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La gestione del carico immediato tramite l’utilizzo di abutment in poliossimetilene: risultati clinici e radiologici a due anni

Situazione clinico-radiologica pre-operatoria.

Giovanni Ghirlanda, Laura Cardoso Campos, Vittorio Giannelli, Andrea Enrico Borgonovo1
1Professore a contratto, Università degli Studi di Milano

Riassunto
Numerosi lavori scientifici e successive revisioni della letteratura hanno dimostrato l’assenza di differenze significative tra carico convenzionale e carico immediato nei casi in cui vi siano condizioni adatte all’applicazione di una riabilitazione immediata sugli impianti appena inseriti. Nonostante le numerose ricerche condotte sull’argomento, non è stata ancora definita una linea guida nella realizzazione di un carico immediato. Uno degli elementi oggi oggetto di discussione è la tipologia di moncone provvisorio da applicare nelle prime fasi successive all’inserimento dell’impianto. Tra i materiali proposti a tal fine vi è anche il poliossimetilene, meglio noto come resina acetalica, già impiegato come elemento interposto tra abutment e impianto. È stata eseguita un’analisi retrospettiva su un campione di 39 pazienti, sui quali sono stati inseriti 100 impianti seguendo un protocollo di carico immediato con adattamento di un provvisorio solidarizzato tramite l’impiego di dispositivi in poliossimetilene (Sky Temp, Bredent GmbH, Senden, Germany). I risultati sono stati analizzati nell’arco di un periodo medio di osservazione di 20 mesi. La percentuale di successo implantare è risultata essere pari al 96%, mentre quella relativa al successo protesico è stata del 100%. Tutti i fallimenti implantari sono accaduti durante il primo mese di terapia. I risultati dimostrano come l’impiego di un dispositivo in poliossimetilene nel contesto di un carico immediato produca esiti paragonabili a quelli di impianti caricati in modo convenzionale, garantendo al tempo stesso la possibilità di riabilitare immediatamente il paziente con una protesi provvisoria, aumentando in tal modo il comfort e il gradimento del paziente stesso.

Summary
Immediate loading approach utilising polyoxymethilene provisional abutment: clinical and radiological results uo to two years
The purpose of this study was to analyze the clinical outcomes using a temporary abutment following an immediate loading implant protocol. Thirty-nine patients treated according to an immediate loading protocol, analyzed from 2007 to 2010, were evaluated. One hundred implants, 57 in the maxilla and 43 in the mandible, were inserted and immediately rehabilitated with a temporary abutment in polioxymethilene (Sky Temp, Bredent GmbH, Senden, Germany) on which a temporary resin crowns were relined. After four months, the definitive rehabilitations were inserted. The results showed an implant success rate of 96% and a prosthetic success rate of 100% after an observation period of 20 months (±8,8). The use of a polioxymethilene temporary abutment resulted in a good clinical result, compared with a conventional implant loading approach. At the same time, a better acceptance from the patients and less post op discomfort was gained.

Il carico immediato in implantologia può, attualmente, essere a pieno diritto considerato non più come un’ipotesi sperimentale ma, al contrario, una possibile alternativa a disposizione dell’odontoiatra nella realizzazione di un piano di trattamento implantoprotesico. Numerosi lavori scientifici1, convalidati anche da successive revisioni sistematiche della letteratura2, hanno stabilito che non vi è una differenza significativa in termini di risultato clinico tra un carico convenzionale e uno immediato nei casi correttamente selezionati, anche se la quantità di casi considerati rimane ancora esigua. Queste considerazioni associate ai benefici offerti al paziente, derivanti dalla possibilità di inserire una riabilitazione protesica immediatamente dopo l’applicazione degli impianti, hanno progressivamente aumentato l’adozione di un protocollo di Carico Immediato nell’ambito delle terapie implantologiche.

Tabella 1 - Distribuzione impianti collocati in base al tipo di riabilitazione eseguita.
Tabella 1 - Distribuzione impianti collocati in base al tipo di riabilitazione eseguita.

Tuttavia, fino a ora non sono state ancora elaborate delle linee guida standardizzate, in particolare per quanto concerne le metodiche di realizzazione della riabilitazione protesica. La maggior parte dei lavori pubblicati prevede l’inserzione della protesi in un arco di 24-48 h dall’intervento chirurgico e la successiva presa di impronte3. Questo protocollo, sebbene consenta una maggior precisione della ricostruzione provvisoria, comporta per il paziente una doppia seduta operativa e la necessità di attendere un periodo, seppur breve, senza indossare alcun tipo di dispositivo protesico.

Fig. 2 - Situazione clinico-radiologica pre-operatoria.
Fig. 2 - Situazione clinico-radiologica pre-operatoria.

Altri Autori e alcune case produttrici hanno, invece, previsto la fabbricazione di dispositivi provvisori, realizzati con materiale plastico, da collocare immediatamente dopo l’inserimento delle fixtures, contestualmente all’applicazione della protesi. Tra i materiali utilizzati nella fabbricazione di questi abutment vi è anche il poliossimetilene. Questo materiale, già da tempo conosciuto e utilizzato in Odontoiatria, ha trovato applicazione in ambito implantologico verso la fine degli anni Ottanta come componente di un elemento intramobile interposto tra la fixture e l’abutment in titanio, in virtù della sua buona resistenza al carico e della valida biocompatibilità. Si riteneva infatti, all’epoca, che avendo questo materiale un modulo di elasticità paragonabile a quello osseo potesse ridurre la quantità di stress trasmessi dal moncone in titanio all’impianto e, da qui, all’osso. Successive ricerche hanno invece dimostrato l’infondatezza di questa ipotesi4.

Di recente sono stati introdotti sul mercato abutment provvisori preformati in poliossimetilene (Sky Temp, Bredent, GmBh, Senden, Germany) per modellare il profilo gengivale dopo la scopertura degli impianti e consentire la costruzione di un provvisorio. Su questi dispositivi anche la connessione è realizzata utilizzando questo materiale.

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L’utilizzo di questi monconi ha evidenziato la loro estrema facilità di impiego associata a un’ottima stabilità e resistenza nel breve-medio periodo. Sulla base di queste valutazioni è stato deciso di usare l’abutment in poliossimetilene come sostegno provvisorio immediato nei casi implantari trattati in accordo al protocollo di carico immediato. Scopo di questo lavoro è valutare i risultati clinici e radiografici considerati nell’arco di un periodo di osservazione medio di due anni di un campione di casi clinici con impianti inseriti e caricati immediatamente tramite applicazione di un provvisorio fisso in resina sostenuto da un abutment in poliossimetilene.

Materiali e metodi
Questo lavoro è stato basato su analisi retrospettiva compiuta su un campione di 39 pazienti (20 maschi e 19 femmine) sui quali è stato eseguito un intervento di implantologia a carico immediato. Ciascun paziente aveva preliminarmente firmato un consenso informato specifico per il protocollo eseguito.

Sono stati inseriti 100 impianti (Blue Sky, Bredent, GmBh, Senden, Germany), dei quali 57 a livello dell’arcata superiore (29 post-estrattivi immediati) e 43 a carico dell’arcata inferiore (16 post-estrattivi immediati).
La valutazione del successo implantare è stata anche espressa in base al tipo di riabilitazione protesica realizzata. Sono stati così suddivisi i casi in: Impianti Singoli (IS), Ricostruzioni Parziali (RP) e Ricostruzioni Full Arch (FA). Sono stati considerati RP tutti i casi con presenza di impianti adiacenti, sui quali è stato collocato un provvisorio unito. La distribuzione degli impianti in base al tipo di riabilitazione eseguita è rappresentata in Tabella 1.

I pazienti venivano premedicati con compresse di Amoxicillina 875 mg + Ac. Clavulanico 125 mg due volte al giorno, a partire dal giorno prima l’intervento, e mediante sciacqui con Clorexidina 0,12% per 60’ immediatamente prima della chirurgia.  Tutti gli impianti sono stati collocati in anestesia locale (Mepivacaina 2%), preparando l’alveolo implantare in modo da ottenere la migliore stabilità primaria. Il grado di stabilità è stato misurato sulle base del livello di Torque (N/cm), valutato mediante cric di inserzione dinamometrico in precedenza calibrato, necessario per affondare l’impianto nella sua sede.

Il valore soglia stabilito per procedere con il successivo carico protesico era stato fissato a 40 N/cm. In un solo caso si è deciso di procedere con un carico immediato, su espressa richiesta del paziente, nonostante non si fosse riusciti a ottenere un valore di torque adeguato.
Completata la fase chirurgica, all’interno degli impianti venivano collocati gli abutment provvisori che erano successivamente modellati e preparati direttamente mediante frese diamantate montate su turbina (Figura 5).

Fig. 5. Abutments provvisori in poliossimetilene avvitati sugli impianti e individualizzati prima della ribasatura del restauro provvisorio.
Fig. 5. Abutments provvisori in poliossimetilene avvitati sugli impianti e individualizzati prima della ribasatura del restauro provvisorio.

Nel caso di impianti singoli, gli abutment erano preparati realizzando delle culisse, in modo da minimizzare la possibile rotazione del provvisorio.
Quindi si procedeva a una prima ribasatura con resina a freddo (Splint Line, Lang Dental Manifacturing Inc. Co, Wheling, USA), che veniva di seguito completata e rifinita extraoralmente fino a ottenere una precisa adesione del provvisorio alla spalla del moncone. Al termine, il manufatto così realizzato veniva lucidato e applicato sugli impianti (Figura 7).

Gli abutment erano fissati tramite la vite passante avvitata agli impianti fino a un torque di 20 N/cm e, a seguire, il provvisorio veniva cementato previo controllo dell’occlusione. Nel caso degli IS si modellava un ampio punti di contatto in modo da migliorare l’effetto antirotazionale; non sono mai stati utilizzati mezzi di adesione agli elementi naturali adiacenti.

I pazienti erano dimessi con la prescrizione a continuare la terapia antibiotica per complessivi 5 giorni, una terapia antiinfiammatoria con Ibuprofene 600 mg al bisogno e sciacqui con Clorexidina 0.12% tre volte al giorno per 15 giorni e richiamati a successivi controlli dopo 7, 21, 90 giorni. In occasione di ciascun controllo veniva riverificata la dolorabilità degli impianti e l’occlusione; massima attenzione era dedicata al controllo dell’integrità e alla stabilità del provvisorio.
Dopo 90 giorni si procedeva alla rimozione degli abutment e alla verifica clinica di ciascun impianto per procedere, di conseguenza alla riabilitazione protesica definitiva, realizzata con corone metallo-ceramiche (Figura 8).

Controlli radiografici erano eseguiti a 1, 3, 6, 12 (Figura 9), 24 mesi mediante rx ortopanoramiche digitali.
Sul campione considerato è stata valutata la percentuale cumulativa di successo (CSR) e la perdita di osso marginale (CBL). Per quanto riguarda il CSR, esso è stato eseguito in accordo a quanto previsto da Albrektsson nel 1986, ovvero assenza di radiolucenza peri-implantare, infezione, dolorabilità e neuropatia.

Fig. 6. Controllo rx degli impianti e degli abutments provvisori.
Fig. 6. Controllo rx degli impianti e degli abutments provvisori.

La CBL è stata misurata sulle panorex, da un odontoiatra non coinvolto nella procedura clinica (LC), mediante un software di analisi radiologica (Vix WIN Pro, vers. 1.5, Gendex Dental System, Kavo Dental GmBh, Biberach, Germany) dotato di un sistema di misurazione calibrato.
La misurazione è stata eseguita considerando il versante mesiale e distale dell’impianto realizzando la media delle due misurazioni.

Risultati
Il periodo di osservazione di questo studio ha interessato un arco di tempo dai 6 ai 38 mesi di follow up con una media di 16,6±8,8 mesi. Nell’arco del periodo considerato si è registrata la perdita di 4 impianti e, di conseguenza, il valore cumulativo di successo implantare (CSR) si è attestato al 96%.
Questo dato non ha però influito sulla successiva riabilitazione protesica che ha riportato una percentuale di successo del 100%.

La non integrazione degli impianti è avvenuta su due pazienti; in particolare, su uno di essi si è verificata una complicazione immediata in un’area ove erano stati collocati tre impianti per una riabilitazione provvisoria mentre il rimanente ha interessato un pilastro implantare facente parte di una riabilitazione full arch superiore.

Entrambe le complicanze sono avvenute nel primo semestre di guarigione degli impianti appartenenti al gruppo di controllo a 12-24 mesi.
I risultati sono stati, poi, analizzati in base al periodo di follow up trascorso considerando oltre al CSR anche il valore di perdita dell’osso crestale peri-implantare.

Sono stati, pertanto, suddivisi tre gruppi differenziando un tempo di controllo compreso tra 6 e 12 mesi, un secondo tra 12 e 24 mesi e, infine, un terzo riguardante gli impianti controllati per più di 24 mesi. I risultati sono riassunti in Tabella 2.

Per quanto riguarda la perdita di osso crestale, gli impianti con ricostruzioni full arch evidenziano una perdita media rispettivamente di 0,8 (±0,47) e 0,9 (±1,2) mm nei gruppi 12-24 e >24. Il gruppo degli impianti singoli ha, invece, evidenziato un valore di riassorbimento osseo leggermente maggiore compreso tra 1,29 (±0,88) e 1,32 (± 0,7) nei due gruppi considerati.
Minore è il dato che emerge considerando le riabilitazioni parziali che si attesta a 0,21 (±0,2) e 0,5 (±0,39) sempre osservando il campione riguardante i periodi tra 12-24 mesi e oltre 24 mesi.

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Il confronto tra impianti immediati post-estrattivi e impianti inseriti in siti guariti, considerando la perdita di osso crestale, ha evidenziato valori differenti in relazione alla localizzazione del sito implantare, superiore o inferiore. In particolare, nell’arcata superiore sono stati rilevati valori nell’ordine di 0,6 (±0,75) per i siti immediati post-estrattivi e 0,76 (±1,07) per i siti non post-estrattivi, mentre per l’arcata inferiore il dato evidenziato è stato di 0,2 (±0,27) mm e 0,43 (±0,39) mm rispettivamente.

Discussione
Il carico immediato nasce, aldilà delle implicazioni clinico-scientifiche, per minimizzare il disagio, sia psicologico che pratico, che il paziente deve sopportare nel momento in cui subisce la perdita di un elemento dentale naturale. In tal senso, quanto più rapido e, al tempo stesso, poco invasivo è il trattamento, tanto migliore è la risposta.

Tutto ciò premesso, i protocolli operativi che prevedono il posizionamento del provvisorio nell’arco delle 24-28 h dopo l’inserimento degli impianti se, da un lato, offrono indubitabili vantaggi sotto il profilo della precisione e del conseguimento di un buon risultato estetico comportano, d’altro canto, la necessità di una doppia seduta operativa cosicché il paziente deve accettare una condizione di disagio psicologico e di edentulia, seppur molto breve, e sopportare di dover essere trattato una seconda volta in un contesto di tessuti molli congesti ed edematosi che, spesso, richiedono l’esecuzione di un’anestesia locale per poter collocare in sede il provvisorio, determinando in qualche modo un disagio al paziente stesso.

Lungi dal voler criticare la validità di un simile protocollo, scopo di questo lavoro è quello di valutare, retrospettivamente, una diversa modalità di approccio al paziente che consenta in un’unica seduta di poter collocare l’impianto e il provvisorio, indipendentemente dal modello di riabilitazione protesica prevista, sia essa elemento singolo o full arch completo. Parallelamente, la valutazione è stata anche rivolta a determinare la validità clinica di un abutment provvisorio costruito con un materiale, il poliossimetilene, che associa l’estrema maneggevolezza a un’ottima biocompatibilità, testimoniata dall’adattamento osservato a livello dei tessuti molli, e a una buona stabilità dimensionale.
I risultati - osservati nell’arco di un periodo comunque sufficiente, circa 20 mesi, a esprimere un giudizio clinico e in accordo a quanto già pubblicato in letteratura - evidenziano su un campione di impianti numericamente valido una percentuale di successo implantare pari al 96%, assolutamente paragonabile a quanto riportato in letteratura1, ove si è operato con protocolli di carico in 24-48 h.

Tutte le complicanze si sono verificate nel primo semestre post-intervento. Riguardo, poi, ai fallimenti riportati è necessario fare un’ulteriore valutazione di merito. Le complicanze riscontrate sono state concentrate su due pazienti. In uno l’impianto perso era stato collocato a livello di un sito post-estrattivo di un molare superiore, pilastro distale di una riabilitazione full arch, dove seppur raggiungendo un valore di torque adeguato la scarsa qualità ossea può aver influito sull’integrazione della fixture.

Nel caso del secondo paziente, la perdita dei tre impianti di un settore postero-inferiore è invece certamente da ascrivere a un’eccessiva pressione al momento dell’inserimento, causata dalla forte resistenza offerta dall’osso nell’avvitamento degli impianti, che può aver determinato una necrosi ossea all’interfaccia e il conseguente fallimento.
Sappiamo che ai fini dell’osteointegrazione è fondamentale il controllo dei micromovimenti a carico dell’impianto, che devono essere compresi in un intervallo tra 50 e 150 µm5, e che, in presenza di un micromovimento controllato e costante, la qualità ossea a contatto dell’impianto è migliore rispetto a quanto avviene in completa assenza di sollecitazioni6. Quindi, ancor meglio si comprende la necessità di ottenere un livello di stabilità primaria ottimale e la massima stabilità della struttura protesica che viene montata sugli impianti. Studi condotti su modelli sperimentali a elementi finiti evidenziano un rapporto direttamente proporzionale tra stress trasmessi all’osso e dislocamento protesico (unpublished result).

Tabella 2
Tabella 2

Il quesito che a questo punto sorge è relativo a quanto gli abutment provvisori in poliossimetilene siano in grado di garantire una sufficiente stabilità della protesi provvisoria. Con i dati in nostro possesso, non è possibile dare una risposta definitiva a questo quesito, ma mutuando dall’osservazione clinica abbiamo potuto rilevare la completa assenza di fratture dei monconi così come una perfetta stabilità delle viti di fissaggio, anche al momento della rimozione del provvisorio per le procedure protesiche definitive. Una possibile spiegazione può essere legata al fatto che gli abutment si inseriscono direttamente all’interno degli impianti che presentano una connessione interna particolarmente profonda che offre, probabilmente, una buona stabilità al sistema impianto-moncone.

È noto che non è possibile affermare che il materiale utilizzato per i monconi, nonostante possegga un modulo di elasticità molto simile all’osso6, possa diminuire la quantità di stress trasmessi dall’impianto all’osso; di contro, sulla base dell’esperienza clinica possiamo però rilevare la buona capacità nel garantire una sufficiente stabilità della protesi provvisoria.
Per quanto poi riguarda la perdita di osso crestale, essa si è rivelata estremamente contenuta e comunque in linea con quanto riportato in letteratura7. È stata registrata solo una piccola differenza per quanto riguarda gli impianti su elementi singoli, ma questo è probabilmente da ascrivere al fatto che tutti i casi singoli hanno riguardato impianti immediati post-estrattivi.

Conclusioni
Questo lavoro è stato svolto su un campione di casi clinici, osservati su base retrospettiva, per valutare la validità d’impiego di un dispositivo, inizialmente ideato come formatore gengivale, come moncone provvisorio nei casi di carico immediato. I risultati dimostrano come sia possibile ipotizzare l’impiego del protocollo proposto come valida alternativa al carico immediato eseguito applicando il provvisorio sul paziente nell’arco delle successive 24-48 h, previa presa di impronte.
L’estrema maneggevolezza e facilità di impiego di questi dispositivi consentono l’esecuzione di interventi in seduta unica con tempi operativi e discomfort per il paziente significativamente diminuiti.

Corrispondenza
Giovanni Ghirlanda
Corso Italia, 92
00198 Roma
g_ghirlanda@hotmail.com 

Bibliografia

1. Jokstad A, Carr AB. What is the effect on outcomes of time- to- loading of a fixed or removable prosthesis placed on implant (s)? Int J Oral Maxillofac Implant 2007;22 (suppl):19-48.
2. Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Intervention for replacing missing teeth: different time for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, issue 1.
3. Ostman P-O. Immediate/early loading of dental implants. Clinical documentation and presentation of a treatment concept. Periodontology 2000 2008;47:90-112.
4. Morton D, Stanford CM, Aquilino SA. Evaluation of resilient abutment components on measured strain using dynamic loading conditions. J Prosthet Dent. 1998;80(1):46-51.
5. Maniatopoulos C, Piliar RM, Smith DC. Threaded versus porous surfaces design for implant stabilization in bone-endodontic implant model. Journal of Biomedical Material Research 1986;20:1309-33.
6. Vandamme K, Naert I, Geris L, Van der Sloten J, Puers R, Duyck J. The effect of the micromotion on the tissue response around immediately loaded roughened titanium implants in the rabbit. Eur J Oral Sci 2007;115:21-29.
7. Yoo RH, Chuang S-K, Erakat M, Weed M, Dodson TB. Changes in crestal bone level for immediately loaded implants. Int J Oral Maxillofac Implant 2006;21:253-261.

