazionale, molti dei quali operanti presso le Aziende Sanitarie Locali (ASL), le Aziende Ospedaliere, oppure sotto l’egida della Lega Italiana per La Lotta contro i Tumori (LILT), della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori o della Lega Italiana Anti Fumo (LIAF). È attivo anche un servizio gratuito di consulenza telefonica: l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) svolge attività di consulenza, supporto e informazione sulle problematiche legate al tabagismo attraverso il Telefono Verde contro il Fumo 800 554088 dell’Osservatorio Fumo, Alcol e Droga. Presso la LILT è invece attivo il numero verde 800 998877, unica Quit-Line presente in Italia, un servizio telefonico condotto da figure professionali, medici e psicologi della Lega Tumori per aiutare “a distanza” quei fumatori che non hanno la possibilità di seguire direttamente, in un servizio territoriale, un programma di supporto per smettere di fumare. Tuttavia, sulla base dell’indagine annuale DOXA 2012 sul fumo commissionata dall’Istituto Superiore di Sanità, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri e Osservatorio Fumo Alcool e Droga (OSSFAD)4, ben il 96% di ex-fumatori dichiara di aver cessato il vizio del fumo autonomamente e senza alcun supporto (Tabella 1). Dalla stessa indagine è tratto anche il seguente Grafico 4 le possibili misure che lo Stato potrebbe incrementare, secondo il parere del campione intervistato, per potenziare la lotta al fumo.
Negli ultimi mesi si è assistito a un vero e proprio boom di vendite della sigaretta elettronica. Se fino a pochi anni fa era un fenomeno limitato a pochi utenti della rete che acquistavano dispositivi e liquidi dalla Cina, l’intuizione del business legato al fumo elettronico ha portato al fiorire di catene e negozi specializzati, che sono oggi più di mille in Italia. Gli amanti di questi dispositivi ne fanno uso ovunque, dai bar ai ristoranti e alle biblioteche. Quanto ai dati statistici, facciamo ancora riferimento all’indagine Doxa: il 20% dei fumatori italiani usa o intende usare la sigaretta tecnologica. Tradotto in numeri assoluti, oltre due milioni di nostri connazionali sono potenziali consumatori di questo prodotto. E, stando all’Osservatorio fumo, alcol e droga dell’Istituto, il sondaggio non registra “l’impressionante boom degli ultimi mesi”. Per quanto riguarda i potenziali pericoli per la salute, l’Osservatorio sottolinea che si tratta di prodotti sicuramente molto meno tossici delle tradizionali sigarette a combustione. Nonostante ciò, non vi sono ancora studi autorevoli che dimostrino la totale atossicità del fumo elettronico, e a ciò si aggiunge la preoccupazione legata alle miscele nicotiniche vendute su internet, non sottoposte a efficaci controlli ed esposte al rischio di contraffazione. Il Grafico 5, tratto dal quotidiano La Repubblica, sintetizza la struttura e il funzionamento di una sigaretta elettronica. Il Governo ha recentemente presentato un emendamento alla legge di Stabilità che equipara la sigaretta elettronica alle normali sigarette: se sarà approvato questi dispositivi verranno assimilati ai tabacchi lavorati e sottoposti alle stesse disposizioni in materia di distribuzione, detenzione e vendita. Diventeranno fuorilegge nei locali pubblici, non potranno essere venduti nei negozi ma soltanto nelle tabaccherie. Ovviamente questo emendamento ha sollevato forti proteste da parte della neonata associazione di categoria (ANAFE) e delle associazioni per la lotta al fumo, prima fra tutte la LIAF, che vedono nella e-cigarette un valido rimedio alla ben più pericolosa dipendenza dal fumo di tabacco.
Conclusioni
Come abbiamo visto, il fumo rappresenta uno dei principali fattori di rischio per i carcinomi del cavo orale. Si tratta di un problema di notevole rilevanza: il cancro orale e della faringe è fra i più importanti nell’uomo, occupando infatti l’ottavo posto fra i tumori più frequenti al mondo. Si tratta di un dato preoccupante poiché è paradossale che un tumore che “si vede”, come appunto quello che si sviluppa all’interno della bocca, in realtà non venga individuato e diagnosticato tempestivamente. Il fumo produce il suo effetto negativo anche sui risultati delle nostre terapie, in particolare in campo parodontale e implantare. In un piano di trattamento implantare ad esempio, il ruolo del fumo diventa estremamente importante in quanto espone a un maggior rischio di insuccessi terapeutici. In particolare, si stima che le percentuali di fallimento dell’impianto nei fumatori siano intorno all’11,3%, contro il 4,8 dei non fumatori. Entrambi questi aspetti, cioè la correlazione fra fumo e malattia parodontale e fra fumo e implantologia, rappresentano un ottimo spunto di dialogo fra l’odontoiatra e il paziente sull’opportunità di smettere di fumare. Dal momento che la placca e il fumo costituiscono i due principali fattori di rischio della malattia parodontale e perimplantare, è contraddittorio intervenire per rimuovere la placca, consentendo però al paziente di continuare a fumare in tutta tranquillità. Il fumo genera inoltre pigmentazioni sui denti e ciò rende meno efficaci le tecniche di sbiancamento; analogamente, affrontare il problema dell’alitosi significa migliorare l’estetica del respiro: è indubbio che il fumatore abbia un alito peggiore rispetto al non fumatore e rientra fra i compiti dell’odontoiatra affrontare anche questo problema. Alcuni studi su un vastissimo numero di bambini hanno inoltre dimostrato che in caso di convivenza con genitori che fumano si osserva una maggiore incidenza di carie. Tutte le condizioni che conducono a un indebolimento delle difese immunitarie devono pertanto essere considerate con attenzione per i risvolti negativi che presentano nel tempo. Lo studio dentistico può quindi a ragion veduta diventare un punto di riferimento nella lotta contro il fumo, promuovendo così stili di vita positivi. Gli studi odontoiatrici sono infatti le prime strutture sanitarie in cui è possibile riconoscere il paziente fumatore e incentivarne la propensione a smettere: un punto di partenza estremamente importante per conquistare uno stato di maggiore salute. Nello studio dentistico i danni causati dal fumo sono facilmente dimostrabili, e mettere il paziente fumatore di fronte alle conseguenze tangibili delle proprie abitudini di vita può costituire uno stimolo efficace a modificarle. Pertanto, promuovere e responsabilizzare lo studio odontoiatrico come polo di orientamento nella lotta contro il fumo risulta una valida scommessa, un gradino importante per proporre e conquistare un maggiore benessere complessivo del nostro paziente. Oltre agli ormai inconfutabili problemi di salute legati al fumo di sigaretta, non appare poi così tanto immotivato parlare di bellezza. Oggi più che mai diventa importante una visione diversa, una medicina diversa capace di prevenire le intossicazioni e curarne i disturbi. La bellezza della pelle, dei capelli e dei tessuti del corpo dipende dalla salute e dall’energia vitale. Un corpo energico e vitale risulta bello indipendentemente dall’età, così come un viso è bello anche se anziano se rimane elastico e con un colorito sano. Anche le emozioni e l’atteggiamento mentale sono decisivi per perseguire un benessere a 360 gradi. Si è visto come il fumo conduca a un invecchiamento precoce e oltretutto non fisiologico, e che gli atteggiamenti posturali del fumatore e i suoi gesti rituali provochino fastidiosi inestetismi, rigidità e contratture del volto difficili da rimediare. Un comportamento sbagliato dunque e che non deve appartenerci, condizionato e senza vantaggi alcuni, e che purtroppo colpisce sempre più frequentemente la giovane popolazione, che cerca di trovare nel fumo “respiro” al disagio che sta vivendo… un “respiro” che uccide.
Corrispondenza Luigi Paglia Fondazione ISI Tel. 02.54176300 (Ilaria Bombelli)
Nota Il presente lavoro è stato supportato dalla Fondazione ISI, dalla Fondazione Veronesi e dalla Fondazione Andi Onlus.
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Nonostante le difficoltà e l’incertezza sul futuro, i giovani ricercatori italiani continuano a lavorare con determinazione e passione, proprio come Annalisa Mazzoni, Ricercatore a tempo determinato presso la Clinica Odontostomatologica del Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Specialistiche dell’Università di Trieste: l’esperienza di una giovane odontoiatra che guarda con ottimismo al futuro della sua professione.
"Si va avanti solo se ci si crede fortemente”. Si potrebbe sintetizzare così, in una frase, lo stato d’animo dei giovani impegnati nel mondo della ricerca, anche nel settore odontoiatrico. È quanto sostiene Annalisa Mazzoni, figlia d’arte, nata a Cesena, ma vissuta a Rimini dove il padre è titolare di uno studio odontoiatrico. Dopo aver conseguito, nel 2005, la laurea (con lode) in Odontoiatria e Protesi Dentaria all’Università di Bologna, desiderosa di proseguire il suo percorso di formazione in modo indipendente dall’attività del padre, dove Annalisa avrebbe potuto trovare una sicura collocazione, gioca la carta, incerta, della ricerca. Così, nel 2009 consegue il dottorato di Ricerca presso il Dipartimento di Anatomia dell’Università di Bologna, per poi divenire nel febbraio del 2012 Ricercatore a tempo determinato presso la Clinica Odontostomatologica del Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Specialistiche dell’Università di Trieste. I suoi interessi di studio riguardano l’interazione dei materiali compositi e delle resine adesive a smalto e dentina e più recentemente anche gli aspetti biologici relativi all’interazione tra impianti dentali e tessuto osseo. Collabora attivamente con vari gruppi di ricerca sia in ambito nazionale che internazionale. È socio attivo del Dental Materials Group e dell’Implantology Group dell’Associazione Internazionale di Ricerca Dentale (IADR), socio dell’Accademia di Materiali Dentali (ADM), socio attivo dell’Accademia Italiana di Endodonzia (AIE) e della Società Italiana di Odontoiatria Conservativa (SIDOC). Autrice di numerose pubblicazioni in riviste internazionali con impact factor, svolge attività di reviewer di riviste scientifiche internazionali, ma anche la libera professione.
Dottoressa Mazzoni, quando è nato il suo interesse per la ricerca?
È nato durante il corso di studi. Ho capito l’importanza della ricerca, anche nel settore odontoiatrico che non è solo clinica, come si potrebbe credere: non per niente la mia tesi di laurea, pur affrontando entrambi gli aspetti della disciplina, si è concentrata in modo particolare sulla ricerca. Non sempre si ha questa consapevolezza, ma dietro la clinica di tutti i giorni si nasconde lo studio sulle tecniche e sui materiali: la ricerca è un’attività molto affascinante anche per questa ragione.
Un’attività che le ha permesso di varcare i confini nazionali…
Sì, l’ho fatto in due periodi distinti. Sono stata presso il Medical College of Georgia. Qui è nata la mia collaborazione con il Prof. Pashey e il Prof. Tay che in materia di “adesione” sono due punti di riferimento nel panorama internazionale. Queste due distinte esperienze mi hanno rafforzata e aiutata a compiere la scelta di continuare a lavorare nel settore della ricerca odontoiatrica e a occuparmi principalmente dell’interazione dei materiali compositi e delle resine adesive a smalto e dentina e più recentemente anche degli aspetti biologici relativi all’interazione tra impianti dentali e tessuto osseo.
Com’è nato il gruppo di ricerca afferente alla Clinica Odontostomatologica del Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Specialistiche dell’Università di Trieste, in cui opera attualmente?
È nato oltre una decina d’anni fa, grazie al lavoro della professoressa Elettra De Stefano Dorigo e dell’attuale Direttore del Dipartimento, il professor Roberto di Lenarda, che hanno fortemente creduto in questo progetto affidandone la gestione al professor Lorenzo Breschi e alla professoressa Milena Cadenaro. Il nostro laboratorio di ricerca sui materiali dentali ha un modello di funzionamento, strumenti e attrezzature di ricerca del tutto sovrapponibili ai migliori laboratori internazionali. È un luogo che consente ai giovani studenti, ai dottorandi e a noi stessi ricercatori di lavorare in un ambiente tecnologicamente avanzato e molto stimolante.
