La terapia chirurgica dell’Internal Derangement

Riassunto
La incoordinazione condilo discale o Internal Derangement (ID) è una delle patologie più frequenti dell’articolazione temporo-mandibolare. In questa patologia possiamo includere click lock, osteoartrosi e lussazione della mandibola. Con la terminologia ID si intende la completa perdita dei fisiologici rapporti articolari tra il disco, il condilo e la fossa glenoide del temporale durante i movimenti funzionali della mandibola^38-41. Il meccanismo eziologico sembra rappresentato da fattori quali sollecitazioni meccaniche che con risposte disadattive portano alla patogenesi delle DTM. Sollecitazioni meccaniche che superano la tolleranza dei tessuti articolari portano a danni meccanici diretti, con infiammazione e ipossia-riperfusione. Quando la terapia conservativa non riesce a risolvere la sintomatologia ed esiste un’alterazione funzionale irreversibile si dovrebbe ricorrere alle varie terapie chirurgiche intra-articolari che hanno dimostrato nel tempo di raggiungere risultati soddisfacenti anche se la letteratura alcune volte presenta pareri contrastanti. Il ruolo primario della chirurgia è quello di ridurre la sintomatologia algica e migliorare la funzionalità articolare. Lo scopo di questo studio - che fa parte della tesi di Master delle Patologie dell’articolazione temporo-mandibolare (Università La Sapienza, Roma) - è confrontare la nostra esperienza e i nostri dati clinici di 25 anni di tecnica chirurgica aperta delle ID eseguita nel compartimento inferiore ricostruendo il ligamento laterale del disco con la sutura di eventuali perforazioni del disco o del tessuto retrodiscale, preceduta da un’artroscopia con lavaggio nel compartimento superiore. Inoltre, trattando la maggior parte dei pazienti bilateralmente e verificando con le recenti letterature le varie tecniche chirurgiche usate per correggere l’incoordinazione condilo discale ID e il follow up degli ultimi anni per chiarire se e quali siano gli interventi chirurgici efficaci per eliminare o ridurre drasticamente la sintomatologia di tale patologia dell’articolazione temporo-mandibolare, dopo il fallimento o in abbinamento con le terapie conservative e quale sia la tecnica da preferire spaziando da quella meno invasiva (artroplastica e artrocentesi) a quella open a seconda della diagnosi.

Summary
Surgical treatment of internal deragment arthrosentesis and arthroscopy
Internal Derangement is a general orthopedic term implying a mechanical fault that interferes with the smooth action of a joint. The incoordination condilo discale or Internal Derangement (ID) is one of the most frequent pathology involving ATM. Included in this pathology there are click, lock, ostheoarthrosis and jaw dislocation. This term (ID) means the complete loss of physiological articular relation between disc, condyle and glenoid fossa of temporal bone during the physiological movement of the jaw. The etiology looks to be rappresented by factors like mecchanical stress leading to non adaptive answers resulting in the pathogenesis of TMD. Mechanical stresses that exceed the tollerance of the articulation tissue lead to direct mechanical injury to the tissues with inflammation and hypoxia-riperfusion. When conservative therapy fails to resolve the symptoms and there is a fatal functional alteration, should be used at various intrarticolar surgical therapies that have shown after meny years of follow-up, satisfactory results even if the literature sometimes presents conflicting opinions. The primary role of surgery is to reduce the symptoms, pain and improve joint function. The purpose of this study - which is part of the Master’s thesis of disorders of the temporo-mandibular joint (University La Sapienza, Rome) - is to compare our experience and our clinical data of 25 years of open surgical technique of ID made in the inferior compartment rebuilding the lateral ligament of the disk with the suture of any disc perforation or retrodiscal tissue, preceded by an arthroscopy with washing in upper compartment also treating most patients bilaterally; with recent literature by checking the various surgical techniques used to correct the ID and the follow-up of the last years to clarify whether and what are the effective surgery to eliminate or drastically reduce the symptoms of this disease of the temporo-mandibular joint after the failure or combined with conservative therapies and which is the preferred technique ranging from the less invasive (arthroplasty and arthrocentesis) to open, dependents on diagnosis.

Sergio Dus
Fabrizio Spallaccia¹
Piero Cascone^2
1Dirigente medico Struttura complessa di Chirurgia Maxillo Facciale,
Responsabile S.S. di Patologia ATM Azienda Ospedaliera S. Maria Terni
²Professore Associato, Cattedra di Chirurgia Maxillo-Facciale Università di Roma “Sapienza”

Materiali e metodi

Tramite l’uso di PubMed sono stati raccolti e selezionati i lavori di interesse chirurgico privilegiando quelli in lingua inglese. La ricerca è stata ristretta agli ultimi 5 anni; le parole chiave sono state limitate al testo e al titolo dell’articolo. I dati emersi sono quindi stati confrontati con quelli in nostro possesso per avere un confronto reale tra letteratura internazionale e il follow- up dei nostri casi clinici effettuando un’analisi retrospettiva di tutti i pazienti con diagnosi di ID che hanno subito un intervento chirurgico con la stessa tecnica e lo stesso chirurgo. Dal 1982 al 2005 un totale di 565 pazienti sono stati trattati con chirurgia aperta congiunta. Come raccomandato dai Chirurghi Americani ed Europei abbiamo adottato la classificazione di Wilkes ID¹.
I criteri di inclusione sono stati i seguenti:

• diagnosi certa di ID secondo i criteri di Wilkes;
• tutti i trattamenti chirurgici erano stati eseguiti presso il reparto di maxillo-facciale, Università La Sapienza di Roma;
• i pazienti erano sintomatici per più di 3 anni ed era improbabile il miglioramento senza intervento chirurgico;
• tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo primario (PC) che ha operato con le medesime tecniche chirurgiche;
• tutti i pazienti hanno ricevuto le stesse cure e la riabilitazione post-operatoria;
• un lungo periodo di follow-up.