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Melanoma nodulare primitivo della cavità orale. Caso clinico di diagnosi e terapia chirurgica

Melanoma nodulare primitivo della cavità orale
1. Lesione nodulare brunastra della mucosa del palato duro.

Marco Gramegna1, Alessandro Caielli2, Carola Aldiano3, Paolo Iacoviello2, Giuseppe Verrina4
1Medico Chirurgo
2Medico Chirurgo, in formazione specialistica in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Università degli Studi di Genova
3Dottore in Odontoiatria e Protesi Dentaria
4Medico Chirurgo, Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, direttore della S.C. di Chirurgia Maxillo-Facciale,
Azienda Ospedaliera Ospedali Galliera di Genova

Riassunto
L’obiettivo che ci si è posti nella stesura di questo elaborato è duplice: in primo luogo illustrare, tramite la presentazione di un caso clinico emblematico, l’iter diagnostico, terapeutico e di follow-up cui va incontro un paziente affetto da melanoma primitivo della cavità orale. Come secondo scopo sensibilizzare tutti i professionisti nel campo della patologia orale verso questo tipo di lesioni, in particolare gli odontoiatri dato
il loro ruolo fondamentale nel primo approccio a questi pazienti. Dopo una breve revisione della letteratura tramite la selezione degli articoli scientifici più recenti e significativi in materia, si illustra un caso clinico: oggetto del Case Report è una paziente
di sesso femminile di 75 anni affetta da melanoma primitivo del palato. La paziente giunge all’osservazione del nostro reparto tardivamente; l’esame obiettivo, infatti, rivela una lesione della mucosa del palato duro di notevoli dimensioni (40 x 25 mm) inquadrabile alla stadiazione come T4. Viene descritto dettagliatamente l’iter diagnostico (clinico-strumentale-istopatologico) e terapeutico (intervento chirurgico resettivo). Una PET-TC pre-operatoria non dimostra localizzazioni secondarie di malattia e l’esame istopatologico effettuato sul pezzo dimostra la radicalità locale dell’exeresi. La paziente precedentemente valutata dagli specialisti oncologi viene inserita in un programma di stretto follow-up data l’assenza di indicazioni alla chemioterapia adiuvante e/o radioterapia. Nelle considerazioni finali ci preme sottolineare che con una diagnosi assai più precoce si sarebbe evitata una terapia chirurgica resettiva così demolitiva e il rischio di secondarietà sarebbe stato molto inferiore rispetto a quello effettivamente presente nella paziente.

Summary
Primary Nodular Melanoma of the oral cavity. Case report of diagnosis and surgical therapy
The goals of this article are two: first of all to demonstrate the diagnostic and therapeutic procedure and the follow-up of a patient affected by primary melanoma of the oral cavity, through the presentation of  a case report. The second purpose is to raise awareness of oral pathology specialists, especially the dentists, about this severe lesions.
After a brief review of the literature, through the selection of  the most recent and significant scientific articles, we illustrate our case report. A 75 years old female affected
by primary melanoma of oral cavity (palate) presents at our department when the neoplasm is already locally very extended. Indeed the physical examination shows a very wide mucosal lesion of the palate (40 x 25 mm), classified as T4.
The diagnostic (clinical, imaging and histopathology) and therapeutic (surgical resection) procedures are described in detail. A presurgical PET-CT doesn’t show secondary localization of the neoplasm. The histopathological examination of the surgical specimen confirms that the neoplasm resection is radical. The patient, previously evaluated by oncologists, is included into a close follow-up program, given the absence of any indications to radiotherapy and adjuvant chemotherapy. In conclusion we want to emphasize that with an earlier diagnosis, the aggressive surgical resection, would be prevented and the risk of presence of melanoma metastases would be lower.

Il melanoma primitivo della cavità orale è una rara neoplasia maligna che giunge spesso tardivamente alla diagnosi definitiva. Il tempo di sopravvivenza medio dal momento della diagnosi si aggira intorno ai 5 anni1.
La forma primitiva delle mucose rappresenta all’incirca lo 0.2-8%2 di tutti i melanomi in Europa e negli Stati Uniti. La localizzazione intra-orale di questo tipo di lesioni spesso ne ritarda notevolmente la diagnosi, e ciò accade per una non di rado superficiale esecuzione dell’esame obiettivo dei pazienti. Inoltre, è da sottolineare la notevole complessità di manifestazione clinica e istopatologica di questa neoplasia3.

Il melanoma primitivo della cavità orale rappresenta lo 0.5% di tutti i tumori maligni di questo distretto anatomico4. L’età media degli individui affetti da questa neoplasia va dai 50 ai 55 anni con un range che va dai 30 agli 80 anni5; la letteratura riporta però alcuni casi limite, di estrema rarità, come ad esempio un melanoma primitivo della cavità orale in una paziente femmina di 17 anni di origini asiatiche6. La maggior parte dei melanomi cutanei si presenta in soggetti classificati come fototipo 1-2 (pelle chiara, occhi chiari capelli biondi-rossi) mentre è assai raro in soggetti con fototipo 4 (pelle scura, occhi scuri capelli castano-neri)7. Tuttavia l’epidemiologia del melanoma orale non segue le sopracitate caratteristiche; si presenta con un’alta percentuale in soggetti asiatici, indiani, ispanici e di razza africana8.

Materiali e metodi
Viene di seguito descritto il caso di un melanoma primitivo della mucosa della cavità orale in una paziente femmina di 75 anni. L’exeresi della neoplasia è stata effettuata mediante ampia resezione della lesione nodulare e pigmentata della mucosa palatina, comprendente anche il periostio e il piano osseo del palato duro.

Risultati
L’esame istologico definitivo del pezzo operatorio escisso conferma radicalità locale dell’exeresi; i margini di resezione cadono interamente su tessuto indenne da neoplasia. La stadiazione pre-operatoria della paziente, effettuata anche con l’ausilio di una PET-TC total body9, dimostrava fortunatamente la presenza di malattia limitatamente alla sede primaria della lesione. La paziente è stata inserita in programma di stretto follow-up oncologico che verrà effettuato dagli specialisti oncologi e radioterapisti secondo le più recenti linee guida internazionali10.

Discussione
La paziente è una donna di 75 anni di razza caucasica con anamnesi familiare positiva per patologie discariocinetiche, negativa la familiarità per patologie metaboliche, croniche ed ereditarie. La paziente nega l’assunzione abituale di bevande alcoliche e l’abitudine al fumo. La storia clinico-patologica evidenzia all’età di 65 anni il riscontro di neoplasia del grosso intestino (adenocarcinoma del retto) trattato chirurgicamente con resezione del tratto interessato e anastomosi termino-terminale; a 72 anni diagnosi di carcinoma della cervice uterina trattato solo mediante terapia chirurgica (colpo-istero-annessiectomia). La paziente nega alcuna terapia cronica domiciliare. Durante una visita di controllo dal proprio odontoiatra per la ribasatura della protesi totale ad appoggio mucoso dell’arcata superiore, la paziente riferisce comparsa da alcuni mesi di una tumefazione non dolente né dolorabile al palato. L’odontoiatra invia la paziente presso i nostri ambulatori per una valutazione più accurata del caso. All’esame obiettivo si reperta una voluminosa neoformazione mucosa nella porzione mediana del palato duro di colore brunastro di consistenza teso-elastica di diametri massimi di circa 40 x 25 mm (Figura 1).

Si reperta inoltre sulla cresta alveolare superiore di sinistra (regione 2.3, 2.4) neoformazione pigmentata piana, anch’essa bruna, della gengiva aderente compatibile per lesione secondaria di circa 5 x 5 mm. Subito dopo la valutazione clinica viene programmato un esame bioptico incisionale11 per definire la diagnosi della lesione primitiva. Viene pertanto asportato un lembo di mucosa di 13 x 4 x 2 mm che all’esame istologico viene refertato come melanoma nodulare a cellule epitelioidi e fusate, pigmentato12, in fase di crescita verticale/clonale, occupante l’intero spessore dell’exeresi. In attesa dell’escissione radicale della neoplasia, vengono effettuati i dovuti approfondimenti diagnostici-strumentali per la stadiazione clinica della malattia13.

2. Risultato al termine dell’exeresi della lesione. Si noti la mucosa delle cavità nasali visibile grazie all’asportazione del piano osseo del palato duro.
2. Risultato al termine dell’exeresi della lesione. Si noti la mucosa delle cavità nasali visibile grazie all’asportazione del piano osseo del palato duro.

La paziente effettua quindi una PET-TC total body che rileva area ipercaptante il radiofarmaco in regione palatina compatibile con tessuto di origine neoplastica. Nulla di rilevante a carico degli organi toracici e addominali. Viene altresì evidenziato un piccolo nodulo ipercaptante in sede tiroidea (lobo destro) che un’immediatamente successiva indagine ecografica ha definito di natura benigna. In anestesia generale, mediante intubazione rino-tracheale, si procede con l’intervento di exeresi della lesione primitiva di diametri massimi di circa 40 x 20 mm nella regione mediana del palato. L’incisione sulla mucosa del palato duro viene effettuata mantenendo un margine macroscopicamente sano di circa 1 cm (Figura 2).

Dopo attenta dissezione di tutti i piani dei tessuti molli si giunge in profondità al piano osseo sul quale si praticano le osteotomie con strumento rotante (trapano e fresa da osso). L’asportazione dell’intero pezzo operatorio si è quindi ottenuta mediante l’utilizzo di un sottile scalpello piatto che ne ha permesso il distacco completo14, fino alle mucose nasali escluse. Con la medesima tecnica descritta precedentemente si procede all’asportazione della piccola lesione pigmentata presente sulla cresta alveolare superiore di sinistra di 5 x 5 mm. I pezzi operatori vengono quindi inviati all’esame istologico definitivo. Il riparo dell’ampio difetto chirurgico è stato effettuato mediante applicazione di garze grasse fissate con punti staccati in seta per consentire una guarigione di seconda intenzione; il tutto è sostenuto dalla protesi superiore mobile ad appoggio mucoso che la paziente ha rimosso dopo circa 72 ore dall’intervento.
Al quindicesimo giorno dall’intervento è stata rimossa la medicazione con garze grasse e i punti di sutura. Nell’immediato post-operatorio è stata impostata la terapia antibiotica (Amoxicillina-Clavulanato 2.2 g E.V.) e analgesica (Paracetamolo E.V.) per sei giorni. Il referto istologico definitivo dei pezzi operatori escissi descrive la lesione primitiva della regione mediana del palato (40 x 25 mm) che viene refertata come ”melanoma a cellule epitelioidi e fusate intensamente pigmentato”, la neoplasia interessa la mucosa e giunge in profondità a ridosso dell’osso spongioso compreso nel prelievo, senza peraltro infiltrarlo. Marcato l’infiltrato linfocitario anche con aspetti di follicoli linfatici e associato a sparsi melanofagi. Non evidenza di invasione vascolare tumorale e margini di exeresi su tessuti indenni”; la lesione pigmentata della cresta alveolare superiore di sinistra sospetta per lesione secondaria (5 x 5 mm), viene invece refertata come segue: “in contesto di tessuto fibroso denso sub-epiteliale, si osservano focali accumuli linfocitari associati a melanofagi”. Viene pertanto confermata la diagnosi posta precedentemente tramite l’esame bioptico di “melanoma nodulare a cellule epitelioidi e fusate”.

Conclusioni
Dal punto di vista chirurgico si è ottenuta la radicalità dell’escissione della lesione primaria nonostante l’avanzata estensione locale della malattia (T4)15. La paziente è stata valutata quindi dagli specialisti oncologi, che hanno ritenuto sufficiente inserirla in un programma di stretto follow-up senza effettuare terapia adiuvante chemio-radioterapica.

3. Controllo a tre mesi dall’intervento chirurgico. Si noti la guarigione quasi completa del difetto chirurgico (confrontare con figura 3) fatto salvo un piccolo difetto di sostanza dovuto al decubito della protesi superiore ad appoggio mucoso in via di risoluzione.
3. Controllo a tre mesi dall’intervento chirurgico. Si noti la guarigione quasi completa del difetto chirurgico (confrontare con figura 3) fatto salvo un piccolo difetto di sostanza dovuto al decubito della protesi superiore ad appoggio mucoso in via di risoluzione.

A un controllo ambulatoriale dopo circa tre mesi dall’intervento chirurgico, si apprezza la guarigione quasi completa del difetto chirurgico dovuto all’exeresi, fatto salvo per un piccolo difetto di sostanza attribuibile a un decubito della protesi superiore ad appoggio mucoso in via di completa risoluzione (Figura 3). In conclusione, gli Autori ritengono necessario sensibilizzare tutti i professionisti che possano confrontarsi con questo tipo di lesioni (chirurghi maxillo-facciali, odontoiatri, medici di medicina generale, specialisti in patologia orale, igienisti dentali) a una precoce diagnosi, al fine di effettuare una terapia chirurgica il meno invasiva possibile e quindi garantire a questa tipologia di pazienti la migliore prognosi e aspettativa di vita, visto e considerato che la prognosi per il melanoma della cavità orale è estremamente povera ed è determinata principalmente dallo spessore della neoplasia e dal momento della diagnosi. La sopravvivenza media dei pazienti con melanoma della cavità orale è di circa cinque anni, anche se nel 5% dei casi è di solo 1-2 anni16. 

Corrispondenza
Marco Gramegna
marco.gramegna83@gmail.com

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Il direttore sanitario

direttore sanitario sanità

Ogniqualvolta un professionista, sia esso medico o odontoiatra, esordisce fiero e al contempo timoroso con la frase: «Ho deciso di assumere la direzione sanitaria dello studio!», la mia reazione è unica: «Perché?».

Non c’è crisi, non c’è retribuzione che possano giustificare – a modesto parere della scrivente – la decisione di assumere la direzione sanitaria di uno studio, soprattutto là ove tale incarico debba necessariamente riguardare la supervisione di attività poste in essere da soggetti terzi, odontoiatri e non.

Le responsabilità connesse a detto incarico sono molteplici e svariate, potendo spaziare dai controlli igienico sanitari all’identificazione e successiva verifica di protocolli di sterilizzazione e sanificazione ambientale; dalla vigilanza in materia di smaltimento dei rifiuti (liquidi, solidi e gassosi) alle decisioni per l’acquisto di apparecchiature elettromedicali; dall’obbligo di denunce, attestazioni, e gestione di conflitti e/o vertenze medico-legali alla corretta ed esatta applicazione delle disposizioni in materia di sicurezza (D. Lgs. 81/2008), dalla gestione dei diari clinici (che siano, quindi, completi e archiviati e conservati in modo più che ottimale) ai controlli in materia di farmaci, dalla verifica della correttezza della pubblicità sanitaria posta in essere dallo Studio alla vigilanza anche in materia di tariffe e prestazioni, dalla responsabilità in materia di privacy (D. Lgs. 196/2003) all’applicazione dei consensi informati ai trattamenti sanitari, dalla gestione delle situazioni in caso di urgenza ed eventi imprevisti al rispetto dei principi deontologici da parte delle figure professionali, dal controllo del personale alla promozione di iniziative volte a migliorare l’accessibilità del paziente alla struttura.

In buona sostanza, non vi è responsabilità – sia essa penale, civile o disciplinare – cui il direttore sanitario possa sottrarsi.

La responsabilità penale

Delle responsabilità penali abbiamo già a lungo discusso, soprattutto con riguardo a casi eclatanti di abusivismo, che vedevano coinvolti sempre sia l’abusivo che il direttore sanitario. Ed è da rilevare, come già peraltro sottolineato proprio su queste pagine, l’escalation di responsabilità ravvisata proprio in capo al professionista odontoiatra (perché, ricordiamo, a norma della L. 405/86 direttore sanitario di uno Studio odontoiatrico può solo essere un iscritto all’Albo degli odontoiatri) dapprima considerato mero complice del malvagio reo, di poi – in presenza dei presupposti richiesti – addirittura malavitoso organizzato.

Non solo. Il direttore sanitario può incorrere in responsabilità penali anche per altre violazioni quali, per esempio, la disapplicazione degli obblighi previsti in campo di radioprotezione (D. Lgs. 26 maggio 2000, n. 187 «Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse a esposizioni mediche» – «Art. 14. Apparato sanzionatorio 1. La violazione degli obblighi di cui all’articolo 3, in tema di giustificazione, e all’articolo 4, in tema di ottimizzazione, è punita con l’arresto sino a tre mesi o con l’ammenda da lire cinque milioni a lire venti milioni. 2. L’esposizione di persone a scopo di ricerca scientifica clinica, senza il loro consenso, in violazione dell’obbligo di cui all’articolo 5, comma 6, è punita con l’arresto da due a sei mesi o con l’ammenda da lire venti milioni a lire ottanta milioni. Ogni altra violazione delle disposizioni di cui al medesimo articolo 5 è punita con l’arresto fino a quindici giorni o con l’ammenda da lire un milione a lire cinque milioni. 3. La violazione degli obblighi di cui agli articoli 6, comma 3, 8, commi 2, 6 e 7, 9, 10, 11 e 12, comma 1, è punita con l’arresto fino a quindici giorni o con l’ammenda da lire un milione a lire cinque milioni.») o di sicurezza (D. Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 sulla sicurezza, là ove il Direttore Sanitario abbia assunto la carica di Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione, all’interno del cui testo normativo sono dettagliatamente previste disposizioni la cui inosservanza comporta relative e adeguate sanzioni, sia in capo ai datori di lavoro, che ai dirigenti, che ai preposti).

La responsabilità civile

È di poco tempo fa (Cass. Civ. Sez. III, Sent. 18914 del 31.8.2009) una decisione della Suprema Corte che conferma e ribadisce l’indirizzo assunto dalle Autorità Giudicanti (in ogni grado di giudizio) circa la piena responsabilità in capo al direttore sanitario per tutto ciò che attenga lo Studio professionale da questi controllato.

Il caso. Un paziente si era sottoposto a cure odontoiatriche presso uno Studio professionale gestito amministrativamente da una Società di Persone (per l’esattezza, da una Società in Accomandita Semplice – S.a.s.). A seguito di dolori e difficoltà masticatorie legati – in tutta evidenza – ai lavori effettuati dallo Studio, conveniva in giudizio sia il socio accomandatario (che aveva, peraltro, eseguito parte delle prestazioni professionali e che solo successivamente si era scoperto essere in realtà un odontotecnico) quanto il direttore sanitario. Una semplice e non occasionale presenza del direttore sanitario presso lo Studio, seppur non effettiva e comprovata, era ritenuta dalla Suprema Corte sufficiente per ravvisare una responsabilità risarcitoria, vuoi pur solo solidale, in capo anche al direttore sanitario.

Come poc’anzi sottolineato, è – questa – sentenza che ha destato non solo molto clamore ma anche l’ennesimo plauso da parte del mondo odontoiatrico, che ha ivi letto una nuova affermazione della lotta all’abusivismo, combattuta non più solo in ambito penale e/o disciplinare ma anche – oggi – in sede civile. E una pesante condanna alla rifusione di danni dimostrati essere stati patiti è sicuramente più temuta di pene minime e irrisorie quali quelle previste dall’art. 348 c.p. (Esercizio abusivo di una professione) e, precisamente, la reclusione fino a sei mesi e la multa da € 103 a € 516.

La responsabilità disciplinare 

Le responsabilità disciplinari previste in capo ai direttori sanitari sono molteplici e severe.

Si legga l’art. 69 del Codice di Deontologia Medica: «Direzione sanitaria: Il medico che svolge funzioni di direzione sanitaria nelle strutture pubbliche o private ovvero di responsabile sanitario in una struttura privata deve garantire, nell’espletamento della sua attività, il rispetto delle norme del Codice di Deontologia Medica e la difesa dell’autonomia e della dignità professionale all’interno della struttura in cui opera. Egli comunica all’Ordine il proprio incarico e collabora con l’Ordine professionale, competente per territorio, nei compiti di vigilanza sulla collegialità nei rapporti con e tra medici per la correttezza delle prestazioni professionali nell’interesse dei cittadini. Egli, altresì, deve vigilare sulla correttezza del materiale informativo attinente all’organizzazione e alle prestazioni erogate dalla struttura. Egli, infine, vigila perché nelle strutture sanitarie non si manifestino atteggiamenti vessatori nei confronti dei colleghi.»

L’Ordine Professionale considera quindi – il Direttore Sanitario – quale una sorta di propria longa manus, garante di decoro, dignità, autonomia e professionalità dell’arte medica: è colui che controlla e vigila sulla realtà lavorativa e su come questa si ponga nei confronti dei pazienti o potenzialmente tali, colui che detta quindi protocolli professionali e verifica che questi vengano rispettati, colui che vigila affinché siano rispettate le disposizioni deontologiche e tutela il decoro della professione là ove venga in contatto col mondo esterno. A tanto onore non può però che corrispondere tanta responsabilità.