Quali sono le novità dietro l’angolo?
Innanzitutto sono novità che stanno nascendo dall’esigenza, comune un po’ a tutte le discipline odontoiatriche, di avere protocolli operativi sempre più semplici e predicibili. I materiali si stanno dunque evolvendo in questo senso, con l’obiettivo di essere innovativi, cioè capaci di assicurare buone performance, riducendo i tempi operativi e incrementando la durata del trattamento nella bocca del paziente.
Una ricerca che conduca dunque a risultati pragmatici, ma anche a un’odontoiatria sostenibile. È così?
Sì, oggi più di ieri bisogna essere pragmatici, perché i fondi per la ricerca sono esigui e investire in progetti non produttivi per la clinica non avrebbe senso. Riguardo alla sostenibilità, bisogna ricordare che in tutti gli ambiti odontoiatrici l’atteggiamento è quello della minima invasività: si tende a intervenire dove è strettamente necessario, con un atteggiamento conservativo. Dall’altro lato, essendo richieste prestazioni di alta qualità ma dai costi contenuti, nell’interesse di tutti si cerca di far coincidere queste due istanze, anche se non è sempre facile, né possibile riuscire nell’intento.
Cosa ne pensa dell’ultima riforma universitaria che ha introdotto la figura del ricercatore a tempo determinato?
È una riforma i cui effetti mi hanno coinvolto personalmente, dato che anch’io sono attualmente un ricercatore a tempo determinato, con un contratto di tre anni, rinnovabile solo una volta, perché questo prevede la legge attuale. Come ogni riforma, contiene elementi positivi, ma anche aspetti contraddittori. Di sicuro c’è la volontà di investire in persone produttive, secondo un principio di meritocrazia, per contro, un contratto a tempo determinato non offre quella tranquillità che un ricercatore dovrebbe invece avere e che gli consentirebbe di dedicarsi senza preoccupazione al suo lavoro. D’altronde, questa forma contrattuale non nasce solo dalla volontà di mettere continuamente alla prova la capacità del ricercatore, ma anche dalla carenza di risorse economiche. Chi lavora a queste condizioni vive nell’incertezza. Dopo il secondo rinnovo, per il ricercatore si aprono due possibilità: l’assunzione a tempo indeterminato o la fine della sua carriera universitaria. C’è il rischio di ritrovarsi alla soglia dei 40 anni dovendo ricominciare daccapo. Nella ricerca, in Italia, si va avanti solo se ci si crede fortemente.
Un altro problema è quella della fuga dei cervelli: ma non è un fatto fisiologico che un ricercatore possa trasferirsi all’estero anche per avere nuovi stimoli?
Certo, in parte è così. Anch’io dall’esperienza estera ho tratto stimoli e insegnamenti. Per chi ha passione per questo lavoro, l’ambito internazionale è una risorsa importante, tuttavia se in Italia le prospettive fossero diverse da quelle attuali, i ricercatori sarebbero meno attratti da questa possibilità che in alcune circostanze può diventare l’unica soluzione praticabile per non abbandonare il settore.
Oggi c’è anche chi pensa all’estero per esercitare la libera professione. Come valuta, da giovane odontoiatra, questa possibilità?
In questo caso, credo che giochino un ruolo importante il carattere della persona e il suo progetto di vita. Nel nostro Paese, nonostante le difficoltà in cui versa il comparto odontoiatrico e le prospettive professionali più modeste rispetto al passato, credo che per un giovane preparato, serio e motivato ci siano ancora buone possibilità. Pertanto, la scelta di andare a lavorare all’estero, in questo caso, penso sia dettata più da ragioni personali che non strettamente professionali.
Anche perché la presenza delle donne nel mondo medico e odontoiatrico, ad esempio, è in continua crescita. Si sono aperte nuove possibilità…
Sì, è vero, le donne sono in crescita nel nostro settore, anche se ritengo che non ci sia ancora parità assoluta rispetto agli uomini. Non perché ci siano discriminazioni, tutt’altro. Il problema riguarda più in generale la difficoltà delle donne nel conciliare la vita professionale con quella familiare. Tuttavia la presenza femminile nel mondo odontoiatrico, anche ai vertici dell’università, è già una realtà consolidata. Basti pensare agli ultimi due Presidenti del Collegio dei Docenti di Odontoiatria, la professoressa Elettra De Stefano Dorigo prima e la professoressa Antonella Polimeni oggi che hanno ricoperto questo prestigioso incarico: un fatto che fa ben sperare.
Per concludere, è ottimista per il futuro, suo, della ricerca e della professione?
In questo periodo storico non è facile essere ottimisti, tuttavia il pessimismo non aiuta, non è produttivo. Non serve lamentarsi: al contrario, credo sia necessario credere in quello che si fa, investire nel futuro. Io ci sto provando, voglio essere ottimista.
Gli investimenti in comunicazione possono rappresentare la “chiave di volta” per rendere maggiormente competitivo, sotto il punto di vista economico, il settore odontoiatrico.
In un paese lontano lontano, c’era una volta il paziente Giovanni...
Giovanni andava dal suo dentista, sulla cui professionalità non aveva alcun dubbio perché era semplicemente il suo dentista e pertanto si fidava di lui. Era stato già il dentista dei suoi genitori e lo era anche di alcuni amici e conoscenti. Giovanni non avrebbe mai cambiato specialista, obiettivamente non aveva neanche modo di conoscerne altri, se non leggendo sterili e insignificanti targhe affisse su qualche portone, ma che non lo attraevano affatto.
Qualcuna di quelle targhe conteneva parole strane quali “odontostomatologia”, “apparato stomatognatico”, “odontoiatria e protesi dentaria”, ma lui andava dal suo “semplice” dentista e questo gli andava bene. Era il 1990 e i dentisti abilitati in Italia e iscritti all’Albo erano 18.144. Sulle riviste, in edicola, sui giornali e in televisione si parlava raramente di Odontoiatria, se non per illustrare qualche campagna sulla prevenzione oppure nuove metodologie terapeutiche; l’implantologia, l’ortodonzia, l’estetica non erano ancora così diffuse, si facevano ponti e scheletrati. Non c’era la pubblicità, non c’era Internet e nemmeno i social media... C’erano anche meno normative sulla sicurezza, poche linee guida e una minore cultura sanitaria da parte della popolazione, un accesso ridotto all’informazione e, soprattutto, meno dentisti. Oggi sono iscritti all’Albo degli Odontoiatri (novembre 2012) 58.203 professionisti. Ed è tutto diverso: le norme sulla sterilizzazione, sulla sicurezza, sui protocolli terapeutici, l’evidenza scientifica, la formazione continua, esistono la pubblicità e Internet, i pazienti sono sempre più valutativi e critici sui prezzi e sui pagamenti, ci sono i low cost e le offerte last minute, esiste la concorrenza; la qualità delle prestazioni a volte è vittima della logica della marginalità, altre volte raggiunge un’eccellenza assoluta. Anche le norme fiscali e giuridiche sono state modificate e la gestione della professione è tale da poter dire che siamo di fronte a una nuova figura di professionista: il dentista con competenze manageriali. Oggi, nell’Odontoiatria italiana anche il dentista della porta accanto deve sapersi muovere in questo panorama di mercato in cui i cambiamenti arrivano velocissimi e di frequente. Chiaramente tutti sappiamo che non esiste un’epoca migliore di un’altra, ma semplicemente un’epoca diversa, che il cambiamento è fisiologico e che solo l’apprendimento può essere lo strumento adeguato. Partecipare o subire il cambiamento è in funzione di come si affrontano le risorse di mercato, economiche e quelle umane. Stiamo passando dal semplice passaparola al web e l’importanza del Referral Program, del Management Odontoiatrico e del Marketing Etico, di cui mi occupo da anni, sta diventando sempre più preminente.
L’analisi economica
“Non è la specie più forte o la più intelligente a sopravvivere ma quella che si adatta meglio al cambiamento” (non sappiamo se lo disse Jean Lamarck o Charles Darwin o Clarence Darrow, ma ne condividiamo la logica). Facciamo una riflessione partendo da un’analisi dell’economia di mercato. All’inizio del libero mercato la visione economica era incentrata su questi tre punti principali:
il mercato si autodetermina e raggiunge da solo l’equilibrio grazie all’alternarsi delle forze economiche della domanda e dell’offerta. Adam Smith parlava addirittura di una “mano invisibile” in grado di indirizzare il mercato verso il pieno impiego;
le forze di mercato, libere e senza ostacoli, sanno sempre collocare le risorse e realizzare gli obiettivi autonomamente;
lo Stato non deve mai ostacolare questo sistema con manovre di politica economica (PE), perché lasciando stare le forze della domanda e dell’offerta si raggiungerà la piena occupazione e l’efficienza produttiva.
Questa visione “filosofica” dell’economia si dissolse completamente durante la grave crisi del ’29. In quell’orrendo periodo tutti gli economisti capirono che il mercato non poteva più raggiungere da solo il pieno impiego. Si sviluppò così una profonda crisi dei consumi e aumentò vertiginosamente il numero dei disoccupati. È qui che nasce la teoria economica di J.M. Keynes, defi nita “La domanda aggregata di Keynes”. Questa teoria fu riferimento per gran parte degli economisti e per qualsiasi politica economica fino agli anni ’70. I punti nevralgici delle osservazioni di Keynes erano i seguenti:
la profonda crisi economica era dipesa dagli scarsi investimenti delle imprese che non erano più competitive;
era evidente la necessità di un intervento statale;
un intervento statale sulla politica monetaria e sulla politica fi scale. Keynes focalizzò la strategia sull’aumento delle spese dello Stato per la costruzione di opere pubbliche, per off rire ai cittadini maggiori servizi d’istruzione, di difesa, di assistenza sanitaria ecc...
l’aumento della spesa pubblica era per Keynes la manovra di politica economica più effi ciente ai fi ni del ritorno alla piena occupazione, perché la spesa pubblica costituisce essa stessa una domanda di consumo (proveniente dall’apparato pubblico, e non dai cittadini o dalle imprese);
attraverso la spesa pubblica in economia, lo Stato può aumentare la domanda (aggregata) di beni e la conseguente ripresa dei consumi porta il sistema verso il pieno impiego e lontano dalla crisi da insufficienza di domanda.
“La domanda aggregata di Keynes” è costituita da quattro elementi:
i consumatori, che spendono in beni di consumo;
le imprese, che richiedono beni di investimento;
lo Stato che attraverso la spesa pubblica crea domanda di beni nel sistema economico;
le esportazioni nette, cioè la differenza algebrica fra esportazioni e importazioni, che creano domanda proveniente dall’estero.
Da tale teoria a oggi, l’economia politica presenta una spesa pubblica fuori controllo, le esportazioni sono ferme e il PIL (Prodotto Interno Lordo) è tendente al minimo storico, la competitività italiana è sintetizzata con lo “spread” e i consumi sono paragonabili a quelli degli anni ‘70. Solo che, contestualizzando questo quadro sull’Odontoiatria, dagli anni ‘70 a oggi i dentisti sono più che triplicati!
Oggi possiamo dire che:
le famiglie dispongono di una spesa iniziale, di un budget per la salute, pari a un consumo di sussistenza;
la domanda risente di altre variabili, perché rappresenta servizi che comunque si rivolgono al mercato con regole diverse (per esempio, network, low cost, turismo dentale);
la quantità di domanda di cure odontoiatriche, in un mercato ante-crisi economica, non è stata costantemente in crescita;
se a fronte della crisi economica e della riduzione della spesa sanitaria delle famiglie le persone non si cureranno, quella che oggi è una semplice carie rischierà di portare poi alla necessità di un impianto. Quindi la domanda di cure nei prossimi anni, se è vero che la spesa odontoiatrica della popolazione si è ridotta, aumenterà;
la domanda di consumo dei servizi nella salute è anch’essa direttamente proporzionale al reddito (cioè cresce con l’aumento del reddito pro capite), perché a fronte di una maggiore ricchezza nazionale è verosimile ipotizzare che salga anche il tenore di vita e quindi, di conseguenza, crescano le necessità dei membri della collettività;
la comunicazione e il marketing sanitario generano “l’inclinazione al consumo”, cioè creano quella cultura sanitaria che produce aumento della richiesta del bene salute. Questo è un bene primario, che i consumatori acquistano con un processo decisionale tipico dei “beni-fiducia” e quindi parzialmente infl uenzati dalla pubblicità, mentre più sensibili al marketing (per la diff erenza tra pubblicità e marketing vedi il box). Solo con la cultura sanitaria il tasso di crescita del consumo non è direttamente proporzionale rispetto alla crescita del reddito, ma è rappresentato dalla propensione marginale all’acquisto. Significa che il consumatore ben informato spende per le cure odontoiatriche e risparmia sull’ultimo modello di telefonino.