Per trovare il recapito corrente di questi pazienti sono stati utilizzati motori di ricerca nazionali. I pazienti sono stati poi contattati per telefono o per posta ed è stato chiesto di recarsi presso il reparto per una visita di controllo. In alcuni casi (15%) è stato eseguito attraverso un questionario telefonico a causa dell’impossibilità di alcuni a raggiungere il nostro reparto. Ogni paziente è stato studiato prima e dopo l’intervento chirurgico con la valutazione dei seguenti aspetti:

• diagnosi interna (Wilkes stadio per articolazione);
• sintomo più grave (per articolazione);
• dolore locale (per articolazione);
• cefalea e dolore cervicale (per paziente);
• massima apertura (per paziente). A ciascuno è stato dato un righello dedicato per autovalutare questo valore. Abbiamo adottato una scala analogica visiva (VAS) da 0 a 100 per valutare ogni elemento. Tutti i valori sono stati approssimati al più vicino numero reale.

 

Internal Derangement

Internal Derangement è un termine generico ortopedico che implica un guasto meccanico che interferisce con l’azione lineare di movimento dell’articolazione². L’ID è quindi una diagnosi funzionale per l’ATM e si riferisce al dislocamento del disco^3,4. Il più delle volte il dislocamento del disco è in direzione anteriore, antero-laterale o anteromediale. Così la banda posteriore del disco

(tessuto retrodiscale) prolassa anteriormente relativamente alla superficie superiore del condilo (Figura 1), invece di rimanere in posizione tra il condilo e la fossa glenoidea; di conseguenza, il condilo è posizionato sotto l’attacco posteriore del disco piuttosto che sotto il disco (zona bilaminare o tessuto retrodiscale). La parte centrale sottile del disco si trova così inferiormente al tubercolo articolare. Gli studi hanno dimostrato che il disco è spesso anche dislocato in posizione mediale

(Figura 2) o laterale⁵. Il dislocamento del disco posteriormente (Figura 3) si verifica molto raramente. Quando questa situazione si presenta è spesso associata alla dislocazione mediale. Gli aspetti funzionali del dislocamento del disco possono essere con o senza riduzione. Il disco riducibile è dislocato anteriormente a bocca chiusa, ma ritorna in posizione normale superiore durante l’apertura (click) mentre il disco senza riduzione (Figura 4) si trova anteriore al condilo durante tutti i movimenti della mandibola e il normale rapporto condilo-disco non viene ristabilito così da bloccare il condilo durante la sua traslazione limitando l’apertura della bocca (closed lock)^3,9.

Tipi di Internal Derangement

• Click reciproco.
• Lock.
• Osteoartrosi.
• Lussazione (professor Cascone).

Eziopatogenesi

Il sesso femminile è più colpito da questa patologia per circa l’80% delle DTM. La patologia sembra sia dovuta a sollecitazioni meccaniche che con risposte disadattive portano alla patogenesi dei disordini temporomandibolari. Le sollecitazioni meccaniche che superano la tolleranza dei tessuti articolari portano a danni meccanici diretti ai tessuti, con infiammazione e ipossia-riperfusione (Figure 5 e 6)^6,7. La conseguente sinovite porta al rilascio di formazione di collagene I e III e fibronectina e conseguente fibrosi della membrana sinoviale. Per quanto riguarda la lussazione è legata a dissinergia muscolare dovuta a un’alterata sincronia e sinergia dei muscoli masticatori (agonisti e antagonisti) e a una lassità legamentosa articolare che determina una libertà di movimento notevole del condilo.

Classificazione delle incoordinazioni condilo discali (Internal Derangement)

Classificazione di Wilkes 5 stadi
Si basa su 3 evidenze: Clinica, Radiologica (imagining) e S (chirurgica).

I Early stage
C: nessun sintomo, click di lieve intensità, no dolore e no limitazione funzionale.
R: lieve spostamento, tomogrammi normali.
S: lieve spostamento anteriore, anatomia normale.

II Early intermediate stage
C: comparsa algie temporali e problemi meccanici, aumento dei rumori.
R: lieve spostamento anteriore, inizio deformità anatomica del disco, tomogrammi normali.
S: dislocazione, inizio deformità anatomica (lieve ispessimento margine posteriore), area centrale articolare ben definita.

III Intermediate stage
C: dolore frequente e variabile, emicrania temporale, sintomi meccanici (closed lock), difficoltà movimenti funzionali con algia.
R: dislocazione con significativa deformità anatomica o prolasso del disco, tomogrammi normali.
S: marcate deformità anatomiche con dislocazione, variabili aderenze, senza alterazione dei tessuti duri.

IV Intermediate Late stage
C: cronicità dolore variabile ed episodico, algie cranio mandibolari, limitazione variabile del movimento, decorso alternato.
R: peggiora rispetto allo stadio intermedio, tomogrammi anormali, da iniziale a moderato rimodellamento degenerativo con cambiamento dei tessuti duri.
S : peggiora rispetto alla fase intermedia, cambiamenti degenerativi e rimodellamento dei tessuti duri, proiezioni osteofitiche, aderenze multiple, no perforazione del tessuto retrodiscale.

