La terapia chirurgica dell’Internal Derangement

 

Chirurgia open dell’ATM

12-13. Incisione preauricolare retrotragica con scollamento.

Nel campo della chirurgia aperta dell’ATM ci sono tre principali controversie. Uno è il ruolo della chirurgia nel riposizionamento del disco articolare alla luce dei risultati dell’artroscopia e dell’artrocentesi dell’ATM. Un altro è se la sostituzione del disco è di fatto necessaria per tutti i pazienti in seguito alle procedure di discectomia24. La terza è l’uso di dispositivi alloplastici o protesici per la gestione dell’end stage della patologia dell’ATM. Mentre la rimozione di un disco fibrotico, deforme o patologico, è giustificato, il mantenimento di un disco sano e mobile è altrettanto essenziale per una fisiologica funzionalità articolare8. Nella revisione di Dolwick17 relativa alla preservazione chirurgica del disco, si evidenzia come il ruolo del riposizionamento chirurgico del disco per i disturbi articolari è notevolmente diminuito alla luce del successo delle procedure meno invasive quali l’artroscopia e l’artrocentesi dell’ATM. Sebbene la letteratura sembri sostenere il successo dell’applicazione delle procedure di riposizionamento del disco articolare nell’80-95% dei casi, Dolwick sospetta una sopravvalutazione dei dati riportati. Montgomery et al.25 trovarono che mentre il riposizionamento chirurgico del disco articolare aveva significativamente ridotto il dolore e la disfunzione in 51 soggetti valutati a 6 anni nel post-operatorio, in associazione documentarono che il miglioramento della posizione del disco si è mantenuta per un tempo brevissimo nella maggior parte dei pazienti.

14-15. Si legano i vasi temporali superficiali con filo Vicryl 3.0 e si recidono; quindi si espone la parte capsulare laterale ribaltando anteriormente il polo superiore della ghiandola parotide insieme ai rami del nervo facciale. Si reperta il compartimento superiore dell’articolazione iniettando all’interno il lattato di Ringer e sfruttando l’effetto pumping; questo ci aiuterà a distendere e aumentare lo spazio articolare staccando eventuali aderenze.

Mentre vi è una piccola ma significativa minoranza di soggetti che continua ad accusare la disfunzione associata a dolore a seguito della procedura di conservazione del disco, Dolwick8 raccomand a procedure meno invasive, come l’artroscopia che dovrebbe essere il trattamento di scelta. Per quanto riguarda le procedure di conservazione del disco, l’obiettivo dovrebbe essere l’eliminazione delle interferenze meccaniche per garantire una fisiologica funzionalità articolare, piuttosto che il riposizionamento del disco articolare26. Un disco patologico o deforme che interferisce con la regolare funzionalità articolare e al di là della sua preservazione è candidato a una discectomia. La discectomia dell’ATM si distingue per essere la procedura con studi di follow-up a più lungo termine rispetto a tutte le metodiche per la gestione delle problematiche interne dell’ATM24. Almeno quattro studi27 con follow-up a 20 anni di pazienti sottoposti a discectomia dell’ATM hanno documentato una completa risoluzione del dolore e un ritorno alla dieta libera. Un risultato interessante in tutti i pazienti rivisitati è il cambiamento significativo della morfologia condilare non solo dell’ATM trattata, ma anche quella controlaterale. Agerberg e Lundberg suggerivano che la morfologia alterata visibile radiograficamente in entrambe le articolazioni era il risultato di un alterato carico articolare successivo alla procedura di discectomia28. Studi eseguiti su animali hanno riscontrato che l’alterazione condilare post-discectomia presenta una similitudine con le alterazioni istologiche tipiche delle malattie degenerative articolari29. Gli studi clinici attraverso la risonanza magnetica, tuttavia, sono a sostegno dell’idea che i cambiamenti radiografici del condilo sono di tipo adattivo piuttosto che degenerativo, poiché la riduzione dei sintomi non corrisponde con le modifiche significative condilare postdiscectomia. Il meccanismo che porta alla risoluzione del dolore e al miglioramento della funzionalità nel lungo termine dopo discectomia è ancora sconosciuto. L’incertezza è ulteriormente aggravata dai risultati degli studi non-chirurgici che mostrano una naturale tendenza alla risoluzione dei sintomi nel tempo nei disturbi articolari interni30.

