Rappresenta senza dubbio il “gold standard” nei casi di morso crociato in pazienti in crescita, tuttavia è possibile effettuare tale terapia anche in altre circostanze, come spiega Alberto Caprioglio, direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia presso l’Università degli Studi dell’Insubria, rispondendo ai dubbi di Giulia Pizzetti, giovane odontoiatra di Milano.

a cura di Pierluigi Altea

Alberto Caprioglio
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Pavia nel 1988 e specializzato in Ortognatodonzia presso lo stesso ateneo nel 1993, nel 2002 viene nominato ricercatore universitario e prende servizio presso la Clinica Odontostomatologica dell’Università degli Studi dell’Insubria. Nel 2005 diventa dirigente ospedaliero universitario presso l’ASST Sette Laghi in Varese, nell’ambito del Servizio di Odontoiatria e prende servizio come professore associato presso la Clinica Odontostomatologica dell’Università degli Studi dell’Insubria. Attualmente è titolare dell’insegnamento di Ortognatodonzia presso il Corso di laurea magistrale in Odontoiatria e Protesi dentaria e ricopre l’incarico di direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia presso l’Università degli Studi dell’Insubria, e del Centro Ricerche Universitario ITEB (Innovative Technology & Engineered Biomaterials). Autore di oltre 200 pubblicazioni scientifiche, 6 libri e 5 capitoli in diversi libri, ha tenuto corsi, seminari e comunicazioni in Italia e all’estero, sia in congressi che in sedi universitarie. Socio attivo di SIDO, EOS, AAO, WFO e SIOI, è diplomato IBO, EBO e membro attivo dell’Angle Society of Europe, nonché presidente dell’Italian Board of Orthodontics (IBO). I suoi interessi culturali professionali sono circoscritti all’odontoiatria infantile e all’ortodonzia.
Giulia Pizzetti
Laureatasi con lode in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Milano nel 2017, dal 2014 frequenta il reparto di Ortognatodonzia, diretto dalla professoressa Giovanna Garattini, e collabora con la dottoressa Maria Costanza Meazzini presso il reparto di Ortodonzia e Chirurgia maxillo-facciale del Centro Regionale per le labiopalatoschisi e Smile House di Milano, diretto dal professor Federico Biglioli.

Quando, a fini terapeutici, è necessario modificare la forma dell’arcata superiore, oppure correggere un ridotto diametro trasverso del palatale è possibile ricorrere agli apparecchi studiati per attuare l’espansione del palato. «La sutura palatina segue un modello di crescita descritto da Melsen (Am J Orthod, 1975; 68: 42-54)», spiega Giulia Pizzetti, giovane odontoiatra milanese «per cui risulta interamente costituita da cartilagine fra gli 0 e i 4 anni, successivamente presenta una iniziale ossificazione attorno ai 5-6 anni che termina a 12 anni.

Fig. 1 Paziente che presenta morso crociato posteriore destro
Fig. 2 Design dell’espansore rapido con bande sui primi molari permanenti a fine scorso millennio

La valutazione delle discrepanze trasversali in dentizione mista può essere effettuata misurando la distanza fra i secondi molari decidui a partire dalla cuspide mesio-palatale per quanto riguarda il superiore e il solco centrale per gli inferiori. La differenza indicherà l’entità della discrepanza trasversale.
La stessa misurazione può essere effettuata a livello dei primi molari permanenti».
«I criteri descritti da McNamara (Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000; 117:567-70)», ricorda Pezzetti, «indicano la necessità di espansione in base al diametro trasverso del mascellare superiore: questa risulta essere consigliata se la distanza è <29 mm, sconsigliata se >36 mm, dubbia se fra 30 e 35 mm.
Nello stesso articolo McNamara afferma che i segni del ridotto diametro trasverso mascellare spesso sono coesistenti, andando a realizzare la maxillary deficiency syndrome, costituita da compenso dento-alveolare in senso trasversale, affollamento, morso crociato, protrusione dentale».

Fig. 3 Situazione occlusale al termine dell’espansione
Fig. 4 Arco di utilità e barra transpalatale per allineare il gruppo incisivo e permettere il decompenso di 1.6 e 2.6

Il caso clinico

«Il caso clinico che ben esemplifica quanto spiegato sin qui», dice Giulia Pizzetti, «è quello di una bambina di 7 anni e 9 mesi giunta alla nostra osservazione per un morso crociato monolaterale destro, e una carenza di spazio per gli incisivi laterali superiori.

