1. A) Esame radiografi co standard. B) Emimandibola stabilizzata con vinilpolisilossano. C) Esame cone beam.
Accuratezza della tomografia computerizzata cone beam e delle radiografie endorali nella rilevazione di piccole lesioni periapicali. Accuracy of cone beam computed tomography and periapical radiographyin detecting small periapical lesions. Tsai P, Mahmoud Torabinejad M, Rice D, Azevedo B. Journal Of Endodontics 2012;38(7): 965-970.
Lo scopo di questo studio è di confrontare la capacità di rilevare piccole lesioni periapicali simulate con l’utilizzo di frese a pallina del diametro più piccolo disponibile in commercio con la tomografia cone beam o con le radiografie endorali. Le lesioni sono state simulate su mandibole umane provenienti da cadavere e, aumentando di volta in volta la dimensione della lesione (da 0,5 a 1,8 mm), è stata valutata l’accuratezza della rilevazione con diversi sistemi.
In questo studio è stata confrontata l’accuratezza di due diverse cone beam e di radiografie intraorali nel rilevare piccole lesioni periapicali. Sono state utilizzate 6 emimandibole umane provenienti da cadavere e sono state simulate diverse lesioni periapicali di dimensione crescente in 16 denti che non presentassero terapie canalari, perni, fratture o modificazioni che potessero influire sull’analisi radiografica da eseguire. Sono state quindi effettuate radiografie intraorali secondo tre diversi assi per ogni dente e analisi cone beam con i sistemi Veraviewepocs 3De (J. Morita, Tokyo, Japan) e Kodak 9000 3D (Kodak Dental Systems and Carestream Health, Rochester, NY). Le immagini sono state valutate da 5 professionisti frequentanti una scuola di perfezionamento endodontica ed è stato assegnato a ogni caso un rating variabile da 1 a 5, dove 1 corrispondeva ad assenza di lesione e 5 a lesione francamente presente. Le immagini sono state mostrate ai valutatori in modo casuale e ognuna è stata osservata più volte per verificare la variabilità di giudizio degli operatori. L’area definita sotto la curva di sensibilità e specificità (AUC) è stata considerata come indicatore dell’accuratezza diagnostica dello strumento. La specificità della valutazione è risultata più alta nelle analisi effettuate con cone beam, piuttosto che nelle radiografi e endorali: Kodak 0,862, Morita 0,892, radiografi e intraorali 0,754. L’AUC media è stata invece rispettivamente di 0,767 + 0,024 per cone beam Kodak, 0,753 + 0,025 per cone beam Morita e 0,584 + 0,30 per radiografi e bidimensionali. L’AUC delle analisi cone beam è risultata statisticamente migliore delle radiografi e bidimensionali in tutti i tipi di difetto simulati. Nei tre sistemi diagnostici analizzati, tuttavia, è stata rilevata una scarsa accuratezza nei difetti di piccolissime dimensioni, mentre nei difetti creati con frese di diametro superiore a 1,4 mm i sistemi cone beam si sono rivelati efficaci, a differenza delle radiografie intraorali che anche in questa situazione hanno mostrato scarsa accuratezza.
2. A) Immagini da radiografia bidimensionale e rispettivo rating. B) Immagini da cone beam e rispettivo rating.
Implicazioni cliniche
Le radiografie intraorali con anello centratore di Rinn risultano tutt’oggi lo strumento ancora più utilizzato nella diagnosi delle lesioni periapicali per semplicità di utilizzo, basso dosaggio di raggi e costo limitato. Tuttavia, in caso di lesioni difficilmente valutabili con analisi radiografi che standard o in situazioni di dubbio diagnostico l’analisi cone beam può essere indicata, poiché più efficace e accurata nel diagnosticare lesioni periapicali ancora in fase iniziale.
È quanto sembra voler suggerire Raffaella Docimo, professore ordinario di Odontoiatria Pediatrica presso l’Università degli Studi di Roma Tor Vergata. Madre di tre figli, ha rinunciato alla libera professione per dedicarsi alla famiglia e all’attività clinicodidattica in ambito pubblico: un settore dalle grandi potenzialità.
Raffaella Docimo
E' nata in Calabria ma è vissuta a Napoli dove ha conseguito la maturità classica e la laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Napoli, titoli entrambi ottenuti con massimo dei voti e lode. Consegue le specializzazioni in Odontostomatologia e in Igiene e Medicina Preventiva nella stessa città, per poi completare il suo percorso di formazione con il perfezionamento in Odontoiatria pediatrica presso l’Università degli Studi La Sapienza di Roma, dove si trasferisce dopo il matrimonio con il Prof. Luigi Chiariello, cardiochirurgo. La sua carriera accademica inizia però all’Università degli Studi di Roma Tor Vergata nel 1988: nel 2000 vince il concorso di ruolo di professore di prima fascia in malattie odontostomatologiche. Dal 2003 al 2010 è stata Presidente del Corso di Laurea in Igiene Dentale presso la stessa università. Autrice di oltre 130 pubblicazioni scientifiche in diversi campi di ricerca (prevenzione in età pediatrica, patologia cariosa, traumi dentari, ortodonzia intercettiva e disturbi dell’alimentazione), Raffaella Docimo “per scelta ideologica e personale”, afferma, non ha mai voluto abbracciare la libera professione per dedicarsi a tempo pieno all’attività accademica e clinica universitaria, oltre che alla famiglia.
Professoressa Docimo, una scelta professionale abbastanza rara la sua…
Sì, è vero, una scelta dettata da esigenze familiari, ma anche dalla consapevolezza del valore che l’odontoiatria pediatrica in parte già aveva e che intuivo avrebbe avuto nel tempo. Sono sempre stata convinta che questa disciplina, pur essendo inserita già allora, alla metà degli anni Ottanta, tra le materie fondamentali del corso di laurea in Odontoiatria, meritasse qualche considerazione in più. Per queste ragioni mi sono voluta dedicare a tempo pieno all’Odontoiatria Pediatrica.
A distanza di quasi tre decenni, si sono rivelate fondate le sue previsioni?
Assolutamente sì. Se negli anni Ottanta questa disciplina costituiva una piccola parte dell’odontoiatria, era per così dire la sorella minore, oggi ha assunto un significato assolutamente diverso. È infatti la Clinica Odontoiatrica del bambino di cui si interessa a 360 gradi, a cominciare dalla prevenzione, occupandosi di conservativa, di piccola chirurgia orale e di riabilitazione, ma anche di ortodonzia precoce e di prevenzione e cura delle malattie sistemiche che nella bocca possono trovare sede primaria di manifestazione. L’aspetto certamente più interessante e stimolante è la multidisciplinarietà dell’approccio clinico al bambino, nell’ambito della quale la collaborazione con il pediatra è fondamentale. In questi anni inoltre l’evoluzione dei materiali e di metodiche meno invasive ha permesso un ulteriore salto di qualità, motivando in maniera più attenta anche l’utenza che a noi odontoiatri pediatri si rivolge.
Con una considerazione che è particolarmente alta, soprattutto in ambito pubblico. È così?
Sì, è vero, e la buona reputazione di cui gode il pubblico in questo settore a mio avviso è dettata almeno da due ragioni. La prima riguarda la sicurezza psicologica che un reparto ospedaliero solitamente infonde ai genitori di un bambino che deve essere sottoposto a cure odontoiatriche. In fondo non sono molti gli studi privati specializzati in odontoiatria pediatrica e spesso è proprio l’odontoiatra privato a indirizzare il bambino a una struttura pubblica. La seconda ragione è di tipo economico: le prestazioni odontoiatriche sono erogate dal Ssn e comportano costi inferiori rispetto alle prestazioni private.
Il bambino che frequenta precocemente uno studio odontoiatrico sarà un buon paziente nel futuro…
Certo, è un paziente che resta fidelizzato all’odontoiatra, perché motivare un bambino, renderlo responsabile facendogli comprendere quanto sia importante la sua salute orale, significa iniziare un percorso di maturazione che dovrebbe poi accompagnarlo anche nelle epoche di vita successive, eliminando paure ataviche, molto spesso inconsapevolmente trasmesse da genitori in virtù anche di pregressi eventi traumatici. D’altra parte studi scientifici confermano che migliore è il grado di comunicazione fra medico e paziente, migliore è l’adesione alle terapie. Fondamentale è creare sin dalla prima infanzia un rapporto di complicità e di fiducia, che in questi ultimi anni è venuta a mancare fra medico e paziente, anche a causa di episodi di malasanità che hanno inficiato e distrutto questo rapporto che deve essere prioritariamente recuperato. In Italia non siamo portati a guardare obiettivamente alle conquiste fatte dalla medicina in questi ultimi anni e che hanno permesso ai cittadini del nostro Paese di avere una vita media fra le più alte del mondo. Quello che si percepisce invece è un’atmosfera di sfiducia nei confronti di chi pratica le professioni sanitarie. La fidelizzazione del paziente attraverso la cura del bambino potrebbe contribuire a far tornare la fiducia anche nel nostro settore.
Si dovrebbe ricominciare dall’odontoiatria pediatrica, quindi?
In un certo senso, sì. Quanto più precoce è il momento del primo approccio, tanto maggiore e migliore è il coinvolgimento a livello individuale e familiare. È per questo motivo che la prima visita dovrebbe avvenire già al primo anno di vita del bambino. Molte volte i genitori sono perplessi in merito a questa indicazione. Poi però comprendono che questo primo e precoce approccio, oltre che fornire loro gli strumenti per una corretta informazione odontoiatrica domiciliare, può essere il mezzo per correggere stili di vita o comportamenti sbagliati o almeno non opportuni. Un esempio per tutti, le regole di una corretta alimentazione. Educare un bambino, ne sono convinta, non può che incidere positivamente sulla prevenzione anche in ambito familiare adulto. E in questo contesto la Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI) promuove iniziative scientifico-culturali che concorrono a una maggiore e migliore diffusione di tali protocolli di prevenzione.
In Italia, a suo avviso, c’è spazio per ampliare l’offerta di odontoiatria pediatrica pubblica?
Secondo me, sì. L’aumentata richiesta dell’utenza da una parte e la consapevolezza dell’importanza della salute della bocca e dei denti da parte degli operatori sanitari dall’altra, non possono che essere un incentivo in questo senso. Certamente i costi di un ampliamento dell’offerta pubblica anche in ambito odontoiatrico, in un momento di crisi economica quale quello che stiamo vivendo in termini anche di spending review sanitaria, contrasta con questi obiettivi. Ma credo che uno sforzo, privato da qualsiasi connotazione demagogica, debba essere perseguito e progressivamente portato a temine. La salute orale, al di là dell’aspetto estetico che ha comunque importanza, incide enormemente sulla qualità di vita dell’individuo, sia da un punto clinico che psicologico. E se consideriamo il bambino, nella fase di sviluppo ed evoluzione della sua personalità, si comprende che non si può prescindere dall’ottimizzazione di questo risultato.
È ottimista per il futuro?
Sì, perché lo sono per natura, senza per questo essere un’illusa. Sono finiti i tempi in cui l’odontoiatria veniva scelta dai giovani per gli sbocchi professionali economici che offriva e perché consentiva di gestire in autonomia il proprio lavoro. Oggi la maggior parte dei giovani, ed è questo l’aspetto positivo, ha una motivazione e una consapevolezza diversa da quella del passato. Nel mio lavoro incontro ogni giorno studenti, ragazze e ragazzi molto attenti e interessati alla loro futura professione. Desiderano costruirla senza prescindere dalla qualificazione e dal continuo aggiornamento professionale.
Per concludere, la categoria odontoiatrica sino a oggi ha saputo divulgare correttamente i temi legati alla salute orale?
Sì, anche se credo sia assolutamente necessario fare di più, perché la divulgazione a mezzo stampa o attraverso altri media è fondamentale per sensibilizzare i cittadini alle tematiche della salute, purché sia attuata e sviluppata con grande attenzione ed equilibrio. Le varie tematiche di sanità e di salute pubblica sono sempre seguite con notevole interesse e ciò dovrebbe indurre a una dosata ma qualificata diffusione. È sicuramente anche questo il mezzo per parlare un linguaggio comune, con l’obiettivo di interagire sinergicamente.
Come i pediatri, in questo caso…
Certo, oggi la parola d’ordine è multidisciplinarietà. È basilare che gli operatori interagiscano tra loro. È uno sforzo al quale tutti noi non dovremmo sottrarci, affinché questo approccio divenga ordinario nella pratica quotidiana. Non c’è dubbio che se ci fosse maggior dialogo tra odontoiatra e pediatra e a seguire fra questi e le famiglie e quindi i piccoli pazienti, lo standard di salute della popolazione migliorerebbe notevolmente.
1. Sedi convenzionate per didattica, assistenza e ricerca.
Riassunto
Obiettivo. L’utilizzo della rete per connettere varie strutture sanitarie odontoiatriche territoriali permette una razionalizzazione delle risorse umane e un decentramento delle competenze professionali, dimostrando come una connessione internet based possa contribuire fattivamente alla gestione di una complessa rete assistenziale territoriale. Materiali e metodi. Sono state prese in esame le metodiche di collegamento, i dati e le situazioni cliniche che sono state implementate in un periodo di 12 mesi nella rete assistenziale odontoiatrica della Clinica Odontoiatrica dell’Università Milano-Bicocca. Risultati. Il collegamento in rete ha permesso la creazione di un network assistenziale, didattico e scientifico efficace per le necessità del territorio e della popolazione studentesca. Conclusioni. Le potenzialità offerte dai sistemi telematici sono notevoli e per fortuna la dinamica dei costi in diminuzione con il passare del tempo. Sicuramente le soluzioni che utilizzano sistemi internet based sono la via da percorrere anche per la facilità di accesso oltre che per la capillarità di diffusione. La centralizzazione e condivisione dei dati clinici terapeutici della popolazione dei pazienti consente di uniformare gli standard qualitativi di assistenza e di intercettare precocemente le patologie grazie alla condivisione di competenze specifiche.
Summary
Aims. The use of a web network to connect different dental centers on a widespread territory offers the possibility to rationalize the use of human resources and to delocalize professional skills with a powerful impact on services offered to patients. The purpose of this paper is to demonstrate how an internet based grid can improve a multicenter based dental network. Materials and methods. We examined web and program connections, data and clinical cases taken into account in a 12 years time span in the dental network of the Milano Bicocca University Results. Web connection made it possible the creation of a network for clinical, research, scientific and teaching purposes useful both for patients than for students. Conclusions. Digital solutions offer large possibilities and costs are reducing day by day. Internet based communications are the easiest way to connect different dental services. Collecting clinical therapeutical data of patients we offer the possibility to uniform qualitative standards of assistance and to share specific competences of dental diseases.
La nascita della nuova provincia lombarda di Monza e Brianza nel giugno del 2009 si inserisce in un vasto programma di decentralizzazione delle attività politiche e amministrative condotte dallo Stato. All’interno del progetto prendono vita un numero sempre più grande di strutture sanitarie volte a coprire l’intero territorio di Monza e Brianza garantendo così al cittadino la possibilità di usufruire dei servizi in modo semplice e continuativo. La rete provinciale sanitaria consta di numerose strutture pubbliche e private, distribuite nei vari comuni, che garantiscono una copertura completa riguardo alle diverse branche specialistiche dell’Odontoiatria. All’interno di questa organizzazione la Clinica Odontoiatrica dell’Università degli studi di Milano-Bicocca, con l’intento di implementare e migliorare i servizi resi alla popolazione, ha promosso l’istituzione dell’Organizzazione a Rete Attività Odontoiatriche nel territorio (ORAOT). La caratteristica fondamentale di questa struttura consiste nell’attivazione di collegamenti multimediali che consentono un’interazione immediata tra le diverse entità satellite specializzate nelle cure odontoiatriche e l’Università stessa. I collegamenti multimediali sono una risorsa necessaria per poter coordinare i reparti odontoiatrici tra loro distanti secondo criteri scientificamente codificati e per migliorare lo scambio di informazioni e quindi uniformare la risposta alle varie esigenze dei pazienti. Inoltre, permette agli operatori sanitari di consultarsi l’un l’altro in modo da indirizzare il paziente dallo specialista più qualificato1. Nell’ottica del continuo miglioramento richiesto al sistema sanitario da parte dei pazienti, non si poteva fare a meno di velocizzare lo scambio delle informazioni, migliorarne la qualità e coordinare al meglio gli operatori sanitari. Lo strumento più adatto a soddisfare queste particolari caratteristiche si è rivelato proprio un sistema a rete, tipologia assai efficiente che soddisfa ampliamente le aspettative che vi erano state riposte2,3. La costante evoluzione dell’ORAOT rappresenta uno strumento essenziale per la Clinica Odontoiatrica e le altre strutture satelliti, in quanto permette una risposta estremamente rapida ed efficiente alle esigenze del territorio e della popolazione in cui queste sono collocate. Il progetto si pone come obiettivo primario la realizzazione di una rete che metta in comunicazione quattro postazioni informatiche residenti negli ospedali di Monza, presso la Clinica Odontoiatrica dell’ospedale San Gerardo, di Trescore Balneario (BG), presso il centro di Ortodonzia dell’azienda ospedaliera Locale, di Milano presso la Fondazione Don Gnocchi e di Verano Brianza presso l’Istituto Clinico Universitario. Il servizio sarà progressivamente esteso alle altre sedi convenzionate (Figura 1). Le quattro postazioni dovranno consentire lo scambio di dati medico-chirurgici - quali TAC, radiografie, tracciati cefalometrici e fotografie - e l’accesso a un sistema di cartelle cliniche informatizzate che consentiranno la gestione dell’anagrafica, della refertazione e dell’archiviazione degli esami effettuati dai pazienti4.
Materiali e metodi
Le richieste degli utenti della rete prevedono tempi di invio/ricezione nell’ordine dei minuti data la sensibilità e l’importanza dei dati trasmessi. Combinando l’informazione sulla dimensione dei dati con le richieste dei tempi dell’utente risulta che la velocità ottimale della rete dovrà essere di almeno 7 Mbit/s, che consente nel caso limite di 100 Mb di avere tempi di trasmissione/ricezione di 1-2 minuti (Figure 2, 3).
2. Stime dei tempi (in secondi) di trasmissione di dati di dimensione variabile da 0,1 Mbyte (100 Kbyte) a 100 Mbyte, con linee di velocità variabile da 56 Kbit/s a 2 Mbit/s (2000 Kb/s).3. Tempi di trasmissione.
Il progetto presenta essenzialmente due sotto-progetti al suo interno: uno prevede la realizzazione della rete interna che sarà la stessa per tutte e quattro le sedi e si appoggerà in parte a quella già esistente, l’altro curerà la progettazione e la realizzazione della rete fisica che permetta il collegamento e l’invio dei dati tra le sedi. In merito alla progettazione della rete fisica di collegamento sono stati affrontati diversi aspetti che mettono in relazione la qualità, l’affidabilità, la sicurezza e i costi delle diverse tecnologie disponibili al momento sul mercato. Partendo dal presupposto che i dati sono strettamente riservati e quindi vincolati dalla tutela della privacy del paziente, in primo luogo la rete dovrà essere sicura, cioè dovrà garantire la riservatezza dei dati inviati e impedire l’accesso o la manipolazione degli stessi, presenti negli archivi informatici, da parte di terze persone non autorizzate al loro trattamento.
Rete internet L’unico collegamento esistente tra le quattro sedi, come detto in precedenza, è la rete telefonica nazionale; perciò per abbassare notevolmente i costi di realizzazione della rete resta forzatamente necessario ricorrere a essa. Utilizzare la rete telefonica vuol dire passare a internet. L’analisi di questo caso è stata fatta prendendo in considerazione diverse possibilità, dalla soluzione minimale a quella ritenuta migliore e applicabile al progetto.
Rete VPN Per la soluzione delle nostre problematiche di trasmissione dati ci siamo però orientati sulla scelta di seguito descritta, che offre vantaggi non solo di tipo economico ma anche di realizzazione oltre a garantire la riservatezza e l’integrità delle informazioni inviate: una Virtual Private Network (VPN). Una VPN è una rete privata, che garantisce affidabilità e sicurezza, è ricavata all’interno della comune rete internet e comporta costi limitati; permette ai dati di viaggiare su una rete TCP/IP pubblica (per esempio, internet) grazie alla codifica di tutto il traffico da un punto all’altro. I dati fra le workstation e il server della VPN vengono, infatti, inoltrati tramite dispositivi di protezione particolari5,6. Una rete virtuale può essere realizzata a partire da una infrastruttura molto ampia dalla quale si selezionano alcuni nodi che andranno a far parte della nuova rete virtuale. Questa potrà essere non solo di dimensioni arbitrarie, ma i membri della stessa non si accorgerebbero di sfruttare una rete fisica sottostante per le loro comunicazioni e crederebbero invece di sfruttare una rete limitata geograficamente e nel numero di nodi (Figura 4).
4. Schema di principio di una VPN.
I dati raccolti nelle diverse sedi periferiche, seguendo la filosofia vigente nella Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca, vengono suddivisi in tre sezioni:
Scienze Chirurgiche;
Scienze Pedo-Ortodontiche;
Scienze dell’Igiene Orale.
La Clinica Odontoiatrica dell’Università Milano-Bicocca ha infatti definito una suddivisione dell’unità operativa in tre distinte sezioni: le Scienze Chirurgiche, le Scienze Pedo-Ortodontiche e le Scienze dell’Igiene Orale. Alle Scienze Chirurgiche fanno capo le sezioni di Chirurgia Orale, di Parodontologia, di Protesi e di Medicina Orale. Alle scienze Pedo-Ortodontiche fanno capo le sezioni di Conservativa-Endodonzia, di Pedodonzia, di Ortodonzia, di Emato-Oncologia e di Posturologia.
Risultati e discussione
Contenuti scientifici Il sistema di teletrasmissione fra le varie sedi consente di uniformare i criteri e gli standard di raccolta dei dati epidemiologici e clinici permettendo così di ampliare le casistiche utilizzabili per lavori scientifici che vengono sviluppati nelle tre scienze. Negli ultimi 12 mesi, 10 lavori scientifici - qui sotto elencati - sono stati pertanto realizzati su ampie casistiche grazie al collegamento in rete dei centri interessati con la conseguente condivisione di dati clinici e strumentali. Scienze Chirurgiche:
Oral cancer (approccio clinico dalla diagnosi alla terapia);
Rigenerazione delle atrofie ossee con l’utilizzo di osso autologo;
Bone rigeneration through the use of mesenchimal hematopoietic stem cells;
Tissue engineering. Research protocol for the rigeneration of cementoblasts from stem cells.
Scienze Pedo-Ortodontiche:
Utilizzo dei TADs nel trattamento ortodontico in meccaniche di intrusione;
Utilizzo dei TADs nel trattamento ortodontico in meccaniche di distalizzazione;
Metodologie preventive nei pazienti in trattamento ortodontico;
Utilizzo dei collegamenti telematici nella pianificazione diagnostica e terapeutica del trattamento pedo-ortodontico e nell’indagine epidemiologica sul territorio.
L’utilizzo della banca dati informatica centralizzata ha permesso, per esempio, di ampliare il campione dei pazienti e dei dati raccolti, rendendo più facili e attendibili i risultati di questa ricerca.
Scienze dell’Igiene Orale:
Il ruolo dell’igienista dentale nel trattamento del paziente diabetico;
Risultati di un’indagine epidemiologica condotta sul territorio lombardo.
L’utilizzo della banca dati informatica centralizzata ha permesso, per esempio, di ampliare il campione dei pazienti e dei dati raccolti, rendendo più facili e attendibili i risultati di questa ricerca.
Applicazioni didattiche
Tipica applicazione didattica è la trasmissione di eventi formativi o di casi clinici esemplificativi (Figure 5-8).
La possibilità di connettere in reti TCP-IP con protocolli VPN offre numerosi vantaggi clinici per i fruitori di questo servizio, particolarmente in campo medico-odontoiatrico:
i soggetti connessi in rete sono garantiti per la confidenzialità delle informazioni trasmesse, conformemente ai requisiti di legge sulla privacy;
in campo chirurgico-protesico con la trasmissione dei dati clinici, in accordo alle raccomandazioni delle linee guida internazionali, si rende possibile a consulenti siti anche distanti dalla sede
ove si reca il paziente l’elaborazione
di un piano di terapia completo e dettagliato;
in campo pedo-ortodontico con la trasmissione dei dati clinici, in accordo alle raccomandazioni e linee guida della SIDO;
in caso di terapie che prevedono tempi prolungati di effettuazione (trattamenti ortodontici e chirurgia implantare avanzata) è possibile monitorare nel tempo l’analisi della situazione clinica, così da poter anche elaborare correzioni nel trattamento in accordo con mutate condizioni cliniche;
offrire al paziente la certezza che il proprio caso è stato affrontato in cooperazione con le più elevate competenze nelle diverse componenti cliniche, anche se non tutte presenti nella sede di afferenza;
ridurre i tempi di attesa e di risposta alla terapia grazie a un’immediata accessibilità alla lista di attesa dei centri collegati;
uniformare l’offerta terapeutica sul territorio grazie alla condivisione telematica in rete delle competenze cliniche;
offrire una risposta rapida ed efficiente alle urgenze ortodontiche e chirurgiche grazie alla possibilità di consulto in diretta con teleconferenza.
Tale impostazione ha determinato una pianificazione che si esplica nell’ambito della didattica, ricerca, clinica e management finalizzata alla definizione di una serie di protocolli operativi risultato di ricerche scientifiche e di un’attenta revisione della letteratura internazionale (Figura 9).
9. Schematizzazione delle prestazioni ortodontiche, chirurgiche e di igiene orale attualmente in essere.
Le tre scienze utilizzano i collegamenti telematici tra la sede centrale e le altre realtà convenzionate finalizzate alla creazione di un network locale e internazionale per lo sviluppo di protocolli operativi risultato di ricerche scientifiche e di un’attenta revisione della letteratura internazionale (Figura 10).
10. Tabella riassuntiva.
Conclusioni
Le potenzialità offerte dai sistemi telematici sono notevoli e per fortuna la dinamica dei costi in diminuzione con il passare del tempo. Sicuramente le soluzioni che utilizzano sistemi internet based sono la via da percorrere anche per la facilità di accesso oltre che per la capillarità di diffusione. Tali sistemi offrono anche la possibilità di essere facilmente integrati in reti di trasmissione dati intranet nelle singole sedi.
L’unico neo di tale soluzione è la possibilità di attacco della rete costituita da parte di hacker esterni e la vulnerabilità teorica del sistema di protezione dei dati sensibili trasmessi. Tuttavia l’adozione di sistemi tipo Firewall o di criptazione dei dati consente di ricondurre sotto controllo anche queste eventualità. Da un punto di vista clinico la centralizzazione e condivisione dei dati clinici terapeutici della popolazione dei pazienti consente di uniformare gli standard qualitativi di assistenza e di intercettare precocemente le patologie grazie alla condivisione di competenze specifiche che altrimenti sarebbe impossibile concentrare in ognuna delle strutture coinvolte. La possibilità di condividere una piattaforma informatica che gestisca il flusso di dati clinici ed epidemiologici generati dalle varie sedi collegate porterà alla creazione di un network europeo coordinato, scientificamente autorevole e clinicamente efficace, in grado altresì di gestire al meglio l’interscambio di studenti nei programmi cooperativi europei.
Marco Baldoni1 Fabrizio Carini2 Dorina Lauritano3 Marcello Maddalone4 1Professore ordinario, direttore clinica odontoiatrica e capo dipartimento chirurgia medicina interdisciplinare, Università degli studi di Milano-Bicocca 2,3Ricercatore confermato e professore aggregato, dipartimento di neuroscienze e tecnologie biomediche, Università degli studi di Milano-Bicocca 4Ricercatore confermato, dipartimento di neuroscienze e tecnologie biomediche, Università degli studi di Milano-Bicocca
2. Zhang J, Yu F, Sun J, Yang Y, Liang C. DICOM image secure communications with Internet protocols IPv6 and IPv4. IEEE Trans Inf Technol Biomed 2007 Jan;11(1):70-80.
3. Maglogiannis I, Constantinos D, Kazatzopoulos L. Enabling collaborative medical diagnosis over the Internet via peer-to-peer distribution of electronic health records. J Med Syst 2006 Apr;30(2):107-16.
La cheratocisti odontogena, dal 2005 classificata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come tumore odontogeno cheratosico, è una lesione benigna, localmente aggressiva, con un’alta tendenza alla recidiva. La sua variante ortocheratinizzata non è inclusa nella classificazione tumorale ed è considerata una cisti odontogena. Poiché l’enucleazione chirurgica si rivela spesso insufficiente per il suo trattamento, ulteriori metodiche sono state proposte con l’intento di rimuovere ogni residuo epiteliale e ridurre il rischio di recidiva, tra cui: l’ostectomia periferica, l’utilizzo della soluzione di Carnoy o della crioterapia con azoto liquido in aggiunta all’enucleazione, la resezione del tumore en-bloc. L’obiettivo del presente lavoro è eseguire una revisione delle pubblicazioni disponibili per far luce sul trattamento più indicato per il tumore odontogeno cheratosico e su eventuali linee guida fornite dalla letteratura scientifica.
Summary Current protocols in the treatment of keratocystic odontogenic tumor (keratocyst): a literature review
The odontogenic keratocyst, classified by the World Health Organization as keratocystic odontogenic tumor since 2005, is a benign lesion, locally aggressive, with a high tendency to recur. Its ortho-keratinized variant is not included in the tumor classification and it is considered as an odontogenic cyst. As the surgical enucleation is often insufficient for its treatment, additional methods have been proposed with the aim to remove any epithelial remnants and to reduce the risk of recurrence, including: the peripheral ostectomy, the use of Carnoy’s solution or cryotherapy with liquid nitrogen and the resection of the tumor en-bloc. The aim of this paper is to perform a review of available publications to shed light on the best treatment for the keratocystic odontogenic tumor and on any guidelines provided by the scientific literature.
La cheratocisti odontogena, descritta per la prima volta da Philipsen nel 1956, è una lesione benigna, localmente aggressiva, con un’alta tendenza alla recidiva, tanto che dal 2005 è stata riclassificata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come tumore odontogeno cheratosico. La sua variante ortocheratinizzata non è inclusa nella classificazione tumorale ed è considerata una cisti odontogena. Si localizza nelle ossa mascellari ma vi è evidenza di sviluppo di cheratocisti anche nei tessuti molli. Rappresenta tra il 2 e l’11% delle cisti mascellari, può presentarsi a tutte le età con un rapporto uomo:donna di circa 2:1. Origina probabilmente da resti della lamina dentaria che persistono nei tessuti subepiteliali al termine dell’odontogenesi e può manifestarsi in varie forme cliniche; è di solito uniloculare ma può essere anche pluriloculare e talvolta associarsi ad altre patologie sotto forma di sindrome (sindrome di Gorlin-Goltz o sindrome nevo-baso-cellulare). Quest’ultima è caratterizzata da carcinomi baso-cellulari cutanei, presenza di cheratocisti odontogene multiple, coste bifide, protuberanze in regione parietale e frontale, calcificazioni della falce cerebrale, fossette palmari e plantari, ereditarietà autosomica dominante. Spesso asintomatiche, le cheratocisti, che d’ora in avanti chiameremo tumori cheratosici, possono essere scoperte occasionalmente in seguito a indagini radiografiche oppure si possono manifestare clinicamente in stadi avanzati, dopo aver già eroso le corticali mascellari o creato dislocazione di strutture anatomiche o di elementi dentari o a seguito di sovrainfezione. Il comportamento aggressivo di questa lesione è stato ascritto all’alta cellularità del suo epitelio e a un’attività mitotica rilevante; numerosi studi hanno inoltre dimostrato, a supporto della sua natura tumorale, l’evidenza della perdita di alcuni alleli in determinati geni per la soppressione dei tumori o alterazioni epigenetiche di geni oncosoppressori1. Il metodo tradizionale per il trattamento del tumore cheratosico, se escludiamo la marsupializzazione (peraltro usata raramente, anche alla luce della riclassificazione della lesione come tumore), è l’enucleazione chirurgica ma, a causa delle frequenti recidive, questo approccio si rivela spesso insufficiente.Il sottile epitelio che la delimita spesso non riesce a essere completamente rimosso e cisti satelliti o cisti figlie possono svilupparsi in seguito all’enucleazione della lesione primaria. Ulteriori trattamenti sono stati proposti, come l’ostectomia periferica, la resezione del tumore e dell’osso periferico in blocco, oppure l’utilizzo della soluzione di Carnoy o della crioterapia con azoto liquido in aggiunta all’enucleazione. Tutti hanno l’intento di rimuovere completamente ogni residuo epiteliale per ridurre il rischio di recidiva. L’obiettivo del presente lavoro è eseguire una revisione delle pubblicazioni disponibili per far luce sul trattamento più indicato per il tumore odontogeno cheratosico e su eventuali linee guida fornite dalla letteratura scientifica.
Materiali e metodi
Criteri di inclusione. La base di questa revisione è rappresentata dagli articoli clinici pubblicati in lingua inglese nei quali si fa espressamente riferimento al trattamento del tumore cheratosico. Sono stati inclusi: revisioni della letteratura, studi retrospettivi, studi prospettici e case series ed esclusi i case report a causa dell’insufficiente informazione fornita da una limitata casistica per poter trarre conclusioni significative sul trattamento.
Tipo di interventi. Sono stati analizzati gli studi relativi alle varie metodiche di trattamento del tumore cheratosico associate o meno ad altre sindromi (sindrome di Gorlin-Goltz o carcinoma nevo-baso-cellulare). Sono stati invece esclusi dalla trattazione tutti quegli articoli riferiti al trattamento, oltre che dei tumori cheratosici, anche di altre cisti odontogene, che non facessero distinzioni nette tra le metodiche di trattamento adottate nel caso dei tumori cheratosici.
Metodo di ricerca. Gli articoli pubblicati in lingua inglese sono stati selezionati con una ricerca computerizzata su PUBMED senza limiti temporali. Le parole chiave utilizzate per la ricerca comprendono: odontogenic keratocyst, keratocyst, odontogenic tumor, treatment, surgery. Ulteriori articoli sono stati identificati dalla bibliografia degli articoli selezionati.
Criteri di selezione ed estrazione dei dati. I titoli e gli abstract di tutti gli articoli selezionati sono stati esaminati. Gli studi che rispondevano ai criteri di inclusione o dei quali vi erano sufficienti dati nel titolo e nell’abstract per prendere una chiara decisione sono stati analizzati “full text”.
Risultati
Sono stati individuati più di 2000 titoli di articoli: tra questi sono stati selezionati 210 studi e infine 49 pubblicazioni sono state incluse nella presente revisione. Numerosi studi in letteratura trattano i tumori cheratosici: molti si concentrano sulle caratteristiche istologiche di queste lesioni, sul comportamento aggressivo che ne evidenzia la similitudine con gli altri tumori odontogeni, sulla ricerca e sulle future possibilità terapeutiche basate su un approccio molecolare per ridurre la necessità di chirurgie invasive1-3. Al contrario, pochi articoli trattano con un approccio sistematico il trattamento. Sebbene non venga sempre specificato il numero di pazienti inclusi nello studio e il numero complessivo delle lesioni trattate, sono stati analizzati oltre 2400 casi di tumori odontogeni cheratosici su più di 2300 pazienti. Sono state identificate 8 revisioni1,2,4-9, 1 studio prospettico10, 38 studi retrospettivi11-48 e 2 case series49-50. Molti studi retrospettivi analizzano, all’interno di un arco temporale, i tumori cheratosici trattati con metodiche differenti e la percentuale di recidive10-13,17-22,24,26,27,30,32-33,35,37,39-42,44-46,48. L’incidenza di recidive riportate dopo il trattamento dei tumori cheratosici varia tra lo 0% e il 62%, in base alla metodica utilizzata. Alcuni Autori analizzano un’unica modalità di trattamento: l’enucleazione14,15,36,47, la marsupializzazione50, l’enucleazione associata a crioterapia con azoto liquido25,34,49, l’iniziale enucleazione seguita nei casi di recidive dalla resezione29,43, la resezione28. L’utilizzo di decompressione o marsupializzazione è stato proposto sia come trattamento preliminare alla enucleazione per ridurre il volume della cavità cistica23,31 sia come trattamento definitivo50. La decompressione e l’irrigazione dei tumori cheratosici per alcuni mesi sembrano essere in grado di cambiare l’istologia dell’epitelio cistico esitando spesso in una perdita della cheratinizzazione51. È dimostrato che isole epiteliali o microcisti siano localizzate esclusivamente nella mucosa cistica e non nell’osso e che per ridurre il rischio di recidiva sia importante rimuovere ogni possibile residuo mucoso. Alla luce di questa evidenza viene argomentato in letteratura un approccio chirurgico razionale al trattamento di questa lesione da Stoelinga e Voorsmith10,38,44,52. Poiché il tumore odontogeno cheratosico deve essere messo in diagnosi differenziale con l’ameloblastoma, viene inoltre proposto un albero decisionale per il trattamento delle due tipologie di lesioni53. Vengono citati anche trattamenti meno comuni, come la “Brosch procedure” che prevede la rimozione della corticale vestibolare alla lesione per permettere al chirurgo di visualizzare ed enucleare completamente il tumore54, oppure l’enucleazione e il curettage di lesioni di grandi dimensioni sotto visione endoscopica, sempre nell’intento di poter visualizzare meglio l’intera area di intervento55. Sebbene alcuni studi suggeriscano l’utilizzo di innesti ossei dopo l’enucleazione, è dimostato che la rigenerazione ossea avviene spontaneamente dopo la rimozione di lesioni cistiche anche ampie senza necessità di utilizzare materiali da riempimento56. Questo semplifica la procedura chirurgica, riduce i costi economici e biologici e il rischio di complicanze post-operatorie. L’utilizzo della resezione “en-bloc” come trattamento iniziale sembrerebbe esageratamente invasiva se non richiesta da particolari situazioni anatomiche, mentre tecniche come l’utilizzo del liquido di Carnoy dopo l’enucleazione presenterebbero un rapporto costi-benefici adeguato all’intento di eliminare i residui cellulari senza incrementare il rischio chirurgico, e comunque nel rispetto delle strutture anatomiche che non devono venirvi in contatto. Allo stesso modo anche la mucosa sovrastante la cisti dovrebbe essere accuratamente rimossa.
Discussione
Alcuni fattori rendono di difficile interpretazione i risultati: la maggior parte degli studi in letteratura è di tipo retrospettivo, non fornisce sufficienti dettagli sul tipo di chirurgia eseguita, riporta un follow-up variabile senza precisare la percentuale di pazienti seguiti in quell’arco di tempo. Nonostante l’incidenza di recidive sia massima nei primi 5 anni, la letteratura riporta casi tardivi, successivi a questo periodo, fino a 25 anni dopo il trattamento iniziale10,21; il follow-up, variabile da studio a studio, prevede spesso dei range che non coprono archi temporali così lunghi. I pazienti affetti contemporaneamente da sindromi, come quella di Gorlin-Goltz, vengono talvolta esclusi dallo studio, talvolta inclusi, non conferendo uniformità ai risultati: nel caso di pazienti sindromici l’incidenza di recidive è maggiore e non dovrebbe essere comparata con casi di isolati tumori cheratosici in pazienti sani. Ugualmente alcuni studi includono solo lesioni con epitelio paracheratosico, altri indifferentemente tutti i tipi istologici oppure non viene specificato il criterio di inclusione. In letteratura esiste una certa confusione riguardo ai protocolli da adottare nel trattamento del tumore odontogeno cheratosico, alcuni Autori propongono delle opzioni di trattamento basate sulla loro esperienza clinica.Vengono proposte modalità di trattamento conservative, come l’enucleazione del tumore cheratosico, l’enucleazione seguita da terapie aggiuntive, la marsupializzazione e la decompressione, oppure modalità più radicali, come la resezione “en-bloc”.
Enucleazione L’enucleazione consiste nella rimozione chirurgica della lesione, mediante un delicato scollamento dell’epitelio cistico dalle pareti ossee circostanti, mantenendone quando possibile le pareti integre. La rimozione del tumore cheratosico “intero” riduce il rischio di lasciare in situ isole epiteliali che potrebbero dare origine a una recidiva. La lesione enucleata deve essere poi sottoposta a esame istologico. In caso di tumori cheratosici più ampi che hanno già raggiunto il piano periostale e creato dislocazione o erosione delle corticali ossee, la completa escissione risulta difficoltosa a causa delle aderenze del suo epitelio al tessuto periostale o mucoso. Il tentativo di preservare gli elementi dentari adiacenti o le strutture neurovascolari e la difficoltà di accesso in alcune sedi può sommarsi al tentativo di limitare l’estesione del campo chirurgico e portare a una incompleta rimozione, per esempio nei settori posteriori dei mascellari e a livello del ramo mandibolare. Nei casi di sconfinamento al di fuori della capsula periostale la mucosa sovrastante, che viene a fondersi con la parete cistica, deve essere accuratamente rimossa perché costituisce una delle principali fonti di recidiva; in caso di contiguità con elementi dentari, va valutata la più idonea modalità di trattamento per non lasciare residui in loro prossimità (per esempio, estrazione oppure terapia canalare e apicectomia). Il curettage della parete ossea residua con cucchiai chirurgici affilati dovrebbe essere sempre eseguito, soprattutto nei casi in cui la lesione non sia stata rimossa intera. L’obiettivo deve essere quello di eliminare dall’osso e dalla mucosa adiacente tutte le eventuali isole epiteliali o microcisti per minimizzare i rischi di recidiva. L’enucleazione del tumore cheratosico “intero” porta a una frequenza di recidive decisamente inferiore rispetto alla enucleazione dello stesso in pezzi39.
Terapie aggiuntive all’enucleazione
Le più comuni terapie riportate in aggiunta all’enucleazione sono: l’utilizzo della soluzione di Carnoy, l’ostectomia periferica, la crioterapia e l’elettrocauterizzazione.