V Late stage
C: crepitio all’esaminazione (classico segno di osteoartrosi), sfregamento, dolore variabile ed episodico, limitazione cronica dei movimenti con difficoltà funzionale.
R: dislocamento, perforazione con riempimento simultaneo dei vani superiore e inferiore, grossolane deformità del disco e tessuti duri, tomogrammi anormali con cambiamenti essenziali degenerativi artritici.
S: grossolani cambiamenti degenerativi del disco e tessuti duri, con perforazione dell’attacco posteriore, erosioni delle superfici con adesioni multiple equivalente ad artrite degenerativa (sclerosi, appiattimento e cambiamento della forma condilare a incudine, proiezioni osteofitiche e formazioni di cisti subcondrali) (Figure 7-9).
(Fonte: Wilkes CH. Internal Derangement of the TMJ. Pathologic variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:469-477)

Evoluzione delle tecniche chirurgiche dell’ID

Il ruolo primario della chirurgia è la detersione fisica, la riparazione e la rimozione dei tessuti malati che causano il dolore e la disfunzione a carico dell’ATM. Di conseguenza, l’obiettivo primario della chirurgia è quello di ridurre la sintomatologia algica e migliorare la funzionalità articolare. Più i sintomi sono localizzati alla regione dell’ATM, più efficace è l’intervento chirurgico⁸. Sulla base della teoria psicofisiologica del dolore articolare⁹ di Schwartz, Laskin ha introdotto il termine di dolore miofasciale e disfunzione per distinguere tra pazienti con disordini temporomandibolari con sintomi principalmente muscolari e quelli con una sintomatologia di tipo articolare. Questo semplice concetto permette in modo significativo di migliorare la consapevolezza diagnostica della distinzione tra i due gruppi di pazienti affetti da disordini temporomandibolari. Quelli con dolore miofasciale, ovviamente, non sono candidati all’intervento chirurgico, mentre quelli con sintomi articolari (vale a dire i più comuni) possono generalmente essere considerati candidati potenzialmente chirurgici. Nella pratica clinica la maggior parte dei pazienti ha una combinazione di problematica muscolare associata a una di tipo articolare, condizione che richiede un’attenta valutazione per determinare quale delle due è la componente primaria o dominante e quale quella secondaria o componente reattiva. Pertanto, se la componente muscolare è la causa primaria il paziente dovrebbe essere approcciato con una metodica conservativa prima che possa essere opportunamente valutata l’opportunità di eseguire un intervento chirurgico¹⁰. Per contro, quando si può dimostrare che la sintomatologia muscolare è reattiva a quello che è primariamente un problema articolare, l’attenzione dovrebbe essere focalizzata all’articolazione che dovrebbe portare a sua volta alla risoluzione spontanea dei sintomi muscolari.

Indicazioni per la chirurgia dell’ATM

Le indicazioni alla terapia chirurgia nella gestione dei disordini dell’articolazione temporo-mandibolare (DTM) possono essere classificate in relative e assolute¹². Quelle assolute sono riservate ai casi in cui la chirurgia ha un indiscusso ruolo centrale; in questa categoria rientrano rari disturbi come i tumori^11,12 le anomalie di crescita e le anchilosi^13,14 dell’articolazione temporo-mandibolare. Le indicazioni relative riguardano i casi in cui la chirurgia ha un ruolo meno chiaramente definito, in particolare dove la gestione non chirurgica gioca un ruolo predominante. Le indicazioni relative alla chirurgia nella gestione dei disordini dell’articolazione temporomandibolare sono importanti in quanto interessano i disturbi più comuni, vale a dire l’Internal Derangement dell’articolazione che coinvolge l’integrità, la posizione del disco e l’osteoartrosi. In letteratura, la prima indicazione per la chirurgia dell’ATM è il fallimento della terapia non chirurgica. Sfortunatamente il fallimento della terapia convenzionale non chirurgica può spesso essere il risultato di una diagnosi errata o incompleta che si verifica nel 20% dei pazienti trattati con terapia conservativa nei DTM. Questo valore supera di gran lunga il 5%, percentuale spesso citata in letteratura, dei pazienti con DTM candidati alla chirurgia⁸.

Ciò che la letteratura spesso non riesce a sottolineare è che circa il 75% dei pazienti che non rispondono al trattamento non chirurgico non sono candidati adatti alla chirurgia. Inoltre, il fallimento del trattamento non chirurgico come condizione preliminare per l’intervento chirurgico è discutibile in quanto modalità di trattamento non invasive quali l’artrocentesi e l’artroscopia dell’ATM possono essere considerate come prima opzione di trattamento nei primi mesi nei casi di closed lock dell’ATM¹⁵. Ciò che distingue i candidati alla chirurgia dal resto del gruppo nei quali si è avuto un fallimento del trattamento non chirurgico sono la presentazione clinica e gli aspetti radiologici della malattia. Le principali caratteristiche cliniche dei potenziali candidati alla chirurgia includono la sintomatologia algica e disfunzionale localizzata all’ATM. La disfunzione può includere click articolare doloroso, crepitio (osteoartrosi) o ipomobilità articolare (closed lock). In assenza del dolore, la gravità della disfunzione deve essere presa in considerazione in termini di grado di invalidità riferito dal paziente. L’intervento chirurgico dovrebbe essere in teoria valutato sulla base di criteri oggettivi, per esempio la massima apertura interincisiva di un paziente sufficiente per le cure odontoiatriche di routine. L’evidenza storica suggerisce che la disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare non è sempre una malattia progressiva; un sollievo a breve termine può essere ottenuto mediante farmaci o artrocentesi a seconda della diagnosi. I risultati radiologici non devono mai essere interpretati in maniera isolata. La decisione di un intervento chirurgico deve essere basata principalmente sui risultati clinici in relazione a fattori quali l’impatto della patologia sul benessere del paziente e la prognosi della malattia nel caso in cui essa non venga trattata chirurgicamente. Le indagini radiologiche dovrebbero esclusivamente svolgere un ruolo di supporto. La letteratura sembrerebbe sostenere che la chirurgia delle comuni DTM, come le alterazioni interne dell’ATM e le osteoartrosi, viene presa in considerazione in due principali condizioni. La prima è quando la DTM è refrattaria all’appropriata terapia non chirurgica, la seconda sussiste quando l’ATM è la fonte del dolore e/o disfunzione che comporta significativi danneggiamenti al paziente^8,16.