Per il trattamento, è stato utilizzato un espansore di tipo Hyrax con bande su 5.5 e 6.5, attivato con un giro al giorno per 28 giorni.
Al termine dell’espansione l’apparecchio è stato bloccato con del composito a livello della vite centrale e lasciato in sede per 6 mesi, così da permettere una corretta stabilizzazione del risultato ottenuto.
Al termine dei 6 mesi l’espansore è stato rimosso e sono stati applicati un arco di utilità e una barra transpalatale per allineare il gruppo incisivo e consentire il decompenso di 1.6 e 2.6. Tale trattamento ha permesso la correzione del morso crociato e una corretta eruzione degli elementi permanenti, assicurando inoltre un rapporto di prima classe molare e canina che permane a 16 anni di età».

Il dubbio

Quando è opportuno ricorrere all’espansione del palato nei pazienti in dentizione mista, che non presentino morso crociato mono o bilaterale?

Nei pazienti in dentizione mista, che non presentino morso crociato mono o bilaterale, quando è opportuno ricorrere all’espansione del palato? Quale potrebbe essere il design più adatto dell’apparecchiatura?
«Il dubbio», spiega Giulia Pizzetti, «mi è sorto in seguito al riscontro di alcuni casi di ortodonzia intercettiva in cui sembra necessario un aumento di spazio in arcata, ma non è presente morso crociato.
Ho deciso di chiedere un parere su questo tema al professor Alberto Caprioglio dell’Università degli Studi dell’Insubria, perché è un docente con una vasta esperienza nel campo dell’ortodonzia intercettiva, nonché autore di numerose pubblicazioni internazionali sull’argomento».

L’espansore ideale e più versatile

Può essere utilizzato per risolvere il problema del morso crociato mono o bilaterale, ma non solo. Questo tipo di trattamento intercettivo permette anche di migliorare la posizione dei primi molari permanenti, di indurre un riposizionamento mandibolare in senso anteriore in caso di II classe scheletrica e posteriore in caso di III classe scheletrica.

«Anche se non vi sono evidenze scientifiche definitive, personalmente ho una spiccata preferenza per l’espansore rapido del palato, poiché è un apparecchio versatile. Di fatto il suo utilizzo non è confinato alla risoluzione di un morso crociato mono o bilaterale, ma, come descritto anche nella letteratura, è indicato anche in altri casi: per creare spazio per permettere l’eruzione degli incisivi laterali permanenti superiori, ma anche diminuire la probabilità di inclusione dei canini permanenti superiori (Baccetti et al. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136:657-61)».
È questo il parere di Alberto Caprioglio, direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia presso l’Università degli Studi dell’Insubria, sul dubbio sollevato da Giulia Pizzetti.

«Questo tipo di trattamento intercettivo, inoltre», spiega Caprioglio, «permette di migliorare la posizione dei primi molari permanenti, di indurre un riposizionamento mandibolare in senso anteriore in caso di II classe scheletrica e posteriore in caso di III classe scheletrica. Il tipo di espansore che secondo la letteratura risulta essere più adatto in dentizione mista precoce è quello con bande sui secondi molari decidui superiori, con bracci estesi e bondati ai canini decidui in modo tale da permettere l’espansione di tutta l’arcata, sia anteriormente che posteriormente».

Fig. 5 Paziente in dentizione mista con tendenza alla terza classe scheletrica
Fig. 6 Design dell’espansore rapido utilizzato

Tale forma dell’apparecchio è stata dimostrata dalla letteratura essere molto efficiente, fa sapere Caprioglio, in quanto l’ancoraggio del RPE sui molari decidui permette la riduzione del danno parodontale, la perdita dell’attacco, la demineralizzazione e il riassorbimento radicolare esterno dei molari permanenti. «Inoltre è stato osservato un decompenso naturale dei molari superiori in senso palatale e di quelli inferiori in senso vestibolare», dice Caprioglio, «e una risoluzione dell’affollamento presente nel settore incisivo superiore» (Rosa M. et al.
Eur J Paediatr Dent. 2016; 17:286-294; Cerruto C. et al. J Orofac Orthop 2017; 78:385-393
)».