La soluzione di Carnoy (una miscela di alcool etilico, cloroformio, acido acetico glaciale e cloruro ferrico) viene utilizzata sulle pareti ossee dopo l’enucleazione chirurgica oppure nella cavità cistica prima della sua rimozione; si tratta di una soluzione cauterizzante che, senza penetrare in profondità, sembra essere in grado di eliminare ogni residuo epiteliale. L’applicazione va evitata in corrispondenza di fasci neurovascolari; nelle cavità policistiche i setti ossei devono essere preventivamente eliminati per consentire una corretta azione del liquido.
L’ostectomia delle pareti ossee circostanti alla cisti è di ulteriore ausilio per eliminare meccanicamente eventuali resti epiteliali non rimossi con la precedente enucleazione.
L’elettrocauterizzazione viene consigliata quando le corticali ossee vengono erose dal tumore cheratosico per evitare recidive nei tessuti molli.
La crioterapia consiste nell’utilizzo di una criosonda all’ossido di azoto a una temperatura di circa -20 °C o inferiore sulle pareti ossee dopo l’enucleazione o sui tessuti molli se la lesione ha perforato il piano osseo sconfinando oltre la capsula periostale. La crioterapia sembra essere in grado di produrre una necrosi cellulare a livello osseo, ma di mantenere integra la componente inorganica; avviene una morte cellulare per danneggiamento diretto dato dalla formazione di cristalli di ghiaccio intra ed extra-cellulari, disturbi osmotici ed elettrolitici. Questa metodica consente una relativa assenza di sanguinamento ed esiti cicatriziali; tuttavia, a causa della difficoltà nel controllare la quantità di azoto liquido applicato nella cavità, la necrosi e il gonfiore che ne risultano possono essere imprevedibili.
Tutte le tecniche descritte sembrano ridurre in modo significativo l’incidenza delle recidive successive alla rimozione chirurgica del tumore odontogeno cheratosico, se paragonate alla sola enucleazione.
Marsupializzazione e decompressione La marsupializzazione e la decompressione hanno lo scopo di ridurre il volume della cavità cistica decomprimendola; la marsupializzazione è però intesa come trattamento definitivo, mentre la decompressione come trattamento preliminare alla successiva enucleazione e si avvale del posizionamento di un drenaggio provvisorio all’interno della cavità. Il vantaggio di queste tecniche risiederebbe nel cambiamento istologico che sono in grado di indurre sull’epitelio cistico31,51, che per esempio in alcuni casi esita in una perdita della cheratinizzazione. Inoltre, la progressiva diminuzione della dimensione cistica nel tempo consente di salvaguardare le strutture anatomiche circostanti (seno mascellare, elementi dentari, fasci neurovascolari), minimizzare il rischio di frattura ed eseguire la successiva enucleazione in presenza di una lesione tecnicamente più facile da rimuovere. Trovano pertanto una maggiore indicazione in caso di tumori di grandi dimensioni23. Nessuna delle due tecniche consente la rimozione dell’epitelio di rivestimento della cisti e pertanto appaiono poco indicate, soprattutto alla luce della natura tumorale della lesione in oggetto e del fatto che in letteratura sono riferiti casi di degenerazione del tumore cheratosico in ameloblastoma o altre forme maligne.
Resezione La resezione del tumore cheratosico “en-bloc” (insieme a circa 1 cm periferico di osso circostante) viene descritta come trattamento per le lesioni multiloculari, più aggressive, in degenerazione tumorale o ricorrenti oppure per quei casi in cui, a causa dello sconfinamento oltre il piano periostale, la possibilità di rimozione completa delle cellule tumorali sia ridotta. Appare in particolare indicata nei casi localizzati nella mandibola posteriore e nel mascellare superiore, dove un trattamento conservativo potrebbe portare in caso di recidiva a scarso controllo e possibilità di diffusione verso il basicranio. Sebbene venga talvolta citata tra i trattamenti di scelta per il tumore cheratosico, considerata la sua invasità sembrerebbe essere più indicata solo in casi selezionati per lesioni più aggressive o recidivanti, in quanto garantisce la rimozione dell’epitelio periferico quasi azzerando le recidive. Nel caso di resezione “en bloc” in particolare a livello mandibolare è indicato, qualora possibile, procedere alla ricostruzione immediata della mandibola con innesti ossei autologhi o lembi liberi di fibula o ala iliaca. Alla luce delle tecniche citate, gli attuali orientamenti nel trattamento del tumore cheratosico sembrerebbero orientarsi su terapie conservative, come l’enucleazione seguita o meno da trattamenti aggiuntivi nel caso di tumori cheratosici di dimensioni contenute, uniloculari, confinati entro le corticali, senza sconfinamento nel piano periostale o mucoso. In caso di lesioni estese, pluriloculari, in sedi a rischio o recidivanti, in fase di degenerazione maligna o sconfinanti nei piani profondi, l’utilizzo di una terapia più radicale, come la resezione “en-bloc”, sembrerebbe più idonea allo scopo di evitare una recidiva della lesione e una sua ulteriore espansione. L’attuale classificazione tumorale della precedente “cheratocisti odontogena” aiuta a comprendere il suo potenziale aggressivo e a inquadrare il trattamento più idoneo per ogni caso. La sola variante ortocheratosica può essere trattata con un approccio meno invasivo, in quanto presenta una minore incidenza di recidive ed è considerata una cisti odontogena. Un caso significativo di trattamento di tumore cheratosico viene presentato nelle figure 1-12.
1. Radiografia panoramica pre-operatoria che evidenzia un’estesa lesione osteolitica della emimandibola sinistra, che dal settore premolare si estende sul ramo fino alla base del condilo e del processo coronoide. L’esame bioptico ha dato esito a: tumore cheratosico.22-3. Sezioni tomografiche che mostrano l’entità del difetto nei vari piani spaziali.
9. Visione della lesione enucleata.10. Radiografia panoramica di controllo che mostra una completa guarigione e ossificazione del sito.1111-12. Le sezioni tomografiche mostrano l’avvenuta riossificazione della mandibola con ricostituzione del canale alveolare inferiore.
Conclusioni
Questa revisione della letteratura dimostra che, ad oggi, non vi è evidenza scientifica sufficiente per stabilire l’efficacia di trattamenti validi o di protocolli accettati per il tumore odontogeno cheratosico. La marsupializzazione e la decompressione, sebbene citate da alcuni Autori, appaiono poco indicate alla luce della natura tumorale della lesione in oggetto e della possibilità di una sua degenerazione maligna. L’enucleazione come unico trattamento mostra un’incidenza di recidive superiore rispetto alla scelta di trattamenti aggiuntivi, come l’utilizzo della soluzione di Carnoy, l’ostectomia periferica, la crioterapia con azoto liquido e l’elettrocauterizzazione. Questi trattamenti più conservativi vengono utilizzati nel caso di tumori cheratosici di dimensioni contenute, uniloculari, confinati entro le corticali, senza sconfinamento nel piano periostale o mucoso. La minore incidenza di recidive si ottiene con la resezione “en-bloc”, che tuttavia espone a rischi chirurgici più alti ed è poco accettata da alcuni clinici per la sua invasività, pertanto viene utilizzata in caso di lesioni estese, pluriloculari, in sedi a rischio o recidivanti, in fase di degenerazione maligna o confinanti nei piani profondi. In ogni caso, nuovi studi prospettici condotti in modo randomizzato con precisi criteri di inclusione e con un follow-up adeguato saranno importanti per determinare un protocollo di trattamento condiviso e predicibile.
Corrispondenza Matteo Chiapasco Clinica Odontoiatrica Via Beldiletto, 1/3 - 20142 Milano Tel. 02.50319000 - matteo.chiapasco@unimi.it
Sara Giglio1 Matteo Chiapasco1 1Unità di Chirurgia orale (Direttore Prof. Matteo Chiapasco), Clinica Odontoiatrica - Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Milano
Le malattie parodontali sono un possibile fattore di rischio modificabile per la morbilità e mortalità in numerose malattie sistemiche1-4 con un evidente impatto sulla qualità della vita del paziente5,6. Complessivamente colpiscono più dell’80% della popolazione adulta in tutto il mondo e circa il 13% mostra gravi malattie concomitanti con la perdita precoce dei denti7. Nella parodontite i cambiamenti nocivi che avvengono sui tessuti di sostegno dei denti sono il risultato di specifici assalti microbici8-10. Queste situazioni in un ospite suscettibile alla malattia distruggono l’integrità funzionale e strutturale dell’apparato di supporto del dente11. È noto che la struttura e le proprietà dei tessuti parodontali sono strettamente legate alle cruciali interazioni tra cellule e matrice12-16. I meccanismi con cui questi microrganismi minacciano e compromettono la modulazione di tali eventi sinergici non sono del tutto noti. La regolazione corretta di queste interazioni in un ambiente meccanicamente dinamico, come il parodonto, determina la risposta adattiva dento-alveolare, coordinando la funzione di importanti proteine bioattive quali i fattori di crescita, citochine e proteasi (Figura 1)17-20. Le proteine che regolano queste interazioni sono complessivamente note come molecole matricellulari21-24. L’obiettivo di questo studio è di presentare e discutere le evidenze a riguardo della molecola matricellulare periostina nel contesto del parodonto.
Cos’è la periostina?
La periostina è una proteina dalla funzione relativamente poco conosciuta, che ha analogie con la fasciclina-I, una proteina del sistema nervoso centrale degli insetti, presente in modo significativo negli organismi superiori25. La proteina è omologa a βig-h3, una molecola indotta da TGF-β che promuove l’adesione e la diffusione dei fibroblasti. Quindi si crede che la periostina funzioni come una molecola di adesione durante la formazione dell’osso e possa supportare l’attacco e la diffusione di una linea di cellule osteoblastiche26. È stato dimostrato che la periostina purificata e ricombinata è un legante per le integrine αvβ3 e αvβ5, promuovendo l’adesione e la mobilità integrinodipendente27. Numerosi report hanno mostrato livelli elevati di periostina in neuroblastoma28, cancro ovarico epiteliale27 e carcinoma polmonare29 non a piccole cellule che ha subito una trasformazione mesenchimale epiteliale (EMT) e metastasi. Inoltre, è stato dimostrato che la periostina promuove notevolmente la sopravvivenza cellulare attraverso il percorso Akt/PKB30. È stata inoltre associata con il deposito della matrice extracellulare (ECM) successivo all’infarto miocardico ed è stato riportato che, a seguito di una tale patologia acuta, la proteina risulta essere essenziale per la guarigione31,32.
Perché la periostina?
Inizialmente è stato mostrato che la periostina si trova nei denti in fase di sviluppo nei siti di interazione epitelio mesenchimale, elemento che suggerisce che questa proteina potrebbe giocare diversi ruoli come molecola di risposta principale durante lo sviluppo del dente e potrebbe essere legata al deposito e all’organizzazione di altre molecole di adesione durante il mantenimento del parodonto33. Si è trovato che l’mRNA della periostina era regolato negativamente dal Fattore di Crescita Epidermico (EGF) e 1,25-(OH)2 D3 era sovraregolato da TGF-β1 e BMP- 225,26,34. È interessante segnalare come le analisi immunoistochimiche hanno mostrato che, in esemplari di topi adulti, la proteina periostina è di preferenza localizzata nel periosto e nel PDL26, suggerendo ruoli potenziali nel mantenimento e nel rimodellamento di queste strutture. Si è scoperto che tra tutte le proteine conosciute espresse nel PDL, la periostina è quella che mostra la più grande specificità e per questa ragione è comunemente usata come marcatore per il PDL. La periostina, nel contesto parodontale, è espressa specificamente dai fibroblasti del PDL, suggerendo così un ruolo potenziale nella funzione del PDL26,33 (Figura 2).
Figura 2
Recentemente è stato sottolineato che le attività promotrici della periostina erano potenziate dalla iperespressione di Twist, risultando in una maggiore espressione di periostina invitro35. Inoltre, invivo, Twist e periostina sono risultati co-espressi e strettamente regolati dai cambiamenti delle forze occlusali36, elemento che ha portato i ricercatori a ritenere il Twist il fattore trascrittore della periostina. Inoltre la periostina presenta una distribuzione diversa durante il movimento ortodontico dei denti; è sovraregolata nelle aree di compressione e sottoregolata in quelle di tensione37. L’osservazione attraverso immunoelettromicroscopia del PDL maturo ha confermato la localizzazione di periostina tra i processi citoplasmatici dei fibroblasti e cementoblasti parodontali e le fibrille collageniche adiacenti38. Quindi la periostina potrebbe esercitare un controllo sulle proprietà strutturali39 e funzionali dei tessuti del PDL in condizioni di salute o di malattia. Queste scoperte suggeriscono che la periostina sia presente nei siti di interazione tra cellule e matrice, dove agisce come fattore adesivo per sostenere le forze meccaniche, incluse quelle occlusali.
La periostina è necessaria per la normale funzione parodontale?
Abbiamo dimostrato inizialmente l’importante ruolo della periostina nell’integrità funzionale e strutturale del parodonto40. Gli animali deficitari di periostina mostrano chiaramente gravi deterioramenti alle strutture di supporto del dente40,41. Il nostro lavoro ha dimostrato che eliminando la periostina il parodonto si deteriora rapidamente nel tempo e non è più in grado di sostenere lo stimolo meccanico fisiologico, chiarendo quindi come sia necessaria questa molecola per la funzione del PDL e, di conseguenza, per l’integrità parodontale (Figura 3).
Figura 3
Inoltre, abbiamo mostrato come la periostina sia necessaria durante la funzione occlusale e che in caso di topi con periostina KO, il legamento parodontale non sia in grado di sostenere il normale carico occlusale fisiologico, evento che causa quindi in questo caso uno stimolo traumatico per il parodonto. Mentre la letteratura suggerisce che i traumi occlusali primari portano a una risposta adattativa dove non si genera alcuna distruzione dei tessuti di sostegno, nel caso di periostina KO lo stimolo meccanico può essere classificato come un trauma secondario che, a causa della mancanza della suddetta proteina, genera un effetto nocivo nel parodonto. Questo porta a una grave perdita di osso alveolare, a una perdita severa di CAL e a un significativo aumento dell’ampiezza dello spazio del PDL.
Che cosa fa la periostina nella matrice extracellulare?
La periostina interagisce con le molecole strutturali extracellulari, come il Collagene Tipo I, e le proteine di membrana cellulare, quali le integrine αvβ3 e αvβ5.
Si è detto che queste interazioni matricellulari influenzano sia il comportamento della cellula che la fibrillogenesi del collagene6. Il diametro della fibra di collagene si riduce in assenza di periostina, generando un decremento nel modulo di elasticità nel KO. Inoltre, l’interazione tra periostina e αvβ5 attiva la trasduzione del segnale per la sopravvivenza cellulare. Il nostro gruppo ha dimostrato che la periostina è strettamente legata ai fasci di fibre del PDL provenienti dal cemento della superficie della radice all’osso alveolare che sostengono l’apparato di supporto del dente. Quindi, nel caso di eliminazione della periostina il parodonto si deteriora rapidamente nel tempo e non è in grado di sostenere lo stimolo meccanico fisiologico. Riassumendo, questa dimostrazione mostra il ruolo critico della proteina adattatrice matricellulare periostina come potenziale modulatore di importanti proprietà meccaniche del tessuto parodontale. È stato riportato che importanti cambiamenti molecolari avvengono durante la progressione della malattia periodontale. Livelli alterati di Transforming Growth Factorβ (TGF-β) appaiono coinvolti nella progressione della malattia parodontale42-45. Livelli ridotti di TGF- β-1nelle malattie parodontali in stato avanzato sono stati associati con attività alterate di metalloproteinasi (MMP’s) e interleuchina-1β (IL1-β)42,44. I livelli di TGF-β-1 aumentano sotto tensione meccanica e regolano l’espressione della periostina26,41,46. Queste molecole sono espresse in diversi stadi della guarigione della ferita. Riportiamo in seguito le nuove scoperte riguardanti la sua rilevanza nella funzione del PDL40,41. I nostri dati suggeriscono che il TGF-β potrebbe influenzare l’integrità del parodonto attraverso la regolazione dell’espressione e della funzione della periostina. Il rilievo della periostina in altri tessuti specializzati, come il cuore, evidenzia chiaramente la sua importanza nella riparazione, rigenerazione e guarigione dopo l’infarto miocardico. La periostina è normalmente secreta da fibroblasti del PDL in risposta a lesioni e interagisce con i ricettori di integrine su cellule target per modulare il rimodellamento cellulare e della matrice. Recentemente, con i progressi nella tecnologia e la disponibilità di modelli animali, è risultato possibile ricostruire un modello meccanicistico di patogenesi della malattia parodontale. A partire dalla eliminazione convenzionale dei geni parodontopatici “specifici”, abbiamo identificato fattori chiave che sembrano determinare la stabilità funzionale e strutturale dei tessuti di supporto del dente. I topi a cui manca l’integrina transmembrana αvβ6, una molecola espressa nell’epitelio giunzionale sano, perdono rapidamente attacco e mostrano una significativa migrazione apicale dell’epitelio sulculare, favorendo la formazione di tasche parodontali47. Questi cambiamenti sono associati a una segnalazione alterata di TGFβ-1, molecola coinvolta in numerose funzioni di regolazione, inclusi la riparazione del tessuto e il sistema immunitario. TGFβ-1 è secreto dalla cellula come un precursore latente del complesso ed è legato alla matrice extracellulare attraverso una proteina di legame detta TGFβ-1 latente(LTBP1)48. Il legame tra integrina αvβ6 e il peptide latente associato è stato implicato nell’attivazione e nel rilascio del αvβ-1 latente49,50 che invece favorisce la formazione e la maturazione della matrice extracellulare (ECM) attraverso la regolazione di MMP-8 e MMP-1342,51. L’esame dei tessuti prelevati da pazienti con malattia parodontale avanzata mostrano consistenti cambiamenti caratterizzati da un lato dalla diminuzione di TGFβ-1 e integrina αvβ 6 e dall’altro da maggiori livelli di collagenasi tissutale, gelatinasi e citochine proinfiammatorie quali IL1-β44,47,52,53. L’epitelio giunzionale durante la malattia parodontale è la prima barriera critica di tessuto che viene rotta dai batteri orali. La sua invasione stimola una robusta reazione di difesa immunologica dei leucociti all’interno dei tessuti gengivali. Tale reazione infiammatoria può essere contenuta entro questo livello oppure, in caso di individui predisposti, può progredire fino a compromettere l’integrità del PDL e dell’osso alveolare.
Discussione
Le malattie parodontali colpiscono gran parte della popolazione mondiale. L’identificazione delle variabili nella predisposizione genetica e il loro ruolo nell’insorgenza e nella progressione della malattia sono stati l’obiettivo di numerosi studi. Considerando le prove riportate, la periostina rappresenta un nuovo agente biologico con un significativo potenziale diagnostico e terapeutico che potrebbe migliorare la cura del paziente. Gli studi preclinici e meccanicistici attualmente disponibili nel campo della biologia parodontale hanno proposto nuove intuizioni sulla regolazione della funzione del PDL sia in condizioni di salute che di malattia. Comprendere il ruolo della periostina nel PDL aiuta a meglio definire la natura dinamica degli eventi biochimici matricellulari coinvolti nel passaggio tra salute e malattia parodontale (Figura 4).
Figura 4
Queste informazioni contribuiscono ad aggiungere dettaglio nella descrizione degli agenti basilari coinvolti nel nuovo modello di patogenesi della malattia parodontale. Questo tipo di modello strutturale introduce geni, proteine e dati metabolici in una rete biologica dinamica che include meccanismi di inizio, di predisposizione e di soluzione della malattia. In definitiva questi dati aiuteranno la comprensione della biologia parodontale significativa per le dinamiche cellule-matrice e l’omeostasi, e quindi per nuovi percorsi di segnalazione cellulare che possano determinare la predisposizione verso la malattia parodontale ed essere sfruttati per il trattamento di tale patologia. Occorre ancora determinare nell’uomo le differenze fisiologicamente rilevanti nei livelli di periostina. Dai nostri esperimenti sugli animali, abbiamo riportato un chiaro fenotipo parodontale che si sviluppa nei topi che presentano totale mancanza di periostina (KO), mentre si sono avuti cambiamenti minori, o non si sono verificati per niente, in caso di diminuzione del 30-50% di periostina (Het). In ogni caso le osservazioni non riflettono una condizione microbica cronica come quella riscontrata nella malattia parodontale umana. Il modello proposto considera quindi solo parzialmente la questione. Tuttavia l’impossibilità di indurre la formazione di un complesso biofilm come nella parodontite umana è una limitazione dello studio. Attualmente le condizioni parodontali sono diagnosticate basandosi sulla presentazione clinica della malattia. La classificazione corrente ci guida a identificare “diverse” forme di malattia che si manifestano con una normale presentazione clinica e a dividerle in gruppi (i.e. cronica, aggressiva, necrotica ecc.). Per questo è nostra responsabilità riconoscere la complessità e l’eterogeneità di questo gruppo di condizioni. La limitazione della mancanza di una classificazione basata sull’eziologia compromette l’accuratezza di una diagnosi specifica e, quindi, l’identificazione della terapia più appropriata. Ulteriori studi dovrebbero essere mirati a identificare le condizioni determinanti della patologia, come l’espressione della periostina che può essere associata a un aumento della gravità e dell’estensione della malattia periodontale.
Ringraziamenti Gli Autori ringraziano Chris Jung per averli assistiti con la preparazione delle immagini. Questo progetto è stato supportato dal National Institute of Health/National Institute of Dental e Craniofacial Research grants NIH/NIDCR K23DE019872 (HFR).
Corrispondenza Hector F. Rios Department of Periodontics and Oral Medicine University of Michigan, School of Dentistry 1011 N. University, Ann Arbor, MI 48109-1078 Tel. 734-763-3383 - Fax: 734-936-0374 - hrios@umich.edu
Hector F. Rios Department of Periodontics & Oral Medicine, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA
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L’evoluzione recente di materiali e tecnologie ha reso disponibili molti differenti tipi di materiali con i quali è possibile realizzare trattamenti protesici fissi. Mentre ancora pochi anni fa la maggior parte delle terapie protesiche fisse (corone, ponti, restauri su impianti) con requisiti di estetica e stabilità nel tempo erano realizzate quasi esclusivamente in metallo ceramica, attualmente sempre più situazioni cliniche presentano la possibilità di scegliere tra numerose alternative. È molto difficile al momento disporre di studi con caratteristiche adeguate per eseguire una scelta tra queste alternative basata su evidenze scientifiche. In assenza di queste ultime e in una fase di forte innovazione con altrettanto forti spinte commerciali a un utilizzo il più ampio possibile, la contemporanea valutazione critica della letteratura esistente e dell’analisi delle possibilità cliniche offerte dalle varie soluzioni può offrire alcuni criteri guida per una selezione quantomeno razionale nell’interesse del paziente.
Summary Which material is best in fixed prosthodontics today?
Recent innovations in materials as well as technologies provided clinicians with many different options to choose from when dealing with fixed prosthodontic restorations. While a few years ago most of prosthodontic restorations were done with metal ceramic nowadays a growing range of clinical conditions can be treated with many different alternatives. It is really hard currently to have a real evidence based protocol to choose materials. With no available evidence and in a time of strong innovations with concurrent strong commercial pressure a critical evaluation of existing literature, with its lights and shortcomings together with an analysis of available technical options could provide clinicians with a rational help to achieve the best clinical solutions available in different conditions.
Fino a pochi anni fa la maggior parte delle terapie protesiche fisse con requisiti di estetica e stabilità nel tempo erano appannaggio quasi esclusivo della metallo ceramica. Al di là della sempre più ampia applicazione di restauri di tipo conservativo con tecniche adesive e del loro impatto sulla formulazione dei piani di trattamento protesici, l’evoluzione recente di materiali e tecnologie ha portato invece alla disponibilità di molti differenti tipi di materiali con i quali è possibile oggi realizzare trattamenti protesici di tipo convenzionale (corone, ponti, restauri su impianti). I restauri in metallo ceramica sono utilizzati in campo protesico da più di cinquant’anni. Le qualità estetiche e la longevità funzionale della metallo ceramica possono essere molto variabili nella pratica clinica, ma la performance clinica del materiale è comunemente considerata molto predicibile. Dal punto di vista scientifico la sopravvivenza a lungo termine della metallo ceramica è stata stimata al 92% dopo 10 anni1 e al 75% dopo 15 anni1,2. Alla ricerca di materiali con proprietà estetiche migliori, negli anni Sessanta sono state introdotte le corone a giacca in porcellana rinforzata con allumina3, ma un’alta percentuale di fallimenti ne pregiudicò l’utilizzo su larga scala in alternativa alla metallo ceramica. Negli ultimi quindici anni numerosi sistemi alternativi alla metallo ceramica sono stati proposti4,5. Molte ceramiche rinforzate con vari materiali sono state proposte per la realizzazione di protesi con peculiarità estetiche superiori alla metallo ceramica ma con le stesse caratteristiche di affidabilità4,6. Anche materiali polimerici sono stati proposti sia per l’utilizzo in protesi fissa su denti che in protesi fissa su impianti7,8 per lo più per ragioni di costo. Attualmente quindi molte opzioni sono disponibili per clinici e pazienti. A differenti materiali possono inoltre corrispondere diversi tipi di produzione e lavorazione; infatti lo stesso tipo di materiale può essere oggi prodotto e lavorato con metodiche completamente diverse e, a parità di materiale, è presumibile che il tipo di lavorazione possa comunque influire su altri parametri, quale il grado di precisione, la resistenza e la lucidabilità. In linea di principio l’utilizzo di materiali privi di metallo (cosiddetti “metal free”) dovrebbe consentire ai clinici di riprodurre meglio il colore naturale del dente; inoltre dovrebbe evitare alterazioni del colore a livello del margine gengivale, come più facilmente avviene con restauri in metallo ceramica. Nonostante un interesse sempre crescente, fatalmente accompagnato da una pressione commerciale non indifferente, esistono tuttora numerosi interrogativi su possibili controindicazioni nell’utilizzo di materiali metal free. Ovviamente per essere adatti per un utilizzo clinico routinario i risultati nel lungo periodo devono essere simili o migliori rispetto a quelli disponibili con la metallo ceramica. La valutazione delle varie alternative non può ovviamente essere di natura esclusivamente estetica. Inoltre, quello che è importante analizzare dal punto di vista clinico è che un restauro in metallo ceramica può continuare a svolgere una funzione accettabile nella bocca di un paziente anche molto tempo dopo essere diventato antiestetico: infatti l’occorrenza di problemi di natura meccanica, quali chipping o eventualmente anche fratture estese della ceramica, potrebbe compromettere l’estetica ma tutto sommato non influire sulla sopravvivenza dell’elemento restaurato. Viceversa, nel caso di materiali interamente ceramici uno dei possibili rischi è che al di là di un’obiettiva superiorità estetica, un problema meccanico di frattura possa portare al fallimento catastrofico dell’intera terapia, con la perdita dell’elemento o degli elementi restaurati. In apparenza le indicazioni all’utilizzo dei materiali metal free sono largamente sovrapponibili tra di loro e alla metallo ceramica. A parità di requisiti funzionali ed estetici la scelta dovrebbe ovviamente cadere sul materiale con caratteristiche di prognosi a lungo periodo migliori. A questa domanda dovrebbe poter rispondere adeguatamente la letteratura disponibile. Ogni anno vengono pubblicati nella letteratura internazionale “peer reviewed” molteplici studi che indagano in vitro e in laboratorio aspetti relativi alla precisione dell’accoppiamento dei manufatti protesici9-12, relativi all’adesione della ceramica di rivestimento sul substrato ceramico e a tutte le problematiche che possono indurre o facilitare fratture superficiali della ceramica di rivestimento13-16. I dati risultanti da questi studi sperimentali sono certamente di interesse, ma ovviamente un dato di laboratorio può spesso essere di difficile valutazione dal punto di vista delle ricadute cliniche. Al di là delle condizioni sperimentali controllate, che possono non corrispondere alle condizioni ordinarie della pratica clinica, differenze di valori tra diversi materiali testati potrebbero non avere in definitiva alcun tipo di rilevanza clinica. La significatività statistica su parametri misurati in condizioni di laboratorio potrebbe essere largamente al di sotto della significatività clinica. È intuitivo il fatto che informazioni di valore elevato possono derivare unicamente da studi di tipo clinico.
Tuttavia è molto difficile attualmente disporre di studi clinici di caratteristiche adeguate per eseguire una scelta realmente basata su evidenze scientifiche, per quanto negli ultimi anni siano comparsi nella letteratura internazionale alcuni articoli di buon livello metodologico17,20. In assenza (o in attesa) di informazioni derivanti da adeguati trial clinici i criteri di scelta dovrebbero essere quantomeno su base razionale: non tutto quanto può essere clinicamente e tecnicamente realizzato ha infatti una razionalità sotto il profilo clinico e nell’interesse del paziente. Alcune recenti revisioni sistematiche hanno tentato di calcolare la sopravvivenza e il successo a lungo termine dei materiali metal free confrontati alla metallo ceramica21-25; tuttavia tali revisioni sistematiche per lo più utilizzano dati di studi in gran parte retrospettivi, privi di controlli e ad alto rischio di bias.È presumibile in pratica sulla base di stime esistenti che i dati derivanti da tali analisi siano decisamente sovrastimati.
È noto, infatti, che studi in assenza di controlli tendono a restituire valutazioni più favorevoli rispetto a studi controllati. Tali differenze non devono necessariamente essere interpretati con “malizia”, ma alla luce di semplici e ben noti problemi di bias26 nel momento in cui la stessa persona o lo stesso team rivaluta i propri lavori clinici in assenza di un gruppo di confronto. Un primo problema metodologico nel valutare l’efficacia dei materiali in protesi fissa è quale debba essere considerato il “gold standard”, ovvero il materiale di riferimento con cui confrontare nuovi materiali. Banalmente potremmo dire l’oro; tuttavia ragioni estetiche rendono questo confronto del tutto improbabile, sebbene i dati esistenti relativi a restauri aurei siano particolarmente rilevanti27. Esiste uno studio clinico randomizzato in cui il gruppo controllo era costituito da corone singole in oro confrontate a un gruppo test di corone in zirconia17 ma si tratta di un’eccezione e attualmente il gold standard negli studi clinici controllati è a tutti gli effetti la metallo ceramica.
Possiamo sintetizzare in 3 domande i temi di interesse in questa fase di evoluzione dei materiali in terapia protesica:
possiamo abbandonare il “vecchio” per il “nuovo”?
Nuovi materiali e tecnologie hanno cambiato i nostri piani di trattamento?
Che cosa non è cambiato?
È importante in questa fase ricordare la differenza che esiste tra una novità (un materiale o una tecnica nuovi, che non esistevano in precedenza) e una reale innovazione (un materiale o una tecnica che portano un miglioramento con benefici tangibili nel loro campo di applicazione). È chiaro razionalmente che a fronte di molte novità in campo protesico nei decenni scorsi non tutte sono risultate nel tempo essere effettive innovazioni. La semplice commercializzazione di un nuovo prodotto indipendentemente dalle promesse del produttore (giustificate dagli investimenti affrontati in ricerca e sviluppo) deve necessariamente essere vagliata e testata razionalmente. Inoltre, l’utilizzo di materiali anche innovativi al di fuori di un preciso percorso diagnostico e terapeutico può essere destinato anziché a migliorare la terapia a creare maggiori problemi rispetto a tecniche e materiali convenzionali e già ben presenti nella routine clinica. L’accettazione di tolleranze marginali aumentate, unitamente a preparazioni non ritentive, sulla base del semplice presupposto che il materiale utilizzato è nuovo, e quindi di per sè migliore, e che la cementazione compenserà ogni possibile problema è fonte di possibili fallimenti catastrofici (Figure 1-3).
1. Situazione clinica in prima visita. La paziente riferisce decementazioni ricorrenti di corone singole in ceramica eseguite presso un collega approssimativamente un anno prima.2. Situazione clinica alla rimozione delle corone, evidenti infiltrazioni a carico di tutti gli elementi dentari.3. Corone e ponte in ceramica su zirconia rimosse. L’utilizzo di materiali “nuovi” in questo caso si è rivelato un fallimento catastrofico.
La definizione di un piano di trattamento, inteso come sequenza ordinata di singole fasi terapeutiche finalizzate al raggiungimento di obiettivi terapeutici presuppone una diagnosi precisa a monte e implica una prospettiva futura sul mantenimento. Posta in quest’ottica la scelta del materiale per una ricostruzione protesica fissa dovrebbe essere parte integrante di un progetto complessivo e non applicazione indistinta dell’ultimo materiale disponibile sul mercato.
Considerazioni sui materiali
Di che materiali disponiamo oggi in protesi fissa? Al di là di una trattazione ampia ed esaustiva dell’argomento ceramiche a uso dentale, che richiederebbe un’analisi tecnica estremamente complessa, in sintesi i materiali di cui più comunemente si dispone in protesi fissa sono:
metallo ceramica;
ceramiche metal free: - ceramiche vetrose (feldspatica, disilicato di litio, leucite), - ceramiche policristalline (ossido di allumina, zirconia);
materiali compositi (rinforzati o meno).
Metallo ceramica Sebbene sia considerato il materiale di riferimento e sia ritenuto molto affidabile, sorprendentemente le informazioni di buon livello quanto a evidenze scientifiche disponibili su questo materiale non sono poi così abbondanti: una revisione sistematica recente che confronta survival rate di corone in metallo ceramica e in ceramica integrale mostra come esistano in realtà più studi sulle ultime che non sulle prime. Gli studi a lungo termine su restauri in metallo ceramica sono relativamente scarsi1,2. Il materiale nonostante tutto è considerato da clinici e tecnici come affidabile. La metallo ceramica è un materiale che richiede una notevole competenza odontotecnica, in particolar modo in fase di progettazione delle strutture per ottenere spessori adeguati a fornire sostegno e resistenza adeguata. La resa estetica del materiale è in funzione di una serie di parametri (spessore, posizione ecc.).
Ceramiche vetrose Dal punto di vista prettamente protesico molti dei materiali che appartengono a questa categoria sono tuttora disponibili, ma sono stati tecnicamente superati da quelli di più recente concezione e commercializzazione. La ceramica feldspatica, a eccezione di restauri adesivi parziali dei settori frontali (veneers), non è ormai da molto tempo materiale di interesse protesico. Fra le ceramiche rinforzate il disilicato di litio, a parità sostanziale di caratteristiche estetiche, ha ormai in gran parte soppiantato gli altri materiali - quali la leucite - per superiori caratteristiche meccaniche, sempre per quanto riguarda il campo protesico. A parte le caratteristiche estetiche, l’aspetto clinico più rilevante di questi materiali è la capacità di essere mordenzati e cementati con tecnica adesiva.
Ceramiche policristalline Le stesse considerazioni fatte per le ceramiche vetrose valgono per le policristalline: alcuni materiali sono tuttora disponibili, ma praticamente obsoleti. La zirconia a parità di caratteristiche estetiche e situazioni di applicazione ha largamente soppiantato altri materiali quali l’allumina per superiorità meccanica. Tuttavia, il settore è ancora in fase di evoluzione e le tipologie di materiali sono soggette a possibili rapidi cambiamenti. Lo stesso termine zirconia in realtà è applicato indistintamente a differenti materiali, e le stesse modalità di lavorazione sono molto diverse e tali da influire sulle caratteristiche strutturali del materiale. Attualmente, pur con tutte le considerazioni fatte, è comunque la zirconia il materiale più frequentemente oggetto di comparazione con la metallo ceramica ed è quello che più comunemente viene considerato come sua valida alternativa, con lo stesso range di applicazioni riconosciuto alla metallo ceramica. Convenzionalmente la zirconia viene annoverata tra i materiali definiti come metal free sebbene lo zirconio come elemento sia a tutti gli effetti un metallo in natura. Il comportamento meccanico caratteristico della zirconia (ossido di zirconio) tipico dei materiali ceramici è alla base di questa convenzione.
Materiali compositi Fra i materiali metal free non è possibile non considerare i polimeri, sebbene i risultati disponibili in letteratura siano molto contrastanti. Sono stati considerati e applicati vari tipi di polimeri per restauri protesici fissi, ma la stabilità a lungo termine nell’ambiente orale appare ancora problematica, in particolar modo la resistenza all’abrasione di corone integrali è risultata molto complessa28. Considerando più in generale il contesto della ricerca e sviluppo dei materiali polimerici e plastici in campo industriale, è verosimile che in un futuro anche prossimo vi possano essere ricadute applicative importanti in ambito biomedico e specificatamente protesico.
Considerazioni sui metodi di lavorazione
Attualmente parlando di metal free e di alternative alla metallo ceramica uno dei possibili rischi è quello di identificare il termine metal free con la tecnologia CAD/CAM. Banalmente non tutta la protesi metal free è realizzata con tecnologia CAD/CAM, e non tutta la produzione CAD/CAM è realizzata con materiali metal free. Esempi molto semplici sono costituiti dalla pressofusione di corone in disilicato di litio da un lato e dalla fresatura di strutture in metallo dall’altro. Neppure il materiale zirconio può essere considerato sinonimo di CAD/CAM; sono infatti disponibili sistemi meccanici di fresatura per la realizzazione di protesi in zirconia che non prevedono alcuna fase di digitalizzazione. Infine, nemmeno il termine CAD/CAM può essere considerato in ambito odontoiatrico sinonimo di protesi, essendo associabile anche alla programmazione e alla realizzazione chirurgica implantare. Occorre pertanto essere molto precisi nell’indicazione del materiale e della tecnica di lavorazione prevista. Per il raggiungimento dei migliori risultati possibili in fase di programmazione la scelta dei materiali e delle tecniche di lavorazione deve comprendere clinico e tecnico. Quando non sia possibile coinvolgerlo fin dalle prime fasi, il laboratorio ovviamente potrà e dovrà verificare che quanto prescritto sia corrispondente al reale campo di applicazione dei materiali. Sostanzialmente i metodi di lavorazione con cui sono attualmente realizzati i principali tipi di restauri protesici fissi sono: fusione/stratificazione, fresaggio, pressofusione. Altre metodiche (per esempio, sinterizzazione) sono disponibili sul mercato ma al momento la loro diffusione è molto limitata.
Materiali stratificati vs materiali monolitici
Storicamente l’utilizzo di ceramiche è associato alla tecnica di stratificazione. Tale metodica è stata inizialmente presa dal campo della metallo ceramica e trasportata di pari passo in quello delle ceramiche integrali. La realizzazione di un core in materiale fresabile o pressofuso è comunemente associata alla stratificazione con ceramica feldspatica. La riproposizione di questo approccio dalla metallo ceramica alle ceramiche integrali è stata fonte di problemi da un lato e di soluzioni dall’altro. A fronte di fallimenti iniziali associati alla realizzazione di core privi di adeguato sostegno del materiale stratificato la riproposizione delle forme di sostegno tipiche del metallo ha consentito migliori risultati. Allo stesso tempo la riproposizione dei concetti di stratificazione su metallo con la zirconia ha posto problemi inizialmente non considerati legati alle caratteristiche termiche della zirconia, notevolmente differenti da quelle delle leghe per protesi29. Le caratteristiche estetiche e funzionali dei materiali più recenti hanno reso possibile l’utilizzo di restauri protesici monolitici, attualmente realizzabili sia con disilicato di litio che con zirconia (Figure 4 e 5).
4. Corona in zirconia monolitica, caratterizzata per pittura.5. Particolare della corona che mostra la relativa translucenza.
L’assenza di metallo rende possibile la realizzazione di restauri con caratteristiche estetiche accettabili in condizioni non ad alta valenza estetica (settori posteriori), privi degli svantaggi propri dei materiali stratificati (rischi di chipping e delaminazione). La caratterizzazione superficiale dei materiali per pittura aiuta il miglioramento dell’integrazione estetica, seppur sia destinata nel tempo a perdersi in parte. Concettualmente è possibile prevedere in futuro la realizzazione di restauri monolitici da strutture grezze con caratteristiche estetiche intrinseche differenziate nelle varie aree funzionali ed estetiche del dente che riducano la necessità di pittura superficiale con i limiti associati. Se la letteratura clinica al riguardo è tuttora pressoché inesistente30 sono disponibili alcune valutazioni di laboratorio che per comparazione con altri materiali già in uso mostrano interessanti valori di resistenza a condizioni di simulazione della fatica meccanica a cui è esposta una corona nell’ambiente orale, ad esempio per disilicato di litio monolitico31, dati interessanti con tutte le fortissime limitazioni intrinseche proprie della ricerca invitro nella misura in cui non è ancora stata validata da adeguati studi clinici. A parte le valutazioni sulla resistenza a carichi ciclici, uno degli aspetti più delicati di restauri monolitici appare essere l’abrasività di strutture monolitiche costruite con materiali con durezza molto superiore a quella dei tessuti duri dentali; ovviamente la zirconia sotto questo profilo è il materiale sotto osservazione in questo momento. I pochi dati disponibili sembrano essere promettenti: apparentemente corone di zirconia monolitica adeguatamente lucidate sembrerebbero avere capacità abrasiva inferiore rispetto alla ceramica feldspatica32, sempre con tutte le cautele del caso essendo ancora una volta di fronte a studi esclusivamente invitro, con condizioni sperimentali che per quanto accurate possono essere molto lontane dalle reali condizioni di utilizzo clinico. Inoltre, vista la variabilità enorme dei materiali disponibili anche all’interno della stessa categoria, le scarse conclusioni relative a un tipo di materiale non possono ovviamente essere estese a un materiale di diversa qualità. Sorprendentemente di fronte alla quasi totale assenza di informazioni scientifiche, corone monolitiche in zirconia sono commercialmente proposte per pazienti bruxisti, una scelta che se può eventualmente salvare la prognosi del restauro potrebbe tuttavia essere altamente demolitiva per elementi antagonisti naturali già abrasi, come ci si aspetterebbe di trovare in questa categoria di pazienti.
