Il video propone un intervento di chirurgia implantare durante il quale è stato utilizzato un sistema innovativo per la somministrazione dell’anestetico locale.
L’intervento ripreso mostra l’esecuzione della tecnica STA (single tooth anesthesia) in una paziente che richiede una riabilitazione immediata per la sostituzione dell’elemento 2.5 ormai compromesso.
Le radiografie pre-operatoria e di controllo vengono ottenute utilizzando un sistema di posizionamento in silicone per permettere di eseguire l’esame radiografico sempre in modo ripetibile.
Viene eseguita un’anestesia intralegamentosa con sistema STA a livello dell’elemento 2.5 erogata da un sistema computerizzato in grado di misurare la pressione del liquido in tempo reale per poterla mantenere al di sotto della soglia di dolore del paziente. Il sistema è in grado di comunicare al clinico la pressione raggiunta e la quantità di liquido erogata tramite segnali audio-visivi. Il dettaglio della vasocostrizione ottenuta con questa tecnica è evidenziato dal cambiamento cromatico dei tessuti che appare progressivo e uniforme.
Dopo la prima fase dedicata all’anestesia l’elemento 2.5 viene estratto in modo atraumatico.
A seguire viene eseguita la preparazione protesicamente guidata del sito implantare attuando tutte le manovre chirurgiche al fine di ottenere un’elevata stabilità primaria che permetterà, una volta inserito, la protesizzazione immediata dell’impianto.
Dopo aver inserito l’impianto nel sito implantare precedentemente preparato viene aggiunto osso eterologo come materiale riempitivo nel difetto tra l’impianto e la parete buccale residua dell’alveolo post-estrattivo, evitando così un collassamento tissutale.
L’inserzione della riabilitazione protesica provvisoria viene realizzata con l’ausilio di una mascherina guida per il perfetto alloggiamento della corona. Il profilo d’emergenza della corona provvisoria viene accuratamente disegnato per poter mantenere il materiale da innesto in sede. L'elemento protesico connesso all’impianto viene escluso dai carichi assiali e dalle lateralità per assicurare una corretta guarigione senza micromovimenti.
La corretta installazione del provvisorio immediatamente dopo l’inserimento implantare facilita infatti una guarigione tissutale, favorendo la conservazione delle papille interprossimali e dell'altezza del margine gengivale nella zona interessata.
Anestesia locale mediante sistema STA per inserimento di un impianto post-estrattivo a superficie macchinata
Prudenza e dedizione, i criteri da seguire sempre
Sul numero di febbraio de “Il dentista moderno" affronteremo il tema delle linee guida per la promozione della salute orale e delle raccomandazioni cliniche, “i due pilastri dell'odontoiatria”, per capire meglio come sono nate, a cosa servono e che destino avranno. Ma qual è la differenza tra queste due categorie? Qual è il loro significato dal punto di vista medico-legale? Per fare chiarezza anche su questi punti, abbiamo chiesto delucidazioni a Riccardo Zoia, Professore Ordinario e Direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina Legale presso il Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute dell’Università degli Studi di Milano.
Professor Zoia, innanzitutto, dal punto di vista medico-legale, c'è differenza tra linee guida e raccomandazioni?
Quando si parla di linee guida ci si riferisce a una categoria che, quantomeno in linea di definizione, è una procedura complessa e articolata fondata su caratteristiche scientifiche molto impegnative e approfondite: in essa intervengono multiple competenze (non escluse quelle dei pazienti, di addetti alla comunicazione ecc.) che sono indispensabili per una modulazione delle conoscenze scientifiche del momento tradotte in termini operativi. Vi sono studi che, dopo aver proceduto a un’analisi sistematica, giungono alla conclusione che, in realtà, solo un numero limitato di quelle che vengono chiamate “linee guida” lo sono realmente in termini di adeguatezza, correttezza e completezza dei criteri di redazione. Ė molto chiaro che si tratta di un termine abusato; così che la conoscenza e la verificabilità dei criteri e delle procedure di redazione di una linea guida sono divenuti gli elementi essenziali per una sua riconoscibilità e un suo valore. Questi sono un po' anche i motivi che hanno condizionato la discussione medico legale e anche qualche motivazione giurisprudenziale sul concetto di linea guida. Una raccomandazione, che non aspira ad avere presupposti ed effetti simili a una vera linea guida, deve comunque essere fondata su dati scientifici che, ancorchè storicamente passibili di evoluzione, rappresentano un livello di evidenza di quel momento e sono stati vagliati criticamente.
Al di là delle ovvie ragioni che suggeriscono all’odontoiatra di seguirle con attenzione, qual è il significato medico-legale di tali indicazioni, in particolare delle raccomandazioni cliniche? In altre parole, in caso di contenzioso, averle seguite, quali vantaggi offre all’odontoiatra?
Ė ampiamente noto che dal momento dell’approvazione della cosiddetta Legge Balduzzi (L. 8 novembre 2012, n. 189) la discussione sulle linee guida e sulle pratiche mediche accreditate ha assunto un rilievo molto più sensibile nel tentativo di approfondire il significato delle possibili ripercussioni nel giudizio sulla condotta sanitaria. Questo testo normativo, infatti, seppur con riferimento al processo penale, cita espressamente il concetto di linea guida, indicandolo come un motivo di giustificazione dell’iter decisionale sanitario (con ripercussioni favorevoli nel giudizio sulla condotta operativa). Ė chiaro che anche l’analisi civilistica dei casi di sospetta responsabilità sanitaria è stata in qualche modo influenzata da questa norma. Ė certo che avere un riferimento scientificamente fondato a suggerimento delle proprie scelte cliniche rappresenta un motivo di sostegno e di forte motivazione nella dimostrazione dei presupposti delle proprie decisioni: questo è un principio che dovrebbe ritenersi scontato in relazione a un’impostazione evidenzialistica della medicina, anche indipendentemente dalla sussistenza o meno di linee guida. La cosa importante, dal lato medico legale, è di non trascurare mai un’analisi personalizzata del caso che si deve affrontare: le variabili individuali sono sempre il primo aspetto da indagare e considerare, anche in ambito odontoiatrico, ponderando con attenzione tutti gli elementi che possono rendere la situazione peculiare. Insomma, non si può ritenere il riferimento a una linea guida o a una raccomandazione un elemento di giustificazione assoluto a un atto sanitario prescindendo da possibili specificità di un caso. Questi argomenti, in fondo, sono anche quelli che emergono dall’analisi della giurisprudenza.
Ci sono eccezioni alla regola generale? In questi casi, l’odontoiatra come dovrebbe comportarsi?
Ispirare il proprio agire professionale a criteri di prudenza e di dedizione, che sono l’applicazione della cultura clinica e della competenza scientifica derivante dall'aggiornamento continuo e dallo studio, sono i veri parametri ai quali ispirarsi per un’adeguatezza del proprio lavoro; sono la vera strada di prevenzione del rischio e dell’eventuale conflitto a esso connesso.
Futuro digitale: il 40% degli Italiani vuole supportare le cure con un’App
Quasi il 50% degli Italiani vuole supporti digitali da affiancare alla propria terapia farmacologica e il 40% si dichiara particolarmente interessato all’impiego di “app” sul proprio smartphone. A tracciare il quadro è Matthew Arnold, Principal Analyst di Manhattan Research.
E le Big Pharma sanno che il futuro è “digital”. Sono molte quelle che, nel corso dell’ultimo anno, hanno stretto alleanze con giganti della tecnologia.
“Negli Stati Uniti, che da soli rappresentano due terzi del mercato globale di farmaci su prescrizione - spiega Arnold - la riforma sanitaria approvata nel 2010 ha già iniziato a riorientare il nostro sistema, puntando sugli “outcome”: ospedali e medici sono remunerati sempre più sulla base dei risultati che ottengono, piuttosto che sul numero di procedure che effettuano. Questo riallineamento di incentivi sta portando a un aumento della domanda di risorse in grado di aiutare i malati a seguire la loro terapia. E in questo modo oltre alla loro salute, si riducono i ricoveri e si massimizza il ritorno degli investimenti”.
Un cambio di passo particolarmente importante, evidenzia l’analista, “soprattutto di fronte ai medicinali sempre più cari che stanno arrivando sul mercato, come quelli contro l’epatite C, che attualmente rappresentano un costo altissimo per i soggetti pagatori, ma che nel lungo periodo, se utilizzati al meglio, potrebbero ridurre la spesa sanitaria per interventi più costosi, come i trapianti di fegato. Stiamo assistendo a un cambiamento di alcuni dei giganti della farmaceutica, che hanno compreso come il loro futuro non stia soltanto in una pillola, ma piuttosto in un approccio olistico alla salute del paziente che prenda in considerazione fattori comportamentali ed economici, che misuri meno il proprio successo in termini di prescrizioni, ma più sulla base dei risultati”.
3DPrint Hub: la stampante 3D nei settori odontoiatrico e odontotecnico
Domandiamoci e subito: sarà la stampante 3D il futuro in un settore come quello odontotecnico? O piuttosto, non sarà che una delle tante false chimere dejà vu?
Facile immaginare che, nonostante la stampante 3D sia forse solo alla Sua infanzia, già esprime in sè il potenziale per rivoluzionare completamente la tecnologia dentale. Non ci credete? Nel laboratorio odontotecnico, si continua a saldare piuttosto che a modellare le barre dei metalli più disparati con un processo costoso, perché dissipa materia prima, produce scarti e il manufatto protesico finale non supera quasi mai il dieci per cento della billetta del materiale originale.
Comunque e sempre nell’ambito dell’hi tech, la stampante 3D (esattamente come la saldatura a laser) permetterà presto ai laboratori odontotecnici di disporre di prodotti con elevata qualità da CAD/CAM, che potranno essere completamente biocompatibili con un processo produttivo che eviterà inutili sprechi di materia prima, oggi costosa e legata a fluttuazioni internazionali di prezzo, come nel caso delle lavorazioni di metalli preziosi.
Inoltre e aldilà della riduzione dei costi, dovuta e come già visto al risparmio di tempo e di risorse, la stampante 3D permetterà di adeguarsi meglio alle esigenze funzionali dell’odontoiatra nelle cure prestate al proprio paziente in sintonia con le mutate esigenze economiche dei pazienti stessi e in maniera, quindi, sempre più performante. Basterebbe immaginarsi, per esempio, a quali altre soluzioni affidabili, economiche e biocompatibili si potranno forse ottenere con una stampante 3D per arcate protesiche destinate a sistemi implantari tipo All-on-4 o similari, visto che in odontoiatria questi sistemi già proliferano in progressione geometrica, sempre in linea con le mutate esigenze della gran parte dei pazienti che sono sempre meno avulsi dall’attuale situazione economica.
Ecco quindi come, sotto la spinta di quest'ultima innovazione, il laboratorio odontotecnico si trasforma e potrebbe arrivare a fare proprio il DNA dell’impresa di successo. Con la stampante 3D necessariamente ci si evolve e quindi si deve cavalcare un nuovo orientamento al mercato grazie al fatto che il nuovo orientamento al mercato e le competenze tecnologiche sono integrate in modo tale che si arriva a pensare di gestire il mercato in modo proattivo con una “vision” chiara sul proprio posizionamento distintivo, per arrivare a una formazione di scenari condivisi sull’evoluzione del mercato.
Italia: buona sanità ma si spende poco e si trascura la prevenzione
L’Italia ha una buona assistenza sanitaria, superiore alla media, ma con delle criticità da risolvere a cominciare dai rischi connessi ai continui tagli al bilancio. Lo afferma l’Ocse nella sua “Revisione sulla qualità dell’assistenza sanitaria in Italia” presentata a Roma. “Gli indicatori di esito, qualità ed efficienza del sistema sanitario italiano sono uniformemente notevoli - sottolinea il documento -. L’aspettativa di vita, 82.3 anni, è la quinta più alta tra i Paesi OCSE. I tassi di ricovero per asma, malattie polmonari croniche e diabete (indicatori di qualità delle cure primarie) sono tra i migliori nell’OCSE e quelli di mortalità a seguito di ictus o infarto (indicatori di qualità dell’assistenza ospedaliera) sono ben al di sotto della media”.
Il rapporto sottolinea anche come l’assistenza sia fornita a un prezzo contenuto, 3027 dollari procapite, più basso di Paesi limitrofi come Austria (4593), Francia (4121) e Germania (4650).
Accanto alle luci il documento evidenzia però alcune ombre, a cominciare dall’eccessiva frammentazione e da una scarsa propensione alla prevenzione. “Il risanamento delle finanze è divenuto priorità assoluta, nonostante i bisogni in fatto di salute evolvano rapidamente. L’Italia deve confrontarsi con un crescente invecchiamento della popolazione e un aumentato carico delle patologie croniche - scrivono gli esperti Ocse - che probabilmente si tradurranno in aumentati costi. Attualmente il progresso verso un modello di sistema sanitario in cui la prevenzione e la gestione di tali patologie siano in primo piano è piuttosto lento; i servizi per l’assistenza di comunità, a lungo termine e di prevenzione sono poco sviluppati rispetto agli altri Paesi OCSE”.
SNAMI: confusione sul ruolo di medici e altri professionisti
Molta confusione sul ruolo di medici e altri professionisti sanitari con il comma 566 della legge di Stabilità, secondo il Sindacato nazionale autonomo medici italiani (Snami): “Ritengo che la ridefinizione dei profili – spiega Roberto Pieralli, dirigente di Snami Emilia Romagna – debba essere un processo armonico, non solo un comma, come il 566 della legge di stabilità, viceversa saremmo di fronte ad un colpo di mano generante confusione, incertezza e foschia su tutte le professioni, non solo quella medica. Prima di fantasticare sui profili è necessario acquisire una visione di sistema di tutto l’assetto formativo e del mondo del lavoro, sia dei laureati in medicina che di tutti gli altri professionisti sanitari. Viceversa si rischia di generare attrito, mentre il fine dovrebbe essere oliare meglio gli ingranaggi della grande macchina sanitaria nelle sue articolazioni. Definiamo insieme, univocamente ‘l’atto medico’ – aggiunge – fatto questo riprogettiamo dove necessario il sistema formativo, professionale ed irrinunciabilmente anche quello contrattuale. Una ideale tavola rotonda con tutti i sindacati e gli ordini professionali che emetta chiari perimetri nei quali muoversi”.