Per cui: “predisposizione al consumo = variaz. del consumo/variaz. del reddito”.
Di conseguenza: “incremento del consumo = incremento del reddito x predisposizione al consumo”.
L’aumento della domanda di cure odontoiatriche dipende dalla stessa odontoiatria che deve saper essere competitiva, che deve saper comunicare, investendo per acquisire le competenze manageriali ed economiche. Ecco dunque che gli investimenti in comunicazione costituiscono l’anello di trasmissione del potere di influenza di un servizio verso altri al sistema. Attraverso lo sviluppo della cultura del mercato si apre la conseguente maggiore o minore offerta di servizi. Il potere di influenza della comunicazione riesce a spostare la curva della domanda e quindi ad aumentare o ridurre l’economia settoriale dell’Odontoiatria.
Il reddito del settore odontoiatrico può quindi essere espresso dalla formula: reddito di settore = domanda aggregata
dove la domanda aggregata è formata dalla somma dei consumi delle famiglie in spesa odontoiatrica e dalla somma degli investimenti degli odontoiatri. Per questo, senza investimenti in tecnologia, in acquisizione di know how clinico e manageriale, il settore non è competitivo e la domanda si flette. Addirittura i consumatori (pazienti) potrebbero preferire spendere i loro soldi verso “competitori” apparentemente lontani e diametralmente diversi, ma veri e propri concorrenti nell’attrarre con un forte “potere di influenza”. Parliamo di beni o servizi spesso voluttuari come le vacanze, i ristoranti, la telefonia, la cosmetica ecc... A questo punto dovrebbe intervenire, a difesa del “bene salute”, anche una spesa pubblica per l’istruzione alla salute, per la comunicazione, ma questo in passato ha generato investimenti che non sempre hanno prodotto effetti positivi e non sempre sono stati efficaci. Potremmo discutere sui progetti e sui sistemi di misurazione che li hanno sviluppati, ma resta il fatto che la politica fiscale e la spesa pubblica sono utili quando il governo intende far uscire il sistema economico da recessioni e, comunque, da situazioni di sottoccupazione o disoccupazione dei fattori produttivi (più in particolare, dei lavoratori). Lasciando da parte il delicato discorso politico, quello che però è interessante notare è che la crescita di salute a beneficio delle persone, con conseguente aumento del valore economico del mercato collegato alla salute, è funzione di un incremento di spesa pubblica nella comunicazione sanitaria. A volte anche a livello governativo non servono fondi, ma marketing!
Marketing vs pubblicità
Spesso si tende ad associare il marketing alla pubblicità. Questo è profondamente sbagliato. Il marketing è lo studio del mercato, è l’analisi di tutte le componenti sociali, economiche, politiche e culturali mentre la pubblicità consiste nel rendere pubblico qualcosa, semplicemente nel farlo conoscere. La pubblicità è solo uno degli aspetti del marketing. Fare pubblicità senza avere prima un piano di marketing significa rischiare di rendere pubblico qualcosa che magari non interessa o non è abbastanza appetibile. Sono molti, anche tra i dentisti, quelli che pensano erroneamente che marketing e pubblicità siano la stessa cosa, e la conseguenza di questa convinzione è buttare soldi ed energie, ma a volte anche perdere i clienti. Il marketing rappresenta quindi lo studio del mercato e la sua attenta analisi strategica. Si prendono in considerazione, per esempio, la concorrenza e la politica dei prezzi, le componenti del prodotto stesso e il tipo di promozione per i diversi gruppi di clienti (target). Il marketing è la diagnosi. La pubblicità, invece, è quell’aspetto del marketing che si occupa di far conoscere il prodotto o il servizio. Pubblicità senza marketing è come dare un farmaco senza aver fatto prima la diagnosi: non si conoscono rischi, effetti avversi, inefficacia. Nel caso che funzioni - perché la fortuna ha aiutato l’improvvisazione - non saprete mai cosa ha fatto funzionare la vostra pubblicità, in quale direzione stia andando la vostra attività professionale e il mercato che vi guarda. Improvvisare una campagna pubblicitaria è un rischio che non vale la pena correre. Evitate il principio di emulazione e non copiate quello che altri fanno, potrebbe non funzionare con voi e le prove d’errore possono essere costose in quel delicato equilibrio della relazione medico-paziente. La “diagnosi” di marketing per un professionista della sanità fa parte di quella qualità che costa sempre meno della non qualità.
1DMD, Clinical Assistant Professor, New York University College of Dentistry 2DDS
The goal of this article focuses on how to restore patients who have severe loss of function and aesthetics. The patient, a 55-year-old male, presents with the chief complaint: “I came to get looked at and see what could be done for my teeth”. The patient initially presents with multiple broken and missing teeth (Figure 1). Past medical history is positive for seasonal allergies, Crohn’s disease, high cholesterol, osteoporosis, and thyroid disorder. The patient has no known drug allergies and has been taking aspirin (81 mg) for fi ve years as ordered by his primary physician. The extra-oral exam reveals an altered facial profi le. The lips appear thin and fl attened as if crunched. The chin has moved forward and upward. The mouth has lost shape and the lip lines have a reverse smile line. During the temporomandibular joint (TMJ) exam, the joints are load-tested. The centric relation position is considered obtained when the TMJ could be guided bimanually (with no sign of tension or pain) while the condyles were in their most superior anterior position within the glenoid fossa1,2. The TMJ is tested via careful palpation and transposition of its components to identify painful loci within the opening and closing of the arches. After manipulating the mandible into centric relation, it is realized that the patient has suffi cient interarch space to restore the patient to comfortable vertical dimension of occlusion.
1. Patient presents with multiple broken and missing teeth.2. Maxillary teeth #5, 6, 7, 12, 13 missing and #11 extracted.
Centric relation is needed to be verifi ed because it is the reproducible position utilized to restore a functional dentition3.Three main factors must be analyzed to establish a proper occlusal vertical dimension, according to Vierheller. These are: 1) the rest position, 2) the free-way space (interocclsual distance), 3) the vertical dimension of occlusion4. The vertical dimension at rest is analyzed using the act of swallowing as a guide to the physiologic rest position of the mandible5. The intraoral exam reveals an anterior impinging bite with teeth #8, 9, 10 and the mesial of tooth 11 contacting the mandibular anterior alveolar ridge. Clinical examination reveals missing maxillary teeth #5, 6, 7, 12, 13 (Figure 2) and mandibular teeth #17, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 26, 29, 30, 31, and 32. Teeth #11 and 22 exhibit severe wear facets into pulpal chambers, but contact each other at an edge-to-edge position (Figure 3).
3. Teeth #11 and 22 exhibit severe wear facets into pulpal chambers.4. The mesial marginal ridge of tooth #4 makes contact with the distal aspect of tooth #28.
When guided into a functional centric relationship as defi ned by Dawson, the mesial marginal ridges of tooth #4 makes contact with the distal aspect of tooth #28 (Figure 4). The mandibular alveolar ridges are atrophic bilaterally (Figure 5). Both radiographic and clinical examination of the remaining teeth show advanced periodontal disease. There are many dental issues that must be addressed for this case. Certain posterior teeth with defective marginal seal of old amalgam restorations must be replaced. The remaining anterior teeth have wear facets associated with the collapsed vertical dimension of occlusion because of the lack of bilateral mandibular posterior occlusion. As a result, the maxillary dentitions have begun to drift vertically (supraerupted). There are two root tips with radiographic apical pathology compounded with gingival inflammation. The mandibular anterior gingiva is traumatized particularly in the anterior due to the severe abrasion of the lower incisors to the gingival level. Once medical and dental history examinations are evaluated, three sets of alginate impressions are made: 1) existing master casts, 2) diagnostic wax-up casts, 3) working casts. On the following visit, maxillary records are obtained via a Hanau facebow registration (Whip Mix Corp., Louisville, KY, U.S.A.). Two marks are placed on the patient’s face. The first mark is located above the upper lip and the second one is marked below the lower lip (Figure 6).
5. The mandibular alveolar ridges are atrophic bilaterally.6. The rest position is recorded by measuring the patient’s vertical dimension between two points after the act of swallowing.
The rest position is recorded by measuring the patient’s vertical dimension between two points after the act of swallowing. The vertical dimension of rest is established at this point after consistency is achieved and the dimension is recorded using a Boley gauge caliper (Rudolf Manz GmbH & Co. KG, Germany). The height of both maxillary and mandibular occlusal wax rims are adjusted until the same vertical dimension of rest is established. Then the mandibular occlusal wax rim is reduced by 3 mm to establish a tentative occlusal vertical dimension. A study by Ward and Osterholtz presents an average of 2.78 mm of interocclusal distance using an indirect technique and an average of 3.5 mm using
7. A diagnostic wax-up of anterior teeth those were broken or missing.
a direct technique. A fabricated Triad occlusal wax rim (Dentsply Prosthetics, York, PA, U.S.A.) is utilized with GC pattern resin (GC America Inc., Alsip, IL, U.S.A.) for a centric relation record. This centric relation record will be used to restore the vertical dimension of occlusion. The maxillary cast is then mounted using a Hanau semi-adjustable articulator (Whipmix Corp., Louisville, KY, U.S.A.), and sent to a dental laboratory with a prescription authorization for a wax-up of the anterior teeth that are broken or missing (Figure 7) and of the posterior teeth setup at the “restored” vertical dimension of occlusion. These diagnostic aides are used to formulate treatment plans to be presented to the patient.
Treatment plan
The accepted treatment plan is extraction of teeth #6, 11, 24, 25, and 26 (non-restorable), followed by initial maxillary and mandibular scaling and root planning. Root canal therapy is needed for tooth #22, coupled with a prefabricated post and core build-up material and a surveyed metal ceramic restoration. Crowns will be fabricated for teeth #21, 22, 27 and 28 as well as #8, 9, and 10 (#21 and 28 will have semi-precision attachments). The maxillary dentition will receive a maxillary Kennedy Class III, Modification I removable partial denture following the fabrication of fixed partial dentures for teeth #8, 9, and 10. Teeth #2 and 3 will have a lab-processed restoration (gold onlays with rest seat) following caries excavation and sedation. After caries excavation, the patient will have an endodontic referral for a prognosis of the teeth. Teeth #15 and 16 require a Class I posterior composite restoration (3M ESPE Z100, St. Paul, MN, U.S.A.). The final restoration for the mandibular dentition will be a fixed partial denture from tooth #21 through tooth 28 in combination with a semi-precision Kennedy Class I removable partial denture.
Treatment sequence
It is important to remind the patient before starting any treatment plan that the rehabilitation process will be long and arduous, requiring both patient patience and a strong commitment. During the first treatment session, the extraction of teeth #24, 25, 26 and root tips #6 and 11 under local anesthesia (Lidocaine HCl with epinephrine 1:100,000, Graham Chemical Co., Barrington, IL, U.S.A.) is performed and 4-0 chromic gut sutures are placed. The patient is then given time to recuperate. At the second visit, non-surgical periodontal therapy is administered on the maxillary posterior teeth, which included scaling and root planning. Oral hygiene instructions are presented at this time. On the third visit, the remaining dentitions receive periodontal therapy. On the fourth visit, root canal therapy is initiated and completed for tooth #22 in same visit. During the fifth visit, tooth #22 is prepared for a prefabricated Para-Post metal post size 4 (Coltene Whaledent, Cuyahoga Falls, OH, U.S.A.) and Ti-Core white core build-up material (Essential Dental Systems, Hackensack, NJ, U.S.A.). On this visit, teeth #21 and 22 are prepared for metal ceramic restorations using diamond burs (Brasseler, Savannah, GA, U.S.A.). The restored abutment teeth are protected with full coverage provisional restorations fabricated using
8. Lab putty index of wax-up of fixed partial denture #21-28 was used to fabricate provisional bridge with autopolymerizing acrylic.