Essenzialmente il più importante pre-requisito per la scelta di un trattamento di tipo chirurgico dovrebbe essere un’accurata e completa diagnosi. Secondo la letteratura, le problematiche dell’ATM come il closed lock (cioè il dislocamento del disco senza riduzione) sono efficacemente gestite con l’artrocentesi (nel caso di closed lock acuto) e con l’artroscopia (nel caso di closed lock cronico)^17-19. Le problematiche dell’ATM dolorose nella quale vi è una piccola o assente restrizione della funzionalità mandibolare (ad esempio, riducendo lo spostamento del disco) sembrerebbero rispondere alle procedure di condilectomia dove la riduzione condilare risulta in un aumento dello spazio articolare con uno sgravio della pressione intra-articolare. L’artrotomia dell’ATM è riservata alle fasi avanzate delle problematiche intra-articolari e osteoartrotiche⁸. La qualità generale della letteratura sulla chirurgia dell’ATM è sub-ottimale. Studi randomizzati clinici che confrontano il trattamento chirurgico delle DTM con quello medico e l’assenza di trattamento (per esempio l’effetto placebo) non esistono. Dato che tali studi sono inattuabili, il vero beneficio del trattamento chirurgico delle DTM non può essere mai definitivamente stabilito. La meta-analisi di Reston e Turkelson suggerisce che l’artrocentesi e l’artroscopia dell’ATM sono efficaci nella gestione dei pazienti con dislocazione del disco senza riduzione. Anche se gli studi sino a oggi presenti in letteratura non sono ottimali, i risultati non possono essere ignorati. Pertanto, le attuali raccomandazioni per la chirurgia devono basarsi sulle evidenze disponibili in attesa che migliori studi clinici placebo disegnati e controllati, a caso indirizzino sulla decisione migliore da prendere sia per i medici che per i pazienti.

Procedure minimamente invasive

Gli apparecchi artroscopici appositamente adattati all’ATM comparirono per la prima volta nella letteratura giapponese²⁰ nel 1975. Successivamente nel giro di pochi anni vi è stata una rapida evoluzione dell’applicazione dalla diagnosi alla terapia^21,22. Non appena i chirurghi presero dimestichezza con questa nuova tecnica, da semplici lavaggi e lisi delle aderenze all’interno dell’ATM si passò rapidamente a complesse procedure operative che andavano dall’ablazione sinoviale alla sutura del disco articolare. Una strumentazione di piccole dimensioni è stata sviluppata per l’artroscopia chirurgica dell’ATM - come la rotating shaver, la radiofrequenza e il laser di Olmio:Yag - e ha contribuito a sbrigliare, tagliare, asportare e coagulare tessuti danneggiati, malati o infiammati all’interno dell’articolazione.

Mentre grandi progressi erano stati compiuti nello sviluppo di nuove e altamente sofisticate tecniche chirurgiche artroscopiche, la maggior parte dei chirurghi era soddisfatta dei franchi benefici ottenibili dall’artrocentesi con semplice lavaggio e lisi all’interno dell’ATM e conseguente manipolazione della mandibola, tecnica introdotta negli anni ’90 da Nitzan e al. le cui indicazioni attuali sono ID tipo clik, lock e osteoartrosi (Figure 10 e 11)²³. Molteplici studi riportarono un tasso di successo di circa l’80-90% con il lavaggio artroscopico e la lisi per la gestione dei pazienti con limitazione dolorosa dell’apertura della bocca derivanti da un closed lock dell’ATM^8,16,40. Dall’altro lato i dati derivanti dalla tecniche artroscopiche chirurgiche sono di difficile interpretazione dal momento che diverse metodologie sono state utilizzate a partire dal closed lock all’anchilosi dell’ATM. Pertanto è stato impossibile trarre conclusioni uniformi circa l’efficacia di una qualsiasi delle varietà eterogenee di procedure riportate per artroscopia chirurgica dell’ATM. I chirurghi sostenitori della chirurgica artroscopica dell’ATM si preoccupavano spesso di sottolineare la riduzione della morbilità della chirurgia artroscopica rispetto alla chirurgia aperta⁸. La causa più significativa in tutte le presentazioni e documenti dell’artroscopia chirurgica fu la lentezza con la quale tale procedura ha raggiunto i suoi obiettivi in contrasto con la procedura di artrotomia. Affermare che l’artroscopia dell’ATM ha il vantaggio di ridurre la morbilità, ovviamente, non tiene conto del significativo aumento del tempo di anestesia utilizzato rispetto alle convenzionali procedure di chirurgia aperta dell’ATM.