Per Angelo Testa, presidente del sindacato, “l’intervento di più figure autonome e svincolate nell’intero percorso assistenziale e curativo dello stesso paziente deve avere una regia che è quella del medico e non ci devono essere invasioni di ruoli. Ciò porterebbe a conflitti, confusione nei pazienti e, in ultima analisi, al fallimento dell’intervento sanitario globalmente inteso. Tutto ciò anche in riferimento alla ipotesi che diversi operatori, anche non sanitari, possano operare nelle future aggregazioni. Sul territorio il rapporto deve continuare ad essere ‘ad personam’ e tutto il processo di diagnosi, cura ed assistenza, anche a domicilio, deve continuare a far capo alla completa presa in carico dell’assistito da parte del medico convenzionato. Il tutto necessita di una minuziosa definizione dei ruoli, anche per scongiurare che la logica dominante del rimodulare il ‘chi fa che cosa’ in sanità sia viziato in maniera dominante da un’idea di presunti risparmi”.
Sanità: Città Salute Torino, on line tempi attesa pronto soccorso
Nuovo servizio nei pronto soccorso degli ospedali della Città della Salute di Torino (Molinette, Sant’Anna, Regina Margherita e Cto, ndr) per visualizzare in tempo reale il numero di accesso e lo stato di attesa, per codici, nei dea dei diversi nosocomi.
Il servizio sarà utilizzabile da una qualsiasi postazione internet sia dai cittadini sia da coloro già presenti in pronto soccorso. L’obiettivo è ottimizzare, migliorare e umanizzare, con una migliore qualità percepita, l’accesso alle strutture ospedaliere, nel rispetto della privacy e della trasparenza.
La visualizzazione è disponibile sul sito aziendale http://www.cittadellasalute.to.it nella sezione dedicata ‘Area Emergenza’.
Per migliorare ulteriormente il servizio, la Città della Salute ha bandito una gara per l’acquisizione di schermi visivi, che saranno installati dal mese di marzo nelle varie sale d’attesa dell’azienda in modo che ogni utente che si recherà in uno dei pronto soccorso dei quattro ospedali potrà visualizzare in tempo reale i numeri di pazienti presenti, suddivisi per criticità clinica, che è il criterio per la presa in carico.
APM dichiara inaccettabile il comma 566 della Legge di Stabilità
Per la tutela della salute dei cittadini non si possono limitare la competenza e il ruolo del medico.
“Oggi, con il comma 566 si è voluto dare una copertura legislativa alle sperimentazioni regionali avviate in questi anni”, dichiara Riccardo Cassi, portavoce di APM. “Per rispondere a spinte corporative non si è voluto attendere la delega, prevista dall’articolo 22 del Patto della Salute, che deve ridefinire in modo organico la gestione delle professioni nel SSN. La norma che viene fuori dal comma 566, non è chiara – continua Cassi - si fa riferimento alla competenza del medico “in materia di atti complessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura e terapia, trascurando il fatto che la prevenzione, la diagnosi, la cura e la terapia sono per loro natura attività non riconducibili ad un unico singolo atto”.
Apm nasce con l’intento di avanzare “proposte concrete e utili al fine di prevenire le possibili ricadute negative, sulla qualità delle cure percepita dagli assistiti, sulla qualità di vita del medico e sui costi aggiunti che indirettamente si vengono a determinare a carico del Servizio Sanitario”, pertanto chiede che si arrivi rapidamente alla definizione delle competenze delle singole professioni sanitarie, riaffermando concretamente il ruolo centrale del medico quale garante della salute dei cittadini.
Terapia canalare con strumenti rotanti Ni-Ti, la scelta vincente
Durante questi ultimi anni vi è stato un progressivo orientamento verso l’uso degli strumenti rotanti in nichel-titanio per la preparazione del canale radicolare. Sono pertanto emersi sul mercato svariati sistemi Ni-Ti diversi. La fabbricazione di strumenti flessibili in nichel-titanio di varia conicità ha fornito la possibilità al clinico esperto di ottenere sagomature prevedibili del canale con maggior velocità ed efficienza aumentata.
Da contro, però, molti odontoiatri continuano a preferire gli strumenti manuali; questi, infatti, possono essere precurvati per raggiungere la lunghezza di lavoro, sono indispensabili per reperire la lunghezza di lavoro e rendono possibile un maggior controllo al clinico.
Nella foto i risultati emersi chiedendo a chi ci segue abitudini e preferenze.
Esercizi semplificati in terapia miofunzionale: presentazione di un protocollo terapeutico
Obiettivi. L’obiettivo di questo lavoro è quello di presentare un protocollo di terapia miofunzionale ripetibile eseguito con gli esercizi di logopedia per la riabilitazione dei pazienti affetti da deglutizione atipica.
Metodi. La valutazione è stata condotta su tredici pazienti di età compresa tra i 9 e i 12 anni. Per ogni paziente sono stati eseguiti il rilievo delle impronte delle arcate, fotografie, ortopantomografia e teleradiografia in proiezione laterale con l’esecuzione della cefalometria. I pazienti e i genitori sono stati adeguatamente istruiti sul protocollo terapeutico riabilitativo adottato. Gli esercizi sono stati condotti per un periodo di tempo non inferiore ai dodici mesi. L’apprendimento degli esercizi è stato verificato in studio a ogni appuntamento di controllo.
Risultati. La terapia miofunzionale è in grado di riabilitare la posizione linguale. Dopo dodici mesi si è potuto osservare nei pazienti sottoposti alla terapia la chiusura del morso anteriore, una riduzione dell’inclinazione degli incisivi superiori e un controllo della crescita verticale delle ossa mascellari.
Conclusioni. La deglutizione atipica è clinicamente caratterizzata dall’alterazione della posizione linguale, oltre che da alterazioni nervose e muscolari che alla fine determinano un’alterazione della crescita mascellare (apertura del morso anteriore o laterale, diastemi dentari, contrazione trasversale del mascellare superiore, viso allungato). La riabilitazione linguale deve partire subito nel bambino al fine di ottenere una normalizzazione di tutti gli archi riflessi neuro-muscolari oltre che una corretta crescita.
Parole chiave: lingua, deglutizione atipica, terapia miofunzionale, abitudine viziata, Pedodonzia.
La valutazione neurofisiologica dell’atto deglutitorio è particolarmente complessa a causa delle numerose strutture nervose, muscolari e scheletriche coinvolte. Essa infatti interessa sia strutture nervose centrali (corteccia cerebrale, nucleo del tratto solitario) che periferiche (nervi cranici con le loro terminazioni nervose periferiche). L’integrazione dei due sistemi genera l’atto deglutitorio corretto1. L’evoluzione dell’atto deglutitorio presenta un timing ben preciso. La ricerca scientifica ha evidenziato che questa funzione ha inizio già durante la tredicesima settimana di vita intrauterina. La deglutizione, per tale ragione, appartiene alle funzioni ritmiche autonome basali dell’uomo. La sua evoluzione prevede il cambio degli schemi nervosi in base all’età del giovane paziente. Avremo quindi: la deglutizione infantile, la deglutizione mista e infine quella adulta2. Lo schema posturale e nervoso della lingua in queste tre fasi cambia notevolmente. Nella prima fase, la deglutizione infantile, la lingua assume una posizione bassa e si trova in costante contatto con il labbro inferiore. Tale contatto genera un vallo di continuità che permette all’infante l’ingestione del latte materno. La deglutizione mista, detta anche di transizione, avviene nel periodo di età compreso tra i 18 e i 28 mesi di vita e corrisponde al momento in cui compaiono i denti decidui anteriori. Questi ultimi, infatti creano un ostacolo anteriore al raggiungimento del labbro inferiore da parte della lingua. In realtà tale cambiamento interviene per una modifica sostanziale degli schemi alimentari, considerando il fatto che i cibi da essere prevalentemente liquidi diventano solidi, ma anche degli schemi posturali (il bambino avvia la deambulazione bipede), oltre che articolari (l’articolazione temporo-mandibolare cambia lo schema dinamico).
Da questo momento l’atto deglutitorio, inteso non solo come atto che interviene nell’ingestione del cibo ma anche come atto legato alla sola ingestione di piccole quantità salivari, presenta un ruolo cardine per due meccanismi fondamentali: il primo è la stabilizzazione mandibolare al cranio attraverso l’attivazione dei muscoli elevatori; il secondo è la stabilizzazione dell’osso ioide alla mandibola e al tratto cervicale. Infine, con la comparsa di tutti gli elementi dentari prima decidui e poi permanenti, questo delicato passaggio andrà incontro a finalizzazione con la comparsa di quella che viene comunemente chiamata deglutizione adulta3. La postura linguale quindi è coordinata in modo complesso al fine di raggiungere costantemente la propria posizione fisiologica, in contatto con il mascellare superiore, e permettere quindi alla mandibola il contatto con l’arcata mascellare superiore. Un’ampia letteratura ha infatti evidenziato gli aspetti fondamentali della corretta deglutizione: primo fra tutti la stabilizzazione della mandibola al cranio. Questa non avviene attraverso un’intensa contrazione muscolare dei muscoli elevatori, ma attraverso una leggera attivazione dei muscoli masseteri4-7. Il non corretto raggiungimento dello spot retroincisivo e l’interposizione linguale tra i denti della porzione anteriore delle arcate (Figura 1) determina il fenotipo clinico di questi pazienti chiamato anterior open bite8 (Figura 2).
La posizione di riposo della lingua, detta anche posizione neutra, è caratterizzata da un equilibrio tra componenti antagoniste ossia tra i muscoli che tirano la lingua in alto e indietro (muscoli palatoglosso e stiloglosso) e i muscoli che la tirano in basso e in avanti (muscolo genioglosso). Essa viene quindi a trovarsi in posizione retratta e verticale con la punta a contatto con il palato, in un’area compresa tra le rughe palatine e la papilla retroincisiva chiamata “spot”9. In tale condizione la lingua non esercita alcuna azione sui denti, che non sono a contatto tra di loro, mentre vi è una normale competenza labiale e la respirazione è di tipo nasale9. Esiste infatti uno spazio libero interocclusale, o free-way-space, delle dimensioni di circa 0,5-2 mm nel momento in cui la mandibola è in posizione di riposo10. Nell’adulto la deglutizione viene distinta in quattro fasi a seconda della regione anatomica interessata: fase di preparazione, fase orale, fase faringea, fase esofagea. Nelle prime due fasi in cui la punta della lingua è appoggiata alla papilla retroincisiva i denti sono a contatto tra loro; attraverso il serramento dei denti avviene la stabilizzazione della mandibola. La muscolatura mimica non interviene: le labbra sono chiuse senza contrazione visibile. La parte posteriore della lingua si abbassa per facilitare il passaggio del bolo e la respirazione viene temporaneamente arrestata.
Queste due fasi sono consapevoli e volontarie e ciò è importante ai fini terapeutici poiché è possibile correggere squilibri funzionali con la terapia miofunzionale10. Nella deglutizione corretta il cibo è ingoiato con una pressione intraorale negativa11. La deglutizione nel neonato o infantile è una parte del complicatissimo riflesso di suzione; sia la suzione che la deglutizione devono essere sviluppate già alla nascita affinché il bambino possa nutrirsi12. La deglutizione infantile è presente durante il periodo dell’allattamento e nei primi mesi di vita10. Nel neonato la deglutizione della saliva avviene con la lingua interposta tra i cuscinetti gengivali e con l’intervento della muscolatura facciale che stabilizza la mandibola, giocando un ruolo primario durante l’allattamento9. Questo tipo di deglutizione è dettato sia da un’esigenza del tutto fisiologica, ossia dalla necessità che ha il piccolo di nutrirsi tramite la suzione del latte dal seno materno, sia dal fatto che la lingua fino ai 6 mesi dopo la nascita occupa interamente il cavo orale essendo già sufficientemente sviluppata rispetto alla crescita ossea del complesso cranio-maxillo-facciale. Basti pensare che il peso della lingua nel neonato è pari alla metà del peso della lingua nell’adulto10. L’allattamento al seno materno riveste un ruolo molto importante nel determinare la crescita armonica delle componenti dell’apparato stomatognatico. La lingua afferra il capezzolo materno e lo spinge contro il palato duro; il capezzolo quindi si allunga adattandosi al palato11.
La mandibola viene successivamente stabilizzata dai muscoli mimici, le labbra vengono serrate intorno al capezzolo materno, garantendo un sigillo anteriore. Il capezzolo viene quindi compresso tra il palato duro e la lingua spremendo il latte verso l’istmo delle fauci9. Il bambino in questo modo riesce a regolare il flusso di liquido che assume secondo le proprie necessità11. Tre fattori sono molto importanti nell’allattamento al seno: la lunghezza del capezzolo, la sua flessibilità e l’entità del flusso attraverso il capezzolo. Nell’allattamento naturale il neonato è in grado di controllare questi tre parametri11 ed è indotto a un esercizio muscolare che influenza positivamente la crescita delle basi ossee e lo sviluppo della muscolatura periorale9. Il passaggio dalla deglutizione infantile a quella adulta avviene in diversi mesi e dipende dai tempi di maturazione di importanti eventi di sviluppo neuromuscolare. La maggior parte dei bambini è in grado di raggiungere la deglutizione adulta già entro il primo anno e mezzo di vita12.
Tale passaggio molto graduale è dettato dalla maturazione di diverse componenti anatomo-funzionali e dallo sviluppo neuromuscolare dell’apparato stomatognatico: la crescita della cavità orale, del faringe, della lingua in lunghezza, dello scheletro facciale in basso e in avanti; l’eruzione infine degli incisivi intorno ai 6 mesi favoriscono l’acquisizione di una iniziale modifica della deglutizione con una postura più arretrata della lingua9. Se la deglutizione infantile è in rapporto con la suzione, la deglutizione matura lo è con la masticazione12. Ogni deglutizione che si allontani da quella fisiologica può e deve considerarsi atipica. Dobbiamo considerare che ogni individuo deglutisce in media due volte al minuto durante la veglia e una volta al minuto durante il sonno, per complessivi 2500 atti deglutitori al giorno. Ogni volta che un individuo deglutisce esercita una forza di pressione tra i 680 e i 2700 grammi11 con una media di 1800 grammi per ogni atto di deglutizione, sviluppando circa 3.600.000 grammi complessivi di pressione nell’arco delle ventiquattro ore11. Alla luce di questo si può ben comprendere quali danni possa determinare una posizione anomala della lingua quando la stessa non sia rivolta alla zona del palato duro ove sono presenti le pliche arciformi, area capace di sopportare tale forza, ma quando spinga contro i denti o dell’arcata superiore o di quella inferiore, oppure quando si interponga tra le arcate (Figura 1).
