Trattamento ortodontico nella terza età. Case report

Riassunto
Sono sempre più numerosi i pazienti appartenenti alla fascia della terza età desiderosi di migliorare l’estetica e la funzionalità dell’apparato stomatognatico e disposti a intraprendere una terapia ortodontica. L’approccio terapeutico deve essere di tipo multidisciplinare e particolare attenzione deve essere posta alle condizioni di salute, locali e sistemiche.
Nell’anziano, a differenza del bambino, i processi di rimodellamento avvengono più lentamente, in quanto si ha un aumentato spessore della corticale ossea con decremento della componente cellulare e della vascolarizzazione e aumento dell’attività osteoclastica rispetto a quella osteoblastica. Di fondamentale importanza è la motivazione ad adottare corrette norme di igiene orale e di alimentazione, in quanto in assenza di uno stato di salute parodontale è, infatti, controindicato qualsiasi approccio terapeutico ortodontico. Lo scopo di questo lavoro consiste nel presentare un caso clinico di paziente anziano riabilitato con terapia ortodontico-protesica. Vengono presentati il protocollo diagnostico-terapeutico utilizzato e i risultati ottenuti.

Summary
Orthodontic treatment for elderly patients: a case report  There is an increasing number of elderly patients who want to start an orthodontic therapy in order to improve oral aesthetics and function. Therapeutic approach might be multidisciplinary and a specific attention has to be concentrated on oral and systemic health.  Remodelling process in elders, instead in children, are slow because the cortical bone is increased in thickness, the cellular components and the vascularization undergo a decrease, the osteoclastic activity can be more developed than the osteoblastic one.
It is important to motivate and adopt correct oral hygienic and nutrition indications because when periodontal health is compromised every orthodontic treatment is contraindicated.
The aim of this work consists in presenting a case of an elderly patient rehabilitated through an orthodontic-prosthetic therapy. Diagnostic and therapeutic protocol and results obtained are presented.      

Al giorno d’oggi, sono sempre più numerosi i pazienti appartenenti alla fascia della terza età disposti a ricorrere a un trattamento di tipo ortodontico per migliorare l’estetica e la funzionalità dell’apparato stomatognatico con positive ripercussioni a livello delle relazioni sociali e del proprio tenore di vita. Negli ultimi anni, si è riscontrato un notevole incremento della popolazione ultrasessantenne. In particolare, secondo i dati ISTAT, dopo il censimento del 2001 la popolazione italiana al di sopra dei 65 anni corrisponde al 21% della popolazione totale, a fronte di una diminuzione dei soggetti di età inferiore a 20 anni¹.
L’invecchiamento può essere definito come un insieme di processi involutivi parafisiologici che alterano, compromettendola, la funzionalità degli organismi viventi e si presenta con modalità e forme cliniche diverse nei vari sistemi e distretti dell’organismo².
Anche il cavo orale, come tutti gli altri distretti, subisce modificazioni involutive che variano a seconda della presenza o assenza degli elementi dentali.

La condizione di edentulia, infatti, parziale o totale, porta alla perdita di funzione dell’osso alveolare e dei tessuti peridentali. In base al principio della matrice funzionale, quando le ossa mascellari perdono lo stimolo funzionale della masticazione, vanno incontro a processi di riassorbimento che possono condurre all’atrofia delle creste alveolari e all’interessamento dell’osso basale^3,4.

A questo proposito, sono stati proposti diversi schemi classificativi delle atrofie dei mascellari. Attualmente, la classificazione di Cawood e Howell rappresenta lo schema descrittivo a cui più comunemente si fa riferimento. Essa propone cinque livelli di atrofia per il mascellare superiore e sei per la mandibola⁵.
Nell’anziano, la perdita ossea può essere di tipo post-estrattivo, post-traumatico, da malattie metaboliche e stress funzionali. Il riassorbimento, infatti, può seguire i normali schemi involutivi legati all’età o rappresentare il risultato di una sovrapposizione di fattori patologici.

