Il rischio carie in odontoiatria ricostruttiva

Riassunto
La libera professione porta quotidianamente il protesista ad affrontare le problematiche della durata dei propri restauri. Tale aspetto risulta essere fortemente influenzato dalle tecniche, dalle competenze professionali ma anche da una serie di fattori dell’ospite che devono essere attentamente ponderati. Ci troviamo quindi in un momento in cui l’interesse dell’operatore si dovrebbe spostare dalla mera valutazione dell’aspetto terapeutico strettamente detto a un’attenta analisi prognostica. Alla fine quindi di un iter analitico il protesista deve valutare individualmente la miglior terapia protesica per il paziente, che necessariamente dovrebbe essere personalizzata, minimamente invasiva, con maggior possibilità di successo, anche con l’utilizzo di metodiche solitamente destinate alla prevenzione in pazienti non protesici.

Summary
The caries risk in restorative dentistry
The survival of the restorations is an every-day problem in prosthetic dentistry; it’s linked  o skills and competence of the clinician, but also to the characteristics of the patient. Dentists must analyze patients from multiple points of view, in order to chose the best therapeutic path, that has to be the less invasive; the evaluation of caries risk is strictly necessary to understand which kind of prosthetic treatment is the best for the patient.

Ezio Bruna¹
Andrea Fabianelli²
Giulio Pavolucci³
Giovanni Sammarco^3
1MD
²DDS, MSc, PhD
³DDS, contributo relativo alle metodiche non protesiche di riduzione del rischio di carie

 L'analisi della letteratura, da quella più datata a quella più recente, mette in evidenza come fra le più importanti cause del fallimento a lungo termine del trattamento protesico vi siano la carie dei monconi e la decementazione^1-4 (Figure 1-3). La recidiva cariosa dei monconi protesici è oltretutto di difficile individuazione e tale fattore complica notevolmente la diagnosi precoce delle lesioni⁵.

Le risposte reperibili in letteratura internazionale riguardanti questo genere di problematica si rivolgono tendenzialmente a due diversi aspetti^6-8. La prima risposta è quella che tende al raggiungimento della maggior precisione possibile a livello dei margini protesici. Benché la precisione rivesta una fondamentale importanza in odontoiatria come in altri campi, essa non è in grado, da sola, di azzerare il rischio di attacco carioso dei monconi protesici. A questo riguardo è possibile difatti compiere diverse considerazioni. In primis il concetto di “precisione” applicato ai margini protesici, che si traduce nella misurazione del gap marginale ritenuto accettabile dai diversi Autori, è estremamente variegato^9-12. Autori come McLean Jahngiri¹⁶riportano come siano di difficile individuazione clinica gap inferiori ai 100 microns. Tutte le sperimentazioni sulla microinfiltrazione mettono in evidenzia come non vi sia una chiusura marginale in grado di evitare l’infiltrazione da parte delle tossine batteriche e tracers¹⁷. In secundis è comune esperienza clinica il reperimento di lavori protesici non eccellenti dal punto di vista della precisione marginale, ma che nel corso di svariati anni (talvolta decenni) non abbiano dato luogo alla formazione di carie dei monconi, mentre manufatti decisamente più precisi abbiano comunque permesso la formazione di processi cariosi anche entro i primi 5 anni di esercizio. Tale evidenza non può che esitare nella considerazione che fattori indipendenti dalla mera esecuzione e precisione protesica, quali ad esempio la predisposizione individuale o la possibilità di eseguire agevolmente le manovre di igiene, siano cruciali nell’insorgenza delle lesioni cariose associate ai restauri protesici. Altra risposta alle problematiche cariologiche dei pazienti protesici, è il ricorso, talvolta decisamente ingiustificato, alla terapia implantare. Bisogna ricordare che tale presidio, oltre a rappresentare l’ultimo gradino nella scala dell’invasività (Edelhof ), non è certo scevro di problematiche: è dipendente dalla presenza di adeguati volumi ossei, ha una predicibilità del risultato estetico inferiore alla protesi tradizionale, presenta nel 40% dei pazienti problematiche cliniche e biologiche entro i primi 5 anni dal posizionamento delle fixtures. Nei pazienti parodontali, inoltre, i coni di riassorbimento perimplantari sono ulteriormente più frequenti, probabilmente a causa del medesimo meccanismo autoimmune che sostiene la malattia parodontale^18,19, che evidentemente è in grado di esplicare la propria azione lesiva indipendentemente dalla presenza dei denti. Il meccanismo che conduce alla formazione della placca batterica, nel tempo si evolve. Da una placca tendenzialmente cariogenica, si ha lo sviluppo di un biofilm batterico contenente microrganismi che possono innescare la malattia parodontale²⁰. Anche per i sopracitati motivi, quindi, la protesi tradizionale è ben lungi dall’essere soppiantabile: dare un’adeguata risposta alle problematiche legate alla cariorecettività è, a nostro parere, una via più etica e perseguibile, nei confronti del paziente protesico a sostegno dentale.