Si riscontrano di conseguenza morsi aperti di entità variabile, morsi incrociati mono o bilaterali, discrepanze dento-alveolari. Queste situazioni cliniche necessitano di un intervento precoce che risulta essere sicuramente più efficace se consideriamo la plasticità delle strutture a cui viene rivolto13. L’obiettivo di questo lavoro è dimostrare come anche l’Odontoiatra, in presenza di abitudini viziate che non rientrino in problematiche più complesse come alterazioni fonetiche, gravi patologie sistemiche o disturbi neurologici, possa essere in grado di instaurare un programma di terapia miofunzionale semplificato ma allo stesso tempo efficace. Tale programma potrebbe coadiuvare un trattamento ortopedico-ortodontico o precedere lo stesso limitandone la difficoltà. La terapia miofunzionale consiste in una serie di esercizi finalizzati a cancellare gli schemi motori anomali e rieducare il sistema neuromuscolare a nuovi schemi, inquadrati nell’ambito della fisiologia10. In definitiva, è un trattamento preposto alla rieducazione degli squilibri neuro-muscolari del distretto oro-facciale, finalizzato alla ricerca di un’armonia sia in fase statica che dinamica. Un intervento di questo tipo, realizzato precocemente, rappresenta un’efficace terapia causale la quale può ristabilire un corretto bilanciamento neuromuscolare attraverso l’eliminazione della noxa patogena. Ne consegue la ricostituzione di un fisiologico rapporto tra crescita ossea e funzione muscolare. Tutto ciò al fine di consentire una crescita eugnatica dell’apparato stomatognatico, grazie alla rimozione dell’interferenza, e di sfruttare al meglio il potenziale di crescita del soggetto ma altresì a seguire la riduzione del rischio di recidiva dopo trattamento ortodontico, possibile nonostante l’utilizzo di apparecchiature di contenzione.
Materiali e metodi
Tredici pazienti di età compresa tra i 9 e i 12 anni, otto femmine e cinque maschi, affetti da deglutizione atipica e morso aperto anteriore sono stati selezionati e sottoposti alla nostra valutazione che ha richiesto per ciascuno di loro l’esecuzione di fotografie del cavo orale e del viso, una ortopantomografia, una teleradiografia in proiezione laterale sulla quale è stato realizzato un esame cefalometrico e, infine, il rilievo di impronte per lo sviluppo di modelli in gesso. L’esame cefalometrico, eseguito secondo la metodica standard, è stato realizzato prima dell’avvio della terapia miofunzionale (T1) e a distanza di dodici mesi, al termine della stessa durante la fase di mantenimento (T2). In particolare, sono stati presi in considerazione i valori relativi all’angolo NSL/ML (compreso fra la linea Sella-Nasion e la linea mandibolare), all’angolo UI/SN (compreso fra l’asse dell’incisivo cefalometrico superiore e il piano Sella-Nasion) e all’angolo LI-ML (compreso fra l’asse dell’incisivo cefalometrico inferiore e il piano mandibolare). Un’analisi statistica dei valori cefalometrici è stata effettuata all’inizio (T1) e al termine della terapia miofunzionale (T2). I dati sono stati valutati con un software dedicato (GraphPad) e il significato statistico è stato fissato al valore di 0,05.
Al momento dell’inizio della terapia al singolo paziente e ai suoi genitori vengono spiegate dal clinico in modo esaustivo l’importanza di una corretta deglutizione, la differenza tra la deglutizione dell’adulto e quella del neonato, le conseguenze della permanenza di quest’ultima. Si passa quindi a illustrare il programma di terapia miofunzionale, la sua importanza e le sue difficoltà, ma anche i suoi limiti. Il programma di terapia miofunzionale adottato si articola in un insieme semplificato e attentamente pianificato di esercizi a difficoltà crescente eseguiti dai pazienti in studio con l’ausilio di uno specchio. Nel presente lavoro gli Autori propongono un protocollo terapeutico riabilitativo logopedico della deglutizione atipica che sia ripetibile e che consiste in tre fasi terapeutiche: la fase di propriocezione, la fase di riabilitazione cinematica e, infine, il mantenimento. Il protocollo terapeutico viene eseguito per un periodo di tempo non inferiore ai dodici mesi. Gli stessi pazienti e i genitori sono stati adeguatamente istruiti sul protocollo terapeutico riabilitativo adottato e una volta ottenuto il consenso informato in forma scritta da parte dei genitori dei pazienti, questi ultimi si sono impegnati a svolgere anche a casa i medesimi esercizi.
All’appuntamento successivo viene verificato dal clinico l’apprendimento degli esercizi eseguiti. Al momento dell’assegnazione di nuovi esercizi è fornito al paziente un cartoncino-promemoria personalizzato, con la descrizione accurata delle modalità dell’esercizio terapeutico da eseguire a casa. Dobbiamo evidenziare come sia indispensabile dare fiducia al paziente, motivarlo e gratificarlo quando esegue correttamente gli esercizi. Responsabilizzarlo in questo suo nuovo percorso è essenziale: va puntualizzato infatti che la terapia è un suo impegno e che i genitori possono solo fungere da sostegno. La tecnica migliore è quella di correggere separatamente e gradualmente le tre porzioni della lingua per poi passare agli esercizi di coordinazione delle stesse10. Gli Autori hanno inteso seguire questo schema impegnativo per il paziente, poiché gli esercizi per i tre segmenti della lingua rischiano di sovrapporsi in un inutile schema additivo. Il clinico, inoltre, dovrebbe adattare il piano terapeutico a ogni paziente individualizzandolo. Vi potrebbe anche essere la necessità di integrare il protocollo interessando la muscolatura periorale con altre tipologie di esercizi. Il primo esercizio (“lingua a posto”) del programma di terapia miofunzionale (Fase 1) è volto all’acquisizione di un rapporto di familiarità con il palato e, in particolar modo, con la zona delle rughe palatine ovvero con la papilla retro-incisiva, chiamata “spot”. Fornendo al paziente uno specchio si indica la zona interessata e poi si invita lo stesso a intercettarla con la punta della lingua (Figure 3-5).
Per quanto tale esercizio possa apparire semplice, esso non lo è affatto per i pazienti che presentano una deglutizione atipica, poiché sono abituati a posizionare la punta della lingua quasi sempre sulle superfici linguali dei denti o tra le arcate. È consigliabile far ripetere l’esercizio più volte in studio al fine di agevolarne l’apprendimento. Si invita quindi il paziente a sistemare un elastico ortodontico sulla punta della lingua che va posizionata allo spot mantenendo la bocca aperta (Figure 6, 7). A casa i pazienti eseguiranno l’esercizio iniziando con un tempo di cinque secondi per tre volte al giorno e sempre con l’ausilio di uno specchio. Successivamente, il tempo sarà incrementato passando dai cinque sino ai quindici secondi, sempre tre volte al giorno. Quando il paziente ha appreso con esattezza il movimento da eseguire è possibile passare a un nuovo esercizio il cui nome è “1,2,3”. Al momento 1 va posizionato l’elastico sulla punta della lingua e la lingua allo spot; al momento 2 bisogna portare a contatto i denti e aprire con forza le labbra; al momento 3 il piccolo paziente deve deglutire14. Tale esercizio rieduca la parte intermedia della lingua, quella che spinge contro il palato duro, e se il paziente si è ben esercitato può anche applicare un secondo elastico sulla parte centrale della lingua: durante l’esercizio il soggetto solleverà il dorso della lingua fino a far toccare questo secondo elastico sul palato10. In questo modo si inizia a preparare il paziente al meccanismo della deglutizione vero e proprio anche se ingoia solo saliva. Il bambino deve effettuare questo esercizio per più volte al giorno sempre davanti allo specchio in modo da poter controllare la posizione della lingua.
I pazienti con deglutizione atipica generalmente presentano spazi laterali o morso aperto anteriore, per cui stando davanti allo specchio sono in grado di visualizzare l’interposizione della lingua in questi spazi. In questa fase va valutata la possibilità di associare degli esercizi che interessino la muscolatura periorale o i muscoli masticatori. L’esercizio del massaggio del labbro superiore ne è un esempio qualora il paziente mostri labbro superiore corto e incompetenza labiale. Esso consiste nel portare il labbro inferiore il più in alto possibile al di sopra di quello superiore e nell’esercitare una trazione verso il basso dello stesso (Figura 8)14. Una volta superata la prima fase terapeutica di propriocezione è possibile avviare quella successiva di riabilitazione cinematica (Fase 2). L’esercizio “biscotto” si assegna nel momento in cui il paziente esegue agevolmente gli altri esercizi e ormai non ha alcuna difficoltà a mantenere la lingua allo spot durante l’esecuzione degli stessi. Tale esercizio inizialmente presenta un’elevata difficoltà, ma prepara a deglutire anche i solidi. Il bambino deve mangiare un biscotto secco a piccoli morsi, ammorbidirlo con la saliva fino a formare una poltiglia da raccogliere al centro della lingua, punto in cui si è allenato a tenere il secondo elastico; deve simultaneamente posizionare un elastico sulla punta della lingua e, dopo aver portato la lingua sotto al palato, ingoiare il bolo con le labbra aperte14. La deglutizione dei liquidi viene invece controllata invitando il paziente a bere un bicchiere d’acqua sempre con la lingua allo spot e tenendo i denti a contatto mentre un indice viene poggiato sul massetere (Figura 9); da questo momento ogni volta si dovrà ingoiare in questo modo, facendo passare il liquido negli spazi interdentali14.
Solo in questa fase si può chiedere al bambino di deglutire mettendo insieme gli esercizi appresi, passando dalla deglutizione dei liquidi a quella dei cibi semisolidi, ai solidi e quindi al pasto completo10. Al termine dei primi due momenti terapeutici è seguita una fase di mantenimento (Fase 3), con appuntamenti di controllo a cadenza mensile, sino a raggiungere i dodici mesi dall’inizio della terapia miofunzionale attiva. I pazienti inseriti in un simile programma terapeutico, se adeguatamente motivati e controllati, eseguono gli esercizi di buon grado, acquisendo un’abitudine corretta in media in sei mesi. Il controllo a distanza di un anno dall’inizio della terapia di mantenimento ha lo scopo di monitorare l’efficacia degli esercizi eseguiti a casa e la permanenza dei risultati precedentemente ottenuti. I pazienti che si mostrano poco collaboranti e poco interessati già in studio al momento della spiegazione degli esercizi sono gli stessi che a casa eseguono gli esercizi senza costanza e soprattutto solo su invito e sotto il controllo dei genitori. Tali pazienti, pur motivati in numerose occasioni e in presenza dei genitori, se persistono nel dimostrare scarsa applicazione vanno rimossi dal programma terapeutico miofunzionale.
Risultati
A dodici mesi di distanza dall’inizio della terapia miofunzionale, durante la fase di mantenimento, sono state rilevate per ogni paziente delle impronte per lo sviluppo di modelli in gesso da gipsoteca e sono stati nuovamente eseguiti una teleradiografia in proiezione laterale con relativo esame cefalometrico. La terapia miofunzionale è stata in grado di riabilitare la posizione linguale. Dopo dodici mesi di terapia costante si è potuto infatti osservare clinicamente la chiusura del morso anteriore (Figure 10a, 10b); cefalometricamente un controllo della crescita verticale delle ossa mascellari con una riduzione dell’angolo compreso fra il piano SN e il piano mandibolare ML (T1=34.400, T2=32.930), una riduzione dell’inclinazione degli incisivi superiori UI/SN (T1=115.600, T2=107.400) e degli incisivi inferiori LI/ML (T1=97.700, T2=96.600) (Tabella 1). In particolare, i dati relativi all’angolo NSL/ML misurati a T2 presentavano delle variazioni statisticamente significative con un P<0,05; i dati relativi all’angolo UI/SN delle variazioni di significato statistico elevato con un P<0,01; i dati relativi all’angolo LI/ML delle variazioni non statisticamente significative con un P>0,05.
Discussione
A questo punto della terapia il bambino riesce a deglutire sia i solidi che i liquidi in modo corretto, ma tutto ciò avviene ancora consciamente non essendosi instaurato un meccanismo automatico. Il paziente deve pensare e concentrarsi mentre si esercita deglutendo per poter eseguire una tecnica corretta; purtroppo durante la giornata e il sonno egli continuerà a deglutire in modo scorretto10. Lo scopo del periodo di mantenimento è proprio quello di automatizzare il meccanismo e portare quanto è stato appreso a livello del subconscio. Il bambino deve essere controllato mensilmente per queste motivazioni e il clinico deve intervenire con opportuni esercizi o rinforzi motivazionali10. Il trattamento miofunzionale, durante la dentizione mista, permette di raggiungere un buon funzionamento del sistema orale nell’attesa del completamento della dentatura e dello sviluppo. Tutto ciò è ottenuto con un orientamento favorevole della crescita e grazie alla determinante collaborazione da parte del paziente. Esso offre inoltre l’opportunità di stabilire un rapporto armonico tra le varie componenti facciali, con l’obiettivo concreto che la crescita possa procedere in modo coordinato15.
La terapia miofunzionale è fortemente indicata nei pazienti in crescita poiché gli schemi nervosi, depositari della memoria corticale, sono ancora in fase di strutturazione16. La rimozione delle interferenze funzionali e delle problematiche dentali rappresenta infatti il modo migliore per aiutare il paziente a raggiungere il suo potenziale genetico di crescita15. La permanenza di una deglutizione infantile può contribuire a determinare o peggiorare una malocclusione clinicamente rilevante per il potenziale squilibrio sull’accrescimento e sulla maturazione dell’intero apparato stomatognatico; da qui l’importanza di un trattamento ortopedico-ortodontico con finalità miofunzionali17. L’odontoiatra ha infatti la possibilità di intervenire secondo una logica preventiva, il più precocemente possibile, giocando un ruolo cruciale nell’intercettazione di parafunzioni e anomalie del linguaggio: è importante che egli sappia gestire una terapia logopedica di supporto o che si avvalga della collaborazione di uno specialista nei casi più gravi16.
