La terapia chirurgica dell’Internal Derangement

 

Internal Derangement

1. Dislocamento anteriore.

Internal Derangement è un termine generico ortopedico che implica un guasto meccanico che interferisce con l’azione lineare di movimento dell’articolazione2. L’ID è quindi una diagnosi funzionale per l’ATM e si riferisce al dislocamento del disco3,4. Il più delle volte il dislocamento del disco è in direzione anteriore, antero-laterale o anteromediale. Così la banda posteriore del disco

2. Dislocamento mediale (sez. coronale).

(tessuto retrodiscale) prolassa anteriormente relativamente alla superficie superiore del condilo (Figura 1), invece di rimanere in posizione tra il condilo e la fossa glenoidea; di conseguenza, il condilo è posizionato sotto l’attacco posteriore del disco piuttosto che sotto il disco (zona bilaminare o tessuto retrodiscale). La parte centrale sottile del disco si trova così inferiormente al tubercolo articolare. Gli studi hanno dimostrato che il disco è spesso anche dislocato in posizione mediale

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3. Dislocamento posteriore.

(Figura 2) o laterale5. Il dislocamento del disco posteriormente (Figura 3) si verifica molto raramente. Quando questa situazione si presenta è spesso associata alla dislocazione mediale. Gli aspetti funzionali del dislocamento del disco possono essere con o senza riduzione. Il disco riducibile è dislocato anteriormente a bocca chiusa, ma ritorna in posizione normale superiore durante l’apertura (click) mentre il disco senza riduzione (Figura 4) si trova anteriore al condilo durante tutti i movimenti della mandibola e il normale rapporto condilo-disco non viene ristabilito così da bloccare il condilo durante la sua traslazione limitando l’apertura della bocca (closed lock)3,9.

4. Dislocamento anteriore senza riduzione (closed lock) RMI.

Tipi di Internal Derangement

  • Click reciproco.
  • Lock.
  • Osteoartrosi.
  • Lussazione (professor Cascone).

Eziopatogenesi

Il sesso femminile è più colpito da questa patologia per circa l’80% delle DTM. La patologia sembra sia dovuta a sollecitazioni meccaniche che con risposte disadattive portano alla patogenesi dei disordini temporomandibolari. Le sollecitazioni meccaniche che superano la tolleranza dei tessuti articolari portano a danni meccanici diretti ai tessuti, con infiammazione e ipossia-riperfusione (Figure 5 e 6)6,7. La conseguente sinovite porta al rilascio di formazione di collagene I e III e fibronectina e conseguente fibrosi della membrana sinoviale. Per quanto riguarda la lussazione è legata a dissinergia muscolare dovuta a un’alterata sincronia e sinergia dei muscoli masticatori (agonisti e antagonisti) e a una lassità legamentosa articolare che determina una libertà di movimento notevole del condilo.

5. Israel et al. Temporomandibular Joint Synovitis and Adhesions. J Oral Maxillofac Surg, 2006.
6. Risposta dei tessuti al danno di ipossia e riperfusione.

Classificazione delle incoordinazioni condilo discali (Internal Derangement)

Classificazione di Wilkes 5 stadi
Si basa su 3 evidenze: Clinica, Radiologica (imagining) e S (chirurgica).

I Early stage
C: nessun sintomo, click di lieve intensità, no dolore e no limitazione funzionale.
R: lieve spostamento, tomogrammi normali.
S: lieve spostamento anteriore, anatomia normale.

II Early intermediate stage
C: comparsa algie temporali e problemi meccanici, aumento dei rumori.
R: lieve spostamento anteriore, inizio deformità anatomica del disco, tomogrammi normali.
S: dislocazione, inizio deformità anatomica (lieve ispessimento margine posteriore), area centrale articolare ben definita.

III Intermediate stage
C: dolore frequente e variabile, emicrania temporale, sintomi meccanici (closed lock), difficoltà movimenti funzionali con algia.
R: dislocazione con significativa deformità anatomica o prolasso del disco, tomogrammi normali.
S: marcate deformità anatomiche con dislocazione, variabili aderenze, senza alterazione dei tessuti duri.

IV Intermediate Late stage
C: cronicità dolore variabile ed episodico, algie cranio mandibolari, limitazione variabile del movimento, decorso alternato.
R: peggiora rispetto allo stadio intermedio, tomogrammi anormali, da iniziale a moderato rimodellamento degenerativo con cambiamento dei tessuti duri.
S : peggiora rispetto alla fase intermedia, cambiamenti degenerativi e rimodellamento dei tessuti duri, proiezioni osteofitiche, aderenze multiple, no perforazione del tessuto retrodiscale.

V Late stage
C: crepitio all’esaminazione (classico segno di osteoartrosi), sfregamento, dolore variabile ed episodico, limitazione cronica dei movimenti con difficoltà funzionale.
R: dislocamento, perforazione con riempimento simultaneo dei vani superiore e inferiore, grossolane deformità del disco e tessuti duri, tomogrammi anormali con cambiamenti essenziali degenerativi artritici.
S: grossolani cambiamenti degenerativi del disco e tessuti duri, con perforazione dell’attacco posteriore, erosioni delle superfici con adesioni multiple equivalente ad artrite degenerativa (sclerosi, appiattimento e cambiamento della forma condilare a incudine, proiezioni osteofitiche e formazioni di cisti subcondrali) (Figure 7-9).
(Fonte: Wilkes CH. Internal Derangement of the TMJ. Pathologic variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:469-477)

La terapia chirurgica dell’Internal Derangement - Ultima modifica: 2013-03-16T11:49:42+00:00 da Redazione

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