Riabilitazione di mascellare atrofico con impianti ultracorti e tecniche mininvasive

Riabilitazione di mascellare atrofico con rialzo del seno mascellare per via transcrestale e rialzo del pavimento nasale. Caso clinico

La perdita degli elementi dentari comporta modificazioni dell’integrità dell’osso alveolare e dei tessuti molli, determinando fin dall’inizio dell’edentulia un progressivo riassorbimento che, in alcuni casi, porta alla presenza esclusiva dell’osso basale, generando quella che possiamo definire atrofia verticale estrema, caratterizzata dalla presenza di un volume osseo in altezza di 2-3 mm con eccessiva pneumatizzazione dei seni mascellari nella regione posteriore e prossimità anatomica della fossa nasale alla cresta alveolare nella regione anteriore (Figura 1) (1, 2).

Questo marcato riassorbimento si osserva frequentemente non solo nei pazienti edentuli da lungo tempo, ma anche in seguito al fallimento di precedenti riabilitazioni, sia supportate da denti naturali sia da impianti. In questi casi possono residuare difetti ossei estesi, talvolta molto irregolari, con possibile presenza di comunicazioni con le cavità anatomiche adiacenti, come le comunicazioni oro-nasali o oro-sinusali (3-5).
Le atrofie verticali lievi o moderate possono oggi essere trattate in modo semplice e con minore morbilità mediante l’utilizzo di impianti corti ed extra-corti, ricorrendo solo raramente a tecniche rigenerative; questo approccio consente infatti di superare limitazioni anatomiche quali il canale mandibolare, il seno mascellare o la fossa nasale, che classicamente hanno rappresentato un ostacolo all’inserimento diretto degli impianti in presenza di un ridotto volume osseo residuo (6-12).
Per i casi più severi è possibile ricorrere a impianti extra-corti e ultra-corti (4,5 mm di lunghezza), talvolta in modo diretto o in associazione a tecniche accessorie. Nei casi estremi, le tecniche accessorie sono indispensabili; tuttavia, è possibile utilizzare impianti di ridotta lunghezza anche in queste situazioni, così come nei casi precedenti, al fine di limitare l’entità dell’intervento rigenerativo.
In questo modo, è possibile utilizzare impianti di 4,5 mm nel settore posteriore del mascellare associati al rialzo del seno mascellare per via transcrestale e lo stesso tipo di impianto nella regione anteriore della premascella eseguendo un rialzo della fossa nasale (12-14). Il rialzo transcrestale e l’utilizzo simultaneo di impianti corti ed extra-corti rappresentano tecniche ampiamente diffuse, divenute negli ultimi anni procedure praticamente di routine. Il principale inconveniente di questa tecnica consiste nell’ottenere la stabilità primaria dell’impianto, soprattutto quando l’impianto da inserire ha una lunghezza di 4,5 mm e il volume osseo disponibile corrisponde a circa la metà della lunghezza implantare. Per questo motivo, la letteratura internazionale raccomanda, per eseguire in sicurezza la tecnica di rialzo crestale con inserimento implantare simultaneo, che il volume osseo residuo debba essere di almeno 5 mm (15-17). Il nostro gruppo di ricerca, al contrario, ha dimostrato in diversi articoli pubblicati sull’argomento (14, 18-20) che tale misura può essere inferiore in alcuni casi, purché sia possibile garantire un corretto ancoraggio implantare in grado di impedire micromovimenti durante la fase di osteointegrazione. Tale ancoraggio non deve necessariamente essere apicale, come tradizionalmente si è ritenuto, ma può essere ottenuto in modo circonferenziale lungo il corpo stesso dell’impianto. Nel seguente caso clinico presentiamo un’atrofia estremamente severa del mascellare superiore lungo tutta la sua estensione, conseguente al fallimento di un precedente trattamento implantare (overdenture), che ha lasciato un volume osseo residuo compreso tra 1 e 3 mm di altezza in tutto il mascellare. Tale situazione verrà riabilitata mediante tecniche minimamente invasive, quali il rialzo del seno mascellare per via transcrestale e il rialzo della fossa nasale associati a impianti di 4,5 mm di lunghezza, che saranno utilizzati in modo esclusivo per la riabilitazione dell’intera arcata superiore.