La mandibola presenta una tipologia di riassorbimento orizzontale a livello anteriore e prevalentemente verticale a livello posteriore; ciò determina la superficializzazione del nervo alveolare inferiore, del forame mentoniero e delle inserzioni muscolari, con una maggiore predisposizione alle fratture dell’osso basale.
Il mascellare superiore subisce un riassorbimento prevalentemente orizzontale; si ha appiattimento della volta palatina con creste fluttuanti⁶ e avvicinamento del pavimento del seno mascellare alla cresta alveolare. Anche i tessuti molli subiscono notevoli alterazioni in seguito al riassorbimento delle creste.

La tipica facies senile è caratterizzata da guance cadenti, con pieghe a livello del labbro superiore e dei lati del naso per perdita del tono muscolare e deterioramento dento-mascellare. Il naso appare di conseguenza ingrossato e, a volte, incurvato verso il mento², le labbra appaiono introflesse e assottigliate, il mento si presenta più sporgente e curvo verso l’alto.

Caratteristica del paziente edentulo è la perdita di tono muscolare, che porta al collasso del modiolo verso l’indietro e verso il basso⁷. Con il passare degli anni, si possono verificare anche variazioni delle dimensioni lineari e angolari sul piano sagittale e verticale, con diminuzione dell’angolo
ANB e riduzione della dimensione verticale antero-inferiore del volto. L’invecchiamento determina anche alterazioni a carico degli elementi dentali, tra cui usura dello smalto, con viraggio del colore al giallo, disidratazione della dentina e apposizione di dentina secondaria con riduzione della cavità pulpare; a livello parodontale si ha diminuzione della vascolarizzazione e tendenza alla ialinizzazione.

I pazienti anziani richiedono un trattamento ortodontico per motivazioni che si discostano da quelle dei soggetti giovani e/o adulti. Alcuni vogliono migliorare il proprio aspetto, molti hanno la necessità di risolvere dolori di origine temporo-mandibolare o problemi disfunzionali e psicologici, altri ancora necessitano di un trattamento ortodontico pre-protesico.

Un importante fattore causale del dolore è rappresentato dalla perdita di dimensione verticale, spesso associata a una posizione mandibolare instabile, che determina la contrazione della muscolatura masticatoria. Grazie al trattamento ortodontico è possibile ripristinare la dimensione verticale e raggiungere un’armonia funzionale tra tutte le componenti stomatognatiche^8-11. Si possono risolvere alterazioni della fonetica dovute a modificazioni di labbra e denti, nonché fenomeni di scialorrea provocata da alterata percezione dei riflessi nervosi o per processi irritativi e lesioni alla lingua con complicanze infettive.

Prima di intraprendere la terapia, occorre valutare attentamente anche l’aspetto psicologico di questi pazienti, in quanto, spesso, soffrono di depressione o insonnia e possono essere in terapia con ansiolitici o antidepressivi, i quali causano instabilità emotiva¹². Nel soggetto anziano, a differenza dei pazienti in età evolutiva, l’approccio terapeutico deve essere di tipo multidisciplinare, con coinvolgimento di ortodontista, protesista, conservatore, chirurgo e igienista, al fine di ripristinare una corretta funzionalità dell’apparato stomatognatico.

Il trattamento ortodontico, nel soggetto anziano, non si discosta, dal punto di vista biomeccanico, da quello del soggetto in crescita. È presente, tuttavia, una sostanziale differenza rappresentata dall’impossibilità di ricorrere a un approccio ortopedico. Sebbene recenti studi abbiano dimostrato che anche a crescita terminata può permanere uno stato di sinartrosi fibrosa a livello delle suture palatina mediana e palatina trasversa, questi devono essere considerati casi limite¹².

I risultati di tipo ortopedico sono quindi nulli, se si esclude la possibilità di modificare la dimensione verticale attraverso l’estrusione dentale; si possono eventualmente prendere in considerazione, qualora il piano terapeutico lo richieda, interventi di chirurgia ortognatodontica. A differenza del bambino, nell’anziano i processi di rimodellamento avvengono più lentamente, in quanto si ha un aumentato spessore della corticale ossea con decremento della componente cellulare e della vascolarizzazione e un aumento dell’attività osteoclastica rispetto a quella osteoblastica.
Tuttavia, la presenza di pregresse patologie parodontali se, da un lato, richiede una maggiore cautela in quanto non vi è una perfetta integrità dento-alveolare, dall’altro, un minore supporto osseo determina maggiore facilità di spostamento degli elementi dentali.