Trim II autopolymerizing acrylic (HJB Bosworth, Skokie, IL, U.S.A.) and cemented with non-eugenol TempBond, (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.). At the sixth visit, teeth #27 and 28 are prepared for metal ceramic restorations using diamond burs. A lab putty index of the wax-up of fixed partial denture #21-28 is used to fabricate a provisional bridge using Trim II autopolymerizing acrylic (HJB Bosworth, Skokie, IL, U.S.A.), which is cemented using non-eugenol TempBond (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.) (Figure 8). On the seventh visit, teeth #8, 9, and 10 are prepared for core build-up material and then prepared with 45-degree bevels. The abutments then are provisionalized using Biotemps (Glidewell Laboratories, Newport Beach, CA, U.S.A.) for aesthetic reasons and cemented with non-eugenol TempBond (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.). This provisional restoration will serve as a guide for the fabrication of the final prostheses by evaluating the patients’ smile line, tooth form, and labial support. On the eighth visit, a secondary impression of teeth #8, 9, and 10 is made with a stock tray (Benco Dental, Wilkes-Barre, PA, U.S.A.), and a retraction cord 2 (Ultradent, Jordan, UT, U.S.A.) soaked in a hemostatic agent Hemodent (Premier Dental, Plymouth Meetings, PA, U.S.A.) is placed around the sulcus of each abutment tooth. Permadyne light-body polyether impression material (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) and Impregum Penta heavy body polyether (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) impression material are used to capture the optimal tooth surface and finish-line details. The impression along with work authorization is then sent to the dental verifilaboratory to begin fabrication of the final restorations. The secondary impression including the mould and shade of teeth are made and sent to the dental laboratory with a work authorization. On the ninth visit, the wax-up transitional maxillary and mandibular removable partial denture with acrylic teeth is tried in and adjustments made based on aesthetics, phonetics, and patient’s wishes. The patient returned on the tenth visit for delivery of the maxillary and mandibular transitional removable partial dentures6. On the eleventh visit, small occlusal and lingual carious lesions on teeth #14 and 15 are restored using posterior composite (3M ESPE Z100, St. Paul, MN, U.S.A.). On the twelfth visit, an impression of crowns #21 through 28 is made using a stock tray (Benco Dental, Wilkes-Barre, PA, U.S.A.). Retraction cord #2 (Ultradent, Jordan, UT, U.S.A.) soaked in Hemodent hemostatic agent (Premier Dental, Plymouth Meeting, PA, U.S.A.) is packed around teeth #21, 22, 27, and 28. Permadyne light-body polyether (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) and Impregum Penta heavy-body polyether (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) impression materials are used to make the final impressions. The case is then sent to the dental laboratory to begin fabrication of the final restorations. The thirteenth visit marks the start of the fabrication of semi-precision attachments. On this visit, the patient has the castings of fixed partial denture #21 through 28 to confirm seating using a GC fit checker (GC America, Alsip, IL, U.S.A.). The castings are returned as two separate units. The distal abutment teeth housing the matrix attachments for the Thompson dowel semi-precision attachment are inspected. A solder connection index is obtained with GC acrylic resin (GC America, Alsip, IL, U.S.A.). A pickup impression of the castings and edentulous areas is obtained for the lower denture fabrication using a custom tray border molded with green compound (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.) and filled with Impregum impression material (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.). On the fourteenth visit, the laboratory returned the lower removable partial denture cast chromium cobalt framework with distal abutment #21 and 28 Thompson dowel semi-precision attachments. The patrix and matrix attachments of the Thompson dowel assembly and removable partial dentures are constructed of Jensen gold alloy (Jensen Dental, North Haven, CT, U.S.A.) soldered onto the prostheses. The abutments and framework are evaluated for fit of the major connector over the edentulous ridges. The removable partial denture design for the intaglio surface included a metal base over the retro-molar pads and mesh-work over the edentulous ridges7. The lingual plate is evaluated over the lingual surface of the castings, as well as the fit of the matrix into the patrix of the semi-precision attachments. A centric related jaw record is captured using Sil-Tech bite registration polyvinylsiloxane impression material (Ivoclar Vivadent, Amherst, NY, U.S.A.) and the case is returned to the dental laboratory. During the fourteenth visit, castings for copings #8, 9, and 10 are tried in. The distal of #8 and 10 have deep lingual rest seats for the minor connectors of the maxillary removable partial denture. A palatal strap was chosen for the major connector. Circumferential clasps are placed on teeth #2, 3, 14, and 15. After verifying the fit of the removable partial denture, the case is sent back to the dental laboratory with work authorization to add denture teeth in wax of the removable partial denture frame. The metal ceramic shade was chosen. At the fifteenth visit, the try-in of maxillary and mandibular removable prostheses at the wax-up stage is completed (Figure 9).
9. Try-in of maxillary and mandibular removable prostheses at the wax-up stage.
The fixed partial dentures are also evaluated at this time at the bisquebake porcelain stage. Vertical dimension of occlusion, labial drape, and aesthetics are all evaluated. Lastly, the patient’s speech was tested, especially with words using the “s” and “f” sounds. The work authorization for final glaze of the metal ceramic restorations and final processing of the RPDs is processed. The processed final prostheses are articulated in a Hanau articulator (Whip Mix, Louisville, KY, U.S.A.) and the centric relation is verified using three new bite registrations using green wax (Aluwax Dental Products Co., Allendale, MI, U.S.A.). Minor occlusal adjustments are necessary. On the sixteenth visit, provisional and transitional restorations are removed, and the maxillary and the mandibular fixed partial dentures are cemented with Optow Trial Cement (Waterpik, Fort Collings, CO, U.S.A.). The maxillary conventional RPD and mandibular semi-precision RPD are delivered (Figure 10). Evaluation of the patients’ occlusal relationships, denture base impingement, and aesthetics are done, followed by oral hygiene reinforcement. The patient is given postinsertion instruction and a follow up visit. In the follow up visit, the patient’s complaints are addressed. On the last visit, when all of the patients’ complaints have been addressed, all fixed partial dentures are removed. The abutment core structures are cleaned and final cement is used (Rely X, 3M ESPE, St. Paul, MN. U.S.A.). Excess cement is cleaned off the margins. The post-op instructions are again given to patient and patient is put on a six-month recall for follow up.
Discussion
The 45-degree bevels were chosen to enhance the overall aesthetic appearance of the future restorations. Studies have shown that a bevel that brings metal and porcelain to the margin aides in good fit, contour, and color8. This type of margin also results in less plaque accumulation as well as creates less recession at the gingival-restoration interface. If the construction of a provisional restoration is hastily performed, it will not afford adequate protection and/or can result in damage to the prepared teeth and the supporting tissues9. The goal of these restorations was to restore satisfactory gingival adaptation, proper contours, cleansable embrasures, acceptable contacts, canine protected occlusal scheme, provision of space for pontics, and provision for acceptable phonetics. The concept of biologically acceptable provisional restorations demands that the prepared teeth be protected and the treatment restorations resemble the form and function of the final restorations. Henderson and Steffel stated: “Retainers for distal extension removable partial dentures, while retaining the appliance, must also act as stress breakers – they must be able to flex or disengage when the denture base moves tissue ward under functional stress”10. It is important to remember that when fabricating removable prostheses with distal extensions, there is the potential for the prostheses to become Class I cantilevers, especially when circumferential clasps are utilized for retainers11. A distal-extension prosthesis has multi-directional rotation, particularly when masticatory forces are applied to the distal-extension. These multi-directional rotations create damaging cantilever forces to the abutment teeth. Nonlocking, semi-precision rests permit prosthesis rotation and thereby reduce the torquing stresses transmitted to the abutment teeth. The most widely used non-locking intra-coronal attachment is the Thompson dowel rest, which contains two parts: a tapering recess and a well. The lingual surface of the crown is made flat and parallel with both the lingual surface of the opposite-side abutment casting and the lingual wall of the rest seat. The retaining metal projections that fit into the recesses will then be on the axis of rotation, so that they, and the two dowel rests, may rotate without any displacement of the retentive dimples. Lateral force transmission is provided by contact of the sides of the rest with buccal and lingual walls of the rest seat and by the rigid portion of the lingual clasp arm. When distal-extension ridges are present, a non-locking deep rest must be used to overcome the cantilever action which develops in a Class I lever system11. The try-in visit of both the fixed partial denture and removal partial denture setup is a crucial visit that provides valuable information concerning the placement of the restorations. The position of the anterior teeth controls not only the support of the lips, the visibility of the teeth, and anatomic harmony, but also provides definite guides (anterior guidance) for establishing jaw relations9. These crucial areas are essential to producing speech and are ones that patients will be most critical of, especially if they are missed. The patient is encouraged to pronounce “f” and “s” words12. Words with “f” are used to verify the position of the maxillary anterior teeth as they contact the vermillion border of the lower lip, aka the wet-dry lip line. Words with “s” (sibilants) are then used to match the lower anterior teeth to the maxillary anterior teeth. This step helps to identify and verify tooth position when anterior restorations are being fabricated. Loss of posterior teeth may result in the loss of neuromuscular stability of the mandible, reduced masticatory efficiency, loss of the vertical dimension of occlusion, and attrition of the anterior teeth13. It can also cause secondary occlusal trauma to the anterior teeth and worsen the integrity of the periodontal condition. Most of all, appearance and aesthetics are compromised. The traditional treatment modalities, including removable and fixed partial dentures, are commonly indicated for restoring vertical dimension and increasing occlusal contact in the posterior region. These treatment modalities also are less invasive and less costly in comparison to implant supported prostheses. If the removable partial denture is carefully implemented to the design principles and enhanced by the attachment system within the fixed partial denture, the patient acceptance of these prostheses is high. Long term care is compromised by prosthetic mechanical failures including tooth fracture, periodontal breakdown, and root caries14,15. The motivation of the patient to change one’s oral hygiene behavior in order to maintain the newly restored dentition is essential for the longevity of any prostheses. The biological price can be detrimental depending on the patient’s compliance.
Conclusion
This article demonstrates visit-by-visit that full mouth rehabilitation can be done on patients using traditional removable and fixed partial prostheses. Only a semiadjustable articulator with centric relation occlusion and thorough pre-treatment diagnostic wax-ups were used to navigate collapsed vertical dimension of occlusion and severe broken down teeth in the aesthetic zone.
Correspondence Haig Rickerby: hhr1@nyu.edu Steven S. Lee: slee952@verizon.net
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1DMD, Clinical Assistant Professor, New York University College of Dentistry 2DDS
L'obiettivo di questo articolo è quello di focalizzarsi su come riabilitare i pazienti che hanno una grave perdita di funzione ed estetica. Il paziente, un uomo di 55 anni, si è presentato con una lamentela principale: “Sono venuto per vedere che cosa si può fare per i miei denti”. Inizialmente il paziente presentava diversi denti mancanti e rotti (Figura 1). La storia medica passata era positiva per quanto riguarda allergie di stagione, malattia di Crohn, colesterolo alto, osteoporosi e problemi alla tiroide. Il paziente non era a conoscenza di allergie a farmaci e prendeva l’aspirina da 5 anni (81 mg) come da prescrizione del suo medico. L’esame extra-orale rivelava un profilo facciale alterato.