Inoltre, lavorare per 2-3 ore nel limitato spazio della capsula dell’ATM comporta sicuramente un notevole livello di morbilità ai tessuti intraarticolari che sono costantemente punti e raschiati dai numerosi strumenti tra cui lo stesso artroscopio. Il problema principale è che le documentazioni relative all’artroscopia chirurgica si sono concentrate maggiormente sugli aspetti tecnici della procedura con scarsa attenzione a tutti i criteri di inclusioneesclusione per l’arruolamento dei pazienti nello studio e il risultato in termini di grado del dolore e funzionalità mandibolare. Ciò è in gran parte correlato all’omissione da parte dei chirurgi dei risultati relativi alla superiorità dell’artroscopia chirurgica rispetto al semplice lavaggio e lisi in artroscopia. In altre parole, è difficile giustificare ai pazienti il motivo per cui dovrebbero essere sottoposti a una spesa aggiuntiva e a una maggiore potenziale morbilità correlata all’artroscopia chirurgica quando la letteratura non supporta il suo ruolo e superiorità rispetto al lavaggio e alla lisi (artrocentesi). La differenza sostanziale tra artroscopia (Figure 18 e 19) e sola artrocentesi è che con la prima si riesce a eseguire e convalidare la diagnosi dalle immagini stesse date dall’artroscopio, mentre con la sola artrocentesi si esegue lavaggio e lisi dei tessuti intra-capsulari del compartimento superiore dopo che è stata posta diagnosi con esame clinico e di imagining precedentemente.

 

Chirurgia open dell’ATM

Nel campo della chirurgia aperta dell’ATM ci sono tre principali controversie. Uno è il ruolo della chirurgia nel riposizionamento del disco articolare alla luce dei risultati dell’artroscopia e dell’artrocentesi dell’ATM. Un altro è se la sostituzione del disco è di fatto necessaria per tutti i pazienti in seguito alle procedure di discectomia²⁴. La terza è l’uso di dispositivi alloplastici o protesici per la gestione dell’end stage della patologia dell’ATM. Mentre la rimozione di un disco fibrotico, deforme o patologico, è giustificato, il mantenimento di un disco sano e mobile è altrettanto essenziale per una fisiologica funzionalità articolare⁸. Nella revisione di Dolwick¹⁷ relativa alla preservazione chirurgica del disco, si evidenzia come il ruolo del riposizionamento chirurgico del disco per i disturbi articolari è notevolmente diminuito alla luce del successo delle procedure meno invasive quali l’artroscopia e l’artrocentesi dell’ATM. Sebbene la letteratura sembri sostenere il successo dell’applicazione delle procedure di riposizionamento del disco articolare nell’80-95% dei casi, Dolwick sospetta una sopravvalutazione dei dati riportati. Montgomery et al.²⁵ trovarono che mentre il riposizionamento chirurgico del disco articolare aveva significativamente ridotto il dolore e la disfunzione in 51 soggetti valutati a 6 anni nel post-operatorio, in associazione documentarono che il miglioramento della posizione del disco si è mantenuta per un tempo brevissimo nella maggior parte dei pazienti.

Mentre vi è una piccola ma significativa minoranza di soggetti che continua ad accusare la disfunzione associata a dolore a seguito della procedura di conservazione del disco, Dolwick⁸ raccomand a procedure meno invasive, come l’artroscopia che dovrebbe essere il trattamento di scelta. Per quanto riguarda le procedure di conservazione del disco, l’obiettivo dovrebbe essere l’eliminazione delle interferenze meccaniche per garantire una fisiologica funzionalità articolare, piuttosto che il riposizionamento del disco articolare²⁶. Un disco patologico o deforme che interferisce con la regolare funzionalità articolare e al di là della sua preservazione è candidato a una discectomia. La discectomia dell’ATM si distingue per essere la procedura con studi di follow-up a più lungo termine rispetto a tutte le metodiche per la gestione delle problematiche interne dell’ATM²⁴. Almeno quattro studi²⁷ con follow-up a 20 anni di pazienti sottoposti a discectomia dell’ATM hanno documentato una completa risoluzione del dolore e un ritorno alla dieta libera. Un risultato interessante in tutti i pazienti rivisitati è il cambiamento significativo della morfologia condilare non solo dell’ATM trattata, ma anche quella controlaterale. Agerberg e Lundberg suggerivano che la morfologia alterata visibile radiograficamente in entrambe le articolazioni era il risultato di un alterato carico articolare successivo alla procedura di discectomia²⁸. Studi eseguiti su animali hanno riscontrato che l’alterazione condilare post-discectomia presenta una similitudine con le alterazioni istologiche tipiche delle malattie degenerative articolari²⁹. Gli studi clinici attraverso la risonanza magnetica, tuttavia, sono a sostegno dell’idea che i cambiamenti radiografici del condilo sono di tipo adattivo piuttosto che degenerativo, poiché la riduzione dei sintomi non corrisponde con le modifiche significative condilare postdiscectomia. Il meccanismo che porta alla risoluzione del dolore e al miglioramento della funzionalità nel lungo termine dopo discectomia è ancora sconosciuto. L’incertezza è ulteriormente aggravata dai risultati degli studi non-chirurgici che mostrano una naturale tendenza alla risoluzione dei sintomi nel tempo nei disturbi articolari interni³⁰.

