Riassunto Obiettivi. Illustrare l’utilizzo dell’interproximally connected flap, incisione chirurgica proposta per la correzione di difetti ossei parodontali in settori ad alta valenza estetica, nella riabilitazione implanto-protesica di pazienti con elementi dentari non recuperabili e difetti ossei tridimensionali associati. Materiali e metodi. Il caso clinico riguarda una paziente di sesso femminile di 48 anni affetta da lesioni endo-parodontali a carico degli elementi 1.1 e 1.2 e frattura verticale a carico dell’elemento 2.1.
Alla paziente sono stati estratti gli elementi compromessi e si è proceduto all’inserimento di due impianti post-estrattivi (1.2 e 2.1), contestualmente alla rigenerazione ossea guidata dei difetti associati con chips di osso autologo, granuli di spongiosa di osso bovino deproteinizzato e demineralizzato e membrana riassorbibile in collagene suino di tipo I e III. È quindi stata eseguita la protesizzazione immediata degli impianti mediante protesi parziale provvisoria avvitata, sostituita a distanza di 12 mesi da protesi parziale in disilicato di litio cementata su monconi implantari in zirconia. Risultati. Il caso clinico evidenzia le proprietà della tecnica chirurgica presentata, in grado di preservare i tessuti molli perimplantari sovrastanti le aree sottoposte a rigenerazione ossea guidata e di ridurre il rischio di contaminazione batterica della ferita chirurgica grazie alla chiusura di prima intenzione del lembo, pur in assenza di tensioni. Conclusioni. L’utilizzo dell’interproximally connected flap è da considerarsi una valida alternativa per la rigenerazione ossea guidata nei settori estetici. È necessaria tuttavia un’attenta valutazione, pianificazione e realizzazione del caso clinico da parte dell’operatore.
Summary “Interproximally connected flap” for dental implant rehabilitation in high valueesthetic areas of the jaws. Case report Objectives. To show the use of the interproximally connected flap, surgical technique proposed for the correction of periodontal bone defects in high value esthetic areas of the jaws, in the dental implant rehabilitation of patients with irretrievable teeth associated with tridimensional bony defects. Matherials and methods. This case-report describes a 48 - year - old female patient, with two upper antherior endodontically and periodontally compromised teeth (1.1 and 1.2) and one fractured tooth (2.1). The unrecovable teeth were extracted, two implants were inserted into fresh extraction sockets (1.2 and 2.1), and guided bone regeneration was performed with deproteinized and demineralized bovine spongious bone particles and a resorbable membrane made of porcine purified collagene types I and III. An immediate loading of the dental implants was realized with a screw retained resin temporary bridge pontic, replaced with a porcelain-fused-to-metal bridge work 12 months afterwards. Results. This case-report highlights the advantages of the presented surgical procedure, able to preserve peri-implant soft tissues over areas treated with guided bone regeneration techniques and to a reduce the risk of bacterial contamination of the surgical wound thanks to a great primary closure without tensiomed. Conclusions. The interproximally connected flap may represent a valid option for guided bone regeneration in the esthetic areas of the jaws, following biological, tecnichal and esthetic criteria. However, careful evaluation, planning and realization of the clinical case are necessary.
• Pietro Fusari1 • Nicola Mannino2 • Claudia Sormani • Francesca Di Leo3 • Alessandro Tregambi4 1DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco), Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano 2DDS, Specializzando in Chirurgia Odontostomatologica, Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco), Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano 3DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica. 4DDS, Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco) Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano
Introduzione
Gli impianti osteointegrati sono attualmente considerati il trattamento terapeutico di riferimento per la sostituzione degli elementi dentari andati perduti o non recuperabili con le comuni terapie conservativo-protesiche, presentando una documentata e predicibile prognosi a lungo termine, con un tasso di sopravvivenza riportato in letteratura variabile tra l’82 e il 94% in un periodo di osservazione di 10 anni1. Inizialmente il posizionamento di impianti endossei era limitato alla riabilitazione di pazienti affetti da edentulia totale dei mascellari e i fattori presi in considerazione per valutare il successo terapeutico/implantare erano strettamente correlati al rapporto tra osso alveolare e superficie implantare, in aggiunta all’assenza di segni clinici e radiografici correlabili a uno stato di infiammazione dei tessuti perimplantari2. In seguito al perfezionamento dei protocolli chirurgicoprotesici e allo sviluppo dei dispositivi implantari, le riabilitazioni implanto-supportate sono state impiegate per il trattamento di qualsiasi tipo di edentulia, dall’arcata dentaria completa al singolo elemento in settori ad alta valenza estetica, coniugando estetica e funzione della nostra terapia. Il fattore estetico, e in particolare il rapporto con i tessuti perimplantari, diventa un elemento fondamentale per la definizione del successo implantare, insieme al profilo emergente del manufatto protesico, che dovrebbe idealmente mimare quello degli elementi dentari naturali. Questo aspetto risulta di particolare rilievo in quei pazienti che sono soliti esporre gli elementi frontali durante il normale eloquio3. I soggetti interessati da questa condizione sono soprattutto i giovani, che solitamente presentano un’alta linea del sorriso, mostrando l’intera lunghezza degli elementi dentari anteriori superiori, e i pazienti con gummy smile, ossia con un sorriso che mostra più di 4 mm di gengiva del settore frontale superiore. A fronte di questa problematica, la sfida più complessa dell’implantologia odierna è quella di ricostruire un adeguato contorno dei tessuti molli perimplantari, il quale risulta spesso compromesso dalla perdita di osso alveolare, conseguente a problematiche endodontiche e/o parodontali, a traumi o alla precedente estrazione dell’elemento dentario corrispondente3. È inoltre da tenere in considerazione che una cresta alveolare anatomicamente sfavorevole può compromettere il successo e la sopravvivenza a lungo termine dell’impianto o condizionarne il posizionamento da un punto di vista estetico e funzionale4. Impianti non lavoranti sul loro asse verticale sono esposti a dannose forze laterali; i problemi biomeccanici che ne derivano vanno dalla creazione di un difetto osseo angolare perimplantare fino alla rottura dei medesimi5. In questo contesto si inseriscono le tecniche di rigenerazione ossea guidata - guided boneregeneration (GBR) - diventate molto comuni per il trattamento di difetti ossei perimplantari verticali e orizzontali. Le procedure di GBR attorno agli impianti possono essere effettuate con membrane riassorbibili (acido polilatticopoliglicolico,collagene xenogenico ecc.) o non riassorbibili (politetrafluoroetilene espanso ecc.), in associazione a un’ampia varietà di materiali da innesto, come osso autogeno, innesti allogenici, innesti xenogenici e materiali alloplastici4. In questo articolo gli Autori presentano un caso clinico di chirurgia implantare del settore frontale superiore per la sostituzione di più elementi dentari affetti da gravi lesioni endoparodontali. Il trattamento viene condotto mediante il posizionamento di impianti post-estrattivi a carico immediato associato a tecniche di rigenerazione ossea guidata, mediante l’allestimento di un particolare lembo utilizzato in parodontologia per la rigenerazione tissutale guidata - guided tissue regeneration (GTR) - nel settore estetico del mascellare, denominato interproximally connected flap in un caso clinico del 2007 di Tinti e Parma-Benfenati6 o whale’s tail technique in un articolo del 2009 di Bianchi e Bassetti7, per ottimizzare tempi e modalità di riabilitazione.
Procedura chirurgica
La procedura chirurgica da seguire per l’allestimento di un lembo interproximallyconnected6 o whale’s tail7 richiede grande attenzione da parte del chirurgo orale, soprattutto a fronte delle notevoli implicazioni estetiche. L’obiettivo primario è infatti quello di garantire e mantenere l’integrità delle papille interdentali adiacenti agli elementi dentari anteriori, allo scopo di evitare un’esposizione della membrana e una mancata protezione dell’area sottoposta a rigenerazione ossea.
In prima istanza, sono da realizzarsi incisioni intrasulculari circonferenziali a tutti gli elementi dentari adiacenti al difetto osseo.
Successivamente, devono essere eseguite due incisioni verticali di rilascio partendo dal margine mesio-vestibolare del solco gengivale dei due canini, se sono presenti ampi spazi interdentali, o dal margine disto-vestibolare del solco gengivale dei due incisivi laterali, se al contrario sono presenti degli stretti spazi interdentali.
Tali incisioni di rilascio sono quindi da prolungare oltre la linea muco-gengivale per una lunghezza di 2-3 mm, per poi essere connesse, nella loro porzione più apicale, da un’incisione orizzontale realizzata poco al di sopra della giunzione muco-gengivale.
Si può quindi procedere allo scollamento a tutto spessore del lembo vestibolare, avanzando preferibilmente per via smussa secondo una direzione apico-coronale con origine a livello dell’incisione orizzontale e termine in corrispondenza del margine gengivale vestibolare degli elementi dentari coinvolti.
Il lembo muco-periosteo deve essere in seguito dislocato completamente verso il palato, assicurandosi che i tessuti molli interdentali oltrepassino i punti di contatto tra gli elementi dentari senza subire alcuna lacerazione. Durante la fase di dissezione, infatti, è di fondamentale importanza una manipolazione completamente atraumatica del lembo vestibolare, in modo da assicurare l’integrità degli istmi papillari interdentali.
Un ulteriore scollamento a tutto spessore del lembo anche dal lato palatale è necessario per permettere una completa scopertura dei difetti ossei presenti e garantire sufficiente spazio di manovra per le procedure rigenerative.
Dopo apposizione del materiale per la rigenerazione ossea e posizionamento della membrana di barriera, il lembo è da riportare dal suo originario lato vestibolare, prestando sempre attenzione al suo passaggio attraverso gli spazi interprossimali.
Un rilascio periostale, che si esegue con un’incisione a mezzo spessore lungo il periostio mobilizzato durante lo scollamento, si rende necessario per garantire un perfetto accostamento dei margini della ferita chirurgica, secondo un modello di guarigione “a prima intenzione”.
Per una sutura del lembo priva di tensioni è consigliabile avvalersi di punti di sutura a materassaio orizzontale o a U, coadiuvati da aggiuntivi punti staccati semplici.
Materiali e metodi
La paziente V.G., di anni 48 e con anamnesi medica e farmacologica negative, si presenta alla nostra attenzione lamentando dolore ed episodi ascessuali a carico degli elementi dentari 1.1 e 1.2. All’esame obiettivo intraorale (Figura 1), la paziente presenta mucosa alveolare edematosa ed eritematosa nell’arcata superiore e fistola drenante in posizione apicale all’elemento 1.2; il successivo esame parodontale permette di diagnosticare un difetto intraosseo di tipo orizzontale in posizione mesiale e palatale agli elementi dentari 1.1 e 1.2, con sondaggio patologico pari a 10 mm.
Gli stessi elementi 1.1 e 1.2 si presentano con una mobilità di secondo grado (incrementata mobilità della corona dell’elemento dentario, con uno spostamento maggiore di 1 mm sull’asse orizzontale) secondo la classificazione di Miller e dolore alla percussione. Avvalendosi delle apposite indagini strumentali radiografiche, vengono evidenziati difetti ossei crestali (soprattutto dal lato palatale) nelle sedi 1.1 e 1.2 e radiotrasparenze periapicali agli elementi 1.1 e 1.2. L’elemento 2.1 si presenta riabilitato con corona in metallo-ceramica e perno di ritenzione metallico endocanalare. Il piano di trattamento proposto alla paziente prevede l’estrazione degli elementi 1.1 e 1.2, ormai compromessi da lesioni endo-parodontali, e successiva riabilitazione protesica tradizionale con ponte in metallo-ceramica su pilastri 1.3 e 2.1. Tuttavia, all’atto della decementazione della corona in metallo-ceramica di 2.1, si verifica la frattura verticale dell’elemento con conseguente impossibilità di rispettare il programma terapeutico. Viene quindi proposto alla paziente un piano di trattamento alternativo, con estrazione degli elementi 1.1, 1.2 e 2.1, enucleazione della lesione osteolitica associata, contestuale riabilitazione implanto-protesica attraverso l’inserimento di impianti osteointegrati in corrispondenza degli elementi 1.2 e 2.1, rigenerazione ossea guidata del difetto scheletrico e confezionamento di ponte in metallo-ceramica su impianti osteointegrati 1.2-2.1. Si decide di contemplare l’opzione di carico protesico immediato nel caso in cui sia presente un’adeguata stabilità primaria dell’impianto (torque di inserimento implantare superiore a 40 N). Per l’esecuzione della prima fase chirurgica si concepisce un lembo che permetta la conservazione delle papille interprossimali agli elementi da estrarre e garantisca la possibilità di eseguire una rigenerazione ossea guidata del difetto scheletrico associato alla lesione endodontica e parodontale.
2. Allestimento del lembo interproximally connected o whale’s tail dopo estrazione degli elementi dentari 1.1, 1.2 e 2.1.
Sfruttando quanto già noto in chirurgia parodontale come lembo interproximally connected6 o whale’s tail7, si procede al trattamento chirurgico. La paziente viene sottoposta a copertura antibiotica mediante amoxicillina e acido clavulanico (Augmentin, GlaxoSmithKline Beecham, 2 g 1h prima dell’intervento) e antisettica con clorexidina gluconato allo 0.12% (Corsodyl, GlaxoSmithKline Beecham, uno sciacquo di 1 minuto con 10 ml di prodotto puro poco prima dell’intervento). Come illustrato nei lavori scientifici del 2007 di Tinti e Parma-Benfenati6 e del 2009 di Bianchi e Bassetti7, per la rigenerazione dei tessuti duri e molli nei settori estetici del cavo orale si disegna un lembo interproximally connected- whale’s tail6,7 secondo la modalità chirurgica spiegata successivamente (Figura 2). Dopo l’allestimento di un campo sterile e l’effettuazione di anestesia plessica con mepivacaina al 2% e vasocostrittore adrenalinico, si procede all’estrazione degli elementi 1.2, 1.1 e 2.1 dopo esecuzione di incisioni intrasulculari circonferenziali. Si effettuano di seguito due incisioni verticali a tutto spessore dalla mucosa alveolare al margine distale degli elementi dentari 1.3 e 2.2. Un’incisione orizzontale a tutto spessore unisce la parte centrale delle due precedenti incisioni in corrispondenza della linea mucogengivale. Queste incisioni permettono quindi l’elevazione di un lembo a spessore totale dal lato vestibolare a quello palatale, con esposizione dei difetti ossei limitrofi agli elementi dentari 1.2 e 1.1. Si attua un’accurata revisione dell’alveolo postestrattivo di 1.2 per l’eliminazione della reazione granulomatosa apicale e si effettuano manovre di scaling e root planing a carico degli elementi 1.3 e 2.2 per la rimozione dei tessuti reattivi di infiammazione e di cemento necrotico, mediante l’utilizzo di appositi strumenti manuali e ultrasonici. Vengono inseriti due impianti post-estrattivi nelle sedi 1.2 (Straumann SLActive, diametro 3.3 mm, altezza 10 mm) e 2.1 (Straumann SLActive, diametro 3.3 mm, altezza 10 mm) (Figura 3).
3. Inserimento di impianti negli alveoli post-estrattivi di 1.2 e 2.1.4. Rigenerazione ossea guidata con granuli di spongiosa di osso bovino deproteinizzato e demineralizzato, che saranno poi ricoperti da membrana riassorbibile in collagene.
I difetti ossei perimplantari vengono corretti con l’utilizzo di osso autologo prelevato mediante grattino da osso (bonescraper) a livello della spina nasale anteriore, miscelato a granuli di spongiosa di osso bovino deproteinizzato e demineralizzato (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials). Una membrana bioriassorbibile in collagene, composta da collagene suino di tipo I e III (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials) viene adattata e posizionata per ricoprire i difetti ossei presenti (Figura 4). L’inserimento di impianti in una sede rigenerata con membrana in collagene xenogenico e osso minerale bovino è stato valutato ed effettuato a seguito dei dati della recente letteratura scientifica, che presenta totale riempimento del difetto osseo tra il 95 e il 100% dei casi trattati, sopravvivenza degli impianti pari al 100% dei casi dopo un followup di 60 mesi e successo implantare nel 100% dei casi4. L’intero lembo viene quindi riposizionato dal lato palatale a quello vestibolare e, dopo l’esecuzione di rilasci periostali a livello della mucosa alveolare del lembo secondario, i suoi margini vengono suturati senza tensioni, mediante punti staccati, ben distanti dai biomateriali inseriti. Data la buona stabilità primaria degli impianti, gli stessi vengono sottoposti a carico immediato con una protesi parziale provvisoria avvitata in resina sugli impianti 1.2 e 2.1 (Figura 5).
5. Situazione clinica dopo l’intervento chirurgico, con carico immediato degli impianti 1.2 e 2.1 mediante ponte provvisorio avvitato in resina.
Attraverso questo regime di carico protesico è possibile il raggiungimento di un miglior risultato estetico, con condizionamento immediato dei tessuti molli, precoce generazione della papilla perimplantare e preservazione della parete ossea vestibolare8. L’utilizzo di un ponte provvisorio cementato non è stato preso in considerazione, poiché eventuali eccessi di cemento subgengivali non rimossi avrebbero potuto alimentare la risposta infiammatoria dei tessuti perimplantari9. La paziente è stata istruita all’esecuzione di sciacqui con clorexidina gluconato allo 0.12% (Corsodyl, SmithKline Beecham, uno sciacquo di 1 minuto con 10 ml di prodotto puro da effettuare per 10 giorni dopo le manovre di igiene orale) e all’assunzione di antibiotico (Augmentin, SmithKline Beecham, 2 g/die per 6 giorni). La rimozione della sutura è stata effettuata 10 giorni dopo l’intervento chirurgico.
6. Controllo clinico a distanza di 3 anni.
A distanza di 6 mesi, verificata la stabilità dei tessuti molli, si è proceduto all’innesto di connettivo in corrispondenza dell’impianto in sede 1.2 al fine di migliorare il profilo emergente della successiva corona protesica. Pertanto, previa anestesia plessica con mepivacaina al 2% e vasocostrittore adrenalinico, dalla regione palatale è stato effettuato un prelievo di epitelio connettivale mediante bisturi circolare che, dopo disepitelizzazione, è stato “imbustato” a livello di 1.2. L’allestimento del sito ricevente è stato condotto mediante incisione intrasulculare a 1.2 e inserimento di uno scollatore per circa 10 mm oltre la soluzione di continuo, al fine di creare uno spazio adeguato all’inserimento del tessuto connettivale. Dopo 10 giorni si è proceduto alla rimozione delle suture e solo dopo 12 mesi dalla prima fase chirurgica è stata effettuata la riabilitazione protesica definitiva mediante ponte in metallo-ceramica cementato (Figura 6). L’utilizzo di una protesi fissa cementata su impianti è stato adottato a fronte del suo successo protesico, valutato in termini estetici e biomeccanici, che si presenta compreso tra 69,8 e 100% negli studi a breve termine (1-4 anni) e tra 56,2 e 96,7% negli studi a lungo termine (5-10 anni). Simili risultati sono riportati anche per le riabilitazioni protesiche avvitate su impianti, ma quelle cementate presentano una maggiore resistenza delle forze occlusali, nonché una migliore resa estetica. È importante ricordare, tuttavia, che le protesi cementate non sono esenti da complicanze tecniche: la perdita di ritenzione del manufatto protesico può verificarsi fino al 16% dei casi con utilizzo di cemento definitivo e al 22% dei casi con cemento provvisorio; un allentamento o svitamento del moncone implantare può insorgere fino al 21,2% dei casi, mentre la frattura del rivestimento in ceramica è descritta fino all’8,8% dei casi10.
7. Disegno schematico raffigurante l’entità della rigenerazione ossea guidata (visione palatale). La linea blu rappresenta il livello osseo prima dell’intervento chirurgico, mentre la linea rossa l’altezza ossea finale.
Risultati
Grazie alle procedure chirurgiche e alla riabilitazione implanto-protesica effettuata, la paziente è stata riabilitata nel settore estetico del mascellare superiore con una struttura fissa in metallo-ceramica cementata su impianti. Le aspettative estetiche della paziente sono state ampiamente soddisfatte grazie a un corretto profilo dei tessuti molli perimplantari ottenuto con un condizionamento degli stessi mediante un ponte provvisorio in resina avvitato su impianti e con un successivo intervento di chirurgia muco-gengivale. L’utilizzo della procedura chirurgica presentata in questo articolo ha permesso il ripristino di una corretta dimensione ossea verticale e orizzontale, andata persa a causa delle lesioni endo-parodontali degli elementi dentari estratti (Figura 7); inoltre, è stata garantita la preservazione di una totale integrità delle papille perimplantari, di elevata valenza estetica, e un’ottima chiusura primaria della ferita chirurgica grazie alla sutura del lembo senza tensioni.
Conclusioni
Questo caso clinico dimostra che mediante l’esecuzione della procedura chirurgica rigenerativa con allestimento del lembo interproximally connected6 o whale’s tail7 è possibile una rigenerazione di ampi difetti ossei nel settore anteriore del mascellare superiore. È opportuno tenere conto del fatto che la guarigione dei tessuti molli sovrastanti l’area rigenerata, con chiusura di prima intenzione, dipende da diversi fattori: modalità di incisione, disegno del lembo, attenta manipolazione dei tessuti molli durante l’intervento chirurgico, followup dopo l’intervento e cooperazione del paziente7. Il chirurgo orale è quindi tenuto a un’attenta valutazione, pianificazione e realizzazione del proprio caso clinico che non si esaurisce al termine della procedura chirurgica, ma che continua anche nel periodo post-operatorio prossimo e remoto. L’utilizzo di incisioni distanti dal difetto osseo e dai biomateriali riduce in maniera significativa la possibilità di deiscenza del lembo, come dimostrato dai lavori di Tinti e Parma-Benfenati del 2007 e di Bianchi e Bassetti del 2009, ove la chiusura primaria della ferita chirurgica si è mantenuta, nelle fasi di guarigione, nel 100% dei casi6,7. Mediante questo approccio chirurgico è possibile l’elevazione di un ampio lembo dal lato buccale a quello palatale, con preservazione delle papille interprossimali e ottima chiusura di prima intenzione. Inoltre, con il posizionamento delle incisioni ben distanti dal difetto osseo e dai biomateriali, la colonizzazione batterica è ridotta al minimo, riducendo parimenti la possibilità di fallimento della procedura rigenerativa e di comparsa di recessioni gengivali7. In conclusione, l’utilizzo di questa tecnica chirurgica innovativa deve essere considerata per la rigenerazione di difetti ossei che interessano il settore estetico del mascellare superiore.
Corrispondenza pietro.fusari@libero.it
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Riassunto Introduzione. L’inclusione dentaria è molto frequente nella pratica odontoiatrica, colpisce dal 5,6 al 18,8% della popolazione generale e circa il 20-22% dei pazienti ortodontici e, nella maggior parte dei casi, il riscontro è casuale. Escludendo i terzi molari, il canino superiore è il dente che più frequentemente va incontro a inclusione, seguito da: incisivo centrale superiore, secondo premolare inferiore e secondo molare inferiore. Per poter correttamente diagnosticare un’inclusione dentaria è fondamentale conoscere il normale sviluppo della dentizione e quali sono i fattori eziologici più comuni (locali, generali, strutturali).
Scopo. Lo scopo del presente lavoro è quello di illustrare differenti quadri clinici di inclusione dentaria e mostrare come e quando sia possibile trattarla, basandosi sui dati di letteratura scientifica, su studi sperimentali e sull’esperienza clinica. Conclusioni. Il trattamento dell’inclusione di un elemento dentario può essere una problematica molto complessa da risolvere e può necessitare di un approccio multidisciplinare. È importante, quindi, che ortodontisti, pedodontisti e odontoiatri generici siano preparati a diagnosticare e intercettare precocemente elementi dentari permanenti che presentino un tragitto eruttivo ectopico.
Summary Dental inclusion: prevention, diagnosis, treatment and prognosisIntroduction.
Dental inclusion is very common in dental practice, its prevalence is about 5.6 to 18.8% among general population and 20-22% among orthodontic patients. Diagnosis of dental inclusion is often by chance. Excluding the third molars, the maxillary canine is the most frequently impacted tooth followed by: maxillary central incisor, lower second premolar and second molar. For the correct diagnosis of dental inclusion it is essential to know the normal development of the dentition and what are the most common etiologic factors of dental inclusion (local factors, general, structural). Aim. The aim of this article is to illustrate different cases of dental inclusion and to show how and when it is possible to treat it, basing on scientific literature, experimental studies and clinical experience. Conclusions. The treatment of dental inclusions can be a very complex problem and it may require a multidisciplinary approach. It is important, therefore, that orthodontists, pedodontists and general dentists can diagnose and early intercept the ectopic eruption of a tooth.
Elena Bazzini
Francesca Bridda
Francesca Ventrini
Giovanna Garattini -Professore Associato di Malattie Odontostomatologiche, Università degli Studi di Milano
L'eruzione degli elementi dentari è determinata da una complessa serie di eventi controllati geneticamente in seguito ai quali il dente erompe in arcata nella sua posizione funzionale, secondo tempi e percorsi prestabiliti. Durante questo processo evolutivo possono però verificarsi numerosi eventi che interferiscono con l’eruzione provocando l’inclusione dentaria1. L’inclusione dentaria (esclusa quella dei terzi molari) è frequente nella pratica odontoiatrica: colpisce dal 5,6 al 18,8% della popolazione generale e circa il 20-22% dei pazienti ortodontici1,2 e, nella maggior parte dei casi, il riscontro è casuale3. Un dente si definisce incluso quando non è presente nel cavo orale all’epoca della fisiologica eruzione e si presume che non eromperà spontaneamente poiché la radice e il legamento parodontale sono completamente formati ma quest’ultimo non ha più spinta propulsiva. Un dente si definisce, invece, dislocato quando si trova in una posizione intraossea anomala prima del tempo previsto per l’eruzione4,5. Se escludiamo i terzi molari, il canino superiore è il dente che più frequentemente va incontro a inclusione, seguito da incisivo centrale superiore, secondo premolare inferiore e secondo molare inferiore1,6. Per poter correttamente diagnosticare un’inclusione dentaria è fondamentale conoscere il normale sviluppo della dentizione e i fisiologici tempi di eruzione e di permuta dentaria (Figura 1). Infatti l’eruzione di ciascun elemento è attesa in particolari momenti della crescita, quando la radice è sviluppata per i ¾ della sua lunghezza totale3.
Cenni sull’eziologia delle inclusioni dentarie
L’eziologia delle inclusioni dentarie è ritenuta multifattoriale; rappresenta un’anomalia della fase terminale dello sviluppo dentario e riconosce fattori eziologici generali, locali e strutturali5,7,8. I fattori eziologici generali sono rappresentati da condizioni sistemiche predisponenti quali l’ereditarietà, le disendocrinie, le malattie dismetaboliche e quelle infettive. I fattori eziologici locali sono i più numerosi, frequenti e determinanti. Essi possono essere correlati alla dentizione decidua (persistenza o perdita precoce dell’elemento), a quella permanente (anchilosi radicolare, anomalie di forma e di volume corono-radicolari, di posizione e di decorso eruttivo, alterazione del meccanismo e della sequenza eruttiva) o rappresentare un ostacolo meccanico all’eruzione (disarmonia dento-alveolare, sovrannumerari, neoformazioni odontogene, cisti e tumori odontogeni, frenuli, esiti cicatriziali ad esempio nei pazienti affetti da Labio-Palato-Schisi, traumi). Sono, infine, da considerare fattori strutturali, alterazioni delle ossa basali (per esempio, ipoplasia del mascellare superiore) primarie o secondarie e condizioni patologiche congenite ereditarie (come Labio-Palato-Schisi, Sindrome di Crouzon ecc.)7,9.
1.Schema dei tempi di eruzione dei denti permanenti.
10a. Pz. A.G. 9 anni. 2.1 non erotto, visibile e palpabile a livello del fornice; espansione rapida del palato conclusa da 4 mesi.
Diagnosi delle inclusioni dentarie
Nel sospetto di inclusione dentaria, la diagnosi si basa sull’anamnesi e su un approfondito esame clinico seguito da radiografie mirate alla conferma della diagnosi clinica (Tabella 1). L’anamnesi deve mettere in evidenza situazioni pregresse che possono configurarsi come cause predisponenti (ereditarietà, disendocrinie, malattie dismetaboliche e infettive, patologie congenite). La presenza di inclusioni dentarie in più membri di una stessa famiglia non è correlabile a fattori ereditari predisponenti, ma probabilmente alla trasmissione genetica di un problema di tipo locale1,10. All’anamnesi è importante rilevare l’età del paziente, raccogliere informazioni sul timing di eruzione e rapportarlo all’età anagrafica e valutare la velocità di eruzione nelle due emiarcate: se un dente erompe da un lato e il controlaterale non erompe entro sei mesi, è necessario verificarne la causa con un esame radiografico. Va rilevata, infine, la presenza di sintomatologia dolorosa correlata a complicanze di tipo flogistico, nevralgico o pulpare7,9. Nell’esame clinico di un paziente con sospetta inclusione, l’ispezione del distretto extra-orale risulta generalmente negativa, anche se in alcuni casi è possibile mettere in evidenza alterazioni correlabili al fenomeno inclusivo:
facies caratteristiche di sindromi congenite, di patologie endocrine o metaboliche;
alterazione delle linee di simmetria del viso e irregolarità del profilo conseguenti a disgnazie o a tumefazioni di origine infiammatoria o cistica;
cicatrici o fistole, esiti di pregressi eventi traumatici o flogistici.
Questa indagine viene completata dalla palpazione, mediante la quale si accertano la consistenza e la mobilità delle lesioni eventualmente presenti. L’esame obiettivo del cavo orale, invece, consente di avanzare il sospetto diagnostico di inclusione in base alla costante presenza di alcuni rilievi semeiologici. L’assenza del permanente in arcata e l’eventuale persistenza del deciduo sono le situazioni di più frequente riscontro. È inoltre possibile osservare un’eventuale migrazione dei denti adiacenti all’incluso. Nel caso di canino incluso, in particolare, è fondamentale valutare se è presente la bozza canina che deve essere palpabile intorno ai 10 anni di età11,12. Inoltre, bisogna porre particolare attenzione alla presenza di incisivi laterali conoidi, di dimensione ridotta o agenesici poiché sono ulteriori condizioni spesso associate a inclusione canina7,10,12.
Esami radiografici
Le principali tecniche radiografiche utili nella diagnosi di inclusione sono le seguenti.
Ortopantomografia (OPT) È un esame fondamentale che offre una buona visione generale di tutti gli elementi dentari e delle ossa mascellari in modo rapido e semplice. Fornisce utili informazioni riguardanti il numero dei denti presenti, il parallelismo delle radici, l’età dentale, la sequenza dell’eruzione dentale, i tragitti eruttivi, l’eventuale presenza di patologie o deviazioni dalla norma (anomalie di forma, dilacerazioni, incurvature della radice o apice uncinato, agenesie, denti sovrannumerari, inclusioni e distopie), lo stato parodontale generale, i seni paranasali e le articolazioni temporo-mandibolari7,9.
Qualora sia presente un elemento dentario incluso, con l’ortopantomografia è possibile inoltre evidenziarne l’intera radice, la morfologia corono-radicolare, la localizzazione e l’inclinazione dell’incluso sul piano frontale, la sua posizione (distanza dal piano occlusale), i rapporti con le strutture anatomiche adiacenti e l’eventuale presenza di condizioni patologiche associate. Tuttavia non è possibile localizzare in modo preciso e tridimensionale il dente incluso in quanto l’OPT presenta considerevoli distorsioni e sovrapposizioni che ne limitano l’attendibilità13.
Tomografia Computerizzata Tradizionale (TC) La TC viene considerata una procedura standard per ottenere immagini di strutture anatomiche prive di sovrapposizioni, con indicazioni sulle dimensioni reali delle strutture stesse14. La dose di radiazioni emessa durante una TC è di circa 35 mGy e il tempo richiesto per l’esecuzione dell’esame è di circa 15 minuti10. Considerata quindi l’elevata dose a cui si sottopone il paziente in rapporto alle metodiche radiografiche tradizionali, le tecniche tomografiche computerizzate sono indicate in pazienti di età inferiore ai 18 anni soltanto in caso di elementi inclusi o sovrannumerari, oltre che di malformazioni cranio-facciali e disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare. Studiando le sezioni assiali fornite dalla TC di un elemento incluso è possibile15 (Figure 5b-5c):
stabilire la posizione precisa del dente (della corona e dell’apice e inclinazione dell’asse lungo del dente);
stabilire l’esatto rapporto tra il dente e le strutture scheletriche circostanti;
stabilire la posizione di possibili ostacoli, come denti soprannumerari od odontomi;
I limiti dell’indagine sono rappresentati dal costo economico elevato e dalla somministrazione di una dose significativa di radiazioni che ne giustificano l’uso solo nei casi più gravi, per esempio ogni qual volta vi sia un dubbio sull’integrità delle strutture dentarie circostanti15.
TC Cone-Beam (CBCT) La più moderna metodica TC utilizzata in ambito odontoiatrico è la Tomografia Computerizzata a fascio conico. Esiste un confronto aperto tra tomografia computerizzata tradizionale e quella a fascio conico basato sulla dose di radiazione prodotta e sulla qualità dell’immagine ottenuta. Diversi studi hanno dimostrato che la CBCT ha un costo biologico, in termini di radiazioni emesse, minore della TC tradizionale, sottoponendo il paziente a una dose radiante 5-10 volte inferiore16. D’altra parte il dettaglio e la qualità dell’immagine forniti dalla CBCT sono tuttora inferiori rispetto alla TC tradizionale. In ambito ortodontico, la CBCT trova la sua migliore indicazione in caso di elementi inclusi poiché permette di ottenere indicazioni precise della posizione dell’elemento interessato e delle strutture adiacenti a un minor costo biologico4,17 (Figure 15b-15c).
10a. Pz. A.G. 9 anni. 2.1 non erotto, visibile e palpabile a livello del fornice; espansione rapida del palato conclusa da 4 mesi.
Inclusioni dentarie
Canino superiore
La prevalenza dell’inclusione del canino superiore è dello 0,2-2,8%, è più frequente nelle femmine e l’inclusione è più spesso palatina che vestibolare (85% vs 15%). In letteratura sono emerse due teorie eziopatogenetiche dell’inclusione palatale11,18,19:
guidance theory: l’inclusione del canino è dovuta alla perdita della guida fornita dall’incisivo laterale;
genetic theory: l’inclusione canina è parte di un set genetico che determina una serie di anomalie dentarie.
L’inclusione vestibolare viene invece ricondotta a uno dei seguenti fattori11,18,19:
ridotto sviluppo del mascellare superiore;
discrepanza dento-alveolare;
macrodonzia relativa;
dislocamento primario del germe dentale (probabilmente in seguito a pattern genetico anormale);
sviluppo normale, rallentato oppure accelerato della dentatura.
Trattamento
La gestione del canino superiore incluso è
quasi sempre complessa e la scelta delle
modalità terapeutiche da adottare scaturisce
dalla valutazione di più fattori9:
età;
durata della terapia;
condizioni cliniche e sistemiche;
compliance;
prognosi.
Le alternative terapeutiche adottabili sono qui di seguito elencate.
Trattamento ortodontico precoce: recupero del dente non erotto correggendo esclusivamente l’anomalia dento-alveolare responsabile della ritenzione. Questa terapia presuppone che il dente sia ritenuto, abbia ancora potenziale eruttivo e presenti sede, posizione e inclinazione che gli consentano un regolare decorso eruttivo. Deve, inoltre, essere in prossimità della cresta alveolare e non avere anomalie morfologiche corono-radicolari. Il trattamento intercettivo rappresenta la strategia terapeutica più vantaggiosa in quanto permette spesso di evitare una terapia ortodontico-chirurgica più lunga e costosa. Ogniqualvolta, quindi, l’odontoiatra rilevi segni precoci di distopia del canino è indicata la pianificazione di una terapia ortodontica intercettiva volta alla normalizzazione del tragitto eruttivo. In letteratura le terapie maggiormente accreditate a tale scopo sono l’estrazione del canino deciduo associata o meno all’estrazione dei primi molari decidui; l’incremento di spazio in arcata sia trasversalmente che sagittalmente mediante, rispettivamente, l’espansione mascellare o l’utilizzo della trazione extraorale associati alle estrazioni dei decidui5,8,20 (Figure 4a-4c).
Recupero chirurgico-ortodontico: consiste nell’applicazione di una trazione ortodontica sul dente incluso o ritenuto. È indispensabile che le anomalie di sede, inclinazione e posizione siano tali da consentire l’esposizione chirurgica della corona, l’applicazione di un attacco ortodontico o bracket o di un altro tipo di ancoraggio e che sia possibile, mediante l’applicazione di forze ortodontiche, l’estrusione dell’elemento interessato (Figure 5a-5f ).
Trattamento chirurgico conservativo: risoluzione del quadro anatomopatologico responsabile della ritenzione (per esempio, rimozione di cisti od odontomi) (Figure 6a-6b).
Trattamento chirurgico radicale: consiste nell’avulsione dell’incluso ed è indicato in presenza di denti ritenuti o inclusi che per gravi anomalie di localizzazione, inclinazione e posizione, o per alterazioni morfologiche di notevole entità, non possono essere reintegrati nella loro funzione. È inoltre indicato nei casi in cui vi siano complicanze meccaniche, flogistiche o nervose che controindicano la preservazione dell’elemento.
Nessun trattamento: se il dente incluso non è recuperabile, è privo di complicanze cliniche o radiografiche e se la sua estrazione comporta una distruzione estesa di osso che può determinare danno iatrogeno alle strutture dento-scheletriche vicine9 (Tabella 2).