1. Il paziente presentava denti multipli rotti e mancanti.2. Denti mascellari 5, 6, 7, 12, 13 mancanti e 11 estratto.
Le labbra erano fini e appiattite. Il mento era spostato in avanti e verso l’alto. La bocca aveva perso la sua forma e presentava una linea del sorriso inversa. Durante l’esame dell’articolazione temporomandibolare (ATM) i condili sono stati testati sotto carico. La posizione in relazione centrica era considerata ottenuta quanto l’ATM poteva essere guidata bimanualmente (senza segni di tensione o dolore) mentre i condili erano nella loro posizione anteriore più superiore nella fossa glenoide1,2. L’ATM è stata testata mediante un’attenta palpazione e trasposizione dei suoi componenti per identificare i loci dolorosi nell’apertura e chiusura delle arcate. Dopo la manipolazione della mandibola in relazione centrica, ci si è resi conto che il paziente aveva uno spazio interarcata sufficiente per riabilitarlo a una dimensione verticale dell’occlusione confortevole. È necessario verifi care la relazione centrica in quanto è la posizione utilizzata per riabilitare la dentizione funzionale3. Secondo Vierheller, per ristabilire una corretta dimensione verticale occlusale bisogna analizzare tre fattori principali. 1) la posizione a riposo, 2) uno spazio libero (distanza interocclusale), 3) la dimensione verticale dell’occlusione4. Quest’ultima viene analizzata durante l’atto di deglutire come una guida alla posizione fisiologica di riposo della mandibola5. L’esame intraorale rivelava un bite anteriore con denti 8, 9, 10 e il mesiale del dente 11 a contatto con la cresta alveolare anteriore mandibolare. L’esame clinico rivelava la mancanza dei denti mascellari 5, 6, 7, 12, 13 (Figura 2) e mandibolari 17, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 26, 29, 30, 31 e 32. I denti 11 e 22 mostravano una grave usura nelle camere pulpari, ma erano in contatto tra loro nella posizione bordobordo (Figura 3).
3. I denti da 11 a 22 mostrano grave usura nelle camere pulpari.4. La cresta marginale mesiale del dente 4 fa contatto con l’aspetto distale del dente 28.
Quando guidate in relazione centrica funzionale come definito da Dawson, le creste marginali mesiali del dente 4 facevano contatto con l’aspetto distale del dente 28 (Figura 4). Le creste alveolari mandibolari erano atrofiche bilateralmente (Figura 5). Sia l’esame radiografico sia quello clinico dei denti rimanenti mostravano un’avanzata malattia parodontale. Vi sono diversi problemi dentali che devono essere considerati in questo caso. Alcuni denti posteriori con sigillo marginale difettoso devono essere sostituiti. I restanti denti anteriori hanno faccette di usura associate e dimensione verticale collassata dell’occlusione a causa della mancanza di occlusione posteriore mandibolare bilaterale. Di conseguenza, la dentizione mascellare ha iniziato a scendere verticalmente (sovraeruzione). Vi sono due punte radicolari con patologia apicale radiografica combinata a infiammazione gengivale. La gengiva mandibolare anteriore è traumatizzata a causa della grave abrasione degli incisivi inferiori a livello gengivale. Dopo aver valutato la storia medica e dentale, vengono rilevate tre impronte in alginato per: 1) modelli master esistenti, 2) modelli per ceratura diagnostica, 3) modelli di lavoro. Nella seduta successiva sono state eseguite le registrazioni mascellari con arco facciale Hanau (Whip Mix Corp., Louisville, KY, U.S.A.). Sul viso del paziente sono stati fatti due segni: il primo è localizzato sopra al labbro superiore e il secondo sotto al labbro inferiore (Figura 6). Viene registrata la posizione a riposo misurando la dimensione verticale del paziente tra i due punti all’atto della deglutizione dopo aver raggiunto una coerenza e aver registrato la dimensione con un calibro Boley (Rudolf Manz GmbH & Co. KG, Germany).
5. Le creste alveolari mandibolari sono atrofiche bilateralmente.6. La posizione di riposo viene registrata misurando la dimensione verticale del paziente tra due punti dopo l’atto di deglutizione.
L’altezza di entrambi i bordi occlusali in cera mascellari e mandibolari è stata modificata fino a instaurare la stessa dimensione verticale a riposo. Poi il bordo occlusale in cera è stato ridotto di 3 mm per instaurare un tentativo di dimensione verticale occlusale. Uno studio di Ward and Osterholtz presenta una media di 2.78 mm di distanza interocclusale usando una tecnica indiretta e una media di 3.5 mm con tecnica diretta. È stato utilizzato un bordo occlusale in cera Triad (Dentsply Prosthetics, York, PA, U.S.A.) con resina GC (GC America Inc., Alsip, IL, U.S.A.) per la registrazione della relazione centrica.
7. Ceratura diagnostica dei denti anteriori che erano rotti o mancanti.
Questa registrazione sarà utilizzata per restaurare la dimensione verticale dell’occlusione. Il modello mascellare viene quindi montato usando un articolatore semi-regolabile Hanau (Whipmix Corp., Louisville, KY, U.S.A.) e inviato al laboratorio con la prescrizione di una ceratura dei denti anteriori che sono rotti o mancanti (Figura 7) e del setup dei denti posteriori alla dimensione verticale “restaurata” dell’occlusione. Questi ausili diagnostici vengono utilizzati per formulare i piani di trattamento da presentare al paziente.
Piano di trattamento
Il piano di trattamento accettato prevede l’estrazione dei denti 6, 11, 24, 25 e 26 (non restaurabili), seguita da un’iniziale scaling mascellare e mandibolare e levigatura delle radici. La terapia canalare è necessaria per il dente 22, con perno prefabbricato e build-up di moncone e restauro in metallo-ceramica. Saranno realizzate corone per i denti 21, 22, 27 e 28 nonché per 8, 9 e 10 (21 e 28 avranno attacchi di semi-precisione). La dentizione mascellare riceverà una protesi parziale mobile Kennedy Classe III mascellare, Modifica I dopo la realizzazione di protesi parziali fisse per i denti 8, 9 e 10. I denti 2 e 3 avranno un restauro realizzato in laboratorio (onlay in oro con alloggiamento a riposo) dopo l’escavazione della carie e la sedazione. Dopo l’escavazione della carie, il paziente farà una visita endodontica per una prognosi dei denti. I denti 15 e 16 necessitano di un restauro posteriore in composito di Classe I (3M ESPE Z100, St. Paul, MN, U.S.A.). Il restauro finale della dentizione mandibolare sarà una protesi parziale fissa dal dente 21 al dente 28 in combinazione con una protesi parziale mobile Kennedy Classe I di semi-precisione.
Sequenza del trattamento
È importante ricordare al paziente prima di iniziare qualunque piano di trattamento che il processo di riabilitazione sarà lungo e difficile, che richiederà pazienza e forte impegno. Durante la prima sessione di trattamento viene eseguita l’estrazione dei denti 24, 25, 26 e delle punte radicolari di 6 e 11 in anestesia locale (Lidocaine HCl con epinefrina 1:100,000, Graham Chemical Co., Barrington, IL, U.S.A.) e si applicano suture 4-0 cromiche. Al paziente viene quindi dato il tempo di recuperare. Nella seconda visita si esegue la terapia parodontale non chirurgica dei denti posteriori mascellari con scaling e levigatura radicolare. Vengono impartite le istruzioni di igiene orale. Nella terza visita la dentizione residua ha ricevuto la terapia parodontale. Nella quarta visita è stata iniziata la terapia endodontica per il dente 22 e completata nella stessa seduta. Durante la quinta seduta il dente 22 è stato preparato per un perno in metallo prefabbricato Para-Post di dimensione 4 (Coltene Whaledent, Cuyahoga Falls, OH, U.S.A.) e materiale bianco per build-up di moncone Ti-Core (Essential Dental Systems, Hackensack, NJ, U.S.A.). In questa seduta i denti 21 e 22 sono stati preparati per i restauri in metallo-ceramica con frese diamantate
8. La mascherina in silicone della ceratura della protesi parziale fissa di 21-28 è stata utilizzata per realizzare il ponte provvisorio con resina autopolimerizzante.
(Brasseler, Savannah, GA, U.S.A.). I denti moncone restaurati vengono protetti con restauri provvisori a copertura totale usando resina autopolimerizzante Trim II (HJB Bosworth, Skokie, IL, U.S.A.) e cementati con TempBond senza eugenolo (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.). Nel corso della sesta seduta i denti 27 e 28 sono stati preparati per i restauri in metallo-ceramica con frese diamantate. Viene utilizzato un indice in silicone della ceratura della protesi parziale fissa 21-28 per realizzare un ponte provvisorio usando resina autopolimerizzante Trim II (HJB Bosworth, Skokie, IL, U.S.A.), cementato con TempBond senza eugenolo (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.) (Figura 8). Nella settima seduta i denti 8, 9 e 10 vengono preparati per il materiale di build-up e quindi preparati con biselli di 45 gradi. I monconi vengono quindi temporizzati con Biotemps (GlidewellLaboratories, Newport Beach, CA, U.S.A.) per motivi estetici e cementati con TempBond senza eugenolo (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.). Questo restauro provvisorio servirà come guida per la realizzazione delle protesi finali valutando la linea del sorriso del paziente, la forma del dente e il supporto labiale. Nell’ottava seduta è stata rilevata un’impronta secondaria dei denti 8, 9 e 10 con un portaimpronta del commercio (Benco Dental, Wilkes-Barre, PA, U.S.A.) e filo retrattore 2 (Ultradent, Jordan, UT, U.S.A.) immerso in un agente emostatico Hemodent (Premier Dental, Plymouth Meetings, PA,U.S.A.) posizionato intorno al solco di ciascun dente moncone. Sono stati utilizzati i materiali d’impronta polieteri Permadyne light-body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) e Impregum Penta heavy body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) per rilevare una superficie dentale ottimale e i dettagli della linea di finitura. L’impronta insieme alla prescrizione viene inviata al laboratorio per iniziare la realizzazione dei restauri definitivi. L’impronta secondaria e il colore dei denti vengono inviati al laboratorio con la relativa prescrizione. Nella nona seduta la protesi parziale mascellare e mandibolare mobile con i denti in acrilico viene provata e vengono fatte modifiche sulla base dell’estetica, della fonetica e dei desideri del paziente. Il soggetto è tornato per la decima seduta per la consegna delle protesi provvisorie mobili6. Nell’undicesima seduta le piccole lesioni cariose occlusali e linguali sui denti 14 e 15 vengono restaurate con composito per posteriori (3M ESPE Z100, St. Paul, MN, U.S.A.). Nella dodicesima visita viene rilevata un’impronta delle corone da 21 a 28 con un portaimpronta del commercio (Benco Dental, Wilkes-Barre, PA, U.S.A.). Il filo retrattore 2 (Ultradent, Jordan, UT, U.S.A.) immerso in agente emostatico Hemodent (Premier Dental, Plymouth Meeting, PA, U.S.A.) viene applicato intorno ai denti 21, 22, 27 e 28. Per le impronte finali vengono usati Permadyne light-body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) e Impregum Penta heavy-body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.). Il caso viene quindi inviato al laboratorio per iniziare la realizzazione dei restauri finali. La tredicesima seduta ha segnato l’inizio della realizzazione degli attacchi di semi-precisione. Nel corso di questa visita il paziente aveva le fusioni della protesi parziale fissa da 21 a 28 per confermare l’adattamento con GC fit checker (GC America, Alsip, IL, U.S.A.). Le fusioni sono state ricevute come due unità separate. I denti moncone distali che alloggiano gli attacchi della matrice per l’attacco di semiprecisione Thompson vengono ispezionati. Si ottiene un indice della connessione con resina acrilica GC (GC America, Alsip, IL, U.S.A.). Si esegue un’impronta pickup delle fusioni e delle aree edentule per la realizzazione della protesi inferiore con un portaimpronta individuale con bordi modellati con compound verde (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.) e riempito con materiale d’impronta Impregum (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.). Nella quattordicesima seduta il laboratorio ha restituito la struttura in cromo cobalto della protesi parziale mobile inferiore con attacchi di semi-precisione Thompson dei monconi distali 21 e 28. La matrice e gli attacchi del dispositivo Thompson e delle protesi parziali mobili sono realizzati in lega aurea Jensen (Jensen Dental, North Haven, CT, U.S.A.) saldati sulle protesi. I monconi e la struttura vengono valutati in base all’adattamento del connettore principale sopra alle creste edentule. Il design della protesi parziale mobile per la superficie di intaglio includeva una base di metallo sopra alle linguette retro-molari e una griglia sopra alle creste edentule7. La piastra linguale è stata valutata sopra alle superfici linguali della fusione, nonché la precisione della matrice sul patrix degli attacchi di semi-precisione. Viene eseguita una registrazione dell’arcata in centrica con materiale d’impronta per registrazione del morso Sil-Tech (Ivoclar Vivadent, Amherst, NY, U.S.A.) e il caso viene rimandato in laboratorio. Durante la quattordicesima visita vengono provate le fusioni delle cappette di 8, 9 e 10. Il distale di 8 e 10 ha appoggi linguali profondi per i connettori minori della protesi parziale mobile mascellare. Come connettore principale è stata scelta una cinghia palatale. Sui denti 2, 3, 14 e 15 vengono applicati morsetti circonferenziali. Dopo aver verificato l’adattamento della protesi parziale mobile, il caso viene inviato nuovamente al laboratorio con la prescrizione per aggiungere i denti nella cera della struttura della protesi parziale mobile. È stato scelto il colore della metallo-ceramica. Nella quindicesima seduta viene completata la prova delle protesi mobili mascellare e mandibolare in fase di ceratura (Figura 9). Anche le protesi parziali fisse vengono valutate in questa fase della prova biscotto della ceramica. Vengono verificate la dimensione verticale, il drappo labiale e l’estetica. In ultimo, viene testata la fonazione del paziente, soprattutto con parole con le lettere “s” e “f”. Viene realizzata la prescrizione per la glasatura finale dei restauri in
