Il rischio carie in odontoiatria ricostruttiva

Il calcio-fosfato amorfo
I derivati del latte a base di fosfopeptide caseinico amorfo e calcio fosfato (CPPACP) (Figura 30) hanno dimostrato la loro efficacia nella rimineralizzazione delle strutture dentali⁷². È assodato come la presenza nell’ambiente orale di fluoruri, calcio e fosfato sia un requisito essenziale per l’innesco dei fenomeni di rimineralizzazione. Questi derivati del latte hanno la capacità di legarsi al biofilm orale e sono in grado di rilasciare i propri principi per diverse ore. Fra i vantaggi di questo genere di prodotti è da annoverare l’assenza di effetti collaterali e di tossicità, se non nei soggetti intolleranti o allergici alle proteine del latte. Nei pazienti ad alto rischio, iposcialitici o con radici scoperte, l’applicazione mono o bigiornaliera di una pasta CPP-ACP, dopo lo spazzolamento con dentifricio al fluoro, è un’operazione raccomandabile. L’applicazione può essere compiuta con dei tray o, più semplicemente, spalmando con un dito una piccola quantità di pasta sulle superfici dentali.

La stimolazione del flusso salivare
La saliva, pur essendo composta principalmente da acqua, rappresenta uno dei principali meccanismi di difesa del cavo orale e dei denti^73,74. Normalmente in 24 ore sono secreti circa 1500 ml di saliva, ma numerosi stati patologici, esiti di terapie, assunzione di farmaci e abitudini, possono influire negativamente sulla quantità e fluidità della stessa⁷⁵. La stimolazione del flusso salivare mediante scialoinduttori non farmacologici quali la frutta e i chewingum sugar-free è una valida metodica adottabile nei casi di iposcialia. Da non sottovalutare, certo, l’idratazione giornaliera e la riduzione o l’abbandono di abitudini voluttuarie, quali il fumo, l’assunzione di alcolici e/o droghe che negativamente influiscono sul flusso salivare. In accordo con il medico curante, si potrà valutare la possibilità di modifica dei trattamenti farmacologici in atto, causa di iposcialia, o la somministrazione di scialoinduttori farmacologici^76,77. Il trattamento dell’iposcialia e della xerostomia rimangono comunque complessi: l’educazione del paziente a una dieta povera di zuccheri, l’utilizzo di chewingum o caramelle senza zucchero, il ricorso a sciacqui antibatterici, applicazioni topiche di fluoruri e lubrificanti orali possono rendere meno gravoso questo quadro patologico, specie nel soggetto anziano o irradiato. Nei pazienti affetti da bulimia o reflusso gastroesofageo, l’assunzione di prodotti tamponanti, quali il bicarbonato di sodio, può essere un valido metodo di contrasto dell’acidità presente nel cavo orale⁴².