10a. Pz. A.G. 9 anni. 2.1 non erotto, visibile e palpabile a livello del fornice; espansione rapida del palato conclusa da 4 mesi.
Incisivo centrale superiore
Fisiologicamente gli incisivi laterali superiori erompono circa un anno dopo gli incisivi centrali adiacenti. Se si osserva, quindi, la presenza di incisivi laterali in arcata e l’assenza dell’incisivo centrale è lecito il sospetto di un disturbo di eruzione. Generalmente l’inclusione dell’incisivo centrale superiore permanente si osserva intorno ai 7-8 anni. La prevalenza è di circa lo 0,1-0,5%1. Le cause d’inclusione dell’incisivo centrale superiore possono essere di tipo ostruttivo o traumatico.
Cause ostruttive2,3,21,22:
presenza di denti soprannumerari;
presenza di odontomi;
posizione ectopica della gemma dentaria: lo sviluppo della gemma in una posizione anomala senza causa apparente (per esempio, pregresso trauma misconosciuto a carico dei decidui).
Cause traumatiche:
ostacolo dovuto a tessuto di cicatrizzazione; la perdita prematura di un incisivo deciduo in seguito a trauma o per presenza di carie profonda che ha richiesto la precoce estrazione dell’elemento può comportare alterazioni del tessuto connettivale con conseguente formazione di tessuto cicatriziale che può anche andare incontro a ossificazione (Figure 7a-7d);
dilacerazione; consiste nella presenza di un’angolazione tra la corona e la radice23. È conseguente a traumi intrusivi del deciduo. Si distinguono dilacerazioni apicali, coronali o del terzo coronale della radice (Figure 8a-8e);
arresto dello sviluppo radicolare; in seguito a un trauma del massiccio facciale in età prescolare si può verificare la perdita degli incisivi decidui, ma si può anche verificare la frattura di uno o di entrambi i mascellari. Il dente permanente può perdere il potenziale eruttivo mentre i denti adiacenti continuano a erompere portando con sé l’osso alveolare. Solo in uno stadio tardivo si può scoprire tale fenomeno, quando il dente colpito non erompe e l’alveolo in corrispondenza risulta meno sviluppato in altezza. In radiografia si osserva in genere che l’incisivo permanente ha una corretta inclinazione, ma è situato molto in alto nella premaxilla con un minimo sviluppo o nullo della radice in relazione allo stadio di sviluppo al momento del trauma.
Trattamento Le opzioni di trattamento dell’inclusione dell’incisivo centrale suggerite dalla letteratura sono:
rimozione dell’ostacolo, se presente, e valutazione periodica della normalizzazione del tragitto eruttivo (Figure 7a-7d);
breve periodo di terapia ortodontica intercettiva per eliminare l’impattamento dell’elemento, utilizzando per esempio l’espansore rapido del palato che permette un aumento dello spazio in arcata e la successiva eruzione spontanea dell’elemento o un miglioramento della posizione dell’incluso e un più semplice intervento di disinclusione24 (Figure 9a-9f);
riposizionamento dell’elemento incluso con trattamento ortodontico-chirurgico se non avviene la normalizzazione del suo tragitto eruttivo (Figure 10a-10h);
estrazione dell’elemento che si presume non possa erompere né spontaneamente né con l’aiuto di terapie chirurgiche e/o ortodontiche, come per esempio nei casi di grave dilacerazione2.
Secondi premolari inferiori
La prevalenza dell’inclusione del secondo premolare inferiore è di circa lo 0,3%. Le principali cause di inclusione dei premolari inferiori sono:
affollamento e mancanza di spazio, più frequentemente dovuta a una perdita prematura del secondo molare da latte con mesio-inclinazione e mesio-rotazione del primo molare permanente e distoinclinazione del primo molare da latte. In questi casi il secondo premolare assume un orientamento linguale e spesso rimane impattato in questa posizione;
anomala posizione e orientamento della gemma: il premolare permanente in formazione può essere disto-inclinato e in alcuni casi mesio-inclinato e comporta la mancata perdita del secondo molare da latte per un non corretto riassorbimento delle sue radici3;
presenza di ostacoli all’eruzione;
anchilosi del dente deciduo.
Trattamento
Le alternative terapeutiche per i secondi premolari non erotti con adeguato spazio in arcata sono3,25:
monitoraggio periodico clinico e radiografico del pattern eruttivo;
estrazione del dente deciduo e monitoraggio dell’eruzione di quello permanente; questo intervento spesso permette la spontanea eruzione dell’elemento permanente. L’estrazione deve essere effettuata quando la radice dell’elemento permanente è formata per i 3/4. Se il premolare è in posizione molto apicale è consigliabile, una volta estratto l’elemento deciduo, posizionare un mantenitore di spazio (Figure 11a-11c, 12a-12b);
estrazione dell’elemento, se è estremamente dislocato. Se l’intervento di enucleazione comprende rischi di danneggiamento di strutture nobili è indicato il monitoraggio nel tempo.
10a. Pz. A.G. 9 anni. 2.1 non erotto, visibile e palpabile a livello del fornice; espansione rapida del palato conclusa da 4 mesi.
Secondi molari inferiori
La prevalenza dell’inclusione del secondo molare inferiore è dello 0,08%. Le principali cause di inclusione del secondo molare inferiore sono:
la ridotta lunghezza dell’arcata mandibolare soprattutto quando questa è associata a un angolo goniaco ridotto, a una scarsa crescita verticale dei processi alveolari e alla presenza del terzo molare26;
situazioni che possono in qualche modo influire sullo spostamento assiale della gemma dentale e comprendono pertanto gli spostamenti mesiali del primo molare definitivo per una perdita precoce del molare deciduo o dei secondi premolari: ciò causerebbe la migrazione della gemma del secondo molare in posizione anomala;
discrepanza dento-alveolare; che vi sia affollamento in arcata o eccesso di spazio, è responsabile dell’inclusione dei denti destinati a erompere per ultimi;
presenza di ostacoli all’eruzione;
fattori iatrogeni. Alcuni Autori ritengono che una meccanica ortodontica incontrollata di distoinclinazione del primo molare possa interferire con la fisiologica eruzione del molare e generarne l’inclusione27.
Trattamento
Le possibilità terapeutiche offrono più alte garanzie di riuscita quando avvengono precocemente e in particolare quando ancora non sia completata la formazione della radice dei secondi molari e non sia avanzata la calcificazione e lo stadio di eruzione dei terzi molari28,29, nella fascia d’età tra gli 11 e i 14 anni30. Le possibilità terapeutiche comprendono:
rimozione dell’ostacolo, se presente, e valutazione periodica della normalizzazione del tragitto eruttivo (Figure 14a-14b);
approccio ortodontico: indicato in presenza di ritenzione o seminclusione, quando l’elemento risulti parzialmente erotto nel cavo orale, con percorso eruttivo corretto o lievemente mesioverso e morfologia corono-radicolare normale. Prevede sia il ricorso a semplici dispositivi di guida all’eruzione, sia l’ingaggio dei molari inclusi in un apparecchio ortodontico convenzionale, purché su tale corona sia applicabile un attacco ortodontico (Figure 15a-15d, 16a-16c);
approccio ortodontico-chirurgico: indicato nei casi di ritenzione o inclusione di molari con morfologia corono-radicolare normale o lievemente alterata, inclinazione e posizione correggibili ortodonticamente e localizzazione che consenta l’esposizione chirurgica della corona;
approccio chirurgico: è necessario nel caso di inclusioni gravi od orizzontali. Sono situazioni fortunatamente rare e la loro risoluzione prevede le seguenti opzioni:
a. riposizionamento chirurgico. Riposizionamento forzato del molare dopo averne chirurgicamente provocato la sublussazione. Produce buoni risultati ma è necessario mettere in bilancio il rischio di una necrosi pulpare e di riassorbimento delle radici e anchilosi, specie nei casi in cui il riposizionamento sia stato molto esteso, b. estrazione del secondo molare impattato prima dell’eruzione del terzo molare adiacente (Figure 17a-17e);
impianto del terzo molare al posto del secondo molare estratto: comporta un notevole rischio di necrosi pulpare, riassorbimento della radice e anchilosi26;
non intervento. Tenere in considerazione però che gli elementi dentari inclusi non trattati possono andare incontro a numerose evoluzioni, non sempre prevedibili e devono essere controllati periodicamente da un punto di vista sia clinico che radiografico (Tabella 3).
10a. Pz. A.G. 9 anni. 2.1 non erotto, visibile e palpabile a livello del fornice; espansione rapida del palato conclusa da 4 mesi.
Primi molari
In dentizione mista precoce è possibile riscontrare la presenza di un primo molare, più frequentemente il superiore, ostacolato nell’eruzione dal quinto deciduo. Clinicamente si osserva che la cresta marginale distale del quinto deciduo è in posizione più occlusale di quella mesiale del primo molare permanente. Nei casi di gravità maggiore la cresta marginale mesiale del sesto non è visibile e in rari casi l’intera corona non è presente in arcata. Le principali cause di tale quadro sono:
affollamento dentario;
posizione anomala del primo molare permanente.
Trattamento
L’indicazione principale al trattamento di questa condizione è la prevenzione della carie nello spazio interprossimale tra il primo molare permanente e il quinto deciduo.
Le possibilità terapeutiche sono diverse3:
estrazione precoce del quinto deciduo, attesa della completa eruzione del primo molare permanente, successiva riapertura dello spazio necessario per l’eruzione del secondo premolare permanente e posizionamento di un mantenitore di spazio;
utilizzo di dispositivi ortodontici fissi o mobili che favoriscano il tipping distale del primo molare permanente e la sua conseguente eruzione (Figure 18a-18d);
pulpectomia del quinto deciduo e riduzione del diametro mesio-distale (slicing) dello stesso per creare lo spazio necessario all’eruzione del primo molare permanente e mantenere il quinto deciduo in arcata;
utilizzo di un elastico separatore o di un altro separatore ortodontico.
Questa metodica può essere utilizzata sono nei casi non gravi. Lo spazio creato tra il quinto deciduo e il primo molare permanente facilita l’eruzione di quest’ultimo.
Conclusioni Il riscontro di un dente incluso - terzi molari a parte - è molto frequente nella pratica odontoiatrica. È importante, quindi, conoscere quali siano i possibili quadri clinici che lo coinvolgono,come e quando sia il momento migliore per intervenire in modo tale da evitare trattamenti complessi e, in alcuni casi, rischiosi per le strutture adiacenti. Una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo sono spesso in grado di favorire la normalizzazione del tragitto eruttivo dell’elemento dislocato, semplificando così il trattamento ortodontico che ne consegue e riducendo i tempi, le difficoltà, i costi e gli effetti collaterali di un intervento tardivo.
Ringraziamenti Si ringraziano i dottori Silvia Gianmattei e Federico Ambrogi
Dott.ssa Elena Bazzini elena.bazzini@fastwebnet.it
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La salute del cavo orale nei bambini con leucemia
Oral Health in Children with Leukemia Vijay Prakash Mathur, Jatinder Kaur Dhillon, Gauri Kalra. Indian J Palliat Care 2012 Jan-Apr; 18(1):12-18.
Una corretta igiene orale e un approccio di squadra tra il team oncologico e il clinico dentale, durante e dopo la terapia, possono contribuire ad alleviare le complicazioni orali nei bambini affetti da leucemia.
Lo scopo di questa revisione è quello di riassumere le varie complicazioni orali nei bambini con leucemia e le modalità di prevenzione e gestione.
I tipi di tumori osservati nei bambini in tutto il mondo sono molto diversi da quelli che si riscontrano negli adulti: tumori come la leucemia, i linfomi e quelli al cervello sono relativamente più comuni nei bambini. La leucemia è il tumore infantile più diffuso in India con una proporzione variabile tra il 25 e il 40%, e viene classificato clinicamente sulla base della durata e del carattere della malattia (acuta o cronica), il tipo di cellula coinvolta (mieloide, linfoide o monocitiche) e se con aumento o senza aumento del numero di cellule anomale nel sangue. Tra le varie leucemie, la leucemia linfoblastica acuta (ALL) rappresenta il 60-85% di tutti i casi che coinvolgono bambini indiani. Ci sono stati diversi approcci per classificare le complicazioni orali nei bambini leucemici; tuttavia, la classificazione più accettata e ampia è quella qui di seguito riportata.
1. Complicanze primarie: principalmente si verificano a causa della malattia stessa, sono cioè derivanti da infiltrazione leucemica nelle strutture orali come la gengiva e l’osso, per esempio allargamento gengivale leucemico.
2. Complicanze secondarie: queste sono di solito associate alle radiazioni o alla chemioterapia, e sono la trombocitopenia, l’anemia e la granulocitopenia. Queste includono la tendenza al sanguinamento e suscettibilità alle infezioni e ulcere.
3. Complicanze terziarie: le complicanze terziarie sono di solito dovute all’effetto collaterale della terapia stessa, una condizione sistemica da questa derivante. Esse possono essere ulcerazioni, mucosite, alterazioni del gusto, desquamazione della pelle, candidosi, sanguinamento gengivale, xerostomia, disfasia, infezioni opportunistiche, trisma ecc. A volte degli effetti latenti e tardivi, come alcune lesioni vascolari, atrofia dei tessuti, perdita del gusto permanente o sua alterazione, fibrosi, edema, necrosi dei tessuti molli, perdita dei denti, diminuzione del flusso salivare, lesioni cariose, osteoradionecrosi e condronecrosi.
Pre-terapia dentale nei bambini leucemici
Si raccomanda di indirizzare tutti i bambini a un esame orale prima dell’inizio della chemio o radioterapia.
Cure dentistiche di emergenza durante il trattamento leucemico
L’oncologo ed ematologo dovrebbero consultarsi con il dentista in caso di qualsiasi emergenza dentale. I neutrofili scendono drasticamente tra 7 e 10 giorni dopo la terapia di induzione; pertanto il rischio di infezione è maggiore durante questo periodo ed è quindi fondamentale effettuare le cure dentarie nel periodo appropriato. Da Fonseca M.A. ha suggerito che le procedure dentali minori devono essere eseguite con una conta piastrinica di 40.000/mm3-50, 000/mm3, mentre per interventi chirurgici maggiori è auspicabile che la conta piastrinica sia a un livello minimo di 100.000/mm3. Una trasfusione di piastrine può essere consigliata in caso di una situazione di emergenza. Solo se la conta assoluta dei neutrofili è superiore a 1000 per mm3, e la conta piastrinica è apprezzabile, qualsiasi trattamento odontoiatrico può essere eseguito. Una copertura antibiotica profilattica deve essere fornita secondo le norme dell’American Heart Association.
Gestione orale dopo il completamento del trattamento della leucemia
Dopo il trapianto di midollo osseo vi è un danno profondo della funzione immunitaria, per cui i bambini non possono sottoporsi a procedure odontoiatriche per almeno 1 anno, tranne per i casi di trattamento non invasivo di prevenzione come applicazioni topiche di fluoro, restauro in resina di prevenzione o sigillature. Gli esami del sangue sono necessari per ogni visita. L’ematologo deve essere a conoscenza dei possibili effetti collaterali a lungo termine della chemioterapia su denti, mucosa orale e complesso cranio-facciale e dovrebbe monitorare il bambino in tal senso.
Implicazioni cliniche
Una corretta igiene orale nei bambini con leucemia è un fattore determinante. Una conoscenza approfondita della natura della malattia e il suo trattamento sono una parte importante della cura del paziente in toto. Uno sforzo combinato di ematologo od oncologo con il clinico dentale è molto importante per alleviare le complicazioni orali prima, durante e dopo la terapia antineoplastica nei bambini. Un approccio di squadra efficace è necessario per ridurre al minimo il dolore e il disagio e massimizzare le possibilità di un esito del trattamento di successo. Pertanto, si ritiene che la presenza di un dentista come membro del team oncologico possa ridurre la morbilità e la mortalità legate a complicazioni di trattamento antineoplastico.
Costruire lo “spirito di gruppo” nello studio odontoiatrico.
Medico Chirurgo - Odontoiatra, Professore a contratto, Scuola di Specializzazione in Nefrologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Bologna
In Italia la maggioranza degli studi odontoiatrici opera in modalità libero professionale (87,5%), mono professionale (71,9%) e si avvale stabilmente di dipendenti e collaboratori (72,6%). Queste caratteristiche contribuiscono a rendere l'Odontoiatria unica rispetto ad altre branche della Medicina e fanno del titolare dello studio il creatore e l'organizzatore, il leader, di un gruppo di lavoro, il team. Considerando che spesso l'efficacia, l'efficienza e la coesione del gruppo di lavoro determinano i risultati economici dello Studio e influenzano la qualità della vita professionale e privata delle persone che ne fanno parte, la capacità di creare un team di qualità rappresenta una competenza basilare per l'odontoiatra.
Cos’è un team?
Il team può essere definito come “un gruppo ristretto di persone con competenze e capacità complementari che operano per un fine comune, con obiettivi di prestazione e approcci condivisi, che si ritengono tutte responsabili l'una nei confronti dell'altra” (John Katzenbach). Perché si possa parlare di team è necessario che sussistano alcune condizioni:
coinvolgimento: i componenti del team vanno formati e motivati, affinché conoscano gli obiettivi del lavoro e si possano sentire importanti per il conseguimento dei risultati;
condivisione: i componenti del team vanno gratificati e stimolati affinché gli obiettivi siano condivisi e quelli individuali corrispondano a quelli del gruppo. La gratificazione individuale deve essere raggiunta attraverso il lavoro comune;
fiducia: i componenti del team devono potersi fidare l'uno dell'altro, coltivando relazioni interpersonali di qualità attraverso la comunicazione efficace, l'ascolto, l'assertività e tutte le attività in grado di creare esperienze condivise;
responsabilità: i componenti del team devono percepire che le loro azioni possono determinare i successi del gruppo e che è necessario maturare un senso di responsabilità verso i propri comportamenti.
Tali condizioni, indispensabili alla nascita di uno “spirito di gruppo”, vanno promosse dal leader del team.
Cos’è un leader?
Il leader può essere definito come “la persona alla guida di un team, che ha lo scopo di valorizzare nel miglior modo possibile le risorse e le potenzialità individuali dei componenti, al fine di raggiungere gli obiettivi del progetto di lavoro, tutelando le esigenze di dignità personale e promuovendo la gratificazione personale attraverso il lavoro di gruppo”. Il leader in grado di esercitare una leadership di qualità:
conosce il progetto e lo scopo del lavoro e lo comunica al team in maniera chiara;
utilizza il team per raggiungere risultati positivi che gratifichino tutti i componenti;
guida e coinvolge il team con il potere personale;
supporta e motiva i membri del team;
organizza il lavoro del team;
favorisce le relazioni interpersonali di qualità tra i componenti del team.
Per riuscire a creare un team efficace e coeso, il leader deve disporre soprattutto delle competenze comunicative che permettono la creazione di relazioni di qualità attraverso l'ascolto, l'empatia e l'assertività. Anche l'aspetto linguistico nelle relazioni interpersonali deve essere oggetto di cura e attenzione da parte del leader: per esempio, è opportuno motivare i componenti del team a parlare sempre in termini di “noi” piuttosto che di “io” come è importante, sapendo interpretare correttamente la linguistica delle persone, riuscire a capire i loro bisogni personali e i programmi di comportamento abituali. Non esiste un modello di leadership ideale e l'efficacia del leader viene misurata dai risultati che il suo comportamento produce. Di fatto, si può guidare il team in diversi modi: utilizzando la motivazione, la creatività, la qualità delle relazioni interpersonali, l'organizzazione del lavoro, il carisma personale e la delega responsabile. Il leader dovrebbe essere capace di adattare le strategie di guida del team in funzione degli obiettivi del lavoro e delle persone a disposizione per raggiungerli. La maggior parte degli studi odontoiatrici opera in maniera mono professionale e pertanto il leader è quasi sempre rappresentato dal titolare dello studio e il team da tutte le persone che, con mansioni diverse, contribuiscono all'andamento del lavoro. Assistenti, personale di segreteria, odontotecnici, consulenti e collaboratori convivono quotidianamente nell'ambito della stessa organizzazione, possedendo visioni personali della vita e programmi di comportamento unici. Da questa diversità possono nascere grandi occasioni di crescita individuale e di gruppo, ma anche tensioni controproducenti per l'organizzazione stessa. La capacità di creare uno spirito di gruppo viene detta “team building” e deriva dall'abilità del leader di scegliere e formare le persone che faranno parte del team e guidarle rappresentando una figura autorevole e motivante, in grado di intercettare e risolvere tempestivamente gli eventuali conflitti. È un tipo di attività per la quale si può essere portati per istinto, ma sarebbe auspicabile fosse appresa e affinata al fine di acquisire la giusta consapevolezza e conoscenza degli equilibri che governano i gruppi di lavoro. Le fasi più importanti nella creazione di un team unito, funzionale ed efficace sono le seguenti.
Selezione
La selezione delle persone che faranno parte del gruppo di lavoro è un'attività fondamentale che, nel caso dell'odontoiatria, spesso viene gestita direttamente dal titolare dello studio, che ha il potenziale vantaggio di poter scegliere liberamente le persone che faranno parte del team. Tale selezione viene fatta in base a criteri di valutazione che non sempre rispondono alle esigenze dello studio e possono rappresentare la premessa a futuri conflitti interni, dannosi per le persone stesse e per l'organizzazione. Prima di tutto bisogna conoscere “cosa si vuole” e “chi si vuole”: è necessario avere un progetto chiaro e poi pianificare la strategia di lavoro, scegliendo le persone che possono essere funzionali a quel progetto. I motivi che solitamente portano l'odontoiatra a scegliere le persone che comporranno il gruppo di lavoro sono: condizioni contributive; precedenti esperienze; genere, età e presenza fisica; somiglianza caratteriale con il titolare; disponibilità negli orari e negli spostamenti; situazione familiare. Questi criteri di valutazione, certamente importanti, potrebbero essere insufficienti a garantire la creazione di un gruppo di lavoro armonico e funzionale. Alcuni atteggiamenti da adottare al momento della scelta sono:
cercare nel corso del colloquio di lavoro di andare oltre gli argomenti legati all'attività specifica e approfondire interessi e attitudini personali;
non cercare necessariamente persone con caratteristiche simili alle proprie o a quelle degli altri componenti del gruppo;
verificare se esiste la disponibilità ad adattarsi a compiti diversi e un certo grado di flessibilità;
essere il più chiari possibile sullo scopo del lavoro e sulle aspettative.
Formazione
Le persone vanno formate in maniera ottimale per offrire loro la più ampia possibilità di rendersi utili al progetto, potendo disporre dei migliori strumenti disponibili di conoscenza. È necessario investire sulla formazione dei componenti del gruppo per due motivi fondamentali: in primo luogo perché apprendano nel miglior modo possibile le abilità necessarie e anche perché quando le persone percepiscono che si sta investendo su di loro maturano più facilmente quei meccanismi di fiducia e responsabilità che sono essenziali alla creazione di uno spirito di gruppo. Potrebbe non essere direttamente il leader a svolgere questo lavoro di formazione, ma una figura esterna; tuttavia è indispensabile che in questa fase vi sia un suo segno tangibile di forte e costante interesse e supervisione.
Motivazione
I risultati del team sono spesso influenzati dalla capacità del leader di esercitare una leadership di qualità: per motivare i componenti del team all'azione possono essere utilizzati atteggiamenti “morbidi” che si basano sul carisma e sull'autorevolezza personale e atteggiamenti più “duri” che utilizzano il potere derivante dal ruolo. Quando si vuole motivare qualcuno a fare qualcosa, è possibile:
proporre: si comunica un desiderio di collaborazione e alleanza per ottenere un risultato positivo comune;
chiedere: si consente alle persone di decidere liberamente in quanto si è disposti ad accettare una loro eventuale risposta negativa;
persuadere: si utilizzano il potere personale e il carisma in maniera manipolativa, al fine di ottenere un risultato non condiviso;
ordinare: si utilizza il potere derivante dal ruolo che si rappresenta, impartendo ordini perentori che non ammettono rifiuti;
minacciare: si obbliga qualcuno a fare qualcosa, evidenziando le conseguenze negative derivanti da un eventuale rifiuto;
forzare: si obbliga qualcuno ad agire attraverso l'utilizzo della forza.
Nelle prime tre modalità si esercita il potere personale, mentre nelle ultime tre si punta sul potere del ruolo. È interessante considerare come quando si parte dai metodi “morbidi” e i risultati non sono soddisfacenti, sia più facile applicare i metodi più “duri”, mentre è molto più difficile fare il contrario. Quando si cerca di motivare le persone utilizzando la forza e l'autorità si ottengono solitamente risultati negativi che si possono manifestare con mancanza di comunicazione, competizione e rivalità, ribellione, sottomissione o atteggiamenti passivi.
Gestione dei conflitti
I conflitti interpersonali nell'ambito delle organizzazioni di lavoro sono frequenti e, se non gestiti in maniera corretta, possono avere conseguenze negative per l'organizzazione stessa e per le persone. Un leader dovrebbe essere in grado di intercettarli in tempo e risolverli, al fine di evitare pericolose degenerazioni.
Le fasi per gestire un conflitto sono le seguenti:
riconoscere il problema;
scoprirne le cause;
intervenire;
risolvere il problema.
I motivi del fallimento del team possono essere:
mancanza di leadership;
obiettivi non espressi in modo chiaro e non condivisi;
comunicazione inefficace e mancanza di relazioni interpersonali di qualità;
numero di componenti non adeguato al compito (troppi o troppo pochi);
mancanza di gratificazione dei componenti;
mancanza di fiducia reciproca tra i membri;
scarso senso di responsabilità dei componenti.
Nello studio odontoiatrico le tensioni sono comuni e possono verificarsi tra i titolari (se si tratta di studio associato od organizzazione complessa), tra il titolare e alcuni componenti del team o tra i componenti del team stesso. Qualora queste tensioni vengano colte anche dai pazienti possono avere un effetto deleterio sulla percezione della qualità della struttura, con ripercussioni anche di tipo economico. In conclusione, la creazione di uno spirito di gruppo nell'ambito dello studio odontoiatrico è un'attività articolata, determinante per i risultati dello studio e per la qualità della vita professionale e privata dei componenti dell'organizzazione. Come accade per le fondamentali competenze comunicative nel rapporto con il paziente, anche in questo campo non viene fornita un'adeguata preparazione nel corso degli studi universitari e l'odontoiatra si trova ad affrontare questo compito molto delicato con i soli strumenti dell'istinto e dell'improvvisazione. Sarebbe auspicabile da parte degli odontoiatri una maggiore consapevolezza verso l'importanza di questa competenza, al fine di intraprendere percorsi formativi autonomi che consentano di acquisire le abilità di team building che possono fare la differenza in un contesto odontoiatrico sempre più complesso.
Bibliografia
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11. Artrocentesi: si notano due cannule per afflusso e deflusso del lavaggio che si esegue nel compartimento superiore dell’ATM.
Riassunto
La incoordinazione condilo discale o Internal Derangement (ID) è una delle patologie più frequenti dell’articolazione temporo-mandibolare. In questa patologia possiamo includere click lock, osteoartrosi e lussazione della mandibola. Con la terminologia ID si intende la completa perdita dei fisiologici rapporti articolari tra il disco, il condilo e la fossa glenoide del temporale durante i movimenti funzionali della mandibola38-41. Il meccanismo eziologico sembra rappresentato da fattori quali sollecitazioni meccaniche che con risposte disadattive portano alla patogenesi delle DTM. Sollecitazioni meccaniche che superano la tolleranza dei tessuti articolari portano a danni meccanici diretti, con infiammazione e ipossia-riperfusione. Quando la terapia conservativa non riesce a risolvere la sintomatologia ed esiste un’alterazione funzionale irreversibile si dovrebbe ricorrere alle varie terapie chirurgiche intra-articolari che hanno dimostrato nel tempo di raggiungere risultati soddisfacenti anche se la letteratura alcune volte presenta pareri contrastanti. Il ruolo primario della chirurgia è quello di ridurre la sintomatologia algica e migliorare la funzionalità articolare. Lo scopo di questo studio - che fa parte della tesi di Master delle Patologie dell’articolazione temporo-mandibolare (Università La Sapienza, Roma) - è confrontare la nostra esperienza e i nostri dati clinici di 25 anni di tecnica chirurgica aperta delle ID eseguita nel compartimento inferiore ricostruendo il ligamento laterale del disco con la sutura di eventuali perforazioni del disco o del tessuto retrodiscale, preceduta da un’artroscopia con lavaggio nel compartimento superiore. Inoltre, trattando la maggior parte dei pazienti bilateralmente e verificando con le recenti letterature le varie tecniche chirurgiche usate per correggere l’incoordinazione condilo discale ID e il follow up degli ultimi anni per chiarire se e quali siano gli interventi chirurgici efficaci per eliminare o ridurre drasticamente la sintomatologia di tale patologia dell’articolazione temporo-mandibolare, dopo il fallimento o in abbinamento con le terapie conservative e quale sia la tecnica da preferire spaziando da quella meno invasiva (artroplastica e artrocentesi) a quella open a seconda della diagnosi.
Summary Surgical treatment of internal deragment arthrosentesis and arthroscopy Internal Derangement is a general orthopedic term implying a mechanical fault that interferes with the smooth action of a joint. The incoordination condilo discale or Internal Derangement (ID) is one of the most frequent pathology involving ATM. Included in this pathology there are click, lock, ostheoarthrosis and jaw dislocation. This term (ID) means the complete loss of physiological articular relation between disc, condyle and glenoid fossa of temporal bone during the physiological movement of the jaw. The etiology looks to be rappresented by factors like mecchanical stress leading to non adaptive answers resulting in the pathogenesis of TMD. Mechanical stresses that exceed the tollerance of the articulation tissue lead to direct mechanical injury to the tissues with inflammation and hypoxia-riperfusion. When conservative therapy fails to resolve the symptoms and there is a fatal functional alteration, should be used at various intrarticolar surgical therapies that have shown after meny years of follow-up, satisfactory results even if the literature sometimes presents conflicting opinions. The primary role of surgery is to reduce the symptoms, pain and improve joint function. The purpose of this study - which is part of the Master’s thesis of disorders of the temporo-mandibular joint (University La Sapienza, Rome) - is to compare our experience and our clinical data of 25 years of open surgical technique of ID made in the inferior compartment rebuilding the lateral ligament of the disk with the suture of any disc perforation or retrodiscal tissue, preceded by an arthroscopy with washing in upper compartment also treating most patients bilaterally; with recent literature by checking the various surgical techniques used to correct the ID and the follow-up of the last years to clarify whether and what are the effective surgery to eliminate or drastically reduce the symptoms of this disease of the temporo-mandibular joint after the failure or combined with conservative therapies and which is the preferred technique ranging from the less invasive (arthroplasty and arthrocentesis) to open, dependents on diagnosis.
Sergio Dus Fabrizio Spallaccia1 Piero Cascone2 1Dirigente medico Struttura complessa di Chirurgia Maxillo Facciale,
Responsabile S.S. di Patologia ATM Azienda Ospedaliera S. Maria Terni 2Professore Associato, Cattedra di Chirurgia Maxillo-Facciale Università di Roma “Sapienza”
Materiali e metodi
Tramite l’uso di PubMed sono stati raccolti e selezionati i lavori di interesse chirurgico privilegiando quelli in lingua inglese. La ricerca è stata ristretta agli ultimi 5 anni; le parole chiave sono state limitate al testo e al titolo dell’articolo. I dati emersi sono quindi stati confrontati con quelli in nostro possesso per avere un confronto reale tra letteratura internazionale e il follow- up dei nostri casi clinici effettuando un’analisi retrospettiva di tutti i pazienti con diagnosi di ID che hanno subito un intervento chirurgico con la stessa tecnica e lo stesso chirurgo. Dal 1982 al 2005 un totale di 565 pazienti sono stati trattati con chirurgia aperta congiunta. Come raccomandato dai Chirurghi Americani ed Europei abbiamo adottato la classificazione di Wilkes ID1.
I criteri di inclusione sono stati i seguenti:
diagnosi certa di ID secondo i criteri di Wilkes;
tutti i trattamenti chirurgici erano stati eseguiti presso il reparto di maxillo-facciale, Università La Sapienza di Roma;
i pazienti erano sintomatici per più di 3 anni ed era improbabile il miglioramento senza intervento chirurgico;
tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo primario (PC) che ha operato con le medesime tecniche chirurgiche;
tutti i pazienti hanno ricevuto le stesse cure e la riabilitazione post-operatoria;
un lungo periodo di follow-up.
Per trovare il recapito corrente di questi pazienti sono stati utilizzati motori di ricerca nazionali. I pazienti sono stati poi contattati per telefono o per posta ed è stato chiesto di recarsi presso il reparto per una visita di controllo. In alcuni casi (15%) è stato eseguito attraverso un questionario telefonico a causa dell’impossibilità di alcuni a raggiungere il nostro reparto. Ogni paziente è stato studiato prima e dopo l’intervento chirurgico con la valutazione dei seguenti aspetti:
diagnosi interna (Wilkes stadio per articolazione);
sintomo più grave (per articolazione);
dolore locale (per articolazione);
cefalea e dolore cervicale (per paziente);
massima apertura (per paziente). A ciascuno è stato dato un righello dedicato per autovalutare questo valore. Abbiamo adottato una scala analogica visiva (VAS) da 0 a 100 per valutare ogni elemento. Tutti i valori sono stati approssimati al più vicino numero reale.
Internal Derangement
1. Dislocamento anteriore.
Internal Derangement è un termine generico ortopedico che implica un guasto meccanico che interferisce con l’azione lineare di movimento dell’articolazione2. L’ID è quindi una diagnosi funzionale per l’ATM e si riferisce al dislocamento del disco3,4. Il più delle volte il dislocamento del disco è in direzione anteriore, antero-laterale o anteromediale. Così la banda posteriore del disco
2. Dislocamento mediale (sez. coronale).
(tessuto retrodiscale) prolassa anteriormente relativamente alla superficie superiore del condilo (Figura 1), invece di rimanere in posizione tra il condilo e la fossa glenoidea; di conseguenza, il condilo è posizionato sotto l’attacco posteriore del disco piuttosto che sotto il disco (zona bilaminare o tessuto retrodiscale). La parte centrale sottile del disco si trova così inferiormente al tubercolo articolare. Gli studi hanno dimostrato che il disco è spesso anche dislocato in posizione mediale
3. Dislocamento posteriore.
(Figura 2) o laterale5. Il dislocamento del disco posteriormente (Figura 3) si verifica molto raramente. Quando questa situazione si presenta è spesso associata alla dislocazione mediale. Gli aspetti funzionali del dislocamento del disco possono essere con o senza riduzione. Il disco riducibile è dislocato anteriormente a bocca chiusa, ma ritorna in posizione normale superiore durante l’apertura (click) mentre il disco senza riduzione (Figura 4) si trova anteriore al condilo durante tutti i movimenti della mandibola e il normale rapporto condilo-disco non viene ristabilito così da bloccare il condilo durante la sua traslazione limitando l’apertura della bocca (closed lock)3,9.
4. Dislocamento anteriore senza riduzione (closed lock) RMI.
Tipi di Internal Derangement
Click reciproco.
Lock.
Osteoartrosi.
Lussazione (professor Cascone).
Eziopatogenesi
Il sesso femminile è più colpito da questa patologia per circa l’80% delle DTM. La patologia sembra sia dovuta a sollecitazioni meccaniche che con risposte disadattive portano alla patogenesi dei disordini temporomandibolari. Le sollecitazioni meccaniche che superano la tolleranza dei tessuti articolari portano a danni meccanici diretti ai tessuti, con infiammazione e ipossia-riperfusione (Figure 5 e 6)6,7. La conseguente sinovite porta al rilascio di formazione di collagene I e III e fibronectina e conseguente fibrosi della membrana sinoviale. Per quanto riguarda la lussazione è legata a dissinergia muscolare dovuta a un’alterata sincronia e sinergia dei muscoli masticatori (agonisti e antagonisti) e a una lassità legamentosa articolare che determina una libertà di movimento notevole del condilo.
5. Israel et al. Temporomandibular Joint Synovitis and Adhesions. J Oral Maxillofac Surg, 2006.6. Risposta dei tessuti al danno di ipossia e riperfusione.
Classificazione delle incoordinazioni condilo discali (Internal Derangement)
Classificazione di Wilkes 5 stadi
Si basa su 3 evidenze: Clinica, Radiologica (imagining) e S (chirurgica).
I Early stage
C: nessun sintomo, click di lieve intensità, no dolore e no limitazione funzionale.
R: lieve spostamento, tomogrammi normali.
S: lieve spostamento anteriore, anatomia normale.
II Early intermediate stage
C: comparsa algie temporali e problemi meccanici, aumento dei rumori.
R: lieve spostamento anteriore, inizio deformità anatomica del disco, tomogrammi normali.
S: dislocazione, inizio deformità anatomica (lieve ispessimento margine posteriore), area centrale articolare ben definita.
III Intermediate stage
C: dolore frequente e variabile, emicrania temporale, sintomi meccanici (closed lock), difficoltà movimenti funzionali con algia.
R: dislocazione con significativa deformità anatomica o prolasso del disco, tomogrammi normali.
S: marcate deformità anatomiche con dislocazione, variabili aderenze, senza alterazione dei tessuti duri.
IV Intermediate Late stage
C: cronicità dolore variabile ed episodico, algie cranio mandibolari, limitazione variabile del movimento, decorso alternato.
