La terapia chirurgica dell’Internal Derangement

La chirurgia funzionale aperta dell’ATM secondo il professor Cascone

L’ATM contrae rapporti anatomici con strutture adiacenti come il nervo facciale infero lateralmente, il nervo auricolo temporale e i vasi temporali superficiali posteriormente e inferomedialmente con l’arteria mascellare interna. Questo tipo di intervento prevede un’artroplastica con rimodellamento condilare o condilectomia alta, il riposizionamento del disco e la plastica del legamento laterale del disco preceduta da un’artroscopia diagnostica. L’accesso si esegue con una incisione preauricolare retrotragica, superiormente si reperta per via smussa la fascia profonda del muscolo temporale, inferiormente si segue il piano del condotto uditivo esterno cartilagineo, divaricando anteriormente il prolungamento auricolare della ghiandola parotide, si uniscono quindi i due piani tagliando il tessuto residuo; alla profondità dell’arco zigomatico si repertono la vena e l’arteria temporale superficiale che vengono legate con un filo vicryl 3.0 e recise. Si lascia così libero il piano della capsula articolare che viene ampiamente esposta nella sua superficie laterale, ribaltando anteriormente il polo superiore della ghiandola parotide e con esso i rami del nervo facciale. Ora si esegue come di consueto l’artroscopia diagnostica del compartimento superiore che può aiutarci a dirimere i dubbi diagnostici in caso di patologia difficile e quelli che possono emergere dagli esami strumentali eseguiti RMI, TC ecc. Questo approccio artroscopico viene preceduto dall’inserimento dell’ago di una siringa contenente lattato di ringer che serve sia per trovare il compartimento superiore articolare sfruttando l’effetto pumping sia per distendere e aumentare lo spazio articolare staccando eventuali aderenze fibrillari. Una volta eseguita questa procedura viene inserita la cannula trocar dell’artroscopio one-point nelle vicinanze dell’ago; potremo notare la fuoriuscita di liquido precedentemente iniettato con la siringa e questo segno ci garantisce di essere all’interno del compartimento articolare superiore; il trocar, oltre ad avere il canale per l’inserimento dell’ottica, presenta un canale di servizio per l’irrigazione che permette di effettuare così una sorta di artrocentesi preoperatoria, dove l’ago usato inizialmente con il lattato di ringer servirà per il deflusso dell’abbondante lavaggio eseguito durante l’artrocentesi finché non uscirà il liquido chiaro segno di pulizia del compartimento articolare. In questo modo sarà più semplice eseguire l’artroscopia visualizzando le strutture anatomiche quali la superficie superiore del disco, la zona bi laminare retrodiscale, la cavità glenoide e il tubercolo articolare.

24-25. Riposizionamento del disco con ancoraggio sutura nel tubercolo laterale del condilo. Sutura per piani sottocutaneo e cutaneo. La paziente operata il pomeriggio e rivista la mattina successiva riferisce la scomparsa della sintomatologia algica già dalla notte.