E quindi non solo il Direttore Sanitario violerà il Codice Deontologico là ove ometta di rendere nota l’assunzione dell’incarico ma «pagherà» in prima persona ogni scorrettezza riscontrata nella gestione dello Studio: si considerino i numerosi procedimenti disciplinari celebrati nei confronti di direttori sanitari colpevoli di non avere correttamente vigilato su collaboratori (Art. 67 – prestanomismo) o su messaggi pubblicitari ideati da terzi e non conformi ai dettami contenuti negli artt. 55, 56 e 57 e alle linee guida inerenti la loro applicazione.

La Deontologia Medica

Alla luce di quanto sopra esposto, sarà più agevole adesso comprendere la mia reazione di fronte a chi, sia esso falco oppure colomba, decida di assumere la direzione sanitaria di uno Studio odontoiatrico di cui non sia titolare. Con estrema tristezza rilevo comunque come oggi le uniche norme che ancora prevedano fiducia e rispetto nei confronti di chi vada a rivestire una carica di siffatta importanza siano solo quelle di cui al Codice di Deontologia Medica, unico e ultimo baluardo della professione.

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Nuovi stili di vita per una nuova odontoiatria

Luca Francetti

Con il Progetto Stili di vita la Società Italiana di Parodontologia approfondisce lo studio delle correlazioni tra le patologie parodontali e quelle sistemiche con l’idea di rilanciare il ruolo dell’odontoiatra nella cultura della prevenzione contro le malattie, come spiega Luca Francetti, presidente eletto per il biennio 2010-2011 della SIdP.

Per Luca Francetti, Professore Associato di Parodontologia e Implantologia presso l’Università degli Studi di Milano, nonché Socio Attivo della Società Italiana di Parodontologia, di cui è Presidente Eletto per il biennio 2010-2011, l’interesse per la parodontologia, «l’anima dell’odontoiatria», dice, risale agli anni dell’università quando, ancora studente, al quarto anno di medicina, si avvicinò a questa branca dell’odontostomatologia grazie a Roberto Weinstein, allora ricercatore universitario. Giunse alla laurea in Medicina, sotto la guida del professor Vogel, direttore della clinica odontoiatrica dell’ospedale San Paolo di Milano, con una tesi in chirurgia mucogengivale. Poi, conseguì a Pavia la specializzazione in Odontostomatologia, mantenendo però contatti professionali molto stretti con Weinsten che nel frattempo aveva assunto l’incarico di professore associato all’Università di Modena. Qui vi restò sino al 1990 quando insieme tornarono a Milano all’Ospedale San Paolo.

Nel 1997 vinse il concorso per ricercatore all’Università degli Studi di Milano dove dal 2005 è Professore Associato di Parodontologia e Implantologia. Direttore del Centro per la Ricerca in Implantologia Orale, è attualmente responsabile dell’Area di Odontostomatologia della Clinica Odontoiatrica dell’Istituto Ortopedico Galeazzi, Dipartimento di Tecnologie per la salute, presso lo stesso ateneo. Socio Attivo dell’European Academy of Osseointegration, è autore di oltre centoventi pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali e internazionali e coautore di testi su parodontologia e implantologia.

Professor Francetti, a quando risale il suo primo contatto con la SIdP?

Iniziai a frequentare la Società Italiana di Parodontologia alla metà degli anni ‘80, non ero ancora laureato in medicina. Il presidente di allora era professor Vogel, il segretario, invece, il dottor Weinstein. Dopo anni di frequentazione come socio ordinario, nel 2001 divenni socio attivo.

A trent’anni dalla sua fondazione, avvenuta nel 1979, cos’è oggi la SIdP?

Continua a essere una società scientifica il cui obiettivo, citato tra l’altro proprio nel suo statuto all’articolo 2, è mantenere e migliorare la salute dei cittadini, e non solo quella parodontale, attraverso la prevenzione, la diagnosi e il ripristino funzionale ed estetico dei tessuti parodontali. La SIdP si occupa infatti di parodontologia in senso stretto, ma anche di implantologia e di tutte le discipline medico-biologiche a esse correlate. Tra le società scientifiche presenti in Italia, la Società Italiana di Parodontologia è senz’altro una delle più importanti dal punto di vista culturale: gran parte della letteratura internazionale parodontale è scritta da alcuni soci attivi della SIdP che proprio per questo può contare sul riconoscimento e la massima stima da parte della comunità scientifica.

Com’è costituita al suo interno la SIdP?

Innanzitutto da circa 100 soci attivi che hanno superato un esame molto selettivo: ciò garantisce serietà e qualità alle iniziative promosse dalla società scientifica. Ma è costituita anche da diverse centinaia di soci ordinari che frequentano congressi e corsi di aggiornamento e, attraverso il nostro portale (consultabile all’indirizzo www.sidp.it), possono accedere alle riviste più importanti del settore e ai documenti pubblicati dalla SidP nel corso degli anni. Ci rivolgiamo agli odontoiatri interessati ad approfondire la conoscenza delle problematiche legate alla parodontologia, ma anche agli igienisti dentali ai quali ogni anno dedichiamo un congresso. A partire dal 2010, abbiamo introdotto una novità: un corso di aggiornamento, parallelo a quello per gli odontoiatri, pensato per rispondere ai bisogni formativi degli igienisti dentali. Il consiglio direttivo della SIdp ha anche approvato recentemente una proposta che consentirà a due soci igienisti di entrare a far parte di due importanti commissioni: la commissione culturale, quella che organizza i programmi scientifici della SIdP e la commissione editoriale, che si occupa delle pubblicazioni e del portale.

Un segnale di grande sensibilità da parte della SIdP, purtroppo oggi non ancora condiviso dalla maggior parte degli odontoiatri…

È vero, ma la nostra sensibilità non si ferma qui. Per avvicinarci ai giovani, l’altra figura a cui diamo molto peso, abbiamo ritenuto importante, già da tempo, consentire agli studenti di iscriversi alla SIdP, con una quota ridotta, di soli 100 euro all’anno, godendo degli stessi diritti dei soci ordinari. A partire dal 2010, inoltre, i soci studenti che, laureandosi, cambieranno il loro stato giuridico, potranno beneficiare di un’agevolazione economica per due anni: ciò permetterà a chi frequenta la SIdP il passaggio dallo status di studente a quello di giovane professionista senza contraccolpi economici eccessivi.

Com’è strutturato il programma scientifico 2010 della Società Italiana di Parodontologia?

Accanto al congresso nazionale, il XVI per la SIdP, che si terrà a Bologna dal 4 al 6 marzo 2010, abbiamo previsto un altro congresso, in programma il 5 e 6 marzo, dedicato agli igienisti dentali. Poi, nel mese di maggio, il 14 e 15, a Milano, si svolgerà un corso di aggiornamento dal titolo «Il recupero o la sostituzione del dente singolo parodontalmente compromesso: dal caso semplice al caso complesso». Viceversa, nel mese di ottobre, il 22 e 23, a Firenze, lo stesso corso riguarderà i denti, non più il singolo dente, con compromissione parodontale. In contemporanea si svolgerà un corso di aggiornamento dedicato agli Igienisti dentali e agli studenti in Igiene dentale con un titolo di grande attualità: «Minimum intervention: un nuovo approccio per raggiungere il successo attraverso prevenzione, personalizzazione dei trattamenti e applicazione delle nuove tecnologie». A differenza del congresso, un momento di aggiornamento culturale, i corsi di formazione sono volutamente di stampo didattico per consentire ai partecipanti di apprendere i principi, ma anche le tecniche da impiegare sul campo.

Tra tutto spicca poi il premio Goldman…

Sì, in effetti, oltre a una borsa di studio per un master biennale post-graduate di Scienza Odontostomatologica presso l’Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Odontologia e al Premio «M. Calandriello» per la migliore tesi di laurea in Parodontologia e Implantologia, la SIdP mette a disposizione il Premio «H.M. Goldman», un po’ il fiore all’occhiello della nostra società scientifica, indirizzato alla migliore ricerca nell’ambito della parodontologia e dell’implantologia. Infine, abbiamo previsto anche un premio per il miglior poster presentato nell’ambito del Congresso degli Igienisti Dentali, intitolato a «Michele Cagidiaco».

Per la SIdP, il 2010 sarà soprattutto l’anno della prevenzione a partire dagli stili di vita, il nome del progetto che coinvolgerà molti odontoiatri. Di cosa si tratta, più precisamente?

Il Progetto Stili di vita è nato dalla precisa volontà di costruire un proseguimento al progetto Periomedicine, ancora in atto, che ha voluto sottolineare la correlazione esistente tra le patologie parodontali e alcune malattie sistemiche a elevata prevalenza, come quelle cardiocircolatorie e metaboliche. Curare e prevenire la parodontite, per esempio, una malattia infiammatoria cronica che in Italia interessa oltre 8 milioni di persone, può avere ricadute importanti su altre patologie. Dobbiamo intervenire sugli stili di vita: per questo l’odontoiatra e l’igienista dentale possono avere un ruolo importante nel contrastare l’insorgenza di queste patologie.

L’odontoiatra italiano, a suo avviso, ha la sensibilità, ma anche la preparazione e il tempo per abbracciare questa iniziativa?

Credo di sì, anche perché in Italia gli odontoiatri sono gli unici che in tema di prevenzione siano passati dalla teoria alla prassi: certo, soprattutto nei confronti delle malattie del cavo orale, ma non solo. Sono sempre di più infatti i professionisti che attivano anche altri servizi, come per esempio il counseling anti fumo.

Un progetto dunque ambizioso e importante che dovrà però coinvolgere anche altre figure sanitarie… 

Senza dubbio, anche perché in realtà dovrebbe essere il medico di medicina generale a occuparsi della prevenzione. Purtroppo per molte ragioni non riesce a farlo. Cercheremo di farlo noi odontoiatri, ma con il supporto della CAO nazionale, la Commissione Albo Odontoiatri, ossia una costola dell’Ordine dei Medici. Cercheremo di coinvolgere gli odontoiatri, gli igienisti dentali, i medici di base, ma anche direttamente i cittadini attraverso la stampa: saranno dunque anche i pazienti a sollecitare al dentista o al medico di famiglia le informazioni sui corretti stili di vita, quelli che ci aiutano a tenere lontane le malattie del cavo orale e non solo.

 

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La pubblicità è l’anima del commercio?

La legge 148/2006 - relativa alla pubblicità in ambito sanitario - ha scatenando un acceso dibattito sia culturale che di mentalità, dando vita a schieramenti contrapposti e a interpretazioni differenti da parte della giurisprudenza intervenuta.

Ho colto con piacere l’invito del dottor Paglia a scrivere in materia di pubblicità sanitaria, pur nella piena consapevolezza di muovermi in un terreno molto spinoso.Credo infatti che una riflessione serena non possa che giovare a tutti. Proviamo allora a partire dall’inizio per capire da cosa nasce lo scontro al quale stiamo assistendo oggi in questo settore.Da sempre il nostro ordinamento ha riconosciuto ampia valenza ai precetti deontologici applicabili ai diversi settori professionali: in altre parole il nostro legislatore non solo ha in passato riconosciuto una spazio proprio di autonomia regolamentare alle professioni ma, in qualche modo, si è sempre mosso - anche in fase di emanazione legislativa - in coerenza con i precetti deontologici stessi; e identicamente ha fatto la giurisprudenza.

In sostanza, l’ordinamento deontologico e quello più propriamente giuridico hanno convissuto per molti anni in quasi perfetta armonia. Questo connubio si è in parte spezzato con la lenta ma progressiva penetrazione nel nostro ordinamento dei principi di natura comunitaria, i quali qualche volta sono in linea e conformi a quelli italiani e qualche volta invece (nascendo anche da altre culture giuridiche) sono molto lontani dal nostro “sentire” e dalle nostre previsioni normative (e deontologiche). È proprio il caso della pubblicità dei professionisti.

Per il diritto comunitario i professionisti sono soggetti che erogano servizi, come le imprese; è pur vero che lo stesso diritto comunitario riconosce alcune differenze tra il servizio professionale e il servizio d’impresa, ma tali diversità - secondo la Comunità Europea - non sono tali da escludere i professionisti stessi dall’applicazione di uno dei cardini del diritto comunitario: la libertà di concorrenza. In questo senso per la Comunità Europea la concorrenza leale è positiva in quanto potenziale fattore di crescita economica, mentre ciò che va perseguito è solo la concorrenza sleale. E qui sono cominciate le “frizioni”. Il nostro ordinamento (e soprattutto il nostro “sentire culturale”) ha sempre previsto (e “vissuto”) la concorrenza tra professionisti - anche quella rientrante nei canoni della lealtà concorrenziale - come qualcosa di disdicevole o non decoroso. Si tratta proprio di una percezione diametralmente opposta dei comportamenti sociali. Da qui la grande difficoltà, prima culturale e poi applicativa, ad accettare la svolta della legge 148/2006 (cosiddetto decreto Bersani). Si è passati infatti con un colpo di mano, nello spazio di un caldo agosto, da un regime (la 175/92) in cui tutto era vietato (tranne ciò che era espressamente concesso), a una disciplina (il decreto Bersani) in cui tutto è ammesso (tranne ciò che è ingannevole e non trasparente). Vediamo allora con attenzione i vari passaggi.

disciplina giuridica

Secondo i giudici amministrativi gli ordini possono sì emanare prescrizioni deontologiche, ma solo dentro i limiti stabiliti dalla nuova disciplina giuridica.

Innanzitutto la legge 148/2006 nasce da un ampio lavoro della Comunità Europea in materia di professioni1 da cui emerge che “le ricerche svolte suggeriscono che in talune circostanze le restrizioni in materia di pubblicità possono accrescere le tariffe dei servizi professionali senza avere alcun effetto positivo sulla qualità di tali servizi. Questi risultati indicano che le restrizioni di pubblicità in quanto tali non necessariamente costituiscono una risposta adeguata all’asimmetria dell’informazione nei servizi professionali. Di converso, una pubblicità veritiera e obiettiva può effettivamente aiutare i consumatori a superare l’asimmetria e a prendere decisioni di acquisto più informate” (Commissione Europea COM(2004) 83).

Sulla scia di tali valutazioni l’art. 2 comma 1 si poneva due espresse finalità:

1) implementare nel settore dei servizi professionali il “principio comunitario di libera concorrenza” e “quello di libertà di circolazione delle persone e dei servizi”;

2) “assicurare agli utenti un’effettiva facoltà di scelta nell’esercizio dei propri diritti e di comparazione delle prestazioni offerte sul mercato”.

Per raggiungere tali obiettivi il legislatore della legge 248 abrogava quindi […] b) il divieto, anche parziale, di svolgere pubblicità informativa circa i titoli e le specializzazioni professionali, le caratteristiche del servizio offerto, nonché il prezzo e i costi complessivi delle prestazioni” stabilendo altresì che i criteri di valutazione dovevano essere quelli di “trasparenza e veridicità del messaggio” e, infine, che il rispetto di tali criteri era “verificato dall’ordine”. Quindi, dopo aver stabilito un obbligo di adeguamento dei codici deontologici alla nuova disciplina entro l’1 gennaio 2007, il legislatore ha sancito la nullità delle norme deontologiche in contrasto con la nuova disciplina. La legge è stata un vero sasso in uno stagno che, muovendo d’improvviso acque ferme da tempo, ha scatenato uno scontro molto accesso tra chi ha pensato a una liberalizzazione indiscriminata (promuovendo anche pubblicità molto discutibili sotto il profilo della veridicità e della correttezza) e chi, invece, si è mosso nel senso di una strenua difesa di un passato difficile da recuperare.

Questo scontro - che è anche culturale e di mentalità e rappresenta forse la punta dell’iceberg di un generale ripensamento sul ruolo degli ordini professionali - ha visto schierarsi un maniera differente anche la giurisprudenza intervenuta. Di grande importanza la Corte Costituzionale che con la sentenza 443 del 2007 in relazione all’art. 2 della legge 248/2006 ha stabilito che tale norma in quanto “tende a stimolare una maggiore concorrenzialità nell’ambito delle attività libero-professionali e intellettuali, offrendo all’utente una più ampia possibilità di scelta tra le diverse offerte, … , attiene alla materia «tutela della concorrenza», riservata alla competenza legislativa esclusiva dello Stato dall’art. 117, secondo comma, lettera e), Cost.”. Pacifico dunque che la pubblicità professionale, anche quella sanitaria, appartiene al mondo della concorrenza. Con un taglio invece molto più limitativo rispetto all’apertura che pare ispirare la legge 248/2006, la Cassazione Civile 23287/2010 ha riconosciuto in capo agli ordini il potere (anche in materia di pubblicità) di dare concretezza alle fattispecie ritenute in violazione del decoro della professione. In questo modo poiché il codice degli avvocati stabiliva di “non effettuare alcuna forma di pubblicità con slogan evocativi e suggestivi, privi di contenuto informativo professionale, e quindi lesivi del decoro e della dignità professionale”, la Cassazione ha ritenuto del tutto legittima la sanzione applicata a tre avvocati che avevamo pubblicizzato la loro attività con la locuzione A.L.T - Assistenza Legale per Tutti, in quanto ritenuta pubblicità suggestiva. Di avviso invece completamente diverso il recentissimo Tar Lazio 9 giugno 2011 n. 5151 che sancisce una netta superiorità in questa materia della legge 248/2006 rispetto al Codice Deontologico.

Così infatti si legge:

… - la valorizzazione delle disposizioni deontologiche e pattizie e dei codici di autodisciplina emergente dal comma 3 dell’art. 2 in parola è chiaramente una misura adeguatrice, o di accompagnamento, con effetti interni allo stesso ambito regolatorio interno, di quanto già direttamente disposto dal comma 1 della norma primaria, in applicazione di un principio di tendenziale rispetto della eterogeneità e della separatezza delle fonti;

... - alla già detta valorizzazione della sede pattizia e deontologica operata dal comma 3 viene senz’altro riconnessa, oltre che una pars destruens, una pars costruens, ma alla stessa non può ascriversi una portata generale od illimitata, ovvero travalicante il mero ordinamento a valenza meramente interna, attesa la carenza di qualsiasi indicazione del legislatore che legittimi le sedi deontologiche e pattizie al compimento di scelte di portata riformatrice della struttura portante delle considerate professioni, in sostituzione del legislatore stesso.

In sostanza, secondo i giudici amministrativi gli ordini possono sì emanare prescrizioni deontologiche, ma solo dentro i limiti stabiliti dalla nuova disciplina giuridica. Il dibattito rimane quindi tutt’ora aperto.

 

1Qui un riepilogo sintetico delle stesse: Indagine conoscitiva IC15 sul settore degli Ordini e dei Collegi Professionali conclusasi il 3 ottobre 1997; Segnalazione AS298 “Disposizioni urgenti nell’ambito del Piano di azione per lo sviluppo economico, sociale e territoriale” del 20 aprile 2005; Segnalazione AS306 “Ricognizione dei principi fondamentali in materia di professioni” del 13 luglio 2005; Segnalazione AS316 “Liberalizzazione dei servizi professionali - Relazione sull’attività svolta nel biennio 2004/2005” del 16 novembre 2005.

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Dalla protesi all’implantologia…

Eugenio Romeo

Il passo è stato breve, ma anche un po’ fortuito per Eugenio Romeo, 51 anni, Professore Associato di Malattie Odontostomatologiche presso l’Università degli Studi di Milano, nonché presidente della SIO, la Società Italiana di Osteointegrazione che quest’anno festeggia vent’anni di attività scientifico-culturale.  

Alla vigilia del prossimo congresso nazionale della SIO, la Società Italiana di Osteointegrazione (Fieramilanocity, 27-28 gennaio 2012), abbiamo incontrato Eugenio Romeo, Professore Associato di Malattie Odontostomatologiche presso l’Università degli Studi di Milano, dove è titolare dell’insegnamento di Protesi Dentaria al Polo S.Paolo del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, attuale Presidente della Società Italiana di Osteointegrazione che nel 2012 festeggia i suoi primi vent’anni di vita. I temi del congresso, ma anche la storia personale di Eugenio Romeo, 51 anni, allievo del professor Giorgio Vogel, che dell’odontoiatria, afferma, apprezza in modo particolare la ricerca e il rapporto con i giovani collaboratori che ama veder crescere professionalmente. Nato a Vibo Valentia, Romeo ha però vissuto a Salerno sino agli anni dell’adolescenza per poi trasferirsi a Milano, dove ha frequentato il Liceo e conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia. È proprio durante gli studi universitari che incontra il professor Giorgio Vogel, persona di grande carisma, ricorda Romeo, che diviene poi il suo maestro. Specializzato in Odontostomatologia, continua a frequentare la Clinica Odontostomatologica del Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria dell’Università degli Studi di Milano dove, questa volta, incontra Paolo Piccoli, un collega chirurgo che di ritorno dagli Stati Uniti, dove era stato per un master, entusiasta, riesce a trasmettergli l’interesse  e l’amore per questa metodica riabilitativa che pian piano finirà per occupare gran parte della sua attività didattica e professionale. Coordinatore del Corso Integrato di Riabilitazione Orale IV – Implantoprotesi - del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Università degli Studi di Milano, Romeo è anche Coordinatore del Corso di Perfezionamento in Implantologia Osteointegrata presso lo stesso ateneo, Socio Attivo della Società Italiana di Parodontologia e Fellow member dell’ITI Foundation. Dal 1991 dirige il reparto di implantoprotesi della Clinica Odontostomatologica del Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Milano. Autore di un centinaio di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali, è relatore nei congressi nazionali e internazionali, ma anche odontoiatra libero professionista.