R: peggiora rispetto allo stadio intermedio, tomogrammi anormali, da iniziale a moderato rimodellamento degenerativo con cambiamento dei tessuti duri.
S : peggiora rispetto alla fase intermedia, cambiamenti degenerativi e rimodellamento dei tessuti duri, proiezioni osteofitiche, aderenze multiple, no perforazione del tessuto retrodiscale.
V Late stage
C: crepitio all’esaminazione (classico segno di osteoartrosi), sfregamento, dolore variabile ed episodico, limitazione cronica dei movimenti con difficoltà funzionale. R: dislocamento, perforazione con riempimento simultaneo dei vani superiore e inferiore, grossolane deformità del disco e tessuti duri, tomogrammi anormali con cambiamenti essenziali degenerativi artritici. S: grossolani cambiamenti degenerativi del disco e tessuti duri, con perforazione dell’attacco posteriore, erosioni delle superfici con adesioni multiple equivalente ad artrite degenerativa (sclerosi, appiattimento e cambiamento della forma condilare a incudine, proiezioni osteofitiche e formazioni di cisti subcondrali) (Figure 7-9). (Fonte: Wilkes CH. Internal Derangement of the TMJ. Pathologic variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:469-477)
Evoluzione delle tecniche chirurgiche dell’ID
Il ruolo primario della chirurgia è la detersione fisica, la riparazione e la rimozione dei tessuti malati che causano il dolore e la disfunzione a carico dell’ATM. Di conseguenza, l’obiettivo primario della chirurgia è quello di ridurre la sintomatologia algica e migliorare la funzionalità articolare. Più i sintomi sono localizzati alla regione dell’ATM, più efficace è l’intervento chirurgico8. Sulla base della teoria psicofisiologica del dolore articolare9 di Schwartz, Laskin ha introdotto il termine di dolore miofasciale e disfunzione per distinguere tra pazienti con disordini temporomandibolari con sintomi principalmente muscolari e quelli con una sintomatologia di tipo articolare. Questo semplice concetto permette in modo significativo di migliorare la consapevolezza diagnostica della distinzione tra i due gruppi di pazienti affetti da disordini temporomandibolari. Quelli con dolore miofasciale, ovviamente, non sono candidati all’intervento chirurgico, mentre quelli con sintomi articolari (vale a dire i più comuni) possono generalmente essere considerati candidati potenzialmente chirurgici. Nella pratica clinica la maggior parte dei pazienti ha una combinazione di problematica muscolare associata a una di tipo articolare, condizione che richiede un’attenta valutazione per determinare quale delle due è la componente primaria o dominante e quale quella secondaria o componente reattiva. Pertanto, se la componente muscolare è la causa primaria il paziente dovrebbe essere approcciato con una metodica conservativa prima che possa essere opportunamente valutata l’opportunità di eseguire un intervento chirurgico10. Per contro, quando si può dimostrare che la sintomatologia muscolare è reattiva a quello che è primariamente un problema articolare, l’attenzione dovrebbe essere focalizzata all’articolazione che dovrebbe portare a sua volta alla risoluzione spontanea dei sintomi muscolari.
7. Sezione anatomica con visione della capsula articolare e del ligamento temporo-mandibolare che essendo inestendibile costringe il condilo a traslare oltre una determinata apertura; da esso dipende anche la forma biconcava del disco.
Indicazioni per la chirurgia dell’ATM
Le indicazioni alla terapia chirurgia nella gestione dei disordini dell’articolazione temporo-mandibolare (DTM) possono essere classificate in relative e assolute12. Quelle assolute sono riservate ai casi in cui la chirurgia ha un indiscusso ruolo centrale; in questa categoria rientrano rari disturbi come i tumori11,12 le anomalie di crescita e le anchilosi13,14 dell’articolazione temporo-mandibolare. Le indicazioni relative riguardano i casi in cui la chirurgia ha un ruolo meno chiaramente definito, in particolare dove la gestione non chirurgica gioca un ruolo predominante. Le indicazioni relative alla chirurgia nella gestione dei disordini dell’articolazione temporomandibolare sono importanti in quanto interessano i disturbi più comuni, vale a dire l’Internal Derangement dell’articolazione che coinvolge l’integrità, la posizione del disco e l’osteoartrosi. In letteratura, la prima indicazione per la chirurgia dell’ATM è il fallimento della terapia non chirurgica. Sfortunatamente il fallimento della terapia convenzionale non chirurgica può spesso essere il risultato di una diagnosi errata o incompleta che si verifica nel 20% dei pazienti trattati con terapia conservativa nei DTM. Questo valore supera di gran lunga il 5%, percentuale spesso citata in letteratura, dei pazienti con DTM candidati alla chirurgia8.
8. Sezione anatomica di un ATM mantenuta; si notano la forma biconcava del disco con il suo attacco laterale, il condilo e la cartilagine.
Ciò che la letteratura spesso non riesce a sottolineare è che circa il 75% dei pazienti che non rispondono al trattamento non chirurgico non sono candidati adatti alla chirurgia. Inoltre, il fallimento del trattamento non chirurgico come condizione preliminare per l’intervento chirurgico è discutibile in quanto modalità di trattamento non invasive quali l’artrocentesi e l’artroscopia dell’ATM possono essere considerate come prima opzione di trattamento nei primi mesi nei casi di closed lock dell’ATM15. Ciò che distingue i candidati alla chirurgia dal resto del gruppo nei quali si è avuto un fallimento del trattamento non chirurgico sono la presentazione clinica e gli aspetti radiologici della malattia. Le principali caratteristiche cliniche dei potenziali candidati alla chirurgia includono la sintomatologia algica e disfunzionale localizzata all’ATM. La disfunzione può includere click articolare doloroso, crepitio (osteoartrosi) o ipomobilità articolare (closed lock). In assenza del dolore, la gravità della disfunzione deve essere presa in considerazione in termini di grado di invalidità riferito dal paziente. L’intervento chirurgico dovrebbe essere in teoria valutato sulla base di criteri oggettivi, per esempio la massima apertura interincisiva di un paziente sufficiente per le cure odontoiatriche di routine. L’evidenza storica suggerisce che la disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare non è sempre una malattia progressiva; un sollievo a breve termine può essere ottenuto mediante farmaci o artrocentesi a seconda della diagnosi. I risultati radiologici non devono mai essere interpretati in maniera isolata. La decisione di un intervento chirurgico deve essere basata principalmente sui risultati clinici in relazione a fattori quali l’impatto della patologia sul benessere del paziente e la prognosi della malattia nel caso in cui essa non venga trattata chirurgicamente. Le indagini radiologiche dovrebbero esclusivamente svolgere un ruolo di supporto. La letteratura sembrerebbe sostenere che la chirurgia delle comuni DTM, come le alterazioni interne dell’ATM e le osteoartrosi, viene presa in considerazione in due principali condizioni. La prima è quando la DTM è refrattaria all’appropriata terapia non chirurgica, la seconda sussiste quando l’ATM è la fonte del dolore e/o disfunzione che comporta significativi danneggiamenti al paziente8,16.
9. Sezione anatomica che evidenzia una osteoartrosi del condilo con perforazione del disco, ma più frequentemente il tessuto retro distale. Compatibile con stadio V di Wilkes.
Essenzialmente il più importante pre-requisito per la scelta di un trattamento di tipo chirurgico dovrebbe essere un’accurata e completa diagnosi. Secondo la letteratura, le problematiche dell’ATM come il closed lock (cioè il dislocamento del disco senza riduzione) sono efficacemente gestite con l’artrocentesi (nel caso di closed lock acuto) e con l’artroscopia (nel caso di closed lock cronico)17-19. Le problematiche dell’ATM dolorose nella quale vi è una piccola o assente restrizione della funzionalità mandibolare (ad esempio, riducendo lo spostamento del disco) sembrerebbero rispondere alle procedure di condilectomia dove la riduzione condilare risulta in un aumento dello spazio articolare con uno sgravio della pressione intra-articolare. L’artrotomia dell’ATM è riservata alle fasi avanzate delle problematiche intra-articolari e osteoartrotiche8. La qualità generale della letteratura sulla chirurgia dell’ATM è sub-ottimale. Studi randomizzati clinici che confrontano il trattamento chirurgico delle DTM con quello medico e l’assenza di trattamento (per esempio l’effetto placebo) non esistono. Dato che tali studi sono inattuabili, il vero beneficio del trattamento chirurgico delle DTM non può essere mai definitivamente stabilito. La meta-analisi di Reston e Turkelson suggerisce che l’artrocentesi e l’artroscopia dell’ATM sono efficaci nella gestione dei pazienti con dislocazione del disco senza riduzione. Anche se gli studi sino a oggi presenti in letteratura non sono ottimali, i risultati non possono essere ignorati. Pertanto, le attuali raccomandazioni per la chirurgia devono basarsi sulle evidenze disponibili in attesa che migliori studi clinici placebo disegnati e controllati, a caso indirizzino sulla decisione migliore da prendere sia per i medici che per i pazienti.
Procedure minimamente invasive
Gli apparecchi artroscopici appositamente adattati all’ATM comparirono per la prima volta nella letteratura giapponese20 nel 1975. Successivamente nel giro di pochi anni vi è stata una rapida evoluzione dell’applicazione dalla diagnosi alla terapia21,22. Non appena i chirurghi presero dimestichezza con questa nuova tecnica, da semplici lavaggi e lisi delle aderenze all’interno dell’ATM si passò rapidamente a complesse procedure operative che andavano dall’ablazione sinoviale alla sutura del disco articolare. Una strumentazione di piccole dimensioni è stata sviluppata per l’artroscopia chirurgica dell’ATM - come la rotating shaver, la radiofrequenza e il laser di Olmio:Yag - e ha contribuito a sbrigliare, tagliare, asportare e coagulare tessuti danneggiati, malati o infiammati all’interno dell’articolazione.
10. Punti di repere per artrocentesi.
Mentre grandi progressi erano stati compiuti nello sviluppo di nuove e altamente sofisticate tecniche chirurgiche artroscopiche, la maggior parte dei chirurghi era soddisfatta dei franchi benefici ottenibili dall’artrocentesi con semplice lavaggio e lisi all’interno dell’ATM e conseguente manipolazione della mandibola, tecnica introdotta negli anni ’90 da Nitzan e al. le cui indicazioni attuali sono ID tipo clik, lock e osteoartrosi (Figure 10 e 11)23. Molteplici studi riportarono un tasso di successo di circa l’80-90% con il lavaggio artroscopico e la lisi per la gestione dei pazienti con limitazione dolorosa dell’apertura della bocca derivanti da un closed lock dell’ATM8,16,40. Dall’altro lato i dati derivanti dalla tecniche artroscopiche chirurgiche sono di difficile interpretazione dal momento che diverse metodologie sono state utilizzate a partire dal closed lock all’anchilosi dell’ATM. Pertanto è stato impossibile trarre conclusioni uniformi circa l’efficacia di una qualsiasi delle varietà eterogenee di procedure riportate per artroscopia chirurgica dell’ATM. I chirurghi sostenitori della chirurgica artroscopica dell’ATM si preoccupavano spesso di sottolineare la riduzione della morbilità della chirurgia artroscopica rispetto alla chirurgia aperta8. La causa più significativa in tutte le presentazioni e documenti dell’artroscopia chirurgica fu la lentezza con la quale tale procedura ha raggiunto i suoi obiettivi in contrasto con la procedura di artrotomia. Affermare che l’artroscopia dell’ATM ha il vantaggio di ridurre la morbilità, ovviamente, non tiene conto del significativo aumento del tempo di anestesia utilizzato rispetto alle convenzionali procedure di chirurgia aperta dell’ATM.
Inoltre, lavorare per 2-3 ore nel limitato spazio della capsula dell’ATM comporta sicuramente un notevole livello di morbilità ai tessuti intraarticolari che sono costantemente punti e raschiati dai numerosi strumenti tra cui lo stesso artroscopio. Il problema principale è che le documentazioni relative all’artroscopia chirurgica si sono concentrate maggiormente sugli aspetti tecnici della procedura con scarsa attenzione a tutti i criteri di inclusioneesclusione per l’arruolamento dei pazienti nello studio e il risultato in termini di grado del dolore e funzionalità mandibolare. Ciò è in gran parte correlato all’omissione da parte dei chirurgi dei risultati relativi alla superiorità dell’artroscopia chirurgica rispetto al semplice lavaggio e lisi in artroscopia. In altre parole, è difficile giustificare ai pazienti il motivo per cui dovrebbero essere sottoposti a una spesa aggiuntiva e a una maggiore potenziale morbilità correlata all’artroscopia chirurgica quando la letteratura non supporta il suo ruolo e superiorità rispetto al lavaggio e alla lisi (artrocentesi). La differenza sostanziale tra artroscopia (Figure 18 e 19) e sola artrocentesi è che con la prima si riesce a eseguire e convalidare la diagnosi dalle immagini stesse date dall’artroscopio, mentre con la sola artrocentesi si esegue lavaggio e lisi dei tessuti intra-capsulari del compartimento superiore dopo che è stata posta diagnosi con esame clinico e di imagining precedentemente.
Chirurgia open dell’ATM
12-13. Incisione preauricolare retrotragica con scollamento.
Nel campo della chirurgia aperta dell’ATM ci sono tre principali controversie. Uno è il ruolo della chirurgia nel riposizionamento del disco articolare alla luce dei risultati dell’artroscopia e dell’artrocentesi dell’ATM. Un altro è se la sostituzione del disco è di fatto necessaria per tutti i pazienti in seguito alle procedure di discectomia24. La terza è l’uso di dispositivi alloplastici o protesici per la gestione dell’end stage della patologia dell’ATM. Mentre la rimozione di un disco fibrotico, deforme o patologico, è giustificato, il mantenimento di un disco sano e mobile è altrettanto essenziale per una fisiologica funzionalità articolare8. Nella revisione di Dolwick17 relativa alla preservazione chirurgica del disco, si evidenzia come il ruolo del riposizionamento chirurgico del disco per i disturbi articolari è notevolmente diminuito alla luce del successo delle procedure meno invasive quali l’artroscopia e l’artrocentesi dell’ATM. Sebbene la letteratura sembri sostenere il successo dell’applicazione delle procedure di riposizionamento del disco articolare nell’80-95% dei casi, Dolwick sospetta una sopravvalutazione dei dati riportati. Montgomery et al.25 trovarono che mentre il riposizionamento chirurgico del disco articolare aveva significativamente ridotto il dolore e la disfunzione in 51 soggetti valutati a 6 anni nel post-operatorio, in associazione documentarono che il miglioramento della posizione del disco si è mantenuta per un tempo brevissimo nella maggior parte dei pazienti.
14-15. Si legano i vasi temporali superficiali con filo Vicryl 3.0 e si recidono; quindi si espone la parte capsulare laterale ribaltando anteriormente il polo superiore della ghiandola parotide insieme ai rami del nervo facciale. Si reperta il compartimento superiore dell’articolazione iniettando all’interno il lattato di Ringer e sfruttando l’effetto pumping; questo ci aiuterà a distendere e aumentare lo spazio articolare staccando eventuali aderenze.
Mentre vi è una piccola ma significativa minoranza di soggetti che continua ad accusare la disfunzione associata a dolore a seguito della procedura di conservazione del disco, Dolwick8 raccomand a procedure meno invasive, come l’artroscopia che dovrebbe essere il trattamento di scelta. Per quanto riguarda le procedure di conservazione del disco, l’obiettivo dovrebbe essere l’eliminazione delle interferenze meccaniche per garantire una fisiologica funzionalità articolare, piuttosto che il riposizionamento del disco articolare26. Un disco patologico o deforme che interferisce con la regolare funzionalità articolare e al di là della sua preservazione è candidato a una discectomia. La discectomia dell’ATM si distingue per essere la procedura con studi di follow-up a più lungo termine rispetto a tutte le metodiche per la gestione delle problematiche interne dell’ATM24. Almeno quattro studi27 con follow-up a 20 anni di pazienti sottoposti a discectomia dell’ATM hanno documentato una completa risoluzione del dolore e un ritorno alla dieta libera. Un risultato interessante in tutti i pazienti rivisitati è il cambiamento significativo della morfologia condilare non solo dell’ATM trattata, ma anche quella controlaterale. Agerberg e Lundberg suggerivano che la morfologia alterata visibile radiograficamente in entrambe le articolazioni era il risultato di un alterato carico articolare successivo alla procedura di discectomia28. Studi eseguiti su animali hanno riscontrato che l’alterazione condilare post-discectomia presenta una similitudine con le alterazioni istologiche tipiche delle malattie degenerative articolari29. Gli studi clinici attraverso la risonanza magnetica, tuttavia, sono a sostegno dell’idea che i cambiamenti radiografici del condilo sono di tipo adattivo piuttosto che degenerativo, poiché la riduzione dei sintomi non corrisponde con le modifiche significative condilare postdiscectomia. Il meccanismo che porta alla risoluzione del dolore e al miglioramento della funzionalità nel lungo termine dopo discectomia è ancora sconosciuto. L’incertezza è ulteriormente aggravata dai risultati degli studi non-chirurgici che mostrano una naturale tendenza alla risoluzione dei sintomi nel tempo nei disturbi articolari interni30.
16-17. Si inserisce il trocar dell’artroscopio Si esegue un’artrocentesi con abbondante irrigazione sfruttando la porta laterale della cannula finché non esce liquido limpido, in modo da migliorare la visione durante l’artroscopia diagnostica preoperatoria.18-19. Visione artroscopica del compartimento dove si notano vasi ectasici sclerotici, indice di flogosi cronica.
Nonostante il successo riportato dagli studi a lungo termine nei pazienti sottoposti a discectomia, vi è una percezione tra i chirurghi che la sostituzione del disco sia necessaria per contribuire a ridurre in maniera significativa il rimodellamento condilare post-discectomia. Le precoci complicanze riportate dopo l’impiego di materiali alloplastici come il silastic31 e il proplast teflon come materiali sostituti del disco32 ha portato a un incremento del ricorso di innesti autologhi. Il lembo di muscolo temporale, la cartilage auricolare e l’innesto di cute33 hanno riportato risultati significativi. Purtroppo, la maggior parte degli innesti autogeni sono stati utilizzati per sostituire i primi impianti alloplastici falliti; ciò significa che pochi casi post-discectomia sono stati riportati. Secondo McKenna24 ci sono pochi dati e troppe variabili per dimostrare che il posizionamento del trapianto autologo al momento della discectomia produca risultati superiori alla sola discectomia. Pertanto, l’uso routinario di materiali di sostituzione del disco post-discectomia non è attualmente supportato dalla letteratura poiché i risultati a lungo termine della sola procedura di discectomia sono di gran lunga superiori a quelli a breve termine della discectomia con trapianto e a quelli della procedura di conservazione del disco24. Macintosh suggerisce che il fascino nei confronti delle ricostruzioni articolari con materiale alloplastici in gran parte deriva dal successo riportato in altre articolazioni, in particolare a livello dell’anca. Purtroppo le protesi articolari non riescono a riprodurre l’unicità biomeccanica e fisiologica dell’ATM. Soprattutto, i candidati per la ricostruzione dell’ATM sono notevolmente più giovani di quelli che generalmente sono sottoposti a sostituzione d’anca, per esempio. Pertanto il follow-up a 12-24 mesi per le sostituzioni articolari è privo di significato nei pazienti da 30 a 40 anni che hanno un potenziale di vita superiore24. La problematica attuale maggiore delle protesi articolari riflette l’esigenza di adattarsi ai naturali tessuti che rappresenta la chiave del successo. Ciò significa che qualsiasi problematica al dispositivo impiantato comporta un ulteriore sacrificio dei tessuti naturali ed essendo la durata media di una protesi di circa 10-15 anni potrebbe essere necessario sostituirla circa 2-3 volte. Un altro limite all’utilizzo delle protesi alloplastiche è che a differenza di altre articolazioni del corpo umano, in cui le protesi articolari sono l’unica opzione, l’ATM può essere ricostruita con innesti autologhi24. L’innesto costocondrale è quello più utilizzato per la ricostruzione del condilo mandibolare. Il vantaggio principale della ricostruzione con tessuti autologhi è la possibilità di adattare facilmente l’innesto, a differenza degli impianti alloplastici in cui è invece il difetto che deve essere preparato ad accogliere le dimensioni inflessibili della protesi. Macintosh24 suggerisce una combinazione di innesto di derma e costocondrali a rivestire la fossa glenoidea come il più adatto per la ricostruzione del tessuto autogeno da ricostruzione. Complicanze quali infezioni, fibrosi e anchilosi sono possibili nel caso in cui si utilizzino innesti autologhi. Ulteriori complicazioni come allentamento della protesi, gravi processi infiammatori da corpo estraneo nonché formazione di osso eterotopico sono riportate nel caso di utilizzo di materiali alloplastici nella ricostruzioe dell’ATM. Alcuni studi hanno dimostrato che maggiore è la durata dei sintomi e del numero dei trattamenti (in particolare quelli falliti), meno probabile è la risposta favorevole a ulteriori trattamenti34. Ciò suggerisce che le sostituzioni protesiche articolari dell’ATM sono forse le procedure che più probabilmente vanno incontro a fallimento, considerando che la maggior parte dei candidati ha riportato numerose complicanze a lungo termine.
20-21. Si procede con la condilectomia alta. Visione della linea di artrotomia e rimozione della parte superiore della testa del condilo che si presenta degenerata.22-23. Rimodellamento del condilo, visione della perforazione retrodiscale (freccia) che sarà suturata prima del riposizionamento del disco.
La chirurgia funzionale aperta dell’ATM secondo il professor Cascone
L’ATM contrae rapporti anatomici con strutture adiacenti come il nervo facciale infero lateralmente, il nervo auricolo temporale e i vasi temporali superficiali posteriormente e inferomedialmente con l’arteria mascellare interna. Questo tipo di intervento prevede un’artroplastica con rimodellamento condilare o condilectomia alta, il riposizionamento del disco e la plastica del legamento laterale del disco preceduta da un’artroscopia diagnostica. L’accesso si esegue con una incisione preauricolare retrotragica, superiormente si reperta per via smussa la fascia profonda del muscolo temporale, inferiormente si segue il piano del condotto uditivo esterno cartilagineo, divaricando anteriormente il prolungamento auricolare della ghiandola parotide, si uniscono quindi i due piani tagliando il tessuto residuo; alla profondità dell’arco zigomatico si repertono la vena e l’arteria temporale superficiale che vengono legate con un filo vicryl 3.0 e recise. Si lascia così libero il piano della capsula articolare che viene ampiamente esposta nella sua superficie laterale, ribaltando anteriormente il polo superiore della ghiandola parotide e con esso i rami del nervo facciale. Ora si esegue come di consueto l’artroscopia diagnostica del compartimento superiore che può aiutarci a dirimere i dubbi diagnostici in caso di patologia difficile e quelli che possono emergere dagli esami strumentali eseguiti RMI, TC ecc. Questo approccio artroscopico viene preceduto dall’inserimento dell’ago di una siringa contenente lattato di ringer che serve sia per trovare il compartimento superiore articolare sfruttando l’effetto pumping sia per distendere e aumentare lo spazio articolare staccando eventuali aderenze fibrillari. Una volta eseguita questa procedura viene inserita la cannula trocar dell’artroscopio one-point nelle vicinanze dell’ago; potremo notare la fuoriuscita di liquido precedentemente iniettato con la siringa e questo segno ci garantisce di essere all’interno del compartimento articolare superiore; il trocar, oltre ad avere il canale per l’inserimento dell’ottica, presenta un canale di servizio per l’irrigazione che permette di effettuare così una sorta di artrocentesi preoperatoria, dove l’ago usato inizialmente con il lattato di ringer servirà per il deflusso dell’abbondante lavaggio eseguito durante l’artrocentesi finché non uscirà il liquido chiaro segno di pulizia del compartimento articolare. In questo modo sarà più semplice eseguire l’artroscopia visualizzando le strutture anatomiche quali la superficie superiore del disco, la zona bi laminare retrodiscale, la cavità glenoide e il tubercolo articolare.
24-25. Riposizionamento del disco con ancoraggio sutura nel tubercolo laterale del condilo. Sutura per piani sottocutaneo e cutaneo. La paziente operata il pomeriggio e rivista la mattina successiva riferisce la scomparsa della sintomatologia algica già dalla notte.
Le alterazioni visibili possono comprendere erosioni della fibrocartilagine articolare che possono arrivare sino all’esposizione della superficie ossea, il grado di dislocazione del disco ed eventuali perforazioni del tessuto retrodiscale e meno frequentemente del disco; la differenza tra le due è che nella prima si visionano margini irregolari con strutture microvascolari mentre nel disco i margini sono netti, spessi e di colorito biancastro. Le perforazioni sono sempre accompagnate da estroflessioni sinoviali che possono rendere difficoltosa la visione endoscopica. In presenza di perforazioni diviene possibile la visione anche del compartimento inferiore dove spesso è possibile notare erosioni o soluzioni di continuità della fibrocartilagine che riveste la testa del condilo. Valutando il grado di dislocazione del disco nell’incoordinazione condilo discale lo spazio normalmente destinato al disco viene occupato quasi totalmente dal tessuto retrodiscale o zona b laminare posteriore totalmente rimodellata che appare ricca di piccoli vasi e di colorito bianco latte. Va anche controllato lo stato della sinovia che spesso risulta infiammata ed edematosa con l’aumento di vasi sanguigni che risultano ectasici, tortuosi e facilmente sanguinanti, mentre nelle alterazioni di lunga data si repertono frequentemente estroflessioni villose sulla sua superficie. Terminata l’artroscopia diagnostica si passa all’intervento di artroplastica vero e proprio. Si individua il ligamento laterale del disco che viene sezionato 2 mm sopra la sua inserzione nel condilo; questa incisione viene prolungata posteriormente lungo la capsula articolare permettendo così l’accesso al compartimento articolare inferiore. Vengono esaminate le condizioni dell’articolazione andando a valutare le condizioni e la posizione del disco rispetto al condilo mandibolare. Viene quindi esposto e isolata la testa del condilo mediante il posizionamento di appositi divaricatori smussi e curvi di Dunn-Daurtrey i quali permettono la protezione delle strutture anatomiche fibrose e vascolo-nervose circostanti l’articolazione. Si esegue l’osteotomia della testa condilare circa 1-2 mm in direzione postero-anteriore e latero-mediale avendo cura che la linea osteotomica sia estremamente regolare; successivamente dobbiamo lisciare e arrotondare il bordo della testa del condilo osteotomizzata, soprattutto la zona mediale. Dopo avere irrorato abbondantemente il campo operatorio con soluzione fisiologica per eliminare eventuali residui ossei, si pinzetta il disco al livello del suo ligamento laterale trazionandolo postero-lateralmente nella sua posizione fisiologica. Qualora la zona retrodiscale risulti perforata, vengono cruentati i margini e suturati con filo vicryl 4.0 facendo attenzione che il nodo cada nel compartimento inferiore. Viene eseguita una ricostruzione del legamento laterale mediante una microancora in polilattato (Microfix Quickanchor plus 1.3- DePuy-Mitek) inserita nel polo laterale del condilo (secondo la tecnica di Wolford modificata dal Dr. Spallaccia) da cui dipartono due fili 3.0 Ethibond con cui viene suturato il disco dopo essere stato riposizionato. Viene poi eseguita la sutura per piani del sottocute e della cute preauricolare. Nel decorso post-operatorio è prevista alimentazione morbida o semiliquida per i primi 7 giorni; in seguito si attua una stimolazione funzionale dell’ATM mediante esercizi di fisioterapia attiva e passiva35.
Caso clinico
Paziente donna di anni 55 con lunga storia di incoordinazione condilo discale con click reciprochi poi tramutati in lock e algie cervicobrachiali insopportabili. Dopo il fallimento delle terapie conservative di vari dentisti si presenta alla nostra attenzione con algie insostenibili in regione cervico-brachiale e ATM monolaterali con limitazione dei movimenti. Eseguiti i consueti esami si diagnostica un lock e si sospetta anche una perforazione del tessuto retrodiscale e conseguente inizio di degenerazione artrosica del condilo (Figure 12-25).
Risultati
I nostri dati:
565 pazienti trattati dal 1982 al 2005 presso la Chirurgia MF dell’Università La Sapienza;
352 pazienti (62,3%) contattati per visita di controllo: 299 femmine (85%) e 53 maschi (15%);
337 pazienti ID bilaterale, 22 monolaterali;
696 articolazioni trattate;
età tra 16/68 anni con un valore medio di 32 anni;
follow up da 3 a 26 anni con un valore medio di 12,5 anni.
Dolore locale (ATM):
543 articolazioni no dolore (78%);
70 articolazioni VAS 1-25 (10%);
42 articolazioni VAS 25-50 (6%);
28 articolazioni VAS 50-75 (4%);
13 articolazioni VAS 75-100 (2%).
Cefalea e cervicobrachialgia:
190 pazienti VAS 0 (54%);
77 pazienti VAS 0-25 (22%);
39 pazienti VAS 25-50 (11%);
21 pazienti VAS 50-75 (6%);
25 pazienti VAS 75-100 (7%).
Massima apertura
26. Grafico dei risultati.
Presupposti indispensabili per il successo chirurgico
Correzione delle malocclusioni scheletriche.
Equilibrio occlusale stabile con adeguato supporto posteriore.
Equilibrio neuromuscolare.
Discussione
La letteratura è inequivocabilmente a sostegno della terapia chirurgia di alcune problematiche dell’ATM. Per quanto riguarda i disturbi più comuni, come le patologie intra-articolari dell’ATM ID (ad esempio, quelle del disco) e l’osteoartrosi8 è necessario approfondire le ricerche per meglio definire gli unici vantaggi del trattamento chirurgico, non ottenibili con altri trattamenti. La buona gestione delle DTM come le patologie intra-articolari e l’osteoartrosi con i mezzi più comuni comporta che la chirurgia venga considerata solo in ultima istanza. Si tratta di una sfortunata percezione generale, in quanto i benefici di un intervento chirurgico precoce, in particolare l’artrocentesi, può essere realizzata in abbinamento alle terapie convenzionali. In sostanza, la scelta del tipo di trattamento delle DTM dovrebbe essere correlata al quadro diagnostico e non essere limitata alla convinzione che l’intervento meno cruento sia il migliore. È più dannoso e peggiore la prognosi di una malattia un inadeguato trattamento conservativo che non riesce, piuttosto che le possibili complicanze correlate all’intervento chirurgico. Sarebbe meglio forse ripristinare un disco patologico nelle fasi iniziali piuttosto che far soffrire il paziente nell’attesa e nella speranza che la placca occlusale possa ridurre la sintomatologia, anche se vale sempre la pena di provare. Questo è un dilemma per i chirurghi orali e maxillo-facciali i quali spesso si trovano a dover risolvere sfortunatamente casi del genere ove la letteratura è poco chiara. Mentre la chirurgia dell’ATM è stata fondamentale nella gestione dei non comuni disturbi come le anchilosi e le neoplasie, il ruolo della chirurgia nella gestione delle comuni problematiche articolari ID è ancora un argomento molto dibattuto (patologia del disco e osteoartrosi)8. Anche se la letteratura si esprime positivamente a favore della chirurgia dell’ATM, è importante temperare tali risultati con gli esigui e parziali dati degli studi clinici. Eticamente è quasi impossibile eseguire gli interventi chirurgici su soggetti umani al fine di determinare l’efficacia di una procedura chirurgica rispetto all’effetto placebo. Mentre gli studi sugli animali hanno fornito una certa comprensione nelle conseguenze di un intervento chirurgico sull’ATM29,36,37 i risultati sono difficilmente affiancabili agli esseri umani a causa della diversità e complessità biomeccanica dell’ATM umana. Studi biologici molecolari stanno fornendo utili informazioni rispetto alla sperimentazione animale, ma il limite di quest’area di ricerca è nell’interpretazione dei dati raccolti.
Conclusioni
Da quando precedentemente detto confrontando la nostra esperienza e i dati clinici con la letteratura internazionale possiamo affermare che:
la causa principale dei disordini temporomandibolari sia dovuta a una continua e costante sollecitazione meccanica che porta, se non corretta in tempo, all’infiammazione che con la liberazione dei suoi prodotti porta alla formazione di aderenze derivanti dal tessuto fibroso con conseguente limitazione dei movimenti mandibolari e comparsa di algie localizzate e diffuse;
dalla letteratura si evince che circa il 5% dei pazienti con DTM dovrebbe includere tra le loro terapie anche il trattamento chirurgico, ma in realtà moltissimi casi che sono stati trattati con la chirurgia con tutta probabilità derivano da diagnosi sbagliate e di conseguenza da trattamenti convenzionali non idonei che hanno prolungato i tempi e hanno peggiorando la sintomatologia;
i trattamenti chirurgici intra-articolari sia open che minimamente invasivi (artroscopia e artrocentesi) hanno dimostrato nel follow up anche di vari anni di ottenere risultati positivi superiori all’80 % (80/95%) con significativa riduzione del dolore e aumento dei movimenti, ma il meccanismo di questo beneficio derivato dalla chirurgia non è ancora chiaro ma sembra associato all’eliminazione delle aderenze, al lavaggio e lisi del tessuti infiammatori e al riassetto delle componenti articolari, occlusali e neuromuscolari;
è possibile quindi che in futuro, nei casi di Internal Derangement ID che devono essere trattati con approccio chirugico si adottino maggiormente trattamenti minimamente invasivi atti a eliminare le aderenze e i tessuti infiammatori aumentando la mobilità senza il riposizionamento del disco in sede originale, attuando una corretta terapia conservativa; ecco che allora l’artroscopia e soprattutto l’artrocentesi - se eseguita in tempi precoci quindi all’inizio della patologia di Internal Derangement stadio di Wilkes 2-3 - possono essere considerate come trattamento ideale nelle ID resistenti ai trattamenti conservativi eliminando così al massimo la morbilità per il paziente; in caso di fallimento di queste procedure minimamente invasive e nei pazienti che presentano stadio Wilkes 4-5 a nostro avviso l’intervento attualmente più indicato e meno invasivo è la chirurgia funzionale aperta dell’ATM ideato dal professor Cascone (Università La Sapienza, Roma) che con un follow-up a lungo termine ha ottenuto la risoluzione nella quasi totalità dei casi trattati.
Infine, presupposto fondamentale dell’ID è quello di eseguire una corretta diagnosi iniziale; considerando l’interdisciplinarità della materia, soprattutto il dentista può individuarla e trattarla con la consulenza anche di altri colleghi (medico, odontoiatra, fisioterapista ecc.).
Corrispondenza
Dr. Sergio Dus - Poliambulatorio Medico e Odontoiatrico Dusmedical Via Colombo 4/b - 33077 Sacile PN www.dusmedical.it; info@dusmedical.it
Dr. Fabrizio Spallaccia Via Nocera Umbra 97 - 00181 Roma fabrizio.spallaccia@fastwebnet.it
Prof. Piero Cascone Via Enrico Petrella 4 - 00198 Roma piero.cascone@uniroma1.it
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P. Maló1, C. Vidal2, C. Almeida2, I. Festas2, J. Nunes2, M. De Araújo Nobre3 1DDS, PhD, Oral Surgery Department; Maló Clinic Lisbon, Portugal 2DDS, Prosthodontic Department; Maló Clinic Lisbon, Portugal 3RDH, MSc Epi, Research and Development Department; Maló Clinic Lisbon, Portugal
La riabilitazione dei pazienti totalmente edentuli è associata a numerose limitazioni (carie, sovraccarico dei restanti denti, parodontite ecc.). Le soluzioni che prevedono impianti rappresentano un’alternativa per ripristinare la funzione masticatoria, fonetica ed estetica, migliorando il comfort e l’autostima del paziente, risultati ottenibili solo con una riabilitazione fissa1-3. La riabilitazione delle aree mascellari posteriori con elevato riassorbimento dell’osso è una sfida per l’odontoiatra a causa dei limiti anatomici, come la presenza di strutture nobili (seno mascellare e nervo alveolare inferiore) e per la bassa densità ossea associata al grande carico funzionale supportata da quest’area4-7. Sono state presentate diverse procedure per riabilitare le aree mascellari posteriori con altezza e ampiezza limitate. Una delle meno invasive potrebbe prevedere l’inserimento di impianti più corti. Comunque, quando la presenza di una mascella atrofica limita a tal punto la situazione rendendo difficile anche l’inserimento di un impianto corto, occorre considerare altre tecniche, come gli impianti angolati7-9. L’idea All-on-4 (Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sweden) come scelta chirurgica in questo tipo di riabilitazione è associata a numerosi vantaggi quali: riabilitazione semplificata e funzionale con solo 4 impianti; grande stabilità di tutti gli impianti che consente un’immediata funzionalità; riduzione dei cantilevers protesici; eliminazione della necessità di innesti di osso e alti standard di successo4-5. Lo sviluppo del concetto ha portato alla riabilitazione di mascelle atrofiche completamente edentule attraverso un approccio extra-mascellare, inserendo impianti zigomatici sia da soli (4 zygomatic implants - All-on-4 Double Zygoma) che in combinazione con impianti normali (All-on-4 Hybrid)6.
