Riabilitazione della mascella atrofica attraverso l’uso di All-on-4 Concept

P. Maló¹, C. Vidal², C. Almeida², I. Festas², J. Nunes², M. De Araújo Nobre^3
1DDS, PhD, Oral Surgery Department; Maló Clinic Lisbon, Portugal
²DDS, Prosthodontic Department; Maló Clinic Lisbon, Portugal
³RDH, MSc Epi, Research and Development Department; Maló Clinic Lisbon, Portugal

La riabilitazione dei pazienti totalmente edentuli è associata a numerose limitazioni (carie, sovraccarico dei restanti denti, parodontite ecc.). Le soluzioni che prevedono impianti rappresentano un’alternativa per ripristinare la funzione masticatoria, fonetica ed estetica, migliorando il comfort e l’autostima del paziente, risultati ottenibili solo con una riabilitazione fissa^1-3. La riabilitazione delle aree mascellari posteriori con elevato riassorbimento dell’osso è una sfida per l’odontoiatra a causa dei limiti anatomici, come la presenza di strutture nobili (seno mascellare e nervo alveolare inferiore) e per la bassa densità ossea associata al grande carico funzionale supportata da quest’area^4-7. Sono state presentate diverse procedure per riabilitare le aree mascellari posteriori con altezza e ampiezza limitate. Una delle meno invasive potrebbe prevedere l’inserimento di impianti più corti. Comunque, quando la presenza di una mascella atrofica limita a tal punto la situazione rendendo difficile anche l’inserimento di un impianto corto, occorre considerare altre tecniche, come gli impianti angolati^7-9. L’idea All-on-4 (Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sweden) come scelta chirurgica in questo tipo di riabilitazione è associata a numerosi vantaggi quali: riabilitazione semplificata e funzionale con solo 4 impianti; grande stabilità di tutti gli impianti che consente un’immediata funzionalità; riduzione dei cantilevers protesici; eliminazione della necessità di innesti di osso e alti standard di successo^4-5. Lo sviluppo del concetto ha portato alla riabilitazione di mascelle atrofiche completamente edentule attraverso un approccio extra-mascellare, inserendo impianti zigomatici sia da soli (4 zygomatic implants – All-on-4 Double Zygoma) che in combinazione con impianti normali (All-on-4 Hybrid)⁶.

La flessibilità di All-on-4 è stata testata in uno studio clinico, applicando questo principio alla riabilitazione parziale di una mascella atrofica posteriore: inserendo 2 impianti (anteriormente in posizione assiale, posteriormente inclinato distalmente) che supportavano un ponte a 3-4 unità. In questo caso si è registrato un tasso di sopravvivenza del 98,8% e un basso riassorbimento dell’osso marginale nel follow-up a lungo termine¹⁰. Il progetto in questa specifica area mirava all’eliminazione di numerosi fattori limitanti quali l’allineamento retto, la dimensione ridotta dell’impianto per compensare la carenza ossea o l’uso di cantilever per diminuire le forze potenzialmente in grado di piegare l’impianto. Per la riabilitazione protesica definitiva della mascella di pazienti totalmente edentuli, la riabilitazione con MaloClinic Ceramic Bridge appare la scelta migliore. Questa soluzione è basata su corone singole Procera (Zirconia copings e Nobel Rondo Zirconia Ceramic; Nobel Biocare AB) cementate su degli abutment CAD/CAM (Nobel Biocare AB) e resina acrilica rosa (PallaXpress Ultra, Heraeus Kulzer GmbH) che replica i tessuti gengivali mancanti¹¹. Questa innovazione, oltre a presentare grande valore estetico e biocompatibilità, facilita la ricostruzione di qualsiasi corona¹¹. L’uso di soluzioni avvitate presenta vantaggi legati all’accesso, alla recuperabilità e alla gestione dei tessuti molli perimplantari nella riabilitazione di piccoli ponti e corone singole sopra gli impianti¹². L’obiettivo di questo case report è di illustrare l’uso di All-on-4 Concept (Nobel Biocare AB) applicato alla riabilitazione della mascella atrofica parzialmente o totalmente edentula in un contesto multidisciplinare.

Descrizione del caso

Una paziente femmina, di 65 anni, si presentò presso lo studio (Maló Clinic Lisbona, Portogallo) lamentandosi della riabilitazione con protesi rimovibili che le procuravano una minore capacità masticatoria e disagio estetico. Richiedeva il posizionamento di impianti fissi superiori e inferiori. Dopo l’esame clinico e radiografico è stato proposto di riabilitare la mascella superiore e inferiore secondo la tecnica All-on-4 (Figure 1-3). Nella stessa procedura chirurgica sono stati inseriti 2 impianti zigomatici lunghi 40 mm e 45 mm nella

regione posteriore e altri 2 impianti mascellari standard (NobelSpeedy Groovy 4×13 mm RP, Nobel Biocare AB) sono stati posizionati nella regione anteriore seguendo il protocollo All-on-4 Hybrid (Nobel Biocare AB)⁶. Tutti gli impianti hanno raggiunto una torsione d’inserimento sopra i 50N/cm che ha permesso l’immediato posizionamento dei provvisori (Figure 4-6). Nella mandibola sono stati posizionati 2 impianti sul 4° quadrante, uno inclinato distalmente (NobelSpeedy Groovy RP 4x13mm, Nobel Biocare) e uno assiale (NobelSpeedy Groovy NP 3,3x13mm, Nobel Biocare)10 seguiti dalle rispettive ricostruzioni con corone provvisorie in materiale acrilico fissate per mezzo di viti che sostituivano le corone dal #43 al #46 (Figure 5, 6). Al fine di correggere il piano occlusale, considerando inoltre le precedenti otturazioni di dimensioni piuttosto estese, sono stati effettuati trattamenti endodontici, ricostruzioni con perni in fibra di vetro (D.T. Light-Post, Bisco Inc.; Schaumburg, USA) e sono state posizionate corone provvisorie (Heraeus Kulzer Premium Linie, Heraeus Kulzer GmbH&Co., Wasserbutg, Germany) sui denti dal #34 al #36. È stato applicato un protocollo di mantenimento con incontri postoperatori dopo 2, 4 e 6 mesi e, in assenza di segni o sintomi di perimplantite, è stata programmata la riabilitazione finale. Prendendo in considerazione l’età, i vantaggi biomedici e la preoccupazione della paziente per l’estetica, è stato predisposto nel mascellare superiore un MaloClinic Ceramic Bridge (corone singole Procera, Zirconia copings e Nobel Rondo Zirconia Ceramic; Nobel Biocare AB) cementate su fabbricati CAD/CAM in titanio (Nobel Biocare AB) con resina acrilica rosa (PallaXpress Ultra, Heraeus Kulzer GmbH). Nella mandibola è stata realizzata una dentatura fissa parziale metallo-ceramica con ritenzione per mezzo di viti sugli impianti del 4° quadrante, sostituendo le corone dalla #43 alla #46. Le singole corone metalloceramiche sono state invece cementate con GC Fuji Plus (GC, América, Inc.) sugli abutment degli elementi da #34 a #36 (Figure 7-12). La paziente ha seguito un piano di controlli a base semestrale ed entrambe le riabilitazioni sono rimaste stabili per tutto il follow-up durato 3 anni.