Malposizione implantare, iperplasia mucosa da innesto connettivale e profilo di emergenza protesico in zona estetica

L’obiettivo della terapia implantare è il ripristino di uno o più denti persi a seguito di patologie non trattabili, con conseguente riabilitazione funzionale ed estetica dell’apparato stomatognatico. Prerequisito per una riabilitazione implantare di successo è il corretto posizionamento dell’impianto nell’arcata, coerente con la posizione protesicamente guidata definita mediante pianificazione analogica o digitale. Sebbene ancora oggetto di dibattito (1), l’osteotomia dovrebbe garantire uno spessore osseo residuo di circa 1,5–2 mm a livello vestibolare, 1 mm a livello palatale/linguale2 e 1–3 mm in senso mesio-distale interprossimale (2), con posizionamento implantare compreso tra 0 e 1,5 mm al di sotto della cresta alveolare (3). Tale configurazione consentirebbe di ridurre il rischio di deiscenza ossea e di potenziale perimplantite (4).
Anche la valutazione della qualità e quantità dei tessuti molli rimane controversa (3). Tuttavia, è generalmente raccomandata la presenza di tessuto cheratinizzato di almeno 2 mm in altezza e 2 mm di spessore, in quanto tale condizione sembra favorire la stabilità dei tessuti duri e molli peri-implantari (5) e consente uno spazzolamento quotidiano più confortevole ed efficace. In assenza di tali requisiti, la chirurgia mucogengivale ricostruttiva mediante innesto di tessuto connettivo rappresenta una delle opzioni terapeutiche più comunemente adottate. Tuttavia, in alcuni casi è stata descritta una risposta tissutale esuberante post-innesto, con possibile sviluppo di un’architettura mucosa alterata e meno favorevole dal punto di vista estetico (6).
Non meno rilevante è la componente protesica (moncone e corona), che attraverso il profilo di emergenza e la morfologia del restauro svolge un ruolo cruciale nella determinazione e nel mantenimento a lungo termine dell’architettura dei tessuti molli. Il profilo di emergenza inizia a livello implantare mediante un adeguato design del collare (7), idealmente con pareti convergenti, e prosegue con un moncone caratterizzato da una superficie concava nella porzione intramucosa (8). Questo design sembra favorire lo sviluppo tridimensionale dei tessuti molli. All’interno del cosiddetto “cono mucoso” (9), è stato descritto uno spazio subcritico di circa 1,5-2 mm dalla piattaforma implantare, corrispondente alla porzione concava del moncone in cui si organizzano le fibre connettivali circolari, e uno spazio critico di circa 2-2,5 mm in cui la corona inizia la sua divergenza coronale, mantenendo un angolo rispetto all’asse implantare ≤30° (10).
La mancata osservanza di tali parametri potrebbe essere associata a riassorbimento crestale con migrazione apicale dello zenit mucoso e compromissione estetica. Il presente caso clinico descrive l’evoluzione iperplastica dei tessuti molli peri-implantari insorta 24 anni dopo un innesto di tessuto connettivo eseguito a correzione di un posizionamento implantare e di un restauro incongrui alla luce delle attuali conoscenze.

Caso clinico

Una paziente di 60 anni, non fumatrice, senza patologie sistemiche (ASA 1), si presenta riferendo un ingrossamento gengivale non dolente, sanguinante allo spazzolamento in corrispondenza della corona supportata da un impianto in sede 22. La paziente fu trattata con terapia implantoprotesica presso lo studio dell’autore nel 2002, a causa della non restaurabilità dell’elemento dentale per carie severa e lesione periapicale.
Dopo la valutazione mediante TC (CT scan), fu inserito un impianto post-estrattivo immediato (3I Osseotite Certain, esagono esterno, diametro 3,75 mm × lunghezza 16 mm) (Figura 1).

Dopo 6 mesi di guarigione senza complicazioni, l’impianto venne restaurato con una corona metallo-ceramica cementata (Figura 2).

Otto mesi più tardi, a causa della migrazione apicale dello zenit mucoso, si eseguì un innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato a livello dei molari, con l’obiettivo di compensare circa 2 mm di recessione rispetto al profilo gengivale dei denti adiacenti (Figura 3).

L’innesto gengivale epitelizzato non fu considerato appropriato, poiché la mucosa cheratinizzata presentava qualità e altezza adeguate e avrebbe comportato una discromia. Tuttavia, lo zenit della mucosa tornò alla posizione pre-operatoria con la corona che appariva ancora eccessivamente lunga (Figura 4).

La paziente si ripresentò nel 2025 con la richiesta di correggere la mucosa che nel frattempo era diventata iperplastica. Alla rivalutazione radiologica tramite CBCT l’impianto in sede 22 risultò posizionato eccessivamente vestibolarmente con perdita di cresta ossea di circa 2 mm ed esposizione di alcune spire (Figure 5a-b).

