La terapia chirurgica dell’Internal Derangement

Evoluzione delle tecniche chirurgiche dell’ID

Il ruolo primario della chirurgia è la detersione fisica, la riparazione e la rimozione dei tessuti malati che causano il dolore e la disfunzione a carico dell’ATM. Di conseguenza, l’obiettivo primario della chirurgia è quello di ridurre la sintomatologia algica e migliorare la funzionalità articolare. Più i sintomi sono localizzati alla regione dell’ATM, più efficace è l’intervento chirurgico⁸. Sulla base della teoria psicofisiologica del dolore articolare⁹ di Schwartz, Laskin ha introdotto il termine di dolore miofasciale e disfunzione per distinguere tra pazienti con disordini temporomandibolari con sintomi principalmente muscolari e quelli con una sintomatologia di tipo articolare. Questo semplice concetto permette in modo significativo di migliorare la consapevolezza diagnostica della distinzione tra i due gruppi di pazienti affetti da disordini temporomandibolari. Quelli con dolore miofasciale, ovviamente, non sono candidati all’intervento chirurgico, mentre quelli con sintomi articolari (vale a dire i più comuni) possono generalmente essere considerati candidati potenzialmente chirurgici. Nella pratica clinica la maggior parte dei pazienti ha una combinazione di problematica muscolare associata a una di tipo articolare, condizione che richiede un’attenta valutazione per determinare quale delle due è la componente primaria o dominante e quale quella secondaria o componente reattiva. Pertanto, se la componente muscolare è la causa primaria il paziente dovrebbe essere approcciato con una metodica conservativa prima che possa essere opportunamente valutata l’opportunità di eseguire un intervento chirurgico¹⁰. Per contro, quando si può dimostrare che la sintomatologia muscolare è reattiva a quello che è primariamente un problema articolare, l’attenzione dovrebbe essere focalizzata all’articolazione che dovrebbe portare a sua volta alla risoluzione spontanea dei sintomi muscolari.

Indicazioni per la chirurgia dell’ATM

Le indicazioni alla terapia chirurgia nella gestione dei disordini dell’articolazione temporo-mandibolare (DTM) possono essere classificate in relative e assolute¹². Quelle assolute sono riservate ai casi in cui la chirurgia ha un indiscusso ruolo centrale; in questa categoria rientrano rari disturbi come i tumori^11,12 le anomalie di crescita e le anchilosi^13,14 dell’articolazione temporo-mandibolare. Le indicazioni relative riguardano i casi in cui la chirurgia ha un ruolo meno chiaramente definito, in particolare dove la gestione non chirurgica gioca un ruolo predominante. Le indicazioni relative alla chirurgia nella gestione dei disordini dell’articolazione temporomandibolare sono importanti in quanto interessano i disturbi più comuni, vale a dire l’Internal Derangement dell’articolazione che coinvolge l’integrità, la posizione del disco e l’osteoartrosi. In letteratura, la prima indicazione per la chirurgia dell’ATM è il fallimento della terapia non chirurgica. Sfortunatamente il fallimento della terapia convenzionale non chirurgica può spesso essere il risultato di una diagnosi errata o incompleta che si verifica nel 20% dei pazienti trattati con terapia conservativa nei DTM. Questo valore supera di gran lunga il 5%, percentuale spesso citata in letteratura, dei pazienti con DTM candidati alla chirurgia⁸.