Conclusioni
L’eliminazione della parafunzione contribuisce al miglioramento delle condizioni occlusali del paziente destinato a un’ortopedia funzionale. Si può a tal proposito considerare la terapia miofunzionale come un efficace coadiuvante in questo tipo di trattamento (Figura 5), che nella maggior parte dei casi è finalizzato con apparecchiatura multibrackets. Nel corpo umano crescita, sviluppo e involuzione sono per tutto l’arco della vita in diretto rapporto con la funzione; la forma e la funzione, indissociabili fin dalla nascita, sono anche in stretta relazione con la postura18. Si deduce quindi che una diagnosi che prenda in considerazione i fattori genetici, epigenetici e ambientali, cioè la matrice funzionale dell’individuo globalmente inteso, è in grado di impostare una terapia elettiva individuale18. È noto infatti come l’eliminazione di una disfunzione neuromuscolare possa migliorare la crescita e lo sviluppo di interi distretti osteoarticolari15.
Fondamentale è fare una diagnosi precoce delle anomalie oro-facciali e delle abitudini viziate, al fine di elaborare un trattamento intercettivo che possa, eliminando l’interferenza, condizionare favorevolmente la crescita dei tessuti duri e molli del complesso dento-facciale in toto12. È necessario tenere conto che ogni piccolo paziente ha i suoi tempi di apprendimento, per cui se per alcuni è possibile procedere in maniera più spedita con gli esercizi per altri invece è necessario soffermarsi per più tempo sul medesimo esercizio. Il goal terapeutico si ottiene se l’operatore riesce a instaurare un rapporto d’amicizia con i piccoli pazienti i quali devono percepire attenzione, stima e disponibilità. Un atteggiamento dell’odontoiatra interessato alle loro attività, al loro andamento scolastico, a conoscerli un po’ meglio e a non focalizzare l’attenzione esclusivamente sugli esercizi li predisporrà favorevolmente alla terapia miofunzionale. È quindi indispensabile dedicare un tempo adeguato a ogni incontro.
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Corrispondenza
Graziano Montaruli
Via Rapisardi, 9
70033 Corato (Ba)
studiomontaruli@alice.it
Conflitto di interessi
Gli Autori dichiarano di non aver alcun conflitto di interessi.
Finanziamenti allo studio
Gli Autori dichiarano di non aver ricevuto alcun finanziamento per il presente studio.
Valutazione estetica e funzionale dei restauri in zirconia realizzati con tecnica tradizionale e tecnologia CAD/CAM
Background. Il fallimento più frequente delle ricostruzioni in zirconia-ceramica è il chipping della ceramica, mentre la struttura in zirconia rimane frequentemente più stabile nel tempo, priva di danni. Per questo motivo sono stati studiati vari materiali ceramici da applicare sulla zirconia per ottenere un risultato ottimale.
Scopo. Lo scopo di questo articolo è di valutare vantaggi e svantaggi di diverse tecniche di stratificazione ceramica su strutture in zirconia e di discutere un caso clinico.
Caso clinico. Un paziente di 52 anni si è presentato alla nostra clinica lamentando problemi di malattia parodontale in stato avanzato e bruxismo. Il paziente auspicava a un nuovo lavoro protesico che fosse resistente nel tempo, le vecchie ricostruzioni infatti erano andate incrontro a fenomeni di chipping. Sin da subito è stata data priorità alle ricostruzioni di elementi singoli nell’arcata superiore con struttura in zirconia e ceramica stratificata al disilicato di litio. Successivamente è stata eseguita la ricostruzione dell’arcata inferiore completa con struttura in zirconia avvitata su impianti e corone singole cementate al di sopra di essa. I denti con valenza estetica per il sorriso sono stati realizzati in disilicato di litio stratificato su zirconia, mentre per le zone laterali sottoposte a maggior stress sono state scelte corone monolitiche realizzate con ceramica in disilicato di litio fresata secondo tecnica CAD/CAM. Il paziente si è mostrato soddisfatto del risultato, non evidenziando alcuna difficoltà né dal punto di vista estetico, che fonetico e funzionale.
Conclusioni. Nelle riabilitazioni protesiche complete possono essere sfruttati diversi materiali ceramici in varie combinazioni per ottenere il massimo risultato sia estetico che funzionale.
Parole chiave: corone monolitiche in zirconia, manufatti integrali in zirconia, ceramica a base vetrosa, ceramica stratificata, CAD-CAM, ceramiche rinforzate al disilicato di litio, chipping.
La più grande causa di fallimento evidenziata nelle corone in ceramica su strutture in zirconia è il chipping dello strato ceramico, mentre la struttura in zirconia rimane generalmente stabile senza subire danni. Il chipping è più evidente nelle zone cuspidali a causa dello stress che si scarica in queste aree durante i contatti masticatori con gli elementi antagonisti. Il rischio di chipping è invece ridotto se i restauri mostrano una più alta resistenza iniziale alla frattura8. In accordo infatti con le normative ISO 6872 e 9693 viene richiesta una resistenza minima alla frattura di almeno 50 MPa1. Lo scopo di questo articolo è di valutare vantaggi e svantaggi di diverse tecniche di stratificazione ceramica su ricostruzioni in zirconia e di discutere del caso clinico proposto.
Presentazione del caso
Un paziente di 56 anni si è presentato presso la nostra clinica con problemi legati a malattia parodontale in stato avanzato e bruxismo. I più grandi disagi che il paziente stesso evidenziava erano di carattere estetico, legati al comfort insufficiente durante la masticazione, così come alla difficoltà nella vita sociale e conseguentemente problemi di autostima. Il suo obiettivo principale era quello di sostituire i denti mancanti e ritrovare una buona funzione masticatoria. Il paziente voleva dare priorità a ricostruzioni che garantissero una buona resistenza, dato che le vecchie soluzioni protesiche avevano evidenziato problemi di chipping. Inoltre, richiedeva che l’estetica finale fosse il più naturale possibile. Sono stati discussi tutti gli svantaggi e I vantaggi dei diversi materiali protesici, valutando anche quali fossero le richieste del paziente stesso. Gli è stato quindi suggerito un piano di trattamento completo che includesse trattamenti sia implantari che protesici. Sono stati posizionati vari impianti nell’arcata superiore al posto dei denti mancanti, mentre i denti rimanenti sono stati mantenuti perchè ritenuti stabili dopo la terapia parodontale. Nell’arcata inferiore invece è stata decisa una ricostruzione completa a supporto implantare. Tutti i denti presenti, con problemi di mobilità e infiammazione parodontale, sono stati estratti e sostituiti con impianti. Il paziente ad ora ha quindi 7 impianti posizionati nell’arcata mandibolare.
Il piano di trattamento protesico è stato basato su diverse ricostruzioni in zirconia nell’arcata superiore e inferiore. Prima di tutto è stata data priorità alle corone singole in zirconia con tecnica di stratificazione ceramica in disilicato di litio rinforzato nel mascellare superiore, si voleva ottenere un’ottima resistenza associata a un’alta valenza estetica. Successivamente invece è stata eseguita la ricostruzione dell’arcata completa del mascellare inferiore, con una struttura unica in zirconia avvitata su impianti con corone singole cementate al di sopra. I denti coinvolti nella zona del sorriso sono stati realizzati in ceramica stratificata in disilicato di litio su monconi in zirconia, mentre nelle porzioni posteriori e laterali si è preferito scegliere strutture in disilicato di litio monolitico fresate con tecnica CAD/CAM per avere una maggiore resistenza agli stress masticatori. Una volta che il restauro è stato fissato in arcata il paziente si è sentito in una situazione di comfort e ha ritrovato spontaneamente lo stimolo a sorridere. Sono state fornite al soggetto informazioni necessarie al mantenimento igienico giornaliero della protesi e il paziente ha apprezzato e ritenuto molto utili questo tipo di istruzioni. Inoltre, sono stati sin da subito pianificati i successivi appuntamenti per la profilassi individuale. L’ultimo controllo è stato effettuato a una settimana di distanza. Il paziente si è mostrato assolutamente soddisfatto, senza evidenziare alcun problema di natura estetica, funzionale o fonetica.
Discussione
La ceramica di zirconia stabilizzata all’ittrio ha una resistenza meccanica sufficiente da poter essere utilizzata per strutture dentali complete6; tuttavia, a causa di limiti legati alle sue caratteristiche estetiche, viene ricoperta con ceramiche stratificate in modo convenzionale, la qual cosa però rende i restauri più deboli. Secondo quanto descritto da Sailer et al., il chipping della ceramica sulla zirconia è il motivo più frequente di fallimento per questi manufatti; sembra colpire il 15,2% dei lavori tra i 13,1 e i 13,8 mesi dal posizionamento, mentre il successo della struttura in zirconia sembra essere pari al 97,8% a 5 anni di osservazione2,3. I motivi principali che causano il chipping sono l’espansione termica, una non corretta adesione tra ceramica di ricopertura e struttura in zirconia, eccessivo carico, disegno non congruo della struttura in zirconia e fatica legata all’utilizzo7. Lo sviluppo di stress nella stratificazione della ceramica è il più grande responsabile dell’instabilità della ceramica stratificata4. Lo stress tensivo nella stratificazione si verifica durante la fase di raffreddamento dopo la cottura4.
Nelle ricostruzioni metallo-ceramiche, invece, lo stress che si può creare viene compensato dalla parziale plasticità termica del metallo; la struttura in zirconia invece è rigida e non è in grado di scaricare gli stress scatenati dalla variazione termica e questo è il motivo per cui si creano stress maggiori nelle stratificazioni ceramiche su zirconia. Per questi motivi è necessario utilizzare una ceramica con un alto grado di resistenza per mantenere l’efficacia e la durata nel tempo della stratificazione ceramica6 anche su strutture in zirconia. Anche la ricopertura della struttura effettuata con ceramica pressata può portare a chipping e rotture. La resistenza alla flessione della ceramic pressata è di 110 MPa, mentre di quella utilizzata in stratificazione è di 90 MPa1. Christensen et al. hanno confrontato la frequenza di complicanze tra protesi metallo-ceramiche e Y-TZP ceramiche, sia con ceramica pressata che stratificata. Secondo quanto evidenziato dal loro studio la ceramica pressata presentava meno fallimenti di quella stratificata. Lo stesso risultato è stato confermato da Taskonak et al., che ha trovato quindi la ceramica pressata più affidabile di quella stratificata3. La ceramica rinforzata al disilicato di litio è considerata la più rigida e resistente di tutte le ceramiche a base vetrosa; la sua resistenza in flessione è pari a 360-440 MPa e la sua resistenza alla frattura è di 2,5-3 MPa1,7.
La resistenza alla frattura per flessione dell’ossido di zirconio è di 2,5 volte maggiore di quella della ceramica rinforzata al disilicato di litio e la sua resistenza in flessione è di circa 800-1200 MPa e alla frattura è di 6-8 MPa m1/2. Quando lo stress tensivo supera la resistenza in flessione della ceramica durante la masticazione si possono verificare delle fratture radiali all’interfaccia tra cemento e ceramica. Dal punto di vista clinico queste fratture sono la causa principale dei fallimenti delle ricostruzioni zirconio-ceramiche7. Secondo quanto descritto da Bindl et al., tutte le ceramiche monolitiche, fatte con IPS e.max CAD, mostrano una resistenza maggiore rispetto a quanto si osserva nella ceramica pressata o stratificata5. Rispetto alle ceramiche all’ossido di zirconio, quella al disilicato di litio è però eccezionale per le sue caratteristiche di usura, molto simili allo smalto naturale11. Le ceramiche monolitiche CAD/CAM rinforzate al disilicato di litio sono le più indicate per i trattamenti protesici su impianti nelle zone laterali, grazie alla loro alta resistenza in flessione (360-400 Mpa)5; inoltre, la loro resistenza alla frattura è maggiore della forza media esercitata durante la masticazione (700 N secondo quanto descritto da Ferrari et al., 2004)9. Sarebbe indicato quindi produrre manufatti integrali in zirconia senza necessità di dover stratificare al di sopra la ceramica, per ottenere la massima stabilità meccanica11.
A causa dell’incremento del carico occlusale che si osserva nei pazienti con attività parafunzionali, in questi specifici casi è consigliato l’utilizzo di manufatti monolitici senza optare per la ceramica stratificata. Sfortunatamente non ci sono ancora abbastanza studi che abbiano verificato l’usura indotta sull’antagonista dai manufatti monolitici, i quali hanno un grado di durezza decisamente superiore allo smalto10. Ci sono situazioni, infatti, in cui i materiali ceramici diventano decisamente abrasivi per i denti antagonisti o per le ricostruzioni in contatto occlusale; inoltre, le superfici rigide influenzano ulteriormente il processo di usura. Viene quindi effettuata una glasatura di superficie per ridurre, e quando possibile eliminare, questo tipo di problematiche10. Jung et al. hanno confrontato l’effetto delle ricostruzioni integrali in zirconia (Zirkonzahn Prettau) e delle ceramiche feldspatiche contro lo smalto dentale, in un simulatore di masticazione per 240.000 cicli. Dai risultati è emerso che la zirconia lucidata produceva meno abrasione della zirconia glasata o della ceramica feldspatica lucidata. Un risultato simile è stato ottenuto dagli studi di Geis-Gerstorfer, il quale ha verificato come la zirconia integrale sia meno abrasiva della ceramica feldspatica in un simulatore con 1.200.000 cicli sotto uno sforzo di 50 N in pressione verticale. È invece risultato che la zirconia glasata ha provocato un’usura maggiore che la ceramica feldspatica10. L’usura è stata notata anche sui manufatti in ceramica. I restauri in zirconia hanno causato meno usura dentale della ceramica stratificata e di quella al disilicato di litio, la glasatura inoltre non ha causato abrasioni10.