9. Prova delle protesi superiore e inferiore nella fase di ceratura.
metallo-ceramica e la lavorazione finale delle RPD. Le protesi definitive vengono articolate in un articolatore Hanau (Whip Mix, Louisville, KY, U.S.A.) e si verifica la relazione centrica con tre registrazioni del morso usando cera verde (Aluwax Dental Products Co., Allendale, MI, U.S.A.). Sono necessarie minime modifiche occlusali. Nella sedicesima seduta vengono rimossi i restauri provvisori e le protesi fisse parziali vengono cementate con Optow Trial Cement (Waterpik, Fort Collings, CO, U.S.A.). La RPD convenzionale mascellare e la RPD di semi-precisione mandibolare vengono consegnate (Figura 10). Vengono eseguite la valutazione dei rapporti occlusali dei pazienti, dell’alloggio della base della protesi e dell’estetica, seguiti da un rinforzo dell’igiene orale. Al paziente vengono date istruzioni post-inserimento e viene fissata una visita di controllo durante la quale vengono risolte le lamentele del paziente. Nell’ultima visita, quando i problemi del paziente sono stati superati, tutte le protesi parziali fisse vengono rimosse Le strutture dei denti moncone vengono pulite e si applica il cemento definitivo (Rely X, 3M ESPE, St. Paul, MN. U.S.A.). L’eccesso di cemento viene eliminato dai margini. Al paziente vengono date nuovamente le istruzioni post-operatorie e si fissa un appuntamento di controllo a 6 mesi.
Discussione
I biselli a 45 gradi sono stati scelti per migliorare l’aspetto estetico globale dei futuri restauri. Gli studi hanno dimostrato che un bisello che porta metallo e ceramica al margine aiuta il buon adattamento, il contorno e il colore8. Questo tipo di margine ha come risultato anche un minor accumulo di placca e crea meno recessioni nell’interfaccia gengiva-restauro. Se la realizzazione di un restauro provvisorio viene fatta frettolosamente, non assicurerà un’adeguata protezione e/o può risultare in un danno dei denti preparati e dei tessuti di supporto9. L’obiettivo di questi restauri era quello di ripristinare un adattamento gengivale soddisfacente, contorni corretti, embrasure pulibili, contatti accettabili, schema occlusale canino protetto, spazio per i pontic e una fonetica accettabile. Il concetto di restauri provvisori biologicamente accettabili richiede che i denti preparati siano protetti e che i restauri imitino la forma e la funzione dei restauri definitivi. Henderson e Steffel hanno affermato: “I ritentori per le protesi parziali mobili con estensione distale, mentre trattengono il dispositivo, devono agire come distruttori di stress ed essere in grado di flettere o sganciarsi quando la base della protesi muove il tessuto sotto stress funzionale”10. È importante ricordare che quando si realizza una protesi mobile con estensioni distali vi è la possibilità che la protesi diventi cantilever di Classe I, soprattutto quando si utilizzano morsetti circonferenziali come ritentori11. Una protesi con estensione distale ha una rotazione multi-direzionale, soprattutto quando le forze masticatorie vengono applicate nell’estensione distale. Queste rotazioni multidirezionali creano forze di cantilever dannose per i denti moncone. Appoggi di semi-precisione, non bloccanti, permettono la rotazione della protesi e quindi riducono gli stress di torque trasmessi ai denti moncone. L’attacco intracoronale non bloccante maggiormente utilizzato è il Thompson dowel rest, che contiene due parti: un recesso conico e un pozzetto. La superficie linguale della corona viene realizzata piatta e parallela a quella della fusione del moncone del lato opposto e la parete linguale del supporto. Le proiezioni ritentive di metallo che si adattano ai recessi saranno quindi sull’asse di rotazione, così che loro e i due appoggi potranno ruotare senza spostamento delle fossette ritentive. La trasmissione della forza laterale viene fornita per contatto con le pareti buccale e linguale dei lati dell’appoggio e dalla porzione rigida del braccio del morsetto linguale. Quando sono presenti creste con estensione distale, si deve usare un appoggio profondo non bloccante per superare l’azione del cantilever che si sviluppa in un sistema a leva di Classe I11. La visita di prova delle protesi parziali mobili e fisse rappresenta una fase cruciale che assicura informazioni importanti riguardo al posizionamento dei restauri. La posizione dei denti anteriori controlla non solo il supporto delle labbra, la visibilità dei denti e l’armonia anatomica, ma assicura anche le guide definitive (guida anteriore) per instaurare le relazioni dell’arcata9. Queste aree cruciali sono essenziali per la fonazione e sono quelle su cui il paziente sarà più critico, soprattutto se mancano. Il paziente viene incoraggiato a pronunciare le lettere “f” e “s”12. Le parole con la “f” vengono usate per verificare la posizione dei denti anteriori mascellari quando entrano in contatto con il bordo del vermiglio del labbro inferiore, ovvero la linea labiale umida-asciutta, mentre quelle con la “s” (sibilanti) vengono utilizzate per combinare i denti anteriori inferiori con quelli anteriori superiori. Questo passaggio aiuta a identificare e verificare la posizione dei denti quando si realizzano restauri anteriori. La perdita dei denti posteriori può portare alla perdita di stabilità neuromuscolare della mandibola, a una ridotta efficienza masticatoria, a una perdita di dimensione verticale dell’occlusione e all’attrito dei denti anteriori13. Può causare anche trauma occlusale secondario ai denti anteriori e peggiorare l’integrità della condizione parodontale. Soprattutto, l’aspetto e l’estetica possono essere compromessi. Le modalità di trattamento tradizionali, incluse le protesi parziali fisse e mobili, sono comunemente indicate per il restauro della dimensione verticale e per aumentare il contatto occlusale nella regione posteriore. Queste modalità di trattamento sono anche meno invasive e costose rispetto alle protesi su impianti. Se la protesi parziale mobile viene attentamente implementata ai principi di design e migliorata dal sistema di attacco nella protesi parziale fissa, l’accettazione da parte del paziente nei confronti di queste protesi è elevata. La cura a lungo termine è compromessa dai fallimenti meccanici protesici, tra cui la frattura dei denti, i problemi parodontali e le carie radicolari14,15. La motivazione del paziente a cambiare il proprio comportamento di igiene orale al fine di mantenere la nuova dentizione restaurata è essenziale per la longevità di qualunque protesi. Il prezzo biologico può essere notevole in base alla compliance del paziente.
Conclusioni
Questo articolo ha illustrato passo dopo passo come è possibile eseguire la riabilitazione totale dei pazienti con protesi tradizionali mobili e parziali fisse. Sono stati utilizzati solo un articolatore semi-individuale con occlusione in relazione centrica e cerature diagnostiche pre-trattamento per gestire la dimensione verticale collassata dell’occlusione e i denti gravemente rotti in zona estetica.
Corrispondenza/Correspondence Haig Rickerby: hhr1@nyu.edu Steven S. Lee: slee952@verizon.net
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Riassunto
In seguito a una lesione del nervo alveolare inferiore, nella maggior parte dei casi, la comparsa di un’alterata sensibilità inizia immediatamente dopo l’intervento chirurgico, altre volte dopo alcuni giorni: questa patologia prende il nome di “parestesia differita”. Lo scopo di questo case report è di valutare l’eziologia della parestesia differita del nervo alveolare inferiore, in particolare quella dovuta alla compressione del tronco nervoso causata dal coagulo.
Summary The delayed paresthesia of the inferior alveolar nerve after wisdom tooth extraction After a lesion of the inferior alveolar nerve, the appearance of an altered sensitivityoften begins immediately after surgery, other times after few days: this disease is called“delayed paresthesia”. The purpose of this case report is to assess the etiology of delayedparesthesia of the inferior alveolar nerve, in particular that due to compression of thenerve trunk caused by clot.
Andrea Enrico Borgonovo1
Virna Vavassori2
Andrea Marchetti3
Rachele Censi4
Dino Re5
1Prof. A.C., Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, Università degli Studi di Milano 2Frequentatore del Reparto di Riabilitazione Orale, Università degli Studi di Milano, Istituto Stomatologico Italiano 3Specializzando, Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, Università degli studi di Milano 4Reparto di Parodontologia e Impiantologia III, Istituto Stomatologico Italiano, Milano 5Professore Aggregato, Università degli Studi di Milano, Direttore del Reparto di Riabilitazione Orale, Istituto Stomatologico Italiano
La rimozione chirurgica degli ottavi mandibolari inclusi è una delle procedure più comunemente effettuata da chirurghi orali e maxillofacciali ed è associata a diverse sequele post-operatorie. Le conseguenze più gravi in seguito a questo tipo di chirurgia sono legate alla perdita di sensibilità del nervo alveolare inferiore e a gravi infezioni1. Dolore, trisma e sanguinamento sono le più comuni complicanze post-operatorie e influenzano la qualità della vita del paziente durante i giorni successivi all’intervento chirurgico2. Una lesione del nervo alveolare inferiore può essere causata da estrazione di ottavi inclusi3, inserzione di impianti osteointegrati4, chiusure canalari oltre-apice e apicectomie in molari e premolari inferiori5, infezioni localizzate nella zona in questione6, frattura traumatica della mandibola7, chirurgia ortognatica8, lesioni maligne o benigne del ramo o del corpo mandibolare9, lesioni metastatiche10 o anestesie locali11. In presenza di lesione del nervo alveolare inferiore, di solito, la parestesia viene subito avvertita dal paziente, mentre a volte sopraggiunge dopo alcuni giorni: in questo caso la parestesia viene detta “differita”. Per quanto riguarda la chirurgia degli ottavi inferiori, uno dei rischi maggiori è la vicinanza delle radici al nervo alveolare inferiore (NAI) e la conseguente possibilità di ledere quest’ultimo. La vicinanza delle radici al canale mandibolare si può valutare visualizzando sull’ortopantomografia o rx endorale 3 fattori: la deviazione del canale mandibolare, l’ombreggiatura delle radici, l’interruzione delle pareti del canale mandibolare. La perforazione del canale da parte delle radici dentarie non si può in ogni caso stabilire con estrema certezza senza effettuare una tomografia computerizzata (TC)12. La volontà degli Autori è quella di evidenziare le possibili cause della parestesia differita presentando un caso clinico esemplificativo.
