Melanoma nodulare primitivo della cavità orale. Caso clinico di diagnosi e terapia chirurgica

Melanoma nodulare primitivo della cavità orale
1. Lesione nodulare brunastra della mucosa del palato duro.

Marco Gramegna1, Alessandro Caielli2, Carola Aldiano3, Paolo Iacoviello2, Giuseppe Verrina4
1Medico Chirurgo
2Medico Chirurgo, in formazione specialistica in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Università degli Studi di Genova
3Dottore in Odontoiatria e Protesi Dentaria
4Medico Chirurgo, Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, direttore della S.C. di Chirurgia Maxillo-Facciale,
Azienda Ospedaliera Ospedali Galliera di Genova

Riassunto
L’obiettivo che ci si è posti nella stesura di questo elaborato è duplice: in primo luogo illustrare, tramite la presentazione di un caso clinico emblematico, l’iter diagnostico, terapeutico e di follow-up cui va incontro un paziente affetto da melanoma primitivo della cavità orale. Come secondo scopo sensibilizzare tutti i professionisti nel campo della patologia orale verso questo tipo di lesioni, in particolare gli odontoiatri dato
il loro ruolo fondamentale nel primo approccio a questi pazienti. Dopo una breve revisione della letteratura tramite la selezione degli articoli scientifici più recenti e significativi in materia, si illustra un caso clinico: oggetto del Case Report è una paziente
di sesso femminile di 75 anni affetta da melanoma primitivo del palato. La paziente giunge all’osservazione del nostro reparto tardivamente; l’esame obiettivo, infatti, rivela una lesione della mucosa del palato duro di notevoli dimensioni (40 x 25 mm) inquadrabile alla stadiazione come T4. Viene descritto dettagliatamente l’iter diagnostico (clinico-strumentale-istopatologico) e terapeutico (intervento chirurgico resettivo). Una PET-TC pre-operatoria non dimostra localizzazioni secondarie di malattia e l’esame istopatologico effettuato sul pezzo dimostra la radicalità locale dell’exeresi. La paziente precedentemente valutata dagli specialisti oncologi viene inserita in un programma di stretto follow-up data l’assenza di indicazioni alla chemioterapia adiuvante e/o radioterapia. Nelle considerazioni finali ci preme sottolineare che con una diagnosi assai più precoce si sarebbe evitata una terapia chirurgica resettiva così demolitiva e il rischio di secondarietà sarebbe stato molto inferiore rispetto a quello effettivamente presente nella paziente.

Summary
Primary Nodular Melanoma of the oral cavity. Case report of diagnosis and surgical therapy
The goals of this article are two: first of all to demonstrate the diagnostic and therapeutic procedure and the follow-up of a patient affected by primary melanoma of the oral cavity, through the presentation of  a case report. The second purpose is to raise awareness of oral pathology specialists, especially the dentists, about this severe lesions.
After a brief review of the literature, through the selection of  the most recent and significant scientific articles, we illustrate our case report. A 75 years old female affected
by primary melanoma of oral cavity (palate) presents at our department when the neoplasm is already locally very extended. Indeed the physical examination shows a very wide mucosal lesion of the palate (40 x 25 mm), classified as T4.
The diagnostic (clinical, imaging and histopathology) and therapeutic (surgical resection) procedures are described in detail. A presurgical PET-CT doesn’t show secondary localization of the neoplasm. The histopathological examination of the surgical specimen confirms that the neoplasm resection is radical. The patient, previously evaluated by oncologists, is included into a close follow-up program, given the absence of any indications to radiotherapy and adjuvant chemotherapy. In conclusion we want to emphasize that with an earlier diagnosis, the aggressive surgical resection, would be prevented and the risk of presence of melanoma metastases would be lower.

Il melanoma primitivo della cavità orale è una rara neoplasia maligna che giunge spesso tardivamente alla diagnosi definitiva. Il tempo di sopravvivenza medio dal momento della diagnosi si aggira intorno ai 5 anni1.
La forma primitiva delle mucose rappresenta all’incirca lo 0.2-8%2 di tutti i melanomi in Europa e negli Stati Uniti. La localizzazione intra-orale di questo tipo di lesioni spesso ne ritarda notevolmente la diagnosi, e ciò accade per una non di rado superficiale esecuzione dell’esame obiettivo dei pazienti. Inoltre, è da sottolineare la notevole complessità di manifestazione clinica e istopatologica di questa neoplasia3.