Le strutture in zirconia ad alto modulo di resistenza, realizzate con tecnologia CAD/CAM, possono essere associate a ceramica in disilicato di litio stratificata o fresata CAD/CAM. Le ricostruzioni realizzate con questa tecnologia mostrano una resistenza più alta agli stress meccanici di quanto osservato invece con tecniche tradizionali, riducendo quindi il rischio di chipping1. Secondo quanto descritto dalla letteratura recente, le corone realizzate su struttura in zirconia e ricoperte da ceramica in disilicato di litio ottenuta con tecnica CAD/CAM possiedono la stessa resistenza alla frattura delle medesime strutture ricoperte con ceramica stratificata a mano8. La resistenza alla frattura e alla fatica sembra essere più alta nei blocchi di ceramica dedicati alle fresatrici CAD/CAM piuttosto che nelle ceramiche stratificate manualmente, questo perché lo stress tensivo che si crea nella zona di adesione tra la ceramica e la zirconia è relativamente basso8. Inoltre, le vetro-ceramiche monoblocco prodotte industrialmente possono essere di aiuto nella gestione economica del caso. I monoblocchi per queste ricostruzioni sono costituiti di vetro ceramica, rinforzata con leucite, con una resistenza strutturale alla flessione di 100-150 MPa, e vanno associati a una cementazione di tipo adesivo, mentre le vetro-ceramiche rinforzate con disilicato di litio, con una resistenza strutturale di 350-400 MPa, devono essere associate a una cementazione di tipo tradizionale1. I moderni sistemi CAD/CAM riescono a creare un’anatomia perfetta dello scheletro in zirconia grazie a una riduzione controllata dei volumi, incrementando quindi la durata dei restauri. Le corone realizzate con tecnologia CAD/CAM mostrano una resistenza alla fatica decisamente più alta (p<0,001) rispetto a quelle ottenute con ceramica pressata. Inoltre, le strutture in zirconia ricoperte da ceramica al disilicato di litio fresata con tecnologia CAD/CAM mostrano una grandissima stabilità meccanica, migliorando ulteriormente le performance cliniche delle ricostruzioni in zirconia1.
Conclusioni
I pazienti con attività parafunzionali, come il bruxismo, mostrano sempre un carico occlusale aumentato rispetto a pazienti in stato fisiologico. Per ottenere in questi casi dei risultati, non solo estetici ma che abbiano anche una buona durata nel tempo, possono essere combinati diversi tipi di ricostruzioni con struttura in zirconia. Nei casi in cui sia necessario riabilitare un’arcata completa su impianti, a causa dell’alto rischio di chipping delle ceramiche stratificate sopra la zirconia è consigliabile l’utilizzo di elementi singoli avvitati, per potere nel caso intervenire se si rendessero necessarie delle riparazioni.
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Corrispondenza
Adele Dudaites
adele.dudaites@gmail.com
Esostosi e tori maxillo-mandibolari: revisione della letteratura e considerazioni cliniche
Riassunto
L’obiettivo che si pone questo articolo è duplice: a) di revisionare criticamente la letteratura al fine di esaminare gli aspetti epidemiologici, eziologici e clinici di esostosi e tori maxillo-mandibolari e b) di considerare l’uso dei tori come fonte di innesto di osso autologo per il trattamento di difetti ossei a scopo implantologico. Tra le varie pubblicazioni e con criteri stabiliti “a priori”, sono stati selezionati solo articoli in lingua inglese. I risultati mostrano una prevalenza che varia dallo 0,9% al 69,7% per i tori palatini (TP) e tra lo 0,54% e il 64,4% per i tori mandibolari (TM). L’eziologia non è ancora chiara: gli Autori hanno individuato cause diverse concorrendo, negli ultimi anni, a interpretare i tori e le esostosi come varianti anatomiche a eziologia multifattoriale (fattori genetici e ambientali). La presenza di tori può causare traumatismo cronico, problemi funzionali e impossibilità a consegnare una protesi removibile adeguata: in questi casi può rendersi necessaria la loro rimozione. Inoltre, l’uso di particolato osseo autologo ottenuto da un toro può essere usato come materiale da innesto per ripristinare creste alveolari atrofiche a scopo implantologico.
Parole chiave: toro palatino/mandibolare, epidemiologia, innesto autologo, esostosi orali, siti ossei donatori intra-orali, impianti ostoeintegrati, rigenerazione ossea guidata.
Il termine esostosi orale è usato per descrivere una varietà di protuberanze ossee situate in diverse aree del cavo orale. Con l’accezione torus (tori al plurale) si intende un’esostosi localizzata in un sito caratteristico a livello della sutura sagittale mediana palatina (torus palatinus, TP) o della superficie linguale della mandibola, al di sopra della linea miloioidea (torus mandibularis, TM). Tra le esostosi, è incluso anche il cosidetto “bone lipping”, ispessimento dell’osso alveolare solo a livello del margine crestale. Infine, è possibile trovare il termine tubercoli seguiti dall’aggettivo che ne identifica la localizzazione (buccali o vestibolari, palatali) per descrivere piccole esostosi in zone meno comuni del cavo orale. Le esostosi sono caratterizzate da una densa corticale ossea e da una minore quantità di spongiosa e sono solitamente rivestite da uno strato di mucosa sottile e poco vascolarizzata. Presentano una lenta e progressiva crescita che può interrompersi spontaneamente1-4 ma non sono da correlare a lesioni neoplastiche, neppure benigne, quali gli osteomi. L’obiettivo di questo articolo è duplice: a) di revisionare criticamente la letteratura al fine di esaminare gli aspetti epidemiologici, eziologici e clinici di esostosi e tori maxillo-mandibolari e b) di considerare l’uso dei tori come fonte di innesto di osso autologo per il trattamento di difetti ossei a scopo implantologico.
Materiali e metodi
Si è scelto di prendere in considerazione esclusivamente articoli in lingua inglese in versione integrale che includessero solo studi su umani e pubblicati a partire dal 1992. Sono state incluse tutte le tipologie di studi, dai case report ai trial clinici randomizzati. Su database medico-scientifici online (Pubmed-Embase), sono state inserite le seguenti parole chiave: mandibular and maxillary exostoses, mandibular and palatal exostoses, torus/tori mandibularis, torus/tori palatinus, autogenous allograft, alveolar ridge augmentation, prevalence, graft. Gli articoli selezionati sono stati pubblicati sulle seguenti riviste: International Dental Journal; The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry; British Dental Journal; Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal; Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; Gerodontology; Collegium Antropologicum; Surgical and Radiologic Anatomy; Dentomaxillofacial Radiology; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Patholology, Oral Radiology and Endodontology; European Journal of Oral Science; Journal of Oral Rehabilitation; Journal of Periodontology. Partendo da questa prima selezione bibliografica si è risaliti manualmente o tramite ricerca elettronica anche ad altre pubblicazioni citate nelle voci bibliografiche dei singoli articoli. Con le parole chiave citate in precedenza, i database hanno ricavato 138 articoli; tra questi, dopo la lettura dei titoli e degli abstract, ne sono stati scelti 27. A causa dell’estrema eterogeneità dei dati raccolti, non è stato possibile eseguire alcuna meta-analisi.
Risultati
Ricerca bibliografica
Gli studi selezionati hanno riportato dati relativi a un campione globale di 21741 pazienti. La prevalenza dei tori/esostosi mandibolari (TM) varia tra lo 0,54 e il 64,4%, mentre quella dei tori/esostosi palatini (TP) è compresa tra lo 0,9 e il 69,7%. Non di raro riscontro è l’associazione tra TP e TM nello stesso paziente1,4-8. TP è associato più frequentemente al sesso femminile1,4,5,7-16 e, secondo Garcia2, questo potrebbe essere spiegato in termini genetici tramite la trasmissione dello stesso come carattere autosomico dominante x-linked. TM è lievemente più frequente negli uomini1,4,5,7,8,12,16-18. La maggior parte dei TM e dei TP è riscontrabile tra la terza e la quinta decade di vita, età nella quale si ha anche il maggior picco di crescita1,2,4,5,15,19. La sede prevalente dei TP è nella zona del 2°-3° posteriore del palato5,10,13,14. I TM, invece, si localizzano in regione premolare5,10,20. In generale, sia i TP sia i TM presentano una morfologia molto variabile (i TP sono soprattutto piatti4,10,13 o lisci11,15; i TM, invece, sono generalmente nodulari4,10,18 e, nella quasi totalità, si situano bilateralmente1,4,5,8,10,11,13,16,18,19 e presentano un diametro massimo di 2 cm anche se sono stati riportati numerosi casi di tori di estensione maggiore. L’eziologia dei tori e delle esostosi non è ancora stata chiarita: sebbene alcuni Autori abbiano correlato l’insorgenza dei tori a cause genetiche6,15 e altri a quella ambientale8,20, l’ipotesi più accreditata è quella multifattoriale. La dieta (ricca di pesce d’acqua salata con molti acidi grassi polinsaturi e vitamina D)13,18, la presenza di elementi dentari in associazione ai carichi funzionali masticatori7,8,12,20-23, il clima, un particolare corredo cromosomico (tratto monoallelico dominante con parziale o completa penetranza)8,11,15,18 e fattori ambientali sembrerebbero incrementare la prevalenza7,11-13,15,18,20,21.
Le forze funzionali presenti nei pazienti dentati influenzano significativamente l’incidenza dei tori, motivo per cui nei pazienti edentuli si ha un decremento di TM e TP. Tori ed esostosi sono sovente del tutto asintomatici e non interferiscono con le funzioni del cavo orale. In questi casi, salvo una specifica richiesta da parte del paziente per svariati motivi, non c’è alcuna indicazione alla loro rimozione. In altre situazioni, invece, tori ed esostosi possono essere fonte di problemi quali: a) decubiti sulla gengiva/mucosa alveolare soprastante2 (a causa della sua frequente sottigliezza); b) interferenze con la creazione di manufatti protesici mobili2-4,8,11, talvolta irrealizzabili o che possono creare decubiti e/o esposizioni vere e proprie della neoformazione sottostante; c) ritenzione di cibo (in particolare nei TP e TM plurilobati e/o con spiccati sottosquadri)2; d) interferenze con fonazione, masticazione e deglutizione (in particolare per i tori molto sviluppati)2,5,8; e) inestetismi in caso di pazienti con sorriso gengivale qualora le esostosi si sviluppino sul versante vestibolare del mascellare superiore, in particolare;
f) forte cancerofobia2. Infine, esostosi e tori possono essere usati in altri siti del cavo orale come materiale da innesto in chirurgia implantare nei casi in cui si renda necessario un incremento del volume osseo a causa di difetti conseguenti, ad esempio, ad atrofia, malattia parodontale o esiti di traumi2,11,24-27.
L’osso autologo, infatti, rimane ad oggi il miglior materiale da innesto per la rigenerazione/ricostruzione di creste alveolari edentule con deficit di volume a scopo implantare, per le sue capacità osteogeniche, osteoinduttive e osteoconduttive e l’assenza di immunogenicità24-26. In presenza di esostosi/tori in pazienti che presentano contestualmente aree edentule associate a deficit di vario tipo, si può creare una situazione assai favorevole in quanto l’eliminazione dell’esostosi da un lato evita i problemi connessi alla sua presenza mentre, dall’altro, offre del tessuto osseo autologo di ottima qualità per la tecnica rigenerativa/ricostruttiva3,24-27.
Tecniche chirurgiche
Le tecniche di base e lo strumentario chirurgico necessario sono simili per tutti i tori e le esostosi; sono presenti, tuttavia, differenze relative alle incisioni e ai lembi di accesso a queste lesioni in base alla loro sede. Verranno descritte, pertanto, le parti “comuni” dedicando invece la seconda parte alla “specificità” di ogni singola localizzazione. Per quanto riguarda i lembi di accesso, lo scopo primario è quello di avere una buona visibilità della lesione da rimuovere. Poiché, a eccezione dei TP, le esostosi e i TM si sviluppano quasi sempre in vicinanza del colletto degli elementi dentari, l’incisione migliore è quella marginale (intrasulculare) e deve essere estesa oltre lo spazio occupato dall’esostosi per permettere l’esposizione dell’area da trattare senza creare tensioni al lembo. La scelta potrà variare tra un lembo senza incisioni di rilascio (che permette il massimo dell’apporto vascolare) oppure un lembo con una o due incisioni di rilascio (tenendo tuttavia conto dei principi di vascolarizzazione e delle strutture vascolo-nervose che passano nella zona dell’intervento). L’allestimento di un lembo a tutto spessore ha un duplice scopo: da una parte raggiungere il piano osseo, dall’altro proteggere le strutture nobili eventualmente passanti vicino alla lesione stessa; l’uso di divaricatori è fondamentale per allontanare i lembi, proteggerli e migliorare la zona dell’accesso chirurgico.
A causa della mucosa molto sottile e poco vascolarizzata e dell’irregolarità della superficie dei tori, lo scollamento può risultare parecchio indaginoso e andrà eseguito con particolare attenzione con l’uso di scollatori sottili e curvi e pinzette chirurgiche. Dopo lo scollamento, la divaricazione e la protezione dei lembi e dei tessuti molli con appositi strumenti (divaricatori o spatole malleabili), si passa alla fase chirurgica di rimozione della neoformazione. Tramite l’utilizzo di una fresa da fessura montata su manipolo diritto oppure di strumenti piezoelettrici si disegna il tracciato osteotomico sotto abbondante irrigazione di fisiologica sterile fredda. Si procede, quindi, alla rimozione della neoformazione mediante scalpelli sottili. In alternativa, i tori e le esostosi possono essere rimossi per usura mediante frese montate su manipoli diritti a bassa velocità. Eventuali margini taglienti e irregolari vengono livellati usando frese a pera o a palla montate su manipolo diritto sotto costante irrigazione oppure lime a mano. Si procede, infine, alla sutura che deve sempre essere eseguita accollando i lembi su un piano osseo sano. Alla fine dell’intervento di rimozione la mucosa è quasi sempre in eccesso: si rende pertanto necessaria la sua eliminazione al fine di ottenere un’adeguata sutura. La compressione mediante garza bagnata con soluzione fisiologica nei minuti immediatamente successivi all’intervento è raccomandata per ridurre la formazione di ematomi. Il ghiaccio, infatti, tipico “alleato” del chirurgo orale per ridurre il sanguinamento e gli edemi post-operatori è difficilmente utilizzabile sul versante linguale della mandibola e sul palato.