1. Ortopantomografia preoperatoria.
La flessibilità di All-on-4 è stata testata in uno studio clinico, applicando questo principio alla riabilitazione parziale di una mascella atrofica posteriore: inserendo 2 impianti (anteriormente in posizione assiale, posteriormente inclinato distalmente) che supportavano un ponte a 3-4 unità. In questo caso si è registrato un tasso di sopravvivenza del 98,8% e un basso riassorbimento dell’osso marginale nel follow-up a lungo termine10. Il progetto in questa specifica area mirava all’eliminazione di numerosi fattori limitanti quali l’allineamento retto, la dimensione ridotta dell’impianto per compensare la carenza ossea o l’uso di cantilever per diminuire le forze potenzialmente in grado di piegare l’impianto. Per la riabilitazione protesica definitiva della mascella di pazienti totalmente edentuli, la riabilitazione con MaloClinic Ceramic Bridge appare la scelta migliore. Questa soluzione è basata su corone singole Procera (Zirconia copings e Nobel Rondo Zirconia Ceramic; Nobel Biocare AB) cementate su degli abutment CAD/CAM (Nobel Biocare AB) e resina acrilica rosa (PallaXpress Ultra, Heraeus Kulzer GmbH) che replica i tessuti gengivali mancanti11. Questa innovazione, oltre a presentare grande valore estetico e biocompatibilità, facilita la ricostruzione di qualsiasi corona11. L’uso di soluzioni avvitate presenta vantaggi legati all’accesso, alla recuperabilità e alla gestione dei tessuti molli perimplantari nella riabilitazione di piccoli ponti e corone singole sopra gli impianti12. L’obiettivo di questo case report è di illustrare l’uso di All-on-4 Concept (Nobel Biocare AB) applicato alla riabilitazione della mascella atrofica parzialmente o totalmente edentula in un contesto multidisciplinare.
2. Vista extra-orale preoperatoria.3. Vista intra-orale preoperatoria.
Descrizione del caso
Una paziente femmina, di 65 anni, si presentò presso lo studio (Maló Clinic Lisbona, Portogallo) lamentandosi della riabilitazione con protesi rimovibili che le procuravano una minore capacità masticatoria e disagio estetico. Richiedeva il posizionamento di impianti fissi superiori e inferiori. Dopo l’esame clinico e radiografico è stato proposto di riabilitare la mascella superiore e inferiore secondo la tecnica All-on-4 (Figure 1-3). Nella stessa procedura chirurgica sono stati inseriti 2 impianti zigomatici lunghi 40 mm e 45 mm nella
4. Ortopantomografia postoperatoria. Riabilitazione mascellare con All-on-4 Hybrid e mandibolare con All-on-4 parziale.
regione posteriore e altri 2 impianti mascellari standard (NobelSpeedy Groovy 4x13 mm RP, Nobel Biocare AB) sono stati posizionati nella regione anteriore seguendo il protocollo All-on-4 Hybrid (Nobel Biocare AB)6. Tutti gli impianti hanno raggiunto una torsione d’inserimento sopra i 50N/cm che ha permesso l’immediato posizionamento dei provvisori (Figure 4-6). Nella mandibola sono stati posizionati 2 impianti sul 4° quadrante, uno inclinato distalmente (NobelSpeedy Groovy RP 4x13mm, Nobel Biocare) e uno assiale (NobelSpeedy Groovy NP 3,3x13mm, Nobel Biocare)10 seguiti dalle rispettive ricostruzioni con corone provvisorie in materiale acrilico fissate per mezzo di viti che sostituivano le corone dal #43 al #46 (Figure 5, 6). Al fine di correggere il piano occlusale, considerando inoltre le precedenti otturazioni di dimensioni piuttosto estese, sono stati effettuati trattamenti endodontici, ricostruzioni con perni in fibra di vetro (D.T. Light-Post, Bisco Inc.; Schaumburg, USA) e sono state posizionate corone provvisorie (Heraeus Kulzer Premium Linie, Heraeus Kulzer GmbH&Co., Wasserbutg, Germany) sui denti dal #34 al #36. È stato applicato un protocollo di mantenimento con incontri postoperatori dopo 2, 4 e 6 mesi e, in assenza di segni o sintomi di perimplantite, è stata programmata la riabilitazione finale. Prendendo in considerazione l’età, i vantaggi biomedici e la preoccupazione della paziente per l’estetica, è stato predisposto nel mascellare superiore un MaloClinic Ceramic Bridge (corone singole Procera, Zirconia copings e Nobel Rondo Zirconia Ceramic; Nobel Biocare AB) cementate su fabbricati CAD/CAM in titanio (Nobel Biocare AB) con resina acrilica rosa (PallaXpress Ultra, Heraeus Kulzer GmbH). Nella mandibola è stata realizzata una dentatura fissa parziale metallo-ceramica con ritenzione per mezzo di viti sugli impianti del 4° quadrante, sostituendo le corone dalla #43 alla #46. Le singole corone metalloceramiche sono state invece cementate con GC Fuji Plus (GC, América, Inc.) sugli abutment degli elementi da #34 a #36 (Figure 7-12). La paziente ha seguito un piano di controlli a base semestrale ed entrambe le riabilitazioni sono rimaste stabili per tutto il follow-up durato 3 anni.
5. Vista extra-orale della protesi.6. Vista intra-orale della protesi.
Implicazioni cliniche
Grazie al protocollo chirurgico semplificato associato a un alto tasso di successo, il concetto di All-on-4 (Nobel Biocare AB) rappresenta una interessante opzione per la riabilitazione del paziente edentulo. Il concetto principale è applicabile nelle edentulie sia parziali10 che totali4-6. In questo particolare campo, l’uso di impianti inclinati in aree con un alto grado di riassorbimento osseo permette la realizzazione di una protesi fissa, riducendo i cantilever e permettendo un’adeguata distribuzione biomeccanica delle forze occlusali. I vantaggi biomeccanici offerti dalle strutture in titanio combinate con i risultati estetici delle corone in ceramiche rende il MaloClinic Ceramic Bridge un’interessante opzione protesica per la riabilitazione definitiva di pazienti totalmente edentuli10.
7. Ortopantomografia di controllo.8. Ortopantomografia con le protesi definitive connesse agli abutment.
9. Vista mascellare intra-orale di un Malo Clinic Ceramic Bridge per la riabilitazione protesica fissa mascellare.10. Vista mandibolare intra-orale di una protesi parziale fissa per la riabilitazione del 4° quadrante.
1. McDermott IG, Samant A. An overview of removable partial overdentures. Compendium 1990;11:106,108-12.
2. Fenton AH. The decade of overdentures: 1970-1980. J Prosthet Dent 1998;79:31-6.
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4. Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7:S88-S94.
5. Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:S2-S9.
6. Malo P, Nobre M, Lopes I. A new approach to rehabilitate the severely atrophic maxilla using extramaxillary anchored implants in immediate function: a pilot study. J Prosthet Dent 2008;100:354-66.
7. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent 2007;97:35-43.
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10. Maló P, de Araújo Nobre M. Partial rehabilitation of the posterior edentulous maxilla using axial and tilted implants in immediate function to avoid bone grafting. Compend Contin Educ Dent 2011;32:60.
11. Maló P, de Araújo Nobre M, Borges J, Almeida R. Retrievable Metal Ceramic Implant-Supported Fixed Prostheses with Milled Titanium Frameworks and All-Ceramic Crowns: Retrospective Clinical Study with up to 10 Years of Follow-up. J Prosthodont 2012. Doi:10.1111/j.1532-849X.2011.00824.x.
12. Shadid R, Sadaqa N. A comparison between screw vs. cement retained implant prostheses: a literature review. J Oral Implantol 2012 Jun;38(3):298-307.
P. Maló1, C. Vidal2, C. Almeida2, I. Festas2, J. Nunes2, M. De Araújo Nobre3 1DDS, PhD, Oral Surgery Department; Maló Clinic Lisbon, Portugal 2DDS, Prosthodontic Department; Maló Clinic Lisbon, Portugal 3RDH, MSc Epi, Research and Development Department; Maló Clinic Lisbon, Portugal
The rehabilitation of total edentulous patients is associated to several limitations (decay, overloading of remaining teeth, Periodontitis etc.). The implant-supported solutions represent an alternative to restore masticatory function, phonetics and aesthetics, increasing the comfort and the patient self esteem, only possible with a fixed rehabilitation1-3. Implant-supported rehabilitation of posterior maxillary areas with high bone resorption is a challenge to Dentistry due to anatomical limitations, such as the presence of noble structures (maxillary sinus and the inferior dental nerve) and the low bone density associated to high functional load supported by this area4-7. Different procedures have been presented to rehabilitate maxillary posterior areas with reduced height and width. A less invasive procedure could involve the insertion of short implants. However, when in the presence of an atrophic jaw limiting the area even for the insertion of a short implant, one could consider other techniques such as angulated implants7-9. The All-on-4 Concept (Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sweden) presents as a surgical option in this type of rehabilitation, associated with numerous advantages such as: simplified and functional rehabilitation of a maxillary with only 4 implants; high primary stability of all implants allowing immediate function; reduction of prosthetic cantilevers; avoiding bone grafting; and a high success rate4-5. The development of the concept led to the application in the rehabilitation of complete edentulous atrophic maxillae using an extra-maxxilary approach for inserting zigomatic implants either alone (4 zygomatic implants - All-on-4 Double Zygoma) or in combination with standard implants (All-on-4 Hybrid)6.
1. Pre-operative orthopantomography.
The flexibility of the All-on-4 principle was tested in a clinical study by applying it to the posterior partial rehabilitation of atrophic jaws: by inserting 2 implants (anterior implant placed in axial position, posterior implant tilted distally) supporting a 3 to 4 unit bridge, a 98.8% implant survival rate and low marginal bone resorption were registered in the long-term follow-up10. The concept design in this particular area was aimed at avoiding several factors such as a straight implant alignment, suboptimal implant size, or the use of cantilevers in order to decrease the potential bending forces of the implants. For the definitive prosthetic rehabilitation of the upper jaw of total edentulous patients, the rehabilitation with the MaloClinic Ceramic Bridge emerges as the ideal treatment option: This prosthetic rehabilitation solution is fabricated with individual Procera crowns (Zirconia copings and Nobel Rondo Zirconia Ceramic; Nobel Biocare AB) cemented onto a CAD/CAM fabricated Ti framework (Nobel Biocare AB) with pink acrylic resin (PallaXpress Ultra, Heraeus Kulzer GmbH) that replicated the missing gingival tissues11. This innovation, apart from providing high aesthetics and biocompatibility, facilitates the repairing of any crown.11 The use of screwed solutions presents advantages related to access, retrievability and management of the peri-implant soft tissues in the rehabilitation of small bridges and unitary crowns over implants12. The aim of this case report is to illustrate the rehabilitation of atrophic jaws using the All-on-4 Concept (Nobel Biocare AB) applied to the partial and complete edentulous rehabilitations of atrophic jaws in a multidisciplinary environment.
2. Extra-oral pre-operative view.
3. Intra-oral pre-operative view.
Case description
Female patient, aged 65, attended the private practice (Maló Clinic Lisbon, Portugal) complaining about her present rehabilitation with removable prostheses associated with diminished masticatory capability and esthetic appearance. Her main goal was to obtain
4. Post-operative orthopantomography. Maxillary rehabilitation through the All-on-4 Hybrid and Mandibular rehabilitation through the Partial All-on-4 principle.
an upper and lower implant-supported fixed rehabilitation. After careful clinical and radiographic examination it was proposed to rehabilitate the upper and lower jaws according to the All-on-4 Concept (Figures 1-3). In the same surgical procedure, 2 zygomatic implants with 40 mm and 45 mm length (Nobel Biocare AB) were inserted in the posterior region and 2 standard maxillary implants (NobelSpeedy Groovy 4x13 mm RP, Nobel Biocare AB) were inserted in the anterior region of the maxilla, following the All-on-4 Hybrid (Nobel Biocare AB) protocol6. All implants achieved an insertion torque above 50N/cm which allowed immediate provisionalization (Figures 4-6). In the lower jaw, 2 implants were placed on the 4th quadrant, one distally tilted implant (NobelSpeedy Groovy RP 4x13mm, Nobel Biocare) and one axial implant (NobelSpeedy Groovy NP 3,3x13mm, Nobel Biocare)10 followed by their respective rehabilitation with screw-retained acrylic provisional crowns replacing crowns #43 to #46 (Figures 5, 6). In order to correct the occlusal plan and considering the previous extensive fillings, endodontic treatments, reinforced glass fiber posts (D.T. Light-Post Bisco Inc.; Schaumburg, USA) and provisional crowns (Heraeus Kulzer Premium Linie, Heraeus Kulzer GmbH&Co., Wasserbutg, Germany) were performed in the teeth #34 to #36. A maintenance protocol with post-operative after 2, 4 and 6 months were performed, and in the absence of signs or symptoms of peri-implant pathology, the final rehabilitation was scheduled. Taking into consideration the age, the biomechanical advantages and the patient’s aesthetic concerns, a MaloClinic Ceramic Bridge (individual Procera crowns, Zirconia copings and Nobel Rondo Zirconia Ceramic; Nobel Biocare AB) cemented onto a CAD/CAM fabricated Titanium framework (Nobel Biocare AB) with pink acrylic resin (PallaXpress Ultra, Heraeus Kulzer GmbH) was performed in the maxilla. In the mandible, a screw-retained metal-ceramic fixed partial denture was performed over the 4th quadrant implants replacing crowns #43 to #46, and individual metal-ceramic crowns were luted with GC Fuji Plus (GC, América, Inc.) to the abutments #34 to #36 (Figures 7-12). The patient was kept on a six month recall plan, and both rehabilitations remained stable through a complete follow-up period of 3 years.
5. Extra-oral view of the immediate prosthesis.6. Intra-oral view of the immediate prosthesis.
Clinical implications
Due to the simplified surgical protocol associated with high success rates, the All-on-4 Concept (Nobel Biocare AB) represents a viable treatment option for the rehabilitation of the edentulous patient. The concepts principle is applicable in both partial10 and complete edentulous4-6 rehabilitations. In this particular field, the use of tilted implants in areas with high degree of bone resorption allows the connection of a fixed rehabilitation, reducing the cantilever and providing an adequate biomechanical distribution of occlusal forces. The biomechanical advantages provided by the titanium infrastructure combined with the aesthetic outcome of ceramic crowns makes the MaloClinic Ceramic Bridge as an attractive prosthetic option for the definitive prosthetic rehabilitation of complete edentulous patients10.
7. Follow-up orthopantomography.8. Orthopantomography with the definitive prostheses connected to the abutments.
9. Maxillary intra-oral view of a Malo Clinic Ceramic Bridge for the fixed prosthetic maxillary rehabilitation.10. Mandibular intra-oral view of a metal-ceramic fixed partial prosthesis for the fixed prosthetic rehabilitation of the 4th quadrant.
1. McDermott IG, Samant A. An overview of removable partial overdentures. Compendium 1990;11:106,108-12.
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5. Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:S2-S9.
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9. Lan TH, Huang HL, Wu JH, Lee HE, Wang CH. Stress analysis of different angulations of implant installation: the finite element method. Kaohsiung J Med Sci 2008;24:138-43.
10. Maló P, de Araújo Nobre M. Partial rehabilitation of the posterior edentulous maxilla using axial and tilted implants in immediate function to avoid bone grafting. Compend Contin Educ Dent 2011;32:60.
11. Maló P, de Araújo Nobre M, Borges J, Almeida R. Retrievable Metal Ceramic Implant-Supported Fixed Prostheses with Milled Titanium Frameworks and All-Ceramic Crowns: Retrospective Clinical Study with up to 10 Years of Follow-up. J Prosthodont 2012. Doi:10.1111/j.1532-849X.2011.00824.x.
12. Shadid R, Sadaqa N. A comparison between screw vs. cement retained implant prostheses: a literature review. J Oral Implantol 2012 Jun;38(3):298-307.
1. a) Fotopolimerizzazione,
b) Autopolimerizzazione.
Riassunto
La realizzazione di un restauro in composito esente da difetti strutturali e soprattutto clinici dipende dalla sua polimerizzazione. La sensibilità post-intervento, l’algia o la necrosi pulpare sono problematiche che possono verificarsi durante questa fase del protocollo operativo. Per questo motivo, è necessaria una conoscenza approfondita della reazione stessa, delle fonti luminose che la innescano e, in ultima analisi, dell’ambiente in cui essa avviene. Obiettivi. Con questo lavoro si vogliono evidenziare le problematiche legate alla polimerizzazione dei materiali compositi, con particolare riguardo all’aumento di temperatura indotto durante la reazione ed eventuali accortezze tecniche atte a contrastarla. Conclusioni. L’incremento termico pulpare dipende dall’intensità dell’unità di luce. Il potenziale rischio di danno pulpare indotto dal calore durante la polimerizzazione delle resine composite aumenta quando si usano sorgenti luminose a elevata energia.
Summary Photo-polymerization of resin-based materials: thermal effects The realization of a composite restoration free from structural and clinic defects depends on its polymerization. Problematic as the post-operative sensitivity, algia or the pulp necrosis, are closely tied to the polymerization efficiency. For this reason, the deep knowledge of the reaction, of the light sources that prime it and, in the final analysis of the context in which it happens, is of primary importance. Objective. This review evidences the problematic ones due to the polymerization of resin base composites, with particular regard to the temperature increase induced by the exothermic reaction and light curing devices. Conclusions. Thermal enhancement in pulp chamber depends on the intensity of the light unit. The potential risk of damage to pulp tissue induced from the heat during the polymerization of composite resins increases when luminous sources are used at elevated energy.
Loredana Cerroni Emiliano Armellin Guido Pasquantonio Saverio Giovanni Condò Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche - Università degli studi di Roma Tor Vergata Direttore: Saverio Giovanni Condò.
La preparazione cavitaria di un dente con strumenti rotanti ad alta velocità, la polimerizzazione dei compositi, l’indurimento delle resine acriliche durante la preparazione dei provvisori, l’utilizzo del laser e lo sbiancamento sono tutte procedure che possono provocare un incremento della temperatura intra-pulpare. Quindi, durante le fasi di lavorazione è necessario l’uso di dispositivi per il raffreddamento aria/acqua per eliminare il calore prodotto e minimizzare il trauma alla polpa. Ci sono diversi studi che dimostrano la capacità delle lampade di determinare un incremento termico tale da danneggiare la polpa. I meccanismi che conducono al danno pulpare sono la coagulazione, l’espansione del liquido nei tubuli dentinali, il danno vascolare e la necrosi tissutale. Nella presente revisione della letteratura verranno evidenziati i processi più importanti collegati all’incremento termico da polimerizzazione, con particolare attenzione alla funzione delle unità di luce.
Polimerizzazione dei compositi
Le proprietà dei materiali compositi sono migliorate significativamente negli ultimi dieci anni: diverse tipologie di materiali sono comparsi sul mercato con proprietà ottimizzate per specifiche indicazioni, come i compositi adatti ai restauri estetici, quelli più resistenti alla frattura per zone sottoposte a maggior carico occlusale e i compositi fluidi per procedure minimamente invasive. Un’efficace polimerizzazione dei materiali compositi fotoattivabili non dipende solo dalla loro composizione chimica e dalla quantità delle particelle di riempitivo, ma anche dall’irradiazione dei dispositivi fotopolimerizzanti. Nei compositi la reazione di polimerizzazione della matrice resinosa è una reazione a catena dove i monomeri di BisfenoloAglicidildimetacrilato (Bis-GMA), caratterizzati dalla presenza di due doppi legami situati ciascuno alle estremità della molecola, e altri monomeri resinosi si uniscono attraverso un meccanismo chiamato “addizione radicalica”. L’instabilità dei doppi legami, mediata da opportune sostanze presenti all’interno delle composizioni, è alla base della rapida reazione polimerica. Altra caratteristica importante è la capacità di produrre legami crociati al fine di creare una reticolazione tridimensionale che potenzia considerevolmente le proprietà meccaniche. Affinché inizi la polimerizzazione, è indispensabile la rottura dei doppi legami; l’iniziatore ha lo scopo di rendere instabili i doppi legami con la formazione di radicali liberi. Nei compositi fotoattivabili l’energia per la formazione dei radicali liberi è fornita da radiazioni elettromagnetiche capaci di agire sull’iniziatore, dissociandolo (Figure 1a-1b).
Fotoiniziatori
Molti materiali da restauro induriscono in seguito a irradiazione con luce visibile nel range 450-470 nm. Esistono vari fotoattivatori, ognuno dei quali possiede uno specifico picco di attivazione, che permettono la realizzazione di un’efficace rete polimerica (Tabella1). Fino a pochi anni fa il DL-canforochinone (468 nm) era l’unico fotoiniziatore presente nei compositi; in seguito sono stati introdotti anche il 1-fenil-1,2 propanedione (PPD), l’ossido di monoacilfosfato (MAPO o lucirina TPO) (370nm) e l’ossido di bisacilfosfato (BAPO o Irgacure 819) che sembrano ridurre i problemi della colorazione giallastra delle resine e riescono ad agire in maniera sinergica con il canforochinone per produrre una reazione di fotoiniziazione più efficiente (Park, 1999). Lo spettro di assorbimento di queste molecole è diverso però da quello del canforochinone. Le problematiche associate a questa serie di reazioni riguardano molteplici variabili che si concatenano tra loro. Lo spettro di emissione della lampada e quello di attivazione del fotoattivatore devono essere il più possibile compatibili, al fine di ottenere una polimerizzazione completa. Molti Autori si sono occupati di questo importante argomento valutandone il “rendimento quantistico” (Al-Qudan, 2005) o anche il “coefficiente di estinzione molare” (Aravamudahan, 2006; Neumann, 2005-2006). Il grado di conversione (DC) è correlato all’esposizione, all’energia radiante e alla durata dell’esposizione durante il processo di fotoattivazione definito anche come densità di energia (ED). Il grado di conversione modifica le prestazioni cliniche e le proprietà fisiche dei materiali compositi, contribuendo in modo sostanziale al successo del restauro. Il grado di conversione delle resine composite varia dal 55 al 73%. Con i monomeri ad alto peso molecolare come il BisfenoloA-glicidildimetacrilato (Bis-GMA) o l’uretandimetacrilato (UDMA), c’è sempre una polimerizzazione incompleta e una concentrazione significativa di monomeri residui e doppi legami C=C non attivati nella resina, derivante anche da diluenti come il trietilenglicoledimetacrilato (TEGDMA).
Alcuni compositi contengono più fotoattivatori, con diversa lunghezza d’onda di attivazione. Parametri del genere pongono importanti quesiti sulla tipologia di lampada più idonea da utilizzare perché se da un lato si allarga lo spettro di attivazione disponibile, dall’altro si assiste alla presenza di una quota di fotoattivatore non dissociato che può modificare negativamente le caratteristiche finali del composito dal punto di vista estetico e funzionale (Aravamudahan, 2006): la porzione non dissociata tende a far assumere al composito una colorazione giallo-arancio e, dal punto di vista strutturale, queste zone hanno una minore resistenza meccanica.
In commercio sono disponibili alcune lampade che hanno più di un picco di emissione. Questa caratteristica fornisce all’operatore la tranquillità di soddisfare i parametri di attivazione della totalità dei fotoiniziatori durante la polimerizzazione. Di contro l’energia dei picchi di emissione non coinvolti nella reazione, convertita totalmente in energia termica, determina un incremento notevole della temperatura di reazione, con evidenti problemi pulpari post-intervento.
Una polimerizzazione troppo violenta e con potenze eccessive può determinare quello che viene definito in letteratura l’effetto Trommsdorf: la velocità e l’intensità della reazione comporta un inefficace adattamento tridimensionale del polimero in formazione, con conseguente decadimento delle sue proprietà chimiche e fisiche. Infatti, aumentando l’energia applicata cresce il grado di conversione, ma aumenta anche lo stress da contrazione e la maglia polimerica non è capace di adattarsi a causa dell’elevato modulo elastico raggiunto nella fase di post-vetrificazione.
Il prezioso lavoro di rassegna e analisi di nuovi fotoiniziatori da parte di Ikemura (2010) ha posto l’accento sull’importanza di sviluppare materiali innovativi che possano adeguarsi alle caratteristiche dei nuovi compositi, delle nuove lampade e alle esigenze estetiche del paziente. Ikemura conclude che:
nessuna differenza significativa nel grado di conversione (DC) (p> 0,05) è stata osservata tra BAPO e CQ/sistema amminico (p>0,05);
gli attivatori di nuova sintesi (DOHC-DPPO = CQ-APO) possiedono due lunghezze d’onda di assorbimento massimo (λmax) a 350-500 nm [372 nm (dal gruppo APO) e 475 nm (dalla porzione CQ)];
le resine contenenti CQ-APO godono di una buona reattività alla fotopolimerizzazione, ottimo tono di colore, un tempo di lavoro adeguato e di alta resistenza meccanica;
il fotoiniziatore APO-Na idrosolubile migliora l’adesione in un solo passaggio della resina alla dentina e un adesivo HEMA-free automordenzante esibisce una forte adesione a entrambe le masse smalto e dentina;
i fotoiniziatori contenenti frazioni di canforochinone e ammina terziaria nella catena laterale mostrano una sensibile diminuzione di efficienza in termini di tempo di induzione e di grado di conversione, probabilmente a causa dell’impedimento sterico del loro stato eccitato.
Contrazione e calore da polimerizzazione
La reazione di polimerizzazione trasforma il materiale, inizialmente modellabile, in uno denso e resistente attraverso tre fasi che sono la micro-gel, la macro-gel e la vetrosa. Il protocollo di polimerizzazione, a questo punto, riveste un ruolo di primaria importanza. Il tempo di applicazione, la modalità di impulso, il tipo di lampada utilizzata e la potenza emessa sono parametri che, se ben dosati, possono realizzare una polimerizzazione profonda, priva di stress da contrazione e quindi realizzare ricostruzioni durature nel tempo (Baldissarra, 1997). La sorgente di luce ideale dovrebbe emettere una radiazione luminosa totalmente utile alla conversione del fotoiniziatore; bande di spettro troppo lontane dal picco di assorbimento creano, infatti, una conversione dell’energia emessa in calore con l’effetto indesiderato di un aumento della temperatura nei tessuti dentari. La temperatura sembra però accrescere il grado di conversione, perché il suo aumento diminuisce la viscosità del composito, con un incremento della mobilità dei monomeri e dei radicali liberi (Calheiros, 2008).
Lampade fotopolimerizzanti
Sin dall’introduzione dei compositi fotopolimerizzabili, sono state proposte diverse tecnologie per la costruzione delle unità di luce per polimerizzazione: inizialmente sono state sviluppate le lampade a ultravioletto (UV), in seguito i sistemi a luce-visibile come le lampade alogene al quarzo-tungsteno (QTH), le unità ad arcoplasma e, più recentemente, le lampade a diodi (LED). In commercio sono presenti da qualche tempo varie tipologie di lampade, con diverse caratteristiche di emissione, che si differenziano tra loro per diversi aspetti (Tabella 2); si noti come la scelta di una lampada idonea ad attivare correttamente il fotoiniziatore, sia di cruciale importanza per la sua corretta attivazione (Figura 2). Le lampade sviluppate negli ultimi anni appartengono a 4 tipologie diverse:
alogene (QHT);
ad arco al plasma;
laser;
LED.
I principi che permettono l’emissione della sorgente luminosa ne caratterizzano le peculiarità, differenziandosi una dall’altra per svantaggi e vantaggi.
2. Spettri di assorbimento ed emissione.
Lampade alogene
L’emissione luminosa è prodotta dal surriscaldamento di un filamento di tungsteno, collocato all’interno del bulbo contenente alogeni, quando è attraversato da una corrente elettrica. Hanno un largo spettro di emissione e richiedono l’ausilio di filtri per restringerlo entro valori utili all’attivazione del fotoattivatore. L’energia luminosa emessa rappresenta circa l’1% dell’energia elettrica utilizzata: la restante porzione è convertita totalmente in energia termica. Considerando il lungo periodo in cui queste lampade hanno rappresentato il riferimento odontoiatrico per la polimerizzazione, si può affermare che la tecnologia che utilizzano è affidabile ma, di contro, non ci sono margini per ulteriori miglioramenti. Altri difetti che ne hanno pregiudicato l’utilizzo sono il progressivo deterioramento dei componenti quali il bulbo, il riflettore e i filtri che alterano notevolmente la qualità dell’emissione luminosa a favore di quella termica; inoltre, l’emivita effettiva è di circa 1000 ore, con riduzione nel tempo dell’efficacia di polimerizzazione. Solo una piccola porzione dello spettro di emissione, quella vicino al picco di assorbimento del canforochinone, è usata per attivare le molecole del fotoiniziatore (Polydorou, 2008).
Lampade ad arco al plasma
La produzione dell’energia luminosa è deputata al passaggio di energia elettrica all’interno di un bulbo pressurizzato contenente due elettrodi di tungsteno separati e un gas inerte, generalmente rappresentato da xenon. Il gas divenendo incandescente al passaggio della corrente emette una radiazione luminosa a elevato voltaggio, circa 2000 mw/cm2 ma con uno spettro, più ristretto rispetto le alogene, che si attesta intorno ai 470 nm. Anche in questo caso la conversione è inferiore all’1% con elevata produzione di calore.
Lampade Argon-ion laser
L’acronimo anglosassone laser sta per “light amplification by stimulated emission of radiation”, vale a dire una luce ottenuta dall’amplificazione stimolata di radiazioni; la sua commercializzazione è stata introdotta per lo sbiancamento dei denti vitali. Data la loro tecnologia, offrono un’elevata profondità di polimerizzazione senza produzione di energia termica in eccesso. La ristrettezza del picco di emissione (450-420 nm) e le potenze intorno ai 1000 mw/cm2 ne potrebbero determinare un utilizzo diffuso, ma il loro costo ancora elevato e l’ingombro dell’apparecchiatura ne ostacolano la diffusione per il solo utilizzo in conservativa.
Lampade LED
I “light emitting diodes” generano luce quando si determina una differenza di potenziale fra due semiconduttori di carica opposta (diodi) che entrano in connessione tra loro. Nonostante il loro utilizzo diffuso in altri campi, sono state introdotte solamente dagli anni Novanta in campo odontoiatrico, dove ben si adattano alle esigenze richieste data la loro banda ristretta (465 nm di picco) senza l’ausilio di filtri per produrre la luce blu. Queste caratteristiche hanno determinato la loro rapida diffusione, grazie anche alla buona qualità di polimerizzazione e all’efficace attivazione del canforochinone che riescono a ottenere a parità di potenza rispetto alle altre tipologie di lampade. La lunga durata dei diodi, il basso consumo, l’assenza di ventole di raffreddamento, la scarsa produzione di calore e la loro maneggevolezza prospettano l’arrivo di innovazioni tecniche che ne potenzino le qualità e una più ampia diffusione. Le lampade LED hanno un’emivita di circa 10.000 ore. Le lampade LED di terza generazione sono state provviste di più chip che emettono più di una lunghezza d’onda per permettere la polimerizzazione di quei materiali da restauro che contengono altri fotoiniziatori oltre al canforochinone.
Comparazione in letteratura
Knezevic et al. (2002) hanno analizzato molteplici caratteristiche di queste lampade, anche sotto l’aspetto comparativo, determinandone le qualità che maggiormente influiscono sulla realizzazione di una ricostruzione ottimale. L’Autore ha ipotizzato e sperimentato lampade ideali che possano garantire una polimerizzazione profonda, pur non avendo potenze elevate. Sempre secondo lo stesso Autore, il parametro che più influisce sulla profondità di polimerizzazione e sul grado di conversione è la maggiore emissione intorno al relativo picco. Con una lampada di soli 9 mW/cm2 con un picco di emissione prossimo a quello di attivazione del relativo fotoiniziatore, si riescono a ottenere valori di conversione paragonabili a lampade ben più potenti, ma con un picco non altrettanto vicino (Plasma 1370 mw/cm2). In altri tipi di lampade, il calore generato non è correlato all’output di intensità, ma al fatto che venga utilizzata o meno una luce fredda. Un’unità al plasma fornisce potenze superiori alle lampade alogene, ma gli aumenti di temperatura sono uguali o inferiori (Knezevic, 2001; Tarle, 2006). La profondità di polimerizzazione e l’intensità di quest’ultima a diverse distanze devono essere misurate rispettando gli standard internazionali di qualità, ISO 4049 e ISO 10650, ed è proprio secondo questi parametri che anche gli studi di Polydorou (2008) sono stati condotti (Figura 3).
3. Polydorou O, Manolak A, Hellwig E, Hahn P. Evaluation of the curing depth of two translucent composite materials using a halogen and two LED curing units. Clin. Oral. Invest. 2008; 12:45-51.
Secondo l’Autore, la microdurezza di compositi tralucenti non si differenzia a 0,5 mm di profondità, sia che venga utilizzata una lampada alogena per 40 sec che una a LED per 10 e 20 sec. Per evitare il rilascio di monomeri tossici, è necessario raggiungere il più alto grado di conversione attraverso la polimerizzazione della resina. La valutazione della polimerizzazione può essere effettuata usando diversi metodi. La microdurezza (Knoop e Vickers) rappresenta un metodo indiretto per valutare il grado di conversione. Il concetto espresso è stato ripreso anche da altri Autori come Gritsch (2008) o Aravamudhan (2006) sottolineando l’importanza di conoscere la potenza della lampada utilizzata, della distanza a cui viene posta dal materiale da polimerizzare ma, soprattutto, enfatizzano l’influenza che ha la sovrapposizione dei picchi di emissione con quelli di attivazione. Quando le lampade a LED vengono usate per polimerizzare resine composite contenenti 2 fotoiniziatori, l’incremento di potenza può essere di aiuto nell’aumentare la microdurezza. Un altro aspetto da tenere in considerazione è la disomogeneità della radiazione, cui consegue una non uniforme durezza superficiale del composito. I LED hanno un fascio di emissione che può concentrarsi in zone ristrette della superficie del composito; Arikawa (2011) ha ipotizzato, a tal proposito, l’utilizzo di elementi ottici aggiuntivi con l’obiettivo di ottimizzare l’uniformità della radiazione. Se da una parte si assiste a un sensibile miglioramento delle caratteristiche meccaniche del composito, dall’altra questi elementi ottici causano un’attenuazione dell’intensità della luce dal 13,2 al 25,9%, ma il beneficio che ne consegue è notevole e compensa ampiamente tale decremento.
Effetti termici della polimerizzazione
Ci sono differenze significative nella penetrazione della luce visibile nei vari tipi di compositi; ciò può dipendere dalla dispersione e dall’assorbimento della luce da parte delle particelle di riempitivo. La reazione di polimerizzazione coinvolge la rottura dei legami C=C presenti sui monomeri dimetacrilici e la riduzione della distanza intermolecolare tra le catene polimeriche, tenute insieme da forze di attrazione di Van der Waals, di 0,3-0,4 nm. Per ogni doppio legame che si rompe vengono assorbite 146 Kca/mol e nella formazione del legame covalente vengono liberate 88 Kcal/mol, quindi questa reazione è esotermica. Insieme all’energia termica rilasciata dalla reazione di polimerizzazione stessa, il calore generato dall’unità fotopolimerizzatrice può contribuire all’insulto determinato sul complesso pulpodentinale. Fin dal 1974 Brady intuì che il calore sviluppato dai materiali da ricostruzione estetica poteva determinare danni alla polpa dentaria; infatti, individuò la correlazione che esisteva tra quota di riempitivo inorganico e conduttività termica (Brady, 1974). Le resine composite se non sono completamente polimerizzate possono influenzare la durata del restauro e condurre a irritazione pulpare; per questo diversi ricercatori hanno proposto in passato di aumentare l’intensità della fonte luminosa per incrementare le proprietà fisiche delle resine (Ozturk, 2004).