Criteri di selezione in base alla letteratura
Di che risposte disponiamo nella letteratura internazionale alla domanda: quale materiale in protesi fissa? Idealmente a fronte di un’offerta sempre crescente di letteratura sul tema dovremmo essere in grado di selezionare articoli di spessore adeguato secondo i moderni criteri di “evidence based medicine”. In realtà, ad oggi purtroppo le risposte di adeguato livello scientifico sono piuttosto limitate: il numero totale di studi clinici randomizzati che confrontano in condizioni definite le performance di differenti tipi di materiali non supera i 10, su temi differenti. Esistono numerose “revisioni sistematiche” teoricamente al vertice della piramide dell’evidenza, che per lo più includono dati derivanti da studi clinici ad alto rischio di bias. È in corso di produzione una revisione sistematica secondo i criteri definiti dalla Cochrane Collaboration33. Molta letteratura è costituita da “expert opinion” con limiti evidenti, ma talvolta con notevole lucidità (tra gli altri Heymann nel 2010 con un’editoriale sulla rivista dell’American Academy of Esthetic Dentistry, organizzazione tutt’altro che affetta da pregiudiziali contro la diffusione dei materiali ceramici, dal titolo assolutamente auto-esplicativo: “A Metal-Free Practice is a Brain Free Practice”, Uno studio dentistico metal free è uno studio privo di cervello34). Esistono anche alcune expert opinion molto didattiche e razionalmente ben costruite nelle quali tuttavia il focus è esclusivamente sulle migliori qualità estetiche del materiale esaminato35.
Quali sono le indicazioni che derivano da una valutazione complessiva delle principali revisioni sistematiche sul tema4, 21, 22, 24, 25,36-38?
Alcune delle conclusioni appaiono essere piuttosto ottimistiche: “Evidence from many clinical studies suggests that clinicians may choose from any all-ceramic system on the basis of patients’ esthetic needs for veneers, intracoronal restorations and full-coverage restorations for single-rooted anterior teeth. Only a few systems have been successful for the restoration of molars, and additional clinical factors such as adequate preparation depth and cementation can outweigh materials considerations”.
Quindi, secondo Della Bona vi sono evidenze scientifiche che consentono ai clinici di scegliere indistintamente fra qualsiasi tipo di materiale ceramico per quanto riguarda restauri anteriori, mentre solo alcuni sistemi sono utilizzabili nei settori posteriori. Interessante peraltro come sia sottolineato che nei settori posteriori fattori quali preparazione e cementazione possano superare per rilevanza il fattore materiale36.
Due revisioni collegate tra di loro a opera di Pjetursson e Sailer21,22 su corone singole e ponti sono molto favorevoli nelle conclusioni, indicando sostanzialmente una quasi sovrapponibilità con i restauri in metallo ceramica quanto a sopravvivenza e successo. Dal punto di vista metodologico, tuttavia, il modo in cui sono assemblati i dati da studi differenti presenta grossi limiti metodologici, tra l’altro talora si riscontra anche una non corretta corrispondenza tra quanto riportato e i dati degli studi originali.
Schley nel 2010 propone un lavoro metodologicamente più accurato, sebbene sia limitato alla sopravvivenza di restauri in zirconia25. Anche le conclusioni di questa revisione sono più prudenti di quelle di altre (sebbene il materiale disponibile quanto a studi primari sia sostanzialmente sempre lo stesso): “The survival rates of zirconia-based short-unit FDPs are promising. However, an important improvement of the veneering systems is required, and for FDPs with more units in function, further randomized, controlled clinical trials are necessary.“ Il tema del chipping e dei rischi relativi a complicanze meccaniche è in questo caso correttamente puntualizzato. Gran parte dei limiti presenti nella letteratura attuale risiedono nella metodologia degli studi clinici disponibili, nonostante posizioni critiche come quelle espresse da Kelly tendano a giustificare l’utilizzo di dati da studi non randomizzati37: “Review of the Cochrane analysis raised concerns that RCT protocols, as developed for typical medical studies, may not sufficiently stratify confounding variables (patient, practitioner, material) when treatment outcomes are primarily prosthesis- or material-based vs being patient based (e.g., as in fracture).” Lo studio clinico randomizzato resta il gold standard per valutare l’efficacia di una terapia e come è stato negli ultimi anni in ambito implantare e parodontale è presumibile e auspicabile che anche nel settore protesico si affermi come standard di riferimento della ricerca clinica. Se analizziamo esclusivamente gli studi clinici randomizzati che hanno testato differenti materiali protesici possiamo trarre alcune informazioni interessanti17-20. Innanzitutto i risultati dei confronti sono comunque sempre incoraggianti; in secondo luogo è interessante rilevare anche nei gruppi di controllo (quelli considerati come gold standard) il verificarsi di problemi (chipping del rivestimento, decementazioni). La randomizzazione consente di analizzare il reale impatto del materiale sul risultato della terapia: una classica critica degli studi randomizzati in odontoiatria è che non siano particolarmente validi in quanto non sempre gli operatori arruolati nello studio sono a un livello di eccellenza. Nel momento in cui un materiale è testato da clinici con competenze “medie”, non solo “eccellenti”, carenze e abilità si distribuiranno in modo randomizzato su trattamenti test e controllo. Questo significa, in definitiva, possibilità di esportare i dati raccolti al mondo della clinica in generale con molta più reale rispondenza rispetto a studi non controllati effettuati da clinici eccellenti su campioni di pazienti selezionati e del tutto distanti da una realtà clinica globale molto più ampia.
Criteri di selezione in base alla clinica
Nel momento in cui ci si trova a scegliere un materiale per restauri protesici i parametri da considerare sono molteplici, difficilmente schematizzabili in una flowchart o in un albero decisionale.
Nella Tabella 1 sono riportati i dati di un Consensus in occasione del Closed Meeting dei Soci Attivi AIOP nel 2009. La Tabella riporta le situazioni cliniche nelle quali sono considerati applicabili 5 tipi di restauri in ceramica integrale.
Nella Tabella 2 sono elencati una serie di parametri di valutazione per la scelta del tipo di materiale, grosso modo in ordine di gerarchia. In una categoria a parte, antecedente ai criteri successivi, sono le aspettative del paziente: è ovvio che la selezione di un materiale più estetico a discapito della prognosi del restauro è del tutto sconveniente, ma se fosse l’unico criterio nei settori posteriori dovremmo per assurdo utilizzare esclusivamente corone fuse in oro.
Utilizzando questo come unico parametro anche solo la realizzazione di una superficie occlusale in ceramica in una corona in metallo ceramica potrebbe essere considerata azzardata per l’introduzione, oltre a quelli di infiltrazione e de cementazione, anche del rischio di chipping e delaminazione. La corretta valutazione delle aspettative del paziente è un criterio fondamentale per la realizzazione della cosiddetta “alleanza terapeutica” dentista-paziente. È ovvio che le aspettative siano largamente soggettive, in particolare per quanto riguarda l’estetica, ma è anche prevedibile che l’impatto estetico di un restauro protesico sia osservato in modo differente tra un singolo elemento nel settore anteriore in un paziente con dentatura per il resto integra o in un paziente con edentulie multiple da trattare associate a patologie dentali e parodontali estese. Nella Tabella 3 sono indicati i criteri di scelta specifici dei tre materiali di più comune utilizzo. Si tratta ovviamente di una “personal opinion” basata su una serie di valutazioni razionali e cliniche applicate a un contesto clinico specifico. Le valutazioni sono ovviamente legate a esperienza personale e soggette a modificazioni in funzione di cambiamenti dei materiali. Lo spazio per l’utilizzo di metallo ceramica è tuttora ampio.
Esistono condizioni nelle quali in assenza di requisiti o richieste estetiche specifiche da parte del paziente la conoscenza del comportamento a lungo termine della metallo ceramica comunque non dovrebbe lasciare spazio a incertezze, in particolar modo quando non si pongono problemi relativi a spessori.
Fasi cliniche
Preparazione degli elementi La scelta del tipo di preparazione, in particolar modo della geometria del margine di chiusura, è uno dei parametri che deve essere considerato preliminarmente in funzione delle scelte del piano di trattamento. Le preparazioni dentali prive di una linea di finitura netta sono state definite nel tempo in molti modi differenti: a lama di coltello, a finire ecc. Nella letteratura anglosassone i corrispondenti termini sono knife edge, feather edge, o shoulderless38.In generale possono essere definite preparazioni verticali in contrasto con le cosiddette preparazioni orizzontali (spalle e chamfers). Le preparazioni di tipo verticale richiedono la realizzazione di un margine assottigliato del restauro, definito appunto a lama di coltello. Una delle indicazioni più comuni all’utilizzo di preparazioni a finire è la realizzazione di monconi protesici su denti con problemi parodontali39. In questa situazione clinica è comune un certo grado di recessione del margine gengivale, pertanto una preparazione con un margine di finitura di tipo orizzontale richiederebbe la rimozione di una quantità notevole di sostanza dentale. In teoria la preservazione del maggior quantitativo possibile di sostanza dentale, come è possibile utilizzando preparazioni verticali, dovrebbe essere un’alternativa meno invasiva rispetto all’utilizzo di preparazioni con margine di chiusura orizzontale. Questo concetto, vero per denti con gravi lesioni parodontali, dovrebbe valere anche in condizioni cliniche quali denti trattati endodonticamente, denti vitali in individui giovani o affetti da carie nel terzo cervicale della corona clinica40. Inoltre, test in vitro hanno misurato aperture marginali minori per le preparazioni verticali rispetto a quelle orizzontali41. Dal punto di vista parodontale sono stati storicamente affermati in passato, anche con molta enfasi, vantaggi delle preparazioni orizzontali rispetto a quelle verticali42,43 che non sono però mai stati dimostrati clinicamente. A parità di altri parametri (in primis, precisione) nessuna differenza nello stato di salute dei tessuti parodontali adiacenti è riconducibile a differenze nella geometria del margine44 (ovviamente confrontando un’imprecisa chiusura verticale con una precisa chiusura orizzontale o viceversa la miglior integrazione marginale sarà sempre legata alla maggior precisione). Allo stesso tempo studi sperimentali hanno mostrato che istologicamente non sia rilevabile nessuna differenza di salute parodontale tra diversi disegni geometrici di margini protesici. Infine, la presenza di margini protesici in denti restaurati con margini a finire non ha mostrato differenze di salute parodontale tra i denti protesizzati e quelli naturali in un campione di pazienti parodontali45. Sgombrato il campo da illazioni di natura biologica, storicamente il limite delle chiusure verticali nella metallo ceramica è sempre stato sotto il profilo estetico la necessità di mantenere un margine di chiusura metallico non ricoperto da ceramica. Tale margine - anche se ridotto a valori di 0.2mm in senso apico coronale e collocato a livello del solco - ovviamente limita l’utilizzo di questo tipo di chiusure in situazioni ad alta valenza estetica. Margini protesici a lama di coltello in zirconia sono stati testati in studi in vitro43,46,47. Sono stati rilevati valori significativamente più alti di carico di rottura su coping in zirconia con margini a lama di coltello rispetto a coping in zirconia con margine a chamfer46. Inoltre, quando è stato misurato il carico di rottura di corone in zirconia su preparazioni a finire non sono state rilevate differenze significative rispetto a corone su preparazioni a spalla ed è risultato un carico significativamente maggiore che su corone con margini a chamfer, chamfer profondo e spalla con bisello43. Il valore assoluto di apertura marginale con preparazioni a finire è risultato significativamente più basso di quello ottenibile con chamfer, spalla e mini-chamfer47. La letteratura internazionale ha visto recentemente pubblicati studi clinici su restauri in zirconia con margini a lama di coltello40,48,49. Nonostante raccomandazioni di utilizzo relative a margini a chamfer o spalla, attualmente alla luce degli studi sperimentali e clinici disponibili l’utilizzo di margini in zirconia a lama di coltello appare del tutto compatibile con risultati clinici ottimali (Figura 6). Come per molti altri aspetti del tema, ulteriori studi clinici controllati saranno utili per più approfondite valutazioni.
6. Integrazione tissutale di corone in ceramica su zirconia con margini a finire 6 anni dopo la cementazione.
Impronte Attualmente sono disponibili oltre a metodiche di impronta convenzionale anche sistemi di impronta digitali. Come già sottolineato anche in questo caso è utile ricordare come si tratti di una metodica finalizzata all’ottenimento di un risultato preciso (riproduzione fedele dell’anatomia dei tessuti duri e molli) in un contesto clinico. La valutazione di vantaggi e svantaggi di un approccio di tipo digitale dovrebbe superare le promesse relative alla commercializzazione. Se è certamente allettante l’idea di un flusso di lavoro interamente digitale, soprattutto con materiali lavorabili in tecnica CAD/CAM, è fondamentale che anche in questo caso la novità sia realmente fonte di miglioramento e di semplificazione. Indipendentemente dal tipo di materiale, i criteri di base di un’impronta di precisione in protesi fissa restano invariati. La fedele riproduzione di tutte le porzioni delle preparazioni, in particolar modo la regione intrasulculare che deve essere adeguatamente evidenziata tramite retrazione, è fondamentale. In prospettiva, le possibilità offerte da sistemi di impronta ottica sono molto promettenti; tuttavia ad oggi nonostante una buona precisione documentata in ricerche di laboratorio, anche superiore sulla carta a quella delle impronte convenzionali, l’adozione di questi sistemi appare rallentata dalla persistente complessità nella gestione del flusso informatico di dati tra studio, laboratorio, centro di elaborazione/lavorazione oltre che dal costo ancora elevato dei sistemi. Certamente il rapporto costi benefici è destinato entro breve a modificarsi notevolmente
Prove Rispetto alle tradizionali strutture in metallo ceramica la prova delle strutture in ceramica consente minori margini di intervento; infatti se sulle strutture metalliche in fase di prova sono possibili numerosi adattamenti a livello di eventuali frizioni - o pensiamo anche alla possibilità di costruire in sezioni separate e poi saldare strutture e al limite anche tagliare e modificare solo porzioni di strutture metalliche - con i materiali ceramici sostanzialmente molto poco può essere fatto ed è necessario porre molta attenzione nel non eseguire procedure che possano iniziare crepe a livello sub-critico destinate a indebolire nel tempo la resistenza meccanica del restauro. L’utilizzo di rilevatori adeguati, con un buon contrasto cromatico rispetto alle strutture da provare, consente di identificare e rimuovere eventuali grossolane aree di frizione. Quando possibile tali aree possono essere modificate a carico della struttura dentale (Figura 7).
7. Verifica della precisione ottenibile con strutture in zirconia in fase di prova.
Cementazione Le procedure di cementazione dei materiali ceramici disponibili possono ovviamente essere di tipo adesivo o non adesivo50,51. La cementazione adesiva implica l’utilizzo di un agente che migliori il legame del materiale protesico al tessuto dentale di supporto, ottenendo una combinazione di legame di tipo chimico e di interazione micromeccanica. La cementazione non adesiva o convenzionale implica la sola presenza di un sigillo dello spazio tra il restauro e il substrato e in pratica fa affidamento solo sulla ritenzione meccanica del restauro e su quella micromeccanica dovuta all’interazione tra cemento e superfici del restauro e del substrato. È ovvio che a secondo delle situazioni le due procedure non siano equivalenti, ma funzionali a una serie di parametri (tipo di ceramica, morfologia della preparazione, possibilità di isolamento del campo nel momento della cementazione). Vi sono situazioni nelle quali ceramiche ad alta resistenza non necessitano ovviamente di un legame ulteriore di tipo chimico; tuttavia la possibilità di una cementazione adesiva anche per un materiale quale la zirconia sarebbe senz’altro vantaggiosa in condizioni di scarsa o assente ritenzione meccanica. Inoltre idealmente la presenza di un legame di tipo chimico tra restauro e substrato dovrebbe migliorare la resistenza a lungo termine alla fatica e alle infiltrazioni nell’ambiente orale. Se per la cementazione adesiva delle ceramiche a base di silice esistono procedure in linea di principio definite e univocamente accettate che consentono con prevedibilità l’ottenimento di un forte legame basato sull’adesione chimica tra cemento e ceramica tramite silanizzazione e sulla microritenzione meccanica creata dall’irruvidimento superficiale, più complessa è la situazione per le ceramiche ad alta resistenza. In particolare, per la zirconia sostanzialmente l’adesione chimica previa silanizzazione non è realizzabile e il trattamento con i mordenzanti convenzionalmente usati su ceramica non è in grado di creare un sufficiente irruvidimento. Numerosi trattamenti sono stati proposti, dalla silicatizzazione all’utilizzo di sabbiatrici per irruvidire la superficie interna del restauro, ma vi sono molte controversie al riguardo per il rischio che quelli eccessivamente aggressivi possano determinare l’iniziazione di crepe nella struttura del restauro. Attualmente non vi è univocità nelle raccomandazioni cliniche sulla cementazione di zirconia; sono considerate indispensabili un’accurata detersione del restauro52, che risulta essere meglio ottenuta tramite una sabbiatura a bassa pressione piuttosto che con l’utilizzo di decontaminanti chimici o mordenzanti. Test in vitro suggeriscono un aumento della resistenza con l’utilizzo di primer specifici53, ma in ogni caso i principi di ritenzione meccanica convenzionali devono essere ben rispettati. Tornando alle ceramiche mordenzabili, fatti salvi alcuni principi fondamentali è essenziale il rispetto delle prescrizioni fornite dai produttori dei materiali e dei cementi, in particolar modo relativamente alla durata del trattamento con mordenzante, alla concentrazione dello stesso e a ogni successiva fase.
Abutment implantari: criteri di scelta Tralasciando l’utilizzo di impianti interamente ceramici, per quanto riguarda le strutture di connessione tra corone o ponti e impianti sono ormai disponibili da molti anni monconi interamente in ceramica o in ceramica con base in metallo.La presenza di una porzione transmucosa non metallica dovrebbe teoricamente agevolare il raggiungimento di una migliore integrazione estetica del restauro a supporto implantare. In realtà vi sono situazioni nelle quali non è possibile distinguere clinicamente tra la presenza di un moncone di tipo metallico e uno ceramico: è il caso, per esempio, dei settori posteriori dove la prudenza sconsiglia l’utilizzo di monconi in ceramica con certamente rischi aumentati di cedimento della struttura rispetto ai tradizionali monconi metallici, ed è anche il caso dei pazienti con biotipo parodontale spesso e/o linea del sorriso bassa.Certamente nelle situazioni cliniche del settore estetico, linea del sorriso alta o biotipo sottile, la possibilità di ottenere una miglior integrazione estetica può superare i rischi associati a fratture della struttura o allentamenti delle viti. In tema di evidenze scientifiche attualmente i monconi in zirconia hanno mostrato risultati sovrapponibili a quelli metallici fino a 36 mesi di distanza54-56.
Materiali compositi L’utilizzo di materiali compositi a fini protesici (restauri indiretti di corone e ponti) appare controverso fondamentalmente dal punto di vista della resistenza all’abrasione di natura occlusale e per quanto riguarda la mantenibilità di superfici adeguatamente lucide e non ritentive per la placca batterica nel lungo periodo, in particolar modo in presenza di spessori sottili. Per quanto riguarda la realizzazione di corone singole in polimeri in antagonismo a dentatura naturale, attualmente i risultati clinici non consentono di classificare questo tipo di restauri come a lungo termine, in particolar modo per l’entità di abrasione rilevata. Diverso il problema per restauri in polimeri in antagonismo tra di loro, come nel caso di riabilitazioni supportate da impianti in pazienti edentuli trattati con protesi fissa. I materiali compositi presentano caratteristiche molto interessanti e probabilmente lo sviluppo della scienza porterà a nuovi sviluppi di interesse odontoiatrico nei prossimi anni7,8,28.
Esempi di applicazioni
A scopo dimostrativo dei concetti espressi sono esposti 4 trattamenti protesici estesi, ognuno realizzato con i differenti materiali di cui si è trattato e sulla base dei criteri di scelta razionali descritti. Per ragioni di sintesi saranno descritte solo le fasi protesiche più significative di ciascun trattamento.
Paziente 1 Paziente adulta affetta da parodontite cronica grave estesa a tutti gli elementi delle due arcate. In particolar modo sono presenti lesioni di grado 3 a carico delle forcazioni di tutti i molari (Figure 8 e 9).
8. Paziente adulta affetta da parodontite cronica grave estesa a tutti gli elementi delle due arcate. In particolar modo sono presenti lesioni di grado 3 a carico delle forcazioni di tutti i molari. Situazione clinica iniziale.9. Esame radiografico iniziale.
La paziente è in terapia di mantenimento da anni, ma negli ultimi tempi presenta episodi ricorrenti di ascessi nei settori posteriori e progressiva apertura di diastemi in quelli anteriori. Dopo valutazione complessiva delle varie alternative e considerando il progressivo peggioramento riscontrato nonostante il mantenimento trimestrale è stato sviluppato un programma mirante alla eliminazione degli elementi con prognosi parodontale infausta, unitamente a protesizzazione e chirurgia osteoresettiva con preservazione delle fibre degli elementi giudicati mantenibili. Il trattamento è stato completato protesicamente con un’unica arcata in metallo ceramica nel superiore e ponti, sempre in metallo ceramica, nei settori posteriori (Figure 10-16).
Paziente 2 Paziente adulta con precedenti restauri protesici su quasi tutti gli elementi dell’arcata superiore e nei settori posteriori di quella inferiore. Recessione gengivale a carico di 23 (Figura 17).
17. Paziente adulta con precedenti restauri protesici su tutti gli elementi dell’arcata superiore e nei settori posteriori di quella inferiore. Situazione clinica iniziale.
Per esigenze estetiche espresse dalla paziente si è provveduto a sostituire i vecchi restauri con corone singole in ceramica su zirconia, previa correzione dei problemi dentali e parodontali rilevati all’esame clinico (Figure 18-24).
Paziente 3 Paziente adulta con erosioni di entità severa, di origine chimica aggravate dall’abrasione di origine occlusale conseguente al carico funzionale su superfici in dentina esposta. La paziente lamenta la progressiva perdita di funzione e la “scomparsa” dei denti (Figura 25).
25. Paziente adulta con erosioni di entità severa, di origine chimica, aggravate dall’abrasione di natura occlusale conseguente al carico funzionale su superfici in dentina esposta. La paziente lamenta la progressiva perdita di funzione e la “scomparsa” dei denti. Le erosioni interessano oltre alla superficie occlusale di tutti gli elementi anche porzioni vestibolari e palatali degli stessi. Situazione clinica iniziale.
Le erosioni interessano oltre alla superficie occlusale di tutti gli elementi anche porzioni vestibolari e palatali degli stessi. In considerazione di tale estensione si è optato per ricostruzione degli elementi con corone singole in ceramica mordenzabile che hanno consentito il collocamento dei margini tra restauri e tessuto dentale (smalto) in posizione intrasulculare (Figure 26-32).
Paziente 4 Paziente adulta con precedenti restauri protesici mobili nell’arcata superiore e inferiore (Figura 33).
33. Paziente adulta con precedenti restauri protesici mobili nell’arcata superiore e inferiore. Situazione clinica iniziale.
È stata eseguita una procedura di carico immediato delle due arcate e successivamente a integrazione avvenuta sono state realizzate protesi fisse in polimeri su struttura metallica (Figure 34-37).
La diffusione crescente di nuovi materiali e tecnologie in campo protesico crea prospettive estremamente interessanti per l’evoluzione futura della terapia protesica. Se come abbiamo visto molte delle applicazioni delle tecniche più tradizionali quali la metallo ceramica restano lo standard di riferimento tuttavia vi sono un numero crescente di settori in cui i materiali ceramici hanno affiancato e del tutto sostituito metodiche per lungo tempo incontrastate. La scelta del tipo di materiale con cui effettuare un restauro protesico fisso è oggi un tema estremamente aperto e in rapida evoluzione. Certamente la selezione del materiale più idoneo deve essere parte di una programmazione più ampia e rientrare necessariamente all’interno del piano di trattamento complessivo. È del tutto irrazionale una selezione effettuata in modo disgiunto o in coda alla realizzazione del piano di trattamento. Sotto questo aspetto l’approccio al piano di trattamento complessivo resta una chiave di volta per una pratica clinica se non basata su evidenze scientifiche, spesso purtroppo non disponibili per ogni step terapeutico, quantomeno razionalmente guidata. Un’accurata valutazione diagnostica che parta da anamnesi, aspettative e richieste del paziente, tenga in conto contesto biologico, adeguatezza del controllo di placca e possibilità di controllo di eventuali fattori di rischio occlusali resta una procedura del tutto insostituibile. L’evoluzione in corso nel panorama protesico fa sì che le nostre possibilità di scelta nell’interesse del paziente siano enormemente aumentate, così come le nostre responsabilità nell’individuare un piano di cura adeguato.
Ringraziamenti
Un ringraziamento al sig. Roberto Bonfiglioli per la parte odontotecnica e al dr. Riccardo Dosoli che ha collaborato alla realizzazione clinica.
Corrispondenza Carlo E. Poggio Piazza Diaz, 6 20123 Milano carlo.poggio@studiopoggio.it
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Il successo a lungo termine del trattamento endodontico dipende da un’accurata detersione dello spazio endodontico1, da una sagomatura mini-invasiva2,3 nel rispetto dell’anatomia originaria4,5, da un’otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari6,7 e da un restauro coronale che sigilli dalla micro-infiltrazione batterica8 e prevenga incrinature e fratture9. Se da una parte la corona completa rappresenta ad oggi il gold-standard per il restauro del dente trattato endodonticamente10,11, specie in presenza di grave perdita di sostanza coronale, dall’altra le tecniche adesive e i materiali compositi offrono opzioni terapeutiche più conservative a livello dei tessuti dentali12 e parodontali e la possibilità di rinforzare la struttura dentale sana residua13, già indebolita dal trattamento endodontico o ancor peggio dal ritrattamento endodontico. Il restauro diretto adesivo in composito trova indicazioni limitate, nei casi di ridotta perdita di sostanza dentale coronale, con preservazione di almeno una cresta marginale e spessore delle cuspidi residue maggiore di 2,5 mm14. I restauri indiretti adesivi in composito a copertura parziale (onlay) e totale (overlay) trovano maggiori indicazioni e abbinano i vantaggi delle preparazioni parziali (mini-invasività delle procedure di preparazione, rispetto dei tessuti parodontali, semplicità d’esecuzione perché la preparazione, l’impronta e la cementazione sono sopragengivali, vantaggi ergonomici ed estetici, limitato utilizzo di perni endocanalari) a quelli del composito (il modulo di elasticità del composito molto simile a quello della dentina determina una minore fragilità del restauro e una inferiore trasmissione degli stress meccanici all’elemento restaurato; la possibilità di eseguire piccole aggiunte di materiale consente minime correzioni intraorali dopo la prova dell’intarsio, prima della cementazione definitiva, per rinforzare per esempio un’area di contatto interprossimale, o piccole riparazioni a cementazione avvenuta; in ottica protesica l’intarsio può essere utilizzato come build-up durante la preparazione del moncone; minore abrasione dei denti antagonisti; presenza di un’unica interfaccia dente-restauro; utilizzo di un unico materiale per restauro diretto, indiretto e cemento da fissaggio; semplicità dei procedimenti clinici e di laboratorio; minima attrezzatura richiesta; tempi e costi inferiori)15. Sebbene in presenza di grave perdita di sostanza coronale con coinvolgimento esteso dello smalto cervicale, la corona completa sia ancora il restauro più predicibile a lungo termine, i restauri indiretti adesivi in composito presentano innegabili vantaggi che li rendono particolarmente indicati laddove la patologia ha compromesso creste marginali e cuspidi, ma solo parzialmente lo smalto cervicale. Il successo a lungo termine del restauro conservativo è strettamente collegato alle corrette indicazioni del caso selezionato, a un rigoroso rispetto dei protocolli terapeutici (isolamento del campo con diga di gomma inprimis), all’abilità dell’operatore16 e al mantenimento del sigillo adesivo nel tempo di cui, al momento, ci sono solo risposte a breve e medio termine.
1. Radiografia periapicale pre-operatoria. Primo molare inferiore destro con terapia endodontica incongrua e radiotrasparenza periapicale della radice distale. Il piano di cura endodontico prevede il ritrattamento del sistema dei canali radicolari.2. Immagine clinica pre-operatoria del primo molare inferiore destro che mostra un restauro in composito inadeguato. Il piano di trattamento restaurativo programmato prevede un overlay adesivo in composito dopo build-up eseguito con lo stesso materiale. Il restauro protesico con corona completa viene considerato come opzione terapeutica di seconda scelta qualora la sostanza dentale sana residua fosse insufficiente per un restauro parziale.3. Radiografia post-operatoria dopo ritrattamento endodontico. La preparazione mini-invasiva dei canali radicolari viene eseguita nel rispetto dell’anatomia originaria con strumenti meccanici al nichel-titanio per il preflaring e per la sagomatura (Pathfile e Protaper Dentsply Maillefer, Baillagues, Switzerland). La radice mesiale presenta due canali comunicanti nel terzo apicale, la radice distale due canali, ognuno con forame apicale indipendente.4. Immagine intra-operatoria durante le fasi adesive del build-up. La dentina sana residua dopo rimozione del restauro e della carie consente di programmare un restauro conservativo, ovvero un overlay in composito a copertura completa delle cuspidi. La cavità d’accesso rivela l’anatomia del pavimento della camera pulpare con i due imbocchi mesiali a sezione circolare e un imbocco distale allungato in senso vestibolo-linguale. Procedendo due millimetri apicalmente, il canale distale si biforca in due canali indipendenti.5. Immagine intra-operatoria prima del rilevamento dell’impronta. La preparazione sopragengivale limita l’impiego dei fili retrattori all’interno del solco gengivale e semplifica la fase d’impronta. La rimozione di sostanza dentale sana per la preparazione di un overlay in composito risulta minore rispetto a una preparazione per overlay in ceramica e per una corona completa.6. Prova dell’intarsio durante la quale si controllano i contatti prossimali, la passività e la precisione marginale. Qualora si rilevassero piccole imprecisioni, per esempio aree di contatto interprossimali deboli, è possibile correggere il difetto in studio, in brevissimo tempo, prima della cementazione, senza dover rimandare il manufatto protesico al laboratorio odontotecnico.7. La sabbiatura della superficie interna dell’intarsio con ossido di alluminio a 50 micron è uno dei trattamenti migliori per aumentare l’adesione su composito.8. Silanizzazione della superficie interna dell’intarsio.9. Il silano viene soffiato delicatamente con un getto d’aria.10. Dopo rimozione del restauro provvisorio e accurata detersione delle superfici si procede alla mordenzatura con acido ortofosforico al 37% di dentina e smalto, rispettivamente per 15 e 30 secondi. Le superfici dei denti vicini vengono protette con un sottile nastro in teflon per evitare una contaminazione accidentale dei tessuti dentali da parte dell’acido.11. L’aspirazione ad alta velocità dell’acido ortofosforico precede la fase di lavaggio abbondante con acqua. Il nastro protettivo viene mantenuto anche durante questa fase, per prevenire il contatto accidentale dell’acido con lo smalto degli elementi vicini, eventualità che renderebbe complicate le fasi di cementazione.12. Applicazione sulla superficie interna dell’intarsio del bonding che verrà polimerizzato in un secondo tempo insieme al composito da cementazione.13. Applicazione del bonding sui tre substrati della preparazione: smalto, dentina e composito del build-up. Precedentemente è stato applicato il primer sulla dentina.14. Il composito da cementazione viene portato sulla superficie interna dell’intarsio. Il riscaldamento del composito in fornetti dedicati alla temperatura di 50 °C ne riduce la viscosità e garantisce un miglior alloggiamento dell’intarsio.15. Il composito viene disteso uniformemente sulla superficie interna dell’intarsio, possibilmente in maniera rapida e dopo aver diminuito l’intensità della luce nella sala operativa.16. Cementazione dell’intarsio prima della rimozione degli eccessi di cemento. Un perfetto isolamento del campo operatorio con diga di gomma consente la gestione ottimale di questa delicatissima fase del trattamento. Anche una minima penetrazione di umidità proveniente dal solco gengivale porterebbe al fallimento dell’adesione e all’insuccesso nel tempo del restauro. La scelta corretta dell’uncino, la precisa distanza tra i fori e l’invaginazione del foglio di gomma all’interno del solco gengivale sono i requisiti imprescindibili per una serena gestione della cementazione adesiva.17. Rimozione del cemento con una sonda sottile, possibilmente in un’unica soluzione.18. L’intarsio cementato, dopo la foto-polimerizzazione, prima della rifinitura e lucidatura. L’accurata rimozione degli eccessi di composito, soprattutto negli spazi interprossimali, riduce l’entità e i tempi delle fasi di rifinitura e lucidatura, garantendo un approccio più conservativo al trattamento.19. Alla rifinitura e lucidatura segue la fase di brillantatura eseguita mediante spazzolini con agenti brillantanti in carburo di silicio incorporati nelle setole (Occlubrush Kerrhawe, Bioggio, Switzerland) da utilizzare a secco, sotto spray d’aria.20. Controllo vestibolare dal quale si evidenzia la buona integrazione cromatica del restauro e la forma corretta. La salute dei tessuti parodontali testimonia la precisione marginale del restauro cementato, il corretto profilo d’emergenza e la tenuta delle aree di contatto. Le preparazioni marginali sopragengivali, rispettose dell’ampiezza biologica, rientrano in un approccio mini-invasivo che coinvolge contemporaneamente tessuti dentali e parodontali.21. Controllo occlusale.22. Radiografia periapicale a distanza dalla quale si osserva la salute di tessuti parodontali e periapicali e la precisione marginale del restauro in assenza di debordi o residui di cemento.
Ringraziamenti
Si ringraziano gli odontotecnici del laboratorio Giacometti & Zeppegno di Genova per la realizzazione dell’overlay. Un ringraziamento alle assistenti di studio Silvia e Roberta.
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4. Gagliani M et al. Testo Atlante di Anatomia Endodontica. Milano: Tecniche Nuove, 2011.
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Introduzione. Quando i difetti dello smalto interessano i denti anteriori possono rappresentare un grave problema estetico per i giovani pazienti. Derivati della caseina, come il fosfopeptide di caseina-fosfato di calcio amorfo (CPP-ACP), sono stati recentemente proposti come agenti remineralizzanti. L’uso del perossido di carbammide (CP) non è raccomandato in questi casi per non evidenziare i difetti e scatenare ipersensibilità. Scopo del lavoro è proporre una metodica di trattamento dei difetti dello smalto attraverso l’uso combinato di derivati della caseina e perossido di carbammide. Materiali e metodi. Due soggetti adolescenti sono stati selezionati, uno con ipomineralizzazione molare e incisiva e l’altro con Amelogenesi Imperfetta. Fotografie degli elementi affetti sono state realizzate prima dell’inizio del trattamento e a ogni visita di controllo. Impronte in alginato sono state eseguite per realizzare mascherine individuali. I pazienti sono stati istruiti a utilizzarle due ore al giorno per tre mesi con il CPP-ACP, al fine di ottenere una remineralizzazione dei difetti. Dopo questo periodo, ha avuto inizio l’uso combinato di CPP-ACP e CP. I pazienti sono stati istruiti a utilizzare per non più di due giorni consecutivi alla settimana l’agente sbiancante e, nei restanti cinque giorni, l’agente remineralizzante, ripetendo tale procedura per almeno due mesi. Risultati. Una riduzione visibile dei difetti dello smalto è stata osservata dopo l’uso combinato degli agenti, in assenza di effetti secondari. Conclusioni. L’uso combinato di CPP-ACP e CP ha dimostrato di essere efficace nel migliorare l’estetica dei denti colpiti da difetti dello smalto, preservando il tessuto dentale, secondo i criteri dell’Odontoiatria minimamente invasiva.
Summary Treatment of enamel defects with a combined use of casein derivatives and carbamide peroxide
Introduction. Enamel defects are frequently detected on anterior teeth, producing a significant aesthetic problem especially for young patients. Casein derivatives, as Casein Phosphopeptide-Amorphoum Calcium Phosphate (CPP-ACP), have been recently proposed to remineralize the affected enamel. The use of carbamide peroxide (CP) is not recommended on these teeth, because it can highlight the defect and cause tooth sensitivity. The aim of the present report is to propose a treatment approach to enamel defects with a combined use of casein derivatives and carbamide peroxide. Materials and methods. Two adolescents, presenting enamel defects, were enrolled: one with Molar Incisors Hypomineralization and the other with Amelogenesis Imperfecta. Pictures were taken before the beginning of the treatment and at every dental visit, monthly or weekly performed. Alginate impressions were taken to realize customs trays. The patients were instructed to use two hours/day the trays with CPP-ACP inside for three months, in order to obtain a remineralization of the enamel defects. After this period, a combined use of CPP-ACP and CP was applied. The patients were instructed to use for no longer than two consecutive days/week the bleaching agent and, in the remaining five days, the remineralizing agent; this protocol lasted two months at least. Results. A visible reduction of the enamel defects was observed after the combined use of the two agents, without any adverse effect. Conclusions. The combined use of CPP-ACP and CP has shown to be effective in improving teeth’s aesthetics, preserving the natural tooth structure, according to Minimal intervention dentistry criteria.
L’evoluzione delle tecniche e dei materiali in Odontoiatria negli ultimi due decenni ha permesso il raggiungimento di risultati estetici eccellenti in ambito conservativo, protesico e parodontale. Gli attuali protocolli operativi permettono una gestione ottimale del paziente con risultati altamente predicibili anche in caso di trattamenti multidisciplinari complessi. Ad oggi, tuttavia, permangono ancora molti dubbi sulla gestione dei pazienti affetti da difetti dello smalto come Amelogenesi Imperfetta (AI) o ipomineralizzazioni (MIH - Molar Incisor Hypomineralization), soprattutto dal punto di vista estetico/conservativo. Il termine Amelogenesi Imperfetta (AI) indica un gruppo clinicamente e geneticamente eterogeneo di condizioni che affliggono lo smalto dentale coinvolgendo tutti gli elementi. Lo smalto, nei pazienti affetti da AI, è caratterizzato da ipomineralizzazione, ma è spesso colpito anche da ipoplasia. Può essere presente discolorazione e ipersensibilità; lo smalto, inoltre, può essere precocemente soggetto a usura e frattura a causa della sua fragilità1. L’eziologia dell’AI comprende cause ereditarie associate a geni in forma autosomica dominante o recessiva o legata al sesso. La prevalenza della patologia varia, a seconda della popolazione studiata, da 1:700 in un campione svedese fino a 1:14.000 in una indagine svolta negli Stati Uniti2. Nelle Figure 1 e 2 sono riportate le fotografie endorali frontali di un fratello e di una sorella affetti da AI con smalto ipomaturo.
1. Amelogenesi Imperfetta in bambina di 9 anni (sorella del bambino in figura 2).2. Amelogenesi Imperfetta in bambino di 11 anni (fratello della bambina in figura 1).
I problemi dentali che l’AI comporta per il paziente affetto si ripercuotono in maniera spesso importante anche sulla vita relazionale. Un periodo della vita delicato dal punto di vista emotivo-relazionale è l’adolescenza e per i pazienti affetti da AI può esserlo in modo particolare; questi soggetti, infatti, possono diventare solitari e introversi a causa del disagio estetico e arrivare a richiedere la protesizzazione di tutti gli elementi dentari per nascondere il difetto1.Il trattamento dei pazienti affetti da AI prevede l’intervento, prima di tutto, attraverso i principi della prevenzione e dell’Odontoiatria minimamente invasiva (Minimal Intervention Dentistry). Nella maggior parte dei casi, tuttavia, l’intervento conservativo/protesico è inevitabile nell’arco della vita1. Le ipomineralizzazioni molari e incisive (Molar Incisor Hypomineralisation - MIH) sono difetti nella formazione dei tessuti duri dentali che affliggono in genere i primi molari e gli incisivi permanenti. Le ipomineralizzazioni sono il risultato dell’azione sistematica, durante il periodo prenatale, perinatale e postnatale, di fattori ambientali, uso di farmaci e predisposizione genetica3,4. Diversi fattori eziologici sono stati associati a questi difetti, come deficit nell’apporto di ossigeno agli ameloblasti, diossina nel latte materno, malattie respiratorie, fattori ambientali, uso di amoxicillina durante i primi mesi di vita5. Non un singolo fattore eziologico è stato, tuttavia, ancora collegato allo sviluppo di MIH in modo inequivocabile6. Clinicamente le ipomineralizzazioni si presentano come opacità dello smalto ben delimitate, che possono assumere una colorazione dal bianco al marrone. Lo smalto degli elementi dentari affetti da MIH, meno mineralizzato e quindi meno resistente, può essere soggetto a rapida usura e disgregazione4. Nelle Figure 3 e 4 è illustrato il caso di una bambina di 7 anni affetta da MIH di grado lieve sia sul gruppo frontale, sia sui primi molari permanenti.
3. Ipomineralizzazione molare e incisiva del gruppo fontale in bambina di 7 anni.4. Ipomineralizzazione molare e incisiva sui primi molari superiori in bambina di 7 anni.
La prevalenza delle MIH nella popolazione è ancora molto discussa, ma i dati presenti in letteratura riportano un range che varia tra il 2,4% e il 40,2%4,7. Sia le ipomineralizzazioni molari/incisive sia l’Amelogenesi Imperfetta sono alterazioni estetiche e strutturali dello smalto di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana. Nei casi in cui tali difetti si presentino in forme lievi, senza che vi sia associata ipoplasia, il disagio per i pazienti è, generalmente, solo estetico; in genere, infatti, si evidenziano macchie biancastre più o meno diffuse sulla superficie vestibolare degli elementi permanenti. Capita frequentemente che il paziente affetto da difetti dello smalto giunga all’odontoiatra richiedendo uno sbiancamento, pensando così di poter mascherare le imperfezioni. Come è noto, tuttavia, sottoporre elementi dentari affetti da difetti dello smalto, soprattutto MIH, anche in forma lieve, a trattamento sbiancante produce un effetto contrario a quello desiderato: i difetti, meno mineralizzati rispetto allo smalto sano, diventano ancora più evidenti esaltando il loro aspetto bianco/gessoso. Quando poi i difetti sono particolarmente estesi, il rischio di creare un’importante ipersensibilità al paziente è rilevante8,9. La richiesta di estetica da parte dei pazienti, tuttavia, è molto aumentata negli ultimi anni e difetti dentali anche lievi non vengono più ritenuti accettabili: è necessario che l’odontoiatra proponga una soluzione al problema. L’approccio, in questi casi, prevede metodiche come la microabrasione delle superfici o l’eliminazione dello smalto affetto, ricostruito poi in composito10. Questa metodica, piuttosto invasiva, rappresenta spesso l’unica soluzione per correggere i difetti estetici prodotti dall’ipomineralizzazione. È evidente, quindi, la necessità di sviluppare nuove metodiche di approccio al problema che non prevedano il ricorso alla perdita di sostanza dentaria. Da qualche tempo sono state introdotte sul mercato mousse a base di calcio, fosfato e fluoro in forma altamente biodisponibile che sono in grado di fornite allo smalto affetto da ipomineralizzazione i minerali di cui è carente.