Ciò che la letteratura spesso non riesce a sottolineare è che circa il 75% dei pazienti che non rispondono al trattamento non chirurgico non sono candidati adatti alla chirurgia. Inoltre, il fallimento del trattamento non chirurgico come condizione preliminare per l’intervento chirurgico è discutibile in quanto modalità di trattamento non invasive quali l’artrocentesi e l’artroscopia dell’ATM possono essere considerate come prima opzione di trattamento nei primi mesi nei casi di closed lock dell’ATM¹⁵. Ciò che distingue i candidati alla chirurgia dal resto del gruppo nei quali si è avuto un fallimento del trattamento non chirurgico sono la presentazione clinica e gli aspetti radiologici della malattia. Le principali caratteristiche cliniche dei potenziali candidati alla chirurgia includono la sintomatologia algica e disfunzionale localizzata all’ATM. La disfunzione può includere click articolare doloroso, crepitio (osteoartrosi) o ipomobilità articolare (closed lock). In assenza del dolore, la gravità della disfunzione deve essere presa in considerazione in termini di grado di invalidità riferito dal paziente. L’intervento chirurgico dovrebbe essere in teoria valutato sulla base di criteri oggettivi, per esempio la massima apertura interincisiva di un paziente sufficiente per le cure odontoiatriche di routine. L’evidenza storica suggerisce che la disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare non è sempre una malattia progressiva; un sollievo a breve termine può essere ottenuto mediante farmaci o artrocentesi a seconda della diagnosi. I risultati radiologici non devono mai essere interpretati in maniera isolata. La decisione di un intervento chirurgico deve essere basata principalmente sui risultati clinici in relazione a fattori quali l’impatto della patologia sul benessere del paziente e la prognosi della malattia nel caso in cui essa non venga trattata chirurgicamente. Le indagini radiologiche dovrebbero esclusivamente svolgere un ruolo di supporto. La letteratura sembrerebbe sostenere che la chirurgia delle comuni DTM, come le alterazioni interne dell’ATM e le osteoartrosi, viene presa in considerazione in due principali condizioni. La prima è quando la DTM è refrattaria all’appropriata terapia non chirurgica, la seconda sussiste quando l’ATM è la fonte del dolore e/o disfunzione che comporta significativi danneggiamenti al paziente^8,16.

Essenzialmente il più importante pre-requisito per la scelta di un trattamento di tipo chirurgico dovrebbe essere un’accurata e completa diagnosi. Secondo la letteratura, le problematiche dell’ATM come il closed lock (cioè il dislocamento del disco senza riduzione) sono efficacemente gestite con l’artrocentesi (nel caso di closed lock acuto) e con l’artroscopia (nel caso di closed lock cronico)^17-19. Le problematiche dell’ATM dolorose nella quale vi è una piccola o assente restrizione della funzionalità mandibolare (ad esempio, riducendo lo spostamento del disco) sembrerebbero rispondere alle procedure di condilectomia dove la riduzione condilare risulta in un aumento dello spazio articolare con uno sgravio della pressione intra-articolare. L’artrotomia dell’ATM è riservata alle fasi avanzate delle problematiche intra-articolari e osteoartrotiche⁸. La qualità generale della letteratura sulla chirurgia dell’ATM è sub-ottimale. Studi randomizzati clinici che confrontano il trattamento chirurgico delle DTM con quello medico e l’assenza di trattamento (per esempio l’effetto placebo) non esistono. Dato che tali studi sono inattuabili, il vero beneficio del trattamento chirurgico delle DTM non può essere mai definitivamente stabilito. La meta-analisi di Reston e Turkelson suggerisce che l’artrocentesi e l’artroscopia dell’ATM sono efficaci nella gestione dei pazienti con dislocazione del disco senza riduzione. Anche se gli studi sino a oggi presenti in letteratura non sono ottimali, i risultati non possono essere ignorati. Pertanto, le attuali raccomandazioni per la chirurgia devono basarsi sulle evidenze disponibili in attesa che migliori studi clinici placebo disegnati e controllati, a caso indirizzino sulla decisione migliore da prendere sia per i medici che per i pazienti.