Durante la polimerizzazione vi è un aumento di temperatura a livello del materiale da restauro causato dalla reazione di polimerizzazione esotermica e dall’energia dell’unità di luce, in quanto la maggior parte del calore generato è legato alla radiazione luminosa emessa dalla lampada utilizzata (Lloyd, 1986). Il problema degli effetti nocivi del calore provocato dalle lampade fotopolimerizzanti è stato affrontato in modo diffuso e approfondito fin dai primi momenti della loro introduzione nel mercato odontoiatrico. Per analizzare l’escursione termica derivante dalla fotopolimerizzazione è stato molto utile l’utilizzo delle termocoppie, le cui tipologie e caratteristiche sono evidenziate in Tabella 3. L’incremento di temperatura dipende dai sistemi composito-lampade utilizzati; Masutani et al. (1988) hanno valutato, tramite l’uso delle termocoppie, l’incremento massimo di temperatura ottenibile con 60 sec di esposizione di 5 compositi (cilindri 8x4 mm) a 5 diverse lampade fotopolimerizzanti, e hanno riscontrato una forte variabilità di comportamento con incrementi massimi che andavano da 8 a 22 °C. A livello pulpare hanno evidenziato incrementi termici variabili da 2,9 a 5,6 °C, con lampade alogene a bassa-media potenza (320-515 mW/cm2) con un tempo di polimerizzazione di 40 sec. Se vengono utilizzate lampade più potenti come gli apparecchi al plasma per 10 sec con intensità di 1196 mW/cm2 si può ottenere un incremento massimo di temperatura di 7,8+0,9 °C. Ciò ha evidenziato che l’esposizione per 60 sec determina l’incremento massimo di temperatura. Goodis et al. (1989) sono stati tra i primi a utilizzare le termocoppie per evidenziare le escursioni termiche nel dente estratto durante l’esposizione per 20 e 60 sec a diverse lampade alogene con e senza sistema di raffreddamento. L’incremento termico sulla superficie direttamente esposta alla fonte luminosa dopo 20 sec variava a seconda dello strumento da 5,1 a 24,1 °C, mentre in posizione periferica l’incremento massimo variava da 2,7 a 16,9 °C. All’interno della camera pulpare l’incremento massimo raggiunto era di 0,2-3,0 °C dopo 20 sec di esposizione e di 0,5-4,8 °C dopo 60 sec. L’incremento termico cresce all’aumentare del tempo di esposizione; nei restauri profondi (7-11mm) dei settori posteriori, dove si raccomanda la stratificazione, si arriva a un tempo totale di esposizione che va da 2 a 4 min, con possibilità di superare la temperatura massima alla quale le cellule pulpari possono rimanere vitali (Daronch, 2007). Un fattore decisivo nel ridurre l’incremento della temperatura intrapulpare è lo spessore di dentina residua, che è una barriera termica contro lo stimolo nocivo: più spessa è la dentina maggiore è la protezione per la polpa, anche se secondo alcuni Autori 1-2 mm di dentina dovrebbero essere sufficienti a proteggere la polpa. Kodonas (2009) percorrendo la stessa strada dei precedenti Autori, conferma la tendenza rilevata. A parità di condizioni, un canino superiore sano con uno stimolo di 100 °C subisce un innalzamento di temperatura pari a 9,6 °C a secco e a 2,3 °C con raffreddamento intrapulpare; in un incisivo laterale si determinano innalzamenti pari a 18,8 °C e 8,5 °C. Si evince che l’azione refrigerante della polpa svolge un ruolo primario nel mantenere costante la temperatura in seguito a shock termici e che lo spessore dei tessuti residui sia fondamentale per contrastare aumenti di temperatura indesiderati. Nello studio di Goodis (1989) la termocoppia intracamerale è separata dalla fonte luminosa da uno spessore di dentina-smalto variabile tra 3,9-4,6 mm. Il raffreddamento ottenuto posizionando una siringa aria-acqua a 1 mm dalla superficie esposta alla fonte luminosa determina una riduzione del picco termico a livello superficiale ma non a livello pulpare,
4. Termocoppie (Hannig M, Bott B. Dental Materials 1999;15:275-281).
perlomeno non in maniera statisticamente significativa. Sempre Goodis nel lavoro pubblicato nel 1990 ha testato 6 lampade alogene diverse e ha ottenuto nella camera pulpare un incremento massimo di temperatura di 2,3-7,0 °C dopo 60+60 sec di polimerizzazione di 1 mm di spessore di composito. Dopo il posizionamento del secondo strato di composito (1 mm) la temperatura massima ottenuta era di 3,3-9,0 °C. In questo studio lo spessore di dentina era mediamente di 2,4-3,1 mm. La sperimentazione condotta da Hannig & Bott del 1999, ha introdotto una sistematica ripresa più volte nel corso degli ultimi anni, il sistema delle termocoppie di tipo K (Figura 4), che si è dimostrato uno strumento di rilevazione affidabile e preciso. Le loro dimensioni ne permettono l’inserzione direttamente in camera pulpare e la loro sensibilità consente rilevazioni precise fino al decimo di grado centigrado. Dai loro studi è emersa la conferma che gliaumenti di temperatura a carico dell’area pulpare sono strettamente legati allo spessore di dentina residua, alla presenza di sottofondi, alla tipologia di lampada usata e al tipo di composito scelto. Ma, a differenza degli altri studi, in questo caso è stato possibile quantificare gli aumenti di temperatura cui sono sottoposte le cellule pulpari. In questo lavoro gli Autori hanno utilizzato denti estratti cui è stata rimossa la polpa, ma la camera è stata riempita con un materiale atto a simulare il comportamento di diffusività termica del tessuto pulpare. I risultati ottenuti confermano quanto detto finora, vale a dire che potenze elevate non sono garanzia di profondità di polimerizzazione, ma ciò che maggiormente influisce sulla qualità della reazione e sulla conversione dell’energia, senza
5. Radiografia TC e RIF. Armellin E, Bovesecchi G, Coppa P, Pasquantonio G, Breschi L, Cerroni L, Temperature increase during composites polymerisation using two LED curing lights. Dental Materials vol. 16 Supplement 1, Page e21 2010.
aumenti indesiderati della temperatura, è la vicinanza dei picchi di conversione e attivazione (Leprince, 2010; Neumann, 2006). In un recente studio (Armellin, 2010) si confermano i lavori precedenti: l’aumento di temperatura durante la polimerizzazione è in funzione del grado di conversione, dell’esotermicità della reazione di polimerizzazione indotta, dell’energia della fonte di luce e del tempo di esposizione (Figura 5). Ad esempio una lampada con una potenza di 1000 mW/cm2 per 20 sec, a parità di condizioni, produce un aumento di temperatura maggiore rispetto a una di 3200 mW/cm2 per 3 sec di esposizione. È possibile che l’energia luminosa irradiante al di fuori del range del picco di attivazione (≈440-500 nm) del canforochinone contribuisca al riscaldamento del composito (Pradhan, 2002). Per questo si è ipotizzato che le lampade con emissione in un range di lunghezza d’onda più ristretto e più vicino a 470 nm possono facilitare l’incremento della profondità di polimerizzazione. La reazione esotermica è proporzionale alla quantità di resina disponibile alla polimerizzazione e al grado di conversione dei doppi legami carbonio-carbonio. La presenza di una maggiore componente resinosa determina un ulteriore incremento termico durante la polimerizzazione; per esempio, il composito fluido Revolution (Kerr) con un carico di riempitivo del 62% in peso ha determinato un incremento della temperatura di 43,1 °C quando è stato polimerizzato in vitro con uno spessore di 2 mm (Al Qudah, 2005), mentre il composito Surefil (Dentsply) con un carico di riempitivo dell’82% in peso ha determinato un incremento termico di 22,4 °C. Lo studio di Al-Qudah ha evidenziato, mediante termografia,come lo spessore di dentina residua e il tipo di materiale da restauro scelto siano fondamentali per compensare l’indesiderato aumento di temperatura intrapulpare. L’introduzione sul mercato delle lampade a LED, oltre al miglioramento delle performance meccaniche e cliniche, aveva anche lo scopo di ridurre l’incremento termico durante la polimerizzazione; lo studio di Aravamudahn (2006) ha provato che l’incremento termico massimo dopo 40 sec di esposizione a diverse lampade a luce blu variava da 3,2 a 6,4 °C. La sperimentazione è stata eseguita ponendo una termocoppia di tipo K nello spessore di un cilindro di composito di 3 mm di altezza e 4,7 mm di diametro, a 1 mm di distanza dalla fonte luminosa. Il test è stato compiuto secondo la norma ISO 4049 che offre solo un metodo per l’analisi comparativa ma che non riflette ciò che avviene durante la fotopolimerizzazione in vivo. Il trasferimento del calore nell’ambiente acquoso della dentina e dello smalto dovrebbe essere più rapido e quindi il cambiamento termico inferiore. Su 7 lampade LED testate, tutte hanno determinato un incremento termico minore rispetto alla fonte alogena di riferimento con intensità (I) nominale di 600 W/cm2, tranne la lampada Demetron1 (Kerr) che però aveva una potenza nominale di 800 W/cm2, a differenza delle altre che avevano tutte una I inferiore.
La lampada che determinava un minore incremento termico rispetto a quella alogena, pur avendo un’intensità maggiore, era la UltraLume LED2 (Dentsply). Nella Tabella 4 sono riportati i valori d’intensità delle lampade misurate con diversi radiometri: è evidente la differenza ottenuta rispetto al valore nominale riferito dall’azienda produttrice. L’incremento termico intra-pulpare dipende dal protocollo di fotoattivazione, dal tipo di unità di luce, dal tempo di esposizione (s), dalla distanza del terminale di polimerizzazione dal dente e/o composito, dalla tinta del composito, dallo spessore del composito e dalla dentina residua. Alcuni di questi parametri sono correlati perché la densità di energia (mJcm-2) deriva dalla potenza (mWcm2) moltiplicata per il tempo di esposizione, indicando che una data densità di energia può essere ottenuta con diverse combinazioni di potenza e tempo di esposizione. L’incremento termico a livello pulpare dipende anche dal numero di strati di composito. Si deve tenere in considerazione che la temperatura intrapulpare ha bisogno di tempo per tornare alla condizione iniziale, quindi più sono i cicli di esposizione e più è difficile che la polpa possa trovarsi alla sua temperatura di 35 °C. La stratificazione ha però un vantaggio, quello di avere strati di composito già polimerizzati che funzionano come isolanti. Ma che cosa succede quando si polimerizza l’adesivo smalto dentinale?
6. FEM riscaldamento polimerizzazione (Jakubinek. Dental Materials 2008;24:1468-1476.
Jakubinek (2008) ha simulato la distribuzione termica tramite un modello agli elementi finiti (FEM) (Figura 6); secondo l’Autore il rischio maggiore si ha proprio durante la polimerizzazione del bonding o del primo strato di composito in cavità profonde senza materiale per sottofondo. Ciò potrebbe essere ridotto riducendo l’effetto esotermico della polimerizzazione o aumentando la percentuale di riempitivo. Inoltre, sempre secondo Jakubinek andrebbe diminuita l’intensità aumentando il tempo di esposizione, ma ciò ovviamente va contro il trend del mercato attuale. Le lampade LED (Bluephase-Ivoclar ed Elipar Freelight2-3M) che operano con una potenza di circa 1000 mW/cm2 causano un maggiore incremento termico nella camera pulpare (5,2-5,6 °C) rispetto a una lampada alogena (Prismatic LiteII-Dentsply) con una potenza di 500 mW/cm2 (Santini, 2008) che ha determinato un picco massimo di 3,9 °C; l’incremento maggiore si ha durante la polimerizzazione dell’adesivo smalto dentinale. A 6 mm di distanza l’incremento termico si riduce considerevolmente perché l’intensità della luce diminuisce rapidamente nella profondità del restauro; per questo si raccomanda un tempo di 40 sec per assicurare una completa polimerizzazione anche in cavità profonde (Ebenezar et al., 2010).
La Tabella 5 enumera le molteplici variabili che possono determinare innalzamenti indesiderati della temperatura durante la fotopolimerizzazione; si noti come alcune delle condizioni ottimali per il rispetto del tessuto pulpare possono scontrarsi con i requisiti richiesti per una polimerizzazione adeguata. Tutti i test eseguiti finora si avvalgono comunque di modelli matematici che non possono essere presi in considerazione per la formulazione di linee guida operative perché non tengono conto di molteplici variabili legate al dente (Lin, 2010); sarebbe auspicabile un approccio che tenesse conto delle capacità refrigeranti e difensive del corpo umano. La Tabella 6 riassume le più significative sperimentazioni sull’innalzamento della temperatura a seguito della fotopolimerizzazione.
Proprietà termiche del dente
Il cambiamento di temperatura nel dente avviene sia nella vita di tutti i giorni che durante i trattamenti odontoiatrici, e può variare durante la giornata in un ampio intervallo che va da -5 a 76,3 °C. Lo smalto e la dentina hanno diverse proprietà meccaniche e termiche, per esempio la diffusività termica e il modulo di Young dello smalto sono rispettivamente circa 2.5 e 4 volte maggiori di quelli della dentina. Il comportamento termico del dente è principalmente correlato ai suoi processi fisiologici: flusso del fluido dentinale, flusso ematico della polpa (Linsuwanont, 2007). Le proprietà termofisiche del dente variano in funzione della localizzazione (smalto, dentina) e della microstruttura. La conducibilità termica della dentina umana diminuisce all’aumentare della frazione volumetrica dei tubuli dentinali. Le proprietà termiche del dente, del resto, non consentono di tollerare escursioni di temperatura troppo elevate; i valori ottenuti per diffusività termica indicano che la conduzione di calore transitoria si verifica molto più facilmente nello smalto che nella dentina. È evidente che nei denti sottoposti a un improvviso sbalzo, lo smalto tenderà a raggiungere la nuova temperatura molto più rapidamente rispetto alla dentina con possibile formazione di microfratture e conseguente sensibilità postoperatoria (Brown, 1970). Il flusso del fluido nei tubuli dentinali in seguito a riscaldamento (o raffreddamento) può anche aumentare la conducibilità termica entro la polpa; inoltre il flusso ematico intrapulpare aumenta quando la temperatura intrapulpare supera i 42 °C e diminuisce durante il raffreddamento. Il flusso ematico non modifica il massimo incremento termico che può determinare una fonte di calore sulla polpa, ma può influenzare la velocità con cui il calore viene dissipato una volta che la fonte è stata eliminata (Park, 2010). Da non sottovalutare l’effetto dell’anestesia locale, che può ridurre il flusso ematico di circa il 70-80%. Molto importante per la conducibilità termica è anche il grado di mineralizzazione della dentina; la densità e il diametro dei tubuli sono influenzati da diverse condizioni come l’età, l’anatomia dentale e il processo carioso (Tabella 7). La presenza dei tubuli dentinali (TD) è fortemente correlata con la porosità della dentina umana, con la sua densità e conducibilità termica; quindi, dato che in prossimità della camera pulpare aumenta il diametro dei tubuli è ovvio che tale geometria facilita il trasferimento di calore dalla dentina alla polpa, con la funzione di dissipare il calore in eccesso.
Effetto della fotopolimerizzazione sulla polpa dentale
La polpa dentale è altamente vascolarizzata con vasi arteriosi che entrano dall’apice radicolare e raggiungono la corona dentale; la microcircolazione del sangue nella polpa dentale gioca un ruolo importante nel comportamento termico del dente, provvedendo inoltre alla nutrizione dei tessuti periferici. Studi istofisiologici hanno dimostrato che il flusso ematico pulpare è correlato con la temperatura periferica ed è costante nel range di 33-42 °C; aumenta significativamente quando la temperatura supera i 42°C e diminuisce durante il raffreddamento. Comunque la sua influenza è considerata clinicamente trascurabile per il basso volume ematico nella struttura vascolare pulpare (Lin, 2010). La polpa dentale che è responsabile del mantenimento della vitalità dentale è suscettibile alle procedure odontoiatriche che determinano una produzione di calore, perché questo tessuto connettivo molle, altamente vascolarizzato, è incastrato nelle pareti dentinali e ha una circolazione terminale con scarso apporto ematico collaterale. La vitalità pulpare può essere compromessa durante le procedure di restauro dentale: il fresaggio ad alta velocità, la polimerizzazione dei compositi o delle resine acriliche, lo sbiancamento dentale con laser, la levigatura radicolare con laser. La normale temperatura pulpare è di 34-35 °C, quando raggiunge i 42,5 °C il rischio di provocare danni irreversibili alle cellule pulpari diviene altissimo (Arje, 1961; Pohto, 1958).
ab 7a-i. Modificazioni istologiche (Zack e Cohen, 1965).c
Il meccanismo che conduce al danno pulpare include la coagulazione del protoplasma, l’espansione del liquido nei tubuli dentinali e nella polpa con un incremento di flusso verso l’esterno, il danno vascolare e la necrosi tissutale. Anche se i compositi sono buoni isolanti, in ricostruzioni profonde, prive di sottofondi o liners (Little, 2005), per le caratteristiche fisiche del dente una lampada troppo potente determinerà innalzamenti di temperatura intra-pulpari, mal sopportati dalle cellule coinvolte (McCabe, 1985; Meredith, 1984). La necrosi pulpare dovuta a shock termico da polimerizzazione ad alta intensità non coinvolgendo i batteri può essere evidenziata solo dopo mesi dall’esposizione; a quel punto l’odontoiatra pensa che la necrosi sia dovuta ad altri fattori come carie secondaria, preparazione traumatica... I primi studi sui danni termici alla polpa derivanti dalla polimerizzazione sono stati compiuti da Zach e Cohen (1965); essi hanno scaldato i denti di scimmia Rhesus usando una pistola per saldatura producente una temperatura di 225-325 °C. I risultati hanno evidenziato dopo tre mesi danni pulpari irreversibili (necrosi) nel 15% dei denti per un incremento della temperatura pulpare di 5,6 °C, nel 60% dei denti per un incremento di 11 °C e nel 100% dei tessuti pulpari per incrementi di 16 °C (Figure 7a-7i, Tabella 8).
Ovviamente questi dati non sono facilmente comparabili con l’uomo, anche perché raramente i denti umani potrebbero essere esposti durante le cure odontoiatriche a fonti di calore di 275 °C. Quindi, in funzione della temperatura si avrà una parte di cellule che riuscirà a sopravvivere; si suppone che in vivo la polpa sia in grado di recuperare la completa funzione dopo l’ipertermia transitoria, la circolazione ematica nella camera pulpare e il movimento del fluido nei tubuli dentinali che possono dissipare più velocemente il calore prodotto. Se la temperatura supera i 43 °C la stimolazione delle fibre nervose afferenti in connessione con l’incremento della circolazione ematica determina una riduzione dell’avanzamento del calore verso la camera pulpare. Il tessuto parodontale circostante può aumentare la convezione del calore in vivo limitando l’incremento termico intra-pulpare. Per questo un insulto termico non necessariamente deve portare a pulpite irreversibile, considerazione emersa da uno dei pochi studi istologici su denti dopo trattamento con incrementi termici da 8,9 a 14,7 °C (Baldissara, 1997).
def
Infatti, nessuno dei denti testati è diventato sintomatico e non è stato evidenziato nessun segno istologico di danno termico o pulpite irreversibile sui denti monitorati per 60-90 giorni. In questo studio il calore è stato applicato con la guttaperca calda sulla superficie occlusale di premolari e molari fino a che il soggetto ha avvertito il dolore. Anche in questo caso la durata dell’incremento termico è breve e il picco non è stato misurato con precisione. In caso di ridotta esposizione allo shock termico, l’aumentata produzione di proteine (heat shock protein - HSP70) potrebbe aiutare nel recupero della vitalità cellulare (Amano, 2006). Plant e Jones (1976 part. 1-2) hanno evidenziato una correlazione tra la risposta istologica al posizionamento di un materiale e l’incremento di temperatura prodotto durante la polimerizzazione. Goodis et al. (1989, 1990) hanno confermato tale innalzamento termico durante la polimerizzazione e consigliavano di soffiare aria in maniera indiretta per abbassare la temperatura, soprattutto durante il posizionamento del primo strato di composito. Del resto, anche Krämer, nel 2008, nelle linee guida per una corretta fotopolimerizzazione enumerava i seguenti aspetti:
con lampade LED per 2 mm di incremento di composito sono necessari 20 sec di applicazione 1500-2000 mW/cm2;
la profondità di polimerizzazione è direttamente proporzionale alla distanza tra puntale e composito. Oltre 6 mm la polimerizzazione è influenzata indipendentemente dal tipo di lampada e potenza utilizzate;
la modalità migliore sembrerebbe la “soft start polymerization”: da 100 mW/cm2si arriva a 800 mw/cm2 finali;
per riabilitazioni che prevedano l’utilizzo di ceramica sono consigliati adesivi e cementi auto e fotopolimerizzabili;
l’adesivo smalto dentinale va polimerizzato prima della stratificazione del composito;
la generazione di calore non va sottovalutata sia per le problematiche biologiche sia per i tessuti gengivali e per la polpa.
Inoltre, lo studio di Reis (2009) sottolinea come anche il riscaldamento o il raffreddamento prima dell’uso non influiscono sulle caratteristiche dell’adesivo smalto dentinale. Nel 2009, De Souza e il suo gruppo di ricerca hanno sviluppato un simulatore di camera pulpare e hanno verificato l’effetto di lampade alogene e LED su cellule odontoblasto-simili, MDPC-23, analizzandone la morfologia e l’attività mitocondriale (MTT) dopo irraggiamento. È emersa una significativa diminuzione del metabolismo per tutti e due i gruppi, nell’ordine del 36,4% con aumenti di temperatura di 6,4 °C per la lampada alogena e di 33,4% con incrementi di temperatura di 3,4 °C per la lampada LED. Gli studi sugli incrementi termici intrapulpari sono stati generalmente effettuati su denti sani estratti per motivi parodontali; nella pratica clinica invece sono i denti con patologia cariosa a necessitare di restauro, ed è ben noto che la dentina nella regione sotto la lesione cariosa presenta un grado di mineralizzazione modificato. A tale riguardo lo studio di Da Silva (2010) ha valutato l’influenza del grado di mineralizzazione della dentina sull’incremento termico intrapulpare
g
durante la polimerizzazione delle resine composite. La dentina con elevato grado di mineralizzazione determina un maggiore incremento di temperatura, che tende ad aumentare in funzione dello spessore di dentina (2mm<1mm<0,5mm); in questo lavoro la lampada alogena usata in condizioni standard ha determinato un incremento termico maggiore rispetto a quella LED. Il tooth thermal pain (TTP) può essere indotto dalle pratiche odontoiatriche che si avvalgono dell’ausilio di strumentazione ad alta energia. Pertanto, vi è un’urgente necessità di comprendere meglio il trasferimento di calore (heat transfer HT) nel dente e i danni indotti termicamente, con il TTP corrispondente. Diversamente da ciò che avviene in ingegneria dei materiali, il comportamento termico del dente è principalmente un processo di conduzione del calore accoppiata a processi fisiologici (per esempio, flusso fluido dentinale [dentinal fluid flow DFF], flusso sanguigno pulpare [pulpal blood flow PBF]). Le caratteristiche termofisiche dei denti variano tra i diversi strati (smalto e dentina) e dipendono dalle loro microstrutture. Per esempio, la conducibilità termica dei denti umani
h
diminuisce con la crescente densità dei tubuli dentinali. Il flusso di fluido nei tubuli dentinali può anche migliorare l’HT all’interno della polpa. Inoltre, il flusso sanguigno pulpare aumenta quando la temperatura sale al di sopra dei 42 °C e diminuisce durante il raffreddamento. Il sangue perfuso svolge un ruolo importante nella termoregolazione pulpare, lavorando come dissipatore di calore sotto riscaldamento e come fonte di calore quando sottoposto a raffreddamento (Lin, 2010).
Conclusioni
L’incremento termico pulpare dipende dall’intensità dell’unità di luce. Il potenziale rischio di danno pulpare indotto dal calore durante la polimerizzazione delle resine composite aumenta quando si usano sorgenti luminose a elevata energia. Il potenziale danno pulpare dipende sia dal picco massimo di temperatura che dal tempo di esposizione. L’entalpia di polimerizzazione dei compositi ha un ruolo consistente nell’incremento termico intrapulpare. L’incremento termico dipende dallo spessore di dentina residua; la dentina ha bassa conducibilità termica, ma in cavità profonde la capacità isolante tende a diminuire in funzione dell’aumento dell’area tubulare. La temperatura intrapulpare durante la fotopolimerizzazione dipende dalla distanza tra superficie e terminale di polimerizzazione. Le lampade fotopolimerizzanti devono essere controllate per l’effetto termico prima di essere commercializzate. È necessario un protocollo di polimerizzazione che consideri l’accoppiamento lampada/composito in modo da minimizzare l’aumento di temperatura senza modificare il grado di conversione; non si devono prolungare i tempi di polimerizzazione (over-curing). La valutazione in vitro dell’incremento termico intrapulpare durante la fotopolimerizzazione può fornire un approccio migliore per valutare le fasi operative, riducendo in tal modo i danni dentali affinché possa essere stilata una procedura odontoiatrica meno empirica.
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Riassunto L’attualità delle ricostruzioni indirette in lega aurea è sempre oggetto di discussione; numerosi infatti sono gli studi longitudinali che riportano ottimi risultati riguardo agli intarsi in oro se paragonati con altri manufatti indiretti quali compositi e ceramica. Tali riscontri, assai frequenti negli anni Novanta, hanno trovato nuove corrispondenze anche nella letteratura recente. La tecnica descritta in questo articolo è quella denominata di Tucker, dal nome del suo inventore; essa rappresenta una metodica di applicazione clinica delle ricostruzioni indirette che mira al risparmio del tessuto dentale, alla preparazione di cavità conservative estremamente precise e alla rigorosa procedura di cementazione. Una descrizione dettagliata di tutti i passaggi fornirà al clinico l’opportunità di verificare quanto questa metodica possa essere utile anche in questi tempi dominati dalle tecniche adesive.
Summary Cast gold: a real clinical alternative or ancient dentistry? Cast gold reconstruction have been widely investigated in longitudinal clinical trials; most of studies of late nineties reported extremely interesting results over these type of restorative procedures if compared to composite resins and ceramics. Tucker’s technique, described in this paper, might be considered one of the most popular and conservative for indirect gold restorations; it’s simple, precise and rigorous from preparation to luting procedure. A detailed description of all the clinical steps might drive the clinicians through this technique that could give the opportunity to restore teeth in several clinical stages; still useful in the adhesive technique era.
Gruppo di studio R. V.Tucker; Pier Luigi Ballor
Le ricostruzioni indirette in oro sono ancora attuali? È una domanda che sembra, nell’odontostomatologia odierna, avere una risposta certa. Lo sviluppo vertiginoso delle tecniche adesive, le obiettive necessità estetiche e la diminuzione della prevalenza della patologia cariosa sembrano avere segnato il destino delle ricostruzioni probabilmente più antiche del mondo. Fermarsi a delle indicazioni generali potrebbe essere fuorviante stante l’analisi che ci siamo prefissi di condurre attraverso questo articolo. Un’accurata disamina sul tema pare opportuna in considerazione del fatto che, a tutt’oggi, lo standard di riferimento per tutte le ricostruzioni di tipo indiretto è rappresentato dall’oro. A supporto di quest’affermazione basta scorrere la letteratura recente e meno recente per capire quanto efficaci siano, in termini di longevità, le ricostruzioni che vengono effettuate attraverso questo metallo prezioso. Senza ricorrere agli studi di periodi lontani, è sufficiente rilevare quanto affermato da Mjor negli anni Novanta quando, osservando per un sufficiente periodo una popolazione in cui erano state effettuate otturazioni in oro coesivo o intarsi in oro, l’autore rilevò una durata media oscillante tra i 15 e i 18 anni, con una percentuale di rifacimenti, principalmente legata a fratture dell’elemento dentale o a carie secondarie. A considerazioni analoghe è giunto pure Rykke che osservando la letteratura in merito ha concluso che i restauri indiretti in lega aurea sono, assieme alle ceramiche, quelli più longevi, assestandosi intorno ai 13-15 anni per la media del tempo di rifacimento contrariamente a quanto evidenziato con amalgama d’argento e resine composite. È bene però precisare che la qualità dei materiali resinosi di quell’epoca non è paragonabile con quella oggi disponibile sul mercato. A fronte di questi riscontri positivi, tuttavia, non sono pochi gli aspetti meno favorevoli che i restauri indiretti in lega aurea presentano; tra essi il più evidente risulta essere quello della non facile operatività. Per eseguire un intarsio in oro corretto occorrono abilità dell’operatore e capacità dell’odontotecnico nell’eseguire il manufatto. In aggiunta, una certa adattabilità da parte del paziente che si deve sottoporre a due sedute operative. Le alterazioni cromatiche che inducono sullo smalto e il colore stesso degli intarsi aurei spesso ne sconsigliano l’utilizzo in aree visibili della bocca. Infine, il rapporto costo/beneficio appare, per certi versi, perlomeno discutibile. Come comprovato, infatti, da vari studi il miglior rapporto qualità-prezzo è sostenuto ancora dalle ricostruzioni in amalgama d’argento, oggi quasi messe al bando per presunti effetti tossici anche se, recentemente, alcuni contributi sembrano smentire categoricamente questa possibilità. Analizzando nel tempo i dati emersi dalla letteratura relativamente alle ricostruzioni in oro, non senza sorpresa, potremmo affermare che il materiale in questione è di gran lunga quello da preferirsi; esistono infatti contributi che riportano risultati che risalgono a quasi cinquant’anni. L’esperienza personale ha permesso di conoscere i moltissimi pregi e i pochi difetti di una tecnica che, come abbiamo precedentemente detto, può sembrare desueta, ma che rimane un’eccellente soluzione in casi mirati. Sicuramente lo sviluppo avuto - in questi ultimi anni - dai materiali compositi e dalle tecniche adesive consente l’esecuzione di restauri duraturi ed esteticamente molto validi; non per questo, però, l’alternativa in lega aurea deve considerarsi superata, soprattutto dal punto di vista clinico e funzionale. È altresì evidente che molte delle acquisizioni di tipo tecnico-operativo derivino dalle indicazioni, cliniche e di pratica professionale, tipiche delle tecniche indirette basate su restauri in lega aurea. Infatti, il seguire rigorosamente la tecnica di preparazione per intarsi in lega preziosa ha spinto i clinici alla ricerca della precisione e alla cura del particolare, elemento essenziale nella professione odontostomatologica (Figura 1).
1. Accuratezza del bisello cervicale, segno della precisione legata alla tecnica.2. Cavità preparata con materiale composito autopolimerizzante volto a eliminare i sottosquadri.
Basti ricordare la cosiddetta “tecnica del build-up” (Figura 2) o, come da altri riportato, quella del “block-out”, o eliminazione dei sottosquadri, volta a rispettare la maggior parte del tessuto dentale, che sta anche alla base dell’apprendimento delle tecniche adesive indirette, anch’esse volte a sacrificare la minima parte dei tessuti duri dentali. Inizialmente si eseguivano intarsi in oro anche in piccole cavità sfruttando la longevità di questi restauri (Figure 3 e 4); oggi questa soluzione andrebbe sicuramente rivalutata vista l’affidabilità delle tecniche adesive in queste circostanze cliniche.
3. Piccola cavità a “slot” su 16.4. Il controllo radiografico.
Tuttavia, analizzando le situazioni di profonde carie interprossimali - particolarmente dove non esista più smalto a livello cervicale e la richiesta estetica non sia preponderante (Figure 5 e 6) - restaurare l’elemento con materiali aurei indiretti permette di ottenere un ottimo risultato, stabile nel tempo. L’intarsio aureo sembrerebbe conferire una stabilità occlusale difficilmente raggiungibile, soprattutto nel lungo periodo, con altri tipi di materiali; pertanto, in presenza di parafunzioni, quando l’occlusione ha un’importanza fondamentale il restauro in oro è a tutt’oggi una soluzione validissima.
5. La preparazione delle cavità.6. La cementazione dei manufatti.
Al fine di esemplificare, in un paziente adulto qualora la situazione clinica presenti, sugli elementi diatorici, cavità di notevoli dimensioni, in cui lo smalto cervicale sia assente e contemporaneamente siano presenti carichi occlusali notevoli, ripristinare la funzionalità con intarsi in oro può essere ancora una validissima soluzione (Figure 7 e 8). Esistono poi delle situazioni in cui, di fronte alla necessità di dover collegare elementi compromessi da un punto di vista parodontale, magari ove siano state eseguite rizectomie, il ricorrere a preparazioni parziali che prevedono l’uso dell’oro come materiale rappresenta il metodo più conservativo, non dovendo ricorrere a preparazioni totali e garantendo esso una notevole stabilità mantenibile nel tempo.
7. Il caso iniziale.
La guida operativa
Il buon risultato finale di questi restauri è determinato dall’esecuzione fedele di una procedura, fondata su passaggi precisi, che si potrebbero dividere in varie fasi da suddividere in due successivi appuntamenti con il paziente.
La preparazione dell’elemento dentale
Inizialmente è opportuno analizzare scrupolosamente la radiografia dell’elemento da trattare, in modo tale da valutare con sufficiente precisione l’estensione della lesione cariosa quindi:
previa anestesia, secondo i normali dettami, è bene modificare lievemente, mediante ameloplastica, l’anatomia dentale, soprattutto i solchi troppo profondi, in modo da rendere più leggibile la preparazione una volta che essa sarà ultimata e facilitare la rifinitura durante la fase di cementazione dell’intarsio;
l’applicazione della diga di gomma, usando la qualità Special Heavy (Hygenic, Akron, OH, USA), garantisce una valida retrazione dei tessuti e una buona resistenza alle lesioni provocate dagli strumenti sia in fase di preparazione che di rifinitura.
La detersione cavitaria
I concetti cardine dell’odontoiatria conservatrice, ovvero la rimozione del tessuto cariato o del vecchio restauro e la detersione della cavità con l’uso di un disinfettante a base di clorexidina, sono rafforzati dalla fase finale di applicazione di un sottofondo a base di idrossido di calcio che ha la doppia funzione di proteggere il tessuto pulpare sottostante e di separare il composito, che si usa per la pre-ricostruzione del dente, dalla dentina. È bene ricordare che con questa tecnica non si applicano le tradizionali metodiche adesive, quindi il materiale composito viene impiegato con modalità, come si vedrà, assolutamente differenti. Infatti, questo impiego consente la facile rimozione del composito prima della cementazione finale. I vantaggi della prericostruzione del dente possono essere come di seguito riassunti:
le preparazioni iniziano da elementi dentali che paiono integri, quindi, operativamente, esiste la possibilità di normalizzare sia le fasi operative, sia gli spessori della cavità finale;
è possibile avere un risparmio di tessuto dentale, poiché eventuali sottosquadri in dentina possono essere riempiti con il composito;
la levigatezza delle pareti della preparazione e gli angoli interni risultano ben definiti e netti, fatto che facilita il rilievo dell’impronta e la successiva esecuzione della fusione da parte del laboratorio dell’odontotecnico;
la rimozione del composito prima della cementazione favorisce un miglior adattamento della fusione eliminando eventuali interferenze.
La fase della preparazione cavitaria
La preparazione della cavità avviene mediante l’uso di frese cilindriche multilama al carburo di tungsteno ed, eventualmente, di una fresa a forma di palla da football americano, sempre multilama. Queste frese devono essere montate su turbina usata senz’acqua e il raffreddamento avviene tramite l’aria della siringa spruzzata dall’assistente. Si prepara prima la parte occlusale e poi l’eventuale box interprossimale. L’inclinazione delle pareti dovrebbe essere di circa 3-5 gradi, il che porta ad avere un’inclinazione totale di 6-10 gradi. Lo spessore della cavità dovrebbe essere di circa 2 mm. Si usa una sola fresa per tutta la preparazione, il che dovrebbe portare la cavità ad avere angoli diedri che aumentino la ritenzione del restauro. Una volta terminata la preparazione con gli strumenti rotanti (che deve essere già molto precisa), si passa alla rifinitura manuale mediante l’uso di scalpelli a mano e alla creazione di biselli cervicali e occlusali.
La presa dell’impronta
È sempre consigliabile l’applicazione dei fili di retrazione imbevuti in una soluzione al 25% di cloruro di alluminio o altre soluzioni astringenti come il solfato ferrico. È possibile impiegare come materiali da impronta i siliconi; essi possono essere efficaci nella tecnica del “dual-bite”. Con questa tecnica si rileva in un unico tempo l’impronta del dente preparato dell’arcata antagonista e del rapporto occlusale di massima intercuspidazione.
Il provvisorio
La costruzione di un provvisorio in resina morbida, fotopolimerizzabile, precede la dimissione del paziente.
La tecnica di laboratorio
Una volta colato in gesso il modello e aver cerato l’intarsio, si esegue la fusione del manufatto usando la lega JRVT della Jensen (l’uso di questa lega è fondamentale, in quanto le sue caratteristiche la rendono particolarmente adatta a questa tecnica).
Seconda fase - La prova
Considerate le condizioni cliniche è bene provvedere all’anestesia dell’area in cui si intende operare; successivamente, la rimozione del provvisorio e l’applicazione della diga di gomma saranno estremamente semplici. Quando il campo sarà isolato si proverà la fusione, prima di togliere il composito residuo dalla cavità. Sono possibili, in questa fase, ritocchi sui punti di contatto ove necessario; si apprezzeranno poi il grado di precisione e la facilità con cui l’intarsio si alloggia nella cavità preparata. Fatte tutte queste considerazioni, nulla ostando, è possibile iniziare la fase di cementazione.
La cementazione
Si rimuove, con l’aiuto di un escavatore, il composito impiegato nella fase di buildup o block-out dalla cavità preparata; deterso il tutto, si passa alla cementazione del manufatto usando un cemento all’ossifosfato di zinco. Il cemento deve essere miscelato in modo corretto, poiché il tempo di lavorazione deve essere il più lungo possibile. Una volta pronto il cemento viene posizionato, con l’uso di un pennellino, nelle cavità. Si posiziona la fusione e, con l’uso di un bastoncino di legno d’arancio, si spinge con forza; è bene mantenere la pressione per una decina di secondi. Al fine di eliminare ogni eccesso di cemento si possono dare dei piccoli colpi sul bastoncino.
La rifinitura
Questa fase viene eseguita mediante l’uso di dischi di carta con spessore molto sottile: si usano in sequenza le tre granulometrie decrescenti (garnet medium, send fine, cuttle fine). La rifinitura inizia subito dopo aver posizionato la fusione, quando il cemento è ancora fluido; per primi si usano i dischi garnet medium montati su contrangolo a bassa velocità e senza il raffreddamento con acqua. Il dente e l’intarsio d’oro vengono portati sullo stesso piano e i margini rifiniti prima che il cemento sia indurito. Come sopra menzionato, dapprima i dischi devono essere usati a velocità molto bassa e il senso di rotazione deve essere sempre dall’oro verso il dente e mai al contrario. In seguito si usano i dischi send fine e cuttle fine; da ultimo si passa, con l’aiuto di una coppetta di gomma, una miscela di acqua e pasta pomice finissima, seguita da dell’ossido di stagno senz’acqua per dare la brillantatura finale. I margini gengivali si rifiniscono con strip di grana media e fine dopo il passaggio del secondo disco.
Considerazioni conclusive
La scelta dell’oro come materiale da ricostruzione pare oggi ristretta a pochi casi; tuttavia la durata dei restauri, come pure documentato dalla letteratura assai recente, appare degna di attenzione. Il gruppo di Schmalz ha infatti dimostrato con studi longitudinali “split-mouth” che spesso le ricostruzioni in oro vantavano risultati a distanza migliori rispetto alla ceramica e al composito. Questi recenti assunti debbono far riflettere sul reale impiego clinico di questi restauri troppo spesso dimenticati nella pratica professionale recente, degni invece della nostra considerazione per gli indubbi vantaggi in termini biologici e di resistenza all’usura.
