Interazioni tra malattie croniche renali e parodontopatie
Interactions between chronic renal disease and periodontal disease
Craig RG. Oral Dis 2008;14:1-7.
Questo articolo analizza l’associazione tra le malattie croniche renali e lo stato parodontale, sottolineando l’effetto della riduzione della funzionalità renale e della sua terapia farmacologica sulla salute dei tessuti parodontali. Viene, inoltre, indagato il ruolo delle parodontopatie sul decorso clinico dell’insufficienza renale cronica.
L’incidenza dell’insufficienza renale cronica terminale (ESRD) è in aumento nei Paesi industrializzati; il numero di pazienti che subiscono trapianto di reni, emodialisi e dialisi peritoneale sta, quindi, aumentando anche negli studi dentistici privati. I reni svolgono quattro funzioni essenziali: l’escrezione dei prodotti del metabolismo, come l’urea, la regolazione del volume sanguigno e della concentrazione degli elettroliti, la regolazione della produzione degli eritrociti, attraverso la secrezione di eritropoietina, e la partecipazione all’omeostasi del calcio tramite l’idrossilazione della vitamina D3. Qualsiasi processo patologico che porta alla diminuzione della funzione renale comporta, di conseguenza, seri effetti pleiotrofici. Lo stadio finale della malattia renale è fatale senza terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi o trapianto di rene) che richiede l’utilizzo di farmaci immunosoppressori, associando corticosteroidi, inibitori della calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus) e inibitori della proliferazione leucocitaria (azatioprina). La malattia e il suo trattamento possono causare frequenti manifestazioni a carico dei tessuti molli e duri del cavo orale quali: xerostomia, una tardiva eruzione dentale, calcificazioni dell’endodonto, ipoplasia dello smalto, aumentato tasso di carie, alterazione del pH salivare, accumuli di placca e tartaro e gengiviti. Le alterazioni dell’omeostasi del calcio possono indurre un iperparatiroidismo secondario con conseguente infiammazione gengivale e atrofie dell’osso alveolare. Inoltre, i farmaci immunosoppressori possono accelerare la distruzione dei tessuti parodontali già affetti da parodontite e determinare l’insorgenza di gravi forme di iperplasia gengivale.
L’iperplasia gengivale indotta dagli inibitori della calcineurina e dai calcio antagonisti può essere severa e potrebbe richiedere una terapia di tipo chirurgico. In caso di ciclosporina si stima che questo effetto insorga nel 22-58% dei casi, e che sia direttamente proporzionale al dosaggio e alla presenza di tartaro e placca, ma che un’igiene orale corretta e scrupolosa ne riduca l’incidenza. Più rara (0-15%) è l’iperplasia gengivale indotta da tacrolimus. Inoltre, l’associazione tra inibitori della calcineurina e farmaci calcio antagonisti, soprattutto la nifedipina, è in grado di aumentare e aggravare questo effetto collaterale. Un recente studio ha suggerito che alla base di questa forma di iperplasia gengivale vi sia una predisposizione genetica mediata dal fattore TGF-ß1. L’infiammazione gengivale è anche conseguenza dell’uremia che comporta un difetto della funzione dei linfociti e dei monociti, anche se il peggioramento della salute orale sembra essere associato prevalentemente alla scarsa priorità che questi soggetti danno al mantenimento di una buona igiene orale. A tutt’oggi, gli studi effettuati non sono riusciti a dimostrare se la parodontite sia più prevalente e più severa nei pazienti ERSD in dialisi, ma hanno comunque evidenziato un’associazione tra le due condizioni.
Tra le più frequenti cause di morte in questa popolazione di pazienti, soprattutto se giovani, vi sono le complicanze aterosclerotiche come l’infarto miocardico, l’arresto cardiaco, le aritmie ecc. La mortalità è altamente associata al grado di infiammazione, rilevato da specifici marker quali la proteina C reattiva (CRP), implicata nella patogenesi delle complicazioni aterosclerotiche. In soggetti con parodontopatie di grado da moderato a severo sono stati rilevati alti livelli serici di questi marker; inoltre, è stata scoperta un’associazione tra valori di CPR e severità della malattia parodontale. Elemento importante emerso da queste ricerche è che i pazienti sottoposti a terapia parodontale presentavano una diminuzione dei livelli di CPR. Sembra, pertanto, che il trattamento parodontale, abbassando i valori di questi marker, possa ridurre il rischio di complicazioni cardiache. Nonostante a tutt’oggi non esistano studi clinici controllati randomizzati che provino la reale efficacia della terapia parodontale nel prevenire le malattie cardiovascolari, è consigliabile un attento monitoraggio delle condizioni parodontali dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica, prescrivendo un’adeguata profilassi antibiotica e tenendo conto del tempo di sanguinamento prolungato e delle possibili alterazioni nel metabolismo dei farmaci.
Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato l’incremento dei livelli di placca, di tartaro e di infiammazione gengivale nei soggetti affetti da insufficienza renale cronica terminale, ma resta ancora aperta la questione se questi pazienti presentino aumentate incidenza e severità della malattia parodontale e se questa possa, a sua volta, compromettere lo stato di salute generale. Tuttavia, dato il potenziale contributo della parodontite all’infiammazione sistemica e alla comparsa di complicazioni cardiovascolari, si suggerisce un continuo e attento monitoraggio dello stato parodontale dei pazienti con malattie renali croniche.