Nonostante il successo riportato dagli studi a lungo termine nei pazienti sottoposti a discectomia, vi è una percezione tra i chirurghi che la sostituzione del disco sia necessaria per contribuire a ridurre in maniera significativa il rimodellamento condilare post-discectomia. Le precoci complicanze riportate dopo l’impiego di materiali alloplastici come il silastic³¹ e il proplast teflon come materiali sostituti del disco³² ha portato a un incremento del ricorso di innesti autologhi. Il lembo di muscolo temporale, la cartilage auricolare e l’innesto di cute³³ hanno riportato risultati significativi. Purtroppo, la maggior parte degli innesti autogeni sono stati utilizzati per sostituire i primi impianti alloplastici falliti; ciò significa che pochi casi post-discectomia sono stati riportati. Secondo McKenna²⁴ ci sono pochi dati e troppe variabili per dimostrare che il posizionamento del trapianto autologo al momento della discectomia produca risultati superiori alla sola discectomia. Pertanto, l’uso routinario di materiali di sostituzione del disco post-discectomia non è attualmente supportato dalla letteratura poiché i risultati a lungo termine della sola procedura di discectomia sono di gran lunga superiori a quelli a breve termine della discectomia con trapianto e a quelli della procedura di conservazione del disco²⁴. Macintosh suggerisce che il fascino nei confronti delle ricostruzioni articolari con materiale alloplastici in gran parte deriva dal successo riportato in altre articolazioni, in particolare a livello dell’anca. Purtroppo le protesi articolari non riescono a riprodurre l’unicità biomeccanica e fisiologica dell’ATM. Soprattutto, i candidati per la ricostruzione dell’ATM sono notevolmente più giovani di quelli che generalmente sono sottoposti a sostituzione d’anca, per esempio. Pertanto il follow-up a 12-24 mesi per le sostituzioni articolari è privo di significato nei pazienti da 30 a 40 anni che hanno un potenziale di vita superiore²⁴. La problematica attuale maggiore delle protesi articolari riflette l’esigenza di adattarsi ai naturali tessuti che rappresenta la chiave del successo. Ciò significa che qualsiasi problematica al dispositivo impiantato comporta un ulteriore sacrificio dei tessuti naturali ed essendo la durata media di una protesi di circa 10-15 anni potrebbe essere necessario sostituirla circa 2-3 volte. Un altro limite all’utilizzo delle protesi alloplastiche è che a differenza di altre articolazioni del corpo umano, in cui le protesi articolari sono l’unica opzione, l’ATM può essere ricostruita con innesti autologhi²⁴. L’innesto costocondrale è quello più utilizzato per la ricostruzione del condilo mandibolare. Il vantaggio principale della ricostruzione con tessuti autologhi è la possibilità di adattare facilmente l’innesto, a differenza degli impianti alloplastici in cui è invece il difetto che deve essere preparato ad accogliere le dimensioni inflessibili della protesi. Macintosh²⁴ suggerisce una combinazione di innesto di derma e costocondrali a rivestire la fossa glenoidea come il più adatto per la ricostruzione del tessuto autogeno da ricostruzione. Complicanze quali infezioni, fibrosi e anchilosi sono possibili nel caso in cui si utilizzino innesti autologhi. Ulteriori complicazioni come allentamento della protesi, gravi processi infiammatori da corpo estraneo nonché formazione di osso eterotopico sono riportate nel caso di utilizzo di materiali alloplastici nella ricostruzioe dell’ATM. Alcuni studi hanno dimostrato che maggiore è la durata dei sintomi e del numero dei trattamenti (in particolare quelli falliti), meno probabile è la risposta favorevole a ulteriori trattamenti³⁴. Ciò suggerisce che le sostituzioni protesiche articolari dell’ATM sono forse le procedure che più probabilmente vanno incontro a fallimento, considerando che la maggior parte dei candidati ha riportato numerose complicanze a lungo termine.

La chirurgia funzionale aperta dell’ATM secondo il professor Cascone

L’ATM contrae rapporti anatomici con strutture adiacenti come il nervo facciale infero lateralmente, il nervo auricolo temporale e i vasi temporali superficiali posteriormente e inferomedialmente con l’arteria mascellare interna. Questo tipo di intervento prevede un’artroplastica con rimodellamento condilare o condilectomia alta, il riposizionamento del disco e la plastica del legamento laterale del disco preceduta da un’artroscopia diagnostica. L’accesso si esegue con una incisione preauricolare retrotragica, superiormente si reperta per via smussa la fascia profonda del muscolo temporale, inferiormente si segue il piano del condotto uditivo esterno cartilagineo, divaricando anteriormente il prolungamento auricolare della ghiandola parotide, si uniscono quindi i due piani tagliando il tessuto residuo; alla profondità dell’arco zigomatico si repertono la vena e l’arteria temporale superficiale che vengono legate con un filo vicryl 3.0 e recise. Si lascia così libero il piano della capsula articolare che viene ampiamente esposta nella sua superficie laterale, ribaltando anteriormente il polo superiore della ghiandola parotide e con esso i rami del nervo facciale. Ora si esegue come di consueto l’artroscopia diagnostica del compartimento superiore che può aiutarci a dirimere i dubbi diagnostici in caso di patologia difficile e quelli che possono emergere dagli esami strumentali eseguiti RMI, TC ecc. Questo approccio artroscopico viene preceduto dall’inserimento dell’ago di una siringa contenente lattato di ringer che serve sia per trovare il compartimento superiore articolare sfruttando l’effetto pumping sia per distendere e aumentare lo spazio articolare staccando eventuali aderenze fibrillari. Una volta eseguita questa procedura viene inserita la cannula trocar dell’artroscopio one-point nelle vicinanze dell’ago; potremo notare la fuoriuscita di liquido precedentemente iniettato con la siringa e questo segno ci garantisce di essere all’interno del compartimento articolare superiore; il trocar, oltre ad avere il canale per l’inserimento dell’ottica, presenta un canale di servizio per l’irrigazione che permette di effettuare così una sorta di artrocentesi preoperatoria, dove l’ago usato inizialmente con il lattato di ringer servirà per il deflusso dell’abbondante lavaggio eseguito durante l’artrocentesi finché non uscirà il liquido chiaro segno di pulizia del compartimento articolare. In questo modo sarà più semplice eseguire l’artroscopia visualizzando le strutture anatomiche quali la superficie superiore del disco, la zona bi laminare retrodiscale, la cavità glenoide e il tubercolo articolare.