 

Analisi della cariorecettività
(basi scientifiche)

Sempre più, in discipline quali l’odontoiatria conservativa e pediatrica, viene promosso l’utilizzo di metodiche favorenti la valutazione personalizzata del rischio carie⁷. Scopo del presente articolo è quello di trasferire tali metodiche in campo protesico. Indispensabile premessa al compimento di tale tipo di valutazione, è quella di mettere in evidenza le notevoli differenze, talvolta vantaggiose, talvolta meno, sussistenti fra paziente pediatrico e paziente protesico, generalmente adulto o anziano. Fra le caratteristiche a vantaggio del paziente adulto, rispetto al paziente pediatrico, possiamo certamente annoverare una minore permeabilità dentinale²¹ e una maggiore facilità nell’ottenimento di una adeguata compliance, specie nell’igiene orale e nei suggerimenti dietetici. Le caratteristiche a svantaggio del paziente adulto/anziano risiedono nell’aumentata probabilità di rilevamento di superfici abrase o erose, con possibile scopertura radicolare e conseguente esposizione dentinale²² e quindi alla presenza di superfici meno lisce, più difficilmente detergibili. Il paziente adulto, inoltre, è senz’altro più soggetto a stati patologici, ad abitudini quali fumo e assunzione di droghe e/o alcolici, a utilizzo continuativo di farmaci: tutti fattori in grado di agire negativamente sia dal punto di vista parodontale che cariologico, andando a interferire, fra l’altro, con la quantità e qualità della saliva prodotta. Un ulteriore genere di fattore favorente la genesi di lesioni cariose, più frequente nel paziente adulto/anziano, consiste nella presenza di protesi fisse o mobili, talvolta incongrue, che limitano o impediscono l’espletamento di corrette manovre igieniche. Di contro, nel paziente pedodontico, è più frequente imbattersi in apparecchi ortodontici, che certo non favoriscono l’igiene orale! Appare evidente, quindi, come l’unica risposta possibile alle problematiche correlate allo sviluppo di lesioni cariose anche a livello dei monconi protesici, sia quella di andare ad agire a livello dei fattori o condizioni che conducono, più o meno intensamente, alla formazione e progressione della carie. Primo passo di questo tipo di trattamento è quello di andare a valutare, mediante l’anamnesi generale e dentale, il livello di cariorecettività. Si procederà quindi con esami clinici e strumentali, in grado di agevolare l’individuazione dei pazienti ad attuale rischio. Nel seguito della trattazione verranno esposti i presidi comportamentali favorenti la diminuzione del rischio carie. In qualche caso, comunque, il ricorso alla protesi implantare, potrebbe rappresentare una valida alternativa, qualora non sia stato possibile ridurre in maniera significativa il rischio.

Anamnesi generale

A livello anamnestico è di fondamentale importanza l’individuazione degli stati patologici, passati o attuali, che abbiano un impatto sfavorevole sulla secrezione salivare²³. A livello di ghiandole salivari, le più comuni patologie o alterazioni in grado di causare iposcialia o xerostomia sono:

• sindrome di Sjogren (primaria e secondaria);
• scialoadenite cronica sclerosante;
• sarcoidosi;
• agenesia delle ghiandole salivari;
• traumi;
• neoplasie delle ghiandole salivari;
• esiti da irradiazione del massiccio facciale.

Numerosi stati patologici a livello sistemico sono altresì in grado di causare una riduzione della secrezione salivare, alcuni fra questi: HIV, Epatite C, cirrosi biliare primitiva, diabete incontrollato, fibrosi cistica, amiloidosi, disfunzioni tiroidee, insufficienza renale. L’assunzione di taluni farmaci (Tabella 2), la radioterapia, il trapianto di midollo osseo, GVHD24, sono alcuni esempi di genesi iatrogena dell’iposcialia o xerostomia. In caso di totale assenza della saliva per particolari condizioni patologiche riteniamo sia comunque controindicata la realizzazione di una protesi fissa di qualunque genere. Potrebbe essere di grossa importanza la consultazione di un elenco dei farmaci in grado, assunti singolarmente o in combinazione, di ridurre il flusso salivare. Altre condizioni, non necessariamente patologiche, sono in grado di aumentare il rischio carie, determinando iposcialia mediante meccanismi non direttamente agenti sulle ghiandole salivari. Particolare cura dovrà essere riposta dal clinico nell’individuazione di questi ulteriori fattori di rischio:

• alterazioni cognitive;
• disfunzioni neurologiche e psicologiche. Tra queste sono da ricordare in modo particolare la bulimia e l’anoressia poiché il rigurgito auto-indotto comporta erosione dei denti e possibile sviluppo di carie, così come nei casi di reflusso gastro-esofageo²⁵:
• disfunzioni sensoriali orali (BM);
• respirazione orale e roncopatia;
• abuso di fumo, alcol, caffeina e stupefacenti;
• candidosi orale;
• disidratazione (quest’ultima è in generalmente in rapporto a stati patologici generali piuttosto gravi per cui si tratta raramente di pazienti che giungono al trattamento protesico). Sarà di volta in volta compito del clinico giudicare la fattibilità o meno del piano di terapia in rapporto allo stato di salute generale.

Ulteriori fattori incidenti nella valutazione del rischio carie, e soprattutto nelle possibilità di successo dei trattamenti proposti, sono il grado di collaborazione, o compliance, del paziente e il suo status socio-economico. La diminuzione della capacità cognitive potrebbe rappresentare un problema per ciò che riguarda la comprensione di quanto prescritto e le modifiche comportamentali determinanti ai fini della riduzione del rischio carie^{8, 26-28}. Un ulteriore dato rilevante ai fini della corretta raccolta dei dati anamnestici riguarda il rapporto coi composti fluorati. Il ricorso a fluoroprofilassi sistemiche e topiche, anche mediante il semplice utilizzo del dentifricio al fluoro, e il tipo di acqua potabile assunto nei primi 15 anni di età del paziente, sono dati di estrema importanza nella valutazione del rischio carie. In tabella 3 le quantità di fluoro nell’acqua potabile presenti nelle varie province italiane. Fattore di protezione molto elevato è l’aver assunto il fluoro sistemico prima e durante lo sviluppo della dentizione²⁹. Ultimo fattore da valutare in sede anamnestica generale è quello riferito alla dieta. Di particolare rilevanza è la ricerca delle assunzioni di cibi cariogeni e/o acidi che avvengono al di fuori dei pasti principali, sia per quel che riguarda la loro tipologia (solidi, liquidi) che la frequenza di assunzione. Assunzioni di alimenti zuccherini su veicoli appiccicosi, e/o la ripetuta assunzione di piccole dosi di alimenti o bevande cariogeni, rappresentano comportamenti altamente influenti sulla cariorecettività⁴.