Caso clinico
1. TC Cone Bean con nervo alveolare inferiore evidenziato in colore rosso e radici inclinate lingualmente.
Il paziente, un uomo di 38 anni, si presenta alla nostra attenzione presso la sede dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano, Reparto di Riabilitazione Orale, direttore professor Dino Re. Il paziente riferisce dolorabilità in vicinanza dell’elemento dentario 3.7 dove, all’esame obiettivo, presenta un episodio ascessuale con fistola in prossimità del suddetto elemento dentario. All’esame ortopantomografico si evidenzia una carie destruente dell’elemento 3.7 e un coinvolgimento infiammatorio di 3.8 incluso che si trova chiaramente in stretto rapporto con il nervo alveolare inferiore (NAI). Si è deciso di procedere, sotto terapia antibiotica (amoxicillina+acido clavulanico 1 cpr ogni 8ore per 6 giorni), all’estrazione dell’elemento 3.7 nella speranza di placare il processo infiammatorio, volendo evitare l’estrazione di 3.8 che si riteneva pericolosa per la prossimità con NAI. Alla rimozione della sutura a distanza di 10 giorni non si evidenziarono miglioramenti, si decise così di procedere all’estrazione dell’elemento 3.8 previa indagine radiografica TC Cone Bean (Figura 1). La TC ha infatti evidenziato la presenza di 3.8 incluso, con rarefazione pericoronale, III classe C secondo Pell e Gregory13 e disto angolato secondo le classi di Winter14. L’elemento in questione era incluso molto profondamente, con le radici linguo-inclinate e perforanti la corticale linguale dell’osso mandibolare (Figura 2).
2. TC Cone Bean con nervo alveolare inferiore evidenziato in colore rosso e radici inclinate lingualmente.
Il canale alveolare si presenta in prossimità della porzione coronale del dente, più precisamente in posizione interradicolare tra la radice distale e quella mesiale.
3. Elemento dentario incluso dopo osteotomia.4. Odontotomia.
Si programma così l’estrazione di 3.8. Il giorno della chirurgia si è proceduto elevando un lembo muco-periosteo da zona 3.6 a trigono retro-molare, si è così eseguita la breccia ossea che ci ha permesso di mettere in evidenza il dente e liberarlo (Figura 3); a questo punto è stata effettuata una rizotomia non completa con fresa tronco-conica (Figura 4). L’operazione di divisione radicolare è stata completata mediante l’uso di una leva dritta. Viene estratta per prima la radice mesiale con la tecnica della doppia leva (Figura 5)
5. Avulsione del frammento mesiale dell’elemento dentario mediante l’uso di due leve.
e poi quella distale (Figure 6 e 7). Sul fondo dell’alveolo si evidenzia il nervo alveolare con decorso vestibolare (Figura 8); viene infine eseguito un lavaggio con soluzione fisiologica per essere sicuri di rimuovere ogni possibile residuo dentale o spicola ossea. La sutura è stata effettuata con filo di seta 3/0. Dopo 4 giorni dall’intervento il paziente si ripresenta alla nostra attenzione per l’appena insorta assenza di sensibilità del distretto innervato dal nervo alveolare inferiore di sinistra. Non è stata effettuata alcuna terapia, il paziente è stato tenuto sotto controllo e la sensibilità è infatti ritornata completamente in circa 15 giorni. Questo genere di patologia è tipicamente ascrivibile a una parestesia differita, e per questo risolvibile, causata dalla compressione esercitata dal coagulo ematico sul contiguo nervo alveolare.
6. Visione del frammento distale dell’elemento dentario.7. Estrazione del frammento distale.8. Visione dell’alveolo post-estrattivo.
Discussione
L’estrazione di denti del giudizio inferiori inclusi non è sempre complicata dalla stretta vicinanza di questi al nervo alveolare; quando però questo accade bisogna procedere con cautela e tutelarsi informando il paziente per iscritto di tutti i rischi associati all’intervento15. È stato stimato che un ottavo inferiore incluso su 800 sia a diretto contatto con il nervo16, e per tutelarci da spiacevoli inconvenienti bisogna osservare con attenzione l’ortopanoramica e/o l’rx endorale (anche sproiettata): se le linee bianche che delimitano il canale alveolare appaiono intatte, è molto improbabile che la radice sia all’interno del canale o peggio che abbia intimi rapporti con il nervo. Nel caso in cui NAI passasse all’interno di una radice o tra due radici, entrambe le linee del canale appariranno incomplete; se invece solo la linea superiore appare “spezzata”, ma l’inferiore intatta, significa che probabilmente la radice s’inserisce nel canale ma senza “intrappolare” il nervo17. Se ci troviamo di fronte a un dente incluso particolarmente in profondità è consigliabile adottare la tecnica di osteotomia sagittale che assicura un’ottima visibilità di accesso, conserva più osso di quello che sarebbe stato asportato con la tecnica tradizionale e permette di vedere il nervo preservandolo18. Secondo gli studi effettuati da Pogrel, l’eziopatogenesi della parestesia differita causata dall’estrazione di ottavi inferiori inclusi può essere ascrivibile a sanguinamento post-chirurgico, infezioni post-operatorie, barotrauma da depressurizzazione durante il volo, microfratture, spicole ossee e formazione di tessuto cicatriziale fibroso19. La maggiore differenza che intercorre tra la parestesia immediata e quella differita è che la prima insorge subito, e non è garantita la guarigione, mentre la seconda insorge qualche giorno dopo l’intervento, ma è certa la restitutio ad integrum. La parestesia immediata può essere causata da fattori diretti (per esempio, dall’ago per l’anestesia o dallo sfregamento della radice sul nervo) o da fattori indiretti (come la lussazione del dente) ed è subito avvertita dal paziente. Secondo Suderland esistono 5 gradi di parestesia in base alla sezione nervosa coinvolta: neuroaprassia, assonotmesi, neurotmesi, lesione coinvolgente il perinerio o l’epinerio20. La parestesia differita può essere invece causata da infezioni post-operatorie che arrecano infiammazione al nervo, da barotrauma dipendente da una relativa depressurizzazione durante il volo, da una compressione nervosa causata dalla neoformazione di un coagulo ematico, dalla pressione esercitata da una riorganizzazione fibrosa del coagulo, dal trauma legato alla presenza di frammenti ossei durante l’organizzazione del coagulo; tutti questi fattori possono promuovere un processo infiammatorio lungo il tronco nervoso promuovendo una parestesia differita.
Conclusioni
La parestesia differita è una patologia solo temporaneamente invalidante, ma non per questo è inutile prevenirla. Alla luce della nostra esperienza clinica possiamo dare alcuni consigli per evitarne l’insorgenza: eseguite sempre un’irrigazione con soluzione fisiologica per eliminare eventuali frammenti ossei, regolarizzate le eventuali spicole ed effettuate una toilette chirurgica dell’alveolo.
Corrispondenza Andrea Marchetti Via S.Rocco 42/B, 23017 Morbegno SO andrea.marchetti15@gmail.com
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Riassunto In questo articolo si ripercorre brevemente la storia dei primi materiali da otturazione, amalgama e oro, utilizzati fin dalla metà del XIX secolo, fino ai presenti materiali compositi che integrano funzionalità ed estetica allo stesso tempo. Viene proposto un caso clinico di una giovane paziente che presenta, soprattutto nei quadranti inferiori, numerose otturazioni in amalgama che vorrebbe rifare per motivi estetici. Viene fatta un’attenta analisi del caso, sia tramite esame obiettivo che radiografico, per decidere quale tecnica (diretta o indiretta) sia più appropriata per sostituire i vecchi restauri presenti, tenendo conto di tutta una serie di elementi a favore di una o dell’altra tecnica. Vengono descritte le varie fasi operative del trattamento illustrandone dettagliatamente i minimi particolari, i materiali utilizzati, il perché di queste scelte, il tutto supportato da bibliografia.
Summary Replacement of amalgam restorations with composite resin in posterior teeth: directtecnique. In this article we follow the history of the first obturation materials, amalgam and gold,used since the second half of the 19th century, until the recent discovery of compositeresins, which both have esthetic caracteristics and functionality. We will discuss and walkthrough a clinical case of a young female patient who has especially in the 3d and 4thquadrant of the mouth many amalgam restorations, to be replaced for esthetic reasonswith esthetic materials and with a direct tecnique. Through an accurate xray examinationand a clinical observation of the teeth we will try to decide what tecnique is best (direct orindirect) to replace the old restorations. We will describe the fases of the treatment showingthem in every little particular, discussing the materials, the reason why we are adoptingthem and the direct tecnique, the whole supported by literature references.
Stefano Tinti
Nel corso della storia i continui progressi e scoperte in campo tecnologico, medico e scientifico hanno da una parte aumentato la qualità e la durata della vita, dall’altra spinto l’uomo a richiedere e ricercare sempre di più, soprattutto per quanto riguarda il mondo dell’estetica. Anche nel campo dentale ci sono state molte evoluzioni nella scoperta di metodiche sempre meno invasive, meno costose, più semplici, più predicibili e di materiali sempre più estetici, resistenti e facili da usare. Il materiale da otturazione scoperto e utilizzato da più tempo è l’amalgama d’argento, a partire dal XIX secolo, composta da un’unione di tre o quattro metalli che vengono amalgamati dal mercurio mediante mescolatura manuale o meccanica. I metalli che fanno parte di questo composto sono: argento (Ag) in una percentuale media del 65-73% in peso; stagno (Sn) al 18-30%; rame (Cu) al 3-45% e zinco dallo 0 al 2%.Le problematiche con questo tipo di materiale riguardano la sua possibile tossicità dovuta al mercurio per fenomeni di accumulo, problemi estetici, cavità ritentive e non adesive e che quindi sacrificano una maggior porzione dentale. A partire dal 1895 fu Black a portare completamente l’amalgama nel mondo dentale, assieme a concetti legati alla forma della cavità e del concetto “extension for prevention”1-4. Con il crescere delle conoscenze e delle capacità si è via via cercato di trovare materiali maggiormente biocompatibili, più estetici, facili da utilizzare e che non richiedessero una preparazione cavitaria troppo demolitiva. Nel 1955 Buonocore5 riporta un metodo per aumentare la ritenzione dei materiali acrilici allo smalto del dente: è il punto di partenza per arrivare alla moderna adesione. A partire dagli anni Sessanta si è assistito a un’evoluzione dei materiali compositi, che al’epoca erano macroriempiti e poco lucidabili, poi microriempiti che presentavano buona lucidabilità ma poca durata nel tempo. Si è poi passati ai compositi ibridi, con particelle riempitive di varie dimensioni, fino ai moderni nanoibridi. Questi ultimi presentano un indice di contrazione di circa l’1,5%, mentre i precedenti avevano un indice decisamente maggiore che poteva condizionare la scelta del clinico circa una metodica restaurativa diretta piuttosto che indiretta. Altro fattore che gioca un ruolo importante nella buona riuscita di un restauro adesivo è la tecnica di stratificazione del materiale composito. Lo stress che si sviluppa durante la polimerizzazione potrebbe portare a fallimento e fratture dello strato adesivo o fratture a livello cuspidale qualora queste non fossero ben sostenute già a cavità pulita6. La tecnica ideale di stratificazione è quella che permette al composito di toccare il minor numero di pareti e quindi di avere la maggiore superficie libera possibile (C-factor basso) così da creare il minor stress alle pareti dentali.