Casi clinici
La rassegna dei casi - esplicativi di quanto detto sinora - aiuterà nella comprensione dei possibili vantaggi di questa tecnica sulla cui efficacia i risultati clinici a distanza parlano chiaro. Il primo caso rappresenta il punto di partenza dei nostri lavori, intarsi minimali seguiti con successo nel corso degli anni (Caso 1, Figure 1-3). Il secondo caso riguarda il rifacimento di una grossa amalgama sull’elemento 26 e la terapia di una carie distale sul 25; il controllo a 5 anni, su cui è stata fatta anche un’indagine al microscopio ottico per valutare l’adattamento dei margini, testimonia della pregevole fattura che questi intarsi possono fornire (Caso 2, Figure 1-18). Il terzo caso è esemplificativo della longevità di questi restauri; infatti i controlli presentati sono a 18 anni di distanza (Caso 3, Figure 1-8). Infine, i casi forse più interessanti poiché rappresentano l’espressione più attuale dell’uso di questa tecnica; l’impiego di preparazioni parziali, che rispettino la struttura dentale sana, può essere considerato una reale alternativa a trattamenti più complessi e per certi versi rischiosi come il posizionamento di impianti in aree ove siano necessarie procedure chirurgiche che richiedano o rialzo di seno mascellare oppure l’innesto di tessuto osseo autologo (Caso 4, Figure 1-9; Caso 5, Figure 1-8; Caso 6, Figure 1-12).
1. Il logo dell’accademia presieduta da R.V.Tucker.
Il gruppo di lavoro Tucker
Una breve introduzione per presentare il Gruppo di Studio Italiano formatosi sotto la guida del grande maestro: il dottor R.V.Tucker (Figure 1 e 2). Il primo incontro avvenne nel 1986 durante l’annuale riunione dell’Operative Dentistry: in quell’occasione il dottor De Chiesa e il professor Chiarini, con i colleghi Cesare Robello e Massimo Nuvina, seguirono una relazione sugli intarsi in oro e rimasero colpiti dalla bellezza e
2. Il dottor R.V.Tucker.
dalla linearità dei margini di chiusura di quei restauri. Il dottor Robello - sotto consiglio del maestro e amico P.K.Thomas - iniziò a frequentare, in veste di osservatore, gli incontri dei vari gruppi di studio ammirando non solo i lavori di Tucker (Figura 3), ma anche quelli degli altri operatori; la qualità era eccezionale e in tutti si coglieva la medesima grafia. Fu così che nel 1987 il dottor Tucker venne invitato in Italia, a Saluzzo nello studio De Chiesa Pescarmona, ed è in quell’occasione che tutti noi, amanti della
3. Un caso del dottor Tucker.4. Il caso eseguito nell’incontro con A.I.C.
conservativa (quasi tutti avevamo frequentato i corsi di conservativa con il dottor Pescarmona, e alcuni di noi avevano appreso la tecnica delle orificazioni dal dottor Vernetti) decidemmo di conoscere in modo più approfondito quella tecnica che ci affascinava. Nel 1989, dopo che si erano creati rapporti di amicizia e collaborazione con lo Study Club di Vancouver, si decise di fondare lo Study Club italiano con sede a Saluzzo. Da quel momento in poi l’ attività del gruppo ha sempre mirato al miglioramento del lavoro, senza però dimenticare attività ricreative che hanno cementato i rapporti di amicizia tra di noi. Ricordo con particolare piacere l’incontro organizzato per l’A.I.C. (Accademia Italiana di Conservativa) nell’autunno del 1993, sempre a Saluzzo, dove sei di noi hanno lavorato in diretta sul paziente mentre altri, con filmati e diapositive, spiegavano la tecnica a una platea
5. Il caso clinico.
altamente qualificata, ricevendo al termine i complimenti da parte di un grande maestro dei restauri in oro qual era Samuele Valerio (Figura 4). Nel 1995 organizzammo l’annuale incontro di tutti gli study club in Italia, ospitando più di centoventi colleghi americani con sedute operative sui pazienti alternate a riunioni collegiali di lavoro. Nel maggio del 1995 durante il congresso A.I.C. di Riva del Garda i colleghi Manfrini, Mangani e Solimei hanno presentato una bellissima relazione sui nostri lavori facendoci conoscere a una platea più ampia. Anche l’attività di ricerca è stata sviluppata con il professor Francesco Mangani (Figure 5-9); egli ha svolto uno studio “in vivo” utilizzando sia il microscopio ottico sia quello elettronico a scansione mediante repliche, sull’adattabilità della lega aurea usata al bordo di smalto nel dente preparato. Il dottor Ballor e il dottor Robello hanno valutato l’incremento della temperatura a livello della camera pulpare del dente, durante le fasi di preparazione e di rifinitura, fatte entrambe senza lo spray d’acqua. Il dottor Fabianelli ha svolto un interessantissimo lavoro sull’infiltrazione marginale di questi restauri. Sul sito amicidibrugg.it è possibile consultare una guida minimale per la scelta del tipo di restauro a seconda delle problematiche cliniche, estetiche e funzionali presentate dal paziente; si tratta di un ausilio estremamente funzionale messo a punto dai dottori Cesare Robello e Massimo Nuvina.
6. Il controllo della precisione dei margini di chiusura al microscopio ottico.7. Un’altra immagine in microscopia ottica.
8. Analisi alla microscopia elettronica a scansione (MES).9. Un’analoga immagine ottenuta con la MES.
Corrispondenza Pierluigi Ballor: piballor@tin.it
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1. Scala per valutare il dolore di Wong Baker Faces.
L’impatto della strategia della distrazione sul dolore e l’ansia durante il trattamento dentale in bambini tra i 4 e i 6 anni: studio clinico randomizzato controllato. The impact of virtual reality distraction on pain and anxiety during dental treatment in 4-6 year-old children: a randomized controlled clinical trial. Aminabadi NA, Erfanparast L, Sohrabi A, Oskouei SG, Naghili A. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 2012;6(4):117-24.
Il trattamento dentale dei piccoli pazienti richiede specifiche strategie di gestione per ridurre il loro disagio. Proponiamo uno studio clinico da cui emerge l’efficacia dell’utilizzo di occhialini di realtà virtuale (tecnica VR).
L'obiettivo di questo studio è quello di valutare se la metodica di distrazione del paziente pediatrico è efficace nel ridurre il dolore e l'ansia in aggiunta alle tradizionali strategie di comportamento nella gestione del piccolo paziente durante le procedure in ambito odontoiatrico.
Il dolore e l’ansia sono sensazioni spiacevoli che sono associate a traumi reali o possibili. Diverse strategie di gestione sono state proposte per ridurre il disagio durante il trattamento dentale nei bambini e sono principalmente divise in due grandi categorie. La prima consiste in tecniche comportamentali, tra cui quella del “raccontare-mostrare-fare”, la distrazione, l’ispirazione, la modellazione e l’ipnosi. La seconda categoria consiste in tecniche farmacologiche. Questo studio clinico singolo cieco cross-over è stato effettuato presso il Dipartimento di Odontoiatria Pediatrica di Tabriz, Università degli Studi di Scienze Mediche. I 120 bambini partecipanti, tra i 4-6 anni di età, sono stati sottoposti a cure dentarie presso il Dipartimento di Pediatria e Odontoiatria di Tabriz da novembre 2011 fino a marzo 2012. I piccoli pazienti privi di precedenti di disturbi d’ansia sono stati divisi casualmente in due gruppi, ognuno composto da 60 bambini. Lo studio consisteva di 3 sedute consecutive. Durante la prima visita è stata effettuata in entrambi i gruppi la fluoruro- terapia. Nelle sessioni successive i gruppi hanno ricevuto trattamenti di restauro, con e senza occhiali di realtà virtuale, con modalità di studio randomizzato in singolo cieco cross-over. Alla fi ne di ogni sessione è stata valutata la gravità del dolore dei soggetti con la scala Wong Baker Faces Rating Scale (Figura 1) e lo stato d’ansia è stato misurato con la versione Volti della Modifi ed Anxiety Scale Child Dental (MCDAS). I risultati ottenuti dagli Autori in questo studio hanno mostrato una diminuzione significativa nella percezione del dolore (p <0.001) e dello stato di ansia (p <0,001) con l’uso di occhialini di realtà virtuale (tecnica VR) durante il trattamento dentale nei piccoli pazienti.
Implicazioni cliniche
Dai risultati ottenuti in questo studio si può concludere che grazie alla sua efficacia la tecnica VR può essere utilizzata anche in altre procedure dentali più invasive per i piccoli pazienti, quali le estrazioni e le pulpotomie.
Si è sviluppata lungo questa linea la storia professionale di Augusto Malentacca, medico odontoiatra romano, classe 1951: dall’appartenenza alle società scientifiche, racconta, ha tratto la linfa vitale per affrontare le sfide della libera professione, da quest’ultima, invece, gli stimoli per approfondire le conoscenze sull’odontoiatria.
Nato a Roma nel 1951, Augusto Malentacca ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia nel 1976 all’Università di Roma “La Sapienza”, dove si è poi specializzato in Odontostomatologia nel 1979. Figlio d’arte, per almeno un decennio è stato odontoiatra, professione che ha iniziato a praticare dapprima nella clinica odontoiatrica dell’ateneo, poi nello studio del padre, ma anche ricercatore nell’ambito della neurofisiologia. Dopo avere pubblicato alcuni articoli scientifici sul Journal of Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, il gruppo di ricercatori a cui faceva riferimento si sciolse per vicissitudini interne, così prese la decisione, anche per ragioni di opportunità pratica di dedicarsi esclusivamente all’odontoiatria, intensificando anche i suoi rapporti con il mondo delle società scientifiche dalle quali ha tratto grandi insegnamenti, assumendo anche importanti ruoli dirigenziali, come nella Società Italiana di Endodonzia (SIE), di cui è stato presidente dal 1999 al 2002, nell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica (AIOM), che ha contribuito a fondare e di cui è stato anche presidente, nonché nel CIC, il Comitato intersocietario di coordinamento della associazioni odontostomatologiche italiane, di cui è past-president.
Dottor Malentacca, quello delle società scientifiche è un contesto che l’ha sempre attratta…
Sì, sono partito dall’Accademia Italiana di Conservativa (AIC), una società prestigiosa che tra i suoi soci attivi annovera diversi professionisti di fama mondiale. Questa disciplina è stata il mio primo amore. Poi sono passato all’endodonzia, anche per ragioni professionali e dunque mi sono avvicinato alla Società Italiana di Endodonzia dove ho trovato un ambiente davvero consono alla mia personalità, sebbene dell’AIC sia ancora socio attivo e continui ad avere ottimi rapporti con i colleghi che vi fanno parte.
Dal 1999 al 2002 è stato presidente della SIE: cosa ricorda di quegli anni?
Ho trascorso molti anni nel consiglio direttivo di questa società scientifica, dal 1990 al 2004: per questo sono uno dei soci che rappresenta la memoria storica della SIE. Ancora oggi, in qualità di webmaster del sito, faccio parte dell’istituzione, condividendo con gli amici gioie e dolori di questa associazione che negli anni ha vissuto anche momenti difficili. Poco prima che ne divenissi presidente, una costola della società, con personaggi importanti, si staccò per dare vita all’Accademia Italiana di Endodonzia (AIE). Fu una vicenda molto dolorosa per certi aspetti, perché eravamo tutti amici e l’istituzione ne risentì. In seguito, sotto la mia presidenza e quella del Professor Elio Berutti, l’organizzazione è riuscita a riprendersi, divenendo l’accademia leader in endodonzia: oggi i nostri congressi ospitano oltre 1500 persone.
Quanto è importante promuovere la comunicazione tra le società scientifiche? Com’è cambiata negli anni la funzione del Comitato intersocietario di coordinamento della associazioni odontostomatologiche italiane, di cui lei è stato anche presidente?
Promuovere il coordinamento e la comunicazione tra le società scientifiche è fondamentale, oggi più che mai. Il CIC, perlomeno dal punto di vista formale, inizialmente nacque con l’obiettivo di coordinare la programmazione dei congressi nazionali delle diverse società scientifiche affinché non si accavallassero tra loro. Poi, col tempo, la sua funzione è diventata un’altra, quella di portare avanti le istanze delle varie organizzazioni, divenendo un soggetto istituzionale al pari dell’Ordine dei medici e delle associazioni di categoria. Di questa evoluzione stiamo finalmente raccogliendo i frutti, perché il CIC è entrato a far parte della commissione odontoiatrica presso il Ministero della Salute, dove siedono i rappresentanti dell’Ordine, delle Associazioni professionali appunto, ma anche dell’Università. Questa presenza permette alle società scientifiche di avere un ruolo attivo a livello istituzionale.
Le società scientifiche, nel definire lo stato dell’arte dell’odontoiatria, hanno un ruolo apprezzabile anche per il libero professionista…
Non c’è dubbio, basti pensare all’importanza delle raccomandazioni cliniche nate anche grazie al supporto delle società scientifiche: non sono solo uno strumento di tutela per il paziente, sono anche un ausilio per contrastare efficacemente la concorrenza sleale di chi, applicando le regole del marketing e del low cost, propone un’odontoiatria di bassa qualità. La SIE, ad esempio, in collaborazione con l’Accademia italiana di conservativa e l’Accademia italiana di endodonzia, ha promosso il “progetto diga” con il quale intende favorire l’uso di questa metodica che permette di ottenere migliori risultati sul piano clinico. Definire in maniera più oggettiva possibile la pratica odontoiatrica, per il libero professionista significa poter disporre di un’arma molto efficace.
A proposito di armi e di strumenti a disposizione dell’odontoiatra, il microscopio è uno di questi, così importante da aver stimolato la nascita di un’altra società scientifica, l’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica…
È un’associazione nata quasi vent’anni fa. All’inizio era solo un gruppo di studio: ne facevano parte Gabriele Pecora e Franco Dal Pont, i veri fondatori di questa società che si è poi costituita formalmente nei primi anni ’90: sono tra i soci fondatori dell’AIOM e ho avuto anche la soddisfazione di esserne presidente. La società di odontoiatria microscopica mette insieme tutti gli odontoiatri, soprattutto gli endodontisti conservatori, che utilizzano il microscopio, uno strumento che aumenta la qualità delle prestazioni in maniera impressionante. I soci attivi sono 120, è un settore un po’ di nicchia perché paradontologi e protesisti ancora non si convertono pienamente all’uso di questo apparecchio.
Perché? È un problema di costi o di mentalità?
Entrambe le cose. Il fatto è che se nell’endodonzia i riscontri pratici si vedono immediatamente, perché i canali non individuabili a occhio nudo è invece possibile vederli al microscopio, in protesi e parodontologia i riscontri non sono così palesi. Inoltre, per cominciare a lavorare con il microscopio bisogna sottoporsi a un training di almeno sei mesi, un tempo che non tutti gli odontoiatri già attivi sono disposti a dedicare. I giovani sono senza dubbio quelli più portati e meglio disposti ad avvicinarsi a questo strumento. Me ne rendo conto incontrandoli ai corsi di aggiornamento che organizzo privatamente: messi di fronte al microscopio scoprono un mondo nuovo e ne restano entusiasti.
Parliamo un po’ dei pazienti: sono una risorsa per l’odontoiatra, ma a volte costituiscono un problema. È così?
Sì, se pensiamo che ancora oggi in Italia i cittadini nel pensare all’odontoiatra lo considerano un evasore che si arricchisce in modo improprio e non un professionista sanitario come in qualunque altra parte del mondo. Con questi presupposti è difficile stabilire un contatto. È anche per questa ragione che nel sito web della Società italiana di endodonzia abbiamo predisposto una serie di pagine dedicate al paziente e un servizio che permette di ottenere informazioni sui soci attivi della SIE.
Come è stato accolto dai pazienti questo servizio?
Bene, abbiamo già i primi riscontri che sono positivi. D’altronde per i pazienti è una garanzia in più sapere che lo specialista a cui ci si affida è un professionista preparato che per accedere alla nostra società scientifica ha sostenuto e superato un esame che ne certifica lo standard di qualità. Anche il professionista è avvantaggiato: sapendo che il paziente è già preparato sull’argomento, può concentrarsi meglio sull’illustrazione dei piani di trattamento.
Per concludere, cosa vede nel futuro dell’odontoiatria?
Vedo grandi cambiamenti, anche sul fronte dell’offerta dei servizi. In Inghilterra, Francia e Germania, ad esempio, si è cercato di offrire ai cittadini le prestazioni essenziali, cosa che purtroppo in Italia non è stato fatto, con il risultato che una fetta considerevole della popolazione non riesce ad accedere alle cure odontoiatriche. L’odontoiatria di domani dovrà confrontarsi anche con questo problema. Per ora in Italia abbiamo una grande crisi economica che si ripercuote anche sull’odontoiatria, a tal punto che alcuni colleghi sono costretti, per trovare lavoro, a emigrare in Inghilterra dove c’è una forte richiesta di odontoiatri.
Riassunto La libera professione porta quotidianamente il protesista ad affrontare le problematiche della durata dei propri restauri. Tale aspetto risulta essere fortemente influenzato dalle tecniche, dalle competenze professionali ma anche da una serie di fattori dell’ospite che devono essere attentamente ponderati. Ci troviamo quindi in un momento in cui l’interesse dell’operatore si dovrebbe spostare dalla mera valutazione dell’aspetto terapeutico strettamente detto a un’attenta analisi prognostica. Alla fine quindi di un iter analitico il protesista deve valutare individualmente la miglior terapia protesica per il paziente, che necessariamente dovrebbe essere personalizzata, minimamente invasiva, con maggior possibilità di successo, anche con l’utilizzo di metodiche solitamente destinate alla prevenzione in pazienti non protesici.
Summary The caries risk in restorative dentistry The survival of the restorations is an every-day problem in prosthetic dentistry; it’s linked oskills and competence of the clinician, but also to the characteristics of the patient.Dentists must analyze patients from multiple points of view, in order to chose the besttherapeutic path, that has to be the less invasive; the evaluation of caries risk is strictlynecessary to understand which kind of prosthetic treatment is the best for the patient.
Ezio Bruna1 Andrea Fabianelli2 Giulio Pavolucci3 Giovanni Sammarco3 1MD 2DDS, MSc, PhD 3DDS, contributo relativo alle metodiche non protesiche di riduzione del rischio di carie
L'analisi della letteratura, da quella più datata a quella più recente, mette in evidenza come fra le più importanti cause del fallimento a lungo termine del trattamento protesico vi siano la carie dei monconi e la decementazione1-4 (Figure 1-3). La recidiva cariosa dei monconi protesici è oltretutto di difficile individuazione e tale fattore complica notevolmente la diagnosi precoce delle lesioni5.
1-3. Esempio di protesi fallita per carie del moncone.
Le risposte reperibili in letteratura internazionale riguardanti questo genere di problematica si rivolgono tendenzialmente a due diversi aspetti6-8. La prima risposta è quella che tende al raggiungimento della maggior precisione possibile a livello dei margini protesici. Benché la precisione rivesta una fondamentale importanza in odontoiatria come in altri campi, essa non è in grado, da sola, di azzerare il rischio di attacco carioso dei monconi protesici. A questo riguardo è possibile difatti compiere diverse considerazioni. In primis il concetto di “precisione” applicato ai margini protesici, che si traduce nella misurazione del gap marginale ritenuto accettabile dai diversi Autori, è estremamente variegato9-12. Autori come McLean Jahngiri16riportano come siano di difficile individuazione clinica gap inferiori ai 100 microns. Tutte le sperimentazioni sulla microinfiltrazione mettono in evidenzia come non vi sia una chiusura marginale in grado di evitare l’infiltrazione da parte delle tossine batteriche e tracers17. In secundis è comune esperienza clinica il reperimento di lavori protesici non eccellenti dal punto di vista della precisione marginale, ma che nel corso di svariati anni (talvolta decenni) non abbiano dato luogo alla formazione di carie dei monconi, mentre manufatti decisamente più precisi abbiano comunque permesso la formazione di processi cariosi anche entro i primi 5 anni di esercizio. Tale evidenza non può che esitare nella considerazione che fattori indipendenti dalla mera esecuzione e precisione protesica, quali ad esempio la predisposizione individuale o la possibilità di eseguire agevolmente le manovre di igiene, siano cruciali nell’insorgenza delle lesioni cariose associate ai restauri protesici. Altra risposta alle problematiche cariologiche dei pazienti protesici, è il ricorso, talvolta decisamente ingiustificato, alla terapia implantare. Bisogna ricordare che tale presidio, oltre a rappresentare l’ultimo gradino nella scala dell’invasività (Edelhof ), non è certo scevro di problematiche: è dipendente dalla presenza di adeguati volumi ossei, ha una predicibilità del risultato estetico inferiore alla protesi tradizionale, presenta nel 40% dei pazienti problematiche cliniche e biologiche entro i primi 5 anni dal posizionamento delle fixtures. Nei pazienti parodontali, inoltre, i coni di riassorbimento perimplantari sono ulteriormente più frequenti, probabilmente a causa del medesimo meccanismo autoimmune che sostiene la malattia parodontale18,19, che evidentemente è in grado di esplicare la propria azione lesiva indipendentemente dalla presenza dei denti. Il meccanismo che conduce alla formazione della placca batterica, nel tempo si evolve. Da una placca tendenzialmente cariogenica, si ha lo sviluppo di un biofilm batterico contenente microrganismi che possono innescare la malattia parodontale20. Anche per i sopracitati motivi, quindi, la protesi tradizionale è ben lungi dall’essere soppiantabile: dare un’adeguata risposta alle problematiche legate alla cariorecettività è, a nostro parere, una via più etica e perseguibile, nei confronti del paziente protesico a sostegno dentale.
Analisi della cariorecettività (basi scientifiche)
Sempre più, in discipline quali l’odontoiatria conservativa e pediatrica, viene promosso l’utilizzo di metodiche favorenti la valutazione personalizzata del rischio carie7. Scopo del presente articolo è quello di trasferire tali metodiche in campo protesico. Indispensabile premessa al compimento di tale tipo di valutazione, è quella di mettere in evidenza le notevoli differenze, talvolta vantaggiose, talvolta meno, sussistenti fra paziente pediatrico e paziente protesico, generalmente adulto o anziano. Fra le caratteristiche a vantaggio del paziente adulto, rispetto al paziente pediatrico, possiamo certamente annoverare una minore permeabilità dentinale21 e una maggiore facilità nell’ottenimento di una adeguata compliance, specie nell’igiene orale e nei suggerimenti dietetici. Le caratteristiche a svantaggio del paziente adulto/anziano risiedono nell’aumentata probabilità di rilevamento di superfici abrase o erose, con possibile scopertura radicolare e conseguente esposizione dentinale22 e quindi alla presenza di superfici meno lisce, più difficilmente detergibili. Il paziente adulto, inoltre, è senz’altro più soggetto a stati patologici, ad abitudini quali fumo e assunzione di droghe e/o alcolici, a utilizzo continuativo di farmaci: tutti fattori in grado di agire negativamente sia dal punto di vista parodontale che cariologico, andando a interferire, fra l’altro, con la quantità e qualità della saliva prodotta. Un ulteriore genere di fattore favorente la genesi di lesioni cariose, più frequente nel paziente adulto/anziano, consiste nella presenza di protesi fisse o mobili, talvolta incongrue, che limitano o impediscono l’espletamento di corrette manovre igieniche. Di contro, nel paziente pedodontico, è più frequente imbattersi in apparecchi ortodontici, che certo non favoriscono l’igiene orale! Appare evidente, quindi, come l’unica risposta possibile alle problematiche correlate allo sviluppo di lesioni cariose anche a livello dei monconi protesici, sia quella di andare ad agire a livello dei fattori o condizioni che conducono, più o meno intensamente, alla formazione e progressione della carie. Primo passo di questo tipo di trattamento è quello di andare a valutare, mediante l’anamnesi generale e dentale, il livello di cariorecettività. Si procederà quindi con esami clinici e strumentali, in grado di agevolare l’individuazione dei pazienti ad attuale rischio. Nel seguito della trattazione verranno esposti i presidi comportamentali favorenti la diminuzione del rischio carie. In qualche caso, comunque, il ricorso alla protesi implantare, potrebbe rappresentare una valida alternativa, qualora non sia stato possibile ridurre in maniera significativa il rischio.
Anamnesi generale
A livello anamnestico è di fondamentale importanza l’individuazione degli stati patologici, passati o attuali, che abbiano un impatto sfavorevole sulla secrezione salivare23. A livello di ghiandole salivari, le più comuni patologie o alterazioni in grado di causare iposcialia o xerostomia sono:
sindrome di Sjogren (primaria e secondaria);
scialoadenite cronica sclerosante;
sarcoidosi;
agenesia delle ghiandole salivari;
traumi;
neoplasie delle ghiandole salivari;
esiti da irradiazione del massiccio facciale.
Numerosi stati patologici a livello sistemico sono altresì in grado di causare una riduzione della secrezione salivare, alcuni fra questi: HIV, Epatite C, cirrosi biliare primitiva, diabete incontrollato, fibrosi cistica, amiloidosi, disfunzioni tiroidee, insufficienza renale. L’assunzione di taluni farmaci (Tabella 2), la radioterapia, il trapianto di midollo osseo, GVHD24, sono alcuni esempi di genesi iatrogena dell’iposcialia o xerostomia. In caso di totale assenza della saliva per particolari condizioni patologiche riteniamo sia comunque controindicata la realizzazione di una protesi fissa di qualunque genere. Potrebbe essere di grossa importanza la consultazione di un elenco dei farmaci in grado, assunti singolarmente o in combinazione, di ridurre il flusso salivare. Altre condizioni, non necessariamente patologiche, sono in grado di aumentare il rischio carie, determinando iposcialia mediante meccanismi non direttamente agenti sulle ghiandole salivari. Particolare cura dovrà essere riposta dal clinico nell’individuazione di questi ulteriori fattori di rischio:
alterazioni cognitive;
disfunzioni neurologiche e psicologiche. Tra queste sono da ricordare in modo particolare la bulimia e l’anoressia poiché il rigurgito auto-indotto comporta erosione dei denti e possibile sviluppo di carie, così come nei casi di reflusso gastro-esofageo25:
disfunzioni sensoriali orali (BM);
respirazione orale e roncopatia;
abuso di fumo, alcol, caffeina e stupefacenti;
candidosi orale;
disidratazione (quest’ultima è in generalmente in rapporto a stati patologici generali piuttosto gravi per cui si tratta raramente di pazienti che giungono al trattamento protesico). Sarà di volta in volta compito del clinico giudicare la fattibilità o meno del piano di terapia in rapporto allo stato di salute generale.
Ulteriori fattori incidenti nella valutazione del rischio carie, e soprattutto nelle possibilità di successo dei trattamenti proposti, sono il grado di collaborazione, o compliance, del paziente e il suo status socio-economico. La diminuzione della capacità cognitive potrebbe rappresentare un problema per ciò che riguarda la comprensione di quanto prescritto e le modifiche comportamentali determinanti ai fini della riduzione del rischio carie8, 26-28. Un ulteriore dato rilevante ai fini della corretta raccolta dei dati anamnestici riguarda il rapporto coi composti fluorati. Il ricorso a fluoroprofilassi sistemiche e topiche, anche mediante il semplice utilizzo del dentifricio al fluoro, e il tipo di acqua potabile assunto nei primi 15 anni di età del paziente, sono dati di estrema importanza nella valutazione del rischio carie. In tabella 3 le quantità di fluoro nell’acqua potabile presenti nelle varie province italiane. Fattore di protezione molto elevato è l’aver assunto il fluoro sistemico prima e durante lo sviluppo della dentizione29. Ultimo fattore da valutare in sede anamnestica generale è quello riferito alla dieta. Di particolare rilevanza è la ricerca delle assunzioni di cibi cariogeni e/o acidi che avvengono al di fuori dei pasti principali, sia per quel che riguarda la loro tipologia (solidi, liquidi) che la frequenza di assunzione. Assunzioni di alimenti zuccherini su veicoli appiccicosi, e/o la ripetuta assunzione di piccole dosi di alimenti o bevande cariogeni, rappresentano comportamenti altamente influenti sulla cariorecettività4.
Anamnesi odontoiatrica
I dati che interessano vengono di seguito elencati, alcuni rientrano nella valutazione vera e propria altri sono secondari:
quante volte si spazzola i denti durante il giorno e in che modo.
Questo è un dato primario fatta salva la veridicità della risposta, che sarà comunque avvallata dall’indice di placca30. Venendo invece ai dati secondari:
quante volte si è fatto controllare dal dentista nell’ultimo anno31;
ha notato un aumento della sensibilità dentale negli ultimi tempi;
ha o no un lato preferenziale per quanto riguarda la masticazione;
avverte frequentemente fenomeni di iposalivazione.
Questi ultimi si presentano sotto forma di diversi sintomi che sono:
sensazione di secchezza e vischiosità in bocca;
problemi con la deglutizione;
sensazione di bruciore sulla lingua;
sensazione di secchezza in gola;
labbra screpolate;
riduzione delle capacità gustative e sapore metallico in bocca;
afte;
alitosi frequente;
difficoltà nel parlare e nel masticare.
Questi ultimi dati sarebbero di notevole importanza, ma sono meglio quantificabili con i test salivari23.
4. Massiccia presenza di placca anche negli spazi interprossimali.
Analisi clinica intraorale
Durante la visita il primo valore importante da valutare è il livello di igiene tenuto dal paziente. Questo valore è esprimibile con l’indice di placca PI32. Il PI si esprime con:
0, la placca è assente;
1, con lo specillo è possibile evidenziare un sottile strato di placca sul margine cervicale;
2, la placca è riconoscibile a occhio nudo ma non invade gli spazi interprossimali;
3, massiccia presenza di placca anche negli spazi interprossimali (Figura 4).
Per rendere più rapido l’esame è possibile analizzare dei denti test che saranno le superfici vestibolari e linguali di 4 molari, 4 premolari e 4 incisivi o, se fossero mancanti, i denti a essi vicini. Sarà comunque importante avere una valutazione media su 24 superfici. La formula esprimente il PI medio sarà:
somma degli indici di placca rilevati/ 24 (superfici osservate)
È possibile utilizzare una forma semplificata del PI33 che indica se sulla superficie del dente è presente della placca oppure no. Questo è fattibile con i rilevatori di placca il cui utilizzo è descritto in seguito. Un secondo valore che può fornire l’indicazione del livello di igiene mantenuto dal paziente è il grado di infiammazione marginale. Questo valore è facilmente ricavabile dal numero dei siti sanguinanti durante il sondaggio a tre siti vestibolari e linguali. Mediante una formula matematica lo si potrà trasformare in percentuale:
siti sanguinanti x 100 / numero di denti sondati x 6
Durante l’ispezione del cavo orale si valuta il numero di denti persi in relazione all’età del paziente. Tale dato è rilevante sia dal punto di vista della cariorecettività che della prognosi dal punto di vista parodontale. È possibile dare una valutazione aritmetica del livello prognostico grazie alla formula:
n. di denti persi x 100 / 28
Sempre durante l’ispezione sarà possibile valutare il numero di carie presenti sulle superfici dentali, occlusale, interprossimali, vestibolare, linguale e cervicale. Ovviamente maggiore sarà il numero di nuove carie, maggiore sarà la tendenza alla cariorecettività da parte del paziente. Si può esprimere questa tendenza con un valore numerico mediante la formula:
superfici dei denti cariate x 100 / numero di denti presenti per 4
Un’ulteriore considerazione è quella del numero di denti che sono stati otturati. Anche se apparentemente il numero di denti otturati sembra esprimere il livello di cariorecettività con minore precisione, resta comunque un importante dato da rilevare. Noi pensiamo sia possibile esprimere questo secondo valore numerico tramite la formula:
n. di denti otturati x 100 / numero totale di denti
Esami strumentali
Uno degli esami principali che viene eseguito a ogni prima visita è il sondaggio parodontale. È rilevato a tre siti per i tutti denti sia vestibolarmente che lingualmente. Durante tale procedura si rilevano i siti sanguinanti, le recessioni espresse in millimetri sia vestibolari che linguali, contrassegnata dalla lettera L, e i problemi muco-gengivali, contrassegnati dalla X (Figure 5, 6).
5-6. Problemi mucogengivali evidenziati tramite sondaggio.
In un secondo momento verrà analizzata la mobilità e le forcazioni dei denti pluriradicolati. Il tutto è riportato in cartella come mostrato nella Tabella 4 riguardante un singolo quadrante. La maggior valenza di questo esame è ovviamente di tipo parodontale.
Essendo però le radici esposte più facilmente ricoperte di placca queste possono dar luogo a un maggior numero di carie. Per tale motivo questo esame, fornendo una misura dell’esposizione radicolare, è importante anche nella valutazione della possibilità di sviluppo della carie radicolare da parte del paziente. Per esprimere tale valore da un punto di vista numerico è utilizzabile la formula:
mm totali di recessione / numero di denti sottoposti a sondaggio x 2
I successivi esami strumentali riguardano essenzialmente la qualità e quantità della saliva e la qualità della placca.
7. Asciugatura delle mucose mediante garza.
Valutazione della velocità di ricomparsa del flusso salivare. Con una garza si asciuga la mucosa vestibolare e linguale inferiore e mantenendo il labbro scostato con le dita si controlla entro quanto tempo ricompare la saliva: se avviene entro 60 secondi la condizione è favorevole mentre, se si superano i 60 secondi, è sfavorevole (Figure 7-9).
8. Le mucose vengono asciugate con una garza per valutare la velocità del flusso salivare.9. Mucose nuovamente bagnate dalla saliva.
Valutazione del tipo di saliva. Occorre prelevare un po’ di saliva con due dita e separandole si controlla l’eventuale viscosità (Figura 10) oppure la presenza di bollicine di aria (Figura 11) o una consistenza acquosa (la più favorevole).
10. Esempio di saliva viscosa.11. Saliva con presenza di molte bollicine d’aria.
Valutazione del pH salivare. Dopo avere raccolto un po’ di saliva chiedendo al paziente di sputare nell’apposita ciotola si potrà valutare il pH tramite le cartine al tornasole (Figure 12, 13). Con la tabella comparativa a colori potremo stabilire se il pH è superiore a sette (Figura 14) o inferiore (Figura 15). Nel primo caso la condizione sarà favorevole, nel secondo sfavorevole.
12-13. Fasi della procedura di misurazione del pH.14. pH superiore a 7.15. pH inferiore a 7.
Valutazione del quantitativo di salivaprodotto sotto stimolazione. Il paziente deve masticare un’apposita caramella (Figura 16) contenente sostanze in grado di stimolare la salivazione e a mano a mano dovrà sputare nell’apposito contenitore. Dopo cinque minuti si interrompe la prova controllando il quantitativo prodotto. Nel caso in cui questo sia inferiore a 3,5 ml avremo un paziente a rischio mentre se questo sarà superiore ai 5 ml ci troveremo in una condizione favorevole34 (Figura 17).
17. Misurazione della quantità di saliva prodotta.
Misurazione della capacità tampone della saliva. Utilizzando la saliva raccolta nell’apposito contenitore e una pipetta in plastica deporremo una goccia di saliva su ognuno dei tre riquadri presenti sull’apposita cartina (Figura 18). In rapporto al colore sviluppato dopo due minuti (Figura 19) potremmo definire il paziente in condizione favorevole o no. La situazione è esprimibile con un punteggio da 0 a 4 confrontando il colore assunto dai tre riquadri con quelli dell’apposita scala (Figura 20): più è alto migliore è la situazione.
18. Applicazione della saliva sul test per la valutazione della capacità tampone.19. Cambiamento di colore in corso.
20. Interpretazione del risultato del test.
Misurazione della capacità di sviluppo di acidi da parte della placca. Sull’ apposito tray di plastica (Figura 21) si trovano tre piccoli incavi. Nel primo inseriremo il liquido per lo sviluppo acido (A), nel secondo il liquido tamponante (B) e nel terzo il colorante della placca che sarà utilizzato per il prossimo esame. Dopo avere raccolto della placca nelle zone interprossimali con lo strumento di plastica (Figura 22), immergerlo nel liquido A (Figura 23). Attesi cinque minuti è possibile confrontare il risultato sulla scala colore che passa dal rosso al giallo e al verde (Figura 24). La colorazione rossa indica una placca molto aggressiva, mentre le altre colorazioni sono indicative di una minore possibilità di sviluppo di carie. Qualora la colorazione sviluppata sia rossa è possibile, immergendo la punta dello strumento nel liquido B, mostrare al paziente come una sostanza tampone possa modificare l’aggressività della placca (Figura 25) in modo da motivarlo all’utilizzo dei presidi che sono in grado di ottenere un risultato analogo nel cavo orale.
21. Tray di plastica.23. La placca raccolta viene immersa nel liquido A.24. Esempio di placca molto aggressiva (colore rosso)25. Per spiegare al paziente l’azione delle sostanze tampone è possibile immergere la placca nel liquido B.
Uso di rivelatore di placca in grado di distinguere tra quella di nuova formazione da quella presente da più giorni. A questo fine si utilizza il colorante che è stato prima versato nel terzo incavo (C) del tray di plastica. Con un pennellino si distribuisce colorante sui denti del paziente (Figura 26) che dopo aver atteso un minuto sciacqua la bocca con acqua; a questo punto è possibile valutare la presenza di placca ma soprattutto differenziare quella colorata di rosso (giovane) da quella colorata di blu (vecchia) (Figura 27). Maggiore sarà la presenza di placca, soprattutto quella di colore blu, maggiore sarà la possibilità di sviluppo di carie da parte del paziente.
