Limiti del trattamento ortodontico del paziente adulto

Riassunto
Obiettivi. Lo scopo del presente studio è quello di effettuare una revisione della letteratura al fine di valutare i limiti che si possono incontrare nell’effettuare una terapia ortodontica nel paziente adulto.
Dati. I dati inseriti su PubMed furono: “adult OR limit AND orthodontics”.
Fonti. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed.
Risultati. Sono stati trovati 81 articoli e da questo screening sono stati selezionati 20 lavori affini alla nostra ricerca di cui è stato valutato il full text.
Conclusioni. Negli ultimi anni si è posta sempre maggior attenzione nella comprensione dei limiti del trattamento ortodontico dell’adulto. Un piano di trattamento adeguato e personalizzato deve essere formulato per il paziente adulto basandosi sull’attenta valutazione dell’interazione tra fattori biologici, psicosociali e meccanici.

Summary
Limitation of adult orthodontics
Aims. This study is based on a literature review in order to evaluate limitations in adult orthodontics.
Data. The words used in PubMed research were: “adult OR limit AND orthodontics”.
Source. The literature review was based on US National Library of Medicine using PubMed.
Article selection. We found a total of 81 articles; 20 articles related to our reserch were selected and the full text was evaluated.
Conclusion. With appropriate treatment planning and selection of the patients, the orthodontic therapy can be accomplished successfully elderly patients.

Beatrice Monti¹
Sara Salvadori¹
Simona Maria Tripodi¹
Cinzia Maspero²
Giampietro Farronato^3
1DDS, Reparto di Ortognatodonzia, Università degli Studi di Milano
²MD, DDS, Dirigente Medico, Reparto di Ortognatodonzia, Università degli Studi di Milano
³MD, DDS, Direttore della Scuola di Specializzazione di Ortognatodonzia, Università degli Studi di Milano

Fino a pochi anni fa il trattamento ortodontico negli adulti era inconsueto. Nel 1970 meno del 5% di tutti i pazienti ortodontici aveva 18 o più anni di età. Dal 1990 questa categoria ha raggiunto il 25% e negli anni Ottanta il maggior incremento in ambito ortodontico si riferisce proprio al gruppo dei pazienti adulti. Negli anni novanta il numero dei bambini trattati negli studi ortodontici è cresciuto nuovamente. Sebbene il numero degli adulti che si sottopongono a un trattamento complessivo è rimasto pressoché costante dopo la punta raggiunta del 1990, verso la fine di questo decennio gli adulti rappresentavano il 15% di tutti i pazienti ortodontici. La tendenza più recente sembra vedere un incremento del gruppo degli adulti meno giovani (di 40 anni e oltre), che per la maggior parte sono attualmente candidati a un trattamento ortodontico complessivo, piuttosto che parziale. Gli adulti che intraprendono un trattamento ortodontico stanno aumentando considerevolmente e tale fenomeno è imputabile alle sempre maggiori esigenze estetiche della società moderna Non ci sono differenze fondamentali tra il trattamento negli adulti e quello nei bambini. La risposta a una forza ortodontica può essere più lenta in un adulto rispetto a un bambino, mentre lo spostamento dentale avviene in modo simile a tutte le età¹. Dopo il notevole incremento numerico dei pazienti adulti trattati, molti Autori hanno posto l’attenzione sulle limitazioni al loro trattamento. Il crescente interesse nella ricerca dei limiti del trattamento ortodontico nei pazienti adulti dipende proprio dal sempre maggior numero di pazienti che vi si sottopongono. Scopo del presente studio è quello di valutare le limitazioni che si presentano nel trattamento ortodontico del paziente adulto.

