Nuovo design in implantologia zigomatica: riabilitazione full-arch mascellare

La riabilitazione full-arch di un mascellare caratterizzato da marcata atrofia nei settori posteriori è stata gestita mediante il ricorso alla implantologia zigomatica utilizzando impianti zigomatici con un nuovo design che offre la possibilità di scegliere l’angolazione del moncone, accorgimento che rende la metodica più versatile e adatta a diverse situazioni cliniche.

Presentazione del caso

Una paziente di sesso femminile di 65 anni, in buono stato di salute generale e classificabile come ASA 1, si presenta alla nostra attenzione con la richiesta di riabilitare, tramite soluzione implantare, la sua condizione di edentulia parziale superiore. All’esame obiettivo intraorale, il mascellare superiore presenta una condizione di edentulia parziale e la presenza degli elementi 11, 21, 22 e 23.
Tali elementi risultano trattati mediante cappette radicolari, utilizzate in precedenza come ancoraggio per una protesi totale rimovibile superiore (Figura 1).

Esami Strumentali

I livello

Data l’espressa richiesta della paziente di procedere con una riabilitazione implantare, si è deciso di non eseguire un’ortopantomografia preliminare. Tale scelta ha permesso di evitare l’esposizione della paziente a una dose radiante non necessaria ai fini della programmazione terapeutica, optando direttamente per un’analisi tramite CBCT.

II livello

L’analisi della CBCT (Figure 2a-b) ha permesso di quantificare l’atrofia ossea già riscontrata in sede di esame clinico.

Il quadro radiologico ha evidenziato una grave carenza di volume osseo nei settori posteriori, dovuta sia al riassorbimento fisiologico legato all’assenza degli elementi dentari sia all’importante pneumatizzazione di entrambi i seni mascellari.
Questa grave atrofia impedisce il posizionamento di impianti tradizionali nei settori posteriori.
Si decide quindi, in seguito a un’attenta pianificazione digitale, per un approccio implantare con tecnica hybrid zygoma, che prevede l’impiego di impianti zigomatici nei settori posteriori in associazione a tre impianti tradizionali nella premaxilla, permettendo così di superare i limiti anatomici imposti dalla severa atrofia mascellare.

Descrizione dell’intervento

L’intervento chirurgico è iniziato eseguendo un'incisione crestale con scarichi disto-vestibolari e uno scarico vestibolare in corrispondenza del frenulo labiale superiore in modo da ottenere un’adeguata esposizione dei siti chirurgici e il controllo visivo dei margini ossei, in particolare in corrispondenza dei pilastri zigomatici.
Dopo la bonifica degli elementi dentari compromessi è stato eseguito un’accurato debridement dei siti post-estrattivi per la rimozione di ogni residuo flogistico e un rimodellamento del piano osseo (Figura 3).

Nota tecnica: l’ostectomia modellatrice della regione premaxilla consente, oltre al livellamento del piano osseo, che semplifica la successiva fase protesica e garantisce un profilo maggiormente detergibile, anche il mascheramento della linea di transizione tra la protesi e la gengiva della paziente.

Si procede quindi alla preparazione dei siti implantari, a partire dal settore anteriore, con il posizionamento di tre impianti di lunghezza pari a 11 mm e moncone interrato a 0° (Fixo, Oxy Implant, Biomec, Colico).
Si procede ora all’esposizione del processo zigomatico e alla successiva preparazione della botola per l’inserimento della fixture zigomatica, inizialmente con una fresa multilama a pallina e successivamente con una fresa diamantata a punta non lavorante (Figura 4).

Con strumenti angolati appositi si procede poi al delicato scollamento della membrana di Schneider; viene in seguito eseguita la traccia per l’inserimento dell’impianto con frese apposite (Figure 5a-b).

Nota tecnica: la fresa da preparazione per impianti zigomatici presenta una punta lavorante e una parte laterale non lavorante, in modo da ridurre al minimo il rischio di lesioni alla membrana di Schneider.

Si procede poi all’inserimento di un impianto Oxy WIN da 37,5 mm (Zygoma WIN, Oxy Implant, Biomec, Colico), inizialmente con il motore implantare e poi mediante apposita chiave dinamometrica manuale (Figura 6).

Si posiziona a protezione dell’impianto una membrana collagenica in modo da favorire una corretta guarigione. La procedura viene ora ripetuta controlateralmente e si posiziona un impianto da 40 mm (Zygoma WIN, Oxy Implant, Biomec, Colico).

Nota tecnica: l’utilizzo di impianti zigomatici non muniti di moncone integrato con testa preangolata, ma in cui è possibile scegliere l’angolazione del moncone, consente maggiore versatilità nel progetto protesico, potendo contare su diverse angolazioni e posizioni del moncone stesso.

Vengono successivamente montate le cappette di guarigione e il lembo viene riposizionato e suturato con sutura riassorbibile 5/0.
Il giorno successivo la paziente viene rivista per il carico immediato della protesi provvisoria; durante lo stesso appuntamento viene eseguita una opt di controllo che conferma il corretto posizionamento degli impianti (Figure 7a-b).

Trascorsi sei mesi dal posizionamento implantare, si procede alla fase protesica per la realizzazione della protesi definitiva (Figura 8).