L’uso di tali prodotti nei casi di Molar Incisor Hypomineralization sembra essere molto efficace3,4,6. In particolare, il fosfopeptide di caseina-fosfato di calcio amorfo (CCP-ACP), commercialmente conosciuto con il nome di Recaldent®, basa le sue peculiari caratteristiche sulla capacità di stabilizzare il fosfato di calcio, legando il fosfato di calcio amorfo e formando così micelle di CPP-ACP. Queste micelle fungono da serbatoio di ioni calcio e fosfato biodisponibili che si legano alla placca batterica e alle superfici dentarie e che vengono rilasciati creando un ambiente sovrassaturo di minerali. Il rilascio di ioni calcio, fosfato e fluoro dal CPP all’interno della placca batterica è un processo guidato termodinamicamente; tuttavia questo è anche promosso da bassi valori di pH. Nel momento in cui i batteri producono acidi come prodotti del loro metabolismo, il rilascio di ioni calcio, fosfato e fluoro dai complessi aumenta. Se il CPP rimane intatto all’interno della placca batterica può essere considerato come un contenitore di ioni salivari; se, infatti, il pH risale nuovamente gli ioni calcio, fosfato e fluoro precedentemente rilasciati in saliva possono venire ricatturati per aumentare i livelli ionici in placca11. Purtroppo le peptidasi e le fosfatasi presenti nella placca sono in grado di degradare i fosfopeptidi che, quindi, perdono la capacità di legare ioni. È utile, però, notare che la degradazione enzimatica del CPP produce ammoniaca e ciò si traduce in un aumento del pH della placca. Questo processo contribuisce all’inibizione della demineralizzazione dei tessuti duri dentali e alla promozione dei processi di remineralizzazione11,12.
Ricerche invitro e invivo stanno dimostrando che l’applicazione per lunghi periodi (alcuni mesi) di mousse a base di Recaldent sia efficace nel remineralizzare i difetti da ipomineralizzazione, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per validare tali metodiche. Quando i difetti sono più estesi e più marcati anche dal punto di vista estetico, l’approccio ideale prevede una prima fase di remineralizzazione e, solo successivamente, la terapia conservativa per andare a correggere solo quella porzione di tessuto su cui la mousse non è risultata completamente efficace. In questo modo l’estensione della ricostruzione risulterà notevolmente ridotta e l’approccio, di conseguenza, più conservativo. In molti casi, tuttavia, il ricorso alla conservativa potrebbe essere totalmente evitato; considerando, infatti, le nuove conoscenze riguardo il meccanismo di azione del Recaldent e il fatto che molti pazienti affetti da difetti dello smalto di lieve o moderata entità giungevano alla nostra attenzione richiedendo uno sbiancamento dentale per “camuffare” la differenza nel colore tra lo smalto sano e quello affetto dal difetto, si è ipotizzato di utilizzare un trattamento combinato remineralizzante e sbiancante per produrre un miglioramento estetico nel paziente sia attraverso un processo di remineralizzazione dei difetti, sia camuffandoli con un aspetto complessivo più bianco del tessuto smalteo. I derivati della caseina vengono già utilizzati con successo in associazione a trattamenti con perossido di carbammide, sia per ridurre la sensibilità post-sbiancamento, sia per migliorare le caratteristiche fisiche (microdurezza) dello smalto trattato13,14. L’applicazione, inoltre, di questi prodotti dopo il trattamento sbiancante riduce, così come l’applicazione topica di fluoruri, l’assorbimento di pigmenti esogeni, allungando la durata nel tempo del risultato dello sbiancameno15. Lo scopo di questo lavoro è, quindi, quello di proporre e illustrare una metodica per trattare il paziente affetto da difetti dello smalto attraverso l’uso di remineralizzanti di ultima generazione (derivati della caseina) e gel sbiancanti per uso domiciliare a bassa concentrazione di perossido di idrogeno
Casi clinici
Materiali e metodi In questo case report vengono proposti due casi clinici trattati con tale metodica, uno di un paziente affetto da Molar Incisor Hypomineralization e l’altro da Amelogenesi Imperfetta.
Entrambi i pazienti sono giunti alla nostra osservazione richiedendo un trattamento per migliorare l’estetica del sorriso; nel primo caso, il paziente affetto da MIH richiedeva uno sbiancamento, mentre nel secondo la paziente con AI esprimeva notevole disagio per la sua condizione e richiedeva, quindi, un trattamento conservativo. All’esame obiettivo del cavo orale per constatare lo stato di salute è seguita un’accurata descrizione del protocollo che si intendeva applicare, esponendo pro e contro sia al paziente, sia al genitore, trattandosi in entrambi i casi di minorenni. All’accettazione verbale è seguita la firma del modulo di consenso informato da parte dei genitori.
Durante l’appuntamento successivo sono state eseguite impronte in alginato delle arcate dentarie e sviluppati in laboratorio i modelli in gesso, sulla base dei quali il tecnico ha realizzato delle mascherine in silicone morbido del tutto simili a quelle che vengono utilizzate per gli sbiancamenti domiciliari.
L’unica differenza consisteva nel fatto che i serbatoi per il gel, oltre che sulle superfici vestibolari, sono stati posizionati anche su tutte le superfici che necessitavano di remineralizzazione come, ad esempio, quelle occlusali dei primi molari nel paziente affetto da MIH. Nel successivo incontro sono state realizzate delle fotografie frontali e occlusali del cavo orale e quelle a maggiore ingrandimento del gruppo frontale superiore, sia in visione frontale sia laterale di 3/4 per mettere in risalto i difetti.
Ai pazienti sono state consegnate le mascherine e un tubetto di mousse remineralizzante (GC Tooth Mousse, GC Corporation,Tokio, Japan). Le istruzioni fornite prevedevano di utilizzare le mascherine, dopo avere inserito la mousse remineralizzante, una volta al giorno per due ore consecutive dopo le normali manovre di igiene orale.
Il primo caso presentato è quello di un giovane di 17 anni affetto da MIH in forma moderata (Figure 5-7).
5. Caso 1 prima del trattamento: paziente affetto da MIH, visione frontale.6. Caso 1 prima del trattamento: paziente affetto da MIH, visione laterale destra del gruppo frontale.7. Caso 1 prima del trattamento: paziente affetto da MIH, visione laterale sinistra del gruppo frontale.
In questo caso le fotografie laterali del gruppo frontale superiore, che evidenziano l’estensione e la gravità delle ipomineralizzazioni sugli elementi frontali, sono state modificate con un software (iPhoto, Apple) per aumentare il contrasto e la saturazione dell’immagine, al fine di rendere i difetti ancor meglio identificabili (Figure 8, 9).
8. Figura 6 dopo modifica con software dedicato per evidenziare i difetti.9. Figura 7 dopo modifica con software dedicato per evidenziare i difetti.
Il protocollo proposto è consistito, inizialmente, in 3 mesi di trattamento con mascherine e mousse remineralizzante con visite di controllo mensili. Trascorsi tre mesi di remineralizzazione, ha avuto inizio il trattamento combinato sbiancante/remineralizzante; sono state consegnate, quindi, anche le siringhe di perossido di carbammide al 20% (Opalescence 20% Whitening gel, Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT 84095, USA) e istruito il paziente a utilizzare le mascherine con il gel due ore, un solo giorno a settimana; i restanti 6 giorni il paziente doveva continuare a usare la mousse remineralizzante. Bisogna sottolineare che una tale concentrazione di perossido di carbammide, vettore stabile del perossido di idrogeno, corrisponde a circa il 6% di tale sostanza, concentrazione universalmente considerata sicura ed efficace per lo sbiancamento domiciliare.Alla visita di controllo dopo una settimana di trattamento combinato, i risultati erano incoraggianti: non era presente esaltazione dei difetti o ipersensibilità e si è quindi optato per aumentare i giorni settimanali di sbiancamento a due. Purtroppo al secondo controllo le ipomineralizzazioni apparivano decisamente più evidenti. Era quindi necessario non eccedere con il trattamento a base di perossido di carbammide, tornando a un utilizzo monosettimanale. Il trattamento combinato ha avuto una durata complessiva di 3 mesi nei quali sono stati effettuati circa 14 giorni di trattamento sbiancante, periodo comunemente consigliato per un homebleaching. Le visite di controllo durante il trattamento combinato sono state effettuate ogni due settimane. Le immagini finali (Figure 10-12) di questo paziente affetto da MIH, testimoniano una riduzione quasi completa dell’inestetismo.
10. Caso 1 dopo il trattamento: visione frontale.11. Caso 1 dopo il trattamento: visione laterale destra del gruppo frontale.12. Caso 1 dopo il trattamento: visione laterale sinistra del gruppo frontale.
L’analisi delle foto laterali del gruppo frontale modificate al computer evidenzia, inoltre, che il processo di remineralizzazione ha avuto successo (Figure 13,14).
13. Figura 11 dopo modifica con software dedicato per evidenziare i difetti.14. Figura 12 dopo modifica con software dedicato per evidenziare i difetti.
Il secondo caso è quello di una giovane paziente (17 anni) affetta da una forma moderata di Amelogenesi Imperfetta nella quale si evidenziano aree biancastre e giallo/marroni dello smalto, particolarmente evidenti in zona cervicale con un aspetto generale di smalto gessoso ipomineralizzato (Figura 15).
15. Caso 2 prima del trattamento: paziente affetta da AI, visione frontale.
Si notano cuspidi soggette a frattura precoce (elementi 14, 16, 24, 33). Le cuspidi palatali dell’arcata superiore e vestibolari dell’arcata inferiore (Figure 16, 17) appaiono infatti interessate da fenomeni di usura a causa della scarsa resistenza offerta dal tessuto; complessivamente lo smalto appare ipomaturo e mostra uno spessore nella norma.
16. Caso 2 prima del trattamento: paziente affetta da AI, visione occlusale superiore.17. Caso 2 prima del trattamento: paziente affetta da AI, visione occlusale inferiore.
L’Amelogenesi Imperfetta rappresentava un serio problema estetico per la paziente e, per sua stessa ammissione, comprometteva la sua vita di relazione. Chiedeva quindi una soluzione che migliorasse l’estetica del sorriso. Il trattamento, similmente al primo caso, ha previsto 3 mesi di remineralizzazione con Recaldent e, successivamente, 2 mesi di trattamento combinato (2 giorni a settimana di sbiancante e 5 di remineralizzante). La paziente non ha riferito episodi di ipersensibilità durante la fase di sbiancamento e quindi si è potuto procedere secondo programma; la forte motivazione della paziente, inoltre, ha permesso che il trattamento venisse effettuato regolarmente e secondo le indicazioni fornite. Anche in questo caso il risultato ottenuto (Figura 18) è stato estremamente soddisfacente: l’aspetto complessivo è di un bianco omogeneo, segno che i difetti di mineralizzazione sono stati “camuffati” efficacemente grazie allo sbiancamento controllato.La paziente ha, infine, riferito grande soddisfazione per il risultato ottenuto. In Figura 19 è illustrato il risultato a sei mesi dal termine del trattamento.
18. Caso 2 dopo il trattamento: paziente affetta da AI, visione frontale.19. Caso 2 a sei mesi dal trattamento.
Risultati e discussione
Per i pazienti affetti da difetti di formazione dello smalto nei settori frontali, il disagio estetico rappresenta, soprattutto durante la delicata fase dell’adolescenza, un problema che influenza in maniera determinante il successo nelle relazioni sociali. L’applicazione di vernici fluorate è certamente utile per migliorare le caratteristiche chimico-fisiche dello smalto affetto16, ma non ne migliora l’estetica. Mascherare i difetti sbiancando gli elementi dentali non è in linea di massima possibile, in quanto il perossido di carbammide evidenzia ancora di più l’aspetto bianco/gessoso del difetto, rischiando di peggiorare ulteriormente l’estetica degli elementi già compromessi. Lo sbiancamento, inoltre, potrebbe danneggiare lo smalto scarsamente mineralizzato e creare ipersensibilità. Le metodiche a oggi ritenute più efficaci per migliorare l’estetica del sorriso nei pazienti affetti da difetti della formazione dello smalto, come ipomineralizzazioni o Amelogenesi Imperfetta, prevedono, purtroppo, un approccio invasivo: lo smalto affetto viene rimosso per essere sostituito da una ricostruzione in resina composita. Nei casi in cui l’estensione dei difetti sia limitata solo ad alcune aree della superficie dentale, la ricostruzione diretta rappresenta l’approccio migliore. Quando, al contrario, i difetti affliggono ampie porzioni di tessuto, l’approccio deve essere maggiormente invasivo e, per ottenere risultati esteticamente soddisfacenti, le faccette in composito o ceramica rappresentano una valida soluzione. Tali procedure garantiscono risultati eccellenti anche nel lungo periodo ma, soprattutto se eseguite su pazienti in giovane età e a rischio di carie, dovranno essere sostituite più volte nel corso della vita con un approccio progressivamente sempre più invasivo17. Inoltre l’adesione su un tessuto ipomineralizzato non è mai realmente efficace e il rischio di un rapido degrado dei margini ricostruttivi, e conseguente formazione di carie sullo smalto adiacente, è assai elevato3. Non trattare questi difetti estetici dello smalto al fine di non sacrificare tessuto dentale sano, se pur esteticamente non valido, può causare forte disagio, soprattutto in pazienti in età adolescenziale. Le relazioni sociali, infatti, possono essere notevolmente compromesse durante tale fase della vita se il danno estetico prodotto dal difetto diventa il fulcro dell’accettazione estetica del soggetto1.
È, quindi, evidente come sia necessario sviluppare nuove metodiche per la gestione dell’estetica dei pazienti affetti da difetti della formazione dello smalto di forma lieve o moderata che prevedano un approccio non invasivo. Come illustrato nella documentazione fotografica dei due casi presentati, i risultati del trattamento combinato con derivati della caseina e sbiancanti per uso domiciliare appaiono decisamente promettenti. È necessario sottolineare, tuttavia, che il limite di tale procedura risiede soprattutto nella collaborazione che i pazienti, parte attiva del trattamento, devono offrire quotidianamente. Perché il trattamento sia realmente efficace, infatti, i soggetti devono utilizzare le mascherine per circa due ore al giorno (tempo non trascurabile nell’arco della giornata) e per vari mesi (circa 5/6). È molto importante, quindi, durante gli appuntamenti di controllo stimolare efficacemente il paziente, che potrebbe perdere la motivazione e non usare con regolarità i prodotti consegnati. A tale scopo è fondamentale eseguire fotografie standardizzate del cavo orale, non solo per la necessaria documentazione clinica, ma anche perché, potendo essere mostrate al paziente, possano dimostrare l’efficacia del trattamento dal punto di vista estetico. Bisogna poi sottolineare che, nei casi clinici presentati, uno o due giorni a settimana di utilizzo del perossido di carbammide rappresentava il tempo di applicazione massimo possibile per minimizzare l’effetto di esaltazione del colore bianco/gessoso e la comparsa dell’ipersensibilità, problematiche frequenti negli elementi dentari affetti da difetti dello smalto durante i trattamenti sbiancanti. Ciò non vieta che, nei casi di lieve entità, i giorni di sbiancamento settimanali possano essere aumentati, così da ridurre la durata complessiva del trattamento. L’esperienza da noi maturata fino a ora, tuttavia, ci suggerisce di non superare tale limite.
Conclusioni
I difetti di mineralizzazione dello smalto possono comportare un importante disagio estetico per i pazienti che ne sono affetti, anche quando si presentino in forme lievi o moderate. In questi casi un approccio ricostruttivo comporta un costo biologico elevato. L’uso di sostanze ad azione sbiancante produce generalmente un’esaltazione del difetto, rendendolo più evidente. La metodica proposta nel presente lavoro sfrutta in sinergia le capacità di agenti remineralizzanti e sbiancanti per ottenere un effetto combinato di remineralizzazione e camuffamento dei difetti. Per validare tale nuovo approccio clinico ai pazienti affetti da difetti della formazione dello smalto di forma lieve o moderata è necessario, tuttavia, trattare una casistica più ampia servendosi di un approccio standardizzato. I risultati positivi ottenuti nei due casi clinici illustrati fanno ben sperare e ipotizzare una sempre più ampia gamma di applicazione dei prodotti remineralizzanti a base di derivati della caseina e fluoro nella correzione dei difetti lievi e moderati dello smalto, seppur con i limiti legati principalmente alla collaborazione attiva che deve offrire il paziente.
Corrispondenza Stefano Mastroberardino Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze della Salute Clinica Odontoiatrica, AO San Paolo Via Beldiletto, 1/3 - 20142 Milano stefano.mastroberardino@hotmail.it
Stefano Mastroberardino1,3 Maria Grazia Cagetti1,3 Guglielmo Campus2,3 Laura Strohmenger1,3 1Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze della Salute, Clinica Odontoiatrica, AO San Paolo, Milano
Direttore: prof. Laura Strohmenger 2Università degli Studi di Sassari, Istituto di Clinica Odontoiatrica, Sassari
Direttore: prof. Pierfranca Lugliè 3Centro di Collaborazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità di Milano
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La chirurgia in genere è un trattamento invasivo che espone il paziente operato a rischio infettivo. La chirurgia orale è spesso eseguita a livello ambulatoriale, dove l’aspetto anamnestico viene talvolta sottovalutato dagli operatori.Fortunatamente la maggior parte dei pazienti che si sottopongono a interventi di chirurgia orale è sana, perciò sono rari gli eventi infettivi avversi. Esistono tuttavia situazioni in cui la positività anamnestica ad alcune malattie sistemiche di vario tipo e gravità può esporre il paziente a un aumentato rischio di infezione non solo locale ma di diffusione anche sistemica, che espone al rischio di gravi complicanze, anche quoadvitam.La prevenzione di complicanze sistemiche infettive post-operatorie avviene mediante un’attenta anamnesi patologica allo scopo di valutare le condizioni dello stato di salute generale attuale e pregresso dei pazienti. Uno strumento valido per l’indagine anamnestica è l’utilizzo di moduli pre-stampati compilati dallo stesso paziente, ma le informazioni ottenute devono sempre essere discusse e approfondite dall’operatore.La conoscenza delle principali correlazioni tra patologie sistemiche congenite e acquisite e rischio infettivo può aiutare il chirurgo orale al fine di predisporre adeguati protocolli terapeutici e profilattici nonché pilotare la scelta tra interventi in ambito ambulatoriale o in ambiente protetto. La conoscenza delle patologie sistemiche che aumentano il rischio d’infezione, oltre a proteggere il paziente, è importante per la tutela dell’operatore in caso di contenzioso medico-legale. Il lavoro dai noi svolto offre una sintetica descrizione dell’eziopatogenesi delle principali patologie sistemiche che possono aumentare il rischio di infezione dopo interventi di chirurgia orale e delle indicazioni su come ridurre l’incidenza di queste complicanze.
Summary
Oral surgery: risk of infection associated with systematic diseases Surgery is an invasive treatment that could cause infective complications to the patients. Oral surgery inteventions are often performed in private practices: nonetheless, the surgeon should always investigate the medical history of every patients to evaluate the conditions that can determine an augmented risk of post-operative infective complications. Sometimes these evaluations are not performed and the relevance of these complications is underestimated by the operators. However, post-operative infectious complications are quite rare due to the fact the majority of patients are healthy and in good general conditions. Anyway, some patients can have a positive history for conditions or diseases that can influence the post-operative complications and risks: these aspects not diagnosed might lead to serius infectious complications, even quoadvitam. The knowledge of major systemic deseases which might create an infection risk, and a correct therapeutic protocol to reduce this type of risk are the most important security measures for the patients’ health. Aim of study is to evaluate the major deseases might which create an infection risk and to present a protocol to reduce this type of complications.
Malattie del sistema cardiovascolare
Trapianto di cuore Dopo il trapianto di cuore i pazienti vengono trattati con farmaci immunosoppressori (ciclosporina, azatioprina, corticosteroidi ecc.) allo scopo di ridurre le possibiiltà di rigetto dell’organo1-3: ne consegue che i soggetti possiedono un sistema immunitario deficitario che li rende più suscettibili alle infezioni in caso di interventi di chirurgia orale4,5. Interventi di chirurgia orale in questi pazienti devono pertanto tenere conto dell’aumentato rischio infettivo e comportarsi di conseguenza: si rimanda al capitolo delle immunodeficienze acquisite per l’approfondimento dell’argomento.
Malattie dell’emostasi
Porpora trombocitopenica idiopatica È una trombocitopenia di origine autoimmune con diminuzione del numero di piastrine sotto i 100 x 109/l. Essendo di origine autoimmune, è necessario ridurre la risposta immunitaria del paziente con una terapia corticosteroidea e, nei casi più gravi, si rende necessaria una splenectomia; ciò predispone alle infezioni e in caso di interventi di chirurgia orale si rende necessaria una profilassi antibiotica pre-intervento6-8.
Teleangectasia emorragica ereditaria (Sindrome di Osler-Rendu-Weber) Malattia a trasmissione autosomica dominante caratterizzata da teleangectasie della pelle e di tutte le mucose. La fragilità dei vasi provoca tendenza al sanguinamento che può portare ad anemia ferro-carenziale. Questa patologia può associarsi a deficit di IgA e a morbo di von Willebrand: le procedure che inducono batteremia possono causare infezioni. Nei pazienti affetti da questa patologia è sempre indicata una profilassi antibiotica pre-intervento9,10.
Anemie
Anemia aplastica È una pancitopenia causata dalla presenza di midollo osseo non funzionante. È una malattia rara caratterizzata da anemia normocromica, normocitica o macrocitica refrattaria, leucopenia e trombocitopenia. Tra le cause più comuni sembrano esserci alcune sostanze chimiche come farmaci e benzene; il trattamento consiste nel trapianto di midollo osseo. I soggetti affetti da questa patologia hanno un’alta tendenza all’emorragia e sono più suscettibili alle infezioni11-13.
Trapianto di midollo osseo È sempre più adottato nel trattamento dell’anemia aplastica, delle leucemie e di altre emopatie maligne o di alcuni difetti genetici. I pazienti devono essere preparati al trapianto con la soppressione della risposta immunitaria. Ne consegue che tutti questi soggetti devono essere considerati come immunodepressi14,15.
Aplasia della serie rossa Rara malattia congenita o acquisita; in quest’ultimo caso può essere associata a un timoma o a candidosi muco-cutanea cronica. I pazienti necessitano di trasfusioni di sangue periodiche e presentano un elevato rischio di infezione da parte dei virus epatici e HIV16.
Anemia da infiltrazione midollare La sostituzione del midollo ematopoietico da parte di cellule anormali causa anemia normocitica e spesso leucopenia o trombocitopenia. Il trattamento chirurgico può essere complicato dalla presenza di un’elevata suscettibilità alle infezioni e all’emorragia13.
Disordini falciformi In questi casi gli eritrociti presentano un’alterazione dell’emoglobina che diventa meno “abile” nel veicolare l’ossigeno. Avviene una ridotta ossigenazione del sangue che determina un’alterazione della morfologia degli eritrociti che assumono una forma a falce; queste cellule hanno una sopravvivenza ridotta e si ammassano nei piccoli vasi in modo da ostacolare il normale flusso sanguigno. In questi pazienti le infezione e le trombosi sono le più comuni cause di morte17.
Talassemie Sono emopatie caratterizzate da una ridotta sintesi di una o più catene globiniche. A causa di una ridotta produzione di emoglobina, le emazie appaiono ipocromiche e microcitiche. Si ha una iperproduzione di catene globiniche non patologiche che precipitano negli eritrociti e causano aumentata fragilità ed emolisi. La splenectomia può essere richiesta per il trattamento di questa patologia ed è associata a una riduzione della risposta immunitaria; è necessario pertanto effettuare una profilassi antibiotica prima di ogni procedura chirurgica18,19.
Malattie neoplastiche
Leucemie Malattie potenzialmente letali in cui si verifica la proliferazione neoplastica dei globuli bianchi ematici associata a specifiche mutazioni genetiche, delezioni e translocazioni. Le cellule neoplastiche sono normalmente cellule staminali linfoidi o mieloidi e la classificazione è essenziale poiché i vari tipi di leucemia rispondono diversamente al trattamento. Nelle leucemie acute i progenitori dei leucociti (blasti) vengono rilasciati nel circolo ematico. Rappresentano il 2% di tutte le malattie neoplastiche e la diagnosi viene effettuata tramite emocromo con formula leucocitaria, vetrino su sangue periferico e biopsia midollare. La chirurgia orale in questi pazienti andrebbe procrastinata alla fase di remissione della malattia poiché esiste un elevato rischio di emorragia e di infezione; per ogni tipo di trattamento è necessaria una profilassi antibiotica fino a completa guarigione della ferita20. Nelle leucemie croniche le cellule anormali conservano la maggior parte delle caratteristiche morfologiche dei loro corrispondenti normali. La leucemia linfocitica cronica è la più comune e spesso viene diagnosticata casualmente dato che può anche essere asintomatica. La leucemia mieloide cronica è caratterizzata dalla proliferazione di cellule mieloidi nel midollo osseo e nel sangue periferico. La prognosi delle leucemie croniche è favorevole rispetto a quelle acute. Anche questi pazienti sono ad alto rischio di infezioni e sanguinamento perciò è utile eseguire una profilassi antibiotica. I farmaci per la cura della leucemia cronica possono causare complicanze orali come l’iperplasia gengivale21-23.
Sindromi mielodisplasiche (pre-leucemiche) Gruppo di disordini delle cellule staminali caratterizzati dalla soppressione di una o più linee nel midollo osseo. Sebbene il midollo sia inizialmente attivo è presente una eritrodispoiesi. I pazienti mostrano neutropenia, anemia macrocitica e/o trombocitopenia; il decesso può avvenire per danno midollare o leucemia acuta. La chirurgia orale può essere complicata dall’aumentata tendenza al sanguinamento, neutropenia e suscettibilità alle infezioni24,25.
Sindrome ipereosinofilia Rara, si presenta ipereosinofilia in assenza di malattie allergiche, proliferazione delle cellule T o infezioni parassitiche26.
Policitemia rubra vera È un disordine mieloproliferativo e consiste in una espansione della popolazione dei globuli rossi che può essere primaria e idiopatica o più facilmente secondaria. Il numero eccessivo di globuli rossi può condurre a sindrome da iperviscosità, trombosi, ictus e infarto del miocardio. Questa patologia viene trattata con chemioterapia, perciò il paziente sarà immunodepresso a causa del trattamento, con tutte le implicazioni del caso per la chirurgia orale (come vedremo nel paragrafo specifico per la chemioterapia) 27.
Mieloma multiplo Neoplasia disseminata delle plasmacellule; inizialmente si verifica una produzione anomala di immunoglobuline sieriche che viene evidenziata con i routinari esami ematochimici e delle proteine del siero. Possono passare alcuni anni prima che avvenga la proliferazione neoplastica delle plasmacellule nel midollo osseo e il relativo rilascio di citochine che causano i sintomi della malattia, come il dolore e la distruzione ossea. Le immunoglobuline anormali hanno una ridotta capacità anticorpale e non sono in grado di proteggere l’organismo dalle infezioni. La chirurgia orale viene inoltre complicata dalla tendenza dei soggetti alle emorragie28.
Plasmacitoma solitario (mieloma localizzato) Si forma raramente nelle ossa mascellari o nei tessuti molli circostanti. In genere non si verifica una produzione anomala di immunoglobuline anche se i livelli sono più bassi. I pazienti sono sottoposti a radioterapia mentre la chemioterapia non è efficace. Questi soggetti negli anni possono sviluppare un mieloma multiplo (si rimanda al paragrafo specifico “mieloma multiplo”)27.
Linfomi Gruppo non comune di tumori solidi maligni. I linfomi originano nei linfonodi o nel tessuto extra-linfonodale in qualsiasi parte del corpo. La caratterizzazione immunologica della linea cellulare (definita forma Hodgkin e non Hodgkin) e l’estensione della malattia determinano il trattamento e la prognosi. La malattia di Hodgkin costituisce il 40% dei linfomi e sembra originare dalle cellule della serie monocitica-istiocitica. Avviene un progressivo coinvolgimento del tessuto linfonodale, spesso a partenza dal collo; i linfonodi aumentano di volume, sono delimitati, di consistenza elastica e possono comprimere altri organi o dotti. La funzione immunitaria cellulo-mediata è compromessa e pertanto i pazienti sono a rischio di infezioni virali e funginee. Il trattamento prevede radioterapia e chemioterapia con tutte le conseguenze del caso. I linfomi non-Hodgkin hanno prognosi infausta; sembrano derivare dalle cellule B con predilezione dei linfonodi del tratto gastro-intestinale (linfonodi mesenterici) e del SNC (linfonodi del midollo osseo) anche se la prima manifestazione avviene a livello dei linfonodi cervicali. Dato che questi linfomi possono disseminarsi velocemente i pazienti sono trattati con chemioterapia multipla e nella fase iniziale con radioterapia. I pazienti hanno un elevato rischio di infezione e un’alta tendenza al sanguinamento29,30.
Istiocitosi delle cellule di Langerhans (granuloma eosinifilo solitario e multifocale) Sono tumori o lesioni simil-tumorali delle cellule di Langerhans che sono la controparte dei macrofagi. Esistono tre varianti principali della malattia: il granuloma eosinifilo solitario, quello multifocale e la malattia di Letterer-Siwe. Queste patologie hanno molte correlazioni con la cavità orale come ad esempio l’insorgenza di grave parodontopatia e perdita di tessuto osseo. I pazienti vengono sottoposti a radioterapia delle regioni orali e peri-orali e a chemioterapia con cortisonici e farmaci citotossici; ne consegue che è aumentata in modo rilevante la suscettibilità alle infezioni31.
Malattie respiratorie
Bronchiectasia Con questo termine si intende la dilazione e la distensione dei bronchi, associata a iperproduzione e ristagno dell’espettorato che causa infezioni ricorrenti delle basse vie aeree. È spesso il risultato di un danno alle vie respiratorie provocato da morbillo, pertosse, bronchiolite o infezione da adenovirus32.
Malattie dell’apparato digerente
Sindrome di Sjogren È una esocrinopatia autoimmune che spesso rientra in un quadro multi-sistemico. Quando avviene un’associazione tra xerostomia e cheratocongiuntivite secca si definisce “sindrome secca” o “sindrome di Sjogren primaria”; quando i sintomi precedenti sono associati ad artrite reumatoide e meno frequentemente ad alcune collagenopatie si definisce “sindrome di Sjogren” o “sindrome di Sjogren secondaria”. Questi pazienti sono più suscettibili alle infezioni odontostomatologiche33.
Malattie dell’apparato gastrointestinale
Pancreatiti La pancreatite acuta può essere promossa da diverse cause come l’alcolismo e le infezioni virali che provocano un’alterazione funzionale degli acini ghiandolari con l’attivazione di enzimi che causano necrosi locale ed effetti sistemici quali dolore e shock. Tendono a risolversi in pochi giorni ma le pancreatiti fulminanti sono molto debilitanti. La pancreatite cronica ha una eziologia simile alla pancreatite acuta e determina un’atrofia degli acini e il deterioramento delle funzioni esocrine ed endocrine. Il paziente affetto da pancreatite è soggetto a sanguinamento a causa del malassorbimento di vitamina K e al diabete mellito, perciò il rischio d’infezione è sensibilmente aumentato34.
Tumori pancreatici È avvenuto un incremento dell’incidenza di questa malattia nella popolazione generale. È la neoplasia maligna a prognosi più infausta e di solito origina dalla testa del pancreas. Provoca ostruzioni biliari, pancreatiti e diabete mellito. I pazienti sono affetti da maggior sanguinamento e aumentato rischio di infezioni35.
Malattie epatiche
Cirrosi È l’esito tardivo di un danno epatico parenchimale capace di indurre fibrosi, degenerazione nodulare e alterazione dell’organizzazione vascolare. La cirrosi è una reazione non specifica a una varietà di fattori e spesso è una conseguenza delle epatiti B e C. I sintomi della malattia sono conseguenza del danno epatico e dell’ipertensione portale. Questi pazienti sono soggetti a emorragie in vari distretti e a diabete mellito. Il trattamento prevede l’utilizzo di farmaci come l’interferone, steroidei o immunosoppressori, quindi i pazienti sono più soggetti alle infezioni durante la terapia chirurgica36.
Danno epatico da farmaci e sostanze chimiche Molte sostanze chimiche e l’alcool possono indurre danno epatico. Il danno può essere dose-dipendente o essere la conseguenza di una reazione immunologica. I pazienti soffrono di complicanze simili a quelle citate per la cirrosi epatica37.
Trapianto di fegato È sempre più utilizzato per il trattamento di pazienti con epatopatia in stadio terminale. I pazienti soffrono delle conseguenze causate dal loro stato di immunosoppressione38.
Malattie della cute
Sclerosi tuberosa (malattia di Bourneville) Malattia autosomica dominante caratterizzata da epilessia, ritardo mentale, adenomi sebacei cutanei e macchie ipopigmentate. Questa malattia si associa al diabete mellito con le relative conseguenze di natura infettiva39.
Malattie renali
Insufficienza renale cronica e trapianto di rene È il risultato di un danno renale progressivo e irreversibile che si manifesta con una riduzione del flusso di filtrazione glomerulare. Inizia in modo asintomatico per poi coinvolgere tutti gli apparati dell’organismo. Dialisi e trapianto diventano essenziali qualora la funzionalità renale evolvesse verso la nefropatia terminale. Le infezioni sono difficilmente controllate, in particolare se i pazienti sono immunodepressi, e possono diffondersi sia localmente che dare luogo a setticemia. L’emodialisi predispone a infezioni parenterali come quelle da virus dell’epatite. In caso in cui il paziente fosse sottoposto a interventi di chirurgia orale è necessaria una profilassi antibiotica; il trattamento è simile a quello dei pazienti a rischio di endocardite batterica40,41.
Sindrome nefrosica Le cause principali sono la malattia glomerulare a lesioni minime, la nefropatia diabetica e il lupus eritematoso sistemico. È caratterizzata da una massiva proteinuria associata a ipoalbuminemia, edema e iperlipidemia. La perdita di immunoglobuline (specialmente IgG) con le urine predispone alle infezioni; inoltre questi pazienti sono trattati con farmaci corticosteroidei che inducono immunodepressione42.
Malattie del sistema endocrino
Gigantismo e acromegalia (eccesso di ormone della crescita) Avviene un’eccessiva produzione dell’ormone della crescita dovuto a edema dell’apofisi anteriore. Se l’eccesso di GH avviene prima della chiusura delle epifisi delle ossa lunghe compare gigantismo, se si verifica successivamente compare acromegalia. Nel primo avviene un aumento di volume in tutti gli organi, nel secondo invece aumentano di volume solo le ossa con potenziale di crescita come la mandibola. Le complicanze infettive in chirurgia orale si presentano a causa della frequente associazione tra queste patologie e il diabete mellito43.
Terapia steroidea sistemica I corticosteroidi vengono impiegati in tutte le condizioni caratterizzate da una ridotta sintesi di ormoni steroidei (morbo di Addison e surrenalectomia) o per indurre immunosoppressione.
Ipersurrenalismo La corteccia surrenale può produrre quantità eccessive di glicocorticoidi (malattia di Cushing), di mineralcorticoidi (sindrome di Conn o iperaldosteronismo) o di androgeni (iperplasia surrenalica congenita). Le complicanze infettive in chirurgia orale si presentano a causa della frequente associazione tra queste patologie e il diabete mellito44.
Ipoparatiroidismo La causa più frequente è la tiroidectomia perché la malattia idiopatica è rara; la tipica presentazione clinica è dominata da atonia. Le complicanze infettive in chirurgia orale si presentano a causa della frequente associazione tra queste patologie e il diabete mellito45.
Diabete mellito Rappresenta il più comune disordine endocrino ed è il risultato di una deficienza assoluta e relativa di insulina per diverse cause. Ha una prevalenza non inferiore al 18% nella popolazione di età superiore ai 65 anni. È solitamente una patologia primitiva e solo pochi casi sono secondari ad altri disordini endocrini. I due tipi principali di diabete idiopatico sono il diabete giovanile insulino-dipendente (tipo 1) e il diabete a insorgenza nell’adulto non-insulino-dipendente (tipo 2). I criteri per la diagnosi di diabete sono legati sostanzialmente alla valutazione della glicemia (valori considerati accettabili sono 120-180 mg/dl): i valori di glicemia superiori a 200 mg/dl sono da considerarsi non compatibili con un intervento chirurgico odontostomatologico. Il requisito essenziale per evitare complicanze riguarda il controllo della glicemia; la valutazione della glicemia ematica deve proseguire nei giorni successivi all’intervento in quanto livelli di glicemia elevati comportano una ridotta funzione leucocitaria e quindi maggior rischio di infezioni. I pazienti con diabete non controllato devono essere rinviati fino a stabilizzazione del quadro clinico; risulta comunque di fondamentale importanza adottare le indicazioni del diabetologo che segue normalmente il paziente46,47.
Contraccettivi orali Sono costituiti da un’associazione di estrogeni e progestinici. Aumentano il rischio di tromboembolia soprattutto nel caso di un’anestesia generale. I pazienti sono a maggior rischio di alveoliti secche in seguito a estrazioni dentarie48.
Malattie metaboliche
Malnutrizione Avviene di solito negli anziani o nei soggetti in condizioni socio-economiche disagiate; può essere conseguenza di alcune malattie come l’anoressia o la bulimia. La malnutrizione causa immunodeficienze che possono predisporre a infezioni del distretto odontostomatologico49.
Malattie muscoloscheletriche
Acondroplasia Difetto della formazione dell’osso cartilagineo, spesso ereditato come tratto autosomico dominante. L’anormale crescita delle ossa porta a nanismo e può avvenire una compromissione del midollo spinale. Le complicanze infettive in chirurgia orale si presentano a causa della possibile associazione tra questa patologia e il diabete50.
Osteopetrosi Rara malattia che porta a un aumento generalizzato della densità ossea e, di conseguenza, a un difetto dell’attività osteoclastica e dei meccanismi del rimodellamento osseo. Le ossa si presentano fragili e mal vascolarizzate. Le cavità midollari sono replete di osso: pertanto le cellule come i macrofagi e i neutrofili diventano funzionalmente difettose e di conseguenza questi pazienti sono soggetti a infezioni. Inoltre, i soggetti affetti da osteopetrosi assumono spesso corticosteroidi in modo prolungato, con tutti i problemi correlati51.
1. Caso clinico: paziente di 39 anni, di sesso femminile, affetta da immunodepressione cronica; nonostante il quadro sistemico sfavorevole è stata sottoposta a intervento implantologico con gravi sequele infettive. L’immagine radiografica (OPT) evidenzia l’incongrua riabilitazione implanto-protesica in regione emimandibolare sinistra che ha causato una grave infezione non risolvibile con terapia antibiotica.2. La paziente si presenta alla nostra attenzione in urgenza a causa di un flemmone in regione sottomandibolare, sottomentoniera e geniena sinistra con associata una fistola oro-cutanea.3. Ortopantomografia (OPT) eseguita al momento dell’urgenza; mostra che è stato rimosso l’impianto più distale che sembrava essere il più compromesso.
Sindrome di Ehlers-Danlos Patologia a trasmissione ereditaria che raggruppa diverse condizioni causate da un’alterazione nella formazione del collagene e caratterizzate da flaccidità cutanea, tendenza alla formazione di ecchimosi e ipermobilità articolare. I pazienti soffrono di prolasso della valvola mitrale e maggiore predisposizione al sanguinamento. Il rischio d’infezione è aumentato: i pazienti soffrono spesso di una grave parodontopatia e sono esposti al rischio di perdita precoce degli elementi dentari52.
Malattia di Paget Condizione comune a eziologia ignota, probabilmente di natura genetica o virale, caratterizzata da progressiva deformità e ingrossamento delle ossa. Nelle fasi precoci della malattia l’osso è spesso molto vascolarizzato mentre nelle fasi più avanzate la scarsa irrorazione può favorire l’insorgenza di osteomielite cronica suppurativa conseguente a un trauma estrattivo. La chirurgia orale andrebbe eseguita previa profilassi antibiotica per diminuire il rischio di infezione53.
4a4b4c4a-4d. Si decide di eseguire un intervento in anestesia generale per ottenere un accurato courettage osseo, la perforazione della corticale ossea mandibolare per favorire la vascolarizzazione della ferita chirurgica e la rimozione dell’impianto mesiale in modo da eliminare tutte le possibili cause primarie di infezione.
Sindrome di Felty Comprende artrite reumatoide, splenomegalia e linfoadenopatia. Questi pazienti sono a rischio di infezioni a causa della leucopenia e possono soffrire di severe ulcerazioni o infezioni oro-faringee, compresa la sinusite cronica. Il trattamento chirurgico può essere complicato da anemia e trombocitopenia54.
Arterite temporale Causa forte cefalea pulsante e unilaterale. L’arteria temporale appare tortuosa e prominente e la complicanza più grave è l’ischemia del nervo ottico. La terapia a base di corticosteroidi sistemici può complicare il trattamento chirurgico per l’aumentato rischio d’infezione55.