Tecniche di rimozione di esostosi vestibolari dell’arcata inferiore
La maggior parte delle esostosi è situata in zona premolare, generalmente in corrispondenza della cresta alveolare nella sua porzione più coronale. Un lembo marginale con eventuali scarichi distali e mesiali consente un ottimo controllo del campo operatorio. Il fascio neurovascolare mentoniero, tranne nei casi di grave atrofia (dove peraltro è molto raro riscontrare tori), si trova generalmente in posizione decisamente più apicale e ben difficilmente interferisce con l’intervento. Tutte le fasi successive sono già state descritte nel paragrafo precedente.
Tecniche di rimozione di tori mandibolari dell’arcata inferiore
I lembi eseguiti per la rimozione di TM (molto frequenti bilateralmente nella zona premolare) vengono generalmente eseguiti senza incisioni di rilascio per evitare lesioni di rametti terminali delle arterie sottolinguale e miloioidea e del nervo linguale e perché, trattandosi di una superficie concava, dopo lo scollamento si ottiene molto più facilmente un campo ampio rispetto alle lesioni che si sviluppano sul versante vestibolare (convesso). Lo scollamento dovrà sempre essere eseguito oltre il margine inferiore della lesione al fine di proteggere il pavimento orale, incluse le inserzioni dei muscoli miloioidei e/o genioglossi durante le fasi di rimozione della lesione. La protezione dei tessuti molli del pavimento orale e della lingua è fondamentale: il controllo di un sanguinamento derivante dalla lesione di vasi arteriosi in tale zona può, infatti, risultare complesso, soprattutto in mani di chirurghi poco esperti. Inoltre, in caso di utilizzo di strumenti rotanti, l’assenza di un’adeguata protezione dei tessuti molli può provocare lacerazioni anche pericolose di questi ultimi. Durante questi interventi, svolti quasi sempre in anestesia locale, il paziente continua infatti a muovere la lingua e deglutire con il rischio di portare i tessuti molli a contatto con gli strumenti rotanti (Figure 1A-1H).
Tecniche di rimozione di esostosi vestibolari dell’arcata superiore
L’allestimento del lembo segue i principi descritti nella parte generale e in quella dedicata alle esostosi mandibolari vestibolari; anche in questo caso, trattandosi di una superficie convessa, possono rendersi necessarie una o due incisioni di rilascio per semplificare lo scollamento e migliorare il controllo del campo operatorio.
Tecniche di rimozione dei tori palatini
Il toro palatino richiede una tecnica chirurgica specifica. L’incisione viene eseguita lungo la linea sagittale mediana estesa circa 1 cm oltre la lesione sia anteriormente che posteriormente. Alle due estremità dell’incisione vengono eseguite delle incisioni di scarico definite “a coda di rondine” con un’angolazione di circa 120° rispetto a quella eseguita sulla linea mediana: questo disegno del lembo garantisce una minima tensione e un campo abbastanza esangue poiché eseguito in un’area scarsamente vascolarizzata. Incisioni marginali intrasulculari sono da proscrivere a causa dei possibili danni al fascio neurovascolare palatino maggiore. Per quanto riguarda la rimozione dei TP, bisogna ricordare che il disegno di tracciati osteotomici con manipoli diritti e frese da fessura può risultare difficoltoso a causa della morfologia della volta palatina. Pertanto, l’utilizzo di strumenti rotanti con frese a pera o a palla e la rimozione per usura o l’uso di strumenti piezoelettrici trova in questa sede un’indicazione elettiva. L’unico limite delle tecniche per usura è che non è possibile eseguire l’esame istologico del pezzo operatorio (peraltro non obbligatorio data la diagnosi clinica praticamente certa) (Figure 2A-2E).
Utilizzo di esostosi e tori per la ricostruzione di difetti ossei a scopo implantare
L’uso degli impianti osteointegrati, quale supporto nella riabilitazione protesica dei pazienti parzialmente o totalmente edentuli, ha avuto negli ultimi decenni un’enorme espansione e i risultati ricavabili dalla letteratura hanno dimostrato percentuali di successo a lungo termine molto elevate e una notevole soddisfazione da parte dei pazienti. Bisogna tenere presente tuttavia che, sovente, a causa della perdita precoce degli elementi dentari per malattia parodontale, per traumi o in caso di agenesie congenite, il volume osseo della cresta residua è spesso insufficiente per l’inserimento di impianti di adeguate dimensioni e in posizione corretta dal punto di vista protesico. In questi casi si rendono spesso necessarie tecniche rigenerative/ricostruttive per ottenere un’adeguata quantità di osso per l’inserimento implantare3,23-25,27,28. Tra le tecniche descritte in letteratura, usate in base alle diverse necessità e situazioni cliniche (rigenerazione ossea guidata-GBR, innesti ossei autologhi/non autologhi, distrazione osteogenica eccetera), la GBR con l’uso di osso autologo e/o biomateriali in associazione all’utilizzo di barriere semi-permeabili riassorbibili e non riassorbibili sembra dare risultati efficaci ed efficienti28, in particolare in caso di difetti quali le deiscenze e le fenestrazioni peri-implantari, o in caso di difetti ossei orizzontali, verticali o combinati di dimensioni limitate (classi IV, V di Cawood e Howell). Anche se la rigenerazione ossea può essere eseguita con diversi materiali da innesto (osso autologo, innesti ossei allogenici, idrossiapatiti di sintesi, sostituti ossei di derivazione bovina, tricalciofosfato), l’osso autologo rimane, ad oggi, quello con la miglior predicibilità di risultati. Tra i siti donatori di osso autologo extraorali (usati nelle ricostruzioni più estese) si annoverano la cresta iliaca, la volta cranica e la tibia, mentre i siti intra-orali “classici” (usati per la ricostruzione di deficit più piccoli) sono rappresentati dal mento, dal ramo mandibolare e dalla tuberosità mascellare.
I prelievi da questi siti intraorali sono tuttavia gravati da una non trascurabile morbilità post-operatoria (edema, ematomi visibili al volto, possibili sequele neurologiche in particolare nel caso di prelievi dal mento e dal ramo mandibolare)3,24-28. A causa della non trascurabile prevalenza dei tori e delle esostosi nella popolazione, in caso di contemporanea presenza di un toro e di aree edentule associate a deficit di piccole dimensioni, l’utilizzo dei tori/esostosi rimossi può costituire una valida alternativa in quanto si toglie del tessuto osseo esuberante che viene immediatamente utilizzato quale fonte di materiale per le tecniche rigenerative. Una volta rimosso il torus/esostosi si può procedere, nella stessa seduta, alla ricostruzione del difetto osseo nella regione da riabilitare con impianti. Data la morfologia irregolare delle esostosi, risulta quasi sempre necessaria la sua particolazione mediante un microtomo da osso e l’utilizzo dei chips ossei ottenuti in associazione a membrane riassorbibili o non riassorbibili seguendo i principi ben noti della GBR. Ben difficilmente, infatti, un torus rimosso in blocco potrebbe adattarsi al difetto osseo dove deve essere inserito - o contestualmente o in un secondo tempo - l’impianto. La scelta tra inserimento immediato o differito di un impianto è vincolata da una serie di fattori tra cui l’entità del difetto, la stabilità primaria dell’impianto, la zona da riabilitare. Pur non potendo generalizzare, è consigliabile eseguire una GBR contestuale all’inserimento degli impianti quando il difetto è modesto, la stabilità primaria è garantita e la zona da riabilitare è fuori dalla cosiddetta “area estetica” (regione intercanina superiore). Al contrario, in caso di atrofia più accentuata o nelle zone ad alta valenza estetica è consigliabile iniziare con la sola procedura rigenerativa e differire l’inserimento degli impianti a guarigione avvenuta. In entrambi i casi, tuttavia, bisogna rispettare le regole base delle tecniche rigenerative che prevedono un’adeguata correzione del difetto, l’immobilizzazione del particolato osseo con l’uso di membrane e, fondamentale, una gestione ottimale dei lembi per garantire una chiusura ermetica e priva di tensione, premessa fondamentale per il successo (Figure 3A-3M).
Discussione e conclusioni
Dalla revisione della letteratura effettuata in questo studio, si evince che i tori/esostosi presentano una non trascurabile prevalenza nella popolazione1,2,4-23, ma che, tuttavia, tali neoformazioni costituiscono un quadro più “parafisiologico” che patologico vero e proprio. Risulta, pertanto, che le indicazioni alla loro rimozione devono essere limitate ai casi in cui la loro presenza provochi disagi legati all’ingombro e alla morfologia sfavorevole (in particolare nei casi più estesi) o decubiti sui tessuti molli a causa dell’assottigliamento di questi ultimi, quando queste lesioni interferiscano con la creazione di manufatti protesici oppure, infine, quando queste, soprattutto se posizionate sul versante vestibolare, creino problemi estetici3. Un caso particolare è rappresentato dall’uso di chips ossei prelevati da tori/esostosi per ricostruire piccoli difetti in chirurgia pre-implantare; un aumento in spessore della cresta alveolare, un riassorbimento osseo paragonabile al prelievo da altri siti, minori complicanze, un buon decorso post-operatorio, la quasi totale assenza di disturbi sensoriali (contrariamente ad altri siti), un buon accesso chirurgico, oltre a un miglioramento fonetico e funzionale ne sembrano validare l’uso clinico3,23-25,27,28. Gli svantaggi, inoltre, sono così rari da essere trascurabili e, anzi, attribuibili a inesperienza del clinico (ingestione di chips ossei, perdita di vitalità degli elementi adiacenti, traumatismo dei dotti ghiandolari, danni al nervo linguale, lacerazione della mucosa, lacerazioni di lembi, perforazione della cavità nasale)3. Come ribadito dall’Oxford Centre for Evidence-Based Medicine nel 2011, se si vuole conoscere l’efficacia di un trattamento, il livello più alto di validità della gerarchia delle evidenze mediche è rappresentato da revisioni sistematiche di trial clinici randomizzati. Su tale metodica ad oggi, invece, in letteratura sono presentati quasi esclusivamente case report e case series. Mancano, inoltre, chiare prove istologiche. Proussaefs27 dimostra che l’osso prelevato da tori/esostosi sia in grado, pur avendo una componente corticale molto importante, di mantenere la propria vitalità anche quando usato in blocco. Anche l’uso dei chips ossei per eseguire un grande rialzo del seno mascellare può essere un’indicazione clinica alla rimozione e all’utilizzo delle esostosi/tori, come mostrato da Neiva25. La quantità ossea è spesso più piccola rispetto a quella ottenuta da prelievi da altri siti: in accordo con altri Autori3,27 ne consigliamo l’uso solo per difetti di piccole dimensioni. Resta da validare con ulteriori studi l’uso di PRP e PRF in associazione a chips da tori: Hassan26 in un recente studio split mouth dimostra che l’associazione tra l’osteoinduzione derivante dal particolato osseo di un torus e la buona capacità rigenerativa del PRP possa essere efficace nel trattamento di difetti ossei intraossei. Concludendo, la rimozione di un toro e il suo utilizzo come materiale da innesto sembra rappresentare, qualora presente, una valida alternativa in caso di piccoli difetti.
Studi clinici controllati sono ancora necessari per confermarne l’uso routinario.
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Corrispondenza
Grazia Tommasato
grazia.tommasato@gmail.com
Indicazioni per un uso consapevole della CBCT in odontoiatria
La radiologia è essenziale in ambito odontoiatrico e maxillo-facciale per individuare la presenza e il grado della patologia presente; svolge inoltre un ruolo determinante nella pianificazione del trattamento, nel monitoraggio della progressione della malattia e nell’efficacia del trattamento. L’odontoiatra, per poter sfruttare al meglio l’imaging ottenuta da un esame CBCT (Cone Beam Computed Tomography), deve avere delle linee guida da seguire. Questo articolo si propone lo scopo di aiutare il clinico, illustrando le nozioni base sulla radiazione ambientale e argomenti connessi e sulle indicazioni cliniche alla prescrizione dell’esame tomografico.
Parole chiave: CBCT, dose radiogena, cefalometria 3D, elementi inclusi, pianificazione implantare virtuale.
Concetti di radioprotezione
Dose radiogena
Uno degli obiettivi della radioprotezione è stato quello di quantificare l’azione delle radiazioni ionizzanti sul corpo umano. L’unità di misura della dose assorbita dalla materia a seguito dell’esposizione alle radiazioni ionizzanti è il Gray (Gy)=1joule x kg di materia. Per una misura degli effetti biologici dovuti alla dose di radiazioni assorbita, è stato introdotto il concetto di dose equivalente che tiene conto dell’effetto dannoso calcolato in Sievert (Sv). Viene utilizzato più frequentemente il milliSievert (mSv)=0.001 Sv o il microSievert (mSv)=0.001 mSv. Tutti i giorni ogni persona vivente è esposta a radiazioni, provenienti indicativamente da sorgenti naturali dell’ambiente o da apparecchiature elettromedicali. Per cui si introduce il concetto di radiazione ambientale.
Radiazione ambientale
La radiazione ambientale o “radiazione di fondo” è suddivisa in:
• esposizione esterna, data dalla somma dei raggi cosmici 0.4 mSv e dei raggi gamma terrestri 0.5 mSv; in questo caso si parla di irradiazione. Per la maggior parte i raggi cosmici sono assorbiti dagli strati più alti dell’atmosfera. Il livello di dose aumenta con l’altitudine, al ridursi dello spessore d’aria che fa da schermo: a 10.000 m di altitudine l’esposizione è 10 volte più elevata rispetto al livello del mare. Quando si effettua un viaggio intercontinentale si è esposti a circa 5 mSv/h;
• esposizione interna, con inalazione (1.2 mSv) e ingestione (0.3 mSv) di Radioisotopi, e in questo caso si parla di contaminazione interna, mentre la radiazione interna è dovuta all’ingestione (1.3 mSv) e all’inalazione (0.3 mSv) di radioisotopi, in particolare il Radon. All’esterno il Radon e i suoi prodotti di decadimento sono diluiti nel grande volume dell’atmosfera e quindi la loro concentrazione è bassa. All’interno degli edifici la concentrazione del Radon tende ad aumentare, e dipende da una serie di fattori: la concentrazione di Radon nel gas che fuoriesce dal suolo, la tipologia edilizia, il contenuto di Radon nelle acque impiegate per usi domestici, l’emanazione di Radon dai materiali da costruzione. È proprio per questo ultimo punto che la radiazione dovuta al Radon varia a seconda della regione in cui ci troviamo ed è, inoltre, condizionata dalle condizioni metereologiche.