Il melanoma primitivo della cavità orale rappresenta lo 0.5% di tutti i tumori maligni di questo distretto anatomico4. L’età media degli individui affetti da questa neoplasia va dai 50 ai 55 anni con un range che va dai 30 agli 80 anni5; la letteratura riporta però alcuni casi limite, di estrema rarità, come ad esempio un melanoma primitivo della cavità orale in una paziente femmina di 17 anni di origini asiatiche6. La maggior parte dei melanomi cutanei si presenta in soggetti classificati come fototipo 1-2 (pelle chiara, occhi chiari capelli biondi-rossi) mentre è assai raro in soggetti con fototipo 4 (pelle scura, occhi scuri capelli castano-neri)7. Tuttavia l’epidemiologia del melanoma orale non segue le sopracitate caratteristiche; si presenta con un’alta percentuale in soggetti asiatici, indiani, ispanici e di razza africana8.

Materiali e metodi
Viene di seguito descritto il caso di un melanoma primitivo della mucosa della cavità orale in una paziente femmina di 75 anni. L’exeresi della neoplasia è stata effettuata mediante ampia resezione della lesione nodulare e pigmentata della mucosa palatina, comprendente anche il periostio e il piano osseo del palato duro.

Risultati
L’esame istologico definitivo del pezzo operatorio escisso conferma radicalità locale dell’exeresi; i margini di resezione cadono interamente su tessuto indenne da neoplasia. La stadiazione pre-operatoria della paziente, effettuata anche con l’ausilio di una PET-TC total body9, dimostrava fortunatamente la presenza di malattia limitatamente alla sede primaria della lesione. La paziente è stata inserita in programma di stretto follow-up oncologico che verrà effettuato dagli specialisti oncologi e radioterapisti secondo le più recenti linee guida internazionali10.

Discussione
La paziente è una donna di 75 anni di razza caucasica con anamnesi familiare positiva per patologie discariocinetiche, negativa la familiarità per patologie metaboliche, croniche ed ereditarie. La paziente nega l’assunzione abituale di bevande alcoliche e l’abitudine al fumo. La storia clinico-patologica evidenzia all’età di 65 anni il riscontro di neoplasia del grosso intestino (adenocarcinoma del retto) trattato chirurgicamente con resezione del tratto interessato e anastomosi termino-terminale; a 72 anni diagnosi di carcinoma della cervice uterina trattato solo mediante terapia chirurgica (colpo-istero-annessiectomia). La paziente nega alcuna terapia cronica domiciliare. Durante una visita di controllo dal proprio odontoiatra per la ribasatura della protesi totale ad appoggio mucoso dell’arcata superiore, la paziente riferisce comparsa da alcuni mesi di una tumefazione non dolente né dolorabile al palato. L’odontoiatra invia la paziente presso i nostri ambulatori per una valutazione più accurata del caso. All’esame obiettivo si reperta una voluminosa neoformazione mucosa nella porzione mediana del palato duro di colore brunastro di consistenza teso-elastica di diametri massimi di circa 40 x 25 mm (Figura 1).

Si reperta inoltre sulla cresta alveolare superiore di sinistra (regione 2.3, 2.4) neoformazione pigmentata piana, anch’essa bruna, della gengiva aderente compatibile per lesione secondaria di circa 5 x 5 mm. Subito dopo la valutazione clinica viene programmato un esame bioptico incisionale11 per definire la diagnosi della lesione primitiva. Viene pertanto asportato un lembo di mucosa di 13 x 4 x 2 mm che all’esame istologico viene refertato come melanoma nodulare a cellule epitelioidi e fusate, pigmentato12, in fase di crescita verticale/clonale, occupante l’intero spessore dell’exeresi. In attesa dell’escissione radicale della neoplasia, vengono effettuati i dovuti approfondimenti diagnostici-strumentali per la stadiazione clinica della malattia13.

2. Risultato al termine dell’exeresi della lesione. Si noti la mucosa delle cavità nasali visibile grazie all’asportazione del piano osseo del palato duro.
2. Risultato al termine dell’exeresi della lesione. Si noti la mucosa delle cavità nasali visibile grazie all’asportazione del piano osseo del palato duro.