Professor Romeo, com’è avvenuto il suo incontro con la SIO?

In realtà, dapprima sono divenuto socio attivo della Società Italiana di Parodontologia di cui il mio maestro, Giorgio Vogel, è stato uno dei soci fondatori. Poi, occupandomi di implantologia, quando la Società Italiana di Osteointegrazione, che era già nata prima degli anni ’90 ma non era mai decollata, trovò nuova linfa grazie al contributo di persone che cominciarono a dedicarsi in modo importante a questa società (in particolare i professori Salvato, Favero, Vogel, Brusotti e Piattelli), iniziai a frequentarla. Della SIO sono stato segretario, abbracciando anche altri incarichi, sino alla mia nomina come presidente eletto due anni fa.

È un impegno oneroso essere presidente di una società scientifica? 

Sì, è un impegno gravoso, visto che dedico almeno 2-3 ore al giorno alla SIO ed evado quotidianamente dalle 100 alle 150 e-mail. Anche perché ovviamente è un’attività che si va a sommare a quella accademica e a quella libero professionale. Chi ne paga le conseguenza è soprattutto la mia famiglia: mia moglie e i nostri tre figli. Ma non solo, visto che sono diventato anche nonno da pochi mesi… Per fortuna ho davvero una bella famiglia: sapendo quanto sia importante per me questo lavoro, i miei familiari si adattano ai miei impegni.

Il 27 e 28 gennaio a Fieramilanocity ci sarà il prossimo congresso nazionale della Società Italiana di Osteointegrazione: di cosa si parlerà e con chi?

“Dall’evidenza scientifica alla qualità clinica” è il titolo del nostro congresso che abbiamo pianificato con uno sforzo molto importante sia dal punto di vista organizzativo che economico, ma siamo convinti che questo momento rimarrà nella storia delle manifestazioni scientifiche implantologiche italiane. L’obiettivo del nostro incontro è fornire al clinico gli strumenti più appropriati per applicare metodologie di qualità, elementi imprescindibili per raggiungere il successo nella propria professione, in base a dati certi tratti dalla ricerca scientifica. Per far questo abbiamo identificato relatori di caratura internazionale che avessero altissime competenze nella ricerca scientifica, ma che fossero anche capaci di applicare le loro conoscenze alla clinica di tutti i giorni. Nomi come J. Linde, HL Wang, N.U. Zitzmann, A. Mombelli, T. Albrektsson, J.E. Zoller, F. Khoury, I. Gamborena, R.J. Lazzara, B. Pjetursson, M. McGuire, C. Stanford e M. Chiapasco sono la garanzia di un evento imperdibile perché unico. Difficilmente potremo ascoltare, durante lo stesso Congresso, speaker di così alta rilevanza in ambito scientifico; un’occasione unica per ricevere contributi così importanti e poliedrici. Gli interventi dei relatori spazieranno dalla diagnosi al rapporto costi-benefici della terapia implantare, ai fattori di rischio sistemici e locali, sino a toccare anche gli aspetti merceologici, chirurgici e protesici con particolare attenzione a tutto quello che riguarda il risultato a lungo termine, sia dal punto di vista funzionale, sia dal punto di vista estetico.

Tra tutto, cos’ama di più del suo lavoro?

Mi piace molto l’attività didattica, la ricerca, ma anche veder crescere i miei giovani collaboratori mi regala grandissime soddisfazioni.

I giovani laureati, come si avvicinano all’implantologia?

Purtroppo ancora oggi l’università, seppur nel nuovo ordinamento sia previsto il corso di implantologia, peraltro solo teorico, non riesce a preparare adeguatamente i giovani a questa tecnica, di certo la metodica riabilitativa più complessa, perché l’implantologia ovviamente non è solo mettere una vite nell’osso. Per formarsi a questa materia in Italia ancora oggi ci sono solo pochi corsi di perfezionamento postlaurea, o master. Per il resto poi sostanzialmente sono le aziende che supportano questa carenza con una formazione che, ovviamente, essendo orientata da un punto di vista del marketing, non sempre garantisce alti livelli di scientificità. Sta di fatto che nel nostro Paese nel 2009, questi i dati raccolti dalla SIO, sono stati venduti 1 milione e 200 mila impianti. L’Italia è uno dei primi Paesi al mondo in termini di numero di impianti in rapporto alla popolazione. Un primato che mette in evidenza un problema: viene posizionato un  numero di impianti troppo elevato rispetto alle reali necessità riabilitative.

C’è stata forse un po’ di superficialità da parte di alcuni professionisti…

Sì, anche se l’overtreatment in odontoiatria c’è sempre stato, peraltro come in altre branche della medicina, tuttavia bisogna riconoscere che gli impianti sono stati un’innovazione che ha modificato in maniera sostanziale l’odontoiatria al pari del fluoro trent’anni fa. Spesso però sono stati utilizzati più come strumento di “vendita” da parte di alcuni odontoiatri che non come ausili di cura e riabilitazione vera e propria.

Per questa ragione le perimplantiti saranno l’emergenza di domani? È d’accordo con questa previsione?

Sì, ma lo sono già oggi. La perimplantite è il problema più grande delle complicanze implantari, manifestandosi circa nel 20% dei casi e tenendo conto che questa patologia infiammatoria ha origini batteriche, cioè è causata dagli stessi batteri responsabili della parodontite. Posizionare impianti a persone che hanno avuto malattia parodontale accresce il rischio di insorgenza di questa patologia che, ricordiamolo, ha una rapidità di progressione decisamente superiore rispetto alla parodontite. Ma vi è anche un altro problema: a oggi non sono ancora disponibili protocolli certi e sicuri per il trattamento delle perimplantiti, fenomeno in parte causato proprio dagli impianti le cui superfici rugose, se esposte al di sopra della cresta ossea, favoriscono l’accumulo di placca e dunque la proliferazione di batteri.

Purtroppo non è solo questo il problema dell’odontoiatria. Cosa riserverà il futuro?

Il problema più grande credo sia la pianificazione del numero di odontoiatri necessari ai reali bisogni clinici della popolazione. Credo si stia andando verso una saturazione del mercato. Anche il numero degli impianti, cresciuto enormemente in questi ultimi anni, a mio avviso credo sia destinato a decrescere in futuro, anche in relazione alla diminuzione della carie, alla maggior attenzione per l’igiene e in generale all’accresciuta permanenza degli elementi dentari nei soggetti adulti. L’odontoiatria di domani sarà più orientata alla prevenzione, più attenta al costo biologico, ma, nella maggior parte dei casi, anche più semplice dal punto di vista tecnico-scientifico.

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L’igiene in età prescolare

Conoscenza delle madri circa la salute del cavo orale dei loro figli in età prescolare
Mother’s knowledge about pre-school child’s oral health
Suresh BS, Ravishankar TL, Chaitra TR, Mohapatra AK, Gupta V. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2010;28:282-7.

Questo aggiornamento indaga le conoscenze da parte delle madri circa la salute dentale dei loro bambini e le norme di igiene orale domiciliare consigliate.

I bambini al di sotto dei 5 anni passano la maggior parte del tempo con i genitori e nello specifico con le madri. La salute del loro cavo orale è quindi molto dipendente dalle conoscenze in merito dei loro genitori. Purtroppo però diversi studi in letteratura hanno rivelato una scarsa conoscenza ed educazione dei genitori nel campo della salute dentale e orale dei loro figli con conseguente incremento di carie e patologie orali pediatriche. In questo studio sono state prese in considerazione le madri con figli tra 1 e 4 anni presenti al distretto ospedaliero di Moradabad (India) per sottoporre i propri figli alle vaccinazioni e a un check up completo. A loro è stato chiesto se volessero partecipare anche al presente studio e in caso affermativo è stato fatto firmare il consenso. Alle madri quindi è stato consegnato un questionario di 20 domande da compilare circa le caratteristiche socio-demografiche, la dieta e l’alimentazione, l’igiene orale e l’importanza dei denti decidui. Le risposte sono state registrate e analizzate secondo la scala Likert (le risposte possibili erano: fortemente d’accordo, piuttosto d’accordo, piuttosto in disaccordo e fortemente in disaccordo). 406 madri hanno partecipato allo studio aventi figli con età media di 3.8 anni. Dai risultati è emerso che 300 madri (73,8%) avevano buone conoscenze in campo di alimentazione e dieta, mentre solo 110 (27,1%) avevano buone conoscenze circa l’importanza della dentizione decidua e solo 103 (25,4%) avevano buone conoscenze in ambito dell’igiene orale.

Implicazioni cliniche

L’odontoiatra così come l’igienista dentale devono sentirsi in dovere di offrire nozioni anche dettagliate circa l’igiene orale e l’alimentazione alle madri di bambini in età prescolare in quanto la salute orale dei piccoli in questa fase è assolutamente dipendente dalle manovre dei loro genitori.

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Rapporto di… sfiducia

Un ulteriore freno è stato di recente imposto dalla Cassazione a superficialità e faciloneria, perfide tentatrici che trasformano impeccabili e competenti professionisti con bisturi e trapani in mano in… carne da macello giudiziario

Eccoci nuovamente a trattare un caso legato al consenso informato…

Risale a pochi mesi fa (Cass. Civ. – Sez. III Sent. n. 14110 del 27 giugno 2011) l’ultima decisione presa sul punto dalla Suprema Corte che, interessata da una coppia di genitori che lamentavano – tra le altre cose – anche la mancanza di un consenso informato che potesse giustificare l’intervento effettuato sulla propria figlia, sentenziava essere la doverosa preventiva informazione una esclusiva del medico, “non surrogabile” quindi da conoscenze ottenute seguendo altre vie, e ciò in forza del fatto che il suo rilascio apparteneva a quel particolare rapporto instaurato tra il paziente e il medico da questi scelto per l’intervento.

Concludeva, coerentemente, come l’obbligo di “informare” non potesse ritenersi assolto da altri medici, magari interpellati prima di scegliere il fidato professionista.

Il caso

A.M. e S.M., in proprio e quali esercenti la potestà sulla figlia minore A.T., proponevano avanti la Corte di Cassazione ricorso contro una sentenza emessa dalla Corte di Appello di Napoli, a conferma della decisione assunta in primo grado, che rigettava la domanda di risarcimento del danno subito dalla bambina a seguito di un intervento chirurgico posto in essere anche senza consenso informato.

I ricorrenti lamentavano l’assoluta mancanza di esaurienti informazioni sull’intervento da eseguire, lacuna peraltro già fatta inutilmente notare in sede di Appello con l’offerta in visione di copia della cartella clinica priva di timbro e di sottoscrizione sul modulo relativo proprio al rilascio del consenso informato.

Inoltre, censuravano la sentenza impugnata quanto all’affermazione dei Giudici di secondo grado secondo cui l’ottenimento del consenso informato potesse comunque evincersi da altro timbro apposto in cartella, ritenuto non generico bensì riferibile anche ai rischi gravi connessi all’operazione chirurgica.

Obiettavano - i genitori - anche circa la motivazione addotta dai convenuti a giustificazione del loro comportamento, essendosi questi dichiarati a conoscenza che gli interessati avessero comunque acquisito in precedenza “esaurienti informazioni” circa la natura dell’intervento.

La decisione

I motivi di gravame erano ritenuti fondati.

Veniva innanzitutto ribadito che l’informazione da parte del medico (o della struttura) circa le possibili conseguenze dell’intervento non era surrogabile da una conoscenza riguardo ai rischi dell’intervento acquisita aliunde (dove questo aliunde oggi non può non essere riferito anche a internet e alle sue stimolanti e accessibili ricerche) sia perché solo il medico incaricato di eseguire l’intervento era obbligato a fornire informazioni dettagliate, sia soprattutto perché il rilascio dell’informazione atteneva allo specifico rapporto che si instaurava tra il paziente e il medico (o la struttura) prescelto (o prescelta) per eseguire l’intervento.

Era, quindi, escluso che l’obbligo di informare il paziente dei possibili rischi dell’intervento potesse essere assolto da altri medici da cui il paziente aveva scelto di non farsi operare.

Di poi e quanto al timbro ritenuto dalla sentenza impugnata “poco leggibile”, ma tuttavia contenente “l’indicazione dei rischi gravi, connessi all’operazione chirurgica”, tale dichiarazione, non essendo accompagnata dalla specifica indicazione dei rischi enunciati, veniva ritenuta insufficientemente motivata, sia per l’affermazione circa la scarsa leggibilità del timbro, sia in considerazione del carattere generico del timbro di consenso informato, richiamando l’obbligo in capo al sanitario di fornire al paziente, in modo completo ed esaustivo, tutte le informazioni scientificamente possibili riguardanti le terapie da praticare o l’intervento chirurgico da eseguire, con le relative modalità (Cass. 2 luglio 2010, n. 15698).

Giurisprudenza ondivaga

Forse perché c’è in gioco la salute degli italiani, forse perché c’è un sottile piacere nel rendere sempre tutto più complicato, tant’è che un attimo prima di mandare in stampa l’articolo leggo su un prestigioso quotidiano come la Cassazione, seppur in altro contesto (si affrontava il comportamento truffaldino di un primario che effettuava “digressioni” sugli interventi stabiliti solo per ottenere maggiorazioni retributive concordate per il raggiungimento di obiettivi da sala operatoria), abbia invece deciso che, in assenza di pericolo di vita e senza una evidente necessità, se nel corso di un’operazione chirurgica il professionista incappi inaspettatamente in qualcosa di “diverso”, orbene questi non possa proseguire ampliando i margini del proprio intervento ma debba “chiudere”, svegliare il paziente, raccontare cosa ha trovato e come intende agire, ottenere il consenso informato, rianestetizzare il paziente per ancora aprirlo e finalmente operare (Cass. 33136/11 depositata il 6 settembre 2011). Ciò contrariamente a quanto sostenuto in precedenza circa l’assoluta irrilevanza penale - ovviamente solo ove vi sia stato esito fausto - di un’eventuale “deviazione” dall’intervento programmato, senza acquisizione di consenso informato e durante altro intervento.

Forse si è temuto di aver troppo allentato le briglie, fatto è che adesso il paziente così ben attentamente tutelato dalla Suprema Corte si ritrova a subire due operazioni chirurgiche (quindi due ricoveri , due anestesie, due ferite…).

A quei medici/odontoiatri che, nel rispetto di un Codice Deontologico che veramente pone quale fulcro il paziente, saranno tentati di contravvenire a quest’ultimo atto di giurisprudenza ondivaga è giusto ricordare, lasciando poi comunque a loro le conclusioni, che l’interesse che da una decina d’anni la magistratura rivolge alla categoria medica/odontoiatrica non è spontaneo bensì sollecitato proprio da quei pazienti che il Codice preserva. Pare quasi che non vi sia più alcuna alternativa se non quella di offrire comunque il petto al paziente, sia a quello curato e insoddisfatto sia a quello curato soddisfatto ma non precedentemente preavvertito.

La giara si è rotta, e difficilmente si potrà aggiustare.

A causa di quei pochi “baroni”, di quei pochi “Tersilli” così ben individuati dalla cinematografia degli anni Settanta, il paziente non si affida più, non crede più ma chiede, approfondisce, consulta ma soprattutto denuncia con, spesso e volentieri, alle spalle altri medici che fomentano e aizzano.

Se questo è lo scenario, la Cassazione ben poco si potrà discostare, impedendo al professionista di ricucire un rapporto ormai tutelato solo dall’Ordine, ultimo vero baluardo della Deontologia.

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La nostra professione, un servizio al cittadino

Si definisce un odontoiatra di vecchio stampo, proprio come lo era il padre Valerio, Luca Cordaro, romano, 47 anni, medico chirurgo, specializzato in Odontostomatologia e in Chirurgia Orale, Dottore di ricerca in discipline Odontostomatologiche.
Un professionista attento alla tradizione, ma anche alle novità, come ha imparato frequentando l’International Team for Implantology.

Siede nel board dell’EAO, l’European Association for Osseointegration e della ITI, l’International Team for Implantology, la prestigiosa società scientifica internazionale che oggi conta nel mondo 10 mila associati e di cui Luca Cordaro, classe 1964, è fellow dal 2003 ed Education Delegate della sezione italiana dal 2004. Primario del reparto di Parondontologia e Implantologia al G. Eastman di Roma dal 2002, Cordaro è stato allievo del professor Iannetti, una delle massime autorità internazionali nel campo della chirurgia maxillo-facciale, ma anche di altri maestri che ha incontrato nel corso dei suoi aggiornamento in Europa e negli Stati Uniti. Insieme al fratello Massimo, Professore Ordinario di Odontoiatria Infantile e presidente del CDL in Odontoiatria presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore, gestisce lo studio un tempo del padre, all’insegna della tradizione di famiglia, ma anche del più alto rigore tecnico-scientifico che questa professione richiede, oggi più che mai.

Dottor Cordaro, nel 2008 i soci ordinari dell’ITI erano 5 mila, oggi sono giusto il doppio: cosa ha permesso all’International Team for Implantology di crescere in modo così rapido?

Evidentemente la creazione delle associazioni nazionali, nate a partire dal 2000, ha dato i suoi frutti. Oggi l’ITI è l’associazione implantologica con il più alto numero di iscritti al mondo, molto attiva anche in Italia. Lo scorso novembre, a Firenze, s’è svolto il nostro congresso nazionale al quale hanno partecipato relatori di livello internazionale, come il Presidente della Società Italiana di Parodontologia, una società di professionisti molto aperti alle novità, con grande volontà di aggiornarsi e di ascoltare quanto di meglio ci sia nel panorama scientifico e professionale a livello italiano e internazionale.

Quali sono le ragioni che rendono l’ITI una società scientifica così attrattiva?

A mio avviso, sono diverse. Innanzitutto l’ITI, pur riconoscendosi in un partner industriale, ha comunque sempre voluto mantenere un’organizzazione assolutamente indipendente dal punto di vista scientifico e professionale, e questo è un elemento di sicuro valore. L’attività per così dire politica dell’associazione è strettamente legata alle capacità personali dei soggetti coinvolti che cercano di muoversi in un orizzonte europeo, un po’ meno campanilistico di quanto avvenga solitamente. I soci poi beneficiano di innumerevoli vantaggi: ogni anno ricevono un libro, l’ITI periodicamente pubblica delle treatment guides che affrontano particolari argomenti dell’odontoiatria implantare, inoltre ricevono quattro numeri della nostra rivista e possono partecipare gratuitamente o a prezzi ridotti a numerose iniziative promosse dalla società scientifica anche nell’ambito della formazione. Senza dimenticare che l’International Team for Implantology è di sicuro interesse per l’odontoiatra anche per il supporto alla ricerca clinica e di base di cui è artefice, grazie ai fondi, un milione di euro all’anno, che mette a disposizione per queste attività.

In Italia c’è chi sostiene che la formazione, anche in ambito implantologico, pur essendo di indubbio valore, sia poco ancorata alla realtà per l’odontoiatra comune. È una critica che condivide?

Bisognerebbe innanzi tutto mettersi d’accordo sul termine “comune”.È molto difficile classificare l’odontoiatra comune: nel corso di una carriera professionale ciascuna persona ha esigenze di formazione diverse, a seconda degli interessi professionali e dell’esperienza maturata. Ci sono colleghi giovani che desiderano approfondire tematiche legate alla formazione teorico-pratica di base, mentre i professionisti più affermati, ad esempio, sul mercato da diversi anni, sono più interessati alle attività di aggiornamento o di approfondimento di metodiche moderne da loro poco conosciute perché magari non presenti al momento degli studi universitari. Questo forse è anche il motivo per cui c’è una pletora di offerte in risposta a una grande richiesta: una situazione che dovrebbe dare suggerimenti a livello istituzionale. Personalmente però non trovo che l’offerta formativa sia separata dalla realtà clinica e professionale, forse il problema deriva dal fatto che molto spesso la formazione viene proposta dai relatori in maniera molto aristocratica, questo sì, con un’attenzione a trattamenti relativi a un’élite di pazienti, mentre noi sappiamo che in Italia esiste una grande disparità socio-economica, soprattutto relativamente al trattamento odontoiatrico, per cui ci sono persone che hanno una cura molto attenta della propria bocca e sono sempre state trattate in maniera adeguata, mentre forse la maggioranza delle persone ha più problemi di base. In effetti, far riferimento sempre al trattamento del paziente “ideale” in qualche maniera rischia di allontanare il collega dalla routine professionale. Ma tutto questo deriva da attitudini sviluppatesi nei paesi del Nord Europa, dove oggettivamente la situazione generale è abbastanza diversa dalla nostra: in quei contesti i pazienti hanno più accesso alle cure e seguono le indicazioni dell’igiene orale più del paziente medio italiano.