Anamnesi odontoiatrica

I dati che interessano vengono di seguito elencati, alcuni rientrano nella valutazione vera e propria altri sono secondari:

• quante volte si spazzola i denti durante il giorno e in che modo.

Questo è un dato primario fatta salva la veridicità della risposta, che sarà comunque avvallata dall’indice di placca³⁰. Venendo invece ai dati secondari:

• quante volte si è fatto controllare dal dentista nell’ultimo anno³¹;
• ha notato un aumento della sensibilità dentale negli ultimi tempi;
• ha o no un lato preferenziale per quanto riguarda la masticazione;
• avverte frequentemente fenomeni di iposalivazione.

Questi ultimi si presentano sotto forma di diversi sintomi che sono:

• sensazione di secchezza e vischiosità in bocca;
• problemi con la deglutizione;
• sensazione di bruciore sulla lingua;
• sensazione di secchezza in gola;
• labbra screpolate;
• riduzione delle capacità gustative e sapore metallico in bocca;
• afte;
• alitosi frequente;
• difficoltà nel parlare e nel masticare.

Questi ultimi dati sarebbero di notevole importanza, ma sono meglio quantificabili con i test salivari²³.

Analisi clinica intraorale

Durante la visita il primo valore importante da valutare è il livello di igiene tenuto dal paziente. Questo valore è esprimibile con l’indice di placca PI³². Il PI si esprime con:

• 0, la placca è assente;
• 1, con lo specillo è possibile evidenziare un sottile strato di placca sul margine cervicale;
• 2, la placca è riconoscibile a occhio nudo ma non invade gli spazi interprossimali;
• 3, massiccia presenza di placca anche negli spazi interprossimali (Figura 4).

Per rendere più rapido l’esame è possibile analizzare dei denti test che saranno le superfici vestibolari e linguali di 4 molari, 4 premolari e 4 incisivi o, se fossero mancanti, i denti a essi vicini. Sarà comunque importante avere una valutazione media su 24 superfici. La formula esprimente il PI medio sarà:

somma degli indici di placca rilevati/ 24
(superfici osservate)

È possibile utilizzare una forma semplificata del PI³³ che indica se sulla superficie del dente è presente della placca oppure no. Questo è fattibile con i rilevatori di placca il cui utilizzo è descritto in seguito. Un secondo valore che può fornire l’indicazione del livello di igiene mantenuto dal paziente è il grado di infiammazione marginale. Questo valore è facilmente ricavabile dal numero dei siti sanguinanti durante il sondaggio a tre siti vestibolari e linguali. Mediante una formula matematica lo si potrà trasformare in percentuale:

siti sanguinanti x 100 / numero
di denti sondati x 6

Durante l’ispezione del cavo orale si valuta il numero di denti persi in relazione all’età del paziente. Tale dato è rilevante sia dal punto di vista della cariorecettività che della prognosi dal punto di vista parodontale. È possibile dare una valutazione aritmetica del livello prognostico grazie alla formula:

n. di denti persi x 100 / 28

Sempre durante l’ispezione sarà possibile valutare il numero di carie presenti sulle superfici dentali, occlusale, interprossimali, vestibolare, linguale e cervicale. Ovviamente maggiore sarà il numero di nuove carie, maggiore sarà la tendenza alla cariorecettività da parte del paziente. Si può esprimere questa tendenza con un valore numerico mediante la formula:

superfici dei denti cariate x 100 / numero di
denti presenti per 4

Un’ulteriore considerazione è quella del numero di denti che sono stati otturati. Anche se apparentemente il numero di denti otturati sembra esprimere il livello di cariorecettività con minore precisione, resta comunque un importante dato da rilevare. Noi pensiamo sia possibile esprimere questo secondo valore numerico tramite la formula:

n. di denti otturati x 100 / numero totale di denti

Esami strumentali

Uno degli esami principali che viene eseguito a ogni prima visita è il sondaggio parodontale. È rilevato a tre siti per i tutti denti sia vestibolarmente che lingualmente. Durante tale procedura si rilevano i siti sanguinanti, le recessioni espresse in millimetri sia vestibolari che linguali, contrassegnata dalla lettera L, e i problemi muco-gengivali, contrassegnati dalla X (Figure 5, 6).

In un secondo momento verrà analizzata la mobilità e le forcazioni dei denti pluriradicolati. Il tutto è riportato in cartella come mostrato nella Tabella 4 riguardante un singolo quadrante. La maggior valenza di questo esame è ovviamente di tipo parodontale. 

Essendo però le radici esposte più facilmente ricoperte di placca queste possono dar luogo a un maggior numero di carie. Per tale motivo questo esame, fornendo una misura dell’esposizione radicolare, è importante anche nella valutazione della possibilità di sviluppo della carie radicolare da parte del paziente. Per esprimere tale valore da un punto di vista numerico è utilizzabile la formula:

mm totali di recessione / numero di denti
sottoposti a sondaggio x 2

I successivi esami strumentali riguardano essenzialmente la qualità e quantità della saliva e la qualità della placca.

• 

  Valutazione della velocità di ricomparsa del flusso salivare. Con una garza si asciuga la mucosa vestibolare e linguale inferiore e mantenendo il labbro scostato con le dita si controlla entro quanto tempo ricompare la saliva: se avviene entro 60 secondi la condizione è favorevole mentre, se si superano i 60 secondi, è sfavorevole (Figure 7-9).