La paziente effettua quindi una PET-TC total body che rileva area ipercaptante il radiofarmaco in regione palatina compatibile con tessuto di origine neoplastica. Nulla di rilevante a carico degli organi toracici e addominali. Viene altresì evidenziato un piccolo nodulo ipercaptante in sede tiroidea (lobo destro) che un’immediatamente successiva indagine ecografica ha definito di natura benigna. In anestesia generale, mediante intubazione rino-tracheale, si procede con l’intervento di exeresi della lesione primitiva di diametri massimi di circa 40 x 20 mm nella regione mediana del palato. L’incisione sulla mucosa del palato duro viene effettuata mantenendo un margine macroscopicamente sano di circa 1 cm (Figura 2).

Dopo attenta dissezione di tutti i piani dei tessuti molli si giunge in profondità al piano osseo sul quale si praticano le osteotomie con strumento rotante (trapano e fresa da osso). L’asportazione dell’intero pezzo operatorio si è quindi ottenuta mediante l’utilizzo di un sottile scalpello piatto che ne ha permesso il distacco completo14, fino alle mucose nasali escluse. Con la medesima tecnica descritta precedentemente si procede all’asportazione della piccola lesione pigmentata presente sulla cresta alveolare superiore di sinistra di 5 x 5 mm. I pezzi operatori vengono quindi inviati all’esame istologico definitivo. Il riparo dell’ampio difetto chirurgico è stato effettuato mediante applicazione di garze grasse fissate con punti staccati in seta per consentire una guarigione di seconda intenzione; il tutto è sostenuto dalla protesi superiore mobile ad appoggio mucoso che la paziente ha rimosso dopo circa 72 ore dall’intervento.
Al quindicesimo giorno dall’intervento è stata rimossa la medicazione con garze grasse e i punti di sutura. Nell’immediato post-operatorio è stata impostata la terapia antibiotica (Amoxicillina-Clavulanato 2.2 g E.V.) e analgesica (Paracetamolo E.V.) per sei giorni. Il referto istologico definitivo dei pezzi operatori escissi descrive la lesione primitiva della regione mediana del palato (40 x 25 mm) che viene refertata come ”melanoma a cellule epitelioidi e fusate intensamente pigmentato”, la neoplasia interessa la mucosa e giunge in profondità a ridosso dell’osso spongioso compreso nel prelievo, senza peraltro infiltrarlo. Marcato l’infiltrato linfocitario anche con aspetti di follicoli linfatici e associato a sparsi melanofagi. Non evidenza di invasione vascolare tumorale e margini di exeresi su tessuti indenni”; la lesione pigmentata della cresta alveolare superiore di sinistra sospetta per lesione secondaria (5 x 5 mm), viene invece refertata come segue: “in contesto di tessuto fibroso denso sub-epiteliale, si osservano focali accumuli linfocitari associati a melanofagi”. Viene pertanto confermata la diagnosi posta precedentemente tramite l’esame bioptico di “melanoma nodulare a cellule epitelioidi e fusate”.

Conclusioni
Dal punto di vista chirurgico si è ottenuta la radicalità dell’escissione della lesione primaria nonostante l’avanzata estensione locale della malattia (T4)15. La paziente è stata valutata quindi dagli specialisti oncologi, che hanno ritenuto sufficiente inserirla in un programma di stretto follow-up senza effettuare terapia adiuvante chemio-radioterapica.

3. Controllo a tre mesi dall’intervento chirurgico. Si noti la guarigione quasi completa del difetto chirurgico (confrontare con figura 3) fatto salvo un piccolo difetto di sostanza dovuto al decubito della protesi superiore ad appoggio mucoso in via di risoluzione.
3. Controllo a tre mesi dall’intervento chirurgico. Si noti la guarigione quasi completa del difetto chirurgico (confrontare con figura 3) fatto salvo un piccolo difetto di sostanza dovuto al decubito della protesi superiore ad appoggio mucoso in via di risoluzione.