Cos’è per lei l’odontoiatria?

È un servizio all’utente. Forse ho una formazione e una visione antiche, però, secondo me, il fine economico nella nostra attività professionale non deve essere prioritario: il professionista si dovrebbe concentrare eminentemente sugli aspetti tecnico-professionali. Certo, per far questo sarebbe necessario disporre di una situazione organizzativa ideale che dovrebbe prevedere sicuramente una gestione ragionevole delle risorse economiche, quindi studi che lavorano 10 ore al giorno, personale sempre in attività senza momenti di intervallo, riduzione di costi nell’acquisto dei materiali, insomma, attività manageriali che però nella realtà italiana non sono molto frequenti…

Di quali altri problemi soffre, a suo avviso, questa professione?

Il problema più grande riguarda il numero dei professionisti. Purtroppo nel nostro Paese non è stato fatto nessun tipo di programmazione sul numero dei professionisti. Ci stiamo avvicinando a una situazione insostenibile: per il giovane laureato sarà sempre più difficile trovare uno sbocco professionale, visto che raramente gli odontoiatri vanno in pensione presto, e quindi sono pochi gli spazi che si rendono liberi per le generazioni future. Io penso che questo sia un problema che dal punto di vista istituzionale debba essere affrontato in maniera molto seria, così come dovrebbe essere analizzato il ruolo dell’odontoiatria pubblica nell’offerta sanitaria di questo Paese.

Che posto dovrebbe occupare… 

Secondo me è auspicabile che in un Paese moderno come il nostro una parte dell’attività odontoiatrica venga offerta dal servizio sanitario nazionale, che però, mi sembra, si rifiuti di stabilire e di prendere una decisione forse politicamente molto difficile. Questo ci porta a situazioni difficoltose da gestire, perché nelle diverse regioni, e spesso all’interno della medesima regione, ci sono organizzazioni pubbliche che perseguono obiettivi completamente diversi, perché non stabiliti in maniera univoca dal servizio sanitario nazionale; all’interno della stessa regione, per esempio, ci sono strutture ospedaliere che offrono prestazioni in convenzione, in altri contesti le stesse prestazioni sono invece offerte dietro pagamento conto terzi. È un sistema molto confuso di gestire le cose, che non consente agli assessori e ai direttori delle aziende sanitarie e ospedaliere di compiere alcuna programmazione.

Per concludere, nel concreto, come sarà lo studio odontoiatrico di domani, quello più conveniente per tutti, anche dal punto di vista economico?

Personalmente da 25 anni svolgo questo lavoro insieme ad altre persone, sia in ospedale che in studio, quindi, dal punto di vista umano, ma non solo, il confronto quotidiano con i pazienti e con i colleghi è una cosa che è entrata a far parte del mio essere. Il lavoro di equipe ha più una motivazione di carattere personale che economico. Tuttavia, penso possa essere vantaggioso su tutti i fronti, a livello economico, come sul piano dell’offerta professionale indirizzata al paziente. Nel nostro Paese, a differenza di molti altri economicamente più sviluppati, non è frequente delegare prestazioni specifiche ad altri colleghi, si tende a fare tutto all’interno dello studio. A maggior ragione, poter contare su diverse figure è un vantaggio. Questa esigenza in parte è stata risolta dai colleghi con una forma diversa di associazionismo, cioè mantenendo lo studio mono-specialistico, ma introducendo la figura del collaboratore esterno. Anche questa è una soluzione.

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Strategia protesica minimamente invasiva negli impianti post-estrattivi

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2. Visione occlusale del sito post-estrattivo.

Riassunto

Obiettivo. Lo scopo di questo studio è valutare la perdita ossea marginale in seguito al posizionamento di singoli impianti post-estrattivi, protesizzati immediatamente secondo i concetti di “platform switching” e di “one abutment-one time”.

Materiali e metodi. Per questo studio sono stati selezionati, da tre studi privati, 15 pazienti con 15 denti superiori anteriori da estrarre. In ogni paziente è stato inserito un impianto singolo con provvisorio immediato non funzionalizzato, cementato su moncone definitivo in titanio contestualmente avvitato. Il moncone utilizzato presentava un diametro inferiore rispetto a quello dell’impianto secondo i concetti del platform switching. Tutti gli impianti sono stati protesizzati con corone definitive dopo tre mesi dall’intervento. Al momento del restauro definitivo, a 12 e 24 mesi dall’inserzione dell’impianto sono state scattate rx endorali periapicali di controllo. Utilizzando un software di diagnostica per immagini, in grado di compensare eventuali distorsioni radiografiche, è stato calcolato il cambiamento del livello osseo intorno all’impianto paragonando le radiografie pre-operatorie con quelle dei follow-up.

Risultati. Il follow-up a 24 mesi riporta una percentuale di successo del 100%. Nessuno degli impianti mostra segni di infezione né di mobilità. La perdita ossea marginale media al follow-up finale è stata 0.45 mm (SD: 0.2 mm). 

Conclusioni. Nella sostituzione di un dente con impianto post-estrattivo, il posizionamento e l’avvitamento immediato del moncone definitivo in titanio secondo i concetti del platform switching e dell’one abutment-one time sembra essere una strategia corretta per minimizzare il riassorbimento osseo crestale perimplantare.
È comunque auspicabile condurre ulteriori controlli clinici su gruppi di pazienti più ampi per poter confermare le conclusioni del presente studio.

 

L’inserimento degli impianti nei siti di estrazione “freschi” sembra avere un successo percentuale assimilabile agli impianti inseriti in siti completamente guariti1,2. Sebbene il riassorbimento osseo vestibolare sembri correlato all’estrazione dentale e al conseguente riassorbimento del “bundle bone”3, la letteratura ha dimostrato come negli impianti post-estrattivi a carico immediato si raggiungano risultati estetici ottimali4. Proprio per poter superare le difficoltà biologiche e ottenere risultati ottimali sono state proposte diverse procedure chirurgiche e protesiche5. L’utilizzo dei materiali da innesto, infatti, è un buon ausilio per minimizzare il riassorbimento osseo6-9. Il posizionamento immediato di corone provvisorie nella regione anteriore della mascella, inoltre, è suggerito sia per modellare i tessuti molli che per mantenere le papille interdentali10. Allo stesso tempo, per limitare la perdita ossea post-estrattiva degli impianti a carico immediato, diversi studi clinici suggeriscono il concetto del “platform swiching”11-13. Tale tecnica si basa sulla differenza di diametro tra la superficie dell’impianto e quella del moncone. Grazie a questa configurazione protesica è possibile minimizzare il riassorbimento crestale14. A sostegno di questa evidenza clinica sono state addotte motivazioni sia biologiche che biomeccaniche. Da un punto di vista biologico, il minore diametro dell’abutment determina una “internalizzazione” del micro gap impianto/abutment. Ciò produce un conseguente allontanamento dell’infiltrato infiammatorio dall’osso crestale e il ristabilimento dell’ampiezza biologica anche su un piano orizzontale15. Contemporaneamente, da un punto di vista biomeccanico, il maggior diametro della piattaforma implantare permette una miglior distribuzione dello stress occlusale lungo il “complesso osso/impianto”16,17. La configurazione del “platform swiching”, usata negli impianti post-estrattivi a carico immediato se comparata agli impianti protesizzati con monconi di diametro uguale all’impianto stesso mostra validi risultati clinici in merito alla preservazione dell’osso marginale18. Allo stesso tempo, un altro fattore potrebbe influenzare la stabilità dei tessuti perimplantari: la ripetuta connessione e disconnessione del moncone dovuta alla procedura convenzionale. La sequenza protesica che classicamente si utilizza per gli impianti a carico immediato, infatti, prevede dapprima un moncone provvisorio e solo successivamente quello definitivo. I ripetuti microtraumi sembrerebbero “disturbare” il ristabilimento dell’ampiezza biologica, con conseguente perdita verticale dei tessuti duri e molli19. Lo scopo del nostro studio clinico è di valutare, nella mascella superiore, la preservazione dell’osso marginale degli impianti post-estrattivi immediatamente protesizzati usando soltanto monconi definitivi e massimizzando pertanto le potenzialità del “platform swiching”.

MATERIALI E METODI

Questo è uno studio prospettico multicentrico che indaga l’efficacia del concetto del “platform swiching” in associazione all’utilizzo di un unico moncone definitivo su impianti singoli post-estrattivi a carico immediato.

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Selezione del paziente 

Sono stati selezionati 15 pazienti che rispondessero ai seguenti criteri: età superiore a 18 anni, necessità di un impianto singolo in area estetica superiore (da premolare a premolare), esistenza dei denti adiacenti, evidenza clinica e radiologica della delle pareti ossee alveolari intatte e di almeno 4 mm di osso sopra l’apice radicolare. I siti implantari con deiscenze o fenestrazioni al momento dell’estrazione sono state escluse dal presente studio. Sono stati considerati soltanto denti da estrarre a causa di fratture verticali od orizzontali sfavorevoli, fallimenti endodontici, carie non restaurabili o denti decidui mobili (Figure 1a, 1b e 1c). Casi clinici con severi problemi parodontali non sono stati inclusi nel protocollo. I criteri di esclusione sono stati: pazienti con problemi cronici sistemici, fumatori oltre 10 sigarette al giorno, donne in gravidanza o in allattamento, pazienti con indici di placca e di sanguinamento superiori al 25%. Sono stati esclusi anche denti con infezioni acute, con spazi interprossimali più stretti di 8 mm o con evidenze cliniche o radiografiche di difetti ossei vestibolari o interprossimali. Dopo aver spiegato ai pazienti la procedura utilizzata, è stato richiesto loro di firmare un consenso informato. Questo studio è stato eseguito seguendo i principi delineati dalla dichiarazione di Helsinky per quanto riguarda sperimentazioni che coinvolgono soggetti umani.

Protocollo chirurgico

Prima della procedura chirurgica per ciascun paziente è stato programmato un appuntamento di profilassi professionale. A ciascuno di loro è stata somministrata una dose di 1 g di penicillina e acido clavulanico un’ora prima dell’intervento e poi ogni 12 ore per 6 giorni20. In tutti gli alveoli post-estrattivi è stata riscontrata un’ampia cresta ossea e nessun difetto osseo vestibolare o segno di infezione. Tutti gli impianti sono stati inseriti nella mascella nella regione compresa tra il secondo premolare destro e il secondo premolare sinistro. In tutti i casi le estrazioni dentali sono state effettuate con tecnica atraumatica, senza incisione di lembo, usando un apparecchio per la piezochirurgia in modo da minimizzare danni all’alveolo (EMS, Svizzera) (Figura 2).

2. Visione occlusale del sito post-estrattivo.
2. Visione occlusale del sito post-estrattivo.

Gli alveoli dei denti appena estratti sono stati ampiamente detersi con soluzione fisiologica. Seguendo il protocollo degli impianti post-estrattivi a carico immediato21, il sito osteotomico è stato preparato con frese a diametro crescente (Figura 3) e poi rifinito con una punta da piezo-chirurgia per accellerare il processo di osteo-integrazione (Figura 4). In ciascun sito è stato inserito un impianto Khono Premium SP (Sweden & Martina, Padova, Italia) da 13 mm con diametro di 4.2 mm (Figura 5). L’impianto usato in questo studio presenta una forma conica, una superficie ruvida per tutta la lunghezza del corpo e un doppio sistema di connessione esterna/interna. La piattaforma implantare è stata posizionata a livello del margine dell’osso vestibolare (Figura 6). Per ottenere un’adeguata stabilità primaria, gli impianti sono stati inseriti con un torque di inserzione iniziale compreso tra 32 e 45 n/cm. Immediatamente dopo il posizionamento dell’impianto è stata presa un’impronta e sono state effettuate le procedure di laboratorio (Figura 7). Nei casi in cui è stata rilevata una distanza tra l’impianto e la parete ossea vestibolare superiore a 1 mm, questo spazio è stato riempito con un composto di osso autologo, idrossiapatite nanostrutturata e sangue (Sintlife 600, 900micron, Finceramica, Faenza, Italia). Un disco di collagene (Gingistat, Gaba Vebas, Roma Italia) inbibito di acido tranexamico è stato spinto intorno all’abutment nel sito alveolare per favorire e migliorare la guarigione della mucosa. Il disco di collagene è stato posizionato sopra il materiale innestato e la ferita è stata inizialmente chiusa con una vite di guarigione. La finalità di questa procedura è di mantenere il materiale innestato in situ prevenendo la fuoriuscita di particelle e isolandolo dalle cellule ospiti. Infatti, secondo Jeschke l’aggiunta di collagene di tipo 1 sembra accelerare il processo di guarigione dei tessuti molli e promuovere anche la riepitelizzazione22.

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Connessione del moncone

Nelle 4-24 ore successive all’impronta il laboratorio ha provveduto alla realizzazione del moncone definitivo e della corona provvisoria. Prima della consegna, il moncone in titanio è stato duplicato in resina poliuretanica seguendo una precisa tecnica di laboratorio23. Il moncone definitivo con un diametro di 4.25 mm (0.6 mm più stretto del diametro della piattaforma implantare) è stato avvitato sull’impianto (20 N/cm) (Figure 8a, 8b e 8c). Le corone provvisorie sono state rifinite in modo da adattarsi perfettamente al margine dell’impianto e sono state cementate provvisoriamente (Temp Bond, KerrHawe S.A., Boggio, Svizzera) (Figura 9). In ogni caso sono stati eliminati i contatti funzionali della corona provvisoria sia in occlusione centrica che in protrusiva e lateralità usando una cartina da articolazione da 200 micron in modo da avere un carico immediato non funzionalizzato24. Sono state effettuate radiografie periapicali standardizzate con la tecnica parallela usate come termine di confronto per i successivi esami radiografici. I pazienti sono stati, quindi, invitati ad assumere cibi evitando di masticare nell’area trattata fino al restauro definitivo.

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L’igiene orale prescritta a seguito dell’intervento si è limitata all’utilizzo di uno spazzolino morbido e sciacqui con clorexidina allo 0.12% per le prime due settimane e a una detersione regolare per il resto del mese con anche la possibilità di utilizzo del filo interdentale. Non è stata riscontrata alcuna complicazione intra- o post-operatoria. Tre mesi dopo è stato rimosso il restauro provvisorio e si è analizzato il tessuto molle perimplantare alla ricerca di eventuali segni infiammatori (Figura 10). Utilizzando un sistema CAD CAM (Ecko, Sweden Martina, Due Carrare Italia), si è provveduto alla duplicazione in zirconio di una cappetta in resina precedentemente modellata sul moncone definitivo (Figura 11). È stata, quindi, presa un’impronta dei tessuti molli usando la struttura in zirconio (Figura 12). Una settimana più tardi, al momento dell’inserimento della corona definitiva (Figura 13), è stata eseguita una radiografia periapicale con centratore. Ogni 12 mesi per 24 mesi sono state scattate delle radiografie periapicali standardizzate per valutare il riassorbimento osseo dopo il carico e per paragonarlo alla condizione di partenza (Figura 14).

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Valutazioni radiografiche

Le valutazioni del livello osseo marginale intorno all’impianto sono state eseguite usando un software di analisi per immagini (Scion Image 4.02 Win, Scion Corporation, Frederick, MD) in grado di compensare le distorsioni radiografiche12. Il software ha calcolato il rimodellamento osseo sull’aspetto mesiale e distale. Tutte le misurazioni sono state raccolte e analizzate da un esperto qualificato (P.C.) diverso dal chirurgo.

Analisi statistica

Analizzando tutti i dati sono stati calcolati i valori medi con le deviazioni standard (SD). Per quantificare le differenze relative ai valori di perdita ossea marginale nei follow-up a 12 e 24 mesi è stato utilizzato il Test t di Student (livello di confidenza 99%, P< 0,01).

RISULTATI

Le condizioni anatomiche richieste per il nostro studio sono state riscontrate in 44 pazienti, di cui 29 non rispondevano a tutti i criteri di inclusione necessari e quindi ne sono stati selezionati soltanto 15. Questi 15 hanno accettato il trattamento chirurgico protesico proposto per la sostituzione del dente mancante. L’età media, le ragioni dell’estrazione, il biotipo e la posizione del sito dell’impianto sono riportati nella Tabella 1. Tutti i pazienti sono stati seguiti per 24 mesi e nessuno di loro ha abbandonato lo studio. Non ci sono state complicanze, né effetti collaterali durante gli interventi chirurgici o i periodi di guarigione post-operatori. Durante il primo giorno successivo all’intervento si è evidenziato un modesto gonfiore senza dolore; dopo una settimana non era visibile alcun segno infiammatorio. Tutti gli impianti sono risultati osteointegrati e hanno mostrato stabilità clinica senza segni di infezione. In 14 casi su 15 è stata rilevata una distanza vestibolo orale eccessiva che è stata riempita con materiale da innesto. Non sono stati rilevati difetti ossei mesiali o distali. Al momento della rimozione del provvisorio per prendere l’impronta si è potuto osservare, in tutti i pazienti, un tessuto denso fibrotico che ricopre la parte della piattaforma implantare non occupata dal moncone.

DM_2011_012_canullo_tabella1

Risultati radiografici

Durante lo studio, per ogni paziente sono state scattate tre radiografie durante i diversi follow-up. A tre mesi (ossia al momento dell’impronta) le radiografie dimostravano una perdita ossea interprossimale media di 0.29 mm (con un range da 0.1 mm a 0.7 mm e una deviazione standard di 0.14 mm). Dopo 12 mesi dall’inserimento implantare, le radiografie periapicali mostravano un rimodellamento osseo di 0.37 mm (con un range da 0.2 a 0.6 mm e una deviazione standard di 0.11 mm). Le radiografie post-operatorie dell’ultimo controllo (24 mesi dopo l’inserimento dell’impianto) hanno evidenziato una perdita ossea media di 0.45 mm (con un range da 0.3 mm a 0.6 mm e una deviazione standard di 0.08 mm ) (Tabella 2). Le differenze tra 3 e 12 mesi - così come quelle tra 3 e 24 mesi - sono statisticamente rilevanti riguardo al livello del margine osseo (Student’s t Test, P < di 0,01). Non ci sono, invece, differenze statisticamente rilevanti tra gli ultimi due follow- up.

DM_2011_012_canullo_tabella2

Parametri parodontali

Durante tutta la durata dello studio non si è mai rilevato sanguinamento durante il sondaggio, la cui profondità non ha mai superato i 3 millimetri.

DISCUSSIONE

Questo studio conferma la possibilità di minimizzare la perdita ossea marginale intorno agli impianti seguendo il concetto di platform switching. I risultati derivati dallo studio sono in linea con precedenti articoli clinici e istologici. Sebbene controverse25,26, le analisi radiografiche e istologiche confermano una perdita ossea marginale minimale intorno agli impianti protesizzati secondo il concetto del platform switching nei modelli animali27,28 e umani29,30. Secondo questi studi una possibile ragione della preservazione ossea intorno agli impianti protesizzati secondo il concetto del platform switching potrebbe essere lo spostamento verso l’interno della zona di tessuto connettivo infiammatorio che si trova sulla giunzione tra impianto e moncone e che quindi limita gli effetti dannosi sull’osso alveolare. Studi clinici longitudinali su soggetti umani iniziano a dare risultati incoraggianti. Infatti Prosper e collaboratori14, Vela-Nebot e collaboratori31 e Cappiello e collaboratori32 mostrano differenze statisticamente rilevanti nella perdita ossea marginale tra gruppi test (trattati con platform switching) e gruppi di controllo (trattati con impianto e moncone con diametri coincidenti). Il concetto del platform switching è stato applicato anche al carico immediato, risultando anche in questa procedura utile al mantenimento della cresta alveolare12,18. Naturalmente la configurazione impiantare33, il livello apico-coronale di posizionamento dell’impianto rispetto alla cresta alveolare34 e l’entità della differenza di diametro orizzontale tra impianto e moncone35 possono influenzare il livello osseo marginale negli impianti post-estrattivi.

Anche il sito implantare può influenzare la perdita ossea marginale: per esempio, nella mascella anteriore a causa delle radici prominenti e delle sottili pareti ossee vestibolari36 si verifica un grande rimodellamento37. In tutti i casi è stata adottata una procedura chirurgica senza lembo38,39. È stato inserito sempre lo stesso tipo di impianto con la medesima differenza di diametro tra impianto e moncone e praticamente in tutti i casi analizzati (14 su 15) è stato utilizzato del materiale da innesto per riempire il gap tra l’impianto e la parete ossea vestibolare interna40. Per enfatizzare i vantaggi derivanti dal platform switching, in questo studio è stato usato un protocollo protesico minimamente invasivo23. Dopo il posizionamento dell’impianto è stato immediatamente inserito un moncone definitivo avvitato a 20 N/cm secondo il concetto one abutment-one time. Il posizionamento e l’avvitamento immediato di un moncone protesico definitivo rendono non necessari ripetuti avvitamenti/svitamenti come avviene nelle procedure standard. Conformemente a quanto sostenuto da Abrahamsson e collaboratori19, infatti, le disconnessioni e riconnessioni della componente protesica possono compromettere la barriera epiteliale e produrre uno spostamento più apicale dell’attacco connettivale. Dal punto di vista eziopatogenetico, inoltre, le ripetute manipolazioni del micro gap tra impianto e moncone potrebbero influenzare negativamente anche la colonizzazione microbica41,42, “pompando” tossine batteriche all’interno dei tessuti perimplantari43. Quindi, l’utilizzo di un moncone definitivo immediatamente avvitato potrebbe ridurre l’entità di questo problema. I principi summenzionati suggeriscono che il concetto one abutment-one time in combinazione con la tecnica del platform swiching sembra ulteriormente ridurre il riassorbimento osseo negli impianti singoli a carico immediato. Naturalmente, per confermare queste ipotesi sarebbero necessari studi istologici e clinici randomizzati con un più ampio numero di pazienti.