All’esame clinico, lo stato generale dentale e dei tessuti non presentava patologie, il controllo di placca era ottimale, con assenza di sanguinamento al sondaggio.
Al contrario, la mucosa peri-implantare in sede 22 evidenziava un marcato aumento di volume sul versante vestibolare, associato a sanguinamento al sondaggio (Figura 6).

Alla rimozione della corona, il moncone mostrava un profilo di emergenza eccessivamente divergente, morfologia considerata ideale al momento del trattamento. Sulla base delle attuali conoscenze, l’autore ritenne che l’insieme di tali fattori avesse contribuito in modo significativo al fallimento estetico.
Pertanto, fu elaborato un piano di trattamento che prevedeva la riduzione dello spessore della mucosa mediante abrasione e la sostituzione della corona secondo i parametri e le raccomandazioni attuali.

Fase chirurgica

Dopo adeguata anestesia, il tessuto iperplastico fu ridotto mediante una fresa a pallina n. 23 montata su manipolo ad alta velocità, con movimento “a spazzolamento”, fino a raggiungere il livello della mucosa adiacente. Il sondaggio del sito evidenziò una profondità di 7 mm, consentendo la rimozione della porzione interna della pseudo-tasca e la riduzione del cono mucoso, al fine di favorire un migliore adattamento dei tessuti (Figura 7). Non fu necessaria alcuna sutura.

Furono prescritti ibuprofene 600 mg (Brufen®) al bisogno per il controllo del dolore e dell’infiammazione e clorexidina 0,12% (Curasept®), da utilizzare due volte al giorno per 15 giorni.
La guarigione decorse senza complicanze né disagi significativi.
Una settimana dopo, la paziente fu rivalutata per la presa dell’impronta digitale e la realizzazione della protesi provvisoria.

Fase provvisoria

Prima della scansione digitale delle arcate mascellare e mandibolare per la realizzazione del provvisorio (Aoralscan Elite®, Shining 3D, Biomax), fu eseguito un allungamento conservativo della corona sul dente 21 per correggere la disarmonia del margine mucoso associata a un’eruzione passiva alterata (Figura 8).

La prescrizione per il laboratorio fu corredata con i dettagli del design protesico, con indicazione di un profilo di emergenza rettilineo per i primi 1,5-2 mm dalla piattaforma implantare, seguito da una divergenza coronale non superiore a 30° rispetto all’asse impianto-moncone per ulteriori 2,5 mm.
Fu quindi realizzato un nuovo moncone con pareti convergenti, avvitato a 30 Ncm.
La corona provvisoria fu cementata con cemento provvisorio (TempBond® senza eugenolo) dopo lievi modifiche del margine eseguite alla poltrona (Figura 9).

Particolare attenzione fu dedicata alla rimozione accurata degli eccessi di cemento,
al fine di ridurre il rischio di peri-implantite (11).
Per le prime quattro settimane furono eseguiti controlli settimanali, con monitoraggio della maturazione dei tessuti e progressiva modifica dei margini e della morfologia del provvisorio secondo necessità, oltre a procedure di igiene professionale per la rimozione della placca.
In questa fase, dopo il sondaggio osseo, fu eseguito anche un allungamento conservativo
della corona sul dente 23 per correggere un’alterata eruzione passiva, che contribuiva al disallineamento del profilo dei tessuti e al difetto estetico (Figura 10).

Trattamento protesico

Tre mesi dopo, la posizione e la stabilità dei tessuti risultarono soddisfacenti; pertanto, fu rilevata una nuova impronta digitale mediante scanner intraorale ad alte prestazioni (Aoralscan Elite®, Shining 3D, Biomax) e inviata al laboratorio di riferimento, con le medesime indicazioni fornite per la corona provvisoria.
Per facilitare la modellazione virtuale della corona, fu fornita anche una scansione del provvisorio modificato, unitamente a una sequenza fotografica utile sia alla scelta del colore sia alla riproduzione fedele della morfologia del manufatto.
Sulla base di tali informazioni, fu realizzato un prototipo in PMMA, successivamente provato in sede clinica prima della realizzazione del restauro definitivo.
Margini, profilo di emergenza, punti di contatto interprossimali, occlusione ed estetica furono quindi attentamente rivalutati prima di rinviare il manufatto al laboratorio per eventuali ulteriori modifiche.
In questo caso, il prototipo fu scansionato in laboratorio e convertito in una corona in zirconia, successivamente stratificata con ceramica per il perfezionamento estetico.
Alla consegna, dopo il serraggio dell’abutment a 30 Ncm secondo le indicazioni del produttore, la corona in zirconia-ceramica fu cementata con cemento resinoso provvisorio (ImplaCem®), prestando particolare attenzione alla rimozione accurata degli eccessi di cemento al fine di ridurre il rischio di complicanze peri-implantari.
A causa dell’inclinazione vestibolare dell’impianto, non fu possibile realizzare una corona avvitata, sebbene questa rappresenti generalmente la soluzione protesica preferibile. A dieci mesi, i tessuti e il restauro risultarono stabili (Figura 11).