Materiali e metodi

Questo lavoro consiste in una revisione critica della letteratura effettuata con un approccio di tipo sistematico allo scopo di analizzare i limiti che incorrono nel trattamento ortodontico del paziente adulto. Il protocollo stilato prima di procedere alla revisione comprende criteri di inclusione ed esclusione che hanno determinato la scelta o meno di ogni lavoro. La ricerca degli articoli scientifici è stata effettuata sul database della US National Library of Medicine tramite il servizio PubMed. Le parole chiave stabilite - adult OR limits AND Orthodontics - sono state inserite su PubMed e nel tentativo di concentrare la ricerca sono stati posti i seguenti limiti:

• anno di pubblicazione compreso tra il 1964e il 2011;
• tipo di studio RCT, review e meta-analysis;
• lingua di pubblicazione inglese e italiano;
• pubblicazione su dental journals.

La ricerca mostra 81 articoli (RCT, review). I titoli e l’abstract di ogni articolo sono stati letti e valutati andando a includere gli studi clinici, randomizzati e controllati. Sono stati esclusi gli articoli nei quali scopo e risultati non erano attinenti e quelli di cui non era disponibile l’abstract. Da questo screening sono stati selezionati 20 articoli di cui è stato ricercato e valutato il full text.

Discussione

Secondo Seide² i limiti di cui sopra comportavano sostanzialmente una scarsa collaborazione da parte dei pazienti e le caratteristiche dell’osso attorno ai denti. Baum³ mostrava preoccupazione riguardo al fatto che il processo alveolare potesse non avere una forma corretta o un sufficiente spessore per consentire i movimenti dentari richiesti. L’osso corticale preoccupava anche Diedrich, che riteneva che gli elementi dentari non potessero essere spostati nel seno mascellare. Una serie di lavori esprimeva preoccupazione riguardo al trattamento di pazienti adulti. Levitt⁴ notava che i denti affetti da malattia parodontale risultavano spesso molto mobili e pertanto non in grado di poter fungere da ancoraggio. Chasens⁵ elencava le successive situazioni cliniche in cui era necessario evitare un trattamento ortodontico:

• infezioni e infiammazioni non controllate;
• mancanza di contenzione per la stabilizzazione dei denti nella nuova posizione;
• inadeguato spazio per il movimento dentario;
• movimento dentario che non migliorerà la salute parodontale, la funzione e l’estetica;
• movimento dentario con ancoraggio inadeguato;
• movimento dentario in un ambiente sfavorevole;
• carenza di motivazione e di collaborazione da parte del paziente;
• movimenti dentari in pazienti affetti da patologie sistemiche intrattabili o di difficile controllo.