CONCLUSIONI

Nonostante i limiti di questo studio, è possibile ipotizzare che il concetto del moncone definitivo immediato può risultare una strategia clinica utile negli impianti post-estrattivi a carico immediato protesizzati osservando il concetto del platform switching.

Corrispondenza
Luigi Canullo
Via Nizza, 46 – 00198 Roma
Tel 06.8411980
luigicanullo@yahoo.com

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Impostazione terapeutica in soggetti disgnatici e dislalici

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Riassunto

La collaborazione tra i diversi specialisti, ortognatodontisti, foniatri e logopedisti è necessaria nel trattamento di pazienti disgnatici e dislalici. Scopo di questo lavoro consiste nell’effettuare una ricerca in letteratura relativa alle opzioni e alle possibilità di trattamento terapeutico di pazienti disgnatici e dislalici al fine di sottolineare l’importanza di un comportamento clinico comune sia da parte dell’ortodontista che del foniatra e del logopedista.

Molti ortodontisti non sono ancora oggi a conoscenza delle correlazioni tra disturbi del linguaggio e disgnazia. Contemporaneamente, anche in ambito foniatrico vi è una scarsità di conoscenze riguardo all’importanza delle problematiche ortognatodontiche e delle loro implicazioni a livello dell’articolazione del linguaggio. Lo scopo di questo lavoro consiste nell’effettuare una revisione della letteratura relativa alle opzioni e alle possibilità di trattamento terapeutico di pazienti disgnatici e dislalici al fine di sottolineare l’importanza di assumere un atteggiamento comune tra ortodontista, foniatra e logopedista.

Materiali e metodi

È stata effettuata una ricerca della letteratura nazionale e internazionale (www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed) riguardo al rapporto tra disgnazia e dislalia e alle opzioni terapeutiche possibili.Per effettuare la ricerca, sono state scelte le parole chiave “dysgnatia, dyslalia, speech therapt, malocclusion”.

Risultati 

Per quanto riguarda il rapporto tra apparato fonatorio e disgnazie si ritrovano in letteratura opinioni discordanti. Koppenburg, Bacher, Lowe, Vig e Cohen, Proffit1,2, sostengono che la pressione di labbra e lingua, soprattutto a riposo, possa determinare alcuni quadri di malocclusione e alterazione della forma di arcata, soprattutto in soggetti in fase dinamica di crescita. Secondo alcuni Autori l’occlusione si ottiene da un equilibrio funzionale tra lingua e labbra (Lear e Moorrees) mentre secondo altri (Hoffmeister) l’interposizione linguale tra i denti non è da considerarsi la causa delle malposizioni dentali ma la conseguenza delle stesse ed è molto più importante la valutazione della componente scheletrica e biotipologica piuttosto che la dinamica linguale (Tulley).Vi sono poi altri, quali Subtenly, che considerano la pressione linguale un fattore più concomitante che causale in quanto non è stato dimostrato che la sola rieducazione linguale porti a miglioramento delle disgnazie e dell’eloquio. Lo stesso Autore, riferendosi alla terapia dei morsi aperti quindi sottolinea la necessità di distinguere le componenti scheletriche da quelle funzionali (labbra e lingua) per poter impostare una terapia miofunzionale e/o ortodontica al fine di impostare un piano di trattamento di successo3,4. La mioterapia può essere efficace in ortognatodonzia prima del trattamento (per evidenziare quali sono i muscoli più o meno interessati, creare un bilanciamento degli stessi, permettere con la riduzione delle controforze disfunzionali un buon sviluppo del complesso oro-facciale e far sì che gli apparecchi ortognatodontici possano esplicare la loro azione terapeutica senza interferenze) o al termine dello stesso (ripristinando l’equilibrio muscolare, viene a costituire un elemento naturale di contenzione). Anche in taluni trattamenti di protesi, chirurgia, parodontologia, pedodonzia e soprattutto nelle patie temporo-mandibolari può essere utile associare la mioterapia. Andrianopoulos ha riscontrato che con la mioterapia linguale si possono ottenere stabili risultati nelle protrusioni dei denti frontali. Un’altra proposta di terapia arriva da Thüer e Ingervall, sostenitori dell’influenza della pressione labiale sulla posizione degli incisivi e sulla morfologia della dentizione per adattamento funzionale, i quali hanno utilizzato uno schermo orale per ottenere una diminuzione dell’overjet e della lunghezza dell’arcata, ma la recidiva dopo il trattamento suggeriva loro di completarlo con mioterapia linguo-labiale. Anche per quanto riguarda l’importanza delle alterazioni della deglutizione sulla genesi delle malocclusioni i pareri in letteratura sono discordanti.  Straub ha messo in luce le conseguenze della falsa deglutizione sul trattamento ortodontico e sull’eloquio, mentre Cleall afferma che bisogna considerare il sistema stomatognatico nell’insieme senza dare troppa importanza al tipo di deglutizione.  Per Hanson e Choen esiste una stretta correlazione tra disgnazia, tipo di fonetica e deglutizione, ma è la restrizione dello spazio per la lingua (dovuta a mascellare stretto, tonsille ingrossate, succhiamento del dito) che può dar luogo ad abitudini linguali viziate, che portano come conseguenza all’errata convinzione che la lingua abbia la forza e la persistenza richieste per causare una dismorfosi.

Per quanto riguarda il trattamento dell’abitudine viziata del succhiamento del dito, Klein è l’Autore che propone il piano terapeutico più standardizzato. L’abitudine viziata deve essere valutata da un team composto da paziente, genitori, odontoiatra, pediatra e, se possibile, psicologo per identificare se si tratta di un’abitudine “sensata”, da trattare con un approccio psicologico, o “insensata”, che può essere trattata dal dentista con un approccio dentale ricorrendo a un mezzo terapeutico che faccia ricordare al soggetto l’abitudine corretta (griglia). Neppure sull’influenza della respirazione sulla genesi delle malocclusioni i dati della letteratura danno pareri univoci: Jonas, Mann e Hartgerink non sono certi dell’implicazione eziologica della respirazione orale nell’instaurarsi di deformità dento-facciali; Warren e coll. sono sicuri che la respirazione orale influenza lo sviluppo oro-facciale, determinando sfavorevoli cambiamenti. I contributi scientifici da parte di pediatri e ortodontisti si concentrano soprattutto sul trattamento del morso aperto, portando però per lo più casi clinici singoli piuttosto che stilare un possibile protocollo di lavoro. Il lavoro più completo è la revisione della letteratura dal 1960 al 2006, che consta di 50 articoli (Ng CS, Wong WK, Hagg U) per quanto riguarda il trattamento dei morsi aperti anteriori dentali.  Viene sottolineata la difficoltà di trattamento con i vari metodi a causa della natura multifattoriale della malocclusione; il problema principale riscontrato riguarda la stabilità post-trattamento. In conclusione il successo dipende sì dal trattamento, ma ancor di più dalla diagnosi5.

Il fatto che il morso aperto non sia dovuto solo a un problema di direzionalità di crescita ma vi sia l’intervento anche di fattori funzionali è dimostrato dalla stabilità incerta dopo trattamenti ortodontico-chirurgici a fine crescita. La chiusura dell’open bite al termine di un trattamento ortodontico-ortopedico è stata calcolata da Remmers e collaboratori in base alla propria casistica clinica pari a circa il 71%, ma al termine della contenzione si ritrova la presenza dell’open nel 44% dei pazienti6. Per quanto riguarda il tipo di terapia ortopedica, Lentini-Oliveira et al, attraverso una revisione di studi randomizzati, hanno messo a confronto pazienti trattati con Frankel IV, rieducatori linguali, mentoniere e bite-block, con soggetti non trattati.  È stato dimostrato che tutte le terapie permettevano la chiusura dell’open, mai verificatasi spontaneamente nel gruppo non trattato, ma gli Autori si mantengono comunque cauti in quanto il vero problema dell’open è la stabilità, che non è stata controllata in questo studio7. A fine crescita il trattamento ortodontico che dà i migliori risultati è quello estrattivo (Janson, Valarelli, Beltrão, de Freitas, Henriques)8. Nonostante tutti siano concordi nelle difficoltà di trattamento degli openbite e della multifattorialità eziologica, solo pochi studi indicano un trattamento che coinvolga tra loro più specialisti. Marciel e Leite riscontrano una stretta correlazione tra openbite anteriore, abitudini orali viziate e disfunzioni miofacciali e pertanto consigliano una terapia che dovrà coinvolgere riabilitazione del linguaggio, terapia miofunzionale orale e ortodonzia9.

Per le molteplici difficoltà di stabilità, Ngan e Fields consigliano una correzione precoce degli open, dopo un’accurata diagnosi, da protrarre a lungo nel tempo.

In base alla diagnosi, la terapia può andare dal semplice controllo delle abitudini a un complesso intervento chirurgico10.

Lanteri C. e Lanteri V. ritengono che una deglutizione dalle caratteristiche di normalità faciliti in modo significativo sia la terapia ortodontica attiva sia la conservazione dei risultati nel tempo.

Allo stesso modo però, se le malocclusioni sono clinicamente evidenti la terapia deve essere inizialmente ortodontica per restituire alla bocca caratteristiche morfologiche appropriate che rendano più efficace la successiva riabilitazione delle funzioni che vi si svolgono (masticazione, deglutizione, fonazione) e più stabili nel tempo i risultati conseguiti.

Concludono considerando che le probabilità di successo sono strettamente correlate a una diagnosi interdisciplinare e a un piano di trattamento accurati, all’età del paziente e alla sua capacità di collaborare in modo costruttivo e continuativo, alle motivazioni psicologiche delle famiglie e alla conoscenza delle tecniche operative11-13.

Discussione 

Dall’analisi della letteratura emerge che la collaborazione tra i diversi specialisti nella correzione delle dislalie associate a disgnazie può essere indispensabile, importante o solo utile a seconda del caso in esame, dell’età del paziente e della possibilità o meno di condurre un trattamento simultaneo.  In taluni casi, nonostante il miglior trattamento ortodontico possibile, si rende poi necessario un intervento logopedico.

In altri casi è possibile ottenere una totale correzione della parola senza altra risorsa che gli esercizi di ginnastica ortofonica. Per altri casi, infine, come le malocclusioni anteriori dovute al prolungarsi del succhiamento del dito, bisognerà avvalersi dell’aiuto di uno psichiatra infantile. Chirurgia, ortognatodonzia e odontostomatologia sono considerate a ragione, fino ad oggi, le basi per la riabilitazione; occorre però sottolineare che la riabilitazione così eseguita in assenza di terapia foniatra pone il paziente in condizioni tali da non ottenere il massimo recupero possibile e alcune volte può recidivare la disgnazia.

Conclusioni

Alla luce della revisione della letteratura effettuata, è possibile concludere che al fine di garantire ai pazienti un risultato terapeutico rapido e stabile diventa inderogabile una collaborazione tra foniatri, ortognatodontisti
e logopedisti. L’ortodontista in particolare dovrà essere in grado di intercettare nei propri pazienti le problematiche di pertinenza foniatrica e ricorrere al contributo diagnostico e terapeutico degli altri specialisti.

Corrispondenza
Giampietro Farronato
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche
IRCCS Ca’ Granda – Ospedale Maggiore Policlinico
Direttore: Prof. F. Santoro
Scuola di specializzazione in ortognatodonzia
Direttore: Prof. G. Farronato
Via Commenda 10 - 20122 Milano
Tel. 02.50320240
giampietro.farronato@unimi.it

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12. Lanteri C, Ronchini M, Cortona PL, Zerbini A. Dislalie e dimorfismi oro-facciali. Min Odont 1990;2:87-95.

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Utilizzo di impianti in ossido di zirconio per il trattamento di edentulie nei settori premolari Case report

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1. Visione intraorale pre-operatoria.

Riassunto

L’uso degli impianti osteointegrati rappresenta un’importante alternativa per la riabilitazioni di pazienti parzialmente o totalmente edentuli. L’utilizzo di riabilitazioni implanto-protesiche nei settori estetici è sempre più frequente e per questo motivo il successo finale del trattamento non può prescindere dall’ottenimento di un risultato ottimale sia funzionale che estetico. L’utilizzo di impianti in ossido di zirconio associati a riabilitazioni protesiche in ceramica integrale può permettere di ottenere ottimi risultati estetici garantendo una osteointegrazione stabile.  In questo articolo gli Autori vogliono presentare un caso di riabilitazione di un’edentulia multipla dei settori premolari inferiori eseguita con impianti monocomponente (White-SKY, Bredent, Senden, Germany) in ossido di zirconio stabilizzato all’ittrio.

La perdita degli elementi dentari può condurre a deficit funzionali ed estetici dell’apparato stomatognatico. Dal momento della sua introduzione, con i protocolli definiti nei primi anni Settanta1, l’utilizzo dell’implantologia osteointegrata rappresenta un’alternativa affidabile e predicibile all’utilizzo delle riabilitazioni protesiche su dente naturale2. L’aumento delle richieste da parte dei pazienti, soprattutto per quanto riguarda i settori estetici, evidenzia come il mancato ottenimento di una soddisfacente armonia estetica conduce a un insuccesso del trattamento, anche in presenza di riabilitazioni che presentano una completa restitutio ad integrum dal punto di vista funzionale3. In virtù di quanto detto, risulta evidente come per ottenere un buon risultato sia estetico che funzionale la ricerca in campo implantare non possa prescindere dall’individuare dispositivi che permettano di ottenere un’integrazione rapida e predicibile con i tessuti circostanti. Nonostante la sua affidabilità in fatto di biocompatibilità e proprietà meccaniche, in presenza di condizioni sfavorevoli tipicamente osservabili in pazienti con biotipo sottile o con recessioni gengivali l’utilizzo di impianti in titanio commercialmente puro può portare a deficit estetici causati dall’esposizione della porzione più coronale del dispositivo implantare4-6.

1. Visione intraorale pre-operatoria.
1. Visione intraorale pre-operatoria.
2. Impianti one-piece in ossido di zirconio posizionati in zona 4.4-4.5.
2. Impianti one-piece in ossido di zirconio posizionati in zona 4.4-4.5.

La valutazione dei risultati relativi all’utilizzo di dispositivi implantari prodotti con materiali ceramici biocompatibili che abbiano anche elevate proprietà estetiche può quindi essere molto importante al fine di evitare possibili difetti estetici associati all’utilizzo di impianti in titanio. Uno dei primi materiali ceramici utilizzati per la realizzazione di dispositivi implantari fu l’ossido di alluminio (Al₂O₃)7. Il suo utilizzo venne presto abbandonato poiché, a fronte di una buona osteointegrazione, questo materiale non dimostrò avere valide proprietà meccaniche per garantire,quando caricato, sufficiente resistenza a lungo termine. Negli anni più recenti sono stati introdotti nuovi materiali ceramici per l’utilizzo odontoiatrico tra cui l’ossido di zirconio che ha dimostrato avere, oltre a una buona biocompatibilità8,9 e capacità di osteointegrazione10, anche valide proprietà meccaniche sia per quanto riguarda la resistenza agli stress flessori (da 900 a 1200 Mpa), sia per quanto riguarda la sua durezza (1200 Vickers)11. In considerazione di ciò, l’utilizzo di dispositivi implantari in ossido di zirconio stabilizzato con ittrio associati a riabilitazioni protesiche in ceramica integrale può permettere di ottenere risultati soddisfacenti anche in presenza di riabilitazioni di settori a elevata valenza estetica. In questo articolo gli Autori intendono presentare un caso clinico di riabilitazione implantare di un settore estetico eseguita con l’utilizzo di impianti in ossido di zirconio di nuova generazione.

Materiali e metodi

Impianti utilizzati

3. Protesi provvisoria.
3. Protesi provvisoria.
4. Cappette fornite dalla casa madre utilizzate per la ribasatura del provvisorio.
4. Cappette fornite dalla casa madre utilizzate per la ribasatura del provvisorio.

I dispositivi utilizzati nel reparto di Implantologia della clinica odontoiatrica IRCCS, Fondazione Policlinico Opedale Maggiore Ca’ Granda di Milano, per la riabilitazione di edentulie singole sono impianti mono componente (White-SKY, Bredent, Senden Germany) realizzati in ossido di zirconio sinterizzato e stabilizzato con ittrio. Ciascun impianto presenta un design conico con apice tondo e doppia filettatura; questo permette, al momento dell’inserimento implantare, una micro-compressione dell’osso peri-implantare e quindi un’elevata stabilità primaria. La superficie di ciascun impianto è sabbiata e presenta una topografia superficiale a media rugosità molto simile a quella degli impianti in titanio di ultima generazione con superficie macchinata. Questo associato a un’accurata selezione del paziente, del sito implantare e della tecnica chirurgica garantisce un’eccellente percentuale di successo12,13. Al contrario l’abutment presenta una superficie completamente liscia e un’altezza di 8,8 mm. L’assenza di microgap tra l’impianto e l’abutment protesico limita notevolmente il fenomeno del riassorbimento osseo peri-implantare, fenomeno che caratterizza i siti riabilitati con impianti 2-piece nel primo anno di carico14.

5. Sutura e provvisorio posizionato.
5. Sutura e provvisorio posizionato.

Protocollo chirurgico

La procedura chirurgica consiste nel posizionamento di un dispositivo implantare attraverso l’utilizzo di una dima chirurgica ottenuta da una ceratura diagnostica. Il posizionamento è stato eseguito successivamente all’allestimento di un lembo mucoperiosteo preparato, quando possibile, senza realizzare incisioni di rilascio verticali al fine di ridurre il più possibile eventuali deiscenze del lembo. Successivamente alla preparazione dei siti implantari eseguita a mezzo di strumenti rotanti sono stati posizionati i dispositivi implantari con un torque di inserimento di 40 N ottenuto mediante l’utilizzo di una chiave dinamometrica. Gli impianti sono stati inseriti con il margine coronale della superficie sabbiata a livello della cresta ossea.  In seguito al posizionamento dell’impianto sono stati rifiniti gli abutment e quindi collocati dei provvisori in resina.  La protesizzazione definitiva è stata eseguita sei mesi successivamente la chirurgia per quanto riguarda gli impianti inseriti in osso nativo, e otto mesi dopo per quanto riguarda gli impianti in osso rigenerato. Tutti i pazienti, dopo il posizionamento della protesi definitiva, sono stati seguiti con un follow-up di almeno un anno che ha previsto analisi cliniche e radiologiche a mezzo di radiografie endorali periapicali eseguite ogni sei mesi.

Case report

Una paziente donna di 37 anni di età si è presentata presso la Clinica odontoiatrica e stomatologica di Milano. All’analisi si evidenziava la perdita degli elementi 4.4 e 4.5 (Figura 1). Successivamente ad analisi radiografiche di primo livello, si è deciso di eseguire una riabilitazione protesica a mezzo impianto inserito in zona 3.4 e 3.5.

Trattamento chirurgico

Previa profilassi antibiotica un’ ora prima dell’intervento chirurgico (2 g di Amoxicillina con Acido Clavulanico; Augmentin, GlaxoSmithKline UK Ltd, Uxbridge), è stato allestito un lembo mucoperiosteo che si estendeva dai settori 4.6 a 4.3. È quindi stata eseguita l’osteotomia con mezzi rotanti e attraverso l’utilizzo di una dima chirurgica, in modo da garantire la preparazione dei siti con una corretta inclinazione.  Completata la preparazione del sito sono stati posizionati due impianti in ossido di zirconio (White-SKY, Bredent, Senden Germany) di dimensioni 3.5 mm x 12 mm in posizione 4.4 e 4.5 con un torque di inserimento di 35 N, verificati a mezzo di una chiave dinamometrica (Figura 2).  È stato quindi verificato, attraverso la percussione, l’ottenimento di una buona stabilità primaria. Successivamente alla sutura eseguita con Premilene 4/0 è stato posizionato un provvisorio in resina (Figure 3, 4 e 5) munito di ali ritentive, preparato precedentemente alla chirurgia, ponendo attenzione nel mantenere l’elemento in situazione di infraocclusione, al fine di limitare il carico sul dispositivo implantare durante le fasi di guarigione (Figure 6, 7 e 8). La paziente è stata quindi dimessa con terapia analgesica (Paracetamolo 500 mg, Angelini SpA, Ancona, Italy) e terapia antibiotica (Amoxicillina con Acido Clavulanico; Augmentin, GlaxoSmithKline UK Ltd, Uxbridge, 1 g ogni 12 ore per 6 giorni). Sono inoltre state impartite istruzioni di igiene orale.