Come nel paziente in crescita, anche nel paziente adulto sono possibili tutti i movimenti dentali (mesializzazione, distalizzazione, vestibolarizzazione, lingualizzazione, estrusione, intrusione e rotazione) con l’utilizzo di forze leggere e continue per evitare rizolisi¹³. È opinione comune che il trattamento ortodontico in soggetti adulti e anziani debba essere limitato a spostamenti minori, quali il riposizionamento in asse dei denti pilastro, la correzione di morsi incrociati di singoli denti, la chiusura di piccoli diastemi¹⁴.

Nel programmare un trattamento ortodontico nel paziente anziano occorre prendere in considerazione lo stato di salute generale, ponendo particolare attenzione alla presenza di patologie dismetaboliche, disormonosi e osteoporosi¹⁵. In questi casi, il trattamento ortodontico deve essere posticipato al raggiungimento della guarigione clinica o di un compenso farmacologico stabile. Nel paziente anziano, il piano di trattamento deve prevedere non solo la correzione della malocclusione, ma anche il ripristino dell’integrità delle arcate dentali tramite un trattamento riabilitativo ortodontico-protesico. Il trattamento protesico definitivo si attua solo al termine della fase di contenzione, sebbene nella suddetta fase sia necessario ricorrere a manufatti protesici provvisori per stabilire dei validi rapporti occlusali e consentire la stabilizzazione dal punto di vista parodontale degli elementi pilastro.

Di fondamentale importanza nel trattamento ortodontico di questi pazienti è la motivazione ad adottare corrette norme di igiene orale e di alimentazione; in assenza di uno stato di salute parodontale, infatti, è controindicato qualsiasi approccio terapeutico ortodontico. Alla luce delle attuali conoscenze, la terapia ortodontica può essere effettuata senza danni ai tessuti parodontali, anche se il supporto risulta estremamente ridotto, a condizione che ci sia uno stato di salute parodontale.

Al contrario, la combinazione tra infiammazione e forze ortodontiche può portare a una più rapida distruzione dei tessuti parodontali rispetto a quella che si sarebbe verificata in seguito ai soli processi infiammatori¹⁶. A causa dell’alta incidenza di parodontopatie nei soggetti adulti, occorre valutare attentamente lo stato di salute parodontale prima di intraprendere il trattamento¹⁷. Presso il Reparto di Ortognatodonzia del Dipartimento di Scienze chirurgiche ricostruttive e diagnostiche dell’Università degli Studi di Milano tutti i pazienti candidati alla terapia ortodontica vengono inseriti in un preciso protocollo di prevenzione, presso il quale seguono un programma standardizzato di igiene e profilassi¹⁸.      

Case report                                                                             

Una paziente, di 63 anni, si è presentata alla nostra osservazione lamentando una duplice problematica: estetica e funzionale. In particolare, si evidenziava una progressiva vestibolarizzazione degli incisivi centrali superiori, con conseguenti diastemi plurimi, che occorrevano anche nell’arcata inferiore. Lamentava, inoltre, difficoltà alla masticazione e dolenzia durante i movimenti funzionali. All’anamnesi non si rilevava alcuna patologia sistemica che potesse controindicare una riabilitazione ortodontico-protesica. All’esame obiettivo non si sono registrate asimmetrie scheletriche e il volto appariva mesomorfo (figure 1 e 2).  L’esame del cavo orale presentava la seguente formula dentale: 1.7  X  1.5  1.4  1.3  1.2  1.1  2.1  2.2  2.3  2.4  2.5  2.6  2.7 X  4.6  4.5  4.4  4.3  4.2  4.1  3.1  3.2  3.3  3.4  3.5  3.6 3.7.

Gli elementi dentali 4.6, 3.6 e 3.7 apparivano mesio-inclinati, gli incisivi centrali superiori vestibolo inclinati e diastemati, così come il gruppo frontale inferiore. Si evidenziava, inoltre, una parodontopatia diffusa con perdita di attacco e conseguente esposizione dei colletti di alcuni elementi dentali. In particolare, a livello degli incisivi centrali superiori, si poteva valutare la perdita di tessuto di supporto e la loro mobilità.