• Valutazione del tipo di saliva. Occorre prelevare un po’ di saliva con due dita e separandole si controlla l’eventuale viscosità (Figura 10) oppure la presenza di bollicine di aria (Figura 11) o una consistenza acquosa (la più favorevole).

• Valutazione del pH salivare. Dopo avere raccolto un po’ di saliva chiedendo al paziente di sputare nell’apposita ciotola si potrà valutare il pH tramite le cartine al tornasole (Figure 12, 13). Con la tabella comparativa a colori potremo stabilire se il pH è superiore a sette (Figura 14) o inferiore (Figura 15). Nel primo caso la condizione sarà favorevole, nel secondo sfavorevole.

 

 

 

 

 

 

 

 

• Valutazione del quantitativo di saliva prodotto sotto stimolazione. Il paziente deve masticare un’apposita caramella (Figura 16) contenente sostanze in grado di stimolare la salivazione e a mano a mano dovrà sputare nell’apposito contenitore. Dopo cinque minuti si interrompe la prova controllando il quantitativo prodotto. Nel caso in cui questo sia inferiore a 3,5 ml avremo un paziente a rischio mentre se questo sarà superiore ai 5 ml ci troveremo in una condizione favorevole³⁴ (Figura 17).

• Misurazione della capacità tampone della saliva. Utilizzando la saliva raccolta nell’apposito contenitore e una pipetta in plastica deporremo una goccia di saliva su ognuno dei tre riquadri presenti sull’apposita cartina (Figura 18). In rapporto al colore sviluppato dopo due minuti (Figura 19) potremmo definire il paziente in condizione favorevole o no. La situazione è esprimibile con un punteggio da 0 a 4 confrontando il colore assunto dai tre riquadri con quelli dell’apposita scala (Figura 20): più è alto migliore è la situazione.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Misurazione della capacità di sviluppo di acidi da parte della placca. Sull’ apposito tray di plastica (Figura 21) si trovano tre piccoli incavi. Nel primo inseriremo il liquido per lo sviluppo acido (A), nel secondo il liquido tamponante (B) e nel terzo il colorante della placca che sarà utilizzato per il prossimo esame. Dopo avere raccolto della placca nelle zone interprossimali con lo strumento di plastica (Figura 22), immergerlo nel liquido A (Figura 23). Attesi cinque minuti è possibile confrontare il risultato sulla scala colore che passa dal rosso al giallo e al verde (Figura 24). La colorazione rossa indica una placca molto aggressiva, mentre le altre colorazioni sono indicative di una minore possibilità di sviluppo di carie. Qualora la colorazione sviluppata sia rossa è possibile, immergendo la punta dello strumento nel liquido B, mostrare al paziente come una sostanza tampone possa modificare l’aggressività della placca (Figura 25) in modo da motivarlo all’utilizzo dei presidi che sono in grado di ottenere un risultato analogo nel cavo orale.

• Uso di rivelatore di placca in grado di distinguere tra quella di nuova formazione da quella presente da più giorni. A questo fine si utilizza il colorante che è stato prima versato nel terzo incavo (C) del tray di plastica. Con un pennellino si distribuisce colorante sui denti del paziente (Figura 26) che dopo aver atteso un minuto sciacqua la bocca con acqua; a questo punto è possibile valutare la presenza di placca ma soprattutto differenziare quella colorata di rosso (giovane) da quella colorata di blu (vecchia) (Figura 27). Maggiore sarà la presenza di placca, soprattutto quella di colore blu, maggiore sarà la possibilità di sviluppo di carie da parte del paziente.

• Valutazione del PFRI (indice della velocità di formazione della placca). Questo esame, per via della sua natura, è bene sia eseguito nei pazienti già motivati. Esso potrebbe avere aspetti di demotivazione per via della richiesta di non eseguire manovre di pulizia orale per diverse ore. Dopo una seduta di igiene si chiede al paziente di non spazzolare i denti per 24 ore. Il giorno dopo potremo, tramite rivelatori di placca, verificare quante superfici sono state colonizzate dai batteri.

Per dare una valutazione numerica ai fattori di rischio³⁵ si potrà utilizzare la seguente formula:

n. di superfici colonizzate x 100 diviso n. di denti x 6

Il risultato sarà diverso in rapporto a svariati fattori (Figure 28, 29) poiché l’elevato PFRI dipende da:

• quantità totale di batteri in bocca;
• qualità della flora batterica;
• anatomia e morfologia di superficie dei denti;
• bagnabilità e tensione superficiale dei denti;
• secrezione salivare e altre proprietà della saliva;
• assunzione di carboidrati fermentabili;
• mobilità di lingua e labbra;
• esposizione alle forze di masticazione e all’abrasività del cibo;
• grado di infiammazione e volume di essudato gengivale;
• abitudini igieniche individuali;
• uso di fluoruri e altri mezzi per il controllo della placca.

 

Questo esame evidenzia come la superficie dei denti o dei restauri più o meno porosa e ruvida sia in grado di aumentare l’attracco della placca. Questa condizione può essere migliorata con la lucidatura delle superfici. Questo dato ha validità anche per la valutazione del rischio parodontale. Un possibile ulteriore affiancamento ai sovraesposti esami potrebbe essere rappresentato dalla conta delle “unità formanti colonie” (CFU) di streptococco mutans e lactobacilli^36,37, mediante l’incubazione a temperature controllate di piastre colturali messe a contatto con la saliva del paziente.