Caso clinico

Presentiamo il caso di una paziente di sesso femminile, età 69 anni, giunta alla nostra attenzione richiedendo una nuova riabilitazione mediante impianti dentali dell’arcata superiore, dove era stata precedentemente riabilitato con una overdenture sostenuta da impianti, tutti successivamente andati incontro a fallimento. L’esame intraorale iniziale evidenziava una mucosa arrossata e ispessita, segno di una protesi incongrua, associata alla presenza di un’epulide fissurata, nonostante la riabilitazione implanto-supportata. Era inoltre presente un impianto residuo nel primo quadrante, localizzato in posizione molto distale, pressoché coincidente con la sede di un terzo molare superiore (Figure 2-3).

Come parte della diagnosi iniziale è stata eseguita una radiografia panoramica, che ha evidenziato un marcato riassorbimento osseo, con una significativa riduzione del volume osseo verticale già apprezzabile nell’immagine bidimensionale. Inoltre, l’impianto residuo nel primo quadrante presentava una perdita ossea circonferenziale tale da renderne necessaria la rimozione (Figura 4).

Successivamente, al fine di avviare la pianificazione chirurgica del caso, è stata eseguita una tomografia computerizzata cone-beam (CBCT) per valutare con maggiore precisione l’estensione dell’atrofia ossea e le possibili opzioni terapeutiche nelle diverse aree del mascellare superiore. Dalla CBCT è stata ottenuta una prima ricostruzione panoramica, che ha confermato la gravità del quadro clinico, evidenziando una cresta mascellare caratterizzata da atrofia estrema, con aree in cui l’altezza ossea residua era di appena 1 mm (Figura 5).

L’analisi delle sezioni tomografiche ha evidenziato, nelle regioni posteriori destra e sinistra, un’altezza ossea residua di circa 2 mm, ritenuta adeguata al posizionamento di impianti da 4,5 mm associato a rialzo del seno mascellare con approccio transcrestale (Figura 6).

Nella regione premascellare sono stati nuovamente utilizzati impianti da 4,5 mm di lunghezza, ancorati al pavimento nasale, eseguendo un lieve rialzo della mucosa nasale mediante l’utilizzo progressivo di frese di diametro crescente, fresatura biologica a bassa velocità e frese a taglio frontale. Tale tecnica, descritta in precedenti lavori sull’argomento, ha consentito di modificare l’approccio e le indicazioni del rialzo della fossa nasale (Figure 7-8) (14, 21).

Durante la fase chirurgica è stata utilizzata una guida chirurgica, replica della ceratura diagnostica, che indicava dal punto di vista protesico la posizione ideale degli elementi dentari, consentendo il posizionamento degli impianti con una direzione e una collocazione più favorevoli per la successiva riabilitazione (Figure 9-10).

Sono stati inseriti tutti gli impianti ad eccezione di un ulteriore impianto nella regione premascellare, approssimativamente a livello dell’elemento 22, rinviato a una seconda fase chirurgica a causa della presenza di una piccola perforazione della mucosa nasale verificatasi durante il primo intervento. Tale perforazione è stata trattata esclusivamente mediante il posizionamento di un coagulo di PRGF-Endoret, ottenendo una completa rigenerazione dell’area.
Sei mesi dopo il primo intervento di inserimento implantare è stata eseguita una nuova CBCT che ha evidenziato la guarigione dell’area trattata con PRGF-Endoret e la possibilità di inserire un impianto di 4,5 mm associato a un lieve rialzo transcrestale, analogamente agli altri impianti precedentemente collocati in questa regione (Figura 11).

In questa nuova tomografia è stato inoltre possibile osservare gli impianti inseriti durante il primo intervento e verificare come tutti fossero perfettamente osteointegrati, così come gli innesti eseguiti sia per il rialzo transcrestale del seno mascellare sia per il rialzo della fossa nasale (Figure 12-14).

Dopo l’inserimento dell’ultimo impianto e trascorsi sei mesi dal posizionamento degli impianti iniziali, è stata avviata la fase di carico della riabilitazione superiore (ad eccezione dell’ultimo impianto
inserito) mediante una protesi a carico progressivo realizzata con barre articolate come struttura e resina di rivestimento. Tutti gli impianti sono stati collegati alla protesi mediante abutment transepiteliali multipli (Multi-im), ottenendo una protesi avvitata (Figura 15).