Metodi incentrati sulla tecnica protesica

Anche se, come precedentemente sottolineato, il livello di precisione della chiusura marginale non è in grado di metterci completamente al riparo da questo rischio, tuttavia alcuni principi e alcune tecniche della fase protesica sono in grado di ridurre l’incidenza di nuove lesioni cariose a livello dei monconi. Di seguito, alcuni consigli a questo riguardo. Anche se per sola osservazione clinica si può affermare che le carie sotto gengivali sono meno numerose rispetto alle localizzazioni sovra-gengivali. Sappiamo invece che, rappresentando le radici scoperte un fattore di rischio, sarà opportuno posizionare i bordi protesici all’interno del solco parodontale tramite la preparazione a courettage. Questo migliorerà anche la ritenzione protesica, poiché l’altezza del moncone sarà maggiormente sfruttata, andando a incrementare l’area di Silness⁷⁸. Per quanto non sia dimostrata un’azione protettiva nei confronti della carie, il raggiungimento della maggior precisione marginale possibile resta un obiettivo cui tendere. Tale riduzione del gap comporta una minore esposizione del cemento che essendo inevitabilmente ruvido e irregolare offre un maggior attracco di placca. Secondo la maggior parte degli autori la riduzione del gap potrebbe essere raggiunta, mediante il ricorso a bordi di chiusura verticali, tramite l’accuratezza del lavoro in laboratorio e le possibilità di miglioramento clinico con la prova delle fusioni^{79- 84}. Durante le varie fasi del lavoro sarà bene avere provvisori precisi e che non si decementino. Per ottenere questo dovremo utilizzare preparazioni verticali, usare resine che contengano cloruro di benzalconio e siano in grado di avere un’azione antibatterica . Al fine di ridurre la perdita di precisione marginale dei provvisori, è consigliabile lasciare indurire la resina direttamente sui monconi e non togliere e riposizionare il provvisorio più volte. Per ultimo sarà importante che il provvisorio, durante la ribasatura, sia portato in posizione dalla chiusura della bocca del paziente e non con la pressione delle dita dell’operatore. In tal modo sarà più agevole l’ottenimento di un provvisorio non basculante. Considerando che il rischio maggiore di neo-formazione di carie è individuabile nell’arco temporale di utilizzo dei provvisori e del relativo cemento, è consigliabile portare a termine il lavoro protesico nel più breve tempo possibile. Per tale motivo utilizziamo preparazioni a courettage che esitano in margini di chiusura verticali. Tale metodica è più rapida rispetto ad altre tecniche e permette di concludere un caso in cinque sedute, a meno che non sia stato necessario il trattamento parodontale chirurgico. La preparazione dei denti avviene in un’unica seduta, le impronte dopo 40 giorni. Seguono la fase di prova delle fusioni e perfezionamento della chiusura marginale, la prova biscotto con una nuova implementazione della chiusura e il controllo occlusale. La cementazione è attuata subito con cemento definitivo poiché la cementazione provvisoria dei manufatti definitivi ha tendenzialmente solo motivazioni psicologiche. Fra gli svantaggi di questa pratica possiamo annoverare il possibile distacco delle ricostruzioni e/o il danneggiamento dei rivestimenti ceramici. Fra l’altro nel caso di corone unite l’eventuale decementazione di una di esse porterebbe facilmente condurre alla carie secondaria senza che l’operatore possa facilmente accorgersene. Un aspetto importante è quello di utilizzare delle vernici al fluoro a bassa concentrazione acida⁸⁵per condizionare le radici oltre il bordo protesico dopo cementazione. La loro efficacia aumenta grazie anche all’essiccamento delle radici provocate dall’uso delle sostanze sgrassanti e dalle stagnole adesive con cui è consigliabile proteggere il cemento dalla saliva durante i 15 minuti di presa del cemento stesso. Nei casi di travate estese bilateralmente è bene lasciar calzato il manufatto sui monconi per alcune ore prima della cementazione. In tale evenienza sarebbe opportuno posizionare all’interno delle corone un gel al fluoro, in modo da sfruttare “attivamente”, dal punto di vista della prevenzione, questo lasso di tempo. Eventualmente si potrebbe ipotizzare nei soggetti cariorecettivi l’utilizzo di cementi contenenti fluoruri, quali i vetro-ionomerici, potenzialmente capaci di contrastare la formazione di carie secondaria. In aggiunta è importante ricordare come la cura e la qualità dei manufatti protesici possano agevolare una corretta esecuzione delle tecniche di igiene praticate dal paziente. Pertanto sarà utile considerare attentamente il profilo di emergenza delle corone protesiche a livello cervicale. Il profilo denominato gullwings comporta una più facile penetrazione delle setole all’interno dei solchi⁸⁶. Le embrasures dovrebbero essere della forma favorente il passaggio efficace degli strumenti da igiene interprossimali, così come la corretta forma dei pontics non dovrebbe ostacolare tali manovre. Altro fattore da segnalare è la corretta lucidatura in laboratorio dei bordi protesici.
