Gestione di un elemento 16 con lesione periapicale associata a missed anatomy

Il caso proposto prevede il ritrattamento canalare di un elemento 16 con lesione periapicale sintomatica nel corso del quale è stato possibile individuare, alesare, disinfettare e otturare un secondo canale mesio-vestibolare non gestito nel precedente trattamento.

Il ritrattamento canalare rappresenta una procedura endodontica volta a risolvere le problematiche correlate a un precedente trattamento, con l’obiettivo di favorire il mantenimento dell’elemento dentale e migliorarne la prognosi nel lungo termine (1, 2).
Tra le principali cause di fallimento dei trattamenti endodontici vi è l’inadeguata detersione dell’intero sistema canalare, condizione che può favorire la persistenza di microrganismi nei canali radicolari e compromettere il successo terapeutico (3).
Nell’ambito delle cause anatomiche di insuccesso, un ruolo rilevante è attribuito al mancato reperimento del secondo canale mesio-vestibolare (MB2) dei primi molari superiori, la cui prevalenza in letteratura è riportata fino al 95% (4).
Le moderne tecniche endodontiche consentono oggi, anche nell’ambito dei ritrattamenti canalari, di individuare e trattare correttamente anatomie canalari non identificate nel corso delle precedenti terapie endodontiche (5).
Il presente caso clinico evidenzia come l’utilizzo dell’ingrandimento microscopico associato a strumenti ultrasonici dedicati abbia permesso il corretto reperimento e trattamento
del secondo canale mesio-vestibolare di un elemento 16 precedentemente non identificato, contribuendo al successo del ritrattamento endodontico.

Materiali e metodi

Il paziente si presenta presso studio privato lamentando sintomatologia algica in sede I quadrante; all’esame clinico è visibile una fistola (Figura 1) in corrispondenza dell’elemento 16, marcatamente dolente alla percussione.

Viene eseguita una radiografia periapicale (Figura 2) che mostra la presenza di radiotrasparenza periapicale in corrispondenza dell’elemento 16.

Si propone alla paziente il ritrattamento canalare dell’elemento e una successiva finalizzazione protesica in caso di successo terapeutico.
Nel primo appuntamento operativo viene eseguito il disassembling del dente, con rimozione della corona e isolamento del campo operatorio mediante diga di gomma e diga liquida.
Successivamente si procede alla rimozione dei restauri preesistenti e allo svuotamento dei canali principali già trattati, mediante l’utilizzo dell’inserto ultrasonico CAP 3 (Acteon) e di strumenti rotanti Protaper Gold (Dentsply Sirona). È possibile completare la strumentazione dei tre canali principali (mesio-vestibolare, disto-vestibolare e palatale).
Successivamente, mediante l’impiego degli inserti ultrasonici CAP 2 e CAP 3 (Acteon), viene reperito l’imbocco di un secondo canale mesio-vestibolare (MB2), caratterizzato da un decorso indipendente rispetto al canale mesio-vestibolare principale (Figura 3). Il canale viene quindi strumentato fino alla lunghezza di lavoro.

Durante tutte le fasi del trattamento viene eseguita un’irrigazione canalare con ipoclorito di sodio al 5%, associata ad attivazione ultrasonica mediante inserto Irrisafe (Acteon). Dopo la verifica radiografica intraoperatoria (Figura 4), si procede all’otturazione tridimensionale del sistema canalare mediante tecnica di condensazione verticale e cemento bioceramico NeoSealer Flow (Avalon Biomed).

Dopo il posizionamento di un’otturazione provvisoria, viene rimossa la diga ed eseguita una radiografia postoperatoria (Figura 5).

Nel corso della stessa seduta si procede quindi alla ricostruzione mediante perno in fibra di vetro e cemento duale, sotto isolamento del campo operatorio, e all’applicazione di un provvisorio pre-limatura precedentemente realizzato.
La radiografia finale (Figura 6) documenta il complesso dente-restauro al termine del trattamento.

La paziente viene rivalutata a distanza di 3 settimane dall’intervento, evidenziando la
completa guarigione della fistola (Figura 7) e la completa remissione della sintomatologia precedentemente riferita.

Al controllo a 1 anno, l’elemento è stato finalizzato con una corona definitiva; è stato inoltre programmato un adeguato protocollo di follow-up clinico e radiografico.

Risultati

Il caso presentato dimostra come l’impiego del microscopio operatorio, associato a inserti ultrasonici dedicati, rappresenti un valido ausilio nel reperimento di anatomie canalari non individuate (missed anatomy) durante il ritrattamento endodontico. La corretta identificazione e gestione di tali anatomie ha verosimilmente contribuito al successo clinico del trattamento, creando i presupposti per il mantenimento a lungo termine dell’elemento dentale.

Discussione

La letteratura indica la persistenza della carica batterica all’interno del sistema endodontico come una delle principali cause di fallimento del trattamento endodontico (3).
In quest’ottica, durante un ritrattamento è fondamentale ottenere un’adeguata sagomatura, un’efficace disinfezione e una corretta otturazione dell’intero sistema canalare, prestando particolare attenzione al reperimento e alla gestione delle cosiddette missed anatomy.
La radice mesio-vestibolare dei primi molari superiori presenta con elevata frequenza un secondo canale (MB2), spesso caratterizzato da un decorso e da uno sbocco indipendenti; il suo mancato reperimento e trattamento può favorire la persistenza dell’infezione e l’insorgenza o il mantenimento di una lesione periapicale.
Conclusioni
Il presente caso clinico evidenzia come l’impiego del microscopio operatorio e di inserti ultrasonici dedicati possa rappresentare un valido supporto nel reperimento e nel trattamento delle anatomie canalari non precedentemente individuate, contribuendo al successo del ritrattamento endodontico.
Sebbene la completa remissione dei segni e dei sintomi dell’infezione periapicale suggerisca un’evoluzione favorevole del processo di guarigione, è opportuno proseguire il monitoraggio dell’elemento mediante controlli clinici e radiografici periodici al fine di confermare la stabilità del risultato nel tempo.