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16-17. Si inserisce il trocar dell’artroscopio Si esegue un’artrocentesi con abbondante irrigazione sfruttando la porta laterale della cannula finché non esce liquido limpido, in modo da migliorare la visione durante l’artroscopia diagnostica preoperatoria.
18-19. Visione artroscopica del compartimento dove si notano vasi ectasici sclerotici, indice di flogosi cronica.

Nonostante il successo riportato dagli studi a lungo termine nei pazienti sottoposti a discectomia, vi è una percezione tra i chirurghi che la sostituzione del disco sia necessaria per contribuire a ridurre in maniera significativa il rimodellamento condilare post-discectomia. Le precoci complicanze riportate dopo l’impiego di materiali alloplastici come il silastic31 e il proplast teflon come materiali sostituti del disco32 ha portato a un incremento del ricorso di innesti autologhi. Il lembo di muscolo temporale, la cartilage auricolare e l’innesto di cute33 hanno riportato risultati significativi. Purtroppo, la maggior parte degli innesti autogeni sono stati utilizzati per sostituire i primi impianti alloplastici falliti; ciò significa che pochi casi post-discectomia sono stati riportati. Secondo McKenna24 ci sono pochi dati e troppe variabili per dimostrare che il posizionamento del trapianto autologo al momento della discectomia produca risultati superiori alla sola discectomia. Pertanto, l’uso routinario di materiali di sostituzione del disco post-discectomia non è attualmente supportato dalla letteratura poiché i risultati a lungo termine della sola procedura di discectomia sono di gran lunga superiori a quelli a breve termine della discectomia con trapianto e a quelli della procedura di conservazione del disco24. Macintosh suggerisce che il fascino nei confronti delle ricostruzioni articolari con materiale alloplastici in gran parte deriva dal successo riportato in altre articolazioni, in particolare a livello dell’anca. Purtroppo le protesi articolari non riescono a riprodurre l’unicità biomeccanica e fisiologica dell’ATM. Soprattutto, i candidati per la ricostruzione dell’ATM sono notevolmente più giovani di quelli che generalmente sono sottoposti a sostituzione d’anca, per esempio. Pertanto il follow-up a 12-24 mesi per le sostituzioni articolari è privo di significato nei pazienti da 30 a 40 anni che hanno un potenziale di vita superiore24. La problematica attuale maggiore delle protesi articolari riflette l’esigenza di adattarsi ai naturali tessuti che rappresenta la chiave del successo. Ciò significa che qualsiasi problematica al dispositivo impiantato comporta un ulteriore sacrificio dei tessuti naturali ed essendo la durata media di una protesi di circa 10-15 anni potrebbe essere necessario sostituirla circa 2-3 volte. Un altro limite all’utilizzo delle protesi alloplastiche è che a differenza di altre articolazioni del corpo umano, in cui le protesi articolari sono l’unica opzione, l’ATM può essere ricostruita con innesti autologhi24. L’innesto costocondrale è quello più utilizzato per la ricostruzione del condilo mandibolare. Il vantaggio principale della ricostruzione con tessuti autologhi è la possibilità di adattare facilmente l’innesto, a differenza degli impianti alloplastici in cui è invece il difetto che deve essere preparato ad accogliere le dimensioni inflessibili della protesi. Macintosh24 suggerisce una combinazione di innesto di derma e costocondrali a rivestire la fossa glenoidea come il più adatto per la ricostruzione del tessuto autogeno da ricostruzione. Complicanze quali infezioni, fibrosi e anchilosi sono possibili nel caso in cui si utilizzino innesti autologhi. Ulteriori complicazioni come allentamento della protesi, gravi processi infiammatori da corpo estraneo nonché formazione di osso eterotopico sono riportate nel caso di utilizzo di materiali alloplastici nella ricostruzioe dell’ATM. Alcuni studi hanno dimostrato che maggiore è la durata dei sintomi e del numero dei trattamenti (in particolare quelli falliti), meno probabile è la risposta favorevole a ulteriori trattamenti34. Ciò suggerisce che le sostituzioni protesiche articolari dell’ATM sono forse le procedure che più probabilmente vanno incontro a fallimento, considerando che la maggior parte dei candidati ha riportato numerose complicanze a lungo termine.

20-21. Si procede con la condilectomia alta. Visione della linea di artrotomia e rimozione della parte superiore della testa del condilo che si presenta degenerata.
22-23. Rimodellamento del condilo, visione della perforazione retrodiscale (freccia) che sarà suturata prima del riposizionamento del disco.

La terapia chirurgica dell’Internal Derangement - Ultima modifica: 2013-03-16T11:49:42+00:00 da Redazione

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