Essa porta alla formazione a livello atomico dello strato polish di Beilby (figura 26) che comporta l’ottenimento della superficie più lucida possibile⁸⁷. Un ulteriore miglioramento è dato dalla doratura di superficie dei bordi metallici delle corone, oltre che per motivi estetici, per diminuire ulteriormente (almeno per i primi tempi) l’attracco della placca.Sappiamo invece che essendo le radici scoperte un fattore di rischio, sarà opportuno portare i bordi protesici all’interno del solco parodontale tramite la preparazione a courettage. Questo migliorerà anche la ritenzione del moncone poiché sfrutterà maggiormente l’altezza del moncone stesso che è la principale caratteristica che aumenta l’area di Silness⁷⁸. Anche se non dà un effettivo riparo nei confronti delle carie sarà comunque importante ottenere la migliore precisione marginale possibile. Essa comporta una minore esposizione del cemento che essendo ruvido porta a un maggior attracco di placca. Secondo la maggior parte degli Autori questa è raggiungibile, utilizzando dei bordi di chiusura verticali, tramite l’accuratezza del lavoro in laboratorio e le possibilità di miglioramento clinico con la prova delle fusioni^79-84. Durante le varie fasi del lavoro sarà bene avere provvisori precisi e che non si decementino. Per ottenere questo risultato dovremo utilizzare preparazioni verticali, usare resine che, contenendo cloruro di benzalconio, siano in grado di avere un’azione antibatterica (Sintodent Welltrade). Per la precisione, dovremo lasciare indurire la resina direttamente sui monconi e non togliere e mettere il provvisorio più volte. Per ultimo sarà importante che il provvisorio, durante la ribasatura, sia portato in posizione dalla chiusura della bocca del paziente e non con la pressione delle dita dell’operatore. In tal modo avremo un provvisorio che non bascula. Considerando che il rischio maggiore per quanto riguarda il riformarsi di carie si ha durante la fase di lavoro con l’utilizzo dei provvisori e del cemento apposito, occorrerà portare a termine il lavoro protesico nel più breve tempo possibile. Per tale motivo utilizziamo preparazioni a courettage che esitano in margini di chiusura verticali. Tale metodica è più rapida rispetto ad altre tecniche e permette di chiudere un caso in cinque sedute, a meno che non sia necessario il trattamento parodontale chirurgico. La preparazione dei denti avviene in un’unica seduta, le impronte dopo 40 giorni. Seguono la fase di prova delle fusioni e miglioramento della chiusura marginale, la prova biscotto con un nuovo miglioramento della chiusura e il controllo occlusale. La cementazione è attuata subito definitiva poiché la cementazione provvisoria dei manufatti definitivi ha solo motivazioni psicologiche. Essa rende poco possibile il re-intervento perché la rimozione dei manufatti metallici comporta frequentemente distacco delle ricostruzioni. Nel caso di corone unite l’eventuale decementazione di una di esse porterebbe sicuramente alla carie secondaria senza che l’operatore possa facilmente accorgersene. Un aspetto importante è quello di utilizzare delle vernici al fluoro a bassa concentrazione acida⁸⁵ per condizionare le radici oltre il bordo protesico dopo cementazione. La loro efficacia aumenta grazie anche all’essiccamento delle radici provocate dall’uso delle sostanze sgrassanti e dalle stagnole adesive con cui proteggiamo il cemento dalla saliva durante i 15 minuti di presa del cemento stesso. Nei casi di travate estese bilateralmente è bene lasciare la travata sui monconi per alcune ore prima di cementare. In tal caso è opportuno approfittarne usando all’interno delle corone un gel al fluoro. Eventualmente si potrebbe ipotizzare nei soggetti cariorecettivi l’utilizzo di cementi contenenti fluoruri, tipo i cementi vetro-ionomerici, potenzialmente capaci di combattere la carie secondaria. È importante ricordare come la qualità dei manufatti protesici possa dar luogo a una corretta esecuzione delle tecniche di igiene praticate dal paziente. Pertanto sarà utile riconsiderare il profilo che le corone hanno nel momento di uscita dalla gengiva. Il profilo denominato gull-wings comporta una più facile penetrazione delle setole all’interno dei solchi⁸⁶. Le embrasure devono essere della forma adatta in modo da permettere il passaggio degli strumenti da igiene interprossimali in modo che questi risultino efficaci. Per ultimo, la forma dei pontics ci sembra importante per favorire le manovre di igiene domiciliare. Altro fattore da segnalare è la corretta lucidatura dei bordi protesici: essa porta alla formazione a livello atomico dello strato polish di Beilby che dà luogo alla migliore lisciatura possibile⁸⁷. Un ulteriore miglioramento è dato dalla doratura di superficie dei bordi metallici delle corone oltre che per motivi estetici per diminuire ulteriormente (almeno per i primi tempi) l’attracco della placca.

Conclusioni

Come evidenziato durante la trattazione, la diagnosi e il piano di terapia in protesi hanno bisogno di una valutazione prognostica divari fattori di cui uno dei più importanti è la cariorecettività. Questo è particolarmente utile al giorno d’oggi in cui la scelta tra protesi tradizionale e implantare si pone frequentemente. Se consideriamo che uno dei dogmi correnti è rappresentato dall’idea che gli impianti risolvono tutti i problemi legati all’edentulia⁸⁸ vediamo come la formulazione di un piano di terapia debba tenere conto dei fattori di maggior fallimento e prevenirli per quanto possibile. Tale approccio potrà essere di estrema utilità anche nella prevenzione di contenziosi medico legali.

Ringraziamenti
Un ringraziamenti al dottor Osvaldo Crivelli per i dati sul livello di fluoro nelle acque potabili e al dottor Franco Bartoli, GC Italia, per le preziose informazioni sui materiali da screening e da profilassi.

Corrispondenza
Andrea Fabianelli
Via Gramsci 42 b – 52044 Cortona (Arezzo)
andreafabianelli@gmail.com