Interazioni tra malattie croniche renali e parodontopatie
Interactions between chronic renal disease and periodontal disease
Craig RG. Oral Dis 2008;14:1-7.
Questo articolo analizza l’associazione tra le malattie croniche renali e lo stato parodontale, sottolineando l’effetto della riduzione della funzionalità renale e della sua terapia farmacologica sulla salute dei tessuti parodontali. Viene, inoltre, indagato il ruolo delle parodontopatie sul decorso clinico dell’insufficienza renale cronica.
L’incidenza dell’insufficienza renale cronica terminale (ESRD) è in aumento nei Paesi industrializzati; il numero di pazienti che subiscono trapianto di reni, emodialisi e dialisi peritoneale sta, quindi, aumentando anche negli studi dentistici privati. I reni svolgono quattro funzioni essenziali: l’escrezione dei prodotti del metabolismo, come l’urea, la regolazione del volume sanguigno e della concentrazione degli elettroliti, la regolazione della produzione degli eritrociti, attraverso la secrezione di eritropoietina, e la partecipazione all’omeostasi del calcio tramite l’idrossilazione della vitamina D3. Qualsiasi processo patologico che porta alla diminuzione della funzione renale comporta, di conseguenza, seri effetti pleiotrofici. Lo stadio finale della malattia renale è fatale senza terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi o trapianto di rene) che richiede l’utilizzo di farmaci immunosoppressori, associando corticosteroidi, inibitori della calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus) e inibitori della proliferazione leucocitaria (azatioprina). La malattia e il suo trattamento possono causare frequenti manifestazioni a carico dei tessuti molli e duri del cavo orale quali: xerostomia, una tardiva eruzione dentale, calcificazioni dell’endodonto, ipoplasia dello smalto, aumentato tasso di carie, alterazione del pH salivare, accumuli di placca e tartaro e gengiviti. Le alterazioni dell’omeostasi del calcio possono indurre un iperparatiroidismo secondario con conseguente infiammazione gengivale e atrofie dell’osso alveolare. Inoltre, i farmaci immunosoppressori possono accelerare la distruzione dei tessuti parodontali già affetti da parodontite e determinare l’insorgenza di gravi forme di iperplasia gengivale.
L’iperplasia gengivale indotta dagli inibitori della calcineurina e dai calcio antagonisti può essere severa e potrebbe richiedere una terapia di tipo chirurgico. In caso di ciclosporina si stima che questo effetto insorga nel 22-58% dei casi, e che sia direttamente proporzionale al dosaggio e alla presenza di tartaro e placca, ma che un’igiene orale corretta e scrupolosa ne riduca l’incidenza. Più rara (0-15%) è l’iperplasia gengivale indotta da tacrolimus. Inoltre, l’associazione tra inibitori della calcineurina e farmaci calcio antagonisti, soprattutto la nifedipina, è in grado di aumentare e aggravare questo effetto collaterale. Un recente studio ha suggerito che alla base di questa forma di iperplasia gengivale vi sia una predisposizione genetica mediata dal fattore TGF-ß1. L’infiammazione gengivale è anche conseguenza dell’uremia che comporta un difetto della funzione dei linfociti e dei monociti, anche se il peggioramento della salute orale sembra essere associato prevalentemente alla scarsa priorità che questi soggetti danno al mantenimento di una buona igiene orale. A tutt’oggi, gli studi effettuati non sono riusciti a dimostrare se la parodontite sia più prevalente e più severa nei pazienti ERSD in dialisi, ma hanno comunque evidenziato un’associazione tra le due condizioni.
Tra le più frequenti cause di morte in questa popolazione di pazienti, soprattutto se giovani, vi sono le complicanze aterosclerotiche come l’infarto miocardico, l’arresto cardiaco, le aritmie ecc. La mortalità è altamente associata al grado di infiammazione, rilevato da specifici marker quali la proteina C reattiva (CRP), implicata nella patogenesi delle complicazioni aterosclerotiche. In soggetti con parodontopatie di grado da moderato a severo sono stati rilevati alti livelli serici di questi marker; inoltre, è stata scoperta un’associazione tra valori di CPR e severità della malattia parodontale. Elemento importante emerso da queste ricerche è che i pazienti sottoposti a terapia parodontale presentavano una diminuzione dei livelli di CPR. Sembra, pertanto, che il trattamento parodontale, abbassando i valori di questi marker, possa ridurre il rischio di complicazioni cardiache. Nonostante a tutt’oggi non esistano studi clinici controllati randomizzati che provino la reale efficacia della terapia parodontale nel prevenire le malattie cardiovascolari, è consigliabile un attento monitoraggio delle condizioni parodontali dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica, prescrivendo un’adeguata profilassi antibiotica e tenendo conto del tempo di sanguinamento prolungato e delle possibili alterazioni nel metabolismo dei farmaci.
Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato l’incremento dei livelli di placca, di tartaro e di infiammazione gengivale nei soggetti affetti da insufficienza renale cronica terminale, ma resta ancora aperta la questione se questi pazienti presentino aumentate incidenza e severità della malattia parodontale e se questa possa, a sua volta, compromettere lo stato di salute generale. Tuttavia, dato il potenziale contributo della parodontite all’infiammazione sistemica e alla comparsa di complicazioni cardiovascolari, si suggerisce un continuo e attento monitoraggio dello stato parodontale dei pazienti con malattie renali croniche.
Il legame tra la malattia parodontale e le malattie cardiovascolari è probabilmente l’infiammazione
The link between periodontal disease and cardiovascular disease is probably inflammation
Davé S, Van Dyke T. Oral Dis 2008;14:95-101.
Questo articolo valuta l’esistenza di una relazione tra malattia parodontale e problemi cardiovascolari, indagando il contributo dell’infiammazione cronica parodontale sull’eziopatogenesi dei disturbi circolatori.
Recenti studi epidemiologici hanno stabilito l’esistenza di una significativa associazione tra la malattia parodontale e le malattie cardiovascolari (CVD), che rappresentano circa il 50% delle cause annue di morte nei Paesi industrializzati. Tradizionali fattori di rischio di queste patologie sono: l’ipercolesterolemia, il fumo, l’ipertensione, la dislipidemia, l’obesità, il diabete mellito, la sindrome metabolica e gli elevati livelli di indici di infiammazione sistemica. Attualmente, si ritiene che la patogenesi delle malattie cardiovascolari (in particolar modo dell’aterosclerosi) e anche della parodontite sia di tipo infiammatorio, nonostante sia riconosciuta l’eziologia batterica di quest’ultima. I marker e/o i mediatori dell’infiammazione più importanti nella patogenesi delle CVD sono: l’interleuchina 1β (IL-1β), l’interleuchina 6 (IL-6), l’omocisteina, l’e-selectina, le lipoproteine aterogeniche, la proteina C-reattiva (CPR) e il fibrinogeno. Questi marker sono stati utilizzati per valutare l’impatto della parodontite e del suo trattamento sulle dimensioni delle lesioni aterosclerotiche nell’uomo e nell’animale. Nel modello animale, è stata osservata una proporzionalità diretta tra la gravità della perdita di osso parodontale e la grandezza delle placche aterosclerotiche, la cui formazione risulta accelerata dalla distruzione dei tessuti parodontali.
Al contrario, la prevenzione della parodontite si traduce in una diminuita dimensione delle placche aterosclerotiche. Nonostante la presenza in circolo di batteri patogeni, come il Porfiromonas gingivalis, induca un’accelerazione nello sviluppo delle lesioni aterosclerotiche per colonizzazione batterica diretta, probabilmente alla base di questi effetti vi è un meccanismo di tipo infiammatorio. Questi studi hanno, inoltre, dimostrato che la predisposizione gioca un ruolo fondamentale nella patogenesi e nella progressione sia della malattia parodontale sia delle malattie cardiovascolari.
A tutt’oggi, non vi sono lavori clinici che abbiano investigato direttamente l’effetto del trattamento della terapia parodontale sul rischio di malattie sistemiche cardiovascolari, ma solo numerosi studi sulle correlazioni tra la parodontite (e il suo trattamento) e i fattori di rischio delle CVD. Pazienti affetti da un severo grado di parodontite presentano livelli serici più alti di CPR e di IL-6 rispetto a soggetti sani. Inoltre, i pazienti che mostrano una migliore risposta alla terapia parodontale, presentano una maggiore riduzione dei livelli serici di CPR e IL-6 rispetto al gruppo controllo. Le infezioni croniche, causando incrementi nei livelli dei marker dell’infiammazione sistemica possono causare un aumento dell’attività infiammatoria nelle cellule endoteliali con conseguente accelerato sviluppo delle lesioni aterosclerotiche. Un recente studio randomizzato e controllato ha rilevato che una terapia parodontale intensiva porta a un miglioramento della funzione endoteliale a sei mesi. In particolare, dopo trattamenti di scaling e root planing associati a terapia antibiotica locale, i livelli plasmatici di e-selectina sono risultati più bassi nei pazienti trattati rispetto a quelli sottoposti alla sola detartrasi sopragengivale.
I dati epidemiologici hanno dimostrato che la malattia parodontale risulta in una up-regolazione dei marker serici dell’infiammazione, specialmente della CRP e della e-selectina, il cui valore prognostico è riconosciuto anche dall’American Heart Association. Non è ancora chiaro, tuttavia, se le terapie volte alla riduzione dell’infiammazione sistemica e della disfunzione endoteliale risultino in una riduzione del rischio di CVD.
Gli studi scientifici analizzati suggeriscono che la malattia cronica parodontale può aggravare i disturbi cardiovascolari, contribuendo all’infiammazione sistemica e non per diretta colonizzazione batterica delle placche aterosclerotiche da parte dei patogeni parodontali. Si evince l’importanza del mantenimento di uno stato di salute parodontale indipendentemente dall’eradicazione di specifici batteri parodontopatogeni.