Le alterazioni visibili possono comprendere erosioni della fibrocartilagine articolare che possono arrivare sino all’esposizione della superficie ossea, il grado di dislocazione del disco ed eventuali perforazioni del tessuto retrodiscale e meno frequentemente del disco; la differenza tra le due è che nella prima si visionano margini irregolari con strutture microvascolari mentre nel disco i margini sono netti, spessi e di colorito biancastro. Le perforazioni sono sempre accompagnate da estroflessioni sinoviali che possono rendere difficoltosa la visione endoscopica. In presenza di perforazioni diviene possibile la visione anche del compartimento inferiore dove spesso è possibile notare erosioni o soluzioni di continuità della fibrocartilagine che riveste la testa del condilo. Valutando il grado di dislocazione del disco nell’incoordinazione condilo discale lo spazio normalmente destinato al disco viene occupato quasi totalmente dal tessuto retrodiscale o zona b laminare posteriore totalmente rimodellata che appare ricca di piccoli vasi e di colorito bianco latte. Va anche controllato lo stato della sinovia che spesso risulta infiammata ed edematosa con l’aumento di vasi sanguigni che risultano ectasici, tortuosi e facilmente sanguinanti, mentre nelle alterazioni di lunga data si repertono frequentemente estroflessioni villose sulla sua superficie. Terminata l’artroscopia diagnostica si passa all’intervento di artroplastica vero e proprio. Si individua il ligamento laterale del disco che viene sezionato 2 mm sopra la sua inserzione nel condilo; questa incisione viene prolungata posteriormente lungo la capsula articolare permettendo così l’accesso al compartimento articolare inferiore. Vengono esaminate le condizioni dell’articolazione andando a valutare le condizioni e la posizione del disco rispetto al condilo mandibolare. Viene quindi esposto e isolata la testa del condilo mediante il posizionamento di appositi divaricatori smussi e curvi di Dunn-Daurtrey i quali permettono la protezione delle strutture anatomiche fibrose e vascolo-nervose circostanti l’articolazione. Si esegue l’osteotomia della testa condilare circa 1-2 mm in direzione postero-anteriore e latero-mediale avendo cura che la linea osteotomica sia estremamente regolare; successivamente dobbiamo lisciare e arrotondare il bordo della testa del condilo osteotomizzata, soprattutto la zona mediale. Dopo avere irrorato abbondantemente il campo operatorio con soluzione fisiologica per eliminare eventuali residui ossei, si pinzetta il disco al livello del suo ligamento laterale trazionandolo postero-lateralmente nella sua posizione fisiologica. Qualora la zona retrodiscale risulti perforata, vengono cruentati i margini e suturati con filo vicryl 4.0 facendo attenzione che il nodo cada nel compartimento inferiore. Viene eseguita una ricostruzione del legamento laterale mediante una microancora in polilattato (Microfix Quickanchor plus 1.3- DePuy-Mitek) inserita nel polo laterale del condilo (secondo la tecnica di Wolford modificata dal Dr. Spallaccia) da cui dipartono due fili 3.0 Ethibond con cui viene suturato il disco dopo essere stato riposizionato. Viene poi eseguita la sutura per piani del sottocute e della cute preauricolare. Nel decorso post-operatorio è prevista alimentazione morbida o semiliquida per i primi 7 giorni; in seguito si attua una stimolazione funzionale dell’ATM mediante esercizi di fisioterapia attiva e passiva35.

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Caso clinico

Paziente donna di anni 55 con lunga storia di incoordinazione condilo discale con click reciprochi poi tramutati in lock e algie cervicobrachiali insopportabili. Dopo il fallimento delle terapie conservative di vari dentisti si presenta alla nostra attenzione con algie insostenibili in regione cervico-brachiale e ATM monolaterali con limitazione dei movimenti. Eseguiti i consueti esami si diagnostica un lock e si sospetta anche una perforazione del tessuto retrodiscale e conseguente inizio di degenerazione artrosica del condilo (Figure 12-25).

Risultati

I nostri dati:

  • 565 pazienti trattati dal 1982 al 2005 presso la Chirurgia MF dell’Università La Sapienza;
  • 352 pazienti (62,3%) contattati per visita di controllo: 299 femmine (85%) e 53 maschi (15%);
  • 337 pazienti ID bilaterale, 22 monolaterali;
  • 696 articolazioni trattate;
  • età tra 16/68 anni con un valore medio di 32 anni;
  • follow up da 3 a 26 anni con un valore medio di 12,5 anni.

Dolore locale (ATM):

  • 543 articolazioni no dolore (78%);
  • 70 articolazioni VAS 1-25 (10%);
  • 42 articolazioni VAS 25-50 (6%);
  • 28 articolazioni VAS 50-75 (4%);
  • 13 articolazioni VAS 75-100 (2%).

Cefalea e cervicobrachialgia:

  • 190 pazienti VAS 0 (54%);
  • 77 pazienti VAS 0-25 (22%);
  • 39 pazienti VAS 25-50 (11%);
  • 21 pazienti VAS 50-75 (6%);
  • 25 pazienti VAS 75-100 (7%).
  • Massima apertura
26. Grafico dei risultati.

Presupposti indispensabili per il successo chirurgico

  • Correzione delle malocclusioni scheletriche.
  • Equilibrio occlusale stabile con adeguato supporto posteriore.
  • Equilibrio neuromuscolare.

La terapia chirurgica dell’Internal Derangement - Ultima modifica: 2013-03-16T11:49:42+00:00 da Redazione

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