A un controllo ambulatoriale dopo circa tre mesi dall’intervento chirurgico, si apprezza la guarigione quasi completa del difetto chirurgico dovuto all’exeresi, fatto salvo per un piccolo difetto di sostanza attribuibile a un decubito della protesi superiore ad appoggio mucoso in via di completa risoluzione (Figura 3). In conclusione, gli Autori ritengono necessario sensibilizzare tutti i professionisti che possano confrontarsi con questo tipo di lesioni (chirurghi maxillo-facciali, odontoiatri, medici di medicina generale, specialisti in patologia orale, igienisti dentali) a una precoce diagnosi, al fine di effettuare una terapia chirurgica il meno invasiva possibile e quindi garantire a questa tipologia di pazienti la migliore prognosi e aspettativa di vita, visto e considerato che la prognosi per il melanoma della cavità orale è estremamente povera ed è determinata principalmente dallo spessore della neoplasia e dal momento della diagnosi. La sopravvivenza media dei pazienti con melanoma della cavità orale è di circa cinque anni, anche se nel 5% dei casi è di solo 1-2 anni16

Corrispondenza
Marco Gramegna
marco.gramegna83@gmail.com

Bibliografia

1. Hicks MJ, Flaitz CM. Oral mucosal melanoma: epidemiology and pathobiology. Oral Oncol 2000;36(2):152-69.
2. Demo PG, Carbone M, Carrozzo M, Broccoletti R, Gandolfo S. Melanomi nel cavo orale. Revisione della letteratura. Minerva Stomatol 1997;46(6):329-35.
3. Fernandez RD, Rodriguez RMS, Lopez KB. Lesiones Pigmentadas buco-faciales mas frecuentes. Estadio clinico y correlacion histopatologica. Rev Cubana Estomatol 2005;42(2).
4. Colella G, Faillace G, Santagata M, Tartaro GP. Un caso di melanoma maligno primario del cavo orale. Minerva Stomatol 1998;47(10):535-40.
5. Strauss JE, Strauss SI. Oral malignant melanoma: a case report and review of literature. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:972-6.
6. Manolidis S, Donald PJ. Malignant mucosal melanoma of the head and neck: Review of the literature and report of 14 patients. Cancer 1997,80:1373-1386.
7. Ortega KL, Araujo NS, Souza FB, Magalhaes MHCG. Primary malignant melanoma of the oral cavity: a case report. International Journal Dermatol 2004;43(10):750-2.
8. Ferrari S, Delitala F, Sesenna E. Melanoma del palato. Minerva Stomatol 1996;45(6):271-5.
9. Delgado Azañero WA, Mosqueda Taylor A. A practical method for clinical diagnosis of oral mucosal melanomas. Med Oral 2003;8:348- 52.
10. Lengyel E, Gilde K, Remenár E, Esik O. Malignant
mucosal melanoma of the head and neck. Pathol Oncol Res 2003;9:7-12.
11. Manganaro AM, Hammond HL, Dalton MJ, Williams TP. Oral melanoma: case reports and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;80:670-6.
12. Tanaka N, Mimura M, Ichinose S, Odajima T. Malignant melanoma in the oral region: ultrastructural and
immunohistochemical studies. Med Electron Microsc 2001,34:198-205.
13. Garzino-Demo P, Fasolis M, Maggiore GM, Pagano M, Berrone S. Oral mucosal melanoma: series of case reports. J Craniomaxillofac Surg 2004;32:251-7.
14. Tomicic J, Wanebo HJ. Mucousal Melanomas. Surg Clin N Am 2003;83(2);237-52.
15. Peckitt NS, Wood GA. Malignant melanoma of the oral cavity. A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:161-4.
16. Barker BF, Carpenter WM, Daniels TE, Kahn MA, Leider AS, Lozada-Nur F, Lynch DP, Melrose R, Merrell P, Morton T, Peters E, Regezi JA, Richards SD, Rick GM, Rohrer MD, Slater L, Stewart JC, Tomich CE, Vickers RA, Wood NK, Young SK. Oral mucosal melanomas: the WESTOP Banff workshop proceedings. Western Society of Teachers of Oral Pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997,83(6):672-9.

Melanoma nodulare primitivo della cavità orale. Caso clinico di diagnosi e terapia chirurgica - Ultima modifica: 2012-01-30T10:59:37+00:00 da Redazione

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