I rapporti occlusali evidenziavano una I classe dentale canina e molare, sia a destra sia a sinistra, e si notava aumento dell’overjet per vestibolarizzazione degli incisivi.
All’esame radiografico su ortopantomografia delle arcate dentali, si sono evidenziate cure protesiche e conservative, in particolare a carico dei diatorici (figura 3).

La teleradiografia latero-laterale e il relativo tracciato cefalometrico evidenziavano una I classe scheletrica con dimensione verticale posteriore diminuita.
La teleradiografia postero-anteriore e il relativo tracciato non mettevano in risalto nessuna particolare asimmetria.

Si è deciso quindi di inserire la paziente in un programma di igiene e prevenzione, allo scopo di eliminare i fattori infiammatori a livello parodontale e di rendere il cavo orale idoneo alla successiva terapia ortodontica. A stabilizzazione ottenuta, si è posizionata su entrambe le arcate una apparecchiatura ortodontica fissa utilizzando una metodica straight wire low friction e si è ricorso all’utilizzo combinato di una trazione extra-orale al fine di ricreare, per quanto possibile, i corretti rapporti tra le strutture ossee di supporto. La forte motivazione della paziente e la sua elevata compliance hanno consentito di proporre anche l’utilizzo di un’apparecchiatura poco confortevole e di ottenere i risultati desiderati (figure 4 e 5).

La terapia è proseguita per un anno, al termine del quale si sono ottenuti adeguati rapporti occlusali mantenendo una I classe dentale, destra e sinistra, raggiungendo ottimali valori di overjet e overbite, allineamento e livellamento di tutti gli elementi in arcata con chiusura dei diastemi, ripristino di un’adeguata dimensione verticale e miglioramento dei rapporti sagittali tra le basi ossee (figure 6 e 7).

I controlli funzionali al termine del trattamento evidenziavano il ritorno a una funzionalità ottimale con scomparsa della sintomatologia algica e soddisfazione dell’estetica raggiunta, grazie anche a un miglioramento del sostegno labiale. È stata quindi iniziata la riabilitazione protesica, con sostituzione dei manufatti esistenti e incongrui.

La paziente è stata quindi inserita in un programma di mantenimento con richiami e controlli periodici, al fine di consentire il mantenimento di una corretta igiene orale e di un’occlusione ottimale con la definitiva scomparsa di sintomatologia algica e disfunzionale. Il controllo a 5 anni di distanza ha confermato la stabilità dei risultati, da un punto di vista sia estetico sia funzionale (figure 8-10).

Discussione e conclusioni                                                        

Il caso clinico presentato ha consentito di evidenziare come, anche in un soggetto anziano, sia possibile eseguire delle riabilitazioni ortodontiche e ortodontico-protesiche tramite un approccio di tipo multidisciplinare. L’ortodontista si inserisce in questo contesto proponendo delle metodiche di riabilitazione del tutto sovrapponibili a quelle previste per pazienti più giovani, a condizione che non vi siano patologie sistemiche in atto e dopo avere riportato il cavo orale in ottime condizioni di salute.

In conclusione, nel trattamento ortodontico del paziente geriatrico, sebbene sia indispensabile porre particolare attenzione allo stato di salute generale ed essere a conoscenza dei meccanismi fisiologici di rimodellamento osseo di questa fascia d’età, è possibile sottolineare che non si deve temere nell’attuare tutte le manovre terapeutiche necessarie, cercando comunque di optare per il piano di trattamento più rapido e meno traumatico. Il paziente, infatti, è in genere molto collaborante e motivato e, pertanto, è facile ottenere in breve tempo i risultati desiderati.

Corrispondenza
professor Giampietro Farronato
Via Commenda 10, 20122 Milano
giampietro.farronato@unimi.it

• Cinzia Maspero
• Lucia Giannini
• Floriana Iazzetti
• Sara Tronca
Università degli Studi di Milano,
Fondazione IRCCS Cà Granda
Ospedale Maggiore Policlinico,
Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia;
Direttore: prof. G. Farronato