5. Immagine clinica che mostra il posizionamento di un drenaggio oro-cutaneo per favorire la risoluzione del quadro infettivo.6. Ortopantomografia (OPT) di controllo post-operatoria.
Immunodeficienze
Immunodeficienze primarie (congenite) Possono essere classificate sulla base del difetto immunitario principale. Sono molto rare e spesso determinano decesso precoce perciò sono di relativa importanza per il chirurgo orale, con l’eccezione delle forme trattate con trapianto di midollo. Carenza selettiva di IgA: è la più comune tra le immunodeficienze primarie e si riscontrano bassi livelli di IgA sia nel siero che nelle secrezioni mentre i livelli delle altre immunoglobuline sono normali, permettendo un normale stato di salute generale. I pazienti sono affetti da infezioni ricorrenti di origine batterica e virale.
Sindromi mucociliari: le cilia del tratto respiratorio rimuovono il muco svolgendo un’attività di difesa. Un difetto delle cilia può provocare l’insorgenza di sinusite cronica e altre infezioni.
Leucopenie: una neutropenia è una causa di aumentata suscettibilità alle infezioni. La neutropenia ciclica è molto rara e può essere accompagnata da manifestazioni orali56.
7. A distanza di 2 mesi si esegue una nuova ortopantomografia (OPT) di controllo che mostra una riattivazione dell’infezione in corrispondenza dell’osso mandibolare nel terzo quadrante.8. A causa della recidiva del quadro infettivo che ha portato a una condizione di fascite necrotizzante, si decide per una resezione dell’osso mandibolare infetto fino ai margini periferici costituiti da tessuto osseo sano; l’ortopantomografia mostra l’entità della resezione ossea. Successivamente la paziente è stata sottoposta a un intervento osseo ricostruttivo per ottenere una morfologia ossea mandibolare funzionalmente accettabile.
Immunodeficienze acquisite Molte patologie citate nei paragrafi precedenti possono indurre immunodeficienze acquisite: di seguito, tratteremo solo alcuni aspetti di questa condizione.
Le terapie immunosoppressive vengono utilizzate soprattutto per inibire il rigetto nei pazienti sottoposti a trapianto di organo, nel trattamento delle malattie autoimmuni e nelle terapie linfoproliferative. Le principali patologie che necessitano questo trattamento sono già state discusse precedentemente.
Il paziente asplenico, come già visto in precedenza, è un paziente immunodepresso. La milza svolge il ruolo di controllo della qualità degli eritrociti sequestrando le cellule difettose. Quest’organo svolge un ruolo importante anche nella fagocitosi dei microrganismi e nella produzione di anticorpi. Le opsonine (properdina e tuftsina) sono prodotte dalla milza e svolgono un ruolo di difesa nei confronti di alcuni batteri quali gli pneumococchi. L’asplenia predispone alla sepsi nel 3% dei casi; il paziente asplenico, inoltre, è predisposto a epatite C, tubercolosi e alcune neoplasie maligne.
L’infezione da HIV e sindrome dell’immunodeficienza acquisita (AIDS): il virus dell’HIV è un retrovirus a RNA in grado di trascrivere gli acidi nucleici in direzione inversa (DNA e RNA) ed è in grado di infettare numerose cellule umane, in particolare quelle della serie linfocitica ed è quasi sicuramente l’agente eziologico dell’AIDS. Gli anticorpi anti-HIV sono presenti nel siero di numerosi soggetti ad alto rischio e nei pazienti con AIDS. Il danno avviene a carico dei linfociti CD4 + e provoca un grave deficit dell’immunità, in particolare delle risposte cellulo-mediate; ciò favorisce l’insorgenza di infezioni opportunistiche come la polmonite da Pneumocystiscarinii, candidosi, neoplasie e specialmente sarcoma di Kaposi. I pazienti hanno maggior rischio di infezioni post-operatorie ed emorragie prolungate57,58.
Patologie immunologicamente mediate
Lupus eritematoso sitemico (LES) È una malattia autoimmune a eziologia ignota ma sembra essere legata a un’infezione virale. Avviene un’abnorme risposta immune con produzione di autoanticorpi anti-DNA, formazione di immunocomplessi e danno a carico di differenti organi e tessuti. I sintomi consistono principalmente in un eritema a farfalla, manifestazioni renali che causano ematuria, proteinuria e ipertensione e manifestazioni oculari. I pazienti sono soggetti a sanguinamento causato da trombocitopenia e a infezioni ricorrenti a causa della terapia steroidea che questa patologia necessita.
Lupus eritematoso discoide Disordine muco-cutaneo con lesioni cutanee simili a quelle del LES ma le alterazioni sierologiche sono minime. In forma ridotta vale quanto detto per la patologia precedente59.
Radioterapia La radioterapia è una procedura ampiamente utilizzata nei casi di neoplasie maligne del distretto testa e collo. Tuttavia alte dosi di radiazioni possono causare diversi effetti collaterali a livello dei tessuti duri e molli del cavo orale. La mucosite, candidosi, disgeusia, xerostomia, osteoradionecrosi sono solo alcune delle più frequenti complicanze in seguito a radioterapia. I pazienti affetti da xerostomia sono più suscettibili alla malattia parodontale, carie cervicali, infezioni micotiche e batteriche. Le infezioni da Candidaalbicans sono molto frequenti in questi pazienti in cui è pertanto consigliata la somministrazione di antimicotici come la nistatina o, nei casi più gravi, il fluconazolo o l’amfotericina B. L’utilizzo di nistatina non deve essere associato alla clorexidina, in quanto le due molecole si legano chimicamente e diventano entrambe inattive60. Si consiglia pertanto di usare i due presidi con un intervallo di almeno 30 minuti l’uno dall’altro. Entro 6-18 mesi dall’applicazione locale di radiazioni su un tessuto, i vasi sanguigni del distretto interessato sono soggetti a una progressiva sclerotizzazione con conseguente riduzione dell’apporto ematico all’area irrorata. Di conseguenza i processi di guarigione possono risultare inadeguati di fronte a un processo infettivo o a un intervento chirurgico61. Con grande cautela e in strutture protette è possibile eseguire interventi di chirurgia odontostomatologica in pazienti irradiati con dosi inferiori a 48-55 gy oppure con dosi di 55-65 gy previo trattamento con HBO (ossigenoterapia iperbarica). La terapia iperbarica consiste nella somministrazione di ossigeno puro a pressione superiore a quella atmosferica in modo da permettere la diffusione dell’ossigeno nei liquidi corporei in concentrazioni fino a 10 volte superiori a quelle normali. Grazie alla terapia iperbarica il sangue può veicolare maggiori quantità e dunque facilitare la guarigione di ferite particolarmente infette. Non ci sono dati univoci sui tempi d’attesa tra fine Rx-terapia e il momento più adatto per eseguire interventi di chirurgia orale; in letteratura è sconsigliato eseguire estrazioni dentarie nei 6 mesi successivi alla radioterapia e in caso di emergenza preferire il trattamento endodontico. Un’attenzione particolare deve essere dedicata allo scollamento dei tessuti molli che sono ipovascolarizzati e anche in questo caso è fondamentale la profilassi antibiotica e un’attenta disinfezione delle mucose orali62. Bisogna cercare di ridurre al minimo il trauma chirurgico ed eseguire la chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica.Una gestione scorretta di un paziente sottoposto a radioterapia può portare a osteoradionecrosi delle ossa mascellari. Si tratta di una necrosi asettica in cui il tessuto di granulazione non riesce a formare un ponte sull’osso necrotico e il processo infettivo progredisce nonostante vengano praticate un’accurata detersione della ferita e/o la somministrazione di antibiotici63.
Chemioterapia Il trattamento chemioterapico ha come bersaglio le cellule che si riproducono rapidamente come quelle neoplastiche, emopoietiche, del sistema immunitario e quelle in attiva replicazione. Tra queste ultime a livello del cavo orale ritroviamo i cheratinociti: il blocco della loro replicazione espone il paziente alla formazione di ulcere ed eritemi con rallentamento dei processi riparativi e, in generale, a un assottigliamento delle mucose orali che diventano meno resistenti agli insulti meccanici con conseguente sanguinamento e maggiore suscettibilità alle infezioni. Prima di sottoporre questi pazienti a qualunque intervento di chirurgia odontostomatologica è necessario conoscere il livello delle difese immunitarie e delle piastrine, ma anche la presenza di eventuali anemie o insufficienze d’organo, informazioni che si possono ottenere con un semplice prelievo ematico64. Le linee guida consigliano di non procedere prima di 6 mesi dal termine della terapia anticancro, in modo che i globuli bianchi e le piastrine ritornino in un range accettabile e di intervenire solo se la zona di interesse risulta perfettamente sana sia dal punto di vista clinico che radiologico. L’intervento va sempre preceduto da profilassi antibiotica e antisettica del cavo orale per ridurre al minimo la batteriemia intraoperatoria65; questi pazienti vanno accuratamente motivati all’igiene orale e vanno mantenuti sempre sotto controllo per evitare il rischio d’infezione derivante dalla xerostomia e dall’immunodeficienza residue.
Indicazioni terapeutiche
La raccolta delle informazioni sulle condizioni di salute generale dei pazienti che si sottoporranno alle cure è di fondamentale importanza nella pratica medica e chirurgica. Una corretta anamnesi medica prevede innanzitutto una raccolta dei dati riguardanti la presenza di patologie di carattere familiare: si indaga la presenza di patologie come il diabete, l’ipertensione, le neoplasie, le vasculopatie, le emopatie o le malattie metaboliche o endocrine a carico dei genitori o dei nonni. Il passo successivo di una corretta anamnesi medica prevede l’analisi delle condizioni fisiologiche del paziente, come ad esempio un’eventuale gravidanza. In questa fase si registrano le abitudini del soggetto come l’eccessivo consumo di alcolici o del fumo; anche i rischi professionali ricoprono talvolta un ruolo importante. Successivamente si esegue un’attenta anamnesi remota dove si indaga la presenza di patologie sistemiche presenti o pregresse (analizzate nel testo precedentemente) che possano interferire con il trattamento chirurgico.
Nel caso di pazienti affetti da patologie sistemiche meno gravi, compatibili con un trattamento ambulatoriale, durante l’intervento di chirurgia orale è indicato monitorare i segni vitali alla poltrona (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, glicemia ecc.) in modo da ridurre l’insorgenza di complicanze intra-operatorie. Spesso è inoltre indicato richiedere una relazione scritta del medico curante con annessi alcuni esami diagnostici come l’elettrocardiogramma (ECG) e l’esame emocromocitometrico con formula leucocitaria. La preparazione di un campo chirurgico “pulito” con l’utilizzo di strumentario sterile è una condizione essenziale per ridurre la possibilità di contaminazione batterica durante l’intervento e quindi l’insorgenza di un quadro infettivo precoce. Per ridurre l’insorgenza delle complicanze infettive post-operatorie è indicato somministrare ai pazienti affetti dalle patologie sistemiche precedentemente citate una profilassi antibiotica simile a quella somministrata per la prevenzione dell’endocardite batterica65. È consigliabile, inoltre, che i pazienti si sottopongano a un trattamento disinfettante della cavità orale mediante colluttori a base di clorexidina allo 0,2% o allo 0,12% a partire da 3-6 giorni prima dell’intervento chirurgico e prolungato per i successivi 10-15 giorni66. Risulta impossibile standardizzare un trattamento preventivo valido per tutte le patologie sistemiche citate nello studio; è perciò evidente che ogni singolo paziente deve essere indagato accuratamente per la propria patologia e che l’approccio al trattamento deve essere multidisciplinare, coinvolgendo il medico specialista del distretto interessato. È indicato inviare i pazienti con le patologie sistemiche più gravi in una struttura ospedaliera idonea, allo scopo di ridurre il più possibile i rischi di complicanze. I pazienti in attesa di trapianto d’organo o di trattamenti con chemioterapici/farmaci immunosoppressori dovrebbero essere sottoposti a una visita odontoiatrica preliminare almeno un mese prima dell’inizio della terapia. L’estrazione di elementi dentari compromessi, la presenza di focolai infettivi e altri interventi di chirurgia orale andrebbero infatti eseguiti prima del trattamento sistemico e conclusi almeno 14 giorni prima dell’inizio della terapia in modo da garantire al paziente una guarigione più rapida e con minor rischio di complicanze infettive3,67,68.
Conclusioni
La conoscenza delle principali patologie sistemiche che aumentano il rischio di infezione come conseguenza di interventi di chirurgia orale può proteggere il paziente e il clinico dalle complicanze che possono insorgere e che spesso sono di difficile risoluzione. Non è scopo di questo studio valutare le possibilità di trattamento delle complicanze infettive insorte, ma l’obiettivo principale è quello di prevenirne l’insorgenza fornendo al clinico informazioni sull’eziopatogenesi delle principali patologie sistemiche a rischio e di proporre un protocollo di trattamento preventivo.
Corrispondenza Fulvio Gatti Unità di Chirurgia Orale Clinica Odontostomatologica Via Beldiletto 1/3 - 20142 Milano Tel. +39 02.50319014 - Fax +39 02.50319040 fudy@libero.it
Fulvio Gatti Tommaso Anello Laura Serioli Andrea Flora Matteo Chiapasco Unità di Chirurgia Orale (Direttore prof. Matteo Chiapasco), Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, A.O. San Paolo, Università di Milano
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Obiettivi. Scopo di questo studio è stato quello di verificare l’attività del sistema adesivo di tipo “self-etching primer” (Clearfil Protect Bond, Kuraray, Giappone) contenente methacryloyloxydodecylpyridinium bromide (MDPB) contro i batteri di tipo Streptococcusmutans e di osservare la proliferazione sotto forma di biofilm in restauri di prima classe invitro. Per stabilirne l’efficacia un analogo sistema adesivo (Clearfil SE Bond, Kuraray, Giappone) è stato impiegato nel medesimo esperimento scambiando i rispettivi agenti leganti. Materiali e metodi. Quaranta prime classi di forma rotonda sono state eseguite con fresa pre-calibrata in sezioni di smalto dentina bovina simili per dimensione: nel Gruppo 1 le cavità sono state riempite con composito dopo averne condizionato le pareti cavitarie con il primer contenente MDPB e il sistema adesivo di SE Bond mentre nel Gruppo 2 il sistema di adesione era assicurato dal primer del sistema SE Bond e dall’adesivo del sistema Protect Bond. L’inversione dei due composti dei sistemi adesivi è stata eseguita per eliminare l’eventuale effetto antibatterico presente nel bonding del sistema Protect Bond. I campioni sono stati inseriti in camera sterile e inseminati con un ceppo di S.mutans; la crescita è stata monitorata dopo 48 ore. I campioni sono stati quindi avviati all’osservazione in microscopia elettronica. L’analisi dei dati è stata effettuata e valutata statisticamente attraverso un’ANOVA dopo trasformazione degli stessi. Risultati. Il Gruppo 2 ha mostrato una consistente crescita batterica se paragonata a quella presente nel Gruppo 1, sia sulle superfici smaltee che su quelle dentinali (p<0.001). Conclusioni. Il sistema adesivo contenente MDPB ha diminuito in modo significativo la crescita batterica a 48 ore; sono tuttavia necessari ulteriori approfondimenti per chiarire il ruolo dei componenti a base di ammonio quaternario nei confronti della colonizzazione batterica delle superfici dei restauri dentali e delle strutture dentali residue.
Summary
Influence of MDPB-containing primer on Streptococcus mutans biofilm formation in simulated class I restorations
Purpose. The aim of the study was to evaluate the activity of a methacryloyloxydodecylpyridinium bromide (MDPB)-containing self-etching primer (Clearfil Protect Bond, Kuraray, Japan) against Streptococcusmutans and its ability to reduce biofilm formation on standardized experimental restorations. The inhibitory activity of the tested primer was compared with that of MDPB-free self-etching adhesive primer (Clearfil SE Bond Primer, Kuraray, Japan) by exchanging their respective bonding agents to evaluate any influence of the adhesives. Materials and methods. Forty experimental Class I round restorations were prepared on enamel-dentin slabs using two different adhesive strategies: Group 1 specimens were bonded with MDPB-containing primer and SE Bond bonding agent, while Group 2 specimens were bonded with MDPB-free primer and Clearfil Protect Bond bonding agent. A Streptococcusmutans biofilm was grown for 48 h on the restoration surfaces and subsequently evaluated using scanning electron microscopy on two different areas: enamel and composite surfaces. Statistical analysis was performed by multiple ANOVA analysis after data transformation. Results. Group 2 specimens showed greater biofilm formation than Group 1 specimens (p<0.001) both on enamel and composite areas. Conclusions. MDPB-containing primer adhesive system decreased significantly biofilm formation in Class I restorations. Further invitro and invivo studies are required to clarify the role of quaternary ammonium compounds in reducing bacterial biofilm formation on restorations surfaces.
Il problema delle carie secondarie è, ancora oggi, molto difficile da risolvere e rimane un importante obiettivo da raggiungere nel preservare i restauri dentali a lungo termine2,18,44,45,49,56. Per ottenere questo risultato, la comprensione delle interazioni biologiche tra placca batterica e materiali da restauro riveste un ruolo fondamentale; esse sono state a lungo studiate da molti ricercatori5,24,27. In molti riscontri di letteratura tali interazioni si sono rivelate molto importanti nel promuovere la crescita batterica sotto forma di biofilm3,14,16. In aggiunta la colonizzazione da parte di Streptococcusmutans (S. mutans) delle aree all’interfaccia tra dente e restauro risulta determinante per il mantenimento dell’integrità del restauro stesso e dei tessuti circostanti22,23,26. Infatti i “gap” marginali tra adesivo (DBS) e dentina, come ben dimostrato da Tay et al.52 possono essere dei luoghi elettivi ove la placca può proliferare nel tempo indisturbata8,54. Lo sviluppo di nuovi materiali per odontoiatria restaurativa è iniziato da tempo e molte ricerche sono state svolte per trovare un prodotto che potesse essere attivo contro la flora batterica che, inevitabilmente, si sviluppa nelle zone di contatto tra materiale da ricostruzione e struttura dentale residua50. Le strategie costruttive per ottenere questo tipo di materiale sono state molteplici; la più recente è stata quella di incorporare agenti antibatterici all’interno dei materiali compositi. Da qui la produzione di materiali compositi addizionati con cementi vetroionomerici liberanti fluoro, polimeri contenenti disinfettanti come il triclosano47, polimeri con varie tipologie contenenti ossido di zinco1,43, clorexidina15,38 e nano particelle di polyethyleneimina4,51. Altri studi hanno proposto l’impiego di composti dell’ammonio quaternario nella formulazione di resine composite e, in particolare, nei DBS53, il che comporterebbe una significativa attività antibatterica laddove le necessità di fronteggiare la placca sono maggiori, ovvero nella zona di interfaccia tra dente e restauro. Ad esempio, l’aggiunta di methacryloxyethyl cetyl dimethyl ammonium chloride (DMAE-CB) alla matrice resinosa di un DBS determina, secondo gli studi di Xiao et al., una potente attività antibatterica57. Il methacryloyloxydodecylpyridinium bromide (MDPB) è probabilmente il polimero metacrilico a base di ammonio quaternario più studiato negli ultimi anni. Decritto per primo da Imazato e coll.28,31,32, il MDPB è stato inserito in self-etch DBS del commercio da alcuni anni (Clearfil Protect Bond,Kuraray, Tokyo, Japan). Si è potuto notare che il suo maggiore vantaggio è quello di co-polimerizzare con le altre resine formanti la matrice di questi agenti leganti29 e ciò avrebbe la peculiare caratteristica di prolungare la sua azione battericida topica. In aggiunta, dato il legame stabile con il reticolo polimerico il MDPB non dovrebbe eluire in quantità significative nell’ambiente circostante. Le attività antibatteriche legate al MDPB sono state a lungo studiate10,11,30,35,58; tuttavia non sono del tutto note le sue capacità di inibire i batteri cariogeni nelle fasi di trasformazione in biofilm55 e, per conseguenza, sulla reale efficacia di questo presidio nel diminuire la colonizzazione dei restauri adesivi. Particolarmente, la letteratura è povera di contributi riguardanti il ruolo dell’MDPB contenuto nei primer in condizioni dinamiche di proliferazione della placca. Questo perché la messa a punto di sistemi di valutazione di laboratorio che assomiglino alle condizioni invivo è poco sviluppata: è indispensabile quindi ricreare in modo simile queste condizioni per verificare la reale efficacia dei sistemi di azione antibatterica forniti da questi materiali di nuova generazione17. Obiettivo di questo studio è stato quello di verificare la reale efficacia di un self-etch DBS contenente MDPB sulla formazione di biofilm di S. mutans in restauri adesivi di I Classe. L’ipotesi nulla era quella secondo cui il sistema adesivo self-etch contenente MDPB non avrebbe determinato alcun cambiamento sulla proliferazione batterica in questo ambito se paragonato ad analogo materiale non contenente lo stesso principio attivo.
Materiali e metodi
Preparazione dei campioni Quaranta incisivi umani, estratti per motivi parodontali, sono stati reperiti nel reparto di Chirurgia Orale, Clinica Odontoiatrica, DIS dell’Università di Milano. Una volta detersi sono stati conservati a -20 °C sino alla preparazione di 40 pezzi di 6.5 mm in diametro e 2.5 mm in altezza sulla superficie labiale degli stessi con una fresa calibrata sotto consistente getto d’acqua (INDIAM, Carrara, MS, Italy). All’interno di questi pezzi si sono realizzate 40 cavità di I Classe, 3 mm in diametro e 1.5 mm in profondità, con una fresa cilindrica diamantata dedicata (Intensiv SA, Grancia, Switzerland). Ciascuna delle cavità è stata assegnata in modo casuale ai due trattamenti smalto-dentinali previsti con i sistemi adesivi descritti nella Tabella 1.
Gruppo 1. In 20 cavità il processo adesivo è stato ottenuto mescolando il primer tipo self-etch contenente MDPB (Clearfil Protect Bond primer) con il legante resinoso (bonding) privo di fluoro del sistema adesivo (Clearfil SE Bond bonding). Il primer è stato applicato con strofinamento continuo di un “micro-brush” nella cavità e lasciato agire per 20 secondi. La cavità di ciascun campione è stata asciugata con getto d’aria lieve per far evaporare le componenti volatili ed è stato applicato il bonding con un analogo “micro-brush”; il tutto è stato polimerizzato per 40 secondi con lampada LED a 800 mW/cm2 (MiniLed, Satelec, Francia).
Gruppo 2. In altre 20 cavità il primer del sistema self-etching privo di MDPB (Clearfil SE Bond primer) è stato miscelato con il bonding contenente fluoro del sistema adesivo menzionato (Clearfil Protect Bond bonding). Il primer è stato applicato con strofinamento continuo di un “micro-brush” nella cavità e lasciato agire per 20 secondi. La cavità di ciascun campione è stata asciugata con getto d’aria lieve per far evaporare le componenti volatili ed è stato applicato il bonding con un analogo “micro-brush”; il tutto è stato polimerizzato per 40 secondi con lampada LED a 800 mW/cm2 (MiniLed, Satelec, Francia).
Le cavità così condizionate sono state riempite con un composito tradizionale microibrido (Filtek Supreme XT, 3M, St Paul, MN, USA) e polimerizzato per 40 s dalla stessa sorgente luminosa impiegata in precedenza. I restauri sono stati lucidati con Motopol 8 polishing machine (Buehler, Lake Bluff, IL, USA) e con dischi abrasivi umidi a grana fine, rispettivamente di 1000, 2000 e 4000. Ciò ha condotto alla formazione di una superficie liscia con discrepanze di rugosità inferiori < 0.2 µm, che possono essere considerati clinicamente irrilevanti.
Preparazione della saliva Quattro donatori di età media (32±8 anni) hanno fornito la saliva necessaria allo studio. Essa è stata raccolta secondo le metodologie suggerite da Guggenheim et al20. La saliva è stata centrifugata per 15 min a 4 °C (12,000 rpm) in provette sterili e il supernatante è stato pastorizzato (60 °C per 30 min) e conservato a −20 °C. Prima dell’inizio dell’esperimento la saliva è stata decongelata e lasciata a 37 °C per 1 ora.
Procedure microbiologiche Ogni campione è stato posto in una piastra a 24 pozzetti (24-well polystyrene plates - Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA) e conservato al buio per 24 h a 37 °C al fine di consentire la completa polimerizzazione della resina. Successivamente a ogni pozzetto sono stati aggiunti 2 mL di PBS (PBS, Sigma-Aldrich) e i campioni sono stati mantenuti in immersione per sette giorni al fine di favorire l’eluizione dei monomeri non polimerizzati. Durante l’incubazione i pozzetti sono stati lavati due volte con PBS. Prima dell’inizio dell’esperimento i campioni sono stati sterilizzati con un sistema al plasma di perossido di idrogeno (chemical peroxide-ion plasma sterilizer, STERRAD, ASP, Pratica di Mare, Roma, Italy). Tale sistema raggiunge una temperatura massima di 40 °C ed evita danni termici ai tessuti dentali e al materiale resinoso. In ciascun pozzetto è stato inserito 1 ml della saliva precedentemente trattata e le piastre sono state incubate in termostato per 1 h a 37 °C. La saliva è stata quindi rimossa e i pozzetti sono stati lavati con PBS due volte. I terreni di coltura microbiologici sono stati acquistati dalla Becton-Dickinson (BD Diagnostics-Difco, Franklin Lakes, NJ, USA). Piastre di MitisSalivariusBacitracinaagar sono state inoculate con il ceppo da collezione di S.mutans ATCC 25175 e incubate a 37 °C per 48 h in un ambiente arricchito con il 5% di CO2. Dalle colonie sviluppate sulla superficie del terreno selettivo è stata ottenuta una sospensione di cellule batteriche in fase logaritmica la cui densità ottica è stata aggiustata a 0.3 OD, usando uno spettrofotometro (Genesys 10S, Thermo Spectronic, Rochester, NY, USA). Una calibrazione precedente aveva dimostrato che una diluizione a 0.3 unità OD conteneva 1.5×105 cfu/mL. I campioni sterili sono stati posti nelle piastre a 24 pozzetti ciascuno contenente 1.5 mL di Tripticase Soy Broth sterile e 250 µL di sospensione batterica. Le piastre sono state incubate per 48 ore a 37 °C in un ambiente arricchito con il 5% di CO2 al fine di promuovere la formazione di un biofilm di S. mutans sulla superficie dei campioni.
Analisi in microscopia elettronica a scansione Dopo l’incubazione i campioni sono stati lavati per tre volte con 1 mL di PBS sterile al fine di rimuovere le cellule batteriche non aderenti e sono stati sottoposti a processo di fissazione con glutaraldeide al 2% (Sigma-Aldrich) per 1 settimana. I campioni sono stati successivamente disidratati utilizzando la scala degli alcool e, infine, sottoposti a essicazione al punto critico (Critical-point Dryer, EMS 850, Hatfield, PA, USA). I campioni sono stati successivamente montati su stub per microscopia elettronica in alluminio mediante colla conduttiva, metallizzati (JEOL FFC-1100 Sputter Coater, Japan) e osservati al microscopio elettronico a scansione (JEOL JSM 8400, Japan). Due osservatori indipendenti sono stati addestrati e calibrati attraverso l’osservazione di una serie di immagini che corrispondessero alla scala di seguito riportata. La scala di valutazione di tipo semi-quantitativo prevedeva 6 livelli di colonizzazione, da 0 a 5, ed era basata su quella descritta da Martins Júnior et al41:
0. nessuna cellula visibile batterio;
1. presenza di cellule batteriche in numero ridotto;
2. presenza di un monostrato di cellule batteriche;
3. presenza di un monostrato di cellule batteriche con tendenza a formare aggregati pluristratificati;
4. presenza di un biofilm pluristratificato; la superficie del tessuto o del restauro è visibile solo in alcune parti del preparato;
5. presenza di un biofilm pluristratificato; la superficie del dente o del restauro non è visibile in alcuna parte del preparato.
Per ogni campo microscopico a 600 ingrandimenti è stato valutato, mediante la scala sopracitata, il grado di colonizzazione batterica su tre aree specifiche: smalto, interfaccia e composito.
Analisi statistica Tutti i dati sono stati processati con il sistema SAS Statistical Package (SAS 9.1). Per verificare gli effetti sulle superfici e sui gruppi è stato utilizzato un esame attraverso ANOVA multipla con trasformazione dei dati da non parametrici a parametrici dovuta all’asimmetria negativa e all’eterogeneità tra i gruppi9. La validità dei dati inter- e intra-esaminatori è stata saggiata con kappa test (κ).
Risultati
Al fine di verificare invitro l’attività antimicrobica di un sistema adesivo tipo self-etch che contiene il polimero MDPB (Clearfil Protect Bond primer), abbiamo comparato la formazione di biofilm in fase statica sia su smalto che su composito in restauri di prima classe attraverso il confronto tra due gruppi sperimentali. La colonizzazione batterica è risultata variabile attorno ai restauri di I classe come espresso e riassunto nella Tabella 2.
Alcuni quadri di proliferazione sono mostrati nella Figura 1. Nei campioni in cui si è impiegato il primer con MDPB (Gruppo 1) una quantità molto bassa di biofilm è stata osservata, addirittura quasi non comparabile con quella mostrata, invece, nei campioni del Gruppo 2 sebbene in questi ultimi il sistema adesivo potesse fruire della presenza del fluoro nell’agente legante (bonding).
Figura 1
Tale differenza è parsa altamente significativa (p < 0.001) ma, sorprendentemente, non è stata apprezzata tra smalto e materiale da restauro (Figura 2). L’affidabilità delle osservazioni inter- e intra-esaminatori è stata considerata eccellente (κ = 0.81).
Figura 2
Discussione
I moderni sistemi adesivi non possono impedire la formazione, in assoluto, di micro cavità tra tessuti duri dentali e materiali compositi30; per questo motivo l’inclusione di agenti antibatterici - quale il MDPB - all’interno dei DBS può rappresentare una valida alternativa finalizzata a impedire una colonizzazione microbica precoce delle superfici del dente e del restauro11,58. Il risultato raggiunto in questo studio autorizza a rigettare l’ipotesi nulla, poiché il DBS del Gruppo 1, ovvero quello contenente un primer con MDPB, ha ridotto in modo consistente la colonizzazione batterica sui restauri se paragonato all’analogo self-etching primer DBS senza MDPB (p < 0.05).
Sulla base di considerazioni più generali, è bene ricordare che la placca batterica si forma nel cavo orale attraverso sistematiche di aggregazione assai complesse e difficili da codificare per intero12. Pertanto la colonizzazione deve essere considerata un processo dinamico che, in ultima analisi, fa sì che la resistenza degli organismi cellulari di origine batterica sia maggiore agli agenti antimicrobici rispetto a quello che appare in esperimenti di laboratorio, ove le condizioni non sono paragonabili a quelle descritte in esperimenti invivo42.
Per tali motivi il reattore statico impiegato in questo studio fornisce una metodologia semplice ed economica per replicare situazioni simil-cliniche nell’ambito della crescita del biofilm batterico nell’arco di 24-48 h. Vero è che la multiformità della placca mal si presta a valutazioni come questa; tuttavia la scelta di S. mutans rappresenta quella obbligata dato il ruolo primario che esso gioca nello sviluppo della carie primaria e secondaria46. In aggiunta, esso è considerato uno dei primi colonizzatori della superficie dentale, in virtù di un’adesività alle superfici superiore a quella di altri microrganismi. Vari studi hanno dimostrato che la formazione42invivo del biofilm è fortemente influenzata dalla saliva; infatti, con questa finalità, per simulare le situazioni invivo nelle quali i restauri vengono immediatamente coperti dalla pellicola salivare25, nello studio è stato previsto l’impiego di saliva. Infine, pare importante aggiungere che la saliva possa attenuare o annullare le differenze in energia libera di superficie caratteristiche di ogni materiale36. La cavità di I Classe è un paradigma utile di confronto per comparare situazioni cliniche frequenti e le procedure di lucidatura impiegate sono state utilizzate per eliminare lo strato superficiale di materiale composito non sufficientemente polimerizzato per l’inibizione dell’ossigeno presente in superficie. A scopo esemplificativo, un nostro precedente contributo ha mostrato che il grado di conversione dei materiali compositi è inversamente proporzionale alla colonizzazione batterica7. Tra i composti dell’ammonio quaternario inglobati in metacrilato, il MDPB ha mostrato avere attività battericida per interazione con la superficie della cellula batterica34, che si tradurrebbe in un danno citoplasmatico rilevante39,40. Sebbene questi composti nella forma aggregata del polimero abbiano minore forza battericida13, questa si sarebbe dimostrata sufficiente in molte situazioni sperimentali40.
Nell’esperimento da noi eseguito, al fine di verificare la sola efficacia del MDPB, il primer del DBS (Clearfil Protect Bond) è stato combinato con un bonding compatibile privo di fluoro (Clearfil SE Bond).
Per il motivo sopra menzionato, quindi, il MDPB sarebbe il responsabile dell’effetto inibitorio esercitato dal sistema adesivo nei confronti della specie batterica prescelta in questo esperimento, ovvero il biofilm di S. mutans; tale effetto si è esplicato sia sullo smalto che sulla superficie del restauro. L’interpretazione di questi risultati potrebbe far presupporre che l’agente contenuto nel primer abbia una sua efficacia non solo limitatamente alla zona dell’adesivo, per sé, ma anche a distanza.
Molto più probabilmente, però, questo effetto potrebbe essere dovuto a una eluizione dello stesso nella coltura, evento desiderabile nelle prime fasi del posizionamento del restauro ma negativo se considerato nel lungo periodo.
I nostri risultati sono in accordo con quelli già espressi in passato da Imazato et al.32che studiò gli effetti di un adesivo self-etching (Clearfil Protect Bond) su S. mutans, Lactobacilluscasei e Actinomycesnaeslundii attraverso un meccanismo di diffusione su agar.
Gondim et al.19 usando una metodologia analoga hanno confermato che primer contenti MDPB potevano avere effetto contro la flora cariogena; Fang Li et al.40, usando la microscopia confocale laser scanning (CLSM) con indicatori fluorescenti, hanno dimostrato una franca inibizione della crescita di S. mutans sia da parte di un monomero antibatterico (methacryloxylethyl cetyl dimethyl ammonium chloride - DMAE-CB) incorporato a un adesivo sia da un analogo prodotto contenente MDPB. Thomé et al.55 ha analizzato, invitro, l’effetto di resine per ricostruzione con MDPB sullo sviluppo di carie secondarie, ottenendo risultati molto soddisfacenti. Per contro, Rolland e coll.48 non ha riportato analoghi significativi risultati comparando adesivi con e senza MDPB. Hahnel e coll.21 comparando l’effetto del MDPB con adesivi a base di siloranica giunsero alla conclusione che la ridotta adesione iniziale al composito su base siloranica potrebbe essere la chiave dei risultati di questo esperimento. Tuttavia, come dimostrato da studi precedentemente citati, la dinamica di adesione ai materiali è fortemente influenzata dalle condizioni sperimentali e, pertanto, la difformità di alcuni riscontri potrebbe avere questa spiegazione. A corollario di quanto dimostrato è altresì evidente che l’effetto del fluoro incorporato nel prodotto commerciale Clearfil Protect Bond abbia poco effetto nei confronti di S. mutans, almeno nella prima parte della colonizzazione delle superfici.
È noto che il fluoro ostacola ma non inibisce la crescita batterica; tuttavia, anche questo aspetto sembra essere controverso. Infatti, alcuni studi invitro hanno mostrato una ridotta colonizzazione da parte di S. mutans su cementi vetroionomerici rispetto a quanto ottenuto sui materiali compositi, sui vetroionomeri modificati con resina e compomeri29. Il ruolo attributo al fluoro fuoriuscito da questi elementi pare non essere l’elemento preponderante nel contrastare l’adesione batterica poiché, nei compositi costruiti con rilascio di fluoro, la quota parte pare essere poco influente nei confronti della crescita batterica25,33,34,37. Probabilmente, l’incorporazione di fluoro si traduce in una ridotta copolimerizzazione dell’insieme e questo fatto può portare all’aumento dell’adesione batterica, non sufficientemente contrastata dalla quota di fluoro eluito dal materiale composito31.
Conclusioni
Questo studio supporta l’evidenza secondo cui l’incorporazione di MDPB in un DBS può ridurre in modo cospicuo la colonizzazione da parte di S. mutans nei restauri di I Classe. L’azione di MDPB dopo la polimerizzazione è presente non solo a livello delle interfacce adesive ma su tutte le superfici e questo potrebbe far presupporre che il materiale possa avere benefici effetti immediati e a distanza. È altresì evidente che studi più a lunga distanza possano essere effettuati per corroborare questa prima ipotesi.
Corrispondenza Eugenio Brambilla Dipartimento di Medicina, Chirurgia e odontoiatria, Università degli Studi di Milano Via Beldiletto 1/3, 20142 Milano Tel. +39 02 50319007 - fax +39 02 50319040 eugenio.brambilla@unimi.it
Eugenio Brambilla1 Andrei Ionescu1 Luigi Fadini1 Annalisa Mazzoni2 Lorenzo Breschi3 Massimo Gagliani1 1Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano 2Laboratorio di Immunoreumatologia e Biologia Cellulare - Ramses Laboratory c/o Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna e Dipartimento SAU&FAL, Università degli Studi di Bologna 3Dipartimento di Scienze Mediche, Unità di Scienze Dentali e Biomateriali, Università degli Studi di Trieste, IGM-CNR, Unità di Bologna c/o IOR, Bologna
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La disestesia occlusale è un disturbo che insorge, non frequentemente, dopo cure odontoiatriche. Il quadro clinico è caratterizzato dal fatto che il paziente, nonostante le cure odontoiatriche siano state effettuate correttamente, riferisce, per più di sei mesi, un discomfort occlusale. Vi sono spesso dei disturbi psicologici concomitanti. È stata classificata come disturbo somatoforme e/o come fenomeno fantasma. Per la prevenzione è fondamentale, soprattutto nei pazienti che devono essere sottoposti a cure odontoiatriche complesse le quali richiedono una modifica dell’occlusione dentale, fare un’anamnesi iniziale approfondita (nei casi sospetti si possono somministrare dei test psicometrici) ed eseguire le cure nel modo più preciso possibile procedendo, quando possibile, per step. La terapia è comportamentale, psicologica, farmacologica, psicoterapica e gnatologica.
Summary The occlusal dysesthesia (phantom bite)
Occlusal dysesthesia is a disorder that can develop, not frequently, after dental treatment. The clinical picture is characterized by the fact that the patient, despite the dental care have been properly carried out, reports an occlusal discomfort for more than six months. In the literature it has been classified as a somatoform disorder and/or phantom phenomenon. There are often concurrent psychological disorders. To prevent this disorder is very important to take a good medical and dental history, especially in patients who have to undergo complex dental care and change of dental occlusion, and in suspected cases psychological tests can be used to evaluate the presence of psychological problems. The management of this disorder can be very difficult and includes: education, cognitive behavioral therapy, psychotherapy and pharmacological treatment.
La disestesia occlusale fu descritta per la prima volta nel 1976 da Marbach come “la percezione da parte del paziente di un’occlusione dentale irregolare anche quando il dentista non evidenzia alcuna irregolarità…”; egli la chiamò “phantom bite”, sinonimo utilizzato ancora oggi. In una recente revisione sistematica della letteratura Hara e coll. danno la seguente definizione: “Una lamentela, persistente da almeno 6 mesi, di occlusione dentale non confortevole, la quale non corrisponde ad alterazioni fisiche rilevabili correlate all’occlusione, alla polpa dentale, al parodonto, ai muscoli masticatori o alle articolazioni temporo-mandibolari. Può esservi dolore concomitante, in genere di lieve intensità. I sintomi causano profonda sofferenza e inducono il paziente ad andare alla ricerca di trattamenti odontoiatrici”. Fortunatamente si tratta di un quadro clinico non frequente; è comunque necessario che il dentista impari a riconoscerlo e prevenirlo perché, quando si manifesta, può condurre a un insuccesso professionale o, in alcuni casi, a un contenzioso di carattere medico-legale. Essa insorge in genere dopo cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, ortodontico, gnatologico o dopo molaggio selettivo. In tutti questi casi il dentista modifica l’occlusione del paziente con una risoluzione che, nella migliore delle ipotesi, è di qualche decina di micron (le cartine da articolazione più utilizzate sono spesse 40 micron), mentre la sensibilità occlusale si ritiene sia di 2-10 micron. Se il paziente riferisce dei precontatti o degli slivellamenti occlusali che il dentista non riesce a evidenziare, per più di 6 mesi, deve venire il dubbio che si tratti di un phantom bite. A questo punto la terapia non consiste più in una modifica dell’occlusione ma, come vedremo, in rieducazione comportamentale, psicoterapia, farmacoterapia e terapia gnatologica. Si pensa che questo quadro clinico sia dovuto a un’anomalia nella funzione neurologica e/o a problemi psicologici. Se il dentista non fa una diagnosi corretta e si avventura in modifiche occlusali, seguendo le indicazione del paziente, si innesca un circolo vizioso che non porta a una risoluzione del problema. Ci sono pazienti con disestesia occlusale che arrivano all’osservazione dello specialista dopo essersi sottoposti, senza successo ma anzi con un peggioramento del quadro clinico, alle cure di numerosi dentisti.
Definizione
La recente revisione sistematica della letteratura di Hara e coll. - effettuata su PumMed, Cochrane Library e sui dati della IADR (International Association for Dental Research) - ha analizzato 13 casi ritenuti idonei rispetto ai criteri di esclusione e di inclusione stabiliti. Sono stati presi, come indici di ricerca i termini: occlusal dysesthesia (disestesia occlusale), phantom bite (morso fantasma), unconfortable bite (morso disconfortevole), unconfortable occlusion (occlusione disconfortevole), occlusion neurosis (nevrosi occlusale), positive occlusal sense (senso occlusale positivo), positive occlusal awareness (vigilanza occlusale positiva), occlusal hyperawareness (ipervigilanza occlusale). Tutti questi termini sono quelli utilizzati nella letteratura per identificare la disestesia occlusale.Sono emersi dei dati caratteristici per questo disturbo, riportati in Tabella 1. I sintomi riferiti dai pazienti erano:
sensazione duratura di contatti dentali prematuri o mancanti;
interferenze dentali durante i movimenti della mandibola;
scivolamenti durante la massima intercuspidazione;
chiusura dei denti non idonea;
sensazione di migrazione dei denti all’interno della bocca;
retrazioni gengivali;
concomitanti dolori oro-facciali.