Il totale della radiazione ambientale annuale è pari a 2.4 mSv=2400 mSv annui (Commissione Europea 2001).
Radiazione “medicale”
Alla luce di quanto esposto, in qualità di clinici dobbiamo confrontarci con il concetto di radiazione medicale; infatti l’uso di sorgenti radiogene da parte del clinico è accompagnato dalla responsabilità di assicurare al paziente una seria valutazione costi/ benefici nel richiedere l’esame tomografico a fascio conico, rispondendo ai principi di giustificazione e ottimizzazione (art. 3-4 del Decreto Legislativo n.187/2000), per il quale vige il principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable), cioè utilizzare la minor dose di radiazioni sufficiente a fornire le informazioni per una corretta diagnosi1. L’esame tomografico TC prima e TC Spirale poi hanno avuto spazio limitato in ambito odontoiatrico a causa della consistente dose radiogena che gravava sul paziente e la sua richiesta era limitata ad ambiti specifici. Nel 1996 è stato introdotto sul mercato un nuovo macchinario tomografico a basso dosaggio che sfruttava una nuova geometria di fascio radiante, non più un fascio collimato (come nelle TC) ma bensì un fascio conico (da qui Cone Beam), per acquisire l’area di interesse in un’unica pendolazione di 180/360° (a seconda del macchinario) del gantry (sorgente) intorno al paziente.
Mentre le TC/TC Spirale acquisiscono una serie di immagini assiali che poi vengono “matchate” insieme per ottenere il volume completo, la CBCT (Cone Beam Computed Tomography) acquisisce direttamente l’intero volume. Parlando di volume deve essere descritta l’unità elementare di quest’ultimo, il voxel, costituito da un cubo che presenta tutti i lati della stessa misura, per questo motivo definito isotropico. Al ridursi della dimensione del voxel si ottiene un’immagine più dettagliata ma un aumento della dose radiogena fornita al paziente. I dati relativi alla radiosensibilità degli organi irraggiati, evidenziati dall’IRCP del 20072, sono stati ricalcolati da Pauwels et al. (2012)3 comparando molti macchinari CBCT e posizionando i sensori in maniera diversa. I risultati sono stati poi accettati dall’European Commission of Radiation Protection 2012 (Grafico 1). Grazie a questo studio è stato possibile evidenziare come la dose effettiva finale sia data dall’assorbimento radiogeno delle ghiandole salivari e dei tessuti rimanenti. Il fascio conico copre generalmente tutta l’area di interesse con la possibilità di variare diversi campi di vista: FOV (Field of View) (Grafico 2).
La scelta del FOV, ai fini della prescrizione di questo esame, risulta fondamentale per non sottoporre il soggetto a radiazioni inutili con aree di acquisizione troppo estese per il distretto che si vuole indagare. Ovviamente la disponibilità dei diversi FOV dipende dal macchinario utilizzato, perchè in commercio esistono molti modelli di dispositivi CBCT (Figura 1). La dose radiogena varia in base al distretto da esaminare e questo dipende dalle strutture “radiosensibili” che vengono irraggiate.
Comparando ad esempio la premaxilla (porzione anteriore del mascellare superiore) con la mandibola (regione molare) si è visto come è estremamente differente la dose assorbita per le ghiandole salivari, tiroide, mucosa orale e vie aeree extra-toraciche3, che risulta quindi maggiore per il distretto posteriore mandibolare (Grafico 3). Il mAs e il kVp sono due parametri poco conosciuti ma molto importanti:
• mAs definisce la densità ottica, cioè quanto l’immagine sia scura o chiara ed è calcolata come l’intensità di corrente elettrica nel tubo radiogeno (mA) per il tempo di esposizione (s). Aumentando l’intensità (mA) si aumenta la nitidezza dell’immagine (aumentando la dose);
• kVp definisce il picco del kilovoltaggio applicato al tubo radiogeno. Anche esso influenza la densità d’immagine, ma in particolar modo il contrasto: un aumento di questo parametro porta a una riduzione del contrasto, allargando la scala di grigi, quindi un’immagine con più dettagli (aumentando la dose) (Figura 2).
Altra importante considerazione è l’età del soggetto che viene sottoposto all’esame tomografico: l’assorbimento radiogeno è differente tra adulto e bambino, ma anche tra bambino e adolescente (Tabella 1). La nuova geometria di acquisizione permette di ridurre il tempo di esposizione e quindi il dosaggio radiogeno a carico del paziente. Ciò ha facilitato la grande diffusione del nuovo macchinario radiologico e ha permesso di allargare le sue indicazioni in ambito odontoiatrico.
In base alla branca odontoiatrica la prescrizione non può prescindere dalla scelta della dimensione del voxel, che deve essere stabilita dal clinico la cui scelta è dettata dal quesito diagnostico. È importante quindi che il clinico conosca quali sono i punti chiave da tener presente quando richiede un esame CBCT perché in base alla loro scelta può modificare, in base alle esigenze diagnostiche, il carico radiogeno per il soggetto in esame (Tabella 2).
Interpretazione file DICOM
L’esame volumetrico è composto da un insieme di file (immagini) che presentano l’estensione .dcm, che sta per DICOM (Digital Imaging and Comunications in Medicine). I file DICOM grezzi, cioè non elaborati, possono essere visualizzati con programmi forniti dal centro radiologico (viewer), con software gratuiti o con software dedicati all’imaging 3D (più o meno costosi). Il “Dentalscan”, per esempio, non è l’esame richiesto, ma è un tipo di elaborazione ottenuta tramite un software che permette di creare delle sezioni radiali (cross-section) dell’osso mascellare indagato. Quindi quando si richiede un esame volumetrico, sia che esso sia TC o CBCT, non richiedo il “Dentalscan”, ma l’esame radiografico primario. Una volta che è stato interpretato in modo corretto l’esame tomografico, si ottengono tutte le informazioni adeguate per una fase diagnostica accurata e mirata.
Chirurgia orale
Estrazioni e disinclusioni elementi
L’indicazione in chirurgia orale a eseguire un esame CBCT si concentra prevalentemente nella valutazione dei denti sovrannumerari30 e inclusi, principalmente i terzi molari inferiori. Esso può offrire dei vantaggi nel mostrare anatomicamente la posizione dell’elemento dentario e la sua relazione con il canale mandibolare, in particolare quando, dalla valutazione della panoramica, questa relazione risulta stretta (quindi positiva ai segni di Rood e Shaab26). Nella valutazione pre-chirurgica la CBCT riesce a predire con una certa accuratezza una possibile esposizione del fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore23. Inoltre è possibile valutare, con precisione, la disposizione bucco-linguale dell’elemento incluso24 (Figura 3). La dimensione del voxel deve essere di 0,2-0,1 mm per poter individuare in modo corretto il canale mandibolare soprattutto nella zona del terzo molare inferiore25 ed evidenziare eventuali canali accessori (come il canale retromolare). Per tutti gli altri casi, cioè quando non sono implicate strutture nobili come canale mandibolare o seno mascellare ma soltanto per individuare la posizione dell’elemento, si può eseguire un esame volumetrico a bassa risoluzione, cioè con dimensione del voxel di 0,4-0,6 mm.
Implantologia
La valutazione è incentrata sulla quantità e sulla qualità ossea. Le immagini cross-section ottenute da CBCT possono aiutare nella pianificazione implantare e nel migliorare la predicibilità del risultato protesico, soprattutto quando sono da eseguire delle riabilitazioni complesse che prevedono stent chirurgici20. L’accuratezza delle misurazioni lineari eseguite su cross-section è altamente affidabile32-34, quindi possono essere valutati:
• difetti ossei e siti di prelievo intra-orale; in entrambi i casi, quando il chirurgo ha bisogno di una visione più accurata rispetto alle convenzionali radiografie riguardo le dimensioni e la topografia corretta, può essere richiesto un esame volumetrico, scegliendo un FOV ristretto;
• valutazione seno mascellare; è stato dimostrato come l’ortopantomografia possa sottostimare la quantità d’osso disponibile35,36, aumentando il numero di casi che richiederebbe un rialzo di seno. In alcuni casi un esame CBCT provvede a un’accurata misurazione del volume d’osso disponibile (Figura 4);
• individuazione di canali arteriosi nella parete laterale del seno;
• presenza ed estensione dei setti ossei;
• stato di salute del seno: presenza o assenza di ispessimento di membrana, polipi o fluidi37,38.
Grazie alla grande precisione delle immagini ottenute da CBCT è preferibile richiedere un esame volumetrico con FOV esteso che comprenda il complesso osteo-meatale. L’esame volumetrico è necessario quando vengono attuate particolari tecniche, come inserzione di impianti zigomatici o procedure di osteo-distrazione31. Diversi studi27,28 hanno tentato di trovare una correlazione tra HU (Unità Hounsfield) e valori di grigi in CBCT, ma al momento i dati emersi non risultano affidabili, essendo i valori di grigio influenzati dal macchinario, dai parametri di acquisizione e dal distretto acquisito29. In assenza di sintomi l’ortopantomografia è sufficiente per confermare il posizionamento implantare, mentre può risultare utile nella diagnosi e nel trattamento di alcune complicanze post-operatorie31.
Ortodonzia
Molte sono le situazioni che devono essere valutate attentamente e che potrebbero avere bisogno di approfondimento diagnostico: quando è previsto un esame volumetrico deve essere considerato attentamente il FOV da scegliere. In generale abbiamo bisogno di un esame a bassa risoluzione, quindi voxel 0,4 mm.
• Diagnosi elementi dentari inclusi (in particolare canini superiori): è richiesta quando una valutazione tridimensionale del dente permetta una corretta pianificazione della disinclusione ortodontico-chirurgica (Figura 5).
• Palato-schisi: le immagini 3D possono permettere di fornire informazioni utili sul volume d’osso necessario per l’innesto6,7.
• Dismorfosi facciali: in tutti quei pazienti sindromici o con gravi disgnazie (non risolvibili ortodonticamente) che necessitano di un trattamento combinato ortodontico-chirurgico un esame CBCT con FOV ampio può essere giustificato per la pianificazione del trattamento.
• Riassorbimento radicolare causato da elementi dentari inclusi9,10: non c’è ancora una forte evidenza che la CBCT possa essere utilizzata fin da subito come esame d’elezione nella valutazione dei riassorbimenti radicolari, ma essa può essere indicata quando con le radiografie tradizionali non è ben definibile. In questo caso è richiesta un’alta risoluzione con voxel <0,2 mm ma con FOV ristretto.
• Valutazione vie aeree: nei soggetti affetti da OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) è utile poter valutare nelle tre dimensioni dello spazio la pervietà e il calibro delle vie aeree superiori, in particolar modo a livello dell’ipofaringe (laringofaringe) dove è più comune il collassamento dell’epitelio della via respiratoria41.
• Inserzione mini-viti (TADS: temporary anchorage dispositive): anche se può essere utile nel valutare l’asse di inserimento, non è necessario un esame volumetrico se non in casi particolari8, come quelli in cui le dimensioni dell’osso basale non sono precisamente quantificabili9.
• Cefalometria 3D: l’utilizzo della cefalometria tradizionale è una sistematica assodata in campo ortodontico e indispensabile per una corretta diagnosi della classe scheletrica del soggetto e, soprattutto, in funzione della previsione di crescita. La visione tridimensionale del cranio ha rivoluzionato il modo di concepire l’esame diagnostico cefalometrico e per questo motivo è nata la necessità di ricercare metodiche analitiche che possano permettere di misurare il cranio nella terza dimensione. Le scuole di Ortodonzia si dedicano alla ricerca di sistematiche cefalometriche 3D. Farronato et al.39 hanno pubblicato una metodica cefalometrica 3D per la classificazione scheletrica applicabile a un rendering completo del cranio. La scuola Nord-Americana con Jacobson40 ha proposto una sistematica di tipo multiplanare per ottenere misurazioni delle proporzioni verticali e sagittali del cranio.
Parodontologia
In ambito parodontale, conoscere il fenotipo osseo dento-alveolare, indagabile tramite esame CBCT, può essere utile per valutare la possibilità di un trattamento ortodontico tradizionale, oppure se optare per terapie alternative come corticotomie che prevedono innesti d’osso13. Nei casi in cui la superficie dento-ossea crestale e/o radicolare risulti limitata (<1 mm)11,12, dovrebbe essere segnalata e si dovrebbe procedere con terapie alternative per il movimento dentale (Figura 6). Inoltre, l’esame CBCT ad alta definizione (dimensione voxel ridotto) e con FOV limitato può essere richiesto per una corretta valutazione di difetti infraossei e lesioni di forcazioni16,17 quando le radiografie convenzionali (peri-apicali e ortopantomografie) non sono soddisfacenti per il loro corretto trattamento. La dimensione del voxel deve essere abbastanza piccola per la valutazione dei difetti ossei (0,2-0,1 mm). Certamente devono essere utilizzate le slice assiali e non una valutazione sulla ricostruzione panoramica14.
Endodonzia
In Endodonzia l’indagine d’elezione è la radiografia periapicale, ma in determinati casi può essere d’aiuto un esame volumetrico ad alta risoluzione con FOV ridotto a 4x4 cm (dimensione voxel <0,1 mm):
• rapporto con strutture nobili (seno mascellare)19;
• riassorbimenti interni ed esterni18,19; per la dimensione del voxel - per una corretta diagnosi e un basso dosaggio - si può optare anche per 0,3 mm22;
• identificazione di canali accessori18; l’accuratezza nell’individuare dei canali mesio-buccali nei 6° superiori raggiunge il 93% con voxel di 0,12 mm, ma si riduce al 60% se si utilizza un voxel di 0,4 mm;
• per la pianificazione della chirurgia endodontica18.