Questo esame, peraltro importante, richiede attrezzature e tempi di incubazione prolungati (48h) tali per cui, a parere nostro, tale indagine può ritenersi consigliabile solo nei casi a maggior rischio, essendo già sufficientemente esplicative le più semplici manovre sopra descritte. A questo punto è possibile riportare sulla cartella una serie di dati che ci indicano quanto il paziente sia soggetto a carie e su quale aspetto della sua cariorecettività si possa intervenire per migliorarla. Il metodo da noi suggerito al fine di una corretta individuazione della prognosi è la compilazione di diagrammi “spider” come messo a punto per la valutazione parodontale³⁸.

Quelli che riportiamo nel nostro articolo sono al momento una versione sperimentale e sono stati divisi in due diagrammi (Grafici 1, 2). Uno esprime i fattori modificabili, comportamentali e non, l’altro quelli immodificabili. È chiaro che nel primo caso si potrà rieseguire l’esame dopo la fase di intervento preliminare sulla cariorecettività per avere un’idea della risposta del paziente. Questa è un fattore di primaria importanza per la prognosi finale. Come è possibile notare dagli esempi di spider compilati (fattori modificabili e fattori immodificabili, Grafici 3, 4), i fattori modificabili presentano un’area ristretta il che significa un rischio contenuto. I fattori immodificabili presentano un’area più ampia con rischio maggiore. I diagrammi esposti si riferiscono a dati relativi a una paziente sottoposta a radioterapia. Tale trattamento ha causato un irreversibile deterioramento delle condizioni orali, tali per cui il ricorso a protesi tradizionali di tipo fisso è decisamente sconsigliabile.

 

Metodiche per la diminuzione del rischio di carie nel paziente protesico

I fronti su cui possiamo agire sono fondamentalmente due. Il primo consiste nel ridurre il rischio carie con le modifiche comportamentali e i presidi farmacologici. Il secondo sarà incentrato sulla metodica protesica.

 

Riduzione del rischio

I meccanismi di controllo instaurabili nel portatore di protesi fisse non differiscono, nella sostanza, da quelli che si possono mettere in atto nei soggetti con dentatura integra o comunque non protesizzata. Lo scopo principale del trattamento consiste nella modifica dei cofattori chiamati in causa nell’instaurarsi e nel perdurare delle condizioni favorenti la carie, mirando a ridurre o a eliminare le situazioni di rischio e a incentivare i comportamenti favorenti la mineralizzazione rispetto alla demineralizzazione³⁹. Non tutte le persone possiedono la stessa quantità di rischio di incorrere in nuove lesioni cariose, quindi non tutti i nostri pazienti dovranno essere oggetto del medesimo piano di trattamento cariologico o parodontale. La fase della valutazione del rischio è quindi da ritenersi fondamentale per la corretta formulazione di un piano terapeutico e ancor più prognostico^1,40. Logicamente, il paziente che è giunto alla riabilitazione protesica a causa di preponderanti problemi di ordine cariologico necessiterà di attenzioni dedicate prevalentemente a quest’ambito della patologia dentale. È comunque ben noto come conseguentemente alla crescita volumetrica e cronologica della placca dentaria, inizialmente composta prevalentemente da ceppi batterici potenzialmente cariogeni, si vengano poi a creare ulteriori nicchie ecologiche ideali per l’attecchimento e la proliferazione di altri ceppi squisitamente patogeni, quali i batteri gram negativi, strettamente anaerobi, responsabili dell’instaurarsi e dell’aggravamento della malattia parodontale². Prevenire la formazione del biofilm cariogenico, quindi, può voler dire, nella maggioranza dei casi, prevenire anche l’instaurarsi o l’aggravamento della malattia parodontale. Il piano di trattamento del paziente protesico presuppone la considerazione di svariate variabili che sono in grado di influenzare il risultato finale. Un’accurata analisi delle principali problematiche del paziente, delle sue necessità funzionali e psicologiche, della sua anamnesi medica e dentale e dell’abilità di mantenimento dei trattamenti messi in atto, sono fondamentali considerazioni di cui occorre tenere conto nell’instaurazione di un piano di trattamento e nella formulazione di una prognosi³. I presidi preventivi instaurabili, in seguito alla valutazione personalizzata del rischio di incorrere in nuove lesioni cariose, possono essere schematizzate come elencato di seguito.

Ricerca della compliance del paziente
La carie è l’agente etiologico maggiormente chiamato in causa nel fallimento delle restaurazioni protesiche^1-3,34. Poiché la compliance nel management della carie è spesso deludente o disattesa, le abitudini e le condizioni di rischio dovrebbero essere individuate e corrette prima di procedere alla finalizzazione protesica del caso⁴¹, assicurandosi che al paziente siano ben chiari i rischi di compromissione del successo protesico dovuto alla patologia cariosa e le metodiche preventive di controllo più adeguate alla sua situazione⁴².