26. Il colorante viene distribuito sulle superfici dentarie.27. Dopo un minuto dall’applicazione del colorante si chiede al paziente di sciacquare; la placca di nuova formazione appare colorata di rosso, mentre quella vecchia di blu.
Valutazione del PFRI (indice della velocità di formazione della placca). Questo esame, per via della sua natura, è bene sia eseguito nei pazienti già motivati. Esso potrebbe avere aspetti di demotivazione per via della richiesta di non eseguire manovre di pulizia orale per diverse ore. Dopo una seduta di igiene si chiede al paziente di non spazzolare i denti per 24 ore. Il giorno dopo potremo, tramite rivelatori di placca, verificare quante superfici sono state colonizzate dai batteri.
Per dare una valutazione numerica ai fattori di rischio35 si potrà utilizzare la seguente formula:
n. di superfici colonizzate x 100 diviso n. di denti x 6
Il risultato sarà diverso in rapporto a svariati fattori (Figure 28, 29) poiché l’elevato PFRI dipende da:
quantità totale di batteri in bocca;
qualità della flora batterica;
anatomia e morfologia di superficie dei denti;
bagnabilità e tensione superficiale dei denti;
secrezione salivare e altre proprietà della saliva;
assunzione di carboidrati fermentabili;
mobilità di lingua e labbra;
esposizione alle forze di masticazione e all’abrasività del cibo;
grado di infiammazione e volume di essudato gengivale;
abitudini igieniche individuali;
uso di fluoruri e altri mezzi per il controllo della placca.
28-29. Valutazione del PFRI.
Grafico 1- Spider 1: i fattori modificabili.
Questo esame evidenzia come la superficie dei denti o dei restauri più o meno porosa e ruvida sia in grado di aumentare l’attracco della placca. Questa condizione può essere migliorata con la lucidatura delle superfici. Questo dato ha validità anche per la valutazione del rischio parodontale. Un possibile ulteriore affiancamento ai sovraesposti esami potrebbe essere rappresentato dalla conta delle “unità formanti colonie” (CFU) di streptococco mutans e lactobacilli36,37, mediante l’incubazione a temperature controllate di piastre colturali messe a contatto con la saliva del paziente.
Grafico 2 - Spider 2: i fattori immodificabili.
Questo esame, peraltro importante, richiede attrezzature e tempi di incubazione prolungati (48h) tali per cui, a parere nostro, tale indagine può ritenersi consigliabile solo nei casi a maggior rischio, essendo già sufficientemente esplicative le più semplici manovre sopra descritte. A questo punto è possibile riportare sulla cartella una serie di dati che ci indicano quanto il paziente sia soggetto a carie e su quale aspetto della sua cariorecettività si possa intervenire per migliorarla. Il metodo da noi suggerito al fine di una corretta individuazione della prognosi è la compilazione di diagrammi “spider” come messo a punto per la valutazione parodontale38.
Grafici 3 e 4 - Esempi di compilazione degli spider.
Quelli che riportiamo nel nostro articolo sono al momento una versione sperimentale e sono stati divisi in due diagrammi (Grafici 1, 2). Uno esprime i fattori modificabili, comportamentali e non, l’altro quelli immodificabili. È chiaro che nel primo caso si potrà rieseguire l’esame dopo la fase di intervento preliminare sulla cariorecettività per avere un’idea della risposta del paziente. Questa è un fattore di primaria importanza per la prognosi finale. Come è possibile notare dagli esempi di spider compilati (fattori modificabili e fattori immodificabili, Grafici 3, 4), i fattori modificabili presentano un’area ristretta il che significa un rischio contenuto. I fattori immodificabili presentano un’area più ampia con rischio maggiore. I diagrammi esposti si riferiscono a dati relativi a una paziente sottoposta a radioterapia. Tale trattamento ha causato un irreversibile deterioramento delle condizioni orali, tali per cui il ricorso a protesi tradizionali di tipo fisso è decisamente sconsigliabile.
Metodiche per la diminuzione del rischio di carie nel paziente protesico
I fronti su cui possiamo agire sono fondamentalmente due. Il primo consiste nel ridurre il rischio carie con le modifiche comportamentali e i presidi farmacologici. Il secondo sarà incentrato sulla metodica protesica.
Riduzione del rischio
I meccanismi di controllo instaurabili nel portatore di protesi fisse non differiscono, nella sostanza, da quelli che si possono mettere in atto nei soggetti con dentatura integra o comunque non protesizzata. Lo scopo principale del trattamento consiste nella modifica dei cofattori chiamati in causa nell’instaurarsi e nel perdurare delle condizioni favorenti la carie, mirando a ridurre o a eliminare le situazioni di rischio e a incentivare i comportamenti favorenti la mineralizzazione rispetto alla demineralizzazione39. Non tutte le persone possiedono la stessa quantità di rischio di incorrere in nuove lesioni cariose, quindi non tutti i nostri pazienti dovranno essere oggetto del medesimo piano di trattamento cariologico o parodontale. La fase della valutazione del rischio è quindi da ritenersi fondamentale per la corretta formulazione di un piano terapeutico e ancor più prognostico1,40. Logicamente, il paziente che è giunto alla riabilitazione protesica a causa di preponderanti problemi di ordine cariologico necessiterà di attenzioni dedicate prevalentemente a quest’ambito della patologia dentale. È comunque ben noto come conseguentemente alla crescita volumetrica e cronologica della placca dentaria, inizialmente composta prevalentemente da ceppi batterici potenzialmente cariogeni, si vengano poi a creare ulteriori nicchie ecologiche ideali per l’attecchimento e la proliferazione di altri ceppi squisitamente patogeni, quali i batteri gram negativi, strettamente anaerobi, responsabili dell’instaurarsi e dell’aggravamento della malattia parodontale2. Prevenire la formazione del biofilm cariogenico, quindi, può voler dire, nella maggioranza dei casi, prevenire anche l’instaurarsi o l’aggravamento della malattia parodontale. Il piano di trattamento del paziente protesico presuppone la considerazione di svariate variabili che sono in grado di influenzare il risultato finale. Un’accurata analisi delle principali problematiche del paziente, delle sue necessità funzionali e psicologiche, della sua anamnesi medica e dentale e dell’abilità di mantenimento dei trattamenti messi in atto, sono fondamentali considerazioni di cui occorre tenere conto nell’instaurazione di un piano di trattamento e nella formulazione di una prognosi3. I presidi preventivi instaurabili, in seguito alla valutazione personalizzata del rischio di incorrere in nuove lesioni cariose, possono essere schematizzate come elencato di seguito.
Ricerca della compliance del paziente
La carie è l’agente etiologico maggiormente chiamato in causa nel fallimento delle restaurazioni protesiche1-3,34. Poiché la compliance nel management della carie è spesso deludente o disattesa, le abitudini e le condizioni di rischio dovrebbero essere individuate e corrette prima di procedere alla finalizzazione protesica del caso41, assicurandosi che al paziente siano ben chiari i rischi di compromissione del successo protesico dovuto alla patologia cariosa e le metodiche preventive di controllo più adeguate alla sua situazione42.
Apporto di fluoruri
Il ruolo del fluoro nella prevenzione della carie è assodato da oltre un cinquantennio43-45, e non c’è paese sviluppato al mondo che non si occupi della diffusione capillare di questo elemento presso la popolazione46. I benefìci apportati dal fluoro, soprattutto grazie alla diffusione delle paste dentifricie, sono innegabili e dipendono da vari fattori quali età, livello di rischio, metodica e frequenza di somministrazione47. Vari sono i protocolli di applicazione dei prodotti fluorati disponibili in letteratura internazionale48,49. Lo spazzolamento dei denti 2 volte (3 volte, nei casi a più elevato rischio), per almeno 2 minuti, con una pasta dentifricia contenente almeno 1100 ppm si è dimostrato essere un metodo efficace nella maggior parte di questi, mostrando una capacità di riduzione dell’incidenza cariosa dal 20 al 35%50,51. L’utilizzo di uno spazzolino elettrico rotante-oscillante52 ed evitare il completo risciacquo del dentifricio al termine dello spazzolamento contribuiscono a rendere più efficace e duraturo l’effetto protettivo di questa essenziale manovra d’igiene domiciliare. L’utilizzo addizionale al dentifricio di composti fluorati, quali lacche e vernici, contribuisce ulteriormente a ridurre l’incidenza cariosa per un valore pari a circa il 10%60. Tali prodotti, aderendo alle superfici dentali e rilasciando fluoro per un lungo periodo di tempo, trovano indicazione laddove si verifichino condizioni di particolare rischio quali: elevata cariorecettività, radici scoperte, difficoltà di espletamento di una corretta igiene domiciliare. L’applicazione professionale di questi presidi dovrebbe avvenire a intervalli quadrimestrali20. È opportuno educare il paziente all’applicazione anche domiciliare di fonti supplementari di fluoruri, ad esempio sottoforma di gel neutri al fluoruro di sodio. Il ricorso ad adeguati scovolini interdentali, fili interdentali impregnati o impregnabili (a spugna) rendono più agevole ed efficace la pulizia delle zone non raggiungibili dalle setole dello spazzolino. L’applicazione da giornaliera a settimanale di gel fluorato è un valido presidio di prevenzione domiciliare della carie che, in età adulta, poco incorre nel rischio di tossicità.
La clorexidina
Vari studi clinici hanno confermato l’azione della clorexidina nei confronti dello S. Mutans53-57. Soprattutto in combinazione con i fluoruri, la clorexidina digluconato ha dimostrato un’effettiva capacità di riduzione del rischio carie in un’elevata percentuale di soggetti ad alto rischio58-60, quando somministrata sia sottoforma di collutorio (tipicamente allo 0.12%) che come gel o vernice61. I prodotti a base di clorexidina, a causa della positività degli ioni in essi contenuti, dovrebbero essere usati ad almeno un’ora di distanza dall’utilizzo dei prodotti fluorati (ioni negativi), in modo da evitare interazioni sfavorevoli62,63, per quanto siano disponibili sul mercato prodotti destinati all’uso professionale e domiciliare contenenti entrambi i principi attivi. È raccomandato lo sciacquo con 10 ml di collutorio alla CHX allo 0,12% per 60 secondi prima del riposo notturno, ad almeno un’ora dallo spazzolamento con un dentifricio al fluoro. A causa dei comuni effetti collaterali della CHX (pigmentazioni e alterazioni del gusto), è consigliabile limitare l’utilizzo del collutorio a 7 sere consecutive al mese o a 2-3 giorni a settimana. Nei casi a più elevato rischio, l’applicazione professionale di vernici o domiciliare di gel contribuisce a ridurre ulteriormente il rischio carie64.
Lo xilitolo
Lo xilitolo è un alditolo (zucchero-alcol) di derivazione naturale. È ormai ben dimostrata in letteratura la sua efficacia nella prevenzione della carie, interferendo con il metabolismo acido dei batteri cariogeni (soprattutto S. Mutans) e stimolando, quando assunto mediante chewingum o caramelle, il flusso salivare65-69. L’assunzione giornaliera di 7-10 g di xilitolo ha permesso di ottenere una riduzione della carie del 58% rispetto a chi non ne fa uso70,71. La masticazione bi-giornaliera per circa 15 minuti di chewingum allo xilitolo è un valido presidio preventivo della carie nei soggetti a rischio42. Purtroppo in Italia il raggiungimento della dose più efficace (> 5g/die) è reso complicato dalla scarsa disponibilità sul mercato di prodotti a dosaggio adeguato.
Il calcio-fosfato amorfo
I derivati del latte a base di fosfopeptide caseinico amorfo e calcio fosfato (CPPACP) (Figura 30) hanno dimostrato la loro efficacia nella rimineralizzazione delle strutture dentali72. È assodato come la presenza nell’ambiente orale di fluoruri, calcio e fosfato sia un requisito essenziale per l’innesco dei fenomeni di rimineralizzazione. Questi derivati del latte hanno la capacità di legarsi al biofilm orale e sono in grado di rilasciare i propri principi per diverse ore. Fra i vantaggi di questo genere di prodotti è da annoverare l’assenza di effetti collaterali e di tossicità, se non nei soggetti intolleranti o allergici alle proteine del latte. Nei pazienti ad alto rischio, iposcialitici o con radici scoperte, l’applicazione mono o bigiornaliera di una pasta CPP-ACP, dopo lo spazzolamento con dentifricio al fluoro, è un’operazione raccomandabile. L’applicazione può essere compiuta con dei tray o, più semplicemente, spalmando con un dito una piccola quantità di pasta sulle superfici dentali.
30. Applicazione di un preparato a base di calcio-fosfato amorfo.
La stimolazione del flusso salivare
La saliva, pur essendo composta principalmente da acqua, rappresenta uno dei principali meccanismi di difesa del cavo orale e dei denti73,74. Normalmente in 24 ore sono secreti circa 1500 ml di saliva, ma numerosi stati patologici, esiti di terapie, assunzione di farmaci e abitudini, possono influire negativamente sulla quantità e fluidità della stessa75. La stimolazione del flusso salivare mediante scialoinduttori non farmacologici quali la frutta e i chewingum sugar-free è una valida metodica adottabile nei casi di iposcialia. Da non sottovalutare, certo, l’idratazione giornaliera e la riduzione o l’abbandono di abitudini voluttuarie, quali il fumo, l’assunzione di alcolici e/o droghe che negativamente influiscono sul flusso salivare. In accordo con il medico curante, si potrà valutare la possibilità di modifica dei trattamenti farmacologici in atto, causa di iposcialia, o la somministrazione di scialoinduttori farmacologici76,77. Il trattamento dell’iposcialia e della xerostomia rimangono comunque complessi: l’educazione del paziente a una dieta povera di zuccheri, l’utilizzo di chewingum o caramelle senza zucchero, il ricorso a sciacqui antibatterici, applicazioni topiche di fluoruri e lubrificanti orali possono rendere meno gravoso questo quadro patologico, specie nel soggetto anziano o irradiato. Nei pazienti affetti da bulimia o reflusso gastroesofageo, l’assunzione di prodotti tamponanti, quali il bicarbonato di sodio, può essere un valido metodo di contrasto dell’acidità presente nel cavo orale42.
Metodi incentrati sulla tecnica protesica
Anche se, come precedentemente sottolineato, il livello di precisione della chiusura marginale non è in grado di metterci completamente al riparo da questo rischio, tuttavia alcuni principi e alcune tecniche della fase protesica sono in grado di ridurre l’incidenza di nuove lesioni cariose a livello dei monconi. Di seguito, alcuni consigli a questo riguardo. Anche se per sola osservazione clinica si può affermare che le carie sotto gengivali sono meno numerose rispetto alle localizzazioni sovra-gengivali. Sappiamo invece che, rappresentando le radici scoperte un fattore di rischio, sarà opportuno posizionare i bordi protesici all’interno del solco parodontale tramite la preparazione a courettage. Questo migliorerà anche la ritenzione protesica, poiché l’altezza del moncone sarà maggiormente sfruttata, andando a incrementare l’area di Silness78. Per quanto non sia dimostrata un’azione protettiva nei confronti della carie, il raggiungimento della maggior precisione marginale possibile resta un obiettivo cui tendere. Tale riduzione del gap comporta una minore esposizione del cemento che essendo inevitabilmente ruvido e irregolare offre un maggior attracco di placca. Secondo la maggior parte degli autori la riduzione del gap potrebbe essere raggiunta, mediante il ricorso a bordi di chiusura verticali, tramite l’accuratezza del lavoro in laboratorio e le possibilità di miglioramento clinico con la prova delle fusioni79- 84. Durante le varie fasi del lavoro sarà bene avere provvisori precisi e che non si decementino. Per ottenere questo dovremo utilizzare preparazioni verticali, usare resine che contengano cloruro di benzalconio e siano in grado di avere un’azione antibatterica . Al fine di ridurre la perdita di precisione marginale dei provvisori, è consigliabile lasciare indurire la resina direttamente sui monconi e non togliere e riposizionare il provvisorio più volte. Per ultimo sarà importante che il provvisorio, durante la ribasatura, sia portato in posizione dalla chiusura della bocca del paziente e non con la pressione delle dita dell’operatore. In tal modo sarà più agevole l’ottenimento di un provvisorio non basculante. Considerando che il rischio maggiore di neo-formazione di carie è individuabile nell’arco temporale di utilizzo dei provvisori e del relativo cemento, è consigliabile portare a termine il lavoro protesico nel più breve tempo possibile. Per tale motivo utilizziamo preparazioni a courettage che esitano in margini di chiusura verticali. Tale metodica è più rapida rispetto ad altre tecniche e permette di concludere un caso in cinque sedute, a meno che non sia stato necessario il trattamento parodontale chirurgico. La preparazione dei denti avviene in un’unica seduta, le impronte dopo 40 giorni. Seguono la fase di prova delle fusioni e perfezionamento della chiusura marginale, la prova biscotto con una nuova implementazione della chiusura e il controllo occlusale. La cementazione è attuata subito con cemento definitivo poiché la cementazione provvisoria dei manufatti definitivi ha tendenzialmente solo motivazioni psicologiche. Fra gli svantaggi di questa pratica possiamo annoverare il possibile distacco delle ricostruzioni e/o il danneggiamento dei rivestimenti ceramici. Fra l’altro nel caso di corone unite l’eventuale decementazione di una di esse porterebbe facilmente condurre alla carie secondaria senza che l’operatore possa facilmente accorgersene. Un aspetto importante è quello di utilizzare delle vernici al fluoro a bassa concentrazione acida85per condizionare le radici oltre il bordo protesico dopo cementazione. La loro efficacia aumenta grazie anche all’essiccamento delle radici provocate dall’uso delle sostanze sgrassanti e dalle stagnole adesive con cui è consigliabile proteggere il cemento dalla saliva durante i 15 minuti di presa del cemento stesso. Nei casi di travate estese bilateralmente è bene lasciar calzato il manufatto sui monconi per alcune ore prima della cementazione. In tale evenienza sarebbe opportuno posizionare all’interno delle corone un gel al fluoro, in modo da sfruttare “attivamente”, dal punto di vista della prevenzione, questo lasso di tempo. Eventualmente si potrebbe ipotizzare nei soggetti cariorecettivi l’utilizzo di cementi contenenti fluoruri, quali i vetro-ionomerici, potenzialmente capaci di contrastare la formazione di carie secondaria. In aggiunta è importante ricordare come la cura e la qualità dei manufatti protesici possano agevolare una corretta esecuzione delle tecniche di igiene praticate dal paziente. Pertanto sarà utile considerare attentamente il profilo di emergenza delle corone protesiche a livello cervicale. Il profilo denominato gullwings comporta una più facile penetrazione delle setole all’interno dei solchi86. Le embrasures dovrebbero essere della forma favorente il passaggio efficace degli strumenti da igiene interprossimali, così come la corretta forma dei pontics non dovrebbe ostacolare tali manovre. Altro fattore da segnalare è la corretta lucidatura in laboratorio dei bordi protesici.
Essa porta alla formazione a livello atomico dello strato polish di Beilby (figura 26) che comporta l’ottenimento della superficie più lucida possibile87. Un ulteriore miglioramento è dato dalla doratura di superficie dei bordi metallici delle corone, oltre che per motivi estetici, per diminuire ulteriormente (almeno per i primi tempi) l’attracco della placca.Sappiamo invece che essendo le radici scoperte un fattore di rischio, sarà opportuno portare i bordi protesici all’interno del solco parodontale tramite la preparazione a courettage. Questo migliorerà anche la ritenzione del moncone poiché sfrutterà maggiormente l’altezza del moncone stesso che è la principale caratteristica che aumenta l’area di Silness78. Anche se non dà un effettivo riparo nei confronti delle carie sarà comunque importante ottenere la migliore precisione marginale possibile. Essa comporta una minore esposizione del cemento che essendo ruvido porta a un maggior attracco di placca. Secondo la maggior parte degli Autori questa è raggiungibile, utilizzando dei bordi di chiusura verticali, tramite l’accuratezza del lavoro in laboratorio e le possibilità di miglioramento clinico con la prova delle fusioni79-84. Durante le varie fasi del lavoro sarà bene avere provvisori precisi e che non si decementino. Per ottenere questo risultato dovremo utilizzare preparazioni verticali, usare resine che, contenendo cloruro di benzalconio, siano in grado di avere un’azione antibatterica (Sintodent Welltrade). Per la precisione, dovremo lasciare indurire la resina direttamente sui monconi e non togliere e mettere il provvisorio più volte. Per ultimo sarà importante che il provvisorio, durante la ribasatura, sia portato in posizione dalla chiusura della bocca del paziente e non con la pressione delle dita dell’operatore. In tal modo avremo un provvisorio che non bascula. Considerando che il rischio maggiore per quanto riguarda il riformarsi di carie si ha durante la fase di lavoro con l’utilizzo dei provvisori e del cemento apposito, occorrerà portare a termine il lavoro protesico nel più breve tempo possibile. Per tale motivo utilizziamo preparazioni a courettage che esitano in margini di chiusura verticali. Tale metodica è più rapida rispetto ad altre tecniche e permette di chiudere un caso in cinque sedute, a meno che non sia necessario il trattamento parodontale chirurgico. La preparazione dei denti avviene in un’unica seduta, le impronte dopo 40 giorni. Seguono la fase di prova delle fusioni e miglioramento della chiusura marginale, la prova biscotto con un nuovo miglioramento della chiusura e il controllo occlusale. La cementazione è attuata subito definitiva poiché la cementazione provvisoria dei manufatti definitivi ha solo motivazioni psicologiche. Essa rende poco possibile il re-intervento perché la rimozione dei manufatti metallici comporta frequentemente distacco delle ricostruzioni. Nel caso di corone unite l’eventuale decementazione di una di esse porterebbe sicuramente alla carie secondaria senza che l’operatore possa facilmente accorgersene. Un aspetto importante è quello di utilizzare delle vernici al fluoro a bassa concentrazione acida85 per condizionare le radici oltre il bordo protesico dopo cementazione. La loro efficacia aumenta grazie anche all’essiccamento delle radici provocate dall’uso delle sostanze sgrassanti e dalle stagnole adesive con cui proteggiamo il cemento dalla saliva durante i 15 minuti di presa del cemento stesso. Nei casi di travate estese bilateralmente è bene lasciare la travata sui monconi per alcune ore prima di cementare. In tal caso è opportuno approfittarne usando all’interno delle corone un gel al fluoro. Eventualmente si potrebbe ipotizzare nei soggetti cariorecettivi l’utilizzo di cementi contenenti fluoruri, tipo i cementi vetro-ionomerici, potenzialmente capaci di combattere la carie secondaria. È importante ricordare come la qualità dei manufatti protesici possa dar luogo a una corretta esecuzione delle tecniche di igiene praticate dal paziente. Pertanto sarà utile riconsiderare il profilo che le corone hanno nel momento di uscita dalla gengiva. Il profilo denominato gull-wings comporta una più facile penetrazione delle setole all’interno dei solchi86. Le embrasure devono essere della forma adatta in modo da permettere il passaggio degli strumenti da igiene interprossimali in modo che questi risultino efficaci. Per ultimo, la forma dei pontics ci sembra importante per favorire le manovre di igiene domiciliare. Altro fattore da segnalare è la corretta lucidatura dei bordi protesici: essa porta alla formazione a livello atomico dello strato polish di Beilby che dà luogo alla migliore lisciatura possibile87. Un ulteriore miglioramento è dato dalla doratura di superficie dei bordi metallici delle corone oltre che per motivi estetici per diminuire ulteriormente (almeno per i primi tempi) l’attracco della placca.
Conclusioni
Come evidenziato durante la trattazione, la diagnosi e il piano di terapia in protesi hanno bisogno di una valutazione prognostica divari fattori di cui uno dei più importanti è la cariorecettività. Questo è particolarmente utile al giorno d’oggi in cui la scelta tra protesi tradizionale e implantare si pone frequentemente. Se consideriamo che uno dei dogmi correnti è rappresentato dall’idea che gli impianti risolvono tutti i problemi legati all’edentulia88 vediamo come la formulazione di un piano di terapia debba tenere conto dei fattori di maggior fallimento e prevenirli per quanto possibile. Tale approccio potrà essere di estrema utilità anche nella prevenzione di contenziosi medico legali.
Ringraziamenti Un ringraziamenti al dottor Osvaldo Crivelli per i dati sul livello di fluoro nelle acque potabili e al dottor Franco Bartoli, GC Italia, per le preziose informazioni sui materiali da screening e da profilassi.
Corrispondenza Andrea Fabianelli Via Gramsci 42 b - 52044 Cortona (Arezzo) andreafabianelli@gmail.com
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Buone notizie per i dentisti melomani… La Corte di Giustizia della Comunità Europea si è espressa sancendo che la diffusione gratuita di fonogrammi, effettuata all’interno di uno studio odontoiatrico privato, non dà diritto alla percezione di un compenso in favore dei produttori fonografici.
"Dove eravamo rimasti?", chiedeva il compianto Tortora riprendendo la sua “Portobello” dopo anni di forzata assenza. Già… Dove eravamo rimasti? Per i collezionisti, assidui lettori di “DM”, il consiglio è quello di sfogliare il numero di dicembre 2008, dove veniva per la prima volta affrontata l’annosa questione della diffusione della musica negli studi odontoiatrici.
Riassunto delle puntate precedenti
Tutto cominciava avanti il Tribunale di Torino, ove la Società Consortile Fonografici per azioni-SCF (ora SCF-Consorzio Fonografici), ritenendo dover essere oggetto di compenso a favore del produttore fonografico quella musica che il dottor M.D.C. ascoltava e faceva ascoltare nel proprio studio ai pazienti, chiamava il professionista per sentir confermare la legittimità delle proprie richieste e condannare l’odontoiatra al pagamento di un quid da determinarsi per ogni diffusione dallo stesso compiuta risalente addirittura a dieci anni dalla notifica dell’atto di citazione. A supporto della propria domanda, SCF richiamava l’art. 73 L. 633/41 (Diritto d’autore) là ove riconosceva al produttore di fonogrammi, agli artisti interpreti e agli artisti esecutori un compenso per l’utilizzazione a scopo di lucro “dei fonogrammi a mezzo della cinematografia, della diffusione radiofonica e televisiva, ivi compresa la comunicazione al pubblico via satellite, nelle pubbliche feste danzanti, nei pubblici esercizi e in occasione di qualsiasi altra pubblica utilizzazione dei fonogrammi stessi” in uno al successivo art. 73 bis (aggiunto dall’art. 8 del D.lgs n. 685/94) là ove l’equo compenso era previsto “… anche quando l’utilizzazione di cui all’art. 73 è effettuata a scopo non di lucro”, nonché la convenzione WIPO (WPPT) o Trattato OMPI sulle interpretazioni ed esecuzioni e sui fonogrammi del 20 dicembre 1996 e la Convenzione di Roma del 26 ottobre 1961 sulle contrattazioni commerciali. Si costituiva allora il dentista eccependo l’inapplicabilità della normativa sul diritto d’autore, stante la natura prettamente privatistica dello studio professionale in questione che rendeva conseguentemente impossibile il verificarsi di utilizzazioni pubbliche a scopo di lucro. Il Tribunale di Torino riteneva, quindi, non dover accogliere le domande avanzate dalla Società SCF, considerando non applicabili al caso de quo gli articoli 73 e 73 bis Legge Autore dalla stessa richiamati, e ciò perché la riproduzione musicale in uno studio dentistico non appariva essere effettuata a scopo di lucro, neppure indirettamente, atteso che la musica rimaneva unicamente una sorta di “disimpegno” e sicuramente non risultava determinante nella scelta del professionista odontoiatra né dello studio professionale. Continuava asserendo che lo studio dell’odontoiatra convenuto era uno spazio privato i cui pazienti presenti in sala non andavano certamente a formare un pubblico indifferenziato, rimanendo singolarmente individuati e autorizzati ad accedere ai locali previo appuntamento o comunque, in casi particolari quali le visite urgenti, sempre su consenso del medico. Concludeva dando una definizione del termine “pubblico” che ben poteva confacersi a bar, supermercati, ristoranti, A.S.L., feste di beneficenza perché luoghi o eventi accessibili e aperti a tutti e non circoscritti a determinate persone, come invece lo erano gli studi privati medici. SCF impugnava, allora, la sentenza emessa avanti la Corte d’Appello di Torino insistendo per ottenere non solo, a suo dire, una corretta applicazione della normativa nazionale afferente la protezione del diritto d’autore ma anche per rimarcare l’uniformità sul punto, a proprio favore, della normativa internazionale e comunitaria che vedeva quale “comunicazione al pubblico” la mera trasmissione, mediante qualunque mezzo diverso dalla radiodiffusione, dei suoni di una esecuzione ovvero dei suoni o di una rappresentazione di suoni fissati in un fonogramma. Forti di evidenti appoggi normativi e di decisioni giurisprudenziali favorevoli, SCF nel frattempo si cimentava su più fronti nazionali, citando alcuni professionisti avanti le competenti Autorità per conseguire la pretesa tutela dei diritti asseriti quali violati e ottenendo, a volte, anche soddisfazione da Sezioni specializzate quali quella del Tribunale di Milano, cui molti giudici dislocati sull’intero territorio nazionale guardavano proprio per la professionalità e competenza dei magistrati ivi impegnati. La Corte d’Appello di Torino però, non pienamente convinta delle teorie avanzate da SCF, riteneva doveroso sospendere il giudizio e richiedere alla Corte di Giustizia della Comunità Europea di pronunciarsi in via pregiudiziale chiarendo se la diffusione gratuita di fonogrammi effettuata all’interno di studi odontoiatrici privati esercenti attività economica di tipo libero-professionale, a beneficio della relativa clientela e da questa fruita indipendentemente da un proprio atto di volontà, costituisse “comunicazione al pubblico”, ovvero “messa a disposizione del pubblico” ai fini dell’applicazione della direttiva 2001/29/CE. Questo nel febbraio 2010. Non volendo prescindere da un’approfondita analisi legale, la Corte di Giustizia CE pretendeva un parere dall’Avvocatura Generale cui chiedeva “Se un medico odontoiatra, che rende udibile un programma radiofonico nella sua sala d’aspetto, comunichi al pubblico o metta a disposizione del pubblico, ai sensi dell’art. 3, n. 2, lett. b), della direttiva 2001/29 i fonogrammi utilizzati nella trasmissione radiofonica e se pertanto sia tenuto a versare un’equa remunerazione”. Le conclusioni cui giungeva l’Avvocatura non potevano che gelare il sangue del paladino odontoiatra torinese: “L’art. 8, n. 2, della direttiva del Consiglio 19 novembre 1992, 92/100/CEE, concernente il diritto di noleggio, il diritto di prestito e taluni diritti connessi al diritto di autore in materia di proprietà intellettuale, nonché della direttiva del Parlamento Europeo e del Consiglio 12 dicembre 2006, 2006/115/CE, concernente il diritto di noleggio, il diritto di prestito e taluni diritti connessi al diritto di autore in materia di proprietà intellettuale (versione codificata) deve essere interpretato nel senso che un medico odontoiatra, il quale installa nella sua sala d’aspetto un apparecchio radio mediante il quale rende udibile per i suoi pazienti una trasmissione radiofonica, è tenuto a versare un’equa remunerazione per l’indiretta comunicazione al pubblico dei fonogrammi utilizzati nella trasmissione radiofonica…” e, considerato che ben poche volte la Corte si era discostata dai pareri richiesti e ottenuti dall’Avvocatura Generale, la sentenza poteva ormai dirsi scritta. Invece…
La decisione
Ai primi di marzo del 2012 ecco la pronuncia della Corte di Giustizia CE. Dal corpo alquanto sostanzioso della sentenza, si può desumere come, in realtà, questa giudichi il giro d’affari di un dentista, per quanto florido, un’inezia rispetto alla reale interpretazione che bisogna attribuire alla parola “pubblico” che la Corte vuole “numero considerevole e indeterminato” di destinatari contro gli esigui, disinteressati pazienti che possono frequentare gli studi odontoiatrici. E conclude: “La nozione di ‘comunicazione al pubblico’ ai sensi dell’art. 8 paragrafo 2 della direttiva 92/100 deve essere interpretata nel senso che essa non comprende la diffusione gratuita di fonogrammi effettuata all’interno di uno studio odontoiatrico privato, come quello di cui alla controversia principale, esercente attività economica di tipo libero-professionale, a beneficio della relativa clientela e da questa fruita indipendentemente da un proprio atto di volontà. Siffatta diffusione non dà pertanto diritto alla percezione di un compenso in favore dei produttori fonografici”.
L’ultima parola
A chi in questi due anni chiedeva se fosse possibile o meno deliziare attesa e orecchie dei pazienti rispondevo di attendere in religioso silenzio la pronuncia della Corte di Giustizia CE, anticipando però il negativo parere dell’Avvocatura Generale e prospettando un pedissequo conseguente adeguamento. Considerato, poi, anche il consolidamento del medesimo pensiero nelle aule di uno dei Tribunale più importanti e competenti d’Italia, non poteva - questo - che essere il suggerimento più coscienzioso e professionale da dare in un momento di così assoluta incertezza. E invece, contrariamente a qualsiasi pronostico, la Corte riaccendeva le speranze e le radio dei dentisti. A fronte di una futura, ovvia e conseguente sentenza favorevole della Corte d’Appello di Torino, SCF non mancherà di adire il terzo grado di giudizio per tentare di capovolgere, con un colpo di coda, un percorso che pare ormai segnato.
Riassunto Obiettivi. Lo scopo del presente studio è quello di effettuare una revisione della letteratura al fine di valutare i limiti che si possono incontrare nell’effettuare una terapia ortodontica nel paziente adulto. Dati. I dati inseriti su PubMed furono: “adult OR limit AND orthodontics”. Fonti. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed. Risultati. Sono stati trovati 81 articoli e da questo screening sono stati selezionati 20 lavori affini alla nostra ricerca di cui è stato valutato il full text. Conclusioni. Negli ultimi anni si è posta sempre maggior attenzione nella comprensione dei limiti del trattamento ortodontico dell’adulto. Un piano di trattamento adeguato e personalizzato deve essere formulato per il paziente adulto basandosi sull’attenta valutazione dell’interazione tra fattori biologici, psicosociali e meccanici.
Summary Limitation of adult orthodontics Aims. This study is based on a literature review in order to evaluate limitations in adult orthodontics. Data. The words used in PubMed research were: “adult OR limit AND orthodontics”. Source. The literature review was based on US National Library of Medicine using PubMed. Article selection. We found a total of 81 articles; 20 articles related to our reserch were selected and the full text was evaluated. Conclusion. With appropriate treatment planning and selection of the patients, the orthodontic therapy can be accomplished successfully elderly patients.
Beatrice Monti1 Sara Salvadori1 Simona Maria Tripodi1 Cinzia Maspero2 Giampietro Farronato3 1DDS, Reparto di Ortognatodonzia,Università degli Studi di Milano 2MD, DDS, Dirigente Medico, Reparto di Ortognatodonzia,Università degli Studi di Milano 3MD, DDS, Direttore della Scuola di Specializzazione diOrtognatodonzia, Università degli Studi di Milano
Fino a pochi anni fa il trattamento ortodontico negli adulti era inconsueto. Nel 1970 meno del 5% di tutti i pazienti ortodontici aveva 18 o più anni di età. Dal 1990 questa categoria ha raggiunto il 25% e negli anni Ottanta il maggior incremento in ambito ortodontico si riferisce proprio al gruppo dei pazienti adulti. Negli anni novanta il numero dei bambini trattati negli studi ortodontici è cresciuto nuovamente. Sebbene il numero degli adulti che si sottopongono a un trattamento complessivo è rimasto pressoché costante dopo la punta raggiunta del 1990, verso la fine di questo decennio gli adulti rappresentavano il 15% di tutti i pazienti ortodontici. La tendenza più recente sembra vedere un incremento del gruppo degli adulti meno giovani (di 40 anni e oltre), che per la maggior parte sono attualmente candidati a un trattamento ortodontico complessivo, piuttosto che parziale. Gli adulti che intraprendono un trattamento ortodontico stanno aumentando considerevolmente e tale fenomeno è imputabile alle sempre maggiori esigenze estetiche della società moderna Non ci sono differenze fondamentali tra il trattamento negli adulti e quello nei bambini. La risposta a una forza ortodontica può essere più lenta in un adulto rispetto a un bambino, mentre lo spostamento dentale avviene in modo simile a tutte le età1. Dopo il notevole incremento numerico dei pazienti adulti trattati, molti Autori hanno posto l’attenzione sulle limitazioni al loro trattamento. Il crescente interesse nella ricerca dei limiti del trattamento ortodontico nei pazienti adulti dipende proprio dal sempre maggior numero di pazienti che vi si sottopongono. Scopo del presente studio è quello di valutare le limitazioni che si presentano nel trattamento ortodontico del paziente adulto.
Materiali e metodi
Questo lavoro consiste in una revisione critica della letteratura effettuata con un approccio di tipo sistematico allo scopo di analizzare i limiti che incorrono nel trattamento ortodontico del paziente adulto. Il protocollo stilato prima di procedere alla revisione comprende criteri di inclusione ed esclusione che hanno determinato la scelta o meno di ogni lavoro. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed. Le parole chiave stabilite - adult OR limits AND Orthodontics - sono state inserite su PubMed e nel tentativo di concentrare la ricerca sono stati posti i seguenti limiti:
anno di pubblicazione compreso tra il 1964e il 2011;
tipo di studio RCT, review e meta-analysis;
lingua di pubblicazione inglese e italiano;
pubblicazione su dental journals.