Procedure minimamente invasive

Gli apparecchi artroscopici appositamente adattati all’ATM comparirono per la prima volta nella letteratura giapponese²⁰ nel 1975. Successivamente nel giro di pochi anni vi è stata una rapida evoluzione dell’applicazione dalla diagnosi alla terapia^21,22. Non appena i chirurghi presero dimestichezza con questa nuova tecnica, da semplici lavaggi e lisi delle aderenze all’interno dell’ATM si passò rapidamente a complesse procedure operative che andavano dall’ablazione sinoviale alla sutura del disco articolare. Una strumentazione di piccole dimensioni è stata sviluppata per l’artroscopia chirurgica dell’ATM – come la rotating shaver, la radiofrequenza e il laser di Olmio:Yag – e ha contribuito a sbrigliare, tagliare, asportare e coagulare tessuti danneggiati, malati o infiammati all’interno dell’articolazione.

Mentre grandi progressi erano stati compiuti nello sviluppo di nuove e altamente sofisticate tecniche chirurgiche artroscopiche, la maggior parte dei chirurghi era soddisfatta dei franchi benefici ottenibili dall’artrocentesi con semplice lavaggio e lisi all’interno dell’ATM e conseguente manipolazione della mandibola, tecnica introdotta negli anni ’90 da Nitzan e al. le cui indicazioni attuali sono ID tipo clik, lock e osteoartrosi (Figure 10 e 11)²³. Molteplici studi riportarono un tasso di successo di circa l’80-90% con il lavaggio artroscopico e la lisi per la gestione dei pazienti con limitazione dolorosa dell’apertura della bocca derivanti da un closed lock dell’ATM^8,16,40. Dall’altro lato i dati derivanti dalla tecniche artroscopiche chirurgiche sono di difficile interpretazione dal momento che diverse metodologie sono state utilizzate a partire dal closed lock all’anchilosi dell’ATM. Pertanto è stato impossibile trarre conclusioni uniformi circa l’efficacia di una qualsiasi delle varietà eterogenee di procedure riportate per artroscopia chirurgica dell’ATM. I chirurghi sostenitori della chirurgica artroscopica dell’ATM si preoccupavano spesso di sottolineare la riduzione della morbilità della chirurgia artroscopica rispetto alla chirurgia aperta⁸. La causa più significativa in tutte le presentazioni e documenti dell’artroscopia chirurgica fu la lentezza con la quale tale procedura ha raggiunto i suoi obiettivi in contrasto con la procedura di artrotomia. Affermare che l’artroscopia dell’ATM ha il vantaggio di ridurre la morbilità, ovviamente, non tiene conto del significativo aumento del tempo di anestesia utilizzato rispetto alle convenzionali procedure di chirurgia aperta dell’ATM.

Inoltre, lavorare per 2-3 ore nel limitato spazio della capsula dell’ATM comporta sicuramente un notevole livello di morbilità ai tessuti intraarticolari che sono costantemente punti e raschiati dai numerosi strumenti tra cui lo stesso artroscopio. Il problema principale è che le documentazioni relative all’artroscopia chirurgica si sono concentrate maggiormente sugli aspetti tecnici della procedura con scarsa attenzione a tutti i criteri di inclusioneesclusione per l’arruolamento dei pazienti nello studio e il risultato in termini di grado del dolore e funzionalità mandibolare. Ciò è in gran parte correlato all’omissione da parte dei chirurgi dei risultati relativi alla superiorità dell’artroscopia chirurgica rispetto al semplice lavaggio e lisi in artroscopia. In altre parole, è difficile giustificare ai pazienti il motivo per cui dovrebbero essere sottoposti a una spesa aggiuntiva e a una maggiore potenziale morbilità correlata all’artroscopia chirurgica quando la letteratura non supporta il suo ruolo e superiorità rispetto al lavaggio e alla lisi (artrocentesi). La differenza sostanziale tra artroscopia (Figure 18 e 19) e sola artrocentesi è che con la prima si riesce a eseguire e convalidare la diagnosi dalle immagini stesse date dall’artroscopio, mentre con la sola artrocentesi si esegue lavaggio e lisi dei tessuti intra-capsulari del compartimento superiore dopo che è stata posta diagnosi con esame clinico e di imagining precedentemente.