Apporto di fluoruri
Il ruolo del fluoro nella prevenzione della carie è assodato da oltre un cinquantennio^43-45, e non c’è paese sviluppato al mondo che non si occupi della diffusione capillare di questo elemento presso la popolazione⁴⁶. I benefìci apportati dal fluoro, soprattutto grazie alla diffusione delle paste dentifricie, sono innegabili e dipendono da vari fattori quali età, livello di rischio, metodica e frequenza di somministrazione⁴⁷. Vari sono i protocolli di applicazione dei prodotti fluorati disponibili in letteratura internazionale^48,49. Lo spazzolamento dei denti 2 volte (3 volte, nei casi a più elevato rischio), per almeno 2 minuti, con una pasta dentifricia contenente almeno 1100 ppm si è dimostrato essere un metodo efficace nella maggior parte di questi, mostrando una capacità di riduzione dell’incidenza cariosa dal 20 al 35%^50,51. L’utilizzo di uno spazzolino elettrico rotante-oscillante⁵² ed evitare il completo risciacquo del dentifricio al termine dello spazzolamento contribuiscono a rendere più efficace e duraturo l’effetto protettivo di questa essenziale manovra d’igiene domiciliare. L’utilizzo addizionale al dentifricio di composti fluorati, quali lacche e vernici, contribuisce ulteriormente a ridurre l’incidenza cariosa per un valore pari a circa il 10%⁶⁰. Tali prodotti, aderendo alle superfici dentali e rilasciando fluoro per un lungo periodo di tempo, trovano indicazione laddove si verifichino condizioni di particolare rischio quali: elevata cariorecettività, radici scoperte, difficoltà di espletamento di una corretta igiene domiciliare. L’applicazione professionale di questi presidi dovrebbe avvenire a intervalli quadrimestrali²⁰. È opportuno educare il paziente all’applicazione anche domiciliare di fonti supplementari di fluoruri, ad esempio sottoforma di gel neutri al fluoruro di sodio. Il ricorso ad adeguati scovolini interdentali, fili interdentali impregnati o impregnabili (a spugna) rendono più agevole ed efficace la pulizia delle zone non raggiungibili dalle setole dello spazzolino. L’applicazione da giornaliera a settimanale di gel fluorato è un valido presidio di prevenzione domiciliare della carie che, in età adulta, poco incorre nel rischio di tossicità.

La clorexidina
Vari studi clinici hanno confermato l’azione della clorexidina nei confronti dello S. Mutans^53-57. Soprattutto in combinazione con i fluoruri, la clorexidina digluconato ha dimostrato un’effettiva capacità di riduzione del rischio carie in un’elevata percentuale di soggetti ad alto rischio^58-60, quando somministrata sia sottoforma di collutorio (tipicamente allo 0.12%) che come gel o vernice⁶¹. I prodotti a base di clorexidina, a causa della positività degli ioni in essi contenuti, dovrebbero essere usati ad almeno un’ora di distanza dall’utilizzo dei prodotti fluorati (ioni negativi), in modo da evitare interazioni sfavorevoli^62,63, per quanto siano disponibili sul mercato prodotti destinati all’uso professionale e domiciliare contenenti entrambi i principi attivi. È raccomandato lo sciacquo con 10 ml di collutorio alla CHX allo 0,12% per 60 secondi prima del riposo notturno, ad almeno un’ora dallo spazzolamento con un dentifricio al fluoro. A causa dei comuni effetti collaterali della CHX (pigmentazioni e alterazioni del gusto), è consigliabile limitare l’utilizzo del collutorio a 7 sere consecutive al mese o a 2-3 giorni a settimana. Nei casi a più elevato rischio, l’applicazione professionale di vernici o domiciliare di gel contribuisce a ridurre ulteriormente il rischio carie⁶⁴.

Lo xilitolo
Lo xilitolo è un alditolo (zucchero-alcol) di derivazione naturale. È ormai ben dimostrata in letteratura la sua efficacia nella prevenzione della carie, interferendo con il metabolismo acido dei batteri cariogeni (soprattutto S. Mutans) e stimolando, quando assunto mediante chewingum o caramelle, il flusso salivare^65-69. L’assunzione giornaliera di 7-10 g di xilitolo ha permesso di ottenere una riduzione della carie del 58% rispetto a chi non ne fa uso^70,71. La masticazione bi-giornaliera per circa 15 minuti di chewingum allo xilitolo è un valido presidio preventivo della carie nei soggetti a rischio⁴². Purtroppo in Italia il raggiungimento della dose più efficace (> 5g/die) è reso complicato dalla scarsa disponibilità sul mercato di prodotti a dosaggio adeguato.

Il calcio-fosfato amorfo
I derivati del latte a base di fosfopeptide caseinico amorfo e calcio fosfato (CPPACP) (Figura 30) hanno dimostrato la loro efficacia nella rimineralizzazione delle strutture dentali⁷². È assodato come la presenza nell’ambiente orale di fluoruri, calcio e fosfato sia un requisito essenziale per l’innesco dei fenomeni di rimineralizzazione. Questi derivati del latte hanno la capacità di legarsi al biofilm orale e sono in grado di rilasciare i propri principi per diverse ore. Fra i vantaggi di questo genere di prodotti è da annoverare l’assenza di effetti collaterali e di tossicità, se non nei soggetti intolleranti o allergici alle proteine del latte. Nei pazienti ad alto rischio, iposcialitici o con radici scoperte, l’applicazione mono o bigiornaliera di una pasta CPP-ACP, dopo lo spazzolamento con dentifricio al fluoro, è un’operazione raccomandabile. L’applicazione può essere compiuta con dei tray o, più semplicemente, spalmando con un dito una piccola quantità di pasta sulle superfici dentali.

La stimolazione del flusso salivare
La saliva, pur essendo composta principalmente da acqua, rappresenta uno dei principali meccanismi di difesa del cavo orale e dei denti^73,74. Normalmente in 24 ore sono secreti circa 1500 ml di saliva, ma numerosi stati patologici, esiti di terapie, assunzione di farmaci e abitudini, possono influire negativamente sulla quantità e fluidità della stessa⁷⁵. La stimolazione del flusso salivare mediante scialoinduttori non farmacologici quali la frutta e i chewingum sugar-free è una valida metodica adottabile nei casi di iposcialia. Da non sottovalutare, certo, l’idratazione giornaliera e la riduzione o l’abbandono di abitudini voluttuarie, quali il fumo, l’assunzione di alcolici e/o droghe che negativamente influiscono sul flusso salivare. In accordo con il medico curante, si potrà valutare la possibilità di modifica dei trattamenti farmacologici in atto, causa di iposcialia, o la somministrazione di scialoinduttori farmacologici^76,77. Il trattamento dell’iposcialia e della xerostomia rimangono comunque complessi: l’educazione del paziente a una dieta povera di zuccheri, l’utilizzo di chewingum o caramelle senza zucchero, il ricorso a sciacqui antibatterici, applicazioni topiche di fluoruri e lubrificanti orali possono rendere meno gravoso questo quadro patologico, specie nel soggetto anziano o irradiato. Nei pazienti affetti da bulimia o reflusso gastroesofageo, l’assunzione di prodotti tamponanti, quali il bicarbonato di sodio, può essere un valido metodo di contrasto dell’acidità presente nel cavo orale⁴².