Chasens metteva anche in guardia gli ortodontisti dall’intraprendere un trattamento che non fosse in grado di raggiungere i risultati desiderati. I pareri relativi alle limitazioni ortodontiche esprimono molto spesso le esperienze negative dei diversi Autori e non sono realmente basati su dati di tipo meccanico o biologico. In generale si può affermare che, nella discussioni su limitazioni ai trattamenti ortodontici negli adulti, esistono due importanti categorie di fattori: quelli intrinseci (per esempio di natura biologica) e quelli estrinseci (per esempio, quelli correlati ai sistemi biomeccanici).La più importante limitazione intrinseca è rappresentata dal fatto che l’adulto ha ultimato la sua crescita scheletrica. Le discrepanze scheletriche eventualmente presenti possono pertanto essere corrette solo con la chirurgia ortognatica. Il trattamento ortodontico è di per se limitato ai movimenti dentari e a modesti rimodellamenti dei processi alveolari. Vanarsdall e Musich⁶ hanno pubblicato un ampio lavoro sulle possibilità e i limiti dell’Ortodonzia negli adulti, basandosi sulle differenze da un punto di vista biologico e psicologico tra loro e i soggetti in crescita. Il movimento dentario ortodontico è il risultato della risposta cellulare a uno stimolo meccanico. Questa risposta può variare in base allo stato di salute e all’età dell’ospite. A prescindere da un certo ritardo nella risposta iniziale, non vi è evidenza clinica del fatto che gli adulti siano meno reattivi dei bambini agli stimoli biomeccanici sviluppati dalle apparecchiature ortodontiche. Tuttavia non sono stati ancora eseguiti studi comparativi mirati a questo proposito, perciò le conclusioni possono essere tratte solamente sulla base delle conoscenze al momento disponibili sull’invecchiamento dei tessuti coinvolti nei movimenti dentari. Il primo tessuto a essere influenzato dalle forze meccaniche esercitate sugli elementi dentari è il legamento parodontale. Il turnover del collagene nel legamento parodontale dei topi, come descritto da Rippin^7,8sulla base di studi autoradiografici, dipende dall’età dei soggetti: in particolare la vita media del collagene, che nei giovani varia tra i 2,5 e i 6,5 giorni, raddoppia man mano che aumenta l’età. Il collagene viene prodotto dai fibroblasti, che rappresentano il tipo cellulare più frequentemente riscontrabile a livello del legamento parodontale. Alcune di queste cellule migrano dalla rete vascolare verso la superficie ossea, fungendo da cellule progenitrici degli osteoblasti. Inoltre, è presente un certo pool di cellule con funzione di riassorbimento. Gli osteoclasti che si presentano dopo poche ore dallo stimolo ortodontico derivano probabilmente da monociti localizzati nel tessuto e/o da macrofagi. Dopo l’ondata iniziale, appare una seconda popolazione di cellule con funzione di riassorbimento, presumibilmente di origine ematica. Uno stimolo meccanico, come una forza applicata a un dente, comporterà un’aumentata proliferazione cellulare nel legamento parodontale. In uno studio compiuto sui ratti, il numero di mitosi raggiunge il primo picco trenta ore dopo lo stimolo iniziale. Più di metà della popolazione cellulare del legamento parodontale realizza una completa sintesi del DNA dopo 35 ore. A parte la proliferazione cellulare, sembra che anche la morte delle cellule sia associata alla risposta del legamento parodontale a uno stimolo meccanico. È stato proposto che un’insufficiente fonte di osteoblasti potrebbe giustificare il ritardo nella risposta agli stimoli meccanici (comprese le forze ortodontiche) che caratterizza i pazienti in età più avanzata. Oltre all’età e alle forze indotte ortodonticamente, anche gli stimoli meccanici generati dalle forze occlusali influenzano significativamente la concentrazione e il turn over del collagene del legamento parodontale. Il turn over delle fibre di supporto del legamento parodontale si adatta per mantenere la stabilità dentaria. Il rapido turn over del collagene del legamento parodontale è attribuito a una mediazione dello stimolo da parte dei denti funzionanti. Infine, la ritardata reazione alle forze ortodontiche descritte negli adulti può essere spiegata dalle modificazioni della vascolarizzazione legate all’età. Norton⁹ ha suggerito che il diminuito flusso ematico che insorge all’aumentare dell’età possa fornire una valida spiegazione per l’insufficiente origine delle cellule progenitrici che caratterizza i pazienti in età avanzata. Il movimento dentario ortodontico