I pazienti riferivano questi disturbi da almeno 6 mesi.La funzione dell’apparato stomatognatico era compromessa in modo significativo. Sono stati esclusi evidenti problemi occlusali, dentali, parodontali, alle articolazioni temporo-mandibolari e ai muscoli masticatori. I pazienti riferivano che i sintomi erano insorti in seguito ai seguenti trattamenti odontoiatrici: restauri conservativi, corone protesiche fisse, protesi rimovibili parziali o complete, impianti, avulsioni dentarie, molaggi selettivi, terapie ortodontiche o utilizzo di bite occlusali. Per quanto riguarda gli aspetti psicologici sono stati riportati concomitanti eventi di depressione, ansia, disturbi somatoformi e personalità ossessivo-compulsive. Spesso il paziente con disestesia occlusale lamenta anche problemi estetici, sostenendo che la forma del viso o delle arcate dentarie si sono modificate e/o continuano a modificarsi in senso negativo, a volte notando asimmetrie inesistenti o riferibili alla norma. Secondo Marbach, una sensazione di phantom bite di breve durata è abbastanza diffusa. Molti pazienti che si sono sottoposti a cure odontoiatriche complesse hanno familiarità con una fase di adattamento che può richiedere anche un aggiustamento dei contatti dentali. Normalmente però il paziente si adatta senza particolari problemi alla nuova occlusione o ai nuovi materiali. Se il soggetto riferisce i sintomi sopra esposti per un periodo superiore a 6 mesi e, di conseguenza, “fissa” la sua attenzione sull’apparato stomatognatico e va alla continua ricerca di un’occlusione più confortevole, quasi sicuramente si tratta di una disestesia occlusale. I pazienti con phantom bite, dopo che il curante ha fallito tutti i tentativi terapeutici intrapresi allo scopo di creare un’occlusione “accettabile”, si rivolgono a diversi professionisti per avere ulteriori opinioni e richiedere nuovi interventi odontoiatrici, naturalmente senza successo. Quasi sempre iniziano la visita con un racconto prolisso e tedioso, ricco di minuziosi particolari, della propria storia clinica che molte volte presentano anche in forma scritta. In genere manifestano disappunto verso l’operato dei vari dentisti che li hanno curati precedentemente e non raramente riferiscono di aver intrapreso dei contenziosi di carattere medico legale. Poiché normalmente si “documentano”, sentendo pareri o raccogliendo informazioni su internet, quasi sempre danno suggerimenti al professionista su cosa bisognerebbe fare per ripristinare un’occlusione corretta. Se il dentista, sospettando trattarsi di una disestesia occlusale, rifiuta di effettuare gli interventi, diventano aggressivi. Qualora il dentista, malauguratamente, intraprenda delle cure, con la presunzione che i disturbi siano di natura occlusale e che i professionisti che sono intervenuti precedentemente non siano stati competenti, entra in un circolo vizioso che, come detto, non porta alla risoluzione del problema anzi, quasi sempre, peggiora il quadro clinico.
Inquadramento diagnostico
Le teorie proposte dai vari Autori per spiegare le cause della disestesia occlusale sono fondamentalmente tre:
la sensibilizzazione dei recettori parodontali;
l’origine psicologica;
l’insorgere di un phantom phemomenon (fenomeno fantasma).
Teoria della sensibilizzazione dei recettori parodontali
Si basa sul presupposto che i pazienti con panthom bite abbiano una soglia più bassa di attivazione dei recettori parodontali. La sensibilità di un sistema sensoriale è uguale a 1/soglia, per cui se diminuisce la soglia aumenta la sensibilità; la soglia assoluta si definisce come il più piccolo stimolo rilevabile. L’entità di una sensazione è in funzione dell’intensità dello stimolo che la produce secondo un rapporto matematico definito “funzione psicometrica” espressa dalla legge di Weber-Fechner (Figura 1).
1. Caratteristiche della funzione psicometrica.
Secondo Imeri e Mancia, “la soglia al di sotto della quale uno stimolo non viene percepito viene modificata da fattori psicologici e farmacologici”. Questo concetto ci porta a un collegamento con le altre due teorie, quella psicologica e quella del fenomeno fantasma. Tsukiyama e coll. hanno effettuato recentemente uno studio clinico controllato su 12 pazienti affetti da disestesia occlusale rispetto a 12 pazienti sani volontari. È stata valutata la soglia di sensibilità dei recettori parodontali utilizzando dei blocchetti metallici di spessori diversi interposti fra i denti delle due arcate. Agli stessi pazienti sono stati somministrati due test psicologici: il GHQ60 e il POMS.Il primo è composto da 4 sottoscale: sintomi somatici, ansia/insonnia, disturbo sociale e depressione severa. Il secondo da 6 sottoscale: ansia, depressione, ostilità, vigore, fatica e confusione. Riguardo alla soglia di sensibilità dei recettori parodontali non sono state trovate differenze significative fra i due gruppi. Lo stesso risultato era emerso da uno studio simile effettuato da Baba e coll. nel 2005. Pertanto si potrebbe escludere, almeno come causa principale della disestesia occlusale, una maggiore sensibilità dei recettori parodontali. Per quanto riguarda i risultati dei test psicologici, nello studio di Tsukiayama sono risultate delle differenze significative. Per il GHQ60 nel gruppo di studio, rispetto a quello di controllo, vi era uno score più alto per i sintomi somatici e per la depressione severa; per il POMS uno score più alto per la depressione e più basso per il vigore. Questi dati ci allacciano alla seconda ipotesi: l’origine psicologica.
Teoria dell’origine psicologica
Reeves e Merril hanno considerato la disestesia occlusale come un disturbo di tipo psicologico e ne hanno proposto un inquadramento secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dell’America Psychiatric Association, il DSM-IV-TR. A loro parere essa può essere classificata nell’ambito dei disturbi somatoformi (Tabella 2), in particolare come disturbo somatoforme indifferenziato (Tabella 3).
Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, rispetto ad altri disturbi somatoformi bisogna seguire i seguenti criteri.Nel disturbo di somatizzazione devono sempre essere presenti, insieme a quelli pseudo-neurologici, anche sintomi dolorosi, gastro-intestinali e sessuali. Rispetto al disturbo di conversione (Tabella 4) non è facile fare la distinzione; esso consiste nella presenza di sintomi causati da un conflitto psichico e convertiti inconsciamente in disturbi con caratteristiche simili a quelle di una malattia neurologica. Si parla di conversione in quanto il paziente converte il conflitto psicologico in un’affezione fisica, con perdita di funzioni motorie o sensitive. Storicamente potrebbe corrispondere al disturbo isterico descritto da Sigmund Freud.
In questo caso, però, l’agente eziologico che ha scatenato o esacerbato i sintomi non è una terapia odontoiatrica, ma un conflitto psicologico o uno stress rilevabili con un’accurata anamnesi psico-sociale. Si può fare facilmente una diagnosi differenziale rispetto al disturbo algico poiché in questo è prevalente il sintomo dolore, all’ipocondria, perché in questa prevale la preoccupazione di avere una malattia grave, e al disturbo di dismorfismo corporeo, poiché in questo caso prevale la preoccupazione per l’aspetto fisico. Secondo il DSM-IV-TR bisogna sempre escludere la presenza di un disturbo fittizio o di una simulazione. La caratteristica essenziale del disturbo fittizio (Tabella 5) è la produzione intenzionale di segni e sintomi fisici o psichici con la sola motivazione di assumere il ruolo di malato, senza incentivi esterni o ricerca di vantaggi.
La simulazione differisce dal disturbo fittizio poiché in questo caso il soggetto è consapevolmente motivato da un vantaggio esterno a simulare i segni e i sintomi. Nel caso di una disestesia occlusale la simulazione potrebbe essere motivata dalla speranza di ottenere un risarcimento economico in caso di contenzioso medico-legale con i dentisti che hanno effettuato le cure.
Teoria del phantom phenomenon
Marbach nel 1996 classifica il phantom bite fra i phanton phenomenon (fenomeni fantasma) orofacciali e ne individua la causa nella neuroplasticità, facendo riferimento alla Teoria della brain neuromatrix (neuromatrice cerebrale). Questa Teoria è stata proposta da Melzack, lo stesso Autore che diede il via agli studi sulla neurofisiologia del dolore con l’elaborazione della Teoria del cancello nel 1965, insieme a Wall (Figura 2).
2. Caratteristiche della neuromatrice secondo Melzack.
Melzack si basa su quattro presupposti: vediamoli.
Primo: siccome i fenomeni fantasma non solo degli arti ma di altre parti del corpo, come per esempio la bocca, sono sensazioni reali, dobbiamo presupporre che queste siano conservate nel cervello; normalmente esse sono attivate e modulate da stimoli provenienti dal corpo, ma possono essere avocate anche in assenza di input periferici.
Secondo: tutte le afferenze sensoriali, incluso il dolore, normalmente sono dovute a stimoli provenienti dal corpo ma possono essere percepite anche in assenza di questi; da ciò si può concludere che i modelli da cui nasce la qualità dell’esperienza risiedono nella rete neuronale del cervello: gli stimoli periferici attivano questi modelli, ma non li producono.
Terzo: il corpo è percepito come un’unità, un sé, distinto dalle persone e dall’ambiente circostanti; questa esperienza di unità distinta è prodotta da processi che risiedono nel cervello e non deriva dal sistema nervoso periferico o dal midollo spinale.
Quarto: i processi cerebrali che sottendono alla percezione del sé sono determinati geneticamente, ma vengono continuamente modificati dall’esperienza (neuroplasticità).
Anatomicamente la neuromatrice è composta da una rete estesa di neuroni che creano un circuito fra il talamo e la corteccia e tra la corteccia e il sistema limbico. Quindi essa riceve impulsi dalla periferia, li elabora e modula l’attività dei neuroni che producono il movimento; di conseguenza regola il comportamento. In questo modo vengono integrate le funzioni percettive, emotive, cognitive e comportamentali. Il ripetersi di impulsi nervosi attraverso la neuromatrice, che attivano ciclicamente le medesime sinapsi, crea un modello di funzionamento specifico, una traccia mnestica, definito anche engramma, e denominata da Melzack “neurosignature” (traducibile come neuroimpronta). Secondo Marbach il ripetuto contatto delle cuspidi e delle fosse durante la funzione masticatoria crea una neuroimpronta a livello della neuromatrice. Qualora, in seguito a cure dentali, vengono modificati i contatti o i materiali, in pazienti predisposti si crea un’interpretazione ambigua fra la memoria dei contatti precedenti, perduti, e la percezione dei nuovi contatti a livello della neuroimpronta. Di conseguenza il paziente non riesce a riconoscere il nuovo modello di contatti occlusali e comincia ad andare alla ricerca di contatti corretti, senza riuscirvi. Il paragrafo seguente spiega come avviene la formazioni di engrammi a livello della neuromatrice e come può variare la capacità di adattamento dei pazienti.
Fisiopatologia
Normalmente l’apparato masticatorio lavora al di sotto della soglia della coscienza; ciò vuol dire che, pur essendo i muscoli masticatori muscoli striati, e quindi dipendenti dal controllo della volontà, le attività abituali - quali la fonazione, la deglutizione, la masticazione e anche le parafunzioni - avvengono, in situazione normale, in modo automatico. Fisiologicamente, nella situazione di riposo i denti delle due arcate sono separati da uno spazio libero; il contatto dentale avviene solo durante la deglutizione e la masticazione, sempre in modo automatico e al di sotto della coscienza. La Figura 3 mostra il tragitto che le afferenze provenienti dai recettori parodontali, e quindi dall’occlusione dentale, compiono per raggiungere la corteccia cosciente. Esse passano per il nucleo sensitivo principale del trigemino e probabilmente anche per il nucleo mesencefalico, il quale è la stazione di transito della sensibilità propriocettiva, che è quella del sistema muscolo-scheletrico.
3. Tragitto che le afferenze provenienti dai recettori parodontali compiono per raggiungere la corteccia cosciente.
Dai nuclei trigeminali sale al talamo e, infine, alla corteccia la quale gestisce gli aspetti coscienti-cognitivi dell’attività cerebrale. Dato che, come già detto, normalmente la funzione abituale dell’apparato masticatorio lavora al di sotto della coscienza, è probabile che le afferenze dal talamo possano andare direttamente anche alle strutture del sistema extrapiramidale che regolano, attraverso vie discendenti, i movimenti ritmici e semiautomatici.Se, per cure odontoiatriche, viene modificata l’occlusione, il paziente normalmente all’inizio può avvertire questi cambiamenti e, di conseguenza, i contatti occlusali vengono portati a livello cosciente. Ma grazie alla capacità di adattamento in breve tempo l’occlusione ritorna al di sotto della coscienza. La capacità di adattamento è determinata geneticamente, ma è influenzata da vari fattori soprattutto neurologici, psicologici e ormonali; pertanto varia da individuo a individuo e nello stesso individuo cambia nel tempo. Se il paziente possiede una bassa capacità di adattamento sente come “insopportabili” minime variazioni del contatto occlusale o dei materiali utilizzati e comincia a concentrare la sua attenzione sull’occlusione. In tal caso si instaura una ipervigilanza occlusale; il paziente focalizza tutta la sua attenzione sui contatti dentali e comincia a digrignare sui contatti che sente anormali e a iperattivare la muscolatura masticatoria alla ricerca di una posizione mandibolare confortevole che non trova. A questo punto avvengono due fenomeni, uno centrale e uno periferico, che sostengono e peggiorano, se non interrotti, il quadro clinico. Il fenomeno centrale è conseguenza della neuroplasticità, per cui si ha una sensibilizzazione delle vie afferenti trigeminali che interessano il distretto oro-facciale. Tutto questo grazie al meccanismo della facilitazione a lungo termine (Figure 4, 5) per il quale quando uno stimolo sensitivo, in questo caso proveniente dai recettori parodontali e muscolo-scheletrici iperattivati, è forte e continuo nel neurone afferente entrano parecchi ioni calcio, vengono generati molti potenziali d’azione e innescate reazioni chimiche dette metabotropiche che hanno la capacità di aumentare il numero e il tipo di recettori e di neurotrasmettitori.
4. Ipotesi sull’origine della facilitazione sinaptica (PLT).
Ne consegue che per input afferenti di uguale intensità si ha un maggior numero di potenziali d’azione, si è creata, cioè, la sensibilizzazione centrale. A questo punto uno stimolo afferente debole viene recepito come forte, per cui il contatto dentale microscopico sembra una montagna, l’emozione aumenta di intensità, ne deriva uno stato di ansia secondaria, una sofferenza fisica o psicologica che diviene impossibile da sopportare, da cui la depressione secondaria.
5. Dolore o sensazioni sgradevoli che possono diventare cronici.
Il fenomeno periferico è dovuto all’iperattività dei muscoli masticatori, conseguenza della continua ricerca da parte del paziente di una posizione confortevole, e all’ansia secondaria. Ciò può determinare un aumento del tono di base dei muscoli masticatori e, di conseguenza, un’attivazione del sistema gamma-efferente e una diminuzione dello spazio libero; ne consegue la difficoltà, da parte del paziente, di evitare il contatto dentale a riposo e un aumento del bruxismo con un peggioramento della sintomatologia.
Prevenzione
Per prevenire la disestesia occlusale il dentista deve seguire due regole fondamentali:
individuare i pazienti a rischio;
effettuare le modifiche dell’occlusione dentale in modo graduale.
Per individuare i pazienti a rischio è fondamentale effettuare, durante la prima visita, un’anamnesi e un esame clinico accurati, dedicando tutto il tempo necessario per stabilire una corretta relazione terapeutica. Esistono anche dei test psicometrici per la valutazione dei disturbi psicologici e psichiatrici che però sono di pertinenza degli specialisti. Per quanto riguarda le cure odontoiatriche, soprattutto quando bisogna effettuare delle modifiche sostanziali dell’occlusione dentale o dei materiali dentali, è opportuno procedere sempre per gradi, un passo alla volta (per esempio, nell’eseguire terapie di protesi fissa riabilitare, quando possibile, un quadrante alla volta) e utilizzare sempre la massima precisione possibile. Verificare sempre le sensazioni del paziente e, quando lo stesso riferisce discomfort, non passare al gradino successivo fintanto che non è stato individuato il problema. Utilizzare per la ricerca della posizione mandibolare una manovra abbastanza ripetibile e poco distalizzante, quale per esempio quella bimanuale secondo Dawson.
Terapia
La forme di terapia suggerite dalla letteratura nella disestesia occlusale sono riassunte nella Tabella 1. La rieducazione funzionale, gestita dal dentista o dal logopedista, ha lo scopo di insegnare al paziente come mantenere a riposo i muscoli masticatori rilassati, la lingua in posizione corretta e rispettare lo spazio libero occlusale. Non è facile, poiché spesso è presente una iperattività muscolare dovuta all’ansia e alla continua ricerca dell’occlusione da parte del paziente. Bisogna poi gestire l’eventuale presenza del bruxismo notturno, che è un disturbo motorio correlato al sonno (ICSD-2). La psicoterapia, secondo Reeves e Merril, deve agire principalmente sui seguenti aspetti: cognizione, attenzione, contesto reale e umore. Le forme di terapia rivolte a questi obiettivi sono soprattutto quelle cognitivo-comportamentali.Vanno trattati anche, secondo le indicazioni del caso, eventuali disturbi psicologici concomitanti. Il rilassamento muscolare ha lo scopo di ridurre l’iperattività dei muscoli masticatori. Le forme di trattamento utilizzate sono lo stretching e il biofeedback. Quest’ultimo può consistere nel semplice training elettromiografico, per il rilassamento dei masseteri, o nel training più complesso che associa anche la gestione dello stress. La placca occlusale (bite) consigliata è quella di stabilizzazione, definita anche placca di Michigan. Lo scopo del bite è di svincolare i contatti occlusali, distrarre l’attenzione del paziente dall’occlusione e sfruttare l’effetto placebo. Secondo Reeves e Merril, però, il bite stesso sarebbe controindicato perché avrebbe l’effetto opposto, cioè accentuerebbe la vigilanza occlusale. Le linee guida per la farmacoterapia sono riassunte nella Tabella 6.
Conclusioni
Quando il dentista si trova di fronte a un paziente che presenta il quadro clinico descritto della disestesia occlusale non deve assolutamente pensare di risolvere il disturbo modificando i contatti occlusali del paziente. La causa del disturbo è da ricercare in un’alterazione funzionale del sistema nervoso centrale e/o in un disturbo psicologico. Pertanto, premesso che comunque l’occlusione dentale deve rispettare i canoni dettati dalla buona pratica, la terapia è soprattutto di tipo comportamentale, psicologico, farmacologico e gnatologico.
Corrispondenza Domenico Viscuso Piazza del Liberty, 8 - Milano www.domenicoviscuso.it - d.viscuso@libero.it
Domenico Viscuso Mario Molina Istituto Stomatologico Italiano, Reparto di Gnatologia (responsabile professor M. Molina), Milano
1. Radiografia periapicale pre-operatoria. Primo molare inferiore destro con terapia endodontica incongrua e radiotrasparenza periapicale della radice distale. Il piano di cura endodontico prevede il ritrattamento del sistema dei canali radicolari.
Il successo a lungo termine del trattamento endodontico dipende da un’accurata detersione dello spazio endodontico1, da una sagomatura mini-invasiva2,3 nel rispetto dell’anatomia originaria4,5, da un’otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari6,7 e da un restauro coronale che sigilli dalla micro-infiltrazione batterica8 e prevenga incrinature e fratture9.
Se da una parte la corona completa rappresenta ad oggi il gold-standard per il restauro del dente trattato endodonticamente10,11, specie in presenza di grave perdita di sostanza coronale, dall’altra le tecniche adesive e i materiali compositi offrono opzioni terapeutiche più conservative a livello dei tessuti dentali12 e parodontali e la possibilità di rinforzare la struttura dentale sana residua13, già indebolita dal trattamento endodontico o ancor peggio dal ritrattamento endodontico. Il restauro diretto adesivo in composito trova indicazioni limitate, nei casi di ridotta perdita di sostanza dentale coronale, con preservazione di almeno una cresta marginale e spessore delle cuspidi residue maggiore di 2,5 mm14. I restauri indiretti adesivi in composito a copertura parziale (onlay) e totale (overlay) trovano maggiori indicazioni e abbinano i vantaggi delle preparazioni parziali (mini-invasività delle procedure di preparazione, rispetto dei tessuti parodontali, semplicità d’esecuzione perché la preparazione, l’impronta e la cementazione sono sopragengivali, vantaggi ergonomici ed estetici, limitato utilizzo di perni endocanalari) a quelli del composito (il modulo di elasticità del composito molto simile a quello della dentina determina una minore fragilità del restauro e una inferiore trasmissione degli stress meccanici all’elemento restaurato; la possibilità di eseguire piccole aggiunte di materiale consente minime correzioni intraorali dopo la prova dell’intarsio, prima della cementazione definitiva, per rinforzare per esempio un’area di contatto interprossimale, o piccole riparazioni a cementazione avvenuta; in ottica protesica l’intarsio può essere utilizzato come build-up durante la preparazione del moncone; minore abrasione dei denti antagonisti; presenza di un’unica interfaccia dente-restauro; utilizzo di un unico materiale per restauro diretto, indiretto e cemento da fissaggio; semplicità dei procedimenti clinici e di laboratorio; minima attrezzatura richiesta; tempi e costi inferiori)15. Sebbene in presenza di grave perdita di sostanza coronale con coinvolgimento esteso dello smalto cervicale, la corona completa sia ancora il restauro più predicibile a lungo termine, i restauri indiretti adesivi in composito presentano innegabili vantaggi che li rendono particolarmente indicati laddove la patologia ha compromesso creste marginali e cuspidi, ma solo parzialmente lo smalto cervicale. Il successo a lungo termine del restauro conservativo è strettamente collegato alle corrette indicazioni del caso selezionato, a un rigoroso rispetto dei protocolli terapeutici (isolamento del campo con diga di gomma in primis), all’abilità dell’operatore16 e al mantenimento del sigillo adesivo nel tempo di cui, al momento, ci sono solo risposte a breve e medio termine.
Ringraziamenti
Si ringraziano gli odontotecnici del laboratorio Giacometti & Zeppegno di Genova per la realizzazione dell’overlay. Un ringraziamento alle assistenti di studio Silvia e Roberta.
2. Immagine clinica pre-operatoria del primo molare inferiore destro che mostra un restauro in composito inadeguato. Il piano di trattamento restaurativo programmato prevede un overlay adesivo in composito dopo build-up eseguito con lo stesso materiale. Il restauro protesico con corona completa viene considerato come opzione terapeutica di seconda scelta qualora la sostanza dentale sana residua fosse insufficiente per un restauro parziale.3. Radiografia post-operatoria dopo ritrattamento endodontico. La preparazione mini-invasiva dei canali radicolari viene eseguita nel rispetto dell’anatomia originaria con strumenti meccanici al nichel-titanio per il preflaring e per la sagomatura (Pathfile e Protaper Dentsply Maillefer, Baillagues, Switzerland). La radice mesiale presenta due canali comunicanti nel terzo apicale, la radice distale due canali, ognuno con forame apicale indipendente.4. Immagine intra-operatoria durante le fasi adesive del build-up. La dentina sana residua dopo rimozione del restauro e della carie consente di programmare un restauro conservativo, ovvero un overlay in composito a copertura completa delle cuspidi. La cavità d’accesso rivela l’anatomia del pavimento della camera pulpare con i due imbocchi mesiali a sezione circolare e un imbocco distale allungato in senso vestibolo-linguale. Procedendo due millimetri apicalmente, il canale distale si biforca in due canali indipendenti.5. Immagine intra-operatoria prima del rilevamento dell’impronta. La preparazione sopragengivale limita l’impiego dei fili retrattori all’interno del solco gengivale e semplifica la fase d’impronta. La rimozione di sostanza dentale sana per la preparazione di un overlay in composito risulta minore rispetto a una preparazione per overlay in ceramica e per una corona completa.6. Prova dell’intarsio durante la quale si controllano i contatti prossimali, la passività e la precisione marginale. Qualora si rilevassero piccole imprecisioni, per esempio aree di contatto interprossimali deboli, è possibile correggere il difetto in studio, in brevissimo tempo, prima della cementazione, senza dover rimandare il manufatto protesico al laboratorio odontotecnico.7. La sabbiatura della superficie interna dell’intarsio con ossido di alluminio a 50 micron è uno dei trattamenti migliori per aumentare l’adesione su composito.8. Silanizzazione della superficie interna dell’intarsio.9. Il silano viene soffiato delicatamente con un getto d’aria.10. Dopo rimozione del restauro provvisorio e accurata detersione delle superfici si procede alla mordenzatura con acido ortofosforico al 37% di dentina e smalto, rispettivamente per 15 e 30 secondi. Le superfici dei denti vicini vengono protette con un sottile nastro in teflon per evitare una contaminazione accidentale dei tessuti dentali da parte dell’acido.11. L’aspirazione ad alta velocità dell’acido ortofosforico precede la fase di lavaggio abbondante con acqua. Il nastro protettivo viene mantenuto anche durante questa fase, per prevenire il contatto accidentale dell’acido con lo smalto degli elementi vicini, eventualità che renderebbe complicate le fasi di cementazione.12. Applicazione sulla superficie interna dell’intarsio del bonding che verrà polimerizzato in un secondo tempo insieme al composito da cementazione.13. Applicazione del bonding sui tre substrati della preparazione: smalto, dentina e composito del build-up. Precedentemente è stato applicato il primer sulla dentina.14. Il composito da cementazione viene portato sulla superficie interna dell’intarsio. Il riscaldamento del composito in fornetti dedicati alla temperatura di 50 °C ne riduce la viscosità e garantisce un miglior alloggiamento dell’intarsio.15. Il composito viene disteso uniformemente sulla superficie interna dell’intarsio, possibilmente in maniera rapida e dopo aver diminuito l’intensità della luce nella sala operativa.16. Cementazione dell’intarsio prima della rimozione degli eccessi di cemento. Un perfetto isolamento del campo operatorio con diga di gomma consente la gestione ottimale di questa delicatissima fase del trattamento. Anche una minima penetrazione di umidità proveniente dal solco gengivale porterebbe al fallimento dell’adesione e all’insuccesso nel tempo del restauro. La scelta corretta dell’uncino, la precisa distanza tra i fori e l’invaginazione del foglio di gomma all’interno del solco gengivale sono i requisiti imprescindibili per una serena gestione della cementazione adesiva.17. Rimozione del cemento con una sonda sottile, possibilmente in un’unica soluzione.18. L’intarsio cementato, dopo la foto-polimerizzazione, prima della rifinitura e lucidatura. L’accurata rimozione degli eccessi di composito, soprattutto negli spazi interprossimali, riduce l’entità e i tempi delle fasi di rifinitura e lucidatura, garantendo un approccio più conservativo al trattamento.19. Alla rifinitura e lucidatura segue la fase di brillantatura eseguita mediante spazzolini con agenti brillantanti in carburo di silicio incorporati nelle setole (Occlubrush Kerrhawe, Bioggio, Switzerland) da utilizzare a secco, sotto spray d’aria.20. Controllo vestibolare dal quale si evidenzia la buona integrazione cromatica del restauro e la forma corretta. La salute dei tessuti parodontali testimonia la precisione marginale del restauro cementato, il corretto profilo d’emergenza e la tenuta delle aree di contatto. Le preparazioni marginali sopragengivali, rispettose dell’ampiezza biologica, rientrano in un approccio mini-invasivo che coinvolge contemporaneamente tessuti dentali e parodontali.21. Controllo occlusale.22. Radiografia periapicale a distanza dalla quale si osserva la salute di tessuti parodontali e periapicali e la precisione marginale del restauro in assenza di debordi o residui di cemento.
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1. Amelogenesi Imperfetta in bambina di 9 anni (sorella del bambino in figura 2).
Riassunto Introduzione. Quando i difetti dello smalto interessano i denti anteriori possono rappresentare un grave problema estetico per i giovani pazienti. Derivati della caseina, come il fosfopeptide di caseina-fosfato di calcio amorfo (CPP-ACP), sono stati recentemente proposti come agenti remineralizzanti. L’uso del perossido di carbammide (CP) non è raccomandato in questi casi per non evidenziare i difetti e scatenare ipersensibilità. Scopo del lavoro è proporre una metodica di trattamento dei difetti dello smalto attraverso l’uso combinato di derivati della caseina e perossido di carbammide. Materiali e metodi. Due soggetti adolescenti sono stati selezionati, uno con ipomineralizzazione molare e incisiva e l’altro con Amelogenesi Imperfetta. Fotografie degli elementi affetti sono state realizzate prima dell’inizio del trattamento e a ogni visita di controllo. Impronte in alginato sono state eseguite per realizzare mascherine individuali. I pazienti sono stati istruiti a utilizzarle due ore al giorno per tre mesi con il CPP-ACP, al fine di ottenere una remineralizzazione dei difetti. Dopo questo periodo, ha avuto inizio l’uso combinato di CPP-ACP e CP. I pazienti sono stati istruiti a utilizzare per non più di due giorni consecutivi alla settimana l’agente sbiancante e, nei restanti cinque giorni, l’agente remineralizzante, ripetendo tale procedura per almeno due mesi. Risultati. Una riduzione visibile dei difetti dello smalto è stata osservata dopo l’uso combinato degli agenti, in assenza di effetti secondari. Conclusioni. L’uso combinato di CPP-ACP e CP ha dimostrato di essere efficace nel migliorare l’estetica dei denti colpiti da difetti dello smalto, preservando il tessuto dentale, secondo i criteri dell’Odontoiatria minimamente invasiva.
Summary Treatment of enamel defects with a combined use of casein derivatives and carbamide peroxide Introduction. Enamel defects are frequently detected on anterior teeth, producing a significant aesthetic problem especially for young patients. Casein derivatives, as Casein Phosphopeptide-Amorphoum Calcium Phosphate (CPP-ACP), have been recently proposed to remineralize the affected enamel. The use of carbamide peroxide (CP) is not recommended on these teeth, because it can highlight the defect and cause tooth sensitivity. The aim of the present report is to propose a treatment approach to enamel defects with a combined use of casein derivatives and carbamide peroxide. Materials and methods. Two adolescents, presenting enamel defects, were enrolled: one with Molar Incisors Hypomineralization and the other with Amelogenesis Imperfecta. Pictures were taken before the beginning of the treatment and at every dental visit, monthly or weekly performed. Alginate impressions were taken to realize customs trays. The patients were instructed to use two hours/day the trays with CPP-ACP inside for three months, in order to obtain a remineralization of the enamel defects. After this period, a combined use of CPP-ACP and CP was applied. The patients were instructed to use for no longer than two consecutive days/week the bleaching agent and, in the remaining five days, the remineralizing agent; this protocol lasted two months at least. Results. A visible reduction of the enamel defects was observed after the combined use of the two agents, without any adverse effect. Conclusions. The combined use of CPP-ACP and CP has shown to be effective in improving teeth’s aesthetics, preserving the natural tooth structure, according to Minimal intervention dentistry criteria.
Stefano Mastroberardino1,3 Maria Grazia Cagetti1,3 Guglielmo Campus2,3 Laura Strohmenger1,3 1Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze della Salute, Clinica Odontoiatrica, AO San Paolo, Milano Direttore: prof. Laura Strohmenger 2Università degli Studi di Sassari, Istituto di Clinica Odontoiatrica, Sassari Direttore: prof. Pierfranca Lugliè 3Centro di Collaborazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità di Milano
L'evoluzione delle tecniche e dei materiali in Odontoiatria negli ultimi due decenni ha permesso il raggiungimento di risultati estetici eccellenti in ambito conservativo, protesico e parodontale. Gli attuali protocolli operativi permettono una gestione ottimale del paziente con risultati altamente predicibili anche in caso di trattamenti multidisciplinari complessi. Ad oggi, tuttavia, permangono ancora molti dubbi sulla gestione dei pazienti affetti da difetti dello smalto come Amelogenesi Imperfetta (AI) o ipomineralizzazioni (MIH - Molar Incisor Hypomineralization), soprattutto dal punto di vista estetico/conservativo. Il termine Amelogenesi Imperfetta (AI) indica un gruppo clinicamente e geneticamente eterogeneo di condizioni che affliggono lo smalto dentale coinvolgendo tutti gli elementi. Lo smalto, nei pazienti affetti da AI, è caratterizzato da ipomineralizzazione, ma è spesso colpito anche da ipoplasia.
Può essere presente discolorazione e ipersensibilità; lo smalto, inoltre, può essere precocemente soggetto a usura e frattura a causa della sua fragilità1. L’eziologia dell’AI comprende cause ereditarie associate a geni in forma autosomica dominante o recessiva o legata al sesso. La prevalenza della patologia varia, a seconda della popolazione studiata, da 1:700 in un campione
2. Amelogenesi Imperfetta in bambino di 11 anni (fratello della bambina in figura 1).
svedese fino a 1:14.000 in una indagine svolta negli Stati Uniti2. Nelle Figure 1 e 2 sono riportate le fotografie endorali frontali di un fratello e di una sorella affetti da AI con smalto ipomaturo. I problemi dentali che l’AI comporta per il paziente affetto si ripercuotono in maniera spesso importante anche sulla vita relazionale. Un periodo della vita delicato dal punto di vista emotivo-relazionale è l’adolescenza e per i pazienti affetti da AI può esserlo in modo particolare; questi soggetti, infatti, possono diventare solitari e introversi a causa del disagio estetico e arrivare a richiedere la protesizzazione di tutti gli elementi dentari per nascondere il difetto1.Il trattamento dei pazienti affetti da AI prevede l’intervento, prima di tutto, attraverso i principi della prevenzione e dell’Odontoiatria minimamente invasiva (Minimal Intervention Dentistry). Nella maggior parte dei casi, tuttavia, l’intervento conservativo/protesico è inevitabile nell’arco della vita1. Le ipomineralizzazioni molari e incisive (Molar Incisor Hypomineralisation - MIH) sono difetti nella formazione dei tessuti duri dentali che affliggono in genere i primi molari e gli incisivi permanenti. Le ipomineralizzazioni sono il risultato dell’azione sistematica, durante il periodo prenatale, perinatale e postnatale, di fattori ambientali, uso di farmaci e predisposizione genetica3,4. Diversi fattori eziologici sono stati associati a questi difetti, come deficit nell’apporto di ossigeno agli ameloblasti, diossina nel latte materno, malattie respiratorie, fattori ambientali, uso di amoxicillina durante i primi mesi di vita5. Non un singolo fattore eziologico è stato, tuttavia, ancora collegato allo sviluppo di MIH in modo inequivocabile6. Clinicamente le ipomineralizzazioni si presentano come opacità dello smalto ben delimitate, che possono assumere una colorazione dal bianco al marrone. Lo smalto degli elementi dentari affetti da MIH, meno mineralizzato e quindi meno resistente, può essere soggetto a rapida usura e disgregazione4.
3. Ipomineralizzazione molare e incisiva del gruppo fontale in bambina di 7 anni.
Nelle Figure 3 e 4 è illustrato il caso di una bambina di 7 anni affetta da MIH di grado lieve sia sul gruppo frontale, sia sui primi molari permanenti. La prevalenza delle MIH nella popolazione è ancora molto discussa, ma i dati presenti in letteratura riportano un range che varia tra il 2,4% e il 40,2%4,7. Sia le ipomineralizzazioni molari/incisive sia l’Amelogenesi Imperfetta sono alterazioni estetiche e strutturali
4. Ipomineralizzazione molare e incisiva sui primi molari superiori in bambina di 7 anni.
dello smalto di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana. Nei casi in cui tali difetti si presentino in forme lievi, senza che vi sia associata ipoplasia, il disagio per i pazienti è, generalmente, solo estetico; in genere, infatti, si evidenziano macchie biancastre più o meno diffuse sulla superficie vestibolare degli elementi permanenti. Capita frequentemente che il paziente affetto da difetti dello smalto giunga all’odontoiatra richiedendo uno sbiancamento, pensando così di poter mascherare le imperfezioni. Come è noto, tuttavia, sottoporre elementi dentari affetti da difetti dello smalto, soprattutto MIH, anche in forma lieve, a trattamento sbiancante produce un effetto contrario a quello desiderato: i difetti, meno mineralizzati rispetto allo smalto sano, diventano ancora più evidenti esaltando il loro aspetto bianco/gessoso. Quando poi i difetti sono particolarmente estesi, il rischio di creare un’importante ipersensibilità al paziente è rilevante8,9. La richiesta di estetica da parte dei pazienti, tuttavia, è molto aumentata negli ultimi anni e difetti dentali anche lievi non vengono più ritenuti accettabili: è necessario che l’odontoiatra proponga una soluzione al problema. L’approccio, in questi casi, prevede metodiche come la microabrasione delle superfici o l’eliminazione dello smalto affetto, ricostruito poi in composito10. Questa metodica, piuttosto invasiva, rappresenta spesso l’unica soluzione per correggere i difetti estetici prodotti dall’ipomineralizzazione. È evidente, quindi, la necessità di sviluppare nuove metodiche di approccio al problema che non prevedano il ricorso alla perdita di sostanza dentaria. Da qualche tempo sono state introdotte sul mercato mousse a base di calcio, fosfato e fluoro in forma altamente biodisponibile che sono in grado di fornite allo smalto affetto da ipomineralizzazione i minerali di cui è carente. L’uso di tali prodotti nei casi di Molar Incisor Hypomineralization sembra essere molto efficace3,4,6. In particolare, il fosfopeptide di caseina-fosfato di calcio amorfo (CCPACP), commercialmente conosciuto con il nome di Recaldent®, basa le sue peculiari caratteristiche sulla capacità di stabilizzare il fosfato di calcio, legando il fosfato di calcio amorfo e formando così micelle di CPP-ACP. Queste micelle fungono da serbatoio di ioni calcio e fosfato biodisponibili che si legano alla placca batterica e alle superfici dentarie e che vengono rilasciati creando un ambiente sovrassaturo di minerali. Il rilascio di ioni calcio, fosfato e fluoro dal CPP all’interno della placca batterica è un processo guidato termodinamicamente; tuttavia questo è anche promosso da bassi valori di pH. Nel momento in cui i batteri producono acidi come prodotti del loro metabolismo, il rilascio di ioni calcio, fosfato e fluoro dai complessi aumenta. Se il CPP rimane intatto all’interno della placca batterica può essere considerato come un contenitore di ioni salivari; se, infatti, il pH risale nuovamente gli ioni calcio, fosfato e fluoro precedentemente rilasciati in saliva possono venire ricatturati per aumentare i livelli ionici in placca11. Purtroppo le peptidasi e le fosfatasi presenti nella placca sono in grado di degradare i fosfopeptidi che, quindi, perdono la capacità di legare ioni. È utile, però, notare che la degradazione enzimatica del CPP produce ammoniaca e ciò si traduce in un aumento del pH della placca. Questo processo contribuisce all’inibizione della demineralizzazione dei tessuti duri dentali e alla promozione dei processi di remineralizzazione11,12. Ricerche in vitro e in vivo stanno dimostrando che l’applicazione per lunghi periodi (alcuni mesi) di mousse a base di Recaldent sia efficace nel remineralizzare i difetti da ipomineralizzazione, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per validare tali metodiche. Quando i difetti sono più estesi e più marcati anche dal punto di vista estetico, l’approccio ideale prevede una prima fase di remineralizzazione e, solo successivamente, la terapia conservativa per andare a correggere solo quella porzione di tessuto su cui la mousse non è risultata completamente efficace. In questo modo l’estensione della ricostruzione risulterà notevolmente ridotta e l’approccio, di conseguenza, più conservativo. In molti casi, tuttavia, il ricorso alla conservativa potrebbe essere totalmente evitato; considerando, infatti, le nuove conoscenze riguardo il meccanismo di azione del Recaldent e il fatto che molti pazienti affetti da difetti dello smalto di lieve o moderata entità giungevano alla nostra attenzione richiedendo uno sbiancamento dentale per “camuffare” la differenza nel colore tra lo smalto sano e quello affetto dal difetto, si è ipotizzato di utilizzare un trattamento combinato remineralizzante e sbiancante per produrre un miglioramento estetico nel paziente sia attraverso un processo di remineralizzazione dei difetti, sia camuffandoli con un aspetto complessivo più bianco del tessuto smalteo. I derivati della caseina vengono già utilizzati con successo in associazione a trattamenti con perossido di carbammide, sia per ridurre la sensibilità post-sbiancamento, sia per migliorare le caratteristiche fisiche (microdurezza) dello smalto trattato13,14. L’applicazione, inoltre, di questi prodotti dopo il trattamento sbiancante riduce, così come l’applicazione topica di fluoruri, l’assorbimento di pigmenti esogeni, allungando la durata nel tempo del risultato dello sbiancameno15. Lo scopo di questo lavoro è, quindi, quello di proporre e illustrare una metodica per trattare il paziente affetto da difetti dello smalto attraverso l’uso di remineralizzanti di ultima generazione (derivati della caseina) e gel sbiancanti per uso domiciliare a bassa concentrazione di perossido di idrogeno
Casi clinici
Materiali e metodi
In questo case report vengono proposti due casi clinici trattati con tale metodica, uno di un paziente affetto da Molar Incisor Hypomineralization e l’altro da Amelogenesi Imperfetta. Entrambi i pazienti sono giunti alla nostra osservazione richiedendo un trattamento per migliorare l’estetica del sorriso; nel primo caso, il paziente affetto da MIH richiedeva uno sbiancamento, mentre nel secondo la paziente con AI esprimeva notevole disagio per la sua condizione e richiedeva, quindi, un trattamento conservativo.