Cinque mesi più tardi è stato possibile procedere al carico di tutti gli impianti e alla realizzazione della protesi definitiva.
Questa è stata costruita mediante una struttura progettata e fresata tramite tecnologia CAD-CAM sulla quale è stata realizzata una protesi ibrida in resina. L’intera riabilitazione è stata avvitata utilizzando gli stessi elementi transepiteliali, al fine di ottenere un corretto adattamento e una perfetta chiusura ed ermeticità dell’interfaccia impianto-protesi (Figure 16-20).

La paziente è tuttora in follow-up; durante i due anni successivi non sono state riportate complicanze protesiche né perdite ossee associate alla riabilitazione (Figura 21).

Discussione

Il costante miglioramento dei protocolli chirurgici, così come lo sviluppo di nuovi impianti in grado di adattarsi a qualsiasi situazione clinica, per quanto complessa possa essere, sta segnando una differenza sostanziale nel modo in cui affrontiamo le atrofie ossee, soprattutto quelle più severe (22-23).
In passato, atrofie come quella riabilitata nel presente caso clinico sarebbero state trattate mediante molteplici innesti provenienti da differenti sedi anatomiche, persino extraorali, oppure mediante impianti zigomatici, al fine di evitare le aree caratterizzate da soli 1-3 mm di altezza ossea residua, sulle quali in questo caso abbiamo lavorato in modo efficace utilizzando impianti di 4,5 mm di lunghezza (24-26).
L’associazione tra impianti ultra-corti e protocolli di preparazione e inserimento implantare finalizzati a ottenere una stabilità tridimensionale lungo l’intero diametro dell’impianto, anziché limitata esclusivamente alle porzioni apicale o coronale, insieme allo studio dettagliato del sito ricevente e all’adattamento della sequenza di fresatura alle caratteristiche specifiche dell’osso disponibile, ha reso possibile il posizionamento di impianti da 4,5 mm associati sia al rialzo transcrestale del seno mascellare sia al rialzo della fossa nasale, senza complicanze intraoperatorie o postoperatorie durante il follow-up esteso a due anni (18-21,27-28).
È opportuno sottolineare un ulteriore vantaggio della tecnica di fresatura biologica promossa dal nostro gruppo di ricerca da diversi anni.
Tale approccio consente di ottenere in modo semplice osso autologo particolato che può essere impiegato in differenti situazioni cliniche per la realizzazione di innesti in varie aree, senza la necessità di ricorrere a un sito donatore aggiuntivo.
Nel presente caso, infatti, il materiale utilizzato per il rialzo della fossa nasale e per il rialzo crestale è stato costituito esclusivamente da osso autologo particolato incorporato in PRGF-Endoret (29).
La combinazione di questo osso con PRGF-Endoret apporta fattori di crescita al tessuto autologo, facilitandone l’integrazione poiché il materiale rimane vitale durante l’intero processo di raccolta. Inoltre, la miscela possiede una notevole capacità adesiva che rende l’innesto più facilmente manipolabile e ne facilita l’introduzione attraverso il neoalveolo in preparazione.
Allo stesso tempo, favorisce l’adesione del materiale alla sede ricevente, riducendo il rischio di micromovimenti successivi e migliorando la stabilità iniziale dell’innesto (30-31).

Conclusioni

La riabilitazione completa di un mascellare mediante impianti di 4,5 mm di lunghezza, in presenza di un’atrofia severa caratterizzata da un’altezza ossea residua compresa tra 1 e 3 mm, può essere realizzata con successo qualora vengano applicati protocolli accurati di analisi del sito implantare che consentano di personalizzare e adattare la preparazione del letto implantare al fine di ottenere una corretta stabilità primaria, indispensabile per il successivo processo di osteointegrazione in assenza di micromovimenti.
Sono certamente necessari ulteriori studi che valutino lo stesso protocollo su casistiche più ampie; tuttavia, i risultati osservati nel follow-up a due anni indicano che questo approccio può rappresentare un promettente punto di partenza per il trattamento di questo tipo di atrofie severe.