6. Guarigione a 5 mesi: visione intra-orale.
6. Guarigione a 5 mesi: visione intra-orale.
7. Guarigione a 8 mesi: visione intra-orale occlusale.
7. Guarigione a 8 mesi: visione intra-orale occlusale.
8. Guarigione a 8 mesi: visione intra-orale laterale.
8. Guarigione a 8 mesi: visione intra-orale laterale.

Periodo di guarigione

Le suture sono state rimosse 7 giorni dopo l’intervento chirurgico.  Al controllo non sono stati osservati né sanguinamento né stati infettivi a carico della ferita. Gli impianti risultavano stabili come anche i livelli dell’osso marginale e dei tessuti molli. Non si è osservato sanguinamento al sondaggio. La riabilitazione è stata completata dopo sei mesi con il posizionamento di una corona in ceramica integrale.  Anche al momento della protesizzazione definitiva i parametri relativi ai tessuti duri e molli risultavano soddisfacenti (Figura 9).

9. Protesizzazione definitiva con corone in zirconio ceramica.
9. Protesizzazione definitiva con corone in zirconio ceramica.

Discussione

Gli impianti in zirconio garantiscono numerosi vantaggi sia dal punto di vista estetico che funzionale. La presenza di un abutment di colore bianco riduce il rischio di inestetismi dovuti a trasparenze o riassorbimento dei tessuti molli, garantendo la possibilità di eseguire riabilitazioni soddisfacenti dal punto di vista estetico anche in casi in cui il paziente presenti un biotipo particolarmente sottile. L’utilizzo di un impianto one-piece in zirconia riproduce fedelmente il comportamento di un dente naturale. Questo garantisce la possibilità, in caso di esposizione del margine dell’impianto successiva a recessione gengivale, di ripreparare l’abutment, come si farebbe con un moncone su dente naturale, e posizionare quindi una nuova riabilitazione protesica che meglio si adatta alla mutata anatomia gengivale. Questo tipo di procedura non è eseguibile sui tradizionali impianti in titanio. L’utilizzo di impianti one-piece non necessita di procedure chirurgiche secondarie finalizzate alla sostituzione delle viti tappo con degli abutment di guarigione. È stato inoltre dimostrato come l’utilizzo di impianti in ossido di zirconio stabilizzato allo ittrio con topografia superficiale alterata attraverso la sabbiatura garantisca risultati di osteointegrazione e di adattamento dei tessuti molli paragonabili a quelli degli impianti in titanio di ultima generazione. In uno studio eseguito da Langhoff et al., che si proponeva di analizzare i livelli di osteointegrazione di diversi dispositivi implantari presenti in commercio, gli impianti in zirconia presentavano dei valori di BIC (Bone Implant Contact) a 2 settimane dal posizionamento maggiori del 20% rispetto agli impianti in titanio. Questo valore aumentava dopo 4 settimane dal posizionamento e andava quindi a ridursi al di sotto dei valori di BIC degli impianti in titanio con superficie sabbiata e mordenzata dopo 8 settimane15. In un altro studio del 2007 viene evidenziata l’affidabilità e la predicibilità delle riabilitazioni con impianti in ossido di zirconio. I follow-up a un anno relativi al posizionamento di 100 impianti presentavano una percentuale di successo del 95% con assenza di episodi di frattura dell’impianto o perdita di osso peri-implantare16. Depprich et al., in uno studio in cui veniva analizzata istomorfometricamente l’osteointegrazione di 48 impianti in zirconia inseriti nella tibia di 12 maiali rispetto a quella relativa agli impianti in titanio, ha messo in luce come non siano evidenziabili differenze significative tra l’interfaccia osso-impianto presente nei siti implantari dei due gruppi a una, quattro e dodici settimane di follow up17. L’alterata topografia superficiale dell’impianto (con valori > di 0.5 μm) ha dimostrato, successivamente ad analisi al microscopio elettronico18, facilitare l’allineamento dei gengivoblasti garantendo così un’interfaccia ottimale tra impianto e tessuti molli, molto simile a quella presente in corrispondenza degli elementi naturali. La formazione di questa, garantisce inoltre un effetto barriera in grado di preservare l’impianto da eventuali colonizzazioni batteriche a livello della sua interfaccia con l’osso circostante, garantendo così livelli di osso marginale più predicibili. In ultima analisi l’ossido di zirconio ha dimostrato avere un’ottima biocompatibilità. Questo è stato evidenziato in uno studio in cui è stata valutata l’entità dell’infiltrato infiammatorio successivo all’inserimento a livello subcutaneo di frammenti di ossido di zirconio stabilizzato inseriti in tessuto connettivo fibroso di spessore inferiore a 80 μm.

Conclusioni

L’utilizzo di impianti in ossido di zirconio stabilizzato allo ittrio è una metodica affidabile e predicibile per le riabilitazioni di edentulie. Le sue caratteristiche fisiche - tra cui la resistenza alle forze laterali, la buona elasticità e le buone proprietà biomeccaniche associate a un’eccellente capacità di integrarsi con i tessuti peri-implantari, sia duri che molli - rendono l’ossido di zirconio un materiale di elezione per riabilitazioni implantari, soprattutto in settori a elevata valenza estetica.

Corrispondenza
Dr. Andrea Borgonovo
andrea.borgonovo@unimi.it

Bibliografia

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L’igiene dei piccoli

Esame del cavo orale nei bambini e loro metodica di igiene domiciliare a confronto con quanto riportato dalle loro madri
Comparison between observed children’s tooth brushing habits and those reported by mothers
Martins CC, Oliveira MJ, Pordeus IA, Paiva SM. BMC Oral Health 2011;11:22.

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Questo studio paragona la metodica di spazzolamento domiciliare in bambini fino a 48 mesi di età e l’habitat orale di questi ultimi analizzato da un esaminatore confrontato con le informazioni riportate dalle rispettive madri mediante la compilazione di un questionario

Questo lavoro fa parte di un più vasto studio cross-sezionale riguardante i dentifrici a base di fluoro nella pratica quotidiana in età pediatrica eseguito a Montes Claros, MinasGerais, Brasile.

Otto centri di Montes Claros sono stati selezionati a random tra tutti quelli del Dipartimento Municipale dell’Educazione tra il 2007 e il 2008.

Come prima cosa sono state fatte delle riunioni preliminari con i genitori dei bambini spiegando loro gli obiettivi dello studio e facendo loro firmare il consenso alla partecipazione al medesimo.

I criteri di inclusione prevedevano che le madri dovessero essere presenti alla riunione preliminare e che i loro figli dovessero avere un’età compresa tra 24 e 48 mesi.

Nello studio sono state incluse 201 madri con i rispettivi figli la cui età media era 41.3 mesi. Alle madri è stato consegnato un questionario con sei domande circa la metodica di igiene orale mantenuta dai loro figli. Queste le sei domande:

  • quale tipo di dentifricio viene utilizzato dal bambino (pediatrico o da adulto)?
  • Quanto dentifricio viene posizionato sullo spazzolino (meno di metà dell’estensione delle setole, metà dell’estensione delle setole o lungo tutta l’estensione delle setole)?
  • Chi distribuisce il dentifricio sullo spazzolino (il bambino o un adulto)?
  • Chi lava i denti al bambino (il bambino stesso o un adulto)?
  • Il bambino sputa il dentifricio durante lo spazzolamento (sì o no)?
  • Il bambino risciacqua la bocca durante lo spazzolamento (sì o no)?

Dopo una settimana dalla compilazione del questionario è stato assegnato un appuntamento alle madri e ai loro figli al centro durante il quale veniva richiesto alla madre e al bambino di andare in bagno e lavarsi i denti esattamente con le stesse modalità con le quali quest’operazione veniva fatta quotidianamente a casa loro. 

Un esaminatore osservava senza intervenire minimamente e valutava l’operazione. 

A questo punto venivano quindi messe a confronto le risposte date dalle madri nel questionario e le osservazioni registrate dall’esaminatore, un pedodontista.

I bambini annoverati nello studio erano 89 maschi e 112 femmine.

Non è stato rilevato un grande accordo tra le risposte date dalle madri e le valutazioni fatte dall’esaminatore.

Il maggior accordo è stato evidenziato alla domanda: quale dentifricio viene utilizzato? 

In ogni caso differenze statistiche significative sono state rilevate tra le risposte delle madri e quelle dell’esaminatore.

Implicazioni cliniche

Le risposte date dalle madri circa la metodica di igiene domiciliare quotidiana adottata dai loro rispettivi figli non devono essere ritenute molto affidabili negli studi epidemiologici.

Determinanti comportamentali nello spazzolamento dei denti in bambini in età prescolastica: implicazioni per una guida anticipata
Behavioral determinants of brushing young children’s teeth: implications for anticipatory guidance
Huebner CE, Riedy CA. Pediatr Dent 2010;32(1):48-55.

Lo scopo di questo studio è di identificare la motivazione, il supporto e le barriere che i genitori hanno nel garantire almeno due volte al giorno lo spazzolamento dei denti dei loro figli in età prescolastica ed eventualmente trovare dei nuovi approcci per incoraggiare la cura del cavo orale.

Questo studio è stato condotto in un piccolo paese rurale nella regione sud-ovest dello stato di Washington tra il 2006 e il 2007.

Il lavoro prevedeva di sottoporre i genitori a 9 domande aperte circa quando, se e perché avessero iniziato a spazzolare i denti dei loro figli, quante volte al giorno lo facevano e cosa eventualmente poteva impedire loro di occuparsi di questa attività almeno due volte al giorno.

I partecipanti inclusi nello studio sono stati 44 madri e 1 padre.

Il tempo dell’intervista doveva essere di durata inferiore ai 30 minuti. 44 dei genitori avevano un’età superiore ai 21 anni, 27 avevano figli inferiori ai tre anni, 28 su 44 erano genitori per la prima volta.

3 genitori non hanno risposto alla domanda su a quale età hanno iniziato a lavare i denti ai propri figli, 26 hanno risposto che hanno iniziato prima del primo anno di vita del figlio, 9 hanno iniziato al primo anno del figlio e 2 hanno iniziato quando il figlio aveva quasi 2 anni. 4 non avevano ancora iniziato a occuparsi della salute orale dei loro figli. Più della metà dei genitori ha confessato che nessuno aveva mai dato loro nozioni su come dovessero spazzolare i denti ai bambini.

Solo metà dei genitori ammettono di lavare i denti ai figli due volte al giorno.

La barriera principale è la mancanza di tempo e la non collaborazione da parte dei piccoli.

Implicazioni cliniche

Una maggior educazione e informazione, magari mediante delle linee guida, sarebbe auspicabile in materia di igiene orale di pazienti in età pediatrica prescolastica rivolta ai loro genitori.

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Consolidiamo le fondamenta per costruire il nostro futuro

Maurizio Zilli

Si parlerà di questo dal 18 al 19 novembre al Palazzo della Cultura e dei Congressi di Bologna, in occasione del  XXX Congresso Internazionale dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica, “Ritorno dal futuro: riscoprire i fondamentali in un’era di tecnologia”, come spiega Maurizio Zilli, presidente in carica di AIOP sino al 2012.

Lo abbiamo incontrato alla vigilia del prossimo congresso internazionale, il XXX per l’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica. Un’occasione per parlare di un importante appuntamento per gli specialisti, ma anche per conoscere un po’ più da vicino il presidente di questa società scientifica, un professionista che, come lui stesso racconta, ha scelto un mestiere pragmatico che in questi anni di intenso lavoro gli ha regalato però grandi soddisfazioni. Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Trieste nel 1982, Maurizio Zilli, nato a Udine nel giugno del 1956, è Socio attivo della Società Italiana di Parodontologia (SIDP) e dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (AIOP) di cui è stato Tesoriere dal 1999 al 2008, Presidente Eletto dal 2009 al 2010 e ora Presidente in carica per il biennio 2011-2012. Professore a contratto nella Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica dell’Università degli Studi di Trieste, esercita la libera professione, oltre che nella sua città natale, anche a Bologna, occupandosi esclusivamente di Parodontologia e di Protesi, discipline che ha abbracciato dopo un percorso di formazione iniziato con il conseguimento della maturità in odontotecnica e il desiderio di proseguire gli studi in ambito sanitario. Dopo la laurea, consegue la specializzazione in Otorinolaringoiatria, con l’idea e la speranza di potere entrare a operare in una realtà ospedaliera, cosa che purtroppo non avviene. In compenso, però, intorno agli anni ’90, racconta, ha la fortuna di conoscere Gianfranco Di Febo e Gianfranco Carnevale dello Studio Mascarella di Bologna, due noti professionisti, due maestri, afferma, artefici di un vero salto di qualità per la sua professione. Dal 1995, quando inizia anche a collaborare con il prestigioso studio bolognese, non ha più smesso di dividersi tra Udine e Bologna, città dove ha anche sede l’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica.

Dottor Zilli, che ricordi ha delle strutture odontoiatriche dei suoi esordi? 

Erano studi più generici, mono-professionali, oggi sono cambiati non solo i tipi e le qualità delle prestazioni, tra l’altro notevolmente migliorati, ma anche le esigenze dei pazienti, e il dentista si è dovuto adeguare a tutte le nuove richieste. La mia generazione ha certamente una visione generale abbastanza completa e ben chiara dell’odontoiatria, dunque la prospettiva d’insieme non è stata persa, tuttavia oggi c’è sempre più la tendenza a specializzarsi in una branca dell’odontoiatria -  per questo gli studi mono professionali tendono a scomparire - ma è fondamentale non perdere mai la visione d’insieme.

La passione per la protesi da dove nasce?

In quegli anni la parodontologia e la protesi erano le discipline più ambite per l’odontoiatria, quelle che facevano la differenza.  Saperle esercitare correttamente, permetteva e permette tuttora di avere una visione complessiva
del problema odontoiatrico, di avere il polso della situazione, un po’ come accade per un regista in una squadra di calcio. In questi ultimi 20 anni poi si è sempre più diffusa anche la disciplina implantologica che permette, in alcuni casi, la realizzazione di protesi fisse anni fa inattuabili, determinando altresì la nascita degli studi polispecialistici.

Com’è avvenuto il suo ingresso all’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica?

La sede dell’ AIOP è sempre stata a Bologna. Già alla fine degli anni ‘80 frequentavo lo studio di Porta Mascarella: il mio maestro, il dottor Di Febo, è stato socio fondatore e Presidente di questa società scientifica nei primi anni ‘90. Sono venuto così a conoscenza dell’AIOP, divenendone socio attivo proprio nel 1990. Poi, entrai nel consiglio come tesoriere, carica che conservai per 10 anni. Successivamente, fui proposto come Presidente eletto, dal momento che avevo anni di esperienza alle spalle. Alla fine mi sono ritrovato Presidente, lungo un cammino che forse era già stato segnato anni prima.

A distanza di anni, AIOP cosa le ha dato?

Mi ha fatto crescere, soprattutto umanamente. Quella precedente come consigliere e tesoriere e quella attuale come presidente, sono esperienze umane e poi professionali. A mio parere, l’aspetto più complesso della gestione dell’AIOP non è tanto l’organizzazione dei congressi e delle varie attività straordinarie, ma la gestione dell’attività ordinaria dell’Accademia: i rapporti con il consiglio, con i soci attivi e ordinari e con gli sponsor, nel cercare di interpretare e realizzare le loro esigenze. Con la mia presidenza c’è stata una modifica sostanziale nella gestione dell’AIOP: infatti, se prima molti compiti erano delegati a una società di servizi, da quest’anno, invece, il consiglio ha deciso di svolgerli direttamente. Questo richiede uno sforzo notevole e un delicato gioco di squadra: ciò ha portato a una riduzione dei costi di gestione che hanno permesso di offrire ai soci nuove opportunità. Speriamo in futuro di mantenere questa tendenza.

Parliamo del prossimo congresso internazionale di AIOP, “Ritorno dal futuro: riscoprire i fondamentali in un’era di tecnologia”: un titolo eloquente…

Il congresso è strutturato in due giornate: venerdì 18 novembre si analizzeranno i fondamentali delle discipline con relatori nazionali e internazionali che parleranno ciascuno del proprio settore. Sabato 19, invece, verranno trattati i fondamentali della comunicazione. La tecnologia è uno strumento che può agevolare, ma è soltanto un mezzo. Nel comunicare con i pazienti o, all’interno dello studio, col personale, con i collaboratori e con i laboratori, ci possiamo affidare alla tecnologia, senza però dimenticare, ancora una volta, i  fondamentali.  Rifletteremo su questo principio che dovrebbe orientare il nostro operato anche nel prossimo futuro.

A proposito di futuro, il giovane protesista che oggi si avvicina alla disciplina, cosa troverà di nuovo domani?

Farà casi sempre meno estesi, più complicati dal punto di vista estetico, userà i sistemi CAD/CAM, dovrà specializzarsi e aggiornarsi più di quanto abbiamo fatto noi della precedente generazione, dovrà collaborare con un odontotecnico molto capace e avrà pazienti sempre più esigenti, ma sarà anche un protesista che si avvicinerà sempre di più a trattamenti conservativi.

È ancora la passione a muovere le nuove generazioni verso queste discipline?

Spero di si. A me piacerebbe che la scelta odontoiatrica fosse sempre una scelta determinata dalla passione e che ci si avvicinasse alla professione con rispetto e devozione. Sono convinto che le nuove generazioni che sceglieranno la professione odontoiatrica la affronteranno in questo modo.

Che rapporto ha invece con gli odontotecnici?

Molto buono, il protesista non può pensare di non avere un buon rapporto con il proprio odontotecnico, deve esserci sintonia: d’altronde, un odontoiatra che si occupa di protesi deve assolutamente conoscere le problematiche odontotecniche.

Esercitare la propria professione in due diverse aree geografiche del Paese, in Friuli e in Emilia, porta ad avere un diverso approccio con i pazienti?

No, perché in fondo le esigenze sono le stesse. Se non mi fossi spinto per anni a investire su me stesso, a migliorare, a studiare, non sarei riuscito a lavorare in uno studio prestigioso come quello di Bologna. Il mio studio di Udine, comunque, anche se di dimensioni più contenute, ha lo stesso livello qualitativo.

Accanto alla libera professione, da alcuni anni svolge anche un’altra attività, quella  di professore a contratto: è un’esperienza gratificante per un libero professionista confrontarsi con i giovani sui temi della pratica quotidiana…

Sì, anche se è nato tutto per caso. Mi è stata offerta la possibilità di insegnare nella Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica dell’Università degli Studi di Trieste e ho accettato.
È un’esperienza professionale, ma soprattutto umana, molto gratificante. Insegnare e preparare conferenze sono tutti stimoli per me, per continuare a studiare, senza dimenticare che il fruitore ultimo è sempre il paziente.

Cosa si aspetta in futuro dall’odontoiatria e in particolare dal mondo della protesi?

Nei prossimi decenni ci saranno diversi aspetti che condizioneranno la professione: Intanto, continuerà un naturale miglioramento della salute orale, che comporterà fortunatamente una diminuzione delle patologie. Poi, ci saranno molte più esigenze estetiche. Inoltre, ci  saranno fondamentalmente due tendenze odontoiatriche: da un lato avremo i centri low-cost, il turismo odontoiatrico che potrà soddisfare le esigenze dei pazienti con terapie più economiche, dall’altro ambulatori che lavoreranno per un’odontoiatria referenziata di più alto livello. Starà a noi scegliere da che parte stare, ma soprattutto mantenere alto il rispetto per i pazienti e per la professione.

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Restauri indiretti: analisi dei materiali e impiego di tecniche CAD/CAM

Nuova concezione di faccette CAD/CAM occlusali ultrasottili in resina composita o ceramica per il trattamento di gravi erosioni dentali
Novel-design ultra-thin CAD/CAM composite resin and ceramic occlusal veneers for the treatment of severe dental erosion
Schlichting LH, Maia HP, Baratieri LN, Magne P. J Prosthet Dent 2011 Apr;105(4):217-26.

L’utilizzo di restauri adesivi indiretti nel trattamento di ampie perdite di tessuto dei settori latero-posteriori sta guadagnando sempre più popolarità. Infatti, a fronte di una semplice tecnica operativa e costi contenuti (rispetto a preparazioni totali), permettono di preservare tessuto sano, ottenendo un’ottima integrazione estetica. Tuttavia, le diverse proprietà ottiche e meccaniche dei materiali comunemente utilizzati rendono l’interpretazione del piano di trattamento più corretto un argomento a tutt’oggi molto dibattuto.

Scopo di questo studio è valutare l’influenza della scelta del materiale CAD/CAM (ceramica vs resina composita) sulla resistenza alla fatica di faccette occlusali ultrasottili (table top overlays).