Metodi incentrati sulla tecnica protesica

Anche se, come precedentemente sottolineato, il livello di precisione della chiusura marginale non è in grado di metterci completamente al riparo da questo rischio, tuttavia alcuni principi e alcune tecniche della fase protesica sono in grado di ridurre l’incidenza di nuove lesioni cariose a livello dei monconi. Di seguito, alcuni consigli a questo riguardo. Anche se per sola osservazione clinica si può affermare che le carie sotto gengivali sono meno numerose rispetto alle localizzazioni sovra-gengivali. Sappiamo invece che, rappresentando le radici scoperte un fattore di rischio, sarà opportuno posizionare i bordi protesici all’interno del solco parodontale tramite la preparazione a courettage. Questo migliorerà anche la ritenzione protesica, poiché l’altezza del moncone sarà maggiormente sfruttata, andando a incrementare l’area di Silness⁷⁸. Per quanto non sia dimostrata un’azione protettiva nei confronti della carie, il raggiungimento della maggior precisione marginale possibile resta un obiettivo cui tendere. Tale riduzione del gap comporta una minore esposizione del cemento che essendo inevitabilmente ruvido e irregolare offre un maggior attracco di placca. Secondo la maggior parte degli autori la riduzione del gap potrebbe essere raggiunta, mediante il ricorso a bordi di chiusura verticali, tramite l’accuratezza del lavoro in laboratorio e le possibilità di miglioramento clinico con la prova delle fusioni^{79- 84}. Durante le varie fasi del lavoro sarà bene avere provvisori precisi e che non si decementino. Per ottenere questo dovremo utilizzare preparazioni verticali, usare resine che contengano cloruro di benzalconio e siano in grado di avere un’azione antibatterica . Al fine di ridurre la perdita di precisione marginale dei provvisori, è consigliabile lasciare indurire la resina direttamente sui monconi e non togliere e riposizionare il provvisorio più volte. Per ultimo sarà importante che il provvisorio, durante la ribasatura, sia portato in posizione dalla chiusura della bocca del paziente e non con la pressione delle dita dell’operatore. In tal modo sarà più agevole l’ottenimento di un provvisorio non basculante. Considerando che il rischio maggiore di neo-formazione di carie è individuabile nell’arco temporale di utilizzo dei provvisori e del relativo cemento, è consigliabile portare a termine il lavoro protesico nel più breve tempo possibile. Per tale motivo utilizziamo preparazioni a courettage che esitano in margini di chiusura verticali. Tale metodica è più rapida rispetto ad altre tecniche e permette di concludere un caso in cinque sedute, a meno che non sia stato necessario il trattamento parodontale chirurgico. La preparazione dei denti avviene in un’unica seduta, le impronte dopo 40 giorni. Seguono la fase di prova delle fusioni e perfezionamento della chiusura marginale, la prova biscotto con una nuova implementazione della chiusura e il controllo occlusale. La cementazione è attuata subito con cemento definitivo poiché la cementazione provvisoria dei manufatti definitivi ha tendenzialmente solo motivazioni psicologiche. Fra gli svantaggi di questa pratica possiamo annoverare il possibile distacco delle ricostruzioni e/o il danneggiamento dei rivestimenti ceramici. Fra l’altro nel caso di corone unite l’eventuale decementazione di una di esse porterebbe facilmente condurre alla carie secondaria senza che l’operatore possa facilmente accorgersene. Un aspetto importante è quello di utilizzare delle vernici al fluoro a bassa concentrazione acida⁸⁵per condizionare le radici oltre il bordo protesico dopo cementazione. La loro efficacia aumenta grazie anche all’essiccamento delle radici provocate dall’uso delle sostanze sgrassanti e dalle stagnole adesive con cui è consigliabile proteggere il cemento dalla saliva durante i 15 minuti di presa del cemento stesso. Nei casi di travate estese bilateralmente è bene lasciar calzato il manufatto sui monconi per alcune ore prima della cementazione. In tale evenienza sarebbe opportuno posizionare all’interno delle corone un gel al fluoro, in modo da sfruttare “attivamente”, dal punto di vista della prevenzione, questo lasso di tempo. Eventualmente si potrebbe ipotizzare nei soggetti cariorecettivi l’utilizzo di cementi contenenti fluoruri, quali i vetro-ionomerici, potenzialmente capaci di contrastare la formazione di carie secondaria. In aggiunta è importante ricordare come la cura e la qualità dei manufatti protesici possano agevolare una corretta esecuzione delle tecniche di igiene praticate dal paziente. Pertanto sarà utile considerare attentamente il profilo di emergenza delle corone protesiche a livello cervicale. Il profilo denominato gullwings comporta una più facile penetrazione delle setole all’interno dei solchi⁸⁶. Le embrasures dovrebbero essere della forma favorente il passaggio efficace degli strumenti da igiene interprossimali, così come la corretta forma dei pontics non dovrebbe ostacolare tali manovre. Altro fattore da segnalare è la corretta lucidatura in laboratorio dei bordi protesici.