Case report
Paziente di sesso femminile di anni 27 presentatasi alla nostra attenzione avanzando principalmente la richiesta di sostituire le vecchie otturazioni in amalgama solo nell’arcata inferiore, per motivi di tipo estetico con materiali compositi. Vengono prese e organizzate le fotografie iniziali del caso da trattare, di cui si ha una visione frontale nella Figura 1, laterale di destra nella Figura 2, di sinistra in Figura 3, occlusale superiore e inferiore nelle Figure 4 e 5. Vengono eseguite delle radiografie bite wing per valutare la presenza o meno di carie secondarie a livello interprossimale (Figure 6a-6b), tramite cui è possibile anche valutare l’estensione in senso corono-apicale delle amalgame allo scopo di valutarne il rapporto con l’endodonto. L’importanza di questo tipo di radiografia è ampiamente riportata in letteratura ed è ritenuta lo strumento migliore per valutare le zone interprossimali7. Nei settori inferiori gli elementi su cui bisogna intervenire sono il 3.7, 3.6, 3.5, 3.4 nel terzo quadrante, mentre nel quarto quadrante sono il 4.5, 4.6, 4.7. Nel caso clinico riportato, il quesito a cui il clinico doveva far fronte era se fosse più opportuno intervenire con una tecnica diretta piuttosto che indiretta. Il primo elemento per poter valutare la tecnica migliore e più adatta alla situazione è l’estensione della cavità che qualora dovesse interessare in maniera troppo importante una o più cuspidi del dente dovrebbe far propendere il clinico verso una tecnica indiretta. L’evidenza scientifica ci insegna che lo spessore minimo delle pareti residue sotto le cuspidi deve essere di almeno 1,5-2 mm per potere garantire una resistenza sufficiente alla varie forze che agiscono sull’elemento dentale per evitarne la frattura. Questo spessore permette anche di resistere alle forze di contrazione del composito durante la polimerizzazione. Il secondo elemento da valutare è la considerazione se il dente sia vivo o devitalizzato: un dente non più vitale ha elasticità e resistenza significativamente minori e necessita di maggiori attenzioni. Terzo elemento da valutare è la presenza o l’assenza delle creste marginali: la mancanza rende molto più flessibili le pareti dei denti premolari e molari, il che potrebbe compromettere la durata nel tempo dei restauri rischiando fratture8,9.
Quarto quadrante
Nelle Figure 7 e 8 abbiamo la visione iniziale della zona da trattare prima dell’isolamento del campo e con diga di gomma posizionata. L’utilizzo di quest’ultima risulta essere fondamentale e discriminante circa il risultato e la qualità dei nostri restauri adesivi: permette infatti una visione del campo molto migliore, di lavorare all’asciutto, di esporre i margini dentali delle cavità in maniera più accentuata e calcolando che il materiale da rimuovere è amalgama la diga garantisce maggiore protezione per il paziente.
Dopo un’accurata pulizia del cavo orale mediante igiene professionale, con l’utilizzo di sistemi di ingrandimento ottico si comincia la pulizia delle cavità che in questo caso parte dalla rimozione delle amalgame d’argento presenti (Figura 9). Si parte dagli elementi 4.5 e 4.6: su turbina - e rigorosamente sotto irrigazione continua di acqua - si monta una fresa da rimozione amalgama seguendo il solco centrale e dirigendosi a mano a mano verso il fondo della cavità. Viene eseguita la stessa operazione anche sull’elemento 4.7. A questo punto ci si può concentrare sulla pulizia del tessuto rammollito/cariato presente, del classico “fondino” che veniva messo sulla dentina prima dell’apposizione dell’amalgama e sulla rifinitura dei margini cavitari, sia interprossimali che occlusali. Su manipolo blu si utilizzano rosette in carburo di tungsteno oppure in ceramica, sempre con raffreddamento ad acqua, per andare a rimuovere completamente l’eventuale presenza di carie e di tessuto rammollito non sostenuto. Per valutare la qualità della dentina residua ci si può avvalere dell’utilizzo di rivelatori di carie, oppure basarsi sulla lucentezza e sulla durezza della dentina che dovrebbe emettere il classico suono se grattata con escavatori appositi ben affilati. Il passaggio successivo riguarda la rifinitura dei margini della cavità. Su manipolo rosso a questo punto si utilizzano tutta una serie di frese da rifinitura diamantate, sia di forma cilindrica che troncoconica a testa piatta,di varie grane e spessori. Partendo da una grana più grossa (anello blu) ci si concentra su una prima passata dei margini, seguendo lo smalto sia a livello occlusale della cavità sia a livello interprossimale. Si continua poi con frese cilindriche ad anello rosso per andare a rifinire la parte occlusale della cavità: lo smalto deve risultare perfettamente privo di gradini, deve essere liscio e armonico. Con frese tronco coniche ad anello bianco si va, infine, a livello interprossimale dove ci attende il compito più difficile perché qui i margini della cavità entrano in rapporto con il parodonto: qualora la diga non fosse in grado di tenere bene isolato il campo si renderebbe necessario un intervento di allungamento clinico della corona per rispettare il concetto di ampiezza biologica. Alla fine di questi passaggi ci si trova ad avere delle cavità rifinite e precise (Figure 10 e 11); eventualmente si possono anche sabbiare mediante utilizzo di una sabbiatrice all’ossido di allumina. Si può dunque procedere con la mordenzatura delle cavità con acido ortofosforico al 37% per un tempo di 40 secondi sullo smalto e di 20 secondi sulla dentina. Si risciacqua abbondantemente per lo stesso tempo della mordenzatura (40 secondi), si asciuga la cavità, si può applicare clorexidina pura fino al 2% lasciandola in posizione a evaporare per un tempo che varia da 1 a 2 minuti. Si applica il primer, in due passaggi da 1 minuto ciascuno, soffiandolo leggermente all’inizio per fare evaporare il solvente; poi si applica il bonding in quantità non eccessiva e lo si polimerizza per 40 secondi con una lampada fotopolimerazzante. Si posizionano le matrici interprossimali, per ricrearne le corrette pareti, si applica uno strato sottile di flow (circa 0,5 mm), lo si polimerizza e con il composito si vanno a ricreare le pareti (Figure 12 e 13). Apporre ora uno strato di dentina mediante composito, cercando già da questa fase di modellare i solchi principali anatomici dei denti (Figura 14). Si polimerizza per 20 secondi ogni apposizione che non deve superare i 2 mm di spessore. Mettere del supercolore in questi solchi per dare naturalezza e maggiore tridimensionalità ai nostri restauri, polimerizzandolo per 40 secondi. Passare all’apposizione di smalto, in cui avviene la modellazione vera e propria sia dei solchi primari che di quelli secondari (Figure 15 e 16). Polimerizzare per 20 secondi ogni apporto. Si passa alla lucidatura dei restauri mediante gomme siliconiche di varie grane, sotto irrigazione per non surriscaldare il dente, a cui seguono spazzolini autolucidanti e gomme in poliuretano. Per la rifinitura delle zone interprossimali si utilizza, invece, un manipolo apposito tipo Profin. A questo punto abbiamo completato i nostri restauri (Figura 17).
Terzo quadrante
Si inizia con il terzo quadrante, di cui abbiamo una visione iniziale nella Figura 18. In una prima seduta vengono eseguiti i restauri sugli elementi 3.4, 3.5; successivamente degli elementi 3.6, 3.7. Nelle Figure 19 e 20 abbiamo la visione del campo operatorio posizionata la diga di gomma. Sull’elemento 3.4 viene rifatto il composito distale, mentre sul 3.5 si fa una ricostruzione di tipo mesio occluso distale. Sul 3.6 si eseguirà un’otturazione occluso mesiale, sul 3.7 un’occlusale. Si comincia dall’elemento 3.5, che presenta un’amalgama di dimensioni notevoli che inizialmente potrebbe indurre verso una tecnica di tipo indiretto invece che a una ricostruzione diretta. Una volta che viene rimosso il restauro, sempre mediante frese apposite per amalgama su turbina sotto abbondante quantità di acqua, si delinea ancora meglio quale sarà la dimensione finale della nostra cavità (Figura 21). Con rosette al carburo di tungsteno su micromotore si rimuove il tessuto rammollito e cariato e con frese da rifinitura montate su manipolo rosso si vanno a rifinire i margini cavitari sia in zona interprossimale sia occlusale. Si passa poi alla rimozione del composito distale dell’elemento 3.4, per arrivare ad avere le cavità perfettamente deterse e rifinite come da Figura 22. Come detto per il quarto quadrante, la valutazione qualitativa della dentina residua viene effettuata mediante utilizzo di escavatori a mano al vanadio molto ben affilati. Si posizionano le matrici interprossimali (Figura 23), prestando attenzione a seguire con esse il profilo dei denti oltre che a seguire l’andamento dei gradini dei margini dei box. Tra le matrici e il dente viene posizionato un cuneo, per favorire l’abbracciamento del contorno dello smalto interprossimale. Infine, vengono posizionati due anellini al di sopra del cuneo di plastica per andare ad abbracciare nel migliore dei modi tutto il dente. Si mordenza con acido ortofosforico al 37% per 40 secondi lo smalto e per 20 secondi la dentina. Risciacquare abbondantemente per lo stesso tempo della mordenzatura, quindi si applica clorexidina al 2% lasciandola evaporare per circa 2 minuti e si procede all’applicazione del primer in due passaggi da 1 minuto l’uno, soffiando leggermente dopo ogni applicazione per fare evaporare il solvente. Applicare il bonding con un microbrush apposito, soffiare leggermente via l’eccesso e polimerizzare per 40 secondi su ciascuna cavità. Viene messo per uno spessore massimo di 0,5 mm un sottile strato di flow, utile soprattutto per andare a ridurre la possibile sensibilità post-operatoria. Con del composito mediante apposite spatoline da modellazione, partendo dalla parte più apicale del box interprossimale, si ricostruiscono le pareti.
Vengono rimossi gli anellini, le matrici, i cunei di plastica e si passa quindi dall’avere due cavità di seconda classe a cavità di prima classe di Black (Figura 24). Si procede con l’apposizione di dentina, seguendo l’anatomia dei denti e disegnando i solchi principali, polimerizzando ogni incremento (non maggiore di 2 mm) per 20 secondi. Si applica lungo i solchi del supercolore, lo si polimerizza per 40 secondi, si procede con lo smalto. A questo punto si utilizzano varie spatoline da modellazione al fine di ricreare solchi primari e secondari il più possibile vicini all’anatomia reale di ciascun dente. Si polimerizza per 20 secondi ogni incremento, si passa alla lucidatura e rifinitura degli elementi mediante gommini siliconici sotto abbondante irrigazione, spazzolini autolucidanti, manipolo interprossimale e dischetti abrasivi. Alla fine si ottiene un risultato come illustrato in Figura 25. Si passa poi nella seduta successiva agli elementi 3.6, 3.7 partendo dalla rimozione delle amalgame, dalla rifinitura delle cavità, dalla sabbiatura mediante biossido di allumina. Si applicano le matrici interprossimali, si mordenza, si applicano in sequenza clorexidina, primer e bonding, flow e si passa alla fase di modellazione (Figure 26-29). Nelle Figure 30-33 abbiamo le modellazioni finali rifinite e lucidate.
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"Si va avanti solo se ci si crede fortemente”. Si potrebbe sintetizzare così, in una frase, lo stato d’animo dei giovani impegnati nel mondo della ricerca, anche nel settore odontoiatrico. È quanto sostiene Annalisa Mazzoni, figlia d’arte, nata a Cesena, ma vissuta a Rimini dove il padre è titolare di uno studio odontoiatrico. Dopo aver conseguito, nel 2005, la laurea (con lode) in Odontoiatria e Protesi Dentaria all’Università di Bologna, desiderosa di proseguire il suo percorso di formazione in modo indipendente dall’attività del padre, dove Annalisa avrebbe potuto trovare una sicura collocazione, gioca la carta, incerta, della ricerca. Così, nel 2009 consegue il dottorato di Ricerca presso il Dipartimento di Anatomia dell’Università di Bologna, per poi divenire nel febbraio del 2012 Ricercatore a tempo determinato presso la Clinica Odontostomatologica del Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Specialistiche dell’Università di Trieste. I suoi interessi di studio riguardano l’interazione dei materiali compositi e delle resine adesive a smalto e dentina e più recentemente anche gli aspetti biologici relativi all’interazione tra impianti dentali e tessuto osseo. Collabora attivamente con vari gruppi di ricerca sia in ambito nazionale che internazionale. È socio attivo del Dental Materials Group e dell’Implantology Group dell’Associazione Internazionale di Ricerca Dentale (IADR), socio dell’Accademia di Materiali Dentali (ADM), socio attivo dell’Accademia Italiana di Endodonzia (AIE) e della Società Italiana di Odontoiatria Conservativa (SIDOC). Autrice di numerose pubblicazioni in riviste internazionali con impact factor, svolge attività di reviewer di riviste scientifiche internazionali, ma anche la libera professione.