L’utilizzo dell’espansore rapido del palato in assenza di crossbite posteriore può essere indicato anche nel riposizionamento mandibolare per una correzione di classe scheletrica di modesta entità.

Perché la gestione del diametro trasverso è indipendente dal morso crociato
Il ridotto diametro trasverso del mascellare superiore è uno dei più frequenti problemi scheletrici della regione craniofacciale e presenta numerose manifestazioni ben note allo specialista. «Tuttavia, spesso l’ortodontista», spiega Alberto Caprioglio, direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia presso l’Università degli Studi dell’Insubria, «è restio a utilizzare l’espansore rapido del palato in assenza di crossbite, in quanto alcuni effetti del ridotto diametro mascellare non sono così facilmente riconoscibili come il crossbite e l’affollamento». Come valutazione iniziale del paziente, alcuni autori suggeriscono di misurare la distanza fra i punti più vicini dei primi molari superiori (ampiezza transpalatale). «Se questa risulta essere (attorno ai 10 anni) fra 36 e 39 mm», ricorda Caprioglio, «può contenere una dentizione di misura media senza affollamento o spaziature, se al di sotto dei 31 mm si può osservare affollamento e dunque sarà necessaria l’espansione ortopedica o chirurgicamente assistita». Lo stesso autore stabilisce dunque il concetto di “maxillary deficiency syndrome”. «I segni del ridotto diametro trasverso del mascellare superiore non sono rappresentati solamente dal crossbite», precisa Caprioglio, «ma sono molteplici, e sono rappresentati da: compenso dento-alveolare sul piano trasversale, affollamento e protrusione dentale. Le conseguenze meno riconoscibili della “maxillary deficiency” sono rappresentate dalla presenza di una vestibolo-inclinazione dei primi molari superiori, ma anche da alcune problematiche di tipo sagittale, come le malocclusioni di classe II e III: in tali casi si può assistere a un riposizionamento mandibolare dopo l’espansione con una correzione spontanea della classe dentale».

«È stato dimostrato che con questo ausilio», dice Caprioglio, «è possibile ottenere un riposizionamento mandibolare in senso posteriore in caso di III classe scheletrica con morso crociato anteriore (Rosa M. et al. Early treatment of Class III malocclusion by RME and face-mask therapy with deciduous dentition anchorage, EJCO 2013; Rosa M. et al. Eur J Paediatr Dent. 2012; 13:176-80).

Fig. 7 Dopo le attivazioni dell’apparecchiatura e il bandaggio parziale
Fig. 8 Dopo espansione rapida del palato e a permuta terminata, si osserva un corretto riposizionamento mandibolare

L’espansione mascellare precoce con espansore tipo Haas ancorato su denti decidui è una procedura efficace ed efficiente per indurre l’auto-correzione del morso crociato anteriore nella prima dentizione mista senza la necessità di un bite-plane, senza nessun coinvolgimento dei denti permanenti e senza necessità di compliance da parte del paziente». Questo tipo di apparecchio può essere utilizzato in combinazione con la maschera facciale in modo tale da massimizzare l’effetto di trazione ortopedica in senso anteriore del mascellare superiore. «Anche in questo caso», spiega Caprioglio, «il design più favorevole è quello di un espansore con bande sugli E e bracci bondati ai canini che consente di prevenire il danno che potrebbe essere causato dalle bande sugli elementi permanenti, permettendo inoltre di evitare il compenso dentoalveolare dei primi molari permanenti, che seguono spontaneamente l’espansione e vengono trazionati mesialmente, seguendo gli elementi decidui, grazie alla presenza delle fibre transettali». Infine, fa notare Caprioglio, si può osservare un riposizionamento mandibolare in seguito a espansione rapida del palato anche in caso di II classe scheletrica, «tuttavia questo risulta essere meno predicibile secondo la letteratura (Caprioglio A. et al. Prog Orthod. 2017; 18:9), in quanto esistono dei good responders e dei bad responders, in particolare si ritiene che i pazienti con una lunghezza mandibolare ridotta e un angolo goniaco superiore più acuto abbiano maggiori possibilità di migliorare la seconda classe molare dopo l’espansione rapida del mascellare».

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