5. Caso 1 prima del trattamento: paziente affetto da MIH, visione frontale.
All’esame obiettivo del cavo orale per constatare lo stato di salute è seguita un’accurata descrizione del protocollo che si intendeva applicare, esponendo pro e contro sia al paziente, sia al genitore, trattandosi in entrambi i casi di minorenni. All’accettazione verbale è seguita la firma del modulo di consenso informato da parte dei genitori. Durante l’appuntamento successivo sono state eseguite
6. Caso 1 prima del trattamento: paziente affetto da MIH, visione laterale destra del gruppo frontale.
impronte in alginato delle arcate dentarie e sviluppati in laboratorio i modelli in gesso, sulla base dei quali il tecnico ha realizzato delle mascherine in silicone morbido del tutto simili a quelle che vengono utilizzate per gli sbiancamenti domiciliari. L’unica differenza consisteva nel fatto che i serbatoi per il gel, oltre che sulle superfici vestibolari, sono stati posizionati anche su tutte le superfici che necessitavano di
7. Caso 1 prima del trattamento: paziente affetto da MIH, visione laterale sinistra del gruppo frontale.
remineralizzazione come, ad esempio, quelle occlusali dei primi molari nel paziente affetto da MIH. Nel successivo incontro sono state realizzate delle fotografie frontali e occlusali del cavo orale e quelle a maggiore ingrandimento del gruppo frontale superiore, sia in visione frontale sia laterale di 3/4 per mettere in risalto i difetti. Ai pazienti sono state consegnate le mascherine e un tubetto di mousse remineralizzante (GC Tooth Mousse, GC Corporation,Tokio, Japan). Le istruzioni fornite prevedevano di utilizzare le mascherine, dopo avere inserito la mousse remineralizzante, una volta al giorno per due ore consecutive dopo le normali manovre di igiene orale. Il primo caso presentato è quello di un giovane di 17 anni affetto da MIH in forma moderata (Figure 5-7). In questo caso le fotografie laterali del gruppo frontale superiore, che evidenziano l’estensione e la gravità delle ipomineralizzazioni sugli elementi frontali, sono state modificate con un software (iPhoto, Apple) per aumentare il
8. Figura 6 dopo modifica con software dedicato per evidenziare i difetti.
contrasto e la saturazione dell’immagine, al fine di rendere i difetti ancor meglio identificabili (Figure 8, 9). Il protocollo proposto è consistito, inizialmente, in 3 mesi di trattamento con mascherine e mousse remineralizzante con visite di controllo mensili. Trascorsi tre mesi di remineralizzazione, ha avuto inizio il trattamento combinato sbiancante/ remineralizzante; sono state consegnate, quindi, anche le
9. Figura 7 dopo modifica con software dedicato per evidenziare i difetti.
siringhe di perossido di carbammide al 20% (Opalescence 20% Whitening gel, Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT 84095, USA) e istruito il paziente a utilizzare le mascherine con il gel due ore, un solo giorno a settimana; i restanti 6 giorni il paziente doveva continuare a usare la mousse remineralizzante. Bisogna sottolineare che una tale concentrazione di perossido di carbammide, vettore stabile del
10. Caso 1 dopo il trattamento: visione frontale.
perossido di idrogeno, corrisponde a circa il 6% di tale sostanza, concentrazione universalmente considerata sicura ed efficace per lo sbiancamento domiciliare. Alla visita di controllo dopo una settimana di trattamento combinato, i risultati erano incoraggianti: non era presente esaltazione dei difetti o ipersensibilità e si è quindi optato per aumentare i giorni settimanali di sbiancamento a due. Purtroppo al secondo controllo le ipomineralizzazioni apparivano decisamente più evidenti. Era quindi necessario non eccedere con il trattamento a base di perossido di carbammide, tornando a un utilizzo monosettimanale. Il trattamento combinato ha avuto una durata complessiva di 3 mesi nei quali sono stati effettuati circa 14 giorni di trattamento sbiancante, periodo comunemente consigliato per un home bleaching.
11. Caso 1 dopo il trattamento: visione laterale destra del gruppo frontale.
Le visite di controllo durante il trattamento combinato sono state effettuate ogni due settimane. Le immagini finali (Figure 10-12) di questo paziente affetto da MIH, testimoniano una riduzione quasi completa dell’inestetismo. L’analisi delle foto laterali del gruppo frontale modificate al computer evidenzia, inoltre, che il processo di remineralizzazione ha avuto
12. Caso 1 dopo il trattamento: visione laterale sinistra del gruppo frontale.
successo (Figure 13,14). Il secondo caso è quello di una giovane paziente (17 anni) affetta da una forma moderata di Amelogenesi Imperfetta nella quale si evidenziano aree biancastre e giallo/marroni dello smalto, particolarmente evidenti in zona cervicale con un aspetto generale di smalto gessoso ipomineralizzato (Figura 15).
13. Figura 11 dopo modifica con software dedicato per evidenziare i difetti.
Si notano cuspidi soggette a frattura precoce (elementi 14, 16, 24, 33). Le cuspidi palatali dell’arcata superiore e vestibolari dell’arcata inferiore (Figure 16, 17) appaiono infatti interessate da fenomeni di usura a causa della scarsa resistenza offerta dal tessuto; complessivamente lo smalto appare ipomaturo e mostra uno spessore nella
14. Figura 12 dopo modifica con software dedicato per evidenziare i difetti.
norma. L’Amelogenesi Imperfetta rappresentava un serio problema estetico per la paziente e, per sua stessa ammissione, comprometteva la sua vita di relazione. Chiedeva quindi una soluzione che migliorasse l’estetica del sorriso. Il trattamento, similmente al primo caso, ha previsto 3 mesi di remineralizzazione con Recaldent e, successivamente, 2 mesi di trattamento combinato (2 giorni a settimana di sbiancante e 5 di remineralizzante). La paziente non ha riferito episodi di ipersensibilità durante la fase di sbiancamento e quindi si è potuto procedere secondo programma; la forte motivazione della paziente, inoltre, ha permesso che il trattamento venisse effettuato regolarmente e secondo le indicazioni fornite. Anche in questo caso il risultato ottenuto (Figura 18) è stato estremamente soddisfacente: l’aspetto complessivo è di un bianco omogeneo, segno che i difetti di mineralizzazione sono stati “camuffati” efficacemente grazie allo sbiancamento controllato. La paziente ha, infine, riferito grande soddisfazione per il risultato ottenuto. In Figura 19 è illustrato il risultato a sei mesi dal termine del trattamento.
15. Caso 2 prima del trattamento: paziente affetta da AI, visione frontale.
16. Caso 2 prima del trattamento: paziente affetta da AI, visione occlusale superiore.
Risultati e discussione
Per i pazienti affetti da difetti di formazione dello smalto nei settori frontali, il disagio estetico rappresenta, soprattutto durante la delicata fase dell’adolescenza, un problema che influenza in maniera determinante il successo nelle relazioni sociali. L’applicazione di vernici fluorate è certamente utile per migliorare le caratteristiche chimico-
17. Caso 2 prima del trattamento: paziente affetta da AI, visione occlusale inferiore.
fisiche dello smalto affetto16, ma non ne migliora l’estetica. Mascherare i difetti sbiancando gli elementi dentali non è in linea di massima possibile, in quanto il perossido di carbammide evidenzia ancora di più l’aspetto bianco/gessoso del difetto, rischiando di peggiorare ulteriormente l’estetica degli elementi già compromessi. Lo sbiancamento, inoltre, potrebbe danneggiare lo smalto scarsamente mineralizzato e creare ipersensibilità. Le metodiche a oggi ritenute più efficaci per migliorare l’estetica del sorriso nei pazienti affetti da difetti della formazione dello smalto, come ipomineralizzazioni o Amelogenesi Imperfetta, prevedono, purtroppo, un approccio invasivo: lo smalto affetto viene rimosso per essere sostituito da una ricostruzione in resina composita. Nei casi in cui l’estensione dei difetti sia limitata solo ad alcune aree della superficie dentale, la ricostruzione diretta rappresenta l’approccio migliore. Quando, al contrario, i difetti affliggono ampie porzioni di tessuto, l’approccio deve essere maggiormente invasivo e, per ottenere risultati esteticamente soddisfacenti, le faccette in composito o ceramica rappresentano una valida soluzione. Tali procedure garantiscono risultati eccellenti anche nel lungo periodo ma, soprattutto se eseguite su pazienti in giovane età e a rischio di carie, dovranno essere sostituite più volte nel corso della vita con un approccio progressivamente sempre più invasivo17.
18. Caso 2 dopo il trattamento: paziente affetta da AI, visione frontale.
Inoltre l’adesione su un tessuto ipomineralizzato non è mai realmente efficace e il rischio di un rapido degrado dei margini ricostruttivi, e conseguente formazione di carie sullo smalto adiacente, è assai elevato3. Non trattare questi difetti estetici dello smalto al fine di non sacrificare tessuto dentale sano, se pur esteticamente non valido, può causare forte disagio, soprattutto in
19. Caso 2 a sei mesi dal trattamento.
pazienti in età adolescenziale. Le relazioni sociali, infatti, possono essere notevolmente compromesse durante tale fase della vita se il danno estetico prodotto dal difetto diventa il fulcro dell’accettazione estetica del soggetto1. È, quindi, evidente come sia necessario sviluppare nuove metodiche per la gestione dell’estetica dei pazienti affetti da difetti della formazione dello smalto di forma lieve o moderata che prevedano un approccio non invasivo. Come illustrato nella documentazione fotografica dei due casi presentati, i risultati del trattamento combinato con derivati della caseina e sbiancanti per uso domiciliare appaiono decisamente promettenti. È necessario sottolineare, tuttavia, che il limite di tale procedura risiede soprattutto nella collaborazione che i pazienti, parte attiva del trattamento, devono offrire quotidianamente. Perché il trattamento sia realmente efficace, infatti, i soggetti devono utilizzare le mascherine per circa due ore al giorno (tempo non trascurabile nell’arco della giornata) e per vari mesi (circa 5/6). È molto importante, quindi, durante gli appuntamenti di controllo stimolare efficacemente il paziente, che potrebbe perdere la motivazione e non usare con regolarità i prodotti consegnati. A tale scopo è fondamentale eseguire fotografie standardizzate del cavo orale, non solo per la necessaria documentazione clinica, ma anche perché, potendo essere mostrate al paziente, possano dimostrare l’efficacia del trattamento dal punto di vista estetico. Bisogna poi sottolineare che, nei casi clinici presentati, uno o due giorni a settimana di utilizzo del perossido di carbammide rappresentava il tempo di applicazione massimo possibile per minimizzare l’effetto di esaltazione del colore bianco/gessoso e la comparsa dell’ipersensibilità, problematiche frequenti negli elementi dentari affetti da difetti dello smalto durante i trattamenti sbiancanti. Ciò non vieta che, nei casi di lieve entità, i giorni di sbiancamento settimanali possano essere aumentati, così da ridurre la durata complessiva del trattamento. L’esperienza da noi maturata fino a ora, tuttavia, ci suggerisce di non superare tale limite.
Conclusioni
I difetti di mineralizzazione dello smalto possono comportare un importante disagio estetico per i pazienti che ne sono affetti, anche quando si presentino in forme lievi o moderate. In questi casi un approccio ricostruttivo comporta un costo biologico elevato. L’uso di sostanze ad azione sbiancante produce generalmente un’esaltazione del difetto, rendendolo più evidente. La metodica proposta nel presente lavoro sfrutta in sinergia le capacità di agenti remineralizzanti e sbiancanti per ottenere un effetto combinato di remineralizzazione e camuffamento dei difetti. Per validare tale nuovo approccio clinico ai pazienti affetti da difetti della formazione dello smalto di forma lieve o moderata è necessario, tuttavia, trattare una casistica più ampia servendosi di un approccio standardizzato. I risultati positivi ottenuti nei due casi clinici illustrati fanno ben sperare e ipotizzare una sempre più ampia gamma di applicazione dei prodotti remineralizzanti a base di derivati della caseina e fluoro nella correzione dei difetti lievi e moderati dello smalto, seppur con i limiti legati principalmente alla collaborazione attiva che deve offrire il paziente.
Corrispondenza Stefano Mastroberardino Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze della Salute Clinica Odontoiatrica, AO San Paolo Via Beldiletto, 1/3 - 20142 Milano stefano.mastroberardino@hotmail.it
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1. Caso clinico: paziente di 39 anni, di sesso femminile, affetta da immunodepressione cronica; nonostante il quadro sistemico sfavorevole è stata sottoposta a intervento implantologico con gravi sequele infettive. L’immagine radiografica (OPT) evidenzia l’incongrua riabilitazione implantoprotesica in regione emimandibolare sinistra che ha causato una grave infezione non risolvibile con terapia antibiotica.
Riassunto
La chirurgia in genere è un trattamento invasivo che espone il paziente operato a rischio infettivo. La chirurgia orale è spesso eseguita a livello ambulatoriale, dove l’aspetto anamnestico viene talvolta sottovalutato dagli operatori. Fortunatamente la maggior parte dei pazienti che si sottopongono a interventi di chirurgia orale è sana, perciò sono rari gli eventi infettivi avversi. Esistono tuttavia situazioni in cui la positività anamnestica ad alcune malattie sistemiche di vario tipo e gravità può esporre il paziente a un aumentato rischio di infezione non solo locale ma di diffusione anche sistemica, che espone al rischio di gravi complicanze, anche quoad vitam. La prevenzione di complicanze sistemiche infettive post-operatorie avviene mediante un’attenta anamnesi patologica allo scopo di valutare le condizioni dello stato di salute generale attuale e pregresso dei pazienti. Uno strumento valido per l’indagine anamnestica è l’utilizzo di moduli pre-stampati compilati dallo stesso paziente, ma le informazioni ottenute devono sempre essere discusse e approfondite dall’operatore. La conoscenza delle principali correlazioni tra patologie sistemiche congenite e acquisite e rischio infettivo può aiutare il chirurgo orale al fine di predisporre adeguati protocolli terapeutici e profilattici nonché pilotare la scelta tra interventi in ambito ambulatoriale o in ambiente protetto. La conoscenza delle patologie sistemiche che aumentano il rischio d’infezione, oltre a proteggere il paziente, è importante per la tutela dell’operatore in caso di contenzioso medico-legale. Il lavoro dai noi svolto offre una sintetica descrizione dell’eziopatogenesi delle principali patologie sistemiche che possono aumentare il rischio di infezione dopo interventi di chirurgia orale e delle indicazioni su come ridurre l’incidenza di queste complicanze.
Summary Oral surgery: risk of infection associated with systematic diseases Surgery is an invasive treatment that could cause infective complications to the patients. Oral surgery inteventions are often performed in private practices: nonetheless, the surgeon should always investigate the medical history of every patients to evaluate the conditions that can determine an augmented risk of post-operative infective complications. Sometimes these evaluations are not performed and the relevance of these complications is underestimated by the operators. However, post-operative infectious complications are quite rare due to the fact the majority of patients are healthy and in good general conditions. Anyway, some patients can have a positive history for conditions or diseases that can influence the post-operative complications and risks: these aspects not diagnosed might lead to serius infectious complications, even quoad vitam. The knowledge of major systemic deseases which might create an infection risk, and a correct therapeutic protocol to reduce this type of risk are the most important security measures for the patients’ health. Aim of study is to evaluate the major deseases might which create an infection risk and to present a protocol to reduce this type of complications.
Fulvio Gatti Tommaso Anello Laura Serioli Andrea Flora Matteo Chiapasco Unità di Chirurgia Orale (Direttore prof. Matteo Chiapasco), Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, A.O. San Paolo, Università di Milano
Malattie del sistema cardiovascolare
Trapianto di cuore
Dopo il trapianto di cuore i pazienti vengono trattati con farmaci immunosoppressori (ciclosporina, azatioprina, corticosteroidi ecc.) allo scopo di ridurre le possibiiltà di rigetto dell’organo1-3: ne consegue che i soggetti possiedono un sistema immunitario deficitario che li rende più suscettibili alle infezioni in caso di interventi di chirurgia orale4,5. Interventi di chirurgia orale in questi pazienti devono pertanto tenere conto dell’aumentato rischio infettivo e comportarsi di conseguenza: si rimanda al capitolo delle immunodeficienze acquisite per l’approfondimento dell’argomento.
Malattie dell’emostasi
Porpora trombocitopenica idiopatica
È una trombocitopenia di origine autoimmune con diminuzione del numero di piastrine sotto i 100 x 109/l. Essendo di origine autoimmune, è necessario ridurre la risposta immunitaria del paziente con una terapia corticosteroidea e, nei casi più gravi, si rende necessaria una splenectomia; ciò predispone alle infezioni e in caso di interventi di chirurgia orale si rende necessaria una profilassi antibiotica pre-intervento6-8.
Teleangectasia emorragica ereditaria (Sindromedi Osler-Rendu-Weber)
Malattia a trasmissione autosomica dominante caratterizzata da teleangectasie della pelle e di tutte le mucose. La fragilità dei vasi provoca tendenza al sanguinamento che può portare ad anemia ferro-carenziale. Questa patologia può associarsi a deficit di IgA e a morbo di von Willebrand: le procedure che inducono batteremia possono causare infezioni. Nei pazienti affetti da questa patologia è sempre indicata una profilassi antibiotica pre-intervento9,10.
Anemie
Anemia aplastica
È una pancitopenia causata dalla presenza di midollo osseo non funzionante. È una malattia rara caratterizzata da anemia normocromica, normocitica o macrocitica refrattaria, leucopenia e trombocitopenia. Tra le cause più comuni sembrano esserci alcune sostanze chimiche come farmaci e benzene; il trattamento consiste nel trapianto di midollo osseo. I soggetti affetti da questa patologia hanno un’alta tendenza all’emorragia e sono più suscettibili alle infezioni11-13.
Trapianto di midollo osseo
È sempre più adottato nel trattamento dell’anemia aplastica, delle leucemie e di altre emopatie maligne o di alcuni difetti genetici. I pazienti devono essere preparati al trapianto con la soppressione della risposta immunitaria. Ne consegue che tutti questi soggetti devono essere considerati come immunodepressi14,15.
Aplasia della serie rossa
Rara malattia congenita o acquisita; in quest’ultimo caso può essere associata a un timoma o a candidosi muco-cutanea cronica. I pazienti necessitano di trasfusioni di sangue periodiche e presentano un elevato rischio di infezione da parte dei virus epatici e HIV16.
Anemia da infiltrazione midollare
La sostituzione del midollo ematopoietico da parte di cellule anormali causa anemia normocitica e spesso leucopenia o trombocitopenia. Il trattamento chirurgico può essere complicato dalla presenza di un’elevata suscettibilità alle infezioni e all’emorragia13.
Disordini falciformi
In questi casi gli eritrociti presentano un’alterazione dell’emoglobina che diventa meno “abile” nel veicolare l’ossigeno. Avviene una ridotta ossigenazione del sangue che determina un’alterazione della morfologia degli eritrociti che assumono una forma a falce; queste cellule hanno una sopravvivenza ridotta e si ammassano nei piccoli vasi in modo da ostacolare il normale flusso sanguigno. In questi pazienti le infezione e le trombosi sono le più comuni cause di morte17.
Talassemie
Sono emopatie caratterizzate da una ridotta sintesi di una o più catene globiniche. A causa di una ridotta produzione di emoglobina, le emazie appaiono ipocromiche e microcitiche. Si ha una iperproduzione di catene globiniche non patologiche che precipitano negli eritrociti e causano aumentata fragilità ed emolisi. La splenectomia può essere richiesta per il trattamento di questa patologia ed è associata a una riduzione della risposta immunitaria; è necessario pertanto effettuare una profilassi antibiotica prima di ogni procedura chirurgica18,19.
Malattie neoplastiche
Leucemie
Malattie potenzialmente letali in cui si verifica la proliferazione neoplastica dei globuli bianchi ematici associata a specifiche mutazioni genetiche, delezioni e translocazioni. Le cellule neoplastiche sono normalmente cellule staminali linfoidi o mieloidi e la classificazione è essenziale poiché i vari tipi di leucemia rispondono diversamente al trattamento. Nelle leucemie acute i progenitori dei leucociti (blasti) vengono rilasciati nel circolo ematico. Rappresentano il 2% di tutte le malattie neoplastiche e la diagnosi viene effettuata tramite emocromo con formula leucocitaria, vetrino su sangue periferico e biopsia midollare. La chirurgia orale in questi pazienti andrebbe procrastinata alla fase di remissione della malattia poiché esiste un elevato rischio di emorragia e di infezione; per ogni tipo di trattamento è necessaria una profilassi antibiotica fino a completa guarigione della ferita20. Nelle leucemie croniche le cellule anormali conservano la maggior parte delle caratteristiche morfologiche dei loro corrispondenti normali. La leucemia linfocitica cronica è la più comune e spesso viene diagnosticata casualmente dato che può anche essere asintomatica. La leucemia mieloide cronica è caratterizzata dalla proliferazione di cellule mieloidi nel midollo osseo e nel sangue periferico. La prognosi delle leucemie croniche è favorevole rispetto a quelle acute. Anche questi pazienti sono ad alto rischio di infezioni e sanguinamento perciò è utile eseguire una profilassi antibiotica. I farmaci per la cura della leucemia cronica possono causare complicanze orali come l’iperplasia gengivale21-23.
Sindromi mielodisplasiche (pre-leucemiche)
Gruppo di disordini delle cellule staminali caratterizzati dalla soppressione di una o più linee nel midollo osseo. Sebbene il midollo sia inizialmente attivo è presente una eritrodispoiesi. I pazienti mostrano neutropenia, anemia macrocitica e/o trombocitopenia; il decesso può avvenire per danno midollare o leucemia acuta. La chirurgia orale può essere complicata dall’aumentata tendenza al sanguinamento, neutropenia e suscettibilità alle infezioni24,25.
Sindrome ipereosinofilia
Rara, si presenta ipereosinofilia in assenza di malattie allergiche, proliferazione delle cellule T o infezioni parassitiche26.
Policitemia rubra vera
È un disordine mieloproliferativo e consiste in una espansione della popolazione dei globuli rossi che può essere primaria e idiopatica o più facilmente secondaria. Il numero eccessivo di globuli rossi può condurre a sindrome da iperviscosità, trombosi, ictus e infarto del miocardio. Questa patologia viene trattata con chemioterapia, perciò il paziente sarà immunodepresso a causa del trattamento, con tutte le implicazioni del caso per la chirurgia orale (come vedremo nel paragrafo specifico per la chemioterapia) 27.
Mieloma multiplo
Neoplasia disseminata delle plasmacellule; inizialmente si verifica una produzione anomala di immunoglobuline sieriche che viene evidenziata con i routinari esami ematochimici e delle proteine del siero. Possono passare alcuni anni prima che avvenga la proliferazione neoplastica delle plasmacellule nel midollo osseo e il relativo rilascio di citochine che causano i sintomi della malattia, come il dolore e la distruzione ossea. Le immunoglobuline anormali hanno una ridotta capacità anticorpale e non sono in grado di proteggere l’organismo dalle infezioni. La chirurgia orale viene inoltre complicata dalla tendenza dei soggetti alle emorragie28.
Plasmacitoma solitario (mieloma localizzato)
Si forma raramente nelle ossa mascellari o nei tessuti molli circostanti. In genere non si verifica una produzione anomala di immunoglobuline anche se i livelli sono più bassi. I pazienti sono sottoposti a radioterapia mentre la chemioterapia non è efficace. Questi soggetti negli anni possono sviluppare un mieloma multiplo (si rimanda al paragrafo specifico “mieloma multiplo”)27.
Linfomi
Gruppo non comune di tumori solidi maligni. I linfomi originano nei linfonodi o nel tessuto extra-linfonodale in qualsiasi parte del corpo. La caratterizzazione immunologica della linea cellulare (definita forma Hodgkin e non Hodgkin) e l’estensione della malattia determinano il trattamento e la prognosi. La malattia di Hodgkin costituisce il 40% dei linfomi e sembra originare dalle cellule della serie monocitica-istiocitica. Avviene un progressivo coinvolgimento del tessuto linfonodale, spesso a partenza dal collo; i linfonodi aumentano di volume, sono delimitati, di consistenza elastica e possono comprimere altri organi o dotti. La funzione immunitaria cellulo-mediata è compromessa e pertanto i pazienti sono a rischio di infezioni virali e funginee. Il trattamento prevede radioterapia e chemioterapia con tutte le conseguenze del caso. I linfomi non-Hodgkin hanno prognosi infausta; sembrano derivare dalle cellule B con predilezione dei linfonodi del tratto gastrointestinale (linfonodi mesenterici) e del SNC (linfonodi del midollo osseo) anche se la prima manifestazione avviene a livello dei linfonodi cervicali. Dato che questi linfomi possono disseminarsi velocemente i pazienti sono trattati con chemioterapia multipla e nella fase iniziale con radioterapia. I pazienti hanno un elevato rischio di infezione e un’alta tendenza al sanguinamento29,30.
Istiocitosi delle cellule di Langerhans (granulomaeosinifilo solitario e multifocale)
Sono tumori o lesioni simil-tumorali delle cellule di Langerhans che sono la controparte dei macrofagi. Esistono tre varianti principali della malattia: il granuloma eosinifilo solitario, quello multifocale e la malattia di Letterer-Siwe. Queste patologie hanno molte correlazioni con la cavità orale come ad esempio l’insorgenza di grave parodontopatia e perdita di tessuto osseo. I pazienti vengono sottoposti a radioterapia delle regioni orali e peri-orali e a chemioterapia con cortisonici e farmaci citotossici; ne consegue che è aumentata in modo rilevante la suscettibilità alle infezioni31.
Malattie respiratorie
Bronchiectasia
Con questo termine si intende la dilazione e la distensione dei bronchi, associata a iperproduzione e ristagno dell’espettorato che causa infezioni ricorrenti delle basse vie aeree. È spesso il risultato di un danno alle vie respiratorie provocato da morbillo, pertosse, bronchiolite o infezione da adenovirus32.
Malattie dell’apparato digerente
Sindrome di Sjogren
È una esocrinopatia autoimmune che spesso rientra in un quadro multi-sistemico. Quando avviene un’associazione tra xerostomia e cheratocongiuntivite secca si definisce “sindrome secca” o “sindrome di Sjogren primaria”; quando i sintomi precedenti sono associati ad artrite reumatoide e meno frequentemente ad alcune collagenopatie si definisce “sindrome di Sjogren” o “sindrome di Sjogren secondaria”. Questi pazienti sono più suscettibili alle infezioni odontostomatologiche33.
Malattie dell’apparato gastrointestinale
Pancreatiti
La pancreatite acuta può essere promossa da diverse cause come l’alcolismo e le infezioni virali che provocano un’alterazione funzionale degli acini ghiandolari con l’attivazione di enzimi che causano necrosi locale ed effetti sistemici quali dolore e shock. Tendono a risolversi in pochi giorni ma le pancreatiti fulminanti sono molto debilitanti. La pancreatite cronica ha una eziologia simile alla pancreatite acuta e determina un’atrofia degli acini e il deterioramento delle funzioni esocrine ed endocrine. Il paziente affetto da pancreatite è soggetto a sanguinamento a causa del malassorbimento di vitamina K e al diabete mellito, perciò il rischio d’infezione è sensibilmente aumentato34.
Tumori pancreatici
È avvenuto un incremento dell’incidenza di questa malattia nella popolazione generale. È la neoplasia maligna a prognosi più infausta e di solito origina dalla testa del pancreas. Provoca ostruzioni biliari, pancreatiti e diabete mellito. I pazienti sono affetti da maggior sanguinamento e aumentato rischio di infezioni35.
2. La paziente si presenta alla nostra attenzione in urgenza a causa di un flemmone in regione sottomandibolare, sottomentoniera e geniena sinistra con associata una fistola oro-cutanea.
Malattie epatiche
Cirrosi
È l’esito tardivo di un danno epatico parenchimale capace di indurre fibrosi, degenerazione nodulare e alterazione dell’organizzazione vascolare. La cirrosi è una reazione non specifica a una varietà di fattori e spesso è una conseguenza delle epatiti B e C. I sintomi della malattia sono conseguenza del danno epatico e dell’ipertensione portale. Questi pazienti sono soggetti a emorragie in vari distretti e a diabete mellito. Il trattamento prevede l’utilizzo di farmaci come l’interferone, steroidei o immunosoppressori, quindi i pazienti sono più soggetti alle infezioni durante la terapia chirurgica36.
Danno epatico da farmaci e sostanze chimiche
Molte sostanze chimiche e l’alcool possono indurre danno epatico. Il danno può essere dose-dipendente o essere la conseguenza di una reazione immunologica. I pazienti soffrono di complicanze simili a quelle citate per la cirrosi epatica37.
Trapianto di fegato
È sempre più utilizzato per il trattamento di pazienti con epatopatia in stadio terminale. I pazienti soffrono delle conseguenze causate dal loro stato di immunosoppressione38.
Malattie della cute
Sclerosi tuberosa (malattia di Bourneville)
Malattia autosomica dominante caratterizzata da epilessia, ritardo mentale, adenomi sebacei cutanei e macchie ipopigmentate. Questa malattia si associa al diabete mellito con le relative conseguenze di natura infettiva39.
Malattie renali
Insufficienza renale cronica e trapianto di rene
È il risultato di un danno renale progressivo e irreversibile che si manifesta con una riduzione del flusso di filtrazione glomerulare. Inizia in modo asintomatico per poi coinvolgere tutti gli apparati dell’organismo. Dialisi e trapianto diventano essenziali qualora la funzionalità renale evolvesse verso la nefropatia terminale. Le infezioni sono difficilmente controllate, in particolare se i pazienti sono immunodepressi, e possono diffondersi sia localmente che dare luogo a setticemia. L’emodialisi predispone a infezioni parenterali come quelle da virus dell’epatite. In caso in cui il paziente fosse sottoposto a interventi di chirurgia orale è necessaria una profilassi antibiotica; il trattamento è simile a quello dei pazienti a rischio di endocardite batterica40,41.
Sindrome nefrosica
Le cause principali sono la malattia glomerulare a lesioni minime, la nefropatia diabetica e il lupus eritematoso sistemico. È caratterizzata da una massiva proteinuria associata a ipoalbuminemia, edema e iperlipidemia. La perdita di immunoglobuline (specialmente IgG) con le urine predispone alle infezioni; inoltre questi pazienti sono trattati con farmaci corticosteroidei che inducono immunodepressione42.
3. Ortopantomografia (OPT) eseguita al momento dell’urgenza; mostra che è stato rimosso l’impianto più distale che sembrava essere il più compromesso.
Malattie del sistema endocrino
Gigantismo e acromegalia (eccesso di ormone della crescita)
Avviene un’eccessiva produzione dell’ormone della crescita dovuto a edema dell’apofisi anteriore. Se l’eccesso di GH avviene prima della chiusura delle epifisi delle ossa lunghe compare gigantismo, se si verifica successivamente compare acromegalia. Nel primo avviene un aumento di volume in tutti gli organi, nel secondo invece aumentano di volume solo le ossa con potenziale di crescita come la mandibola. Le complicanze infettive in chirurgia orale si presentano a causa della frequente associazione tra queste patologie e il diabete mellito43.
Terapia steroidea sistemica
I corticosteroidi vengono impiegati in tutte le condizioni caratterizzate da una ridotta sintesi di ormoni steroidei (morbo di Addison e surrenalectomia) o per indurre immunosoppressione.
Ipersurrenalismo
La corteccia surrenale può produrre quantità eccessive di glicocorticoidi (malattia di Cushing), di mineralcorticoidi (sindrome di Conn o iperaldosteronismo) o di androgeni (iperplasia surrenalica congenita). Le complicanze infettive in chirurgia orale si presentano a causa della frequente associazione tra queste patologie e il diabete mellito44.
Ipoparatiroidismo
La causa più frequente è la tiroidectomia perché la malattia idiopatica è rara; la tipica presentazione clinica è dominata da atonia. Le complicanze infettive in chirurgia orale si presentano a causa della frequente associazione tra queste patologie e il diabete mellito45.
Diabete mellito
Rappresenta il più comune disordine endocrino ed è il risultato di una deficienza assoluta e relativa di insulina per diverse cause. Ha una prevalenza non inferiore al 18% nella popolazione di età superiore ai 65 anni. È solitamente una patologia primitiva e solo pochi casi sono secondari ad altri disordini endocrini. I due tipi principali di diabete idiopatico sono il diabete giovanile insulinodipendente (tipo 1) e il diabete a insorgenza nell’adulto non-insulino-dipendente (tipo 2). I criteri per la diagnosi di diabete sono legati sostanzialmente alla valutazione della glicemia (valori considerati accettabili sono 120-180 mg/dl): i valori di glicemia superiori a 200 mg/dl sono da considerarsi non compatibili con un intervento chirurgico odontostomatologico. Il requisito essenziale per evitare complicanze riguarda il controllo della glicemia; la valutazione della glicemia ematica deve proseguire nei giorni successivi all’intervento in quanto livelli di glicemia elevati comportano una ridotta funzione leucocitaria e quindi maggior rischio di infezioni. I pazienti con diabete non controllato devono essere rinviati fino a stabilizzazione del quadro clinico; risulta comunque di fondamentale importanza adottare le indicazioni del diabetologo che segue normalmente il paziente46,47.
Contraccettivi orali
Sono costituiti da un’associazione di estrogeni e progestinici. Aumentano il rischio di tromboembolia soprattutto nel caso di un’anestesia generale. I pazienti sono a maggior rischio di alveoliti secche in seguito a estrazioni dentarie48.
Malattie metaboliche
Malnutrizione
Avviene di solito negli anziani o nei soggetti in condizioni socio-economiche disagiate; può essere conseguenza di alcune malattie come l’anoressia o la bulimia. La malnutrizione causa immunodeficienze che possono predisporre a infezioni del distretto odontostomatologico49.
Malattie muscoloscheletriche
Acondroplasia
Difetto della formazione dell’osso cartilagineo, spesso ereditato come tratto autosomico dominante. L’anormale crescita delle ossa porta a nanismo e può avvenire una compromissione del midollo spinale. Le complicanze infettive in chirurgia orale si presentano a causa della possibile associazione tra questa patologia e il diabete50.
Osteopetrosi
Rara malattia che porta a un aumento generalizzato della densità ossea e, di conseguenza, a un difetto dell’attività osteoclastica e dei meccanismi del rimodellamento osseo. Le ossa si presentano fragili e mal vascolarizzate. Le cavità midollari sono replete di osso: pertanto le cellule come i macrofagi e i neutrofili diventano funzionalmente difettose e di conseguenza questi pazienti sono soggetti a infezioni. Inoltre, i soggetti affetti da osteopetrosi assumono spesso corticosteroidi in modo prolungato, con tutti i problemi correlati51.
Sindrome di Ehlers-Danlos
Patologia a trasmissione ereditaria che raggruppa diverse condizioni causate da un’alterazione nella formazione del collagene e caratterizzate da flaccidità cutanea, tendenza alla formazione di ecchimosi e ipermobilità articolare. I pazienti soffrono di prolasso della valvola mitrale e maggiore predisposizione al sanguinamento. Il rischio d’infezione è aumentato: i pazienti soffrono spesso di una grave parodontopatia e sono esposti al rischio di perdita precoce degli elementi dentari52.
Malattia di Paget
Condizione comune a eziologia ignota, probabilmente di natura genetica o virale, caratterizzata da progressiva deformità e ingrossamento delle ossa. Nelle fasi precoci della malattia l’osso è spesso molto vascolarizzato mentre nelle fasi più avanzate la scarsa irrorazione può favorire l’insorgenza di osteomielite cronica suppurativa conseguente a un trauma estrattivo. La chirurgia orale andrebbe eseguita previa profilassi antibiotica per diminuire il rischio di infezione53.
Sindrome di Felty
Comprende artrite reumatoide, splenomegalia e linfoadenopatia. Questi pazienti sono a rischio di infezioni a causa della leucopenia e possono soffrire di severe ulcerazioni o infezioni oro-faringee, compresa la sinusite cronica. Il trattamento chirurgico può essere complicato da anemia e trombocitopenia54.
Arterite temporale
Causa forte cefalea pulsante e unilaterale. L’arteria temporale appare tortuosa e prominente e la complicanza più grave è l’ischemia del nervo ottico. La terapia a base di corticosteroidi sistemici può complicare il trattamento chirurgico per l’aumentato rischio d’infezione55.
4a-4d. Si decide di eseguire un intervento in anestesia generale per ottenere un accurato courettage osseo, la perforazione della corticale ossea mandibolare per favorire la vascolarizzazione della ferita chirurgica e la rimozione dell’impianto mesiale in modo da eliminare tutte le possibili cause primarie di infezione.
Immunodeficienze
Immunodeficienze primarie (congenite)
Possono essere classificate sulla base del difetto immunitario principale. Sono molto rare e spesso determinano decesso precoce perciò sono di relativa importanza per il chirurgo orale, con l’eccezione delle forme trattate con trapianto di midollo.
Carenza selettiva di IgA: è la più comune tra le immunodeficienze primarie e si riscontrano bassi livelli di IgA sia nel siero che nelle secrezioni mentre i livelli delle altre immunoglobuline sono normali, permettendo un normale stato di salute generale. I pazienti sono affetti da infezioni ricorrenti di origine batterica e virale.
Sindromi mucociliari: le cilia del tratto respiratorio rimuovono il muco svolgendo un’attività di difesa. Un difetto delle cilia può provocare l’insorgenza di sinusite cronica e altre infezioni.
Leucopenie: una neutropenia è una causa di aumentata suscettibilità alle infezioni. La neutropenia ciclica è molto rara e può essere accompagnata da manifestazioni orali56.
Immunodeficienze acquisite
Molte patologie citate nei paragrafi precedenti possono indurre immunodeficienze acquisite: di seguito, tratteremo solo alcuni aspetti di questa condizione.
Le terapie immunosoppressive vengono utilizzate soprattutto per inibire il rigetto nei pazienti sottoposti a trapianto di organo, nel trattamento delle malattie autoimmuni e nelle terapie linfoproliferative. Le principali patologie che necessitano questo trattamento sono già state discusse precedentemente.
Il paziente asplenico, come già visto in precedenza, è un paziente immunodepresso. La milza svolge il ruolo di controllo della qualità degli eritrociti sequestrando le cellule difettose. Quest’organo svolge un ruolo importante anche nella fagocitosi dei microrganismi e nella produzione di anticorpi. Le opsonine (properdina e tuftsina) sono prodotte dalla milza e svolgono un ruolo di difesa nei confronti di alcuni batteri quali gli pneumococchi. L’asplenia predispone alla sepsi nel 3% dei casi; il paziente asplenico, inoltre, è predisposto a epatite C, tubercolosi e alcune neoplasie maligne.
L’infezione da HIV e sindrome dell’immunodeficienza acquisita (AIDS): il virus dell’HIV è un retrovirus a RNA in grado di trascrivere gli acidi nucleici in direzione inversa (DNA e RNA) ed è in grado di infettare numerose cellule umane, in particolare quelle della serie linfocitica ed è quasi sicuramente l’agente eziologico dell’AIDS. Gli anticorpi anti-HIV sono presenti nel siero di numerosi soggetti ad alto rischio e nei pazienti con AIDS. Il danno avviene a carico dei linfociti CD4 + e provoca un grave deficit dell’immunità, in particolare delle risposte cellulo-mediate; ciò favorisce l’insorgenza di infezioni opportunistiche come la polmonite da Pneumocystis carinii, candidosi, neoplasie e specialmente sarcoma di Kaposi. I pazienti hanno maggior rischio di infezioni post-operatorie ed emorragie prolungate57,58..
5. Immagine clinica che mostra il posizionamento di un drenaggio oro-cutaneo per favorire la risoluzione del quadro infettivo.
Patologie immunologicamente mediate
Lupus eritematoso sitemico (LES) È una malattia autoimmune a eziologia ignota ma sembra essere legata a un’infezione virale. Avviene un’abnorme risposta immune con produzione di autoanticorpi anti-DNA, formazione di immunocomplessi e danno a carico di differenti organi e tessuti. I sintomi consistono principalmente in un eritema a farfalla, manifestazioni renali che causano ematuria, proteinuria e ipertensione e manifestazioni oculari. I pazienti sono soggetti a sanguinamento causato da trombocitopenia e a infezioni ricorrenti a causa della terapia steroidea che questa patologia necessita.
Lupus eritematoso discoide
Disordine muco-cutaneo con lesioni cutanee simili a quelle del LES ma le alterazioni sierologiche sono minime. In forma ridotta vale quanto detto per la patologia precedente59.