Le alterazioni visibili possono comprendere erosioni della fibrocartilagine articolare che possono arrivare sino all’esposizione della superficie ossea, il grado di dislocazione del disco ed eventuali perforazioni del tessuto retrodiscale e meno frequentemente del disco; la differenza tra le due è che nella prima si visionano margini irregolari con strutture microvascolari mentre nel disco i margini sono netti, spessi e di colorito biancastro. Le perforazioni sono sempre accompagnate da estroflessioni sinoviali che possono rendere difficoltosa la visione endoscopica. In presenza di perforazioni diviene possibile la visione anche del compartimento inferiore dove spesso è possibile notare erosioni o soluzioni di continuità della fibrocartilagine che riveste la testa del condilo. Valutando il grado di dislocazione del disco nell’incoordinazione condilo discale lo spazio normalmente destinato al disco viene occupato quasi totalmente dal tessuto retrodiscale o zona b laminare posteriore totalmente rimodellata che appare ricca di piccoli vasi e di colorito bianco latte. Va anche controllato lo stato della sinovia che spesso risulta infiammata ed edematosa con l’aumento di vasi sanguigni che risultano ectasici, tortuosi e facilmente sanguinanti, mentre nelle alterazioni di lunga data si repertono frequentemente estroflessioni villose sulla sua superficie. Terminata l’artroscopia diagnostica si passa all’intervento di artroplastica vero e proprio. Si individua il ligamento laterale del disco che viene sezionato 2 mm sopra la sua inserzione nel condilo; questa incisione viene prolungata posteriormente lungo la capsula articolare permettendo così l’accesso al compartimento articolare inferiore. Vengono esaminate le condizioni dell’articolazione andando a valutare le condizioni e la posizione del disco rispetto al condilo mandibolare. Viene quindi esposto e isolata la testa del condilo mediante il posizionamento di appositi divaricatori smussi e curvi di Dunn-Daurtrey i quali permettono la protezione delle strutture anatomiche fibrose e vascolo-nervose circostanti l’articolazione. Si esegue l’osteotomia della testa condilare circa 1-2 mm in direzione postero-anteriore e latero-mediale avendo cura che la linea osteotomica sia estremamente regolare; successivamente dobbiamo lisciare e arrotondare il bordo della testa del condilo osteotomizzata, soprattutto la zona mediale. Dopo avere irrorato abbondantemente il campo operatorio con soluzione fisiologica per eliminare eventuali residui ossei, si pinzetta il disco al livello del suo ligamento laterale trazionandolo postero-lateralmente nella sua posizione fisiologica. Qualora la zona retrodiscale risulti perforata, vengono cruentati i margini e suturati con filo vicryl 4.0 facendo attenzione che il nodo cada nel compartimento inferiore. Viene eseguita una ricostruzione del legamento laterale mediante una microancora in polilattato (Microfix Quickanchor plus 1.3- DePuy-Mitek) inserita nel polo laterale del condilo (secondo la tecnica di Wolford modificata dal Dr. Spallaccia) da cui dipartono due fili 3.0 Ethibond con cui viene suturato il disco dopo essere stato riposizionato. Viene poi eseguita la sutura per piani del sottocute e della cute preauricolare. Nel decorso post-operatorio è prevista alimentazione morbida o semiliquida per i primi 7 giorni; in seguito si attua una stimolazione funzionale dell’ATM mediante esercizi di fisioterapia attiva e passiva³⁵.

Caso clinico

Paziente donna di anni 55 con lunga storia di incoordinazione condilo discale con click reciprochi poi tramutati in lock e algie cervicobrachiali insopportabili. Dopo il fallimento delle terapie conservative di vari dentisti si presenta alla nostra attenzione con algie insostenibili in regione cervico-brachiale e ATM monolaterali con limitazione dei movimenti. Eseguiti i consueti esami si diagnostica un lock e si sospetta anche una perforazione del tessuto retrodiscale e conseguente inizio di degenerazione artrosica del condilo (Figure 12-25).

Risultati

I nostri dati:

• 565 pazienti trattati dal 1982 al 2005 presso la Chirurgia MF dell’Università La Sapienza;
• 352 pazienti (62,3%) contattati per visita di controllo: 299 femmine (85%) e 53 maschi (15%);
• 337 pazienti ID bilaterale, 22 monolaterali;
• 696 articolazioni trattate;
• età tra 16/68 anni con un valore medio di 32 anni;
• follow up da 3 a 26 anni con un valore medio di 12,5 anni.

Dolore locale (ATM):

• 543 articolazioni no dolore (78%);
• 70 articolazioni VAS 1-25 (10%);
• 42 articolazioni VAS 25-50 (6%);
• 28 articolazioni VAS 50-75 (4%);
• 13 articolazioni VAS 75-100 (2%).

Cefalea e cervicobrachialgia:

• 190 pazienti VAS 0 (54%);
• 77 pazienti VAS 0-25 (22%);
• 39 pazienti VAS 25-50 (11%);
• 21 pazienti VAS 50-75 (6%);
• 25 pazienti VAS 75-100 (7%).
• Massima apertura

Presupposti indispensabili per il successo chirurgico

• Correzione delle malocclusioni scheletriche.
• Equilibrio occlusale stabile con adeguato supporto posteriore.
• Equilibrio neuromuscolare.