Discussione

Il caso clinico descrive una iperplasia della mucosa peri-implantare manifestatasi 24 anni dopo una procedura di innesto di tessuto connettivo, eseguita nel tentativo di correggere il dislocamento apicale dello zenit mucoso sviluppatosi dopo la riabilitazione implantoprotesica in area estetica.
La condizione determinava la formazione di una pseudo-tasca vestibolare, con conseguente compromissione del sito sia dal punto di vista estetico sia biologico, associata a sanguinamento spontaneo e al sondaggio.
Alla luce delle attuali conoscenze (12), l’impianto dovrebbe essere posizionato all’interno della cosiddetta “zona di comfort”, delimitata da due linee curve immaginarie che collegano gli equatori vestibolare e palatale/linguale dei denti.
Nel caso descritto, l’impianto risultava posizionato eccessivamente vestibolarmente e al di fuori della cosiddetta “zona di comfort”, contribuendo verosimilmente alla deiscenza della cresta ossea marginale, alla migrazione apicale dello zenit mucoso e alla conseguente disarmonia estetica.
Come descritto da Zucchelli et al. (13), la posizione implantare può essere classificata, nel presente caso, come difetto borderline di classe IV, poiché risulta leggermente “fuori dall’involucro” pur in presenza di papilla interdentale intatta (sottoclasse A). Anche il profilo di emergenza coronale risultava vestibolarizzato, contribuendo verosimilmente al fallimento dell’innesto di tessuto connettivo (14).
Per quanto riguarda la gestione dei tessuti molli, non è stato possibile risalire con precisione al momento di insorgenza dell’iperplasia mucosa. Tuttavia, diversi autori hanno sottolineato l’importanza della selezione del sito donatore, tipicamente rappresentato dal palato, in relazione alla variabilità qualitativa del tessuto connettivo. In uno studio sull’uomo (15), è stata riportata una maggiore predisposizione della tuberosità mascellare a produrre collagene di tipo I, con formazione di un tessuto connettivo denso e ricco di fibre collagene (~73%), caratterizzato da elevata resistenza alla degradazione ma anche da una maggiore tendenza allo sviluppo di un tessuto abnorme e a un potenziale peggioramento dell’estetica nei siti di chirurgia plastica peri-implantare.
In tali casi, è stata sottolineata l’importanza di un’attenta selezione del sito donatore e di una gestione appropriata del volume tissutale (16).
Le aree donatrici palatali, in sede molare e premolare, sembrerebbero presentare una minore tendenza all’evoluzione in senso iperplastico (6), verosimilmente correlata a una differente densità e reattività del tessuto connettivo (~51%).
Per quanto riguarda gli aspetti protesici, numerosi studi recenti (9) hanno evidenziato che un profilo di emergenza divergente non controllato può compromettere la corretta architettura dei tessuti molli. Al contrario, un complesso abutment–corona
con profilo di emergenza a pareti convergenti o concave sembra favorire la guida e la
modellazione tridimensionale della mucosa peri-implantare, con potenziale miglioramento dell’integrazione estetica.
Secondo Su H. et al. (9), il percorso intramucoso dell’unità abutment-corona dovrebbe presentare un primo tratto rettilineo o concavo per 1,5-2 mm dalla piattaforma implantare (“spazio subcritico”), seguito da una porzione divergente per circa 2,5 mm (“spazio critico”), con un angolo complessivo non superiore a 30°.
Il margine coronale dovrebbe inoltre essere posizionato in sede intrasulculare, a una profondità compresa tra 0,5 e 1,5 mm (10-13).
Ciò contribuirebbe a ridurre il rischio di deiscenza ossea con esposizione del collare implantare, compromissione estetica e sviluppo di perimplantite. In uno studio animale (16), è stato osservato che il progressivo aumento dell’angolazione del profilo di emergenza da 20° a 80° determinava un incremento proporzionale della perdita ossea crestale (da 0,07 a 0,4 mm) e dell’accumulo di placca (dal 66% al 100%) e una significativa espansione dell’infiltrato infiammatorio peri-implantare.
Appare evidente l’importanza delle conoscenze attuali, che dovrebbero essere integrate in modo coordinato nella gestione dei tessuti molli e nella realizzazione dei restauri protesici, con l’obiettivo di ottenere un successo estetico e funzionale a lungo termine.

Conclusioni

In una riabilitazione implantoprotesica, il posizionamento corretto dell’impianto, la gestione dei tessuti molli, il tipo di moncone e il profilo di emergenza della corona adeguati svolgono un ruolo significativo per il successo funzionale ed estetico a lungo termine.
Ai fini del miglior risultato terapeutico, è auspicabile il coinvolgimento dei clinici e degli odontotecnici nella formazione continua con il contributo delle specifiche competenze.

L’autore dichiara di non avere conflitti di interesse relativi a questo studio.