Sebbene non rientri in un’indagine di routine, le immagini tridimensionali possono fungere da importante/utile strumento nella pratica endodontica moderna.
Patologie del distretto testa-collo
Con la CBCT è possibile evidenziare condizioni patologiche che interessano l’area maxillo-mandibolare e adiacenti. I più comuni ritrovamenti sono: processi stiloidei calcificati (Sindrome di Eagle), artropatie a carico del condilo mandibolare, linfonodi calcifici, frammenti metallici, ipoplasie/iperplasie ossee (tori), cisti o lesioni ossee benigne15, problematiche dei seni paranasali come lesioni cistiche e mucoceli da infiammazioni croniche (Figura 7). È possibile osservare da un esame volumetrico anche condizioni più gravi e infrequenti:
• placche calcifiche carotidee;
• sclerosi calcifica mediale di Mönckeberg;
• diagnosi di lesioni maligne (la lesione non presenta margini netti come nelle lesioni cistiche ma frastagliati);
• diagnosi di lesioni infiammatorie delle ossa mascellari, come osteomieliti, sequestri ossei e osteonecrosi dell’osso mascellare (da terapia radiante o da bifosfonati).
Conclusioni
Alla luce di quanto descritto si riassumono quattro topics che possono rimanere come valido promemoria per il clinico prima di prescrivere una CBCT: vediamoli.
• Qualora l’esame radiografico tradizionale non sia sufficiente a ottenere informazioni adeguate alla pianificazione del trattamento, si valuta l’opzione della prescrizione dell’esame volumetrico.
• Avere ben presente la motivazione per la richiesta dell’esame CBCT e di conseguenza valutare costi/benefici dell’esame volumetrico.
• Possedere una sufficiente conoscenza del macchinario con il quale verrà eseguita la scansione: se il macchinario non possiede il FOV corretto verranno dati al paziente solo raggi inutili.
• Essere in grado di interpretare i file DICOM e pianificare il trattamento tramite viewer o software d’imaging 3D.
• Dr.ssa Giovanna Perrotti
Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria.
Specialista in Ortognatodonzia.
Docente alla Scuola di Specialità in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Milano (Direttore Prof. Antonino Salvato).
Ė attualmente Responsabile del Reparto di Ortognatodonzia Pre-Chirurgica presso l’Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Tecnologie per la Salute, I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi, Clinica Odontoiatrica (Direttore Prof. R.L. Weinstein).
Autore del libro Imaging, 3D e Odontoiatria Edizioni Quintessenza, 2014
Autore di lavori scientifici su temi di ortognatodonzia.
Relatore in corsi di aggiornamento professionale in Italia.
• Dr. Massimiliano Politi
Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria con il massimo dei voti presso l’Università degli studi di Milano, AA 2011/2012. Specializzando in Ortodonzia presso la Scuola di Specialità in Ortognatodonzia dell’Università di Milano (Direttore: Prof. C.Maiorana).
Medico frequentatore presso il Reparto di Ortognatodonzia della Clinica Odontoiatrica (Direttore: Prof. R.L. Weinstein) dell’I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche.
Ha vinto il premio “D.Tazza” dicembre 2013 come Miglior Tesi di Odontoiatria presso l’Ordine dei Medici ed Odontoiatri di Perugia, con la tesi dal titolo: Studio comparativo tra analisi cefalometriche 2D e nuove proposte di metodiche cefalometriche 3D.
Autore del libro Imaging, 3D e odontoiatria. Dalla cefalometria multiplanare alla navigazione guidata in implantologia, ed. Quintessenza, Italia 2014.
Dedica gran parte del suo tempo alla ricerca nel campo della diagnostica 3D.
Svolge la sua attività di libero professionista occupandosi prevalentemente di ortodonzia.
• Prof. Roberto L. Weinstein
Nato a Varese l’8 maggio 1948. Laureato a Milano in Medicina e Chirurgia e specializzato in Clinica Odontoiatrica e Stomatologica. La sua carriera accademica lo ha visto nel 1981 Ricercatore a Milano, poi Professore associato presso l’Università di Modena.
Dal 1990 Professore ordinario presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Milano ove attualmente occupa le seguenti posizioni:
Direttore della Clinica Odontoiatrica presso l’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi
Direttore della Scuola di dottorato in Scienze fisiopatologiche, neuropsicobiologiche e assistenziali del ciclo della vita
Referente del Corso di dottorato in Scienze Odontostomatologiche
Direttore del Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche dell’Università degli Studi di Milano
Componente del Senato Accademico dell’Università degli Studi di Milano.
Corrispondenza
Giovanna Perrotti
g.perrotti@gmail.com
Tecniche di imaging a confronto
Comparazione tra le radiografie periapicali digitali e la tomografia computerizzata Cone-Beam per la diagnosi di frattura verticale di radice
Comparing the in vivo diagnostic accuracy of digital periapical radiography with Cone-Beam computed tomography for the detection of vertical root fracture
Chavda R, Mannocci F, Andiappan M, Shanon Patel S. J Endod 2014;40:1524-9.
Il seguente studio ha voluto indagare quanto e se la innovativa tecnica di tomografia computerizzata Cone-Beam potesse aiutare il clinico nella diagnosi di frattura verticale di radice.
La frattura verticale di radice (VRF) completa o incompleta si sviluppa longitudinalmente lungo la radice. Le fratture radicolari incomplete sono notoriamente difficili da diagnosticare. I risultati clinici classici di una frattura verticale di radice comprendono la presenza di un’isolata profonda tasca parodontale e fistole corticali. Tuttavia, è difficile raggiungere un definitiva diagnosi sulla base dei segni e dei sintomi in quanto questi ultimi non sono specifici solo per le fratture, ma molto simili anche alla malattia endodontica o parodontale. Ventun denti provenienti da 20 pazienti sono stati inclusi nello studio. Ogni dente incluso era stato considerato irrecuperabile da un esperto endodontista dopo un esame clinico approfondito ed è stato sottoposto a radiografie digitali e tomografie computerizzate Cone-Beam. Ciascun dente è stato estratto atraumaticamente per minimizzare la probabilità di creare un’eventuale frattura intra-operatoria. I denti estratti sono stati conservati in formalina per prevenire l’essiccamento e le modifiche delle proprietà fisiche della superficie della radice durante la fase di stoccaggio. Ogni superficie radicolare è stata pulita con uno spazzolino da denti e poi ispezionata visivamente al microscopio operatorio dentale a 12 ingrandimenti (G4 globale; DP Medical Systems, UK) per confermare la presenza o assenza di fratture radicolari, dopodiché sono state scattate fotografie ad alta definizione (AZ100 Multizoom microscopio, Nikon Instruments, BV, Amsterdam, Paesi Bassi). È stata considerata frattura ogni caso di separazione del frammento principale o una linea scura che attraversava longitudinalmente tutta la superficie della radice. Si è registrato il punto più largo di ogni frattura utilizzando una tomografia a coerenza ottica al fine di quantificarne la dimensione. Le immagini sono state valutate in condizioni standardizzate da 13 esaminatori. L’osservazione e l’analisi sono state ripetute anche dopo 2 settimane per valutare la coerenza. I risultati ottenuti dagli autori sono stati i seguenti: entrambe le immagini (digitali e a tomografia computerizzata Cone-Beam) hanno mostrato similmente scarsa sensibilità (0,16 e 0,27 mm, rispettivamente). Allo stesso modo entrambe le modalità hanno analogamente mostrato elevata specificità (0,92 e 0,83, rispettivamente). Non c’è stata differenza statistica tra l’accuratezza diagnostica di una delle due modalità. La larghezza della frattura non ha influenzato il tasso di rilevamento della modalità di immagine.
Se per altri aspetti, quali lo stato apicale e la densità ossea, la tomografia computerizzata Cone-Beam può rappresentare un aiuto per il clinico, per quanto riguarda invece la diagnosi di frattura verticale di radice purtroppo non offre alcun supporto maggiore rispetto ai mezzi di cui l’odontoiatra già dispone.
Indagine comparativa tra la metodica della Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) e le tradizionali radiografie periapicali nella diagnosi di salute periapicale
A comparative investigation of Cone-Beam Computed Tomography and periapical radiography in the diagnosis of a healthy periapex
Pope O, Sathorn C, Parashos P. J Endod 2014;40:360-5.
Questo studio mira a confrontare l’aspetto dei tessuti periapicali sani con la tomografia computerizzata Cone-Beam (CBCT) e con la radiografia periapicale tradizionale e misurare lo spazio del legamento parodontale (PDL) con la CBCT sia per denti con polpe sane che necrotiche.
Le immagini radiografiche sono essenziali in tutte le fasi dell’endodonzia, dalla diagnosi alla valutazione a lungo termine dello stato di salute periapicale. L’aspetto dei tessuti periapicali in una radiografia è influenzato dalla sovrapposizione anatomica di varie strutture e dalla variabilità della struttura relativa alla densità ossea sovrastante; inoltre l’interpretazione può avere un alto grado di variabilità legata all’esaminatore in questione. I limiti della radiografia periapicale hanno portato a un notevole interesse verso la tomografia computerizzata Cone-Beam (CBCT) e conseguenti sue applicazioni specifiche anche in endodonzia. Anche se non ci sono ancora dati disponibili pubblicati, sembra che il numero di scansioni CBCT prese ogni anno sia in aumento; con il crescere della consapevolezza aumenta anche la risoluzione e i costi si riducono. Questo studio è un’analisi retrospettiva dei dati ottenuti da immagini radiografiche e da esami clinici eseguiti in 4 strutture specialistiche in endodonzia a Melbourne, Victoria, Australia, condotti da 10 endodontisti tra gennaio 2010 e dicembre 2011. Il disegno dello studio è stato approvato dal Comitato di Etica della ricerca umana dell’Università di Melbourne. 68 pazienti sono stati inclusi nello studio e 200 denti in totale sono stati sottoposti a scansione CBCT, a una radiografia periapicale, al test della percussione, al test pulpare con CO2 e/o al test elettrico (EPT) entro 1 settimana. La regione periapicale delle scansioni con CBCT e delle immagini radiografiche sono state valutate individualmente da 2 esaminatori in cieco utilizzando un indice CBCT-periapicale modificato (CBCT-PAI) e un indice periapicale PAI per le radiografie tradizionali. I risultati ottenuti dagli autori sono stati i seguenti: di 200 denti inclusi nello studio, 166 hanno mostrato segni clinici di salute della polpa e il punteggio CBCT-PAI è stato maggiore del PAI nel 72% (119 denti su 166), con polpa vitale e ampliamento dello spazio parodontale PDL radiografico di 0-1 mm (P<.001). Tuttavia, 2 denti sani hanno mostrato radiotrasparenza di 2-4 mm alla scansione CBCT, ove la radiografia periapicale tradizionale non mostrava nessuna radiotrasparenza, mentre uno spazio PDL maggiore di 1-2 mm viene considerato indice di una polpa necrotica (P<.001). I denti con polpa necrotica hanno maggiore probabilità di sviluppare un allargamento dello spazio parodontale PDL, ma lo spazio PDL di un dente sano ha dimostrato variazioni significative, se esaminato con CBCT.
La CBCT è una metodica che può fornire dettagli maggiori rispetto alle radiografie tradizionali soprattutto per quanto riguarda lo spazio parodontale PDL, ma necessita ancora di indagini e sviluppi ulteriori.
Inaccettabile attacco omofobo a dentista toscano
Esprime il suo dissenso e la sua solidarietà Gianfranco Prada, Presidente Nazionale dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, la più rappresentativa della categoria con oltre 24.000 iscritti, dopo aver letto della notizia riportata da molti quotidiani sul gesto di discriminazione a cui è stato sottoposto un dentista toscano.
“Il cartello davanti allo studio del dentista toscano con il quale una sedicente organizzazione informa i pazienti che quel professionista è gay non solo è un gesto inaccettabile di intolleranza ma una offesa alla dignità e al rispetto delle persone. Al collega la mia personale solidarietà e quella di tutti i 24 mila dentisti ANDI.”
“Ė incredibile – continua Prada – che ancora oggi gli orientamenti sessuali di una persona non solo siano fattore di discriminazione ma vengano indicati come potenziali rischi per la salute altrui, come se l’omosessualità fosse una malattia. Quel cartello appeso alla porta dello studio del collega toscano rappresenta un inaccettabile gesto di intolleranza oltre a celare una incredibile violenza nei confronti di una persona che ha scelto, giustamente, di non nascondersi vivendo la propria vita normalmente.”
I dentisti non sono più grandi evasori
Medici e dentisti i maggiori evasori del fisco in base alle segnalazioni dei cittadini. Ė quanto emerso dall’analisi delle segnalazioni online dei cittadini contro l’evasione fiscale su evasori.info. “La statistica è cosa diversa da un dato osservazionale, - ha commentato Amedeo Bianco, presidente della Fnomceo, la Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri - che io dunque non generalizzerei. Ma invito anche i cittadini a rivolgersi all’Ordine dei medici con segnalazioni documentate: si farà la nostra parte, perché l’evasione fiscale, oltre a tutto il resto, è un comportamento che non si addice al medico o al dentista dal punto di vista deontologico”.
I dati mostrano che in cima alla lista, in base alle somme evase, ci sarebbero proprio medici e dentisti, con 12.542.961 euro.
“Non generalizzerei la cosa, ma ribadisco l’invito ai cittadini di rivolgersi all’Ordine con segnalazioni documentate: faremo la nostra parte”, conclude Bianco.
Sulla questione è intervenuto anche Gianfranco Prada, presidente dell’Andi (Associazione Nazionale Dentisti Italiani). “I cittadini fanno benissimo a segnalarlo. Ma si tratta di un fenomeno sempre più in regressione. I metodi di pagamento sono sempre più tracciabili, il bancomat è ormai obbligatorio ed è difficile che i pazienti si presentino in studio con i contanti”.
Nell’attuale situazione di crisi, prosegue Prada, “non è nemmeno più nell’interesse del dentista fare prestazioni in nero”. L’Andi, comunque, “è sempre stata in prima linea per la legalità e collaboriamo con l’Agenzia delle entrate per migliorare e rendere più congrui gli studi di settore”.