Discussione

La letteratura è inequivocabilmente a sostegno della terapia chirurgia di alcune problematiche dell’ATM. Per quanto riguarda i disturbi più comuni, come le patologie intra-articolari dell’ATM ID (ad esempio, quelle del disco) e l’osteoartrosi⁸ è necessario approfondire le ricerche per meglio definire gli unici vantaggi del trattamento chirurgico, non ottenibili con altri trattamenti. La buona gestione delle DTM come le patologie intra-articolari e l’osteoartrosi con i mezzi più comuni comporta che la chirurgia venga considerata solo in ultima istanza. Si tratta di una sfortunata percezione generale, in quanto i benefici di un intervento chirurgico precoce, in particolare l’artrocentesi, può essere realizzata in abbinamento alle terapie convenzionali. In sostanza, la scelta del tipo di trattamento delle DTM dovrebbe essere correlata al quadro diagnostico e non essere limitata alla convinzione che l’intervento meno cruento sia il migliore. È più dannoso e peggiore la prognosi di una malattia un inadeguato trattamento conservativo che non riesce, piuttosto che le possibili complicanze correlate all’intervento chirurgico. Sarebbe meglio forse ripristinare un disco patologico nelle fasi iniziali piuttosto che far soffrire il paziente nell’attesa e nella speranza che la placca occlusale possa ridurre la sintomatologia, anche se vale sempre la pena di provare. Questo è un dilemma per i chirurghi orali e maxillo-facciali i quali spesso si trovano a dover risolvere sfortunatamente casi del genere ove la letteratura è poco chiara. Mentre la chirurgia dell’ATM è stata fondamentale nella gestione dei non comuni disturbi come le anchilosi e le neoplasie, il ruolo della chirurgia nella gestione delle comuni problematiche articolari ID è ancora un argomento molto dibattuto (patologia del disco e osteoartrosi)⁸. Anche se la letteratura si esprime positivamente a favore della chirurgia dell’ATM, è importante temperare tali risultati con gli esigui e parziali dati degli studi clinici. Eticamente è quasi impossibile eseguire gli interventi chirurgici su soggetti umani al fine di determinare l’efficacia di una procedura chirurgica rispetto all’effetto placebo. Mentre gli studi sugli animali hanno fornito una certa comprensione nelle conseguenze di un intervento chirurgico sull’ATM^29,36,37 i risultati sono difficilmente affiancabili agli esseri umani a causa della diversità e complessità biomeccanica dell’ATM umana. Studi biologici molecolari stanno fornendo utili informazioni rispetto alla sperimentazione animale, ma il limite di quest’area di ricerca è nell’interpretazione dei dati raccolti.

Conclusioni

Da quando precedentemente detto confrontando la nostra esperienza e i dati clinici con la letteratura internazionale possiamo affermare che:

• la causa principale dei disordini temporomandibolari sia dovuta a una continua e costante sollecitazione meccanica che porta, se non corretta in tempo, all’infiammazione che con la liberazione dei suoi prodotti porta alla formazione di aderenze derivanti dal tessuto fibroso con conseguente limitazione dei movimenti mandibolari e comparsa di algie localizzate e diffuse;
• dalla letteratura si evince che circa il 5% dei pazienti con DTM dovrebbe includere tra le loro terapie anche il trattamento chirurgico, ma in realtà moltissimi casi che sono stati trattati con la chirurgia con tutta probabilità derivano da diagnosi sbagliate e di conseguenza da trattamenti convenzionali non idonei che hanno prolungato i tempi e hanno peggiorando la sintomatologia;
• i trattamenti chirurgici intra-articolari sia open che minimamente invasivi (artroscopia e artrocentesi) hanno dimostrato nel follow up anche di vari anni di ottenere risultati positivi superiori all’80 % (80/95%) con significativa riduzione del dolore e aumento dei movimenti, ma il meccanismo di questo beneficio derivato dalla chirurgia non è ancora chiaro ma sembra associato all’eliminazione delle aderenze, al lavaggio e lisi del tessuti infiammatori e al riassetto delle componenti articolari, occlusali e neuromuscolari;
• è possibile quindi che in futuro, nei casi di Internal Derangement ID che devono essere trattati con approccio chirugico si adottino maggiormente trattamenti minimamente invasivi atti a eliminare le aderenze e i tessuti infiammatori aumentando la mobilità senza il riposizionamento del disco in sede originale, attuando una corretta terapia conservativa; ecco che allora l’artroscopia e soprattutto l’artrocentesi - se eseguita in tempi precoci quindi all’inizio della patologia di Internal Derangement stadio di Wilkes 2-3 - possono essere considerate come trattamento ideale nelle ID resistenti ai trattamenti conservativi eliminando così al massimo la morbilità per il paziente; in caso di fallimento di queste procedure minimamente invasive e nei pazienti che presentano stadio Wilkes 4-5 a nostro avviso l’intervento attualmente più indicato e meno invasivo è la chirurgia funzionale aperta dell’ATM ideato dal professor Cascone (Università La Sapienza, Roma) che con un follow-up a lungo termine ha ottenuto la risoluzione nella quasi totalità dei casi trattati.

Infine, presupposto fondamentale dell’ID è quello di eseguire una corretta diagnosi iniziale; considerando l’interdisciplinarità della materia, soprattutto il dentista può individuarla e trattarla con la consulenza anche di altri colleghi (medico, odontoiatra, fisioterapista ecc.).

Corrispondenza

Dr. Sergio Dus - Poliambulatorio Medico e Odontoiatrico Dusmedical
Via Colombo 4/b - 33077 Sacile PN
www.dusmedical.it; info@dusmedical.it

Dr. Fabrizio Spallaccia
Via Nocera Umbra 97 - 00181 Roma
fabrizio.spallaccia@fastwebnet.it

Prof. Piero Cascone
Via Enrico Petrella 4 - 00198 Roma
piero.cascone@uniroma1.it

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