La ricerca mostra 81 articoli (RCT, review). I titoli e l’abstract di ogni articolo sono stati letti e valutati andando a includere gli studi clinici, randomizzati e controllati. Sono stati esclusi gli articoli nei quali scopo e risultati non erano attinenti e quelli di cui non era disponibile l’abstract. Da questo screening sono stati selezionati 20 articoli di cui è stato ricercato e valutato il full text.
Discussione
Secondo Seide2 i limiti di cui sopra comportavano sostanzialmente una scarsa collaborazione da parte dei pazienti e le caratteristiche dell’osso attorno ai denti. Baum3 mostrava preoccupazione riguardo al fatto che il processo alveolare potesse non avere una forma corretta o un sufficiente spessore per consentire i movimenti dentari richiesti. L’osso corticale preoccupava anche Diedrich, che riteneva che gli elementi dentari non potessero essere spostati nel seno mascellare. Una serie di lavori esprimeva preoccupazione riguardo al trattamento di pazienti adulti. Levitt4 notava che i denti affetti da malattia parodontale risultavano spesso molto mobili e pertanto non in grado di poter fungere da ancoraggio. Chasens5 elencava le successive situazioni cliniche in cui era necessario evitare un trattamento ortodontico:
infezioni e infiammazioni non controllate;
mancanza di contenzione per la stabilizzazione dei denti nella nuova posizione;
inadeguato spazio per il movimento dentario;
movimento dentario che non migliorerà la salute parodontale, la funzione e l’estetica;
movimento dentario con ancoraggio inadeguato;
movimento dentario in un ambiente sfavorevole;
carenza di motivazione e di collaborazione da parte del paziente;
movimenti dentari in pazienti affetti da patologie sistemiche intrattabili o di difficile controllo.
Chasens metteva anche in guardia gli ortodontisti dall’intraprendere un trattamento che non fosse in grado di raggiungere i risultati desiderati. I pareri relativi alle limitazioni ortodontiche esprimono molto spesso le esperienze negative dei diversi Autori e non sono realmente basati su dati di tipo meccanico o biologico. In generale si può affermare che, nella discussioni su limitazioni ai trattamenti ortodontici negli adulti, esistono due importanti categorie di fattori: quelli intrinseci (per esempio di natura biologica) e quelli estrinseci (per esempio, quelli correlati ai sistemi biomeccanici).La più importante limitazione intrinseca è rappresentata dal fatto che l’adulto ha ultimato la sua crescita scheletrica. Le discrepanze scheletriche eventualmente presenti possono pertanto essere corrette solo con la chirurgia ortognatica. Il trattamento ortodontico è di per se limitato ai movimenti dentari e a modesti rimodellamenti dei processi alveolari. Vanarsdall e Musich6 hanno pubblicato un ampio lavoro sulle possibilità e i limiti dell’Ortodonzia negli adulti, basandosi sulle differenze da un punto di vista biologico e psicologico tra loro e i soggetti in crescita. Il movimento dentario ortodontico è il risultato della risposta cellulare a uno stimolo meccanico. Questa risposta può variare in base allo stato di salute e all’età dell’ospite. A prescindere da un certo ritardo nella risposta iniziale, non vi è evidenza clinica del fatto che gli adulti siano meno reattivi dei bambini agli stimoli biomeccanici sviluppati dalle apparecchiature ortodontiche. Tuttavia non sono stati ancora eseguiti studi comparativi mirati a questo proposito, perciò le conclusioni possono essere tratte solamente sulla base delle conoscenze al momento disponibili sull’invecchiamento dei tessuti coinvolti nei movimenti dentari. Il primo tessuto a essere influenzato dalle forze meccaniche esercitate sugli elementi dentari è il legamento parodontale. Il turnover del collagene nel legamento parodontale dei topi, come descritto da Rippin7,8sulla base di studi autoradiografici, dipende dall’età dei soggetti: in particolare la vita media del collagene, che nei giovani varia tra i 2,5 e i 6,5 giorni, raddoppia man mano che aumenta l’età. Il collagene viene prodotto dai fibroblasti, che rappresentano il tipo cellulare più frequentemente riscontrabile a livello del legamento parodontale. Alcune di queste cellule migrano dalla rete vascolare verso la superficie ossea, fungendo da cellule progenitrici degli osteoblasti. Inoltre, è presente un certo pool di cellule con funzione di riassorbimento. Gli osteoclasti che si presentano dopo poche ore dallo stimolo ortodontico derivano probabilmente da monociti localizzati nel tessuto e/o da macrofagi. Dopo l’ondata iniziale, appare una seconda popolazione di cellule con funzione di riassorbimento, presumibilmente di origine ematica. Uno stimolo meccanico, come una forza applicata a un dente, comporterà un’aumentata proliferazione cellulare nel legamento parodontale. In uno studio compiuto sui ratti, il numero di mitosi raggiunge il primo picco trenta ore dopo lo stimolo iniziale. Più di metà della popolazione cellulare del legamento parodontale realizza una completa sintesi del DNA dopo 35 ore. A parte la proliferazione cellulare, sembra che anche la morte delle cellule sia associata alla risposta del legamento parodontale a uno stimolo meccanico. È stato proposto che un’insufficiente fonte di osteoblasti potrebbe giustificare il ritardo nella risposta agli stimoli meccanici (comprese le forze ortodontiche) che caratterizza i pazienti in età più avanzata. Oltre all’età e alle forze indotte ortodonticamente, anche gli stimoli meccanici generati dalle forze occlusali influenzano significativamente la concentrazione e il turn over del collagene del legamento parodontale. Il turn over delle fibre di supporto del legamento parodontale si adatta per mantenere la stabilità dentaria. Il rapido turn over del collagene del legamento parodontale è attribuito a una mediazione dello stimolo da parte dei denti funzionanti. Infine, la ritardata reazione alle forze ortodontiche descritte negli adulti può essere spiegata dalle modificazioni della vascolarizzazione legate all’età. Norton9 ha suggerito che il diminuito flusso ematico che insorge all’aumentare dell’età possa fornire una valida spiegazione per l’insufficiente origine delle cellule progenitrici che caratterizza i pazienti in età avanzata. Il movimento dentario ortodontico come risultato di una modellazione e di una rimodellazione ossea dipende anche grandemente dalle modificazioni ossee che insorgono all’aumentare dell’età. Sebbene la composizione chimica dell’osso si modifichi lievemente all’aumentare dell’età, la quantità di osso trabecolare e corticale diminuisce. L’osso corticale con il passare degli anni diventa più denso, ma simultaneamente insorge una graduale trasformazione della superficie endostale che assume l’aspetto di una struttura spongiosa, probabilmente con una diminuzione del diametro esterno. Come risultato di un aumento delle dimensioni dei canali haversiani, l’osso corticale dell’adulto può anche essere descritto come più poroso. L’osso spongioso si riduce con l’età e la sua struttura si modifica da nido d’ape a rete. La riduzione del volume osseo è stata precedentemente spiegata come bilancionegativo causato da un aumento delle superfici di riassorbimento e dell’attività osteoclastica o da una diminuzione della neoformazione ossea valutata da parametri statici. In alcuni studi più recenti, la frazione di lacune di riassorbimento osseo e delle superfici ricoperte da osteoidi è stata riscontrata essere costante con l’età. Le unità strutturali nell’osso trabecolare risultano diminuire di dimensioni e profondità all’aumentare dell’età10. Né la riduzione delle unità strutturali, né la riduzione dell’osso trabecolare possono essere spiegate per mezzo di parametri statici relativi a un riassorbimento o a una neo-apposizione ossea. Studi dinamici11 hanno, comunque, mostrato una diminuzione nella quantità di osso formato nell’unità di tempo per unità di superficie all’aumentare dell’età. Questa non è causata da una riduzione nell’attività cellulare media, dal momento che la distanza media tra le linee nelle zone con doppia marcatura da tetraciclina è costante. Ciò sembra essere causato da un decremento delle superfici di neoformazione nella frazione di sviluppo superficiale. L’ultima osservazione convalida altri riscontri relativi a una diminuzione, all’aumentare dell’età, della frazione di superfici di osso trabecolare coperte da osteoblasti. La frazione delle superfici di riassorbimento osteoclastico risulta costante con l’età anche se la profondità delle lacune di riassorbimento diminuisce leggermente. La riduzione di superfici di formazione ossea, in combinazione con il decremento nello spessore medio delle tasche, conduce a un bilancio negativo responsabile della perdita ossea correlata all’età. Con il passare degli anni, il bilancio osseo negativo può condurre a un assottigliamento delle trabecole che, a causa del loro ridotto spessore, possono essere perforate da un riassorbimento osteoclastico. Entrambi i fenomeni sono responsabili della perdita ossea correlata all’età e al sesso, ma l’ultimo meccanismo appare responsabile in modo specifico di alterazioni strutturali. La modificazione strutturale che trasforma le lamine trabecolari in spicole è probabilmente il fattore più importante che conduce a un netto decremento nelle priorità fisiche dell’osso all’aumentare dell’età dei pazienti. A parte le modificazioni generali legate all’età, i fattori locali rivestono grande importanza per la quantità e la qualità dell’osso che circonda i denti. La migrazione apicale del livello di osso marginale rappresenta un fattore locale che influenza il background biologico correlato ai movimenti dentari negli adulti. La perdita di osso marginale è correlata con l’età, ma può anche essere il risultato di una patologia parodontale progressiva. Essa appare altamente connessa alle condizioni parodontali individuali. Con la perdita di osso marginale il centro di resistenza del dente è spostato in direzione apicale12. Un altro fattore importante è rappresentato dalla funzionalità occlusale. Esso è correlato sia alla quantità che alla qualità della lamina dura e dell’osso circostante. I denti che hanno perso i contatti occlusali a causa di estrazioni effettuate in precedenza sviluppano una distrofia da disuso a carico dell’osso di supporto13. In conclusione, si può affermare che a causa di una perdita ossea generale e locale nel paziente adulto è necessario riassorbire una quantità di osso inferiore in relazione a particolari movimenti dentari. Durante la fase di programmazione dei sistemi di forza da utilizzare nel paziente adulto, bisognerà sempre considerare la differente risposta cellulare allo stimolo meccanico e il differente background biologico, che si avrà in relazione all’età14:
le forze impiegate negli adulti dovrebbero essere inferiori rispetto a quelle utilizzate nei bambini;
le forze iniziali dovrebbero essere tenute basse per un tempo più lungo, per il fatto che il pool immediato di cellule disponibili per il riassorbimento osseo è minore; non soltanto le forze, ma anche il momento dovrebbe essere adattato alle specifiche condizioni del paziente;
il rapporto momento/forza per un particolare movimento dentario dovrebbe essere aumentato a seconda dello stato del parodonto del dente in questione;
dal momento che “l’effetto del cono gelato” diviene più pronunciato all’aumentare della perdita di osso marginale sarebbe necessario mantenere costantemente, durante lo spostamento dentario, leggere forze intrusive.
Quando si programma la fase di contenzione, il paziente adulto richiede speciali precauzioni. Dal momento che il tempo necessario per la formazione, a partire dal tessuto osteoide, di osso mineralizzato cresce all’aumentare dell’età è importante consolidare la posizione dentaria dopo la dislocazione e prolungare il periodo di contenzione nei pazienti adulti. Va infine tenuto presente che all’aumentare dell’età cresce il rischio di sviluppare patologie metaboliche dell’osso12. Pertanto è importante raccogliere un’anamnesi medica molto accurata, registrando la presenza della patologia e l’eventuale uso di farmaci: tali fattori devono essere considerati nella programmazione del trattamento ortodontico. Le limitazioni nel movimento dentario in pazienti adulti sono soprattutto di natura estrinseca; sono cioè causate dall’incapacità di adattare il sistema di forze a produrre lo stimolo desiderato. Un sistema di forze ortodontiche è caratterizzato dalla grandezza e dalla distribuzione delle forze sviluppate. Il sistema di forze che dovrebbe essere utilizzato per la terapia ortodontica nei pazienti adulti differisce per molti aspetti da quello impiegato nei soggetti in fase di crescita. Tutte le differenze meccaniche applicate all’ambiente biologico sembrano indirizzare verso l’applicazione di forze leggere negli adulti, specialmente nella fase iniziale del trattamento. Se si desidera realizzare un movimento dentario senza perdita di osso marginale è di fondamentale importanza che venga mantenuto l’equilibrio tra riassorbimento e neoapposizione. Ciò si può ottenere soltanto se il dente si sposta per riassorbimento diretto, poiché in questo caso non si ha deposizione compensatoria in corrispondenza della porzione ossea adiacente all’area da ialinizzazione. Il riassorbimento diretto può essere ottenuto soltanto se la distribuzione delle forze del legamento parodontale consente una differenziazione degli osteoclasti. La distribuzione delle forze è controllata da due fattori: il livello di forza e il rapporto momento/forza nel centro di resistenza. Molti Autori danno grande importanza al livello di forza15,16. Essi sono nel complesso concordi sul fatto che il livello di forza, specialmente all’inizio del trattamento, dovrebbe essere tenuto basso, per il fatto che nell’adulto, rispetto ai soggetti in fase di crescita, sono disponibili cellule progenitrici in numero minore. Solo pochi lavori hanno riferito della frequente necessità di aumentare il rapporto momento/forza nel paziente adulto17,18.
Conclusioni
Negli ultimi anni si è posta sempre maggior attenzione nella comprensione dei limiti nel trattamento ortodontico dell’adulto. Un piano di trattamento adeguato e personalizzato deve essere formulato per il paziente adulto, basandosi sull’attenta valutazione dell’interazione tra fattori biologici, psicosociali e meccanici. Il paziente adulto ha completato la crescita del complesso cranio-faciale per cui le modalità di trattamento che includono modifiche di tipo ortopedico non potranno essere attuate. A causa dei differenti fattori biologici e psicosociali dell’adulto, rispetto ai soggetti in crescita, saranno necessari cambiamenti nel tipo di trattamento e particolari considerazioni nella biomeccanica19. Il trattamento riabilitativo di questi pazienti dovrà comprendere sia esigenze ortodontiche che protesiche. Questo tipo di terapia ha due principali obiettivi: il ripristino della funzione orale e della morfologia facciale20.
Corrispondenza Giampietro Farronato Università di Milano; Via Commenda, 10 - 20100 Milano Tel. +39 (0)55032520, giampietro.farronato@unimi.it
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6. Prova metallo di corona ottenuta con impronta tradizionale.
Riassunto
Una presa di impronta precisa e prevedibile e la registrazione occlusale sono da sempre le procedure più difficili da effettuare. Il successo dei nostri restauri di protesi fissa, corone e ponti, dipende dalla precisione delle diverse fasi del processo di impronta, che comprendono il rilevamento, la colatura dei modelli, il taglio e la squadratura dei monconi. Una nuova tecnologia di scanner intraorale digitale Cadent iTero (Align Tecnology, San Jose, California, distribuito da Straumann Basilea - Svizzera) propone un’alternativa all’impronta tradizionale, utilizzando scansioni laser e ottiche per catturare in maniera digitale la superficie e i contorni del dente e delle strutture gengivali. Questo lavoro si propone di discutere questa nuova tecnologia e di spiegare il suo utilizzo attraverso un caso clinico di corona in metallo ceramica su un elemento singolo, comparando un’impronta digitale a una convenzionale. Al fine di verificare la chiusura marginale della tecnica di impronta digitale sono state eseguite delle sottostrutture in zirconia seguendo la metodica iTero e delle sottostrutture metalliche con tecnica tradizionale su due monconi protesici. Le misurazioni effettuate con un microscopio ottico indicano che tutti i campioni presentano un adattamento marginale entro i limiti stabiliti dalle specifiche ADA#8.
Summary Precise and predictable impression and bite registration procedures are since ever difficult to perform. The success of our fixed prosthetic restorations, crowns and bridges, depends on the accuracy of the different phases of the impression, including mould preparation, the casting of the models, cutting and trimming of the abutments. A new technology of digital intraoral scanner Cadent iTero (Align Tecnology, San Jose, California; Straumann AG Basel - Switerland) offers an alternative to traditional impression, using optical and laser scanning to capture a digital image of the surface and contours of the tooth and the related gum structures. This paper aims to discuss this new technology and to explain its use thorough a case study of a metal ceramic crown on a single element reconstruction, comparing conventional to a digital impression. In order to verify the marginal fit of the digital technique impression we performed zirconia substructures with iTero technique and metal substructures with a traditional technique on two prosthetic abutments. The measurements made using an optical microscope reveal that all models show a marginal fit within the limits set by the specifications ADA#8.
Andrea Bottino1 Roberto Sola1 Mario Castiglioni2 1Programma di formazione post-universitaria, direttore Dottor Sandro Siervo, Istituto Stomatologico Italiano, Via Pace 21 - Milano 2Reparto di Protesi, Istituto Stomatologico Italiano, Via Pace 21 - Milano
La fase dell'impronta rappresenta da sempre una grande sfida per il protesista. Se attuiamo una tecnica di impronta tradizionale, il successo dei nostri restauri protesici dipende dal rilevamento della medesima, dalla colatura dei modelli in gesso e dalla squadratura dei monconi, in quanto sono queste le fasi in cui si possono verificare errori e distorsioni rispetto alla reale situazione clinica. L’impronta sarà quindi precisa se sarà accurata, priva di stirature e bolle d’aria, con tutte le informazioni necessarie per l’odontotecnico, quali un margine di fine preparazione continuo e netto, senza aree mancanti, e un oltre fine preparazione adeguatamente leggibile1. Durante la fase di laboratorio, invece, eventuali imprecisioni si possono verificare nella colatura dei modelli oppure nella fase delicata in cui l’odontotecnico procede a scalzare il modello sotto il margine di fine preparazione precedentemente segnato2. Negli ultimi anni l’impronta tradizionale è stata affiancata da sistemi che permettono un’impronta ottica digitale3. Tra questi si trova il sistema Cadent iTero (Cadent, Tel Aviv, distribuito da Straumann, Basilea - Svizzera), che si propone di rilevare l’impronta utilizzando scansioni laser e ottiche per catturare in maniera digitale la superficie dei denti e le strutture gengivali che li circondano. Già nel 2005 Cristensen4ha affermato che nel 50% delle impronte dentali convenzionali non si identifica il punto di inizio del margine della preparazione e, inoltre, vari sondaggi di laboratorio hanno indicato che il 90% delle impronte dentali hanno una registrazione incompleta sulle linee terminali. Queste problematiche rimangono comuni sia alle impronte tradizionali sia a quelle digitali. Per molti anni la tecnologia CAD/CAM è stata utilizzata in campo odontoiatrico esclusivamente dai laboratori odontotecnici, a eccezione dell’unico vero sistema chairside che è rappresentato dal CEREC 3D (Cerec, Sirona Dental System, Bensheim - Germania), un’apparecchiatura di scanner intraorale che permette di ottenere restauri protesici per fresatura di monoblocchi di ceramica o composito prefabbricata5. Recentemente una nuova tecnologia di scansione intraorale è stata introdotta nel campo dell’Odontoiatria: Cadent iTero, un sistema che permette di effettuare scansioni intraorali digitali accoppiate al tradizionale protocollo di laboratorio per la costruzione di restauri fissi protesici. Questa tecnologia, diversamente dal Cerec che si fonda sul principio della campionatura a triangolazione, è basata sul protocollo detto “parallelo confocale” che utilizza scansioni laser e ottiche per rilevare il dente e le sue strutture di sostegno. Gli scanner a campionatura a triangolazione richiedono che i denti siano ricoperti con apposite polveri opache, in quanto le superfici che disperdono la luce irregolarmente e non la riflettono in modo uniforme influenzano la precisione delle scansioni basate sulla triangolazione. La funzione delle polveri è quindi quella di disperdere la luce in uniformemente per migliorare la qualità e la precisione delle sue scansioni. La corretta applicazione e dispersione della polvere sulle superfici dentali è clinicamente un passaggio difficile e non scevro da rischi che possono riflettersi negativamente sulla produzione del manufatto finale6. Le scansioni confocali del sistema iTero, invece, sono in grado di catturare tutti i tipi di materiali che si trovano in bocca quali amalgama, oro, ceramiche, resine e tessuti molli con la stessa accuratezza e senza il bisogno del rivestimento con la polvere per riprodurre una dispersione di luce uniforme, così da poter operare con tecniche di scansione a contatto. Questo lavoro si propone di descrivere l’utilizzo clinico attraverso un caso rappresentativo di una ricostruzione con corona in metallo ceramica su un elemento singolo. Abbiamo inoltre paragonato il manufatto ottenuto con l’impronta digitale con un manufatto ottenuto con impronta convenzionale per valutare la differenza operativa tra le due tecniche.
Case report
1. Elemento 35 preparato.
La paziente, di 35 anni, si presenta alla nostra osservazione per effettuare un restauro protesico a carico dell’elemento 35 che era stato precedentemente trattato endodonticamente e ricostruito con un perno in fibra in carbonio. Dopo l’opportuna documentazione fotografica e radiografica si decide di restaurare l’elemento 35 con una corona in metallo ceramica prodotta a partire da un’impronta digitale con Cadent iTero (Figura 1). L’apparecchiatura iTero è composta da un carrello mobile montato su delle ruote, che permettono di spostare la macchina alla poltrona, su cui risiede un computer dedicato e uno schermo. Il manico dello scanner è collegato al carrello tramite un cavo e presenta dei puntali in plastica monouso per garantire la necessaria sterilità ed evitare possibili trasmissioni di infezioni crociate. Il processo di scansione intraorale è controllato da un pedale senza fili ovvero con tecnologia “wi fi” così che, una volta iniziata la scansione delle due arcate dentarie, il clinico non ha bisogno di toccare nient’altro che il pedale per effettuare l’impronta digitale. L’apparecchiatura utilizza una connessione
2. Scansione intraorale metodica iTero.
Internet wireless per la trasmissione dei dati delle scansioni. Il primo passaggio nella presa dell’impronta con Cadent iTero consiste nel compilare una scheda elettronica dove vengono inseriti i dati anagrafici del paziente e le informazioni relative al tipo di restauro che vogliamo progettare, indicando i denti che devono ricevere il manufatto protesico, il tipo di preparazione eseguita, il materiale scelto, il colore finale e la presenza di eventuali denti mancanti. Una volta eseguita questa procedura, incomincia la scansione guidata di entrambe le arcate (Figura 2). Il software permette al clinico di scegliere quale arcata scansionare per prima. Il vantaggio di utilizzare l’opzione “scansiona l’arcata opposta per prima” permette di gestire il tempo di azione della tecnica del doppio filo o di qualunque altra tecnica di retrazione del margine gengivale e, inoltre, di controllare l’eventuale sanguinamento del dente appena rifinito. Tramite schermate differenti, dove il clinico viene guidato dal sistema per le diverse fasi operative, si esegue la rilevazione dettagliata dell’impronta che può essere più o meno complessa a secondo del numero di elementi da trattare. Il software richiede una serie di 5 scansioni per ogni dente preparato, seguita da scansioni aggiuntive per realizzare il completamento del quadrante. Alla fine di ogni segmento di arcata è possibile far ruotare tridimensionalmente il modello scansionato in modo da poter aggiungere scansioni libere per definire ulteriori particolari o piccole aree mancanti non opportunamente rilevate. Le ultime due scansioni, infine, servono per la registrazione occlusale; il paziente viene invitato ad assumere una posizione di massima intercuspidazione e due scansioni sono prese a 90° lungo l’asse dei denti al livello del piano occlusale. Quando la scansione è terminata, inizia il processo di acquisizione delle immagini e in meno di 1 minuto i modelli di entrambe le arcate ingrandite tridimensionalmente appaiono sullo schermo, con la possibilità di visualizzarle singolarmente o insieme (Figura 3).
3. Modello virtuale.
Questi modelli vengono messi virtualmente in articolazione dal software, che trova punti in comune tra la registrazione finale dell’occlusione e le scansioni dei modelli delle arcate. I modelli possono essere ruotati e manipolati nello spazio virtuale in ogni posizione desiderata. Anche in questa fase finale, se si presenta qualche errore, possono essere prese scansioni addizionali. Le funzioni di utilità del software includono la possibilità di marcare le linee marginali e di valutare se la riduzione occlusale è sufficiente ad accogliere il nostro restauro protesico. Infatti una diversa colorazione della superficie del dente preparato protesicamente indica se lo spazio interocclusale con il dente antagonista è sufficiente; per esempio aree di colore rosso indicano che lo spazio libero interocclusale in quel punto è inferiore a 1,3 mm, insufficiente ad accogliere gli spessori minimi per un restauro in metallo ceramica. Tutto questo si traduce in un grande vantaggio per l’odontoiatra, in quanto è possibile valutare in tempo reale la qualità dell’impronta, la sua precisione, la riduzione occlusale e la registrazione occlusale. Ciò è molto diverso da quanto accade nella tecnica tradizionale dove è possibile valutare l’eventuale errore solo dopo che l’odontotecnico ha colato l’impronta in gesso. Vengono così a ridursi il numero delle sedute per le correzioni e i tempi alla poltrona perché il clinico può ripetere immediatamente l’impronta digitale in caso di imperfezioni. Visionato il caso, il clinico, grazie alla connessione internet wireless dedicata, invia i dati delle scansioni del paziente al Centro Cadent. Le scansioni riceveranno un processo di “pulizia-rimozione” dove artefatti e strutture non essenziali vengono rimossi. I file modellati vengono poi trasmessi a un tecnico iTero altamente specializzato che programma il disegno iniziale del caso, identifica i margini e determina l’inserzione del modello (fase CAD). I dati del file vengono poi trasmessi al laboratorio certificato iTero con cui l’odontoiatra collabora e il tecnico del laboratorio può approvare il disegno ma anche fare modifiche prima di inviare il file al Centro di fresatura, dove avviene sia la produzione della cappetta metallica (fase CAM), sia il processo di fresatura dei modelli superiore, inferiore e dei monconi in poliuretano espanso (Figura 4).
4. Modello in poliuretano e corona finita iTero5. Prova metallo ottenuta dall’impronta iTero.
Questo sistema di monconi permette una facile rimozione dal modello da parte del tecnico, mentre i modelli superiori e inferiori sono articolati tramite un articolatore semplice a cerniera che mantiene la relazione occlusale tra le arcate che sono state catturate nel processo della scansione. I modelli finiti, i monconi e le strutture metalliche vengono fisicamente spediti al laboratorio di riferimento che, dopo un’eventuale gommatura del bordino metallico, manda il tutto in studio per eseguire la prova metallo (Figure 5 e 6).
Nel caso clinico preso in esame è stata inoltre prodotta una cappetta metallica per fusione con tecnica a cera persa da un’impronta tradizionale per potere eseguire un confronto tra i due diversi metodi di impronta. Il laboratorio effettua quindi la ceramizzazione della cappetta metallica ottenuta dall’impronta digitale con Cadent iTero direttamente sui modelli in poliuretano espanso messi in articolazione, senza dover effettuare un’impronta di riposizione. I passaggi successivi sono quelli classici della prova biscotto e della prova finale del restauro oltre alla seguente cementazione definitiva del manufatto protesico (Figura 7).
Parte sperimentale
Per validare la metodica abbiamo voluto realizzare delle cappette in maniera tradizionale e delle altre seguendo la metodica iTero, partendo da due monconi in resina acrilica preparati rispettivamente a spalla arrotondata e a chamfer con l’utilizzo del parallelometro. I due monconi master così realizzati sono stati replicati in gesso in due copie ciascuno attraverso un’impronta in polivinilsilossano (Elite HD+, Rovigo - Italia). Abbiamo ottenuto una prima coppia di modelli formata da un moncone a spalla e uno a chamfer su cui eseguire la tecnica di impronta tradizionale e una seconda coppia su cui effettuare l’impronta ottica con lo scanner iTero. Le cappette metalliche prodotte sono state misurate
8. Microscopio ottico con computer dedicato per le misurazioni.
sul proprio modello per valutare, seppur con l’esiguità del campione in esame, la precisione della chiusura marginale e se vi fossero differenze tra le due metodiche e tra i due tipi di preparazioni. Le misurazioni sono state effettuate con un microscopio ottico (Modello Kestrel, Vision Engineering, Cinisello Balsamo - Italia) alla risoluzione di 50 ingrandimenti, prendendo in esame 50 punti casuali lungo la linea del fine preparazione (Figure 8-10).
9. Campione con preparazione a spalla arrotondata.
Risultati
Le 50 misurazioni sui due campioni hanno fornito una media di gap marginale pari a 22 μm per la preparazione a chamfer e 19 μm per la preparazione a spalla arrotondata sulle cappette realizzate con metodica iTero e di 26 μm e 23 μm per le cappette realizzate con tecnica tradizionale. Questi primi interessanti dati dovranno essere confermati da ulteriori studi su un maggior numero di campioni; quello che però ci permettono di dedurre è che tutti i campioni presentano un adattamento marginale entro i limiti stabiliti dalle specifiche ADA #87.
10. Misurazione del gap marginale verticale a 50 ingrandimenti.
Conclusioni
Alla luce dei dati ottenuti e dalla nostra esperienza clinica possiamo affermare che le impronte digitali con Cadent iTero sono risultate di ottima qualità e i restauri protesici molto precisi. Uno dei vantaggi di questa tecnica è la grande esattezza marginale dei nostri manufatti protesici oltre alla qualità del metallo ottenuto per fresatura. Tale metallo, così come accade per tutte metodiche CAD/CAM, rispetto a quello ottenuto per fusione nella tecnica tradizionale a cera persa risulta essere privo di frizione con il moncone avendo un’interfaccia con questo costantemente uniforme su tutta la superficie. Questo comporta minori aggiustamenti alla poltrona e quindi una riduzione dei tempi ma soprattutto la sicurezza che il nostro metallo sia “sceso” fino in fondo sul moncone, la preoccupazione più grande del clinico quando esegue una prova metallo riducendo così l’uso di vernici o materiali rivelatori di frizione. Nel metallo ottenuto dalla tecnica a cera persa tradizionale, invece, l’interfaccia con il moncone non risulta essere costante per la lieve deformazione e/o contrazione che avviene nel processo di fusione, con conseguenti aree di maggior frizione rispetto ad altre tecniche. Inoltre tra le funzioni di utilità del software della tecnica iTero esiste la possibilità di rilevare le aree di sottosquadro che in fase di progettazione verranno colmate con il cemento, oltre che poter decidere l’asse di inserzione del manufatto per via digitale. iTero consente di produrre numerosi tipi di restauri dentali quali corone, ponti, faccette, intarsi inlay e onlay, monconi implantari, dalle singole unità alle arcate complete con la possibilità di utilizzo di diversi materiali da ricostruzione. Per quanto riguarda invece i tempi di rilevazione dell’impronta nelle due tecniche, si possono considerare uguali per l’impronta di un singolo elemento dopo un’accurata curva di apprendimento che può variare da operatore a operatore; i tempi aumentano se il numero dei monconi è elevato in quanto servono numerose scansioni. Bisogna quindi sottolineare la facilità di impiego di questa metodica. Nella tecnica tradizionale, eventuali imprecisioni o aree mancanti sono rilevabili con sicurezza solo dopo che l’odontotecnico ha colato l’impronta con il gesso, con l’impossibilità di ripetere quindi l’impronta nella stessa seduta. La tecnica digitale permette di valutare in tempo reale la qualità dell’impronta, la riduzione e la registrazione occlusali: vengono così a ridursi il numero delle sedute per le correzioni e i tempi alla poltrona perché il clinico può ripetere immediatamente l’impronta digitale in caso di imperfezioni. Per i pazienti la tecnica digitale assicura un’impronta più confortevole, priva dell’uso di fastidiosi materiali, senza i disagi collegati alla metodica tradizionale. L’impatto tecnologico sul paziente fornisce un ulteriore valore aggiunto che contribuisce a qualificare l’operato dell’Odontoiatra. In futuro non sappiamo se la tecnica digitale soppianterà quella tradizionale, ciò che è certo è che dobbiamo precorrere i tempi e avvicinarci a questa nuova tecnologia anche se presenta ancora alcuni svantaggi quali un manipolo troppo grande e ingombrante e poco maneggevole.
Ringraziamenti Si ringrazia il laboratorio odontotecnico Lab 2000 per la collaborazione nella parte sperimentale nelle persone di Marco de Gregori e Paolo Marini e Tiziano Nuzzolese, Vision Engineering nella persona di Stefano Bonfiglio per l’utilizzo del microscopio ottico, il professor Dino Re dell’Università degli Studi di Milano per la realizzazione dei modelli sperimentali.
Corrispondenza Mario Castiglioni castiglioni.mario@alice.it
Bibliografia
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Atsuhiko Yamamoto, DDS, PhD Lecturer, The Japan Institute for Advanced Dental Studies (JIADS), Osaka and Tokyo, Japan;
President, Perio-Implant Hospital AUTIS, Osaka, Japan
With the rapid advancement of implant dentistry, many complications have been reported in recent years. One of the most serious and frequent of which is peri-implantitis. Numerous articles have discussed risk factors of peri-implantitis as well as ideas to prevent it, however predictable therapy had not yet been developed. Over the years, research has suggested that rough implant surfaces improve the osseointegration of implants. This in turn resulted in implant companies shifting their implant surfaces to have this rougher characteristic. This roughness, however also provided a favorable medium for bacteria once the surface was exposed to the oral environment. When grafting is indicated after bone resorption around an implant, it is extremely difficult to disinfect the surface, thus making the success of the grafting procedure slim. In order to regain the osseointegration, the contaminated surface must be completely removed. The Er:YAG laser is the only equipment to allow this to be accomplished. This reports revolutionary and predictable therapy for peri-implantitis using the Er:YAG laser. The implant surface is irradiated utilizing this laser. Accompanied with water micro-explosions, the Er:YAG laser decontaminates the rough titanium oxide surface of the implant and does so without causing a harmful increase in temperature (Figure 1). Animal research has proved its efficacy to restore osseointegration. In addition, our clinical cases with favorable bone regeneration around the implantbody further reveals evidence of this innovative and predictable peri-implantitis therapy.
1. Phase Contrast Electron Micrographs. TiUnite layer has been completely stripped away with micro-explosions. Newly exposed surface has not been melted or otherwise deformed by the heating effect of laser irradiation.
Clinical case
The following clinical case illustrates the use of an Er:YAG laser to treat a patient with peri-implantitis: The patient was an 81-year-old female. In September 2006, she received 9 implants in the following tooth sites: numbers 31, and 30 (lower right); 18, 19, 20, 21, and 22, (lower left); and number 11 (upper left). After 4 months, provisional restorations were made and installed. And six months later, final restorations were installed. After 5 years, the patient complained of swelling around the implants. An x ray examination showed considerable resorption around the implants in the region of the first molar.
2. The key to removing contaminated granulation tissue with an Er:YAG laser is not to irradiate the granulation tissue itself but to irradiate the layer where the granulation tissue and healthy bone tissue meet. In this way the contaminated granulation tissue can be removed in a single mass. After removing the granulation tissue, we stripped away and sterilized a layer of the contaminated TiUnite surface.
We removed the super-structure and found that the implants was not loose. There are two types of implant periodontal inflammation: perimucositis, where the inflammation is limited to the mucosal membrane; and peri-implantitis, where the inflammation goes all the way to the bone. This is a case of peri-implantitis. And examination determined that this was a CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) class D (PD>5mm, BOP+,Bone loss >2mm) case, an we treated periimplantitis with Er:YAG laser irradiation. After giving the patient a local anesthetic (2% xylocaine), the upper portion of the tooth socket was surgically opened and peeled away. Although the implants were not loose, considerable bone resorption and granulated soft tissue (Figure 2a). First the infected granulation tissue was ablated and removed by laser irradiation using a PS600T tip at 50 mJ power and 20 pps, with 5 cc per minute sterilized water spray. Granulation tissue is normally removed with a curette, but bleeding prevents the doctor from having a clear view of the treatment area when using a curette.
In contrast, the Er:YAG laser with water spray eliminates this problem. The application of spray and the micro-explosions caused by the laser light hitting the water keep the treatment area clearly visible. After removing the infected granulation tissue, the contaminated implant surface was sterilized by ablating a layer of TiUnite. A PS600T tip (the flat quartz tip tapers from 600 μm in the upper part to 400 μm in the lower part), was lightly guided over the surface at 50 mJ power and 20 pps with 5 cc per minute water spray. A contaminated layer was stripped away by the microexplosions caused by the Er:YAG laser’s reaction with the water spray. Slightly dark grey areas could be seen on the ablated surface; this was not carbonization but rather the new titanium surface showing through (Figure 2b). As in this case, implants are usually placed more or less vertically, and when the laser is applied perpendicular to the implant, it can easily reach detailed features of the threads and thoroughly sterilize the contaminated titanium oxide layer by stripping way an even layer.
After that, an autogenous bone graft was transplanted and covered with an absorbable membrane, and the site was closed in the conventional way. Figure 3 shows the X-ray taken after 2 years and the X-ray taken after 3 years. All the X-rays show a formation considered to be bone re-growth. Figure 4 shows CT scan image(bucco-lingual cross section) made 4 years after treatment. the area around the implant has stabilized.
4. These are a CT scan and volume rendered image made 4 years after treatment. Compared to the photo taken when the flap was opened for treatment, the periimplantitis has been cured and the area around the implant.
Conclusions
The micro-explosions produced by an Er:YAG laser can effectively remove the contaminated titanium oxide layer from an implant failing due to periimplantitis. When accompanied by water spray, irradiation with the Er:YAG laser limits heating of the implant to a few degrees not enough to damage surrounding bone tissue and inhibit osseointegration. These results strongly suggest that the difficulties of treating peri-implantitis can be overcome with Er:YAG laser irradiation.
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