Radioterapia
La radioterapia è una procedura ampiamente utilizzata nei casi di neoplasie maligne del distretto testa e collo. Tuttavia alte dosi di radiazioni possono causare diversi effetti collaterali a livello dei tessuti duri e molli del cavo orale. La mucosite, candidosi, disgeusia, xerostomia, osteoradionecrosi sono solo alcune delle più frequenti complicanze in seguito a radioterapia. I pazienti affetti da xerostomia sono più suscettibili alla malattia parodontale, carie cervicali, infezioni micotiche e batteriche. Le infezioni da Candida albicans sono molto frequenti in questi pazienti in cui è pertanto consigliata la somministrazione di antimicotici come la nistatina o, nei casi più gravi, il fluconazolo o l’amfotericina B. L’utilizzo di nistatina non deve essere associato alla clorexidina, in quanto le due molecole si legano chimicamente e diventano entrambe inattive60. Si consiglia pertanto di usare i due presidi con un intervallo di almeno 30 minuti l’uno dall’altro. Entro 6-18 mesi dall’applicazione locale di radiazioni su un tessuto, i vasi sanguigni del distretto interessato sono soggetti a una progressiva sclerotizzazione con conseguente riduzione dell’apporto ematico all’area irrorata. Di conseguenza i processi di guarigione possono risultare inadeguati di fronte a un processo infettivo o a un intervento chirurgico61. Con grande cautela e in strutture protette è possibile eseguire interventi di chirurgia odontostomatologica in pazienti irradiati con dosi inferiori a 48-55 gy oppure con dosi di 55-65 gy previo trattamento con HBO (ossigenoterapia iperbarica). La terapia iperbarica consiste nella somministrazione di ossigeno puro a pressione superiore a quella atmosferica in modo da permettere la diffusione dell’ossigeno nei liquidi corporei in concentrazioni fino a 10 volte superiori a quelle normali. Grazie alla terapia iperbarica il sangue può veicolare maggiori quantità e dunque facilitare la guarigione di ferite particolarmente infette. Non ci sono dati univoci sui tempi d’attesa tra fine Rx-terapia e il momento più adatto per eseguire interventi di chirurgia orale; in letteratura è sconsigliato eseguire estrazioni dentarie nei 6 mesi successivi alla radioterapia e in caso di emergenza preferire il trattamento endodontico. Un’attenzione particolare deve essere dedicata allo scollamento dei tessuti molli che sono ipovascolarizzati e anche in questo caso è fondamentale la profilassi antibiotica e un’attenta disinfezione delle mucose orali62. Bisogna cercare di ridurre al minimo il trauma chirurgico ed eseguire la chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica. Una gestione scorretta di un paziente sottoposto a radioterapia può portare a osteoradionecrosi delle ossa mascellari. Si tratta di una necrosi asettica in cui il tessuto di granulazione non riesce a formare un ponte sull’osso necrotico e il processo infettivo progredisce nonostante vengano praticate un’accurata detersione della ferita e/o la somministrazione di antibiotici63.
Chemioterapia
Il trattamento chemioterapico ha come bersaglio le cellule che si riproducono rapidamente come quelle neoplastiche, emopoietiche, del sistema immunitario e quelle in attiva replicazione. Tra queste ultime a livello del cavo orale ritroviamo i cheratinociti: il blocco della loro replicazione espone il paziente alla formazione di ulcere ed eritemi con rallentamento dei processi riparativi e, in generale, a un assottigliamento delle mucose orali che diventano meno resistenti agli insulti meccanici con conseguente sanguinamento e maggiore suscettibilità alle infezioni. Prima di sottoporre questi pazienti a qualunque intervento di chirurgia odontostomatologica è necessario conoscere il livello delle difese immunitarie e delle piastrine, ma anche la presenza di eventuali anemie o insufficienze d’organo, informazioni che si possono ottenere con un semplice prelievo ematico64. Le linee guida consigliano di non procedere prima di 6 mesi dal termine della terapia anticancro, in modo che i globuli bianchi e le piastrine ritornino in un range accettabile e di intervenire solo se la zona di interesse risulta perfettamente sana sia dal punto di vista clinico che radiologico. L’intervento va sempre preceduto da profilassi antibiotica e antisettica del cavo orale per ridurre al minimo la batteriemia intraoperatoria65; questi pazienti vanno accuratamente motivati all’igiene orale e vanno mantenuti sempre sotto controllo per evitare il rischio d’infezione derivante dalla xerostomia e dall’immunodeficienza residue.
6. Ortopantomografia (OPT) di controllo post-operatoria.7. A distanza di 2 mesi si esegue una nuova ortopantomografia (OPT) di controllo che mostra una riattivazione dell’infezione in corrispondenza dell’osso mandibolare nel terzo quadrante.
Indicazioni terapeutiche
La raccolta delle informazioni sulle condizioni di salute generale dei pazienti che si sottoporranno alle cure è di fondamentale importanza nella pratica medica e chirurgica. Una corretta anamnesi medica prevede innanzitutto una raccolta dei dati riguardanti la presenza di patologie di carattere familiare: si indaga la presenza di patologie come il diabete, l’ipertensione, le neoplasie, le vasculopatie, le emopatie o le malattie metaboliche o endocrine a carico dei genitori o dei nonni. Il passo successivo di una corretta anamnesi medica prevede l’analisi delle condizioni fisiologiche del paziente, come ad esempio un’eventuale gravidanza. In questa fase si registrano le abitudini del soggetto come l’eccessivo consumo di alcolici o del fumo; anche i rischi professionali ricoprono talvolta un ruolo importante. Successivamente si esegue un’attenta anamnesi remota dove si indaga la presenza di patologie sistemiche presenti o pregresse (analizzate nel testo precedentemente) che possano interferire con il trattamento chirurgico. Nel caso di pazienti affetti da patologie sistemiche meno gravi, compatibili con un trattamento ambulatoriale, durante l’intervento di chirurgia orale è indicato monitorare i segni vitali alla poltrona (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, glicemia ecc.) in modo da ridurre l’insorgenza di complicanze intra-operatorie. Spesso è inoltre indicato richiedere una relazione scritta del medico curante con annessi alcuni esami diagnostici come l’elettrocardiogramma (ECG) e l’esame emocromocitometrico con formula leucocitaria.
8. A causa della recidiva del quadro infettivo che ha portato a una condizione di fascite necrotizzante, si decide per una resezione dell’osso mandibolare infetto fino ai margini periferici costituiti da tessuto osseo sano; l’ortopantomografia mostra l’entità della resezione ossea. Successivamente la paziente è stata sottoposta a un intervento osseo ricostruttivo per ottenere una morfologia ossea mandibolare funzionalmente accettabile.
La preparazione di un campo chirurgico “pulito” con l’utilizzo di strumentario sterile è una condizione essenziale per ridurre la possibilità di contaminazione batterica durante l’intervento e quindi l’insorgenza di un quadro infettivo precoce. Per ridurre l’insorgenza delle complicanze infettive post-operatorie è indicato somministrare ai pazienti affetti dalle patologie sistemiche precedentemente citate una profilassi antibiotica simile a quella somministrata per la prevenzione dell’endocardite batterica65. È consigliabile, inoltre, che i pazienti si sottopongano a un trattamento disinfettante della cavità orale mediante colluttori a base di clorexidina allo 0,2% o allo 0,12% a partire da 3-6 giorni prima dell’intervento chirurgico e prolungato per i successivi 10-15 giorni66. Risulta impossibile standardizzare un trattamento preventivo valido per tutte le patologie sistemiche citate nello studio; è perciò evidente che ogni singolo paziente deve essere indagato accuratamente per la propria patologia e che l’approccio al trattamento deve essere multidisciplinare, coinvolgendo il medico specialista del distretto interessato. È indicato inviare i pazienti con le patologie sistemiche più gravi in una struttura ospedaliera idonea, allo scopo di ridurre il più possibile i rischi di complicanze. I pazienti in attesa di trapianto d’organo o di trattamenti con chemioterapici/farmaci immunosoppressori dovrebbero essere sottoposti a una visita odontoiatrica preliminare almeno un mese prima dell’inizio della terapia. L’estrazione di elementi dentari compromessi, la presenza di focolai infettivi e altri interventi di chirurgia orale andrebbero infatti eseguiti prima del trattamento sistemico e conclusi almeno 14 giorni prima dell’inizio della terapia in modo da garantire al paziente una guarigione più rapida e con minor rischio di complicanze infettive3,67,68.
Conclusioni
La conoscenza delle principali patologie sistemiche che aumentano il rischio di infezione come conseguenza di interventi di chirurgia orale può proteggere il paziente e il clinico dalle complicanze che possono insorgere e che spesso sono di difficile risoluzione. Non è scopo di questo studio valutare le possibilità di trattamento delle complicanze infettive insorte, ma l’obiettivo principale è quello di prevenirne l’insorgenza fornendo al clinico informazioni sull’eziopatogenesi delle principali patologie sistemiche a rischio e di proporre un protocollo di trattamento preventivo.
Corrispondenza Fulvio Gatti Unità di Chirurgia OraleClinica Odontostomatologica; Via Beldiletto 1/3 - 20142 Milano Tel. +39 02.50319014 - Fax +39 02.50319040 fudy@libero.it
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5. Dolore o sensazioni sgradevoli che possono diventare cronici.
Riassunto
La disestesia occlusale è un disturbo che insorge, non frequentemente, dopo cure odontoiatriche. Il quadro clinico è caratterizzato dal fatto che il paziente, nonostante le cure odontoiatriche siano state effettuate correttamente, riferisce, per più di sei mesi, un discomfort occlusale. Vi sono spesso dei disturbi psicologici concomitanti. È stata classificata come disturbo somatoforme e/o come fenomeno fantasma. Per la prevenzione è fondamentale, soprattutto nei pazienti che devono essere sottoposti a cure odontoiatriche complesse le quali richiedono una modifica dell’occlusione dentale, fare un’anamnesi iniziale approfondita (nei casi sospetti si possono somministrare dei test psicometrici) ed eseguire le cure nel modo più preciso possibile procedendo, quando possibile, per step. La terapia è comportamentale, psicologica, farmacologica, psicoterapica e gnatologica.
Summary The occlusal dysesthesia (phantom bite) Occlusal dysesthesia is a disorder that can develop, not frequently, after dental treatment. The clinical picture is characterized by the fact that the patient, despite the dental care have been properly carried out, reports an occlusal discomfort for more than six months. In the literature it has been classified as a somatoform disorder and/or phantom phenomenon. There are often concurrent psychological disorders. To prevent this disorder is very important to take a good medical and dental history, especially in patients who have to undergo complex dental care and change of dental occlusion, and in suspected cases psychological tests can be used to evaluate the presence of psychological problems. The management of this disorder can be very difficult and includes: education, cognitive behavioral therapy, psychotherapy and pharmacological treatment.
Domenico Viscuso Mario Molina Istituto Stomatologico Italiano, Reparto di Gnatologia (responsabile professor M. Molina), Milano
La disestesia occlusale fu descritta per la prima volta nel 1976 da Marbach come “la percezione da parte del paziente di un’occlusione dentale irregolare anche quando il dentista non evidenzia alcuna irregolarità…”; egli la chiamò “phantom bite”, sinonimo utilizzato ancora oggi. In una recente revisione sistematica della letteratura Hara e coll. danno la seguente definizione: “Una lamentela, persistente da almeno 6 mesi, di occlusione dentale non confortevole, la quale non corrisponde ad alterazioni fisiche rilevabili correlate all’occlusione, alla polpa dentale, al parodonto, ai muscoli masticatori o alle articolazioni temporo-mandibolari. Può esservi dolore concomitante, in genere di lieve intensità. I sintomi causano profonda sofferenza e inducono il paziente ad andare alla ricerca di trattamenti odontoiatrici”. Fortunatamente si tratta di un quadro clinico non frequente; è comunque necessario che il dentista impari a riconoscerlo e prevenirlo perché, quando si manifesta, può condurre a un insuccesso professionale o, in alcuni casi, a un contenzioso di carattere medico-legale. Essa insorge in genere dopo cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, ortodontico, gnatologico o dopo molaggio selettivo. In tutti questi casi il dentista modifica l’occlusione del paziente con una risoluzione che, nella migliore delle ipotesi, è di qualche decina di micron (le cartine da articolazione più utilizzate sono spesse 40 micron), mentre la sensibilità occlusale si ritiene sia di 2-10 micron. Se il paziente riferisce dei precontatti o degli slivellamenti occlusali che il dentista non riesce a evidenziare, per più di 6 mesi, deve venire il dubbio che si tratti di un phantom bite. A questo punto la terapia non consiste più in una modifica dell’occlusione ma, come vedremo, in rieducazione comportamentale, psicoterapia, farmacoterapia e terapia gnatologica. Si pensa che questo quadro clinico sia dovuto a un’anomalia nella funzione neurologica e/o a problemi psicologici. Se il dentista non fa una diagnosi corretta e si avventura in modifiche occlusali, seguendo le indicazione del paziente, si innesca un circolo vizioso che non porta a una risoluzione del problema. Ci sono pazienti con disestesia occlusale che arrivano all’osservazione dello specialista dopo essersi sottoposti, senza successo ma anzi con un peggioramento del quadro clinico, alle cure di numerosi dentisti.
Definizione
La recente revisione sistematica della letteratura di Hara e coll. - effettuata su PumMed, Cochrane Library e sui dati della IADR (International Association for Dental Research) - ha analizzato 13 casi ritenuti idonei rispetto ai criteri di esclusione e di inclusione stabiliti. Sono stati presi, come indici di ricerca i termini: occlusal dysesthesia (disestesia occlusale), phantom bite (morso fantasma), unconfortable bite (morso disconfortevole), unconfortable occlusion (occlusione disconfortevole), occlusion neurosis (nevrosi occlusale), positive occlusal sense (senso occlusale positivo), positive occlusal awareness (vigilanza occlusale positiva), occlusal hyperawareness (ipervigilanza occlusale). Tutti questi termini sono quelli utilizzati nella letteratura per identificare la disestesia occlusale. Sono emersi dei dati caratteristici per questo disturbo, riportati in Tabella 1.
I sintomi riferiti dai pazienti erano:
sensazione duratura di contatti dentali prematuri o mancanti;
interferenze dentali durante i movimenti della mandibola;
scivolamenti durante la massima intercuspidazione;
chiusura dei denti non idonea;
sensazione di migrazione dei denti all’interno della bocca;
retrazioni gengivali;
concomitanti dolori oro-facciali.
I pazienti riferivano questi disturbi da almeno 6 mesi. La funzione dell’apparato stomatognatico era compromessa in modo significativo. Sono stati esclusi evidenti problemi occlusali, dentali, parodontali, alle articolazioni temporo-mandibolari e ai muscoli masticatori. I pazienti riferivano che i sintomi erano insorti in seguito ai seguenti trattamenti odontoiatrici: restauri conservativi, corone protesiche fisse, protesi rimovibili parziali o complete, impianti, avulsioni dentarie, molaggi selettivi, terapie ortodontiche o utilizzo di bite occlusali. Per quanto riguarda gli aspetti psicologici sono stati riportati concomitanti eventi di depressione, ansia, disturbi somatoformi e personalità ossessivo-compulsive. Spesso il paziente con disestesia occlusale lamenta anche problemi estetici, sostenendo che la forma del viso o delle arcate dentarie si sono modificate e/o continuano a modificarsi in senso negativo, a volte notando asimmetrie inesistenti o riferibili alla norma. Secondo Marbach, una sensazione di phantom bite di breve durata è abbastanza diffusa. Molti pazienti che si sono sottoposti a cure odontoiatriche complesse hanno familiarità con una fase di adattamento che può richiedere anche un aggiustamento dei contatti dentali. Normalmente però il paziente si adatta senza particolari problemi alla nuova occlusione o ai nuovi materiali. Se il soggetto riferisce i sintomi sopra esposti per un periodo superiore a 6 mesi e, di conseguenza, “fissa” la sua attenzione sull’apparato stomatognatico e va alla continua ricerca di un’occlusione più confortevole, quasi sicuramente si tratta di una disestesia occlusale. I pazienti con phantom bite, dopo che il curante ha fallito tutti i tentativi terapeutici intrapresi allo scopo di creare un’occlusione “accettabile”, si rivolgono a diversi professionisti per avere ulteriori opinioni e richiedere nuovi interventi odontoiatrici, naturalmente senza successo. Quasi sempre iniziano la visita con un racconto prolisso e tedioso, ricco di minuziosi particolari, della propria storia clinica che molte volte presentano anche in forma scritta. In genere manifestano disappunto verso l’operato dei vari dentisti che li hanno curati precedentemente e non raramente riferiscono di aver intrapreso dei contenziosi di carattere medico legale. Poiché normalmente si “documentano”, sentendo pareri o raccogliendo informazioni su internet, quasi sempre danno suggerimenti al professionista su cosa bisognerebbe fare per ripristinare un’occlusione corretta. Se il dentista, sospettando trattarsi di una disestesia occlusale, rifiuta di effettuare gli interventi, diventano aggressivi. Qualora il dentista, malauguratamente, intraprenda delle cure, con la presunzione che i disturbi siano di natura occlusale e che i professionisti che sono intervenuti precedentemente non siano stati competenti, entra in un circolo vizioso che, come detto, non porta alla risoluzione del problema anzi, quasi sempre, peggiora il quadro clinico.
Inquadramento diagnostico
Le teorie proposte dai vari Autori per spiegare le cause della disestesia occlusale sono fondamentalmente tre:
la sensibilizzazione dei recettori parodontali;
l’origine psicologica;
l’insorgere di un phantom phemomenon (fenomeno fantasma).
Teoria della sensibilizzazione dei recettori parodontali
Si basa sul presupposto che i pazienti con panthom bite abbiano una soglia più bassa di attivazione dei recettori parodontali. La sensibilità di un sistema sensoriale è uguale a 1/soglia, per cui se diminuisce la soglia aumenta la sensibilità; la soglia assoluta si definisce come il più piccolo stimolo rilevabile. L’entità di una sensazione è in funzione dell’intensità dello stimolo che la produce secondo un rapporto matematico definito “funzione psicometrica” espressa dalla legge di Weber-Fechner (Figura 1).
1. Caratteristiche della funzione psicometrica.
Secondo Imeri e Mancia, “la soglia al di sotto della quale uno stimolo non viene percepito viene modificata da fattori psicologici e farmacologici”. Questo concetto ci porta a un collegamento con le altre due teorie, quella psicologica e quella del fenomeno fantasma. Tsukiyama e coll. hanno effettuato recentemente uno studio clinico controllato su 12 pazienti affetti da disestesia occlusale rispetto a 12 pazienti sani volontari. È stata valutata la soglia di sensibilità dei recettori parodontali utilizzando dei blocchetti metallici di spessori diversi interposti fra i denti delle due arcate. Agli stessi pazienti sono stati somministrati due test psicologici: il GHQ60 e il POMS. Il primo è composto da 4 sottoscale: sintomi somatici, ansia/insonnia, disturbo sociale e depressione severa. Il secondo da 6 sottoscale: ansia, depressione, ostilità, vigore, fatica e confusione. Riguardo alla soglia di sensibilità dei recettori parodontali non sono state trovate differenze significative fra i due gruppi. Lo stesso risultato era emerso da uno studio simile effettuato da Baba e coll. nel 2005. Pertanto si potrebbe escludere, almeno come causa principale della disestesia occlusale, una maggiore sensibilità dei recettori parodontali. Per quanto riguarda i risultati dei test psicologici, nello studio di Tsukiayama sono risultate delle differenze significative. Per il GHQ60 nel gruppo di studio, rispetto a quello di controllo, vi era uno score più alto per i sintomi somatici e per la depressione severa; per il POMS uno score più alto per la depressione e più basso per il vigore. Questi dati ci allacciano alla seconda ipotesi: l’origine psicologica.
Teoria dell’origine psicologica
Reeves e Merril hanno considerato la disestesia occlusale come un disturbo di tipo psicologico e ne hanno proposto un inquadramento secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dell’America Psychiatric Association, il DSM-IV-TR. A loro parere essa può essere classificata nell’ambito dei disturbi somatoformi (Tabella 2), in particolare come disturbo somatoforme indifferenziato (Tabella 3). Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, rispetto ad altri disturbi somatoformi bisogna seguire i seguenti criteri. Nel disturbo di somatizzazione devono sempre essere presenti, insieme a quelli pseudo-neurologici, anche sintomi dolorosi, gastro-intestinali e sessuali. Rispetto al disturbo di conversione (Tabella 4) non è facile fare la distinzione; esso consiste nella presenza di sintomi causati da un conflitto psichico e convertiti inconsciamente in disturbi con caratteristiche simili a quelle di una malattia neurologica. Si parla di conversione in quanto il paziente converte il conflitto psicologico in un’affezione fisica, con perdita di funzioni motorie o sensitive. Storicamente potrebbe corrispondere al disturbo isterico descritto da Sigmund Freud. In questo caso, però, l’agente eziologico che ha scatenato o esacerbato i sintomi non è una terapia odontoiatrica, ma un conflitto psicologico o uno stress rilevabili con un’accurata anamnesi psico-sociale. Si può fare facilmente una diagnosi differenziale rispetto al disturbo algico poiché in questo è prevalente il sintomo dolore, all’ipocondria, perché in questa prevale la preoccupazione di avere una malattia grave, e al disturbo di dismorfismo corporeo, poiché in questo caso prevale la preoccupazione per l’aspetto fisico. Secondo il DSM-IV-TR bisogna sempre escludere la presenza di un disturbo fittizio o di una simulazione. La caratteristica essenziale del disturbo fittizio (Tabella 5) è la produzione intenzionale di segni e sintomi fisici o psichici con la sola motivazione di assumere il ruolo di malato, senza incentivi esterni o ricerca di vantaggi. La simulazione differisce dal disturbo fittizio poiché in questo caso il soggetto è consapevolmente motivato da un vantaggio esterno a simulare i segni e i sintomi. Nel caso di una disestesia occlusale la simulazione potrebbe essere motivata dalla speranza di ottenere un risarcimento economico in caso di contenzioso medico-legale con i dentisti che hanno effettuato le cure.
Teoria del phantom phenomenon
Marbach nel 1996 classifica il phantom bite fra i phanton phenomenon (fenomeni fantasma) orofacciali e ne individua la causa nella neuroplasticità, facendo riferimento alla Teoria della brain neuromatrix (neuromatrice cerebrale). Questa Teoria è stata proposta da Melzack, lo stesso Autore che diede il via agli studi sulla neurofisiologia del dolore con l’elaborazione della Teoria del cancello nel 1965, insieme a Wall (Figura 2).
Melzack si basa su quattro presupposti: vediamoli.
Primo: siccome i fenomeni fantasma non solo degli arti ma di altre parti del corpo, come per esempio la bocca, sono sensazioni reali, dobbiamo presupporre che queste siano conservate nel cervello; normalmente esse sono attivate e modulate da stimoli provenienti dal corpo, ma possono essere avocate anche in assenza di input periferici.
Secondo: tutte le afferenze sensoriali, incluso il dolore, normalmente sono dovute a stimoli provenienti dal corpo ma possono essere percepite anche in assenza di questi; da ciò si può concludere che i modelli da cui nasce la qualità dell’esperienza risiedono nella rete neuronale del cervello: gli stimoli periferici attivano questi modelli, ma non li producono.
Terzo: il corpo è percepito come un’unità, un sé, distinto dalle persone e dall’ambiente circostanti; questa esperienza di unità distinta è prodotta da processi che risiedono nel cervello e non deriva dal sistema nervoso periferico o dal midollo spinale.
Quarto: i processi cerebrali che sottendono alla percezione del sé sono determinati geneticamente, ma vengono continuamente modificati dall’esperienza (neuroplasticità).
2. Caratteristiche della neuromatrice secondo Melzack.
Anatomicamente la neuromatrice è composta da una rete estesa di neuroni che creano un circuito fra il talamo e la corteccia e tra la corteccia e il sistema limbico. Quindi essa riceve impulsi dalla periferia, li elabora e modula l’attività dei neuroni che producono il movimento; di conseguenza regola il comportamento. In questo modo vengono integrate le funzioni percettive, emotive, cognitive e comportamentali. Il ripetersi di impulsi nervosi attraverso la neuromatrice, che attivano ciclicamente le medesime sinapsi, crea un modello di funzionamento specifico, una traccia mnestica, definito anche engramma, e denominata da Melzack “neurosignature” (traducibile come neuroimpronta). Secondo Marbach il ripetuto contatto delle cuspidi e delle fosse durante la funzione masticatoria crea una neuroimpronta a livello della neuromatrice. Qualora, in seguito a cure dentali, vengono modificati i contatti o i materiali, in pazienti predisposti si crea un’interpretazione ambigua fra la memoria dei contatti precedenti, perduti, e la percezione dei nuovi contatti a livello della neuroimpronta. Di conseguenza il paziente non riesce a riconoscere il nuovo modello di contatti occlusali e comincia ad andare alla ricerca di contatti corretti, senza riuscirvi. Il paragrafo seguente spiega come avviene la formazioni di engrammi a livello della neuromatrice e come può variare la capacità di adattamento dei pazienti.
3. Tragitto che le afferenze provenienti dai recettori parodontali compiono per raggiungere la corteccia cosciente.
Fisiopatologia
Normalmente l’apparato masticatorio lavora al di sotto della soglia della coscienza; ciò vuol dire che, pur essendo i muscoli masticatori muscoli striati, e quindi dipendenti dal controllo della volontà, le attività abituali - quali la fonazione, la deglutizione, la masticazione e anche le parafunzioni - avvengono, in situazione normale, in modo automatico. Fisiologicamente, nella situazione di riposo i denti delle due arcate sono separati da uno spazio libero; il contatto dentale avviene solo durante la deglutizione e la masticazione, sempre in modo automatico e al di sotto della coscienza. La Figura 3 mostra il tragitto che le afferenze provenienti dai recettori parodontali, e quindi dall’occlusione dentale, compiono per raggiungere la corteccia cosciente. Esse passano per il nucleo sensitivo principale del trigemino e probabilmente anche per il nucleo mesencefalico, il quale è la stazione di transito della sensibilità propriocettiva, che è quella del sistema muscolo-scheletrico. Dai nuclei trigeminali sale al talamo e, infine, alla corteccia la quale gestisce gli aspetti coscienti-cognitivi dell’attività cerebrale. Dato che, come già detto, normalmente la funzione abituale dell’apparato masticatorio lavora al di sotto della coscienza, è probabile che le afferenze dal talamo possano andare direttamente anche alle strutture del sistema extrapiramidale che regolano, attraverso vie discendenti, i movimenti ritmici e semiautomatici. Se, per cure odontoiatriche, viene modificata l’occlusione, il paziente normalmente all’inizio può avvertire questi cambiamenti e, di conseguenza, i contatti occlusali vengono portati a livello cosciente.
4. Ipotesi sull’origine della facilitazione sinaptica (PLT).
Ma grazie alla capacità di adattamento in breve tempo l’occlusione ritorna al di sotto della coscienza. La capacità di adattamento è determinata geneticamente, ma è influenzata da vari fattori soprattutto neurologici, psicologici e ormonali; pertanto varia da individuo a individuo e nello stesso individuo cambia nel tempo. Se il paziente possiede una bassa capacità di adattamento sente come “insopportabili” minime variazioni del contatto occlusale o dei materiali utilizzati e comincia a concentrare la sua attenzione sull’occlusione. In tal caso si instaura una ipervigilanza occlusale; il paziente focalizza tutta la sua attenzione sui contatti dentali e comincia a digrignare sui contatti che sente anormali e a iperattivare la muscolatura masticatoria alla ricerca di una posizione mandibolare confortevole che non trova. A questo punto avvengono due fenomeni, uno centrale e uno periferico, che sostengono e peggiorano, se non interrotti, il quadro clinico. Il fenomeno centrale è conseguenza della neuroplasticità, per cui si ha una sensibilizzazione delle vie afferenti trigeminali che interessano il distretto oro-facciale. Tutto questo grazie al meccanismo della facilitazione a lungo termine (Figure 4, 5) per il quale quando uno stimolo sensitivo, in questo caso proveniente dai recettori parodontali e muscolo-scheletrici iperattivati, è forte e continuo nel neurone afferente entrano parecchi ioni calcio, vengono generati molti potenziali d’azione e innescate reazioni chimiche dette metabotropiche che hanno la capacità di aumentare il numero e il tipo di recettori e di neurotrasmettitori. Ne consegue che per input afferenti di uguale intensità si ha un maggior numero di potenziali d’azione, si è creata, cioè, la sensibilizzazione centrale. A questo punto uno stimolo afferente debole viene recepito come forte, per cui il contatto dentale microscopico sembra una montagna, l’emozione aumenta di intensità, ne deriva uno stato di ansia secondaria, una sofferenza fisica o psicologica che diviene impossibile da sopportare, da cui la depressione secondaria. Il fenomeno periferico è dovuto all’iperattività dei muscoli masticatori, conseguenza della continua ricerca da parte del paziente di una posizione confortevole, e all’ansia secondaria. Ciò può determinare un aumento del tono di base dei muscoli masticatori e, di conseguenza, un’attivazione del sistema gamma-efferente e una diminuzione dello spazio libero; ne consegue la difficoltà, da parte del paziente, di evitare il contatto dentale a riposo e un aumento del bruxismo con un peggioramento della sintomatologia.
Prevenzione
Per prevenire la disestesia occlusale il dentista deve seguire due regole fondamentali:
individuare i pazienti a rischio;
effettuare le modifiche dell’occlusione dentale in modo graduale.
Per individuare i pazienti a rischio è fondamentale effettuare, durante la prima visita, un’anamnesi e un esame clinico accurati, dedicando tutto il tempo necessario per stabilire una corretta relazione terapeutica. Esistono anche dei test psicometrici per la valutazione dei disturbi psicologici e psichiatrici che però sono di pertinenza degli specialisti. Per quanto riguarda le cure odontoiatriche, soprattutto quando bisogna effettuare delle modifiche sostanziali dell’occlusione dentale o dei materiali dentali, è opportuno procedere sempre per gradi, un passo alla volta (per esempio, nell’eseguire terapie di protesi fissa riabilitare, quando possibile, un quadrante alla volta) e utilizzare sempre la massima precisione possibile. Verificare sempre le sensazioni del paziente e, quando lo stesso riferisce discomfort, non passare al gradino successivo fintanto che non è stato individuato il problema. Utilizzare per la ricerca della posizione mandibolare una manovra abbastanza ripetibile e poco distalizzante, quale per esempio quella bimanuale secondo Dawson.
Terapia
La forme di terapia suggerite dalla letteratura nella disestesia occlusale sono riassunte nella Tabella 1. La rieducazione funzionale, gestita dal dentista o dal logopedista, ha lo scopo di insegnare al paziente come mantenere a riposo i muscoli masticatori rilassati, la lingua in posizione corretta e rispettare lo spazio libero occlusale. Non è facile, poiché spesso è presente una iperattività muscolare dovuta all’ansia e alla continua ricerca dell’occlusione da parte del paziente. Bisogna poi gestire l’eventuale presenza del bruxismo notturno, che è un disturbo motorio correlato al sonno (ICSD-2). La psicoterapia, secondo Reeves e Merril, deve agire principalmente sui seguenti aspetti: cognizione, attenzione, contesto reale e umore. Le forme di terapia rivolte a questi obiettivi sono soprattutto quelle cognitivo-comportamentali. Vanno trattati anche, secondo le indicazioni del caso, eventuali disturbi psicologici concomitanti. Il rilassamento muscolare ha lo scopo di ridurre l’iperattività dei muscoli masticatori. Le forme di trattamento utilizzate sono lo stretching e il biofeedback. Quest’ultimo può consistere nel semplice training elettromiografico, per il rilassamento dei masseteri, o nel training più complesso che associa anche la gestione dello stress. La placca occlusale (bite) consigliata è quella di stabilizzazione, definita anche placca di Michigan. Lo scopo del bite è di svincolare i contatti occlusali, distrarre l’attenzione del paziente dall’occlusione e sfruttare l’effetto placebo. Secondo Reeves e Merril, però, il bite stesso sarebbe controindicato perché avrebbe l’effetto opposto, cioè accentuerebbe la vigilanza occlusale. Le linee guida per la farmacoterapia sono riassunte nella Tabella 6.
Conclusioni
Quando il dentista si trova di fronte a un paziente che presenta il quadro clinico descritto della disestesia occlusale non deve assolutamente pensare di risolvere il disturbo modificando i contatti occlusali del paziente. La causa del disturbo è da ricercare in un’alterazione funzionale del sistema nervoso centrale e/o in un disturbo psicologico. Pertanto, premesso che comunque l’occlusione dentale deve rispettare i canoni dettati dalla buona pratica, la terapia è soprattutto di tipo comportamentale, psicologico, farmacologico e gnatologico.
Corrispondenza
Domenico Viscuso
Piazza del Liberty, 8 - Milano domenicoviscuso.it - d.viscuso@libero.it
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1. Impianto corto (4,1 x 8 mm) a supporto di un singolo dente al tempo del posizionamento.
Con il termine di impianti corti si descrivono tutti gli impianti dentali con forma e materiali convenzionali, ma di lunghezza inferiore ai 10 mm. Gli studi qui presentati analizzano impianti corti sia in casi di edentulia singola, che in edentulie parziali, in zone sia anteriori che posteriori, valutando i fattori che possono influire sul risultato finale. Le statistiche presentate mostrano performance sicuramente incoraggianti, sottolineando come la scelta di impianti corti possa essere vincente in certe situazioni cliniche, ma allo stesso modo evidenziando la necessità di valutare attentamente ogni caso, per utilizzare questo strumento terapeutico solo quando sia veramente necessario e solo in presenza di situazioni che presentino caratteristiche anatomiche e funzionali compatibili con gli impianti corti.
Impianti corti in edentulie parziali mascellari e mandibolari: studio retrospettivo con valutazione dai 10 ai 20 anni. Short implants in partially edentulous maxillae and mandibles: a 10 to 20 years retrospective evaluation. Lops D, Bressan E, Pisoni G, Cea N, Corazza B, Romeo E. Int J Dent 2012;Article ID 351793.
Gli impianti corti sono unostrumento utile per risolvereproblemi di edentulie in pazienticon ridotto supporto osseo.Questo studio analizza nel lungoperiodo l’efficacia di questi sistemisia nelle edentulie singole,che in quelle parziali, valutandoi risultati nel lungo periodoe confrontandoli con impiantidi dimensioni standard.
Lo scopo di questo studio è stato valutare la prognosi degli impianti corti (8 mm) nel lungo periodo e verificare se il sito implantare possa influenzare la prognosi. In totale sono stati analizzati 121 pazienti (57 donne e 64 uomini) trattati con un totale di 257 impianti, di cui 108 corti (8 mm). Solo 8 impianti hanno presentato una mobilità che ha indotto la necessità di rimozione degli stessi. Quattro impianti erano corti (3,6%) e sostenevano una protesi parziale fissa, mentre altri 3 erano impianti standard sempre con protesi parziale fissa, uno solo invece era un impianto standard a supporto di un elemento singolo. Sono state confrontate statisticamente la perdita di osso marginale (MBL) e la profondità di sondaggio (PD) degli impianti corti e degli standard non ottenendo un risultato significativo (p > 0,05). La percentuale di sopravvivenza a 20 anni degli impianti corti è stata del 92,3%, mentre per gli impianti di lunghezza convenzionale è risultata pari al 95,9%. Il successo - valutato come assenza di mobilità, di sintomi, di radiotrasparenza ossea perimplantare e la presenza di un sondaggio inferiore ai 3 mm - è stato del 78,3% per gli impianti corti e di 81,4% per quelli standard. La sopravvivenza degli impianti corti in zone anteriori o posteriori è stata sovrapponibile ( 95% posteriori e 96,4% anteriori), senza differenze statisticamente dimostrabili (p > 0,05). Si è potuta quindi confermare l’alta efficacia degli impianti corti a supporto di manufatti protesici coinvolgenti anche più di un elemento. Le prognosi degli impianti corti e standard nel lungo periodo sono risultate sovrapponibili. Appare tuttavia necessario valutare le percentuali di sopravvivenza su una casistica maggiore per confermare questi dati iniziali.
Implicazioni cliniche
Gli impianti corti (8 mm) si sono dimostrati efficaci anche nel trattamento di zone parzialmente edentule, senza mostrare differenze significative tra area posteriore e anteriore. Lo studio incoraggia all’utilizzo di questi impianti, valutando tuttavia con attenzione la qualità dell’osso e la forza di masticazione del singolo soggetto.
2. Impianto corto (4,1 x 8 mm) a 12 anni.
3. Impianti corti (4,1 x 8 mm) a supporto di due elementi al momento dell’inserimento e carico.4. Impianti corti (4,1 x 8 mm) a supporto di due elementi, controllo a 14 anni.
Risultati a lungo termine di impianti dentali corti a supporto di corone singole nelle regioni posteriori: studio clinico retrospettico con controlli a 5-10 anni. Long-term outcomes of short dental implants supporting single crowns in posterior region: a clinical retrospective study of 5-10 years. Lai HC, Si MS, Zhuang LF, Shen H, Liu YL, Wismeijer D. Clin Oral Implants res 2012 Apr;doi:10.1111.
L’utilizzo di impianti corti nelle zone posteriori è un argomento di interesse, dibattuto in letteratura scientifica. Sebbene vi siano tante informazioni incoraggianti nel breve periodo, l’effettiva validità del trattamento può essere giudicata solo nel lungo periodo di osservazione. Questo studio verifica retrospettivamente i risultati di impianti corti singoli posizionati in zone posteriori.
1. Misurazione della perdita di osso perimplantare su impianto corto misurata in radiografia. (a) asse centrale dell’impianto, (b) linea del colletto implantare. È stata considerata come perdita di osso crestale marginale la distanza tra i punti “b” e “d” nella porzione distale e tra i punti “b” e “c” in quella mesiale, valutata su un asse parallelo ad “a”.
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare clinicamente e radiograficamente i risultati a lungo termine di impianti corti singoli nella regione posteriore. Si tratta di uno studio retrospettico basato su un totale di 231 impianti corti (lunghezza di 8 mm) in 168 pazienti, monitorati in un periodo temporale compreso tra i 5 e i 10 anni (follow up medio di 7,22 anni). Sono state valutate come complicanze i fallimenti protesici, la perdita d’osso marginale perimplantare e altri problemi di tipo biologico o tecnico e sono stati studiati i fattori che possono aver influenzato il fallimento implantare. In totale sono stati persi 4 impianti, mentre si sono rilevati 11 fallimenti di tipo protesico. La percentuale di sopravvivenza a 10 anni è stata del 98,3%, mentre quella a 5 anni è stata del 98,7% valutando il successo in relazione alla quantità totale di impianti, mentre facendo riferimento al numero di pazienti il successo a 10 anni è stato del 97,6% e a 5 anni del 98,2%. Gli impianti corti posizionati in osso di tipo IV hanno mostrato più fallimenti (percentuale di sopravvivenza del 94,0%) rispetto a quelli posizionati in osso di qualità compresa tra I e III. La sopravvivenza protesica a 10 anni è stata invece del 95,2%. La perdita d’osso marginale rilevata a 10 anni dall’inserimento degli impianti è stata di 0,63 mm ± 0,68 mm. La perdita d’osso marginale rilevata dal quinto al decimo anno è stata minima (0,05 ± 0,10 mm non statisticamente significativa). Diciotto impianti (7,8%) sono risultati esposti a complicanze di tipo biologico, mentre 29 (12,6%) sono incorsi in complicanze tecniche. Si può concludere sottolineando quindi come siano state rilevate alte percentuali di successo per impianti corti utilizzati a supporto di corone singole in un follow up compreso tra i 5 e i 10 anni; non sono state evidenziate particolari perdite di supporto osseo e complicanze di tipo severo. Gli impianti corti a supporto di una corona singola risultano quindi un supporto terapeutico predicibile e affidabile, tuttavia è necessario osservare particolare attenzione nell’osso di tipo IV.
Implicazioni cliniche
In caso di edentulia singola nei settori posteriori, in presenza di scarsa quantità ossea, gli impianti corti possono costituire uno strumento utile e funzionale. Il loro utilizzo può permettere di ottenere risultati soddisfacenti clinicamente senza dover ricorrere a terapia rigenerativa ossea, mantenendo una prognosi positiva anche in follow up lunghi. Una discriminante per l’utilizzo di questi tipi di impianti è la qualità ossea: nell’osso di tipo IV è stata sottolineata una più alta percentuale di insuccessi.
2. Livello osseo perimplantare e perdita del medesimo nel tempo.
Gli impianti corti (< 10 mm) sono efficaci? Meta-analisi su studi clinici prospettici. Are short dental implants (< 10 mm) effective? A meta-analysis on prospective clinical trials. Monje A, Chan HL, Fu JH, Suarez F, Galindo-Moreno P, Wang HL. J Periodontol 2012 Aug 23.
Per validare ulteriormente l’utilità degli impianti corti è stata effettuata una meta-analisi sui dati presenti in letteratura a riguardo. Questo lavoro permette di valutare sotto un’unica analisi statistica un campione considerevolmente alto di casi, permettendo quindi di verificare su un elevato numero di impianti l’effettiva efficacia degli impianti corti a confronto con quelli tradizionali.
Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare la sopravvivenza di impianti corti (< 10 mm) e convenzionali (> 10 mm) sottoposti a carico funzionale. È stata eseguita una ricerca sui supporti web di Pubmed e MEDLINE; sono stati analizzati studi prospettici eseguiti su umani, pubblicati in inglese da gennaio 1997 a luglio 2011 che esaminassero impianti dentali con lunghezza inferiore ai 10 mm con almeno 12 mesi di follow up. I dati analizzati sono stati quindi ricavati dalle pubblicazioni evidenziate attraverso la ricerca web; sono stati valutati le caratteristiche dell’impianto, il numero, le dimensioni, la localizzazione, il tipo di protesi, il periodo di follow up e la sopravvivenza nel tempo. È stata effettuata un’analisi di sopravvivenza Kaplan Meier, analizzando le percentuali di rischio e confrontandole con impianti convenzionali. Sono stati inclusi un totale di 13 studi, ed esaminati 1955 impianti, di cui 914 corti. Gli impianti corti hanno mostrato una percentuale di sopravvivenza pari a 88,1% a 168 mesi, mentre quelli convenzionali hanno rivelato un valore di sopravvivenza di 86,7% (p: 0,254). Il picco di fallimento degli impianti corti è stato rilevato dai 4 ai 6 anni a partire dal tempo del carico, quindi in un arco temporale antecedente a quanto rilevato negli impianti standard (picco tra i 6 e gli 8 anni). Si può concludere quindi che gli impianti corti (< 10 mm) abbiano una predicibilità sovrapponibile a quella degli impianti convenzionali, diff erenziandosi solo per un picco di fallimento antecedente a quanto rilevato negli impianti standard.
Implicazioni cliniche
Questa meta-analisi conforta ulteriormente sulla possibilità di utilizzo di impianti corti, i quali risultano avere una predicibilità e una percentuale di successo paragonabile a quella degli impianti convenzionali.
1. Percentuale delle diverse lunghezze implantari analizzate sull’intero campione.2. Il grafico mostra l’andamento delle curve di sopravvivenza implantare nel tempo, confrontando impianti convenzionali (blu) con impianti corti (rosso).3. Hazard-ratio (probabilità di rischio) di impianti convenzionali (blu) e corti (rossi) nel tempo.
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