Essa porta alla formazione a livello atomico dello strato polish di Beilby (figura 26) che comporta l’ottenimento della superficie più lucida possibile⁸⁷. Un ulteriore miglioramento è dato dalla doratura di superficie dei bordi metallici delle corone, oltre che per motivi estetici, per diminuire ulteriormente (almeno per i primi tempi) l’attracco della placca.Sappiamo invece che essendo le radici scoperte un fattore di rischio, sarà opportuno portare i bordi protesici all’interno del solco parodontale tramite la preparazione a courettage. Questo migliorerà anche la ritenzione del moncone poiché sfrutterà maggiormente l’altezza del moncone stesso che è la principale caratteristica che aumenta l’area di Silness⁷⁸. Anche se non dà un effettivo riparo nei confronti delle carie sarà comunque importante ottenere la migliore precisione marginale possibile. Essa comporta una minore esposizione del cemento che essendo ruvido porta a un maggior attracco di placca. Secondo la maggior parte degli Autori questa è raggiungibile, utilizzando dei bordi di chiusura verticali, tramite l’accuratezza del lavoro in laboratorio e le possibilità di miglioramento clinico con la prova delle fusioni^79-84. Durante le varie fasi del lavoro sarà bene avere provvisori precisi e che non si decementino. Per ottenere questo risultato dovremo utilizzare preparazioni verticali, usare resine che, contenendo cloruro di benzalconio, siano in grado di avere un’azione antibatterica (Sintodent Welltrade). Per la precisione, dovremo lasciare indurire la resina direttamente sui monconi e non togliere e mettere il provvisorio più volte. Per ultimo sarà importante che il provvisorio, durante la ribasatura, sia portato in posizione dalla chiusura della bocca del paziente e non con la pressione delle dita dell’operatore. In tal modo avremo un provvisorio che non bascula. Considerando che il rischio maggiore per quanto riguarda il riformarsi di carie si ha durante la fase di lavoro con l’utilizzo dei provvisori e del cemento apposito, occorrerà portare a termine il lavoro protesico nel più breve tempo possibile. Per tale motivo utilizziamo preparazioni a courettage che esitano in margini di chiusura verticali. Tale metodica è più rapida rispetto ad altre tecniche e permette di chiudere un caso in cinque sedute, a meno che non sia necessario il trattamento parodontale chirurgico. La preparazione dei denti avviene in un’unica seduta, le impronte dopo 40 giorni. Seguono la fase di prova delle fusioni e miglioramento della chiusura marginale, la prova biscotto con un nuovo miglioramento della chiusura e il controllo occlusale. La cementazione è attuata subito definitiva poiché la cementazione provvisoria dei manufatti definitivi ha solo motivazioni psicologiche. Essa rende poco possibile il re-intervento perché la rimozione dei manufatti metallici comporta frequentemente distacco delle ricostruzioni. Nel caso di corone unite l’eventuale decementazione di una di esse porterebbe sicuramente alla carie secondaria senza che l’operatore possa facilmente accorgersene. Un aspetto importante è quello di utilizzare delle vernici al fluoro a bassa concentrazione acida⁸⁵ per condizionare le radici oltre il bordo protesico dopo cementazione. La loro efficacia aumenta grazie anche all’essiccamento delle radici provocate dall’uso delle sostanze sgrassanti e dalle stagnole adesive con cui proteggiamo il cemento dalla saliva durante i 15 minuti di presa del cemento stesso. Nei casi di travate estese bilateralmente è bene lasciare la travata sui monconi per alcune ore prima di cementare. In tal caso è opportuno approfittarne usando all’interno delle corone un gel al fluoro. Eventualmente si potrebbe ipotizzare nei soggetti cariorecettivi l’utilizzo di cementi contenenti fluoruri, tipo i cementi vetro-ionomerici, potenzialmente capaci di combattere la carie secondaria. È importante ricordare come la qualità dei manufatti protesici possa dar luogo a una corretta esecuzione delle tecniche di igiene praticate dal paziente. Pertanto sarà utile riconsiderare il profilo che le corone hanno nel momento di uscita dalla gengiva. Il profilo denominato gull-wings comporta una più facile penetrazione delle setole all’interno dei solchi⁸⁶. Le embrasure devono essere della forma adatta in modo da permettere il passaggio degli strumenti da igiene interprossimali in modo che questi risultino efficaci. Per ultimo, la forma dei pontics ci sembra importante per favorire le manovre di igiene domiciliare. Altro fattore da segnalare è la corretta lucidatura dei bordi protesici: essa porta alla formazione a livello atomico dello strato polish di Beilby che dà luogo alla migliore lisciatura possibile⁸⁷. Un ulteriore miglioramento è dato dalla doratura di superficie dei bordi metallici delle corone oltre che per motivi estetici per diminuire ulteriormente (almeno per i primi tempi) l’attracco della placca.

Conclusioni

Come evidenziato durante la trattazione, la diagnosi e il piano di terapia in protesi hanno bisogno di una valutazione prognostica divari fattori di cui uno dei più importanti è la cariorecettività. Questo è particolarmente utile al giorno d’oggi in cui la scelta tra protesi tradizionale e implantare si pone frequentemente. Se consideriamo che uno dei dogmi correnti è rappresentato dall’idea che gli impianti risolvono tutti i problemi legati all’edentulia⁸⁸ vediamo come la formulazione di un piano di terapia debba tenere conto dei fattori di maggior fallimento e prevenirli per quanto possibile. Tale approccio potrà essere di estrema utilità anche nella prevenzione di contenziosi medico legali.

Ringraziamenti
Un ringraziamenti al dottor Osvaldo Crivelli per i dati sul livello di fluoro nelle acque potabili e al dottor Franco Bartoli, GC Italia, per le preziose informazioni sui materiali da screening e da profilassi.

Corrispondenza
Andrea Fabianelli
Via Gramsci 42 b - 52044 Cortona (Arezzo)
andreafabianelli@gmail.com

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