come risultato di una modellazione e di una rimodellazione ossea dipende anche grandemente dalle modificazioni ossee che insorgono all’aumentare dell’età. Sebbene la composizione chimica dell’osso si modifichi lievemente all’aumentare dell’età, la quantità di osso trabecolare e corticale diminuisce. L’osso corticale con il passare degli anni diventa più denso, ma simultaneamente insorge una graduale trasformazione della superficie endostale che assume l’aspetto di una struttura spongiosa, probabilmente con una diminuzione del diametro esterno. Come risultato di un aumento delle dimensioni dei canali haversiani, l’osso corticale dell’adulto può anche essere descritto come più poroso. L’osso spongioso si riduce con l’età e la sua struttura si modifica da nido d’ape a rete. La riduzione del volume osseo è stata precedentemente spiegata come bilancionegativo causato da un aumento delle superfici di riassorbimento e dell’attività osteoclastica o da una diminuzione della neoformazione ossea valutata da parametri statici. In alcuni studi più recenti, la frazione di lacune di riassorbimento osseo e delle superfici ricoperte da osteoidi è stata riscontrata essere costante con l’età. Le unità strutturali nell’osso trabecolare risultano diminuire di dimensioni e profondità all’aumentare dell’età¹⁰. Né la riduzione delle unità strutturali, né la riduzione dell’osso trabecolare possono essere spiegate per mezzo di parametri statici relativi a un riassorbimento o a una neo-apposizione ossea. Studi dinamici¹¹ hanno, comunque, mostrato una diminuzione nella quantità di osso formato nell’unità di tempo per unità di superficie all’aumentare dell’età. Questa non è causata da una riduzione nell’attività cellulare media, dal momento che la distanza media tra le linee nelle zone con doppia marcatura da tetraciclina è costante. Ciò sembra essere causato da un decremento delle superfici di neoformazione nella frazione di sviluppo superficiale. L’ultima osservazione convalida altri riscontri relativi a una diminuzione, all’aumentare dell’età, della frazione di superfici di osso trabecolare coperte da osteoblasti. La frazione delle superfici di riassorbimento osteoclastico risulta costante con l’età anche se la profondità delle lacune di riassorbimento diminuisce leggermente. La riduzione di superfici di formazione ossea, in combinazione con il decremento nello spessore medio delle tasche, conduce a un bilancio negativo responsabile della perdita ossea correlata all’età. Con il passare degli anni, il bilancio osseo negativo può condurre a un assottigliamento delle trabecole che, a causa del loro ridotto spessore, possono essere perforate da un riassorbimento osteoclastico. Entrambi i fenomeni sono responsabili della perdita ossea correlata all’età e al sesso, ma l’ultimo meccanismo appare responsabile in modo specifico di alterazioni strutturali. La modificazione strutturale che trasforma le lamine trabecolari in spicole è probabilmente il fattore più importante che conduce a un netto decremento nelle priorità fisiche dell’osso all’aumentare dell’età dei pazienti. A parte le modificazioni generali legate all’età, i fattori locali rivestono grande importanza per la quantità e la qualità dell’osso che circonda i denti. La migrazione apicale del livello di osso marginale rappresenta un fattore locale che influenza il background biologico correlato ai movimenti dentari negli adulti. La perdita di osso marginale è correlata con l’età, ma può anche essere il risultato di una patologia parodontale progressiva. Essa appare altamente connessa alle condizioni parodontali individuali. Con la perdita di osso marginale il centro di resistenza del dente è spostato in direzione apicale¹². Un altro fattore importante è rappresentato dalla funzionalità occlusale. Esso è correlato sia alla quantità che alla qualità della lamina dura e dell’osso circostante. I denti che hanno perso i contatti occlusali a causa di estrazioni effettuate in precedenza sviluppano una distrofia da disuso a carico dell’osso di supporto¹³. In conclusione, si può affermare che a causa di una perdita ossea generale e locale nel paziente adulto è necessario riassorbire una quantità di osso inferiore in relazione a particolari movimenti dentari. Durante la fase di programmazione dei sistemi di forza da utilizzare nel paziente adulto, bisognerà sempre considerare la differente risposta cellulare allo stimolo meccanico e il differente background biologico, che si avrà in relazione all’età¹⁴:

• le forze impiegate negli adulti dovrebbero essere inferiori rispetto a quelle utilizzate nei bambini;
• le forze iniziali dovrebbero essere tenute basse per un tempo più lungo, per il fatto che il pool immediato di cellule disponibili per il riassorbimento osseo è minore; non soltanto le forze, ma anche il momento dovrebbe essere adattato alle specifiche condizioni del paziente;
• il rapporto momento/forza per un particolare movimento dentario dovrebbe essere aumentato a seconda dello stato del parodonto del dente in questione;
• dal momento che “l’effetto del cono gelato” diviene più pronunciato all’aumentare della perdita di osso marginale sarebbe necessario mantenere costantemente, durante lo spostamento dentario, leggere forze intrusive.

Quando si programma la fase di contenzione, il paziente adulto richiede speciali precauzioni. Dal momento che il tempo necessario per la formazione, a partire dal tessuto osteoide, di osso mineralizzato cresce all’aumentare dell’età è importante consolidare la posizione dentaria dopo la dislocazione e prolungare il periodo di contenzione nei pazienti adulti. Va infine tenuto presente che all’aumentare dell’età cresce il rischio di sviluppare patologie metaboliche dell’osso¹². Pertanto è importante raccogliere un’anamnesi medica molto accurata, registrando la presenza della patologia e l’eventuale uso di farmaci: tali fattori devono essere considerati nella programmazione del trattamento ortodontico. Le limitazioni nel movimento dentario in pazienti adulti sono soprattutto di natura estrinseca; sono cioè causate dall’incapacità di adattare il sistema di forze a produrre lo stimolo desiderato. Un sistema di forze ortodontiche è caratterizzato dalla grandezza e dalla distribuzione delle forze sviluppate. Il sistema di forze che dovrebbe essere utilizzato per la terapia ortodontica nei pazienti adulti differisce per molti aspetti da quello impiegato nei soggetti in fase di crescita. Tutte le differenze meccaniche applicate all’ambiente biologico sembrano indirizzare verso l’applicazione di forze leggere negli adulti, specialmente nella fase iniziale del trattamento. Se si desidera realizzare un movimento dentario senza perdita di osso marginale è di fondamentale importanza che venga mantenuto l’equilibrio tra riassorbimento e neoapposizione. Ciò si può ottenere soltanto se il dente si sposta per riassorbimento diretto, poiché in questo caso non si ha deposizione compensatoria in corrispondenza della porzione ossea adiacente all’area da ialinizzazione. Il riassorbimento diretto può essere ottenuto soltanto se la distribuzione delle forze del legamento parodontale consente una differenziazione degli osteoclasti. La distribuzione delle forze è controllata da due fattori: il livello di forza e il rapporto momento/forza nel centro di resistenza. Molti Autori danno grande importanza al livello di forza^15,16. Essi sono nel complesso concordi sul fatto che il livello di forza, specialmente all’inizio del trattamento, dovrebbe essere tenuto basso, per il fatto che nell’adulto, rispetto ai soggetti in fase di crescita, sono disponibili cellule progenitrici in numero minore. Solo pochi lavori hanno riferito della frequente necessità di aumentare il rapporto momento/forza nel paziente adulto^17,18.

Conclusioni

Negli ultimi anni si è posta sempre maggior attenzione nella comprensione dei limiti nel trattamento ortodontico dell’adulto. Un piano di trattamento adeguato e personalizzato deve essere formulato per il paziente adulto, basandosi sull’attenta valutazione dell’interazione tra fattori biologici, psicosociali e meccanici. Il paziente adulto ha completato la crescita del complesso cranio-faciale per cui le modalità di trattamento che includono modifiche di tipo ortopedico non potranno essere attuate. A causa dei differenti fattori biologici e psicosociali dell’adulto, rispetto ai soggetti in crescita, saranno necessari cambiamenti nel tipo di trattamento e particolari considerazioni nella biomeccanica¹⁹. Il trattamento riabilitativo di questi pazienti dovrà comprendere sia esigenze ortodontiche che protesiche. Questo tipo di terapia ha due principali obiettivi: il ripristino della funzione orale e della morfologia facciale²⁰.

Corrispondenza
Giampietro Farronato
Università di Milano; Via Commenda, 10 - 20100 Milano
Tel. +39 (0)55032520, giampietro.farronato@unimi.it

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