Nei trattamento di severe erosioni dei settori occlusali posteriori, le faccette adesive ultra sottili rappresentano un’alternativa conservativa a intarsi tradizionali e corone totali. In letteratura mancano dati riguardanti la selezione del materiale più appropriato e sull’ influenza che il materiale stesso ha sulla resistenza alla fatica, la quale influisce a sua volta sulla longevità del restauro.

Per valutare questi parametri è stata effettuata una preparazione standardizzata non ritentiva (che simulasse un’avanzata erosione dentale) su 40 molari estratti. Dopo la rimozione di smalto e la sigillatura della dentina mediante procedure adesive (Optibond FL), tutti gli elementi venivano restaurati con una faccetta occlusaledi 0.6 mm di spessore (Cerec3 Chairside CAD/CAM system).

I blocchi utilizzati per fresare il manufatto derivavano da ceramiche rinforzate (Empress CAD e e.max CAD) e resine composite (Paradigm MZ100 e XR - blocchi sperimentali). Le superfici del restauro venivano mordenzate con acido idrofluoridrico e silanizzate (per le ceramiche) oppure sabbiate con ossido di allumina e silanizzate (per le resine composite). Le preparazioni, invece, venivano sabbiate e mordenzate prima dell’inserzione del restauro. Tutte le faccette occlusali venivano cementate adesivamente mediante Filtek Z100 pre-riscaldato.

Un carico isometrico ciclico venivaapplicato con una frequenza di 5 Hz, partendo da un carico di 200N (x5,000), seguito da fasi a 400, 600, 800, 1000, 1200 e 1400N con un massimo di 30.000 cicli ciascuna. Una volta registrato il numero di cicli che procurava il fallimento iniziale (propagazione della cricca), i campioni venivano sottoposti a carico sino al fallimento catastrofico (perdita di un frammento) oppure fino a un massimo di 185.000 cicli. Successivamente i gruppi sono stati analizzati mediante la “life table survival analysis” (α=.008, metodo di Bonferroni).

I risultati dimostrano che le ceramiche hanno avuto un fallimento iniziale a un carico medio di 500N e 800N rispettivamente per Empress CAD ed e.max CAD. Nessun campione di ceramica ha resistito a tutti i 185.000 cicli di carico (survival 0%); invece per i campioni in resina composita la percentuale di sopravvivenza è statadel 60 e del 100%, rispettivamente, con MZ100 e XR.

Implicazioni cliniche

Entrambe le resine composite analizzate (MZ100 e XR) se comparate ai materiali ceramici utilizzati in questo studio (Empress CAD ed e.max CAD) aumentano la resistenza alla fatica delle faccette occlusali ultra sottili (P<.001).

Valutazione della stabilità del colore di materiali esteticida restauro
Color stability evaluation of aesthetic restorative materials
Samra AP, Pereira SK, Delgado LC, Borges CP. Braz Oral Res 2008 Jul-Sep;22(3):205-10.

Obiettivo di questa ricerca è valutare la stabilità del colore di 5 diversi materiali per ricostruzioni estetiche, immergendoli in una soluzione fortemente pigmentata.

L’integrazione estetica del restauro conservativo è una delle caratteristiche più importanti. Colore, forma e microstruttura di superficie giocano un ruolo fondamentale nella percezione di soddisfazione da parte del paziente. In particolare, il mantenimento del colore durante tutto il periodo funzionale del restauro è importante per il successo estetico. Questa caratteristica non è costante, ma varia a seconda del materiale utilizzato. Per valutare le indicazioni cliniche e la longevità dei materiali, 71 campioni (17 mm x 1 mm) sono stati divisi in 5 gruppi:

  • Gruppo 1, resina composita diretta (Tetric Ceram, Ivoclar/Vivadent),
  • Gruppo 2, resina composita indiretta (Targis, Ivoclar/Vivadent),
  • Gruppo 3, resina composita indiretta (Resilab Master, Wilcos),
  • Gruppo 4, resina composita indiretta (BelleGlassTM HP, Kerr),
  • Gruppo 5, ceramica (IPS Empress 2, Ivoclar/Vivadent).

Ciascun campione è stato immerso in una soluzione di acqua e caffè e tenuto al buio per 15 giorni a una temperatura controllata di 37 °C ±1 °C. Le valutazione colorimetriche venivano effettuate dopo 1, 7 e 15 giorni tramite spettrofotometro (Varian-Cary 100, Labsphere). I dati raccolti sono stati elaborati con il test a due vie ANOVA (p<0.005) e il post hoc test (Tukey test). I risultati dimostrano che i materiali studiati si comportano in maniera molto diversa. Infatti importanti differenze statistiche sono state riscontrate nei Gruppi 1 e 3 che hanno evidenziato elevate discolorazioni rispetto ai Gruppi 2 e 4 i quali invecehanno mantenuto pigmentazioni intermedie mentre la ceramica del Gruppo 5 ha dimostrato di subire i minori cambiamenti cromatici. Inoltre è stato osservato che la maggior discolorazione avveniva tra il giorno 1e il giorno 7, nonostante sia continuata fino al termine dell’esperimento.

Implicazioni cliniche

Conoscere la composizione del materiale da restauro è fondamentale al fine di scegliere quello appropriato a ogni situazione clinica, per usarlo in maniera competente e sfruttarne le migliori proprietà, garantendone longevità e successo.

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Microchirurgia endodontica

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1. Applicazione di una scanalatura protettiva. Modello anatomico di studio: A. forame mentoniero, B. area marcata per la scanalatura, C. scanalatura posta sopra al forame mandibolare (nella mandibola sopra al forma), D. retrattore fissato in posizione che protegge il fascio di nervi. Esempio clinico: E. forame mentoniero (freccia 1), forame accessorio (freccia 2), F. esecuzione della scanalatura con piezotome, G. scanalature orizzontali e verticali, H. retrattore in posizione che protegge il fascio di nervi principale e accessorio.

Riassunto
I sistemi di ingrandimento e la microscopia ottica operatoria hanno permesso, nel recente passato, di ottenere una visibilità durante le manovre di chirurgia endodontica molto superiore al normale; queste innovazioni e le evoluzioni in termini tecnologici con strumentario di tipo ultrasonico hanno completato un quadro di rinnovamento dei materiali che ha consentito l’accesso a zone dell’endodonto apicale altrimenti non raggiungibili. Queste e altre peculiarità hanno permesso di raggiungere un livello di riproducibilità clinica delle procedure operative che ha migliorato la prognosi a lungo termine di elementi dentali altrimenti persi.
Queste e altre innovazioni in campo di microchirurgia endodontica saranno prese in esame e sviluppate in tutto l’articolo.

Negli ultimi cinque-sette anni la microchirurgia endodontica è stata protagonista di diversi progressi in ambito tecnologico, superando quanto fatto nei trent’anni precedenti. Tra questi, probabilmente la chirurgia endodontica è stata quella che ne ha giovato di più, in parte grazie all’introduzione del microscopio operativo, agli ultrasuoni e ai materiali per otturazione apicale. La chirurgia endodontica tradizionale utilizza un manipolo ad alta velocità, ampie osteotomie, frese rotonde per la preparazione dell’apice radicolare e per l’otturazione con amalgama1-4. Le tecniche moderne si avvalgono di ingrandimenti e illuminazione a elevata potenza, forniti dal microscopio operativo chirurgico o da un endoscopio, di una preparazione radicolare a ultrasuoni che consente osteotomie di dimensioni molto più piccole,di materiali biocompatibili per l’otturazione apicale - come IRM, Super EBA o MTA - che consentono e/o inducono la formazione di nuovo intorno all’apice della radice5-8. La metanalisi della letteratura ha riportato percentuali di successo cumulative ponderate per la moderna chirurgia endodontica, inclusa la preparazione con ultrasuoni dell’estremità radicolare e l’uso di materiali di otturazione biocompatibili del 91,6%9, se gli studi erano limitati all’illuminazione e all’ingrandimento, del 93,5%10 se a elevata potenza, mentre la percentuale di successo cumulativa per la chirurgia tradizionale era soltanto del 59,0%10.

La chirurgia apicale non è una sostituzione del ritrattamento endodontico non chirurgico, ma nei casi in cui la lesione periapicale è rappresentata da una ciste (circa il 15% quando si confrontano molti articoli11) o quando il canale anatomico non è rispettato; cioè quando il ritrattamento non può bypassare un ostacolo anatomico o causa una perforazione e vi è un’ostruzione nel canale, allora è indicata la chirurgia endodontica. La percentuale di fallimento del ritrattamento endodontico, quando non viene rispettata l’anatomia, si limita a circa il 40%12, suggerendo quindi la necessità di un’apicectomia predicibile e ben eseguita. Per quanto riguarda il trattamento endodontico non chirurgico, vi sono continui miglioramenti in fase di sviluppo delle tecniche di strumentazione e irrigazione ma, data la complessità nell’anatomia del sistema canalare, è facile comprendere perché è così difficile una pulizia completa13,14. La mancata conoscenza della microchirurgia endodontica, combinata con l’approccio aggressivo dei produttori di impianti dentali, ha portato all’estrazione di molti denti e alla loro sostituzione con impianti, quando invece un approccio chirurgico li avrebbe facilmente salvati. In una valutazione di più di 200 pazienti trattati in studi privati e in Università, l’85% ha riportato che l’esperienza chirurgica era stata uguale se non migliore di quella del trattamento radicolare convenzionale15.

1. Applicazione di una scanalatura protettiva. Modello anatomico di studio: A. forame mentoniero, B. area marcata per la scanalatura, C. scanalatura posta sopra al forame mandibolare (nella mandibola sopra al forma), D. retrattore fissato in posizione che protegge il fascio di nervi. Esempio clinico: E. forame mentoniero (freccia 1), forame accessorio (freccia 2), F. esecuzione della scanalatura con piezotome, G. scanalature orizzontali e verticali, H. retrattore in posizione che protegge il fascio di nervi principale e accessorio.
1. Applicazione di una scanalatura protettiva. Modello anatomico di studio: A. forame mentoniero, B. area marcata per la scanalatura, C. scanalatura posta sopra al forame mandibolare (nella mandibola sopra al forma), D. retrattore fissato in posizione che protegge il fascio di nervi. Esempio clinico: E. forame mentoniero (freccia 1), forame accessorio (freccia 2), F. esecuzione della scanalatura con piezotome, G. scanalature orizzontali e verticali, H. retrattore in posizione che protegge il fascio di nervi principale e accessorio.

Da un punto di vista clinico, in passato la chirurgia endodontica comportava un rischio di potenziale danno al nervo mentoniero o al seno mascellare e, con osteotomie eccessive e profondi biselli delle superfici radicolari, spesso veniva rimossa un’eccessiva quantità di osso corticale e/o struttura dentale, ostacolando il processo di guarigione o distruggendo il rapporto corona/radice, rendendo così il dente non restaurabile. Ora si consiglia di eseguire una scanalatura mediante una fresa (Figura1 A-D) o mediante piezochirurgia (Figura 1 E-H) nella mandibola adiacente all’uscita del nervo mentoniero e appoggiare saldamente il retrattore in tale scanalatura, proteggendo così il fascio di nervi. Questo diminuisce fortemente il rischio di tagliare il fascio di nervi e, con uguale importanza, rimanendo fermi in una posizione sopra al nervo non si deve costantemente ri-regolare il retrattore, che esercita una pressione diretta sul fascio di nervi e facilita l’edema che è l’accumulo di liquidi nel sito chirurgico; entrambe queste situazioni comportano il rischio di una parestesia provvisoria.

2. Protezione del seno: A. pallina di cotone legata che protegge il seno, B. sutura dentro alla pallina di cotone.
2. Protezione del seno: A. pallina di cotone legata che protegge il seno, B. sutura dentro alla pallina di cotone.

 

Per quanto riguarda il seno, sappiamo che una piccola perforazione attraverso la sua membrana non influisce sulla prognosi16 e per proteggere la cavità del seno da eccessivi residui che vi cadono dentro si applica una sutura attraverso una pallina di cotone spingendola direttamente nel seno e, usando la sutura, ritraendola come se si stesse pescando, occludendo così la perforazione nel seno e impedendo che possa inavvertitamente cadervi dentro qualcosa (Figura 2). Dopo la chirurgia, se la perforazione dell’antro è grande, allora si può prescrivere un antibiotico come Augmentin (amoxicillina con potassio clavulanato) e un decongestionante antistaminico Sudafed (fenilefrina) o Neo-synephrine (fenilefrina cloridrato). Al paziente viene anche detto di dormire con un ulteriore cuscino per sollevare la testa e, se possibile, di cercare di non starnutire per alcuni giorni. Le osteotomie eccessive vengono evitate lavorando con un microscopio e, a meno che il tessuto granuloso ne richieda una di dimensioni maggiori, consigliamo un’osteotomia di 4 mm di diametro (Figura 3). Questo consente un corretto inserimento di una punta a ultrasuoni da 3 mm per la preparazione dell’estremità radicolare, assicurandosi che la punta ultrasonica non tocchi l’osso, perché questo ostacolerebbe il suo corretto funzionamento. Una nuova generazione di punte a ultrasuoni, della B&L Biotec (Bala Cynwyd, Pennsylvania, USA) contiene una punta che può essere piegata (Figura 4 A-B) e che permette di applicare una curvatura personalizzata, fino a 2 mm se necessario, che consente di lavorare in un sito di osteotomia ancora più piccolo, cominciando con una punta ultrasonica da 2 mm e aumentando fino a una da 3 mm.

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Sulla resezione della superficie radicolare si esegue un bisello poco profondo per essere sicuri di identificare tutti i principali canali (Figura 5). A 3 mm dall’apice, il 90% delle radici mesiobuccali dei molari superiori hanno un istmo, più dell’80% per le radici mesiali dei molari inferiori, nonché il 30% dei premolari superiori e inferiori. Una resezione apicale di 3 mm è cruciale, perché a questo livello il 98% delle ramificazioni apicali sarà eliminato così come il 93% dei canali laterali17. Questo assicura una percentuale di successo maggiore dovuta alla potenzialità di questi canali laterali/accessori di contenere batteri. Dopo la resezione dell’estremità radicolare, è imperativo colorare sempre l’estremità radicolare con blu di metilene. Il colore identificherà il legamento parodontale per assicurare una resezione completa, colorerà ogni canale mancato, nonché le linee di incrinatura o una frattura verticale (Figura 6 A-D). Il blu di metilene marcherà anche un istmo, che è una comunicazione tra i canali radicolari contenente tessuto pulpare (Figura 6 E-F)18.

6. Resezione della superficie: A-B. infiltrazione dell’otturazione (frecce), C. canali persi (frecce), D. canale perso (freccia 1), legamento parodontale marcato con blu di metilene (freccia 2), E-F. istmi che collegano due canali, marcati con blu di metilene (frecce).
6. Resezione della superficie: A-B. infiltrazione dell’otturazione (frecce), C. canali persi (frecce), D. canale perso (freccia 1), legamento parodontale marcato con blu di metilene (freccia 2), E-F. istmi che collegano due canali, marcati con blu di metilene (frecce).

A 3 mm dall’apice, circa il 90% delle radici mesiobuccali dei molari superiori più dell’80% delle radici mesiali dei molari inferiori hanno un istmo19-20. Dopo la resezione apicale e l’ispezione con blu di metilene, il passo successivo è la preparazione dell’estremità radicolare mediante punte a ultrasuoni B&L Biotech. Queste punte contengono microproiezioni (Figura 4 C) che sono fuse sulla punta stessa, consentendo un’efficace preparazione dell’estremità radicolare, senza la preoccupazione di un materiale di rivestimento (ovvero il diamante) che si usura con l’uso, finendo nei tessuti. Le microproiezioni consentono una presa “salda” sulla superficie che si sta preparando, senza la necessità di frequenti sostituzioni della punta (Figura 7). Quando si inizia la preparazione a ultrasuoni, usare prima un ingrandimento basso e allineare la punta a ultrasuoni con l’asse lungo della radice. È preferibile rimanere il più parallelo possibile all’asse lungo per evitare di tagliare inutilmente la dentina, nonché per assicurare che il canale venga adeguatamente sigillato da 3 mm di d’otturazione (Figura 8). Un materiale ideale di riempimento deve creare un sigillo a prova di batteri, deve essere idrofilo a causa dell’ambiente in cui viene applicato ed essere osteo/cemento induttivo.

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Forse, uno dei materiali più testati in odontoiatria negli ultimi anni è l’MTA (Mineral Trioxide Aggregate, Dentsply, York, PA, USA). Molti studi hanno dimostrato che l’MTA non solo è biocompatibile e permette la penetrazione di cemento e osso nella distanza di un normale legamento in cani21-23, ma ha anche qualità induttive24, proprietà antibatteriche e sigillanti e una guarigione radiografica più rapida rispetto ai materiali d’otturazione apicale21. Un prodotto più nuovo sul mercato è il materiale bio-ceramico EndoSequence Root Repair Material (Brasseler Corp. Savannah, GA, USA) che ha proprietà simili a quelle dell’MTA, ma è più facile da manipolare e da applicare. Però gli studi non sono ancora così completi e approfonditi come quelli sull’MTA. Dopo aver eseguito l’otturazione apicale, una domanda che spesso ci si pone è se sia necessario un innesto osseo o una membrana per rigenerazione guidata dei tessuti. Quando sull’apice del dente è presente tessuto di granulazione e vi è osso crestale intatto, per lo più si concorda che non vi è necessità di un innesto. L’osso del paziente è la miglior membrana naturale e la percentuale di successo sarà maggiore del 90%. Prima della sutura, il sito dell’osteotomia viene curettato al fine di stimolare il sanguinamento. Un coagulo ematico fresco non solo riempirà lo spazio, ma agirà anche come scaffold per permettere la formazione di nuovo osso. Il vero problema sorge quando nella lesione vi è una componente parodontale, cioè una fenestrazione dell’osso che espone la superficie radicolare o un sondaggio parodontale che dal solco comunica con la lesione apicale.

Vi sono così tanti sostituti ossei differenti e membrane disponibili che non è possibile trattarli tutti con un solo articolo. I materiali d’innesto osseo possono essere di origine umana (alloinnesto), porcina e bovina (xenoinnesti) o perfino artificiali. L’osso può essere mineralizzato o demineralizzato, derivare da osso corticale o spongioso, avere particelle di diverse dimensioni ecc. Le membrane attualmente disponibili si basano soprattutto su collagene porcino o bovino, ma possono anche essere artificiali (Vicryl o solfato di calcio), o derivare da organi come il rivestimento del cuore o l’intestino di animali. La membrana dovrebbe essere riassorbibile in modo che non sia necessaria una seconda chirurgia, come avveniva in passato con le Gore-Tex . Lo scopo di un innesto osseo è quello di mantenere lo spazio nel sito dell’osteotomia, mentre la membrana è indicata per mantenere l’innesto fermo e impedire all’epitelio di migrare nel sito. Vi è evidenza che suggerisce che l’osso riempie meglio il sito chirurgico con l’uso di una membrana e senza materiali di innesto, o addirittura senza niente26. In futuro, si spera che vengano raccolti dati sufficienti per stabilire protocolli esatti che indichino quando l’innesto è necessario e quale tipo sia il migliore per la chirurgia endodontica. Per chiudere il lembo si consiglia di usare suture che siano almeno 5,0 o anche più sottili. Se si usano suture più sottili, sarà necessario avvalersi del microscopio per la loro applicazione.

Le suture possono essere rimosse entro 48 ore e non più tardi di 72 ore. Questo permetterà una guarigione ottimale. Ogni paziente viene sottoposto a terapia con clorexidina allo 0,12%, iniziando due giorni prima della chirurgia e continuando per una settimana dopo. Questo, oltre a una terapia anti-infiammatoria come 600 mg di Ibuprofen 3-4 volte al giorno per 3 giorni, sarà sufficiente per il comfort del paziente. Una ricerca eseguita in precedenza su pazienti sottoposti a chirurgia ha evidenziato che il livello di dolore nei primi 3 giorni, secondo una scala da 1 a10 con 10 come massimo dolore, era soltanto di 4. In passato, la chirurgia endodontica aveva una scarsa considerazione, con risultati bassi fino al 37%, dipingendo un quadro irrealistico delle possibilità delle tecniche e dei materiali moderni27. Non è una sorpresa se, con questo tipo di informazioni errate, l’odontoiatra preferiva estrarre il dente e inserire un impianto, con una presunta percentuale di successo maggiore del 90%. Con le tecniche e gli strumenti innovativi utilizzati nella microchirurgia endodontica, si prevede una percentuale di successo di circa il 94%10, ed è quindi imperativo considerare la microchirurgia endodontica come un’opzione per salvare i denti naturali. La possibilità di eseguire la microchirurgia è una procedura efficace e di notevole successo che comporta un disagio minimo, allevia patologie periradicolari, mantiene i restauri e assicura funzione ed estetica.

Corrispondenza
Prof. Samuel Kratchman sikratch@comcast.net

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