La chirurgia guidata nel trattamento delle edentulie parziali

Quando è razionale applicare tecniche di chirurgia guidata nei pazienti parzialmente edentuli? Con quali limitazioni e indicazioni particolari? È quanto chiede Stefano Storelli, assegnista di ricerca presso il Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche dell’Università degli Studi di Milano a Eugenio Romeo, professore associato di Malattie odontostomatologiche presso lo stesso Dipartimento.

a cura di Pierluigi Altea

L’implantologia moderna ha fatto passi da gigante nel trattamento delle edentulie singole, multiple e totali. A ricordarlo è Stefano Storelli, odontoiatra, docente al Corso di perfezionamento in Implantologia orale e in Protesi implantologica dell’Università degli Studi di Milano.
«Gli avanzamenti sono legati a uno sviluppo crescente in diversi ambiti - spiega Storelli - per prima cosa l’evoluzione dei materiali ha consentito la costruzione di impianti in materiali sempre più performanti, come quelli in lega titanio zirconia; le superfici implantari sono in continuo sviluppo nel tentativo di ottimizzare il livello di integrazione ossea a discapito della proliferazione batterica, tra le principali cause delle perimplantiti; le connessioni protesiche e lo sviluppo digitale della protesi su impianti permettono sempre maggiori alternative e l’impiego di materiali diversi rispetto a quelli producibili con la fusione a cera persa.

D’altro canto, se gli sviluppi merceologici sono sempre costanti, bisogna anche valutare quali di questi sia di reale vantaggio per il paziente».

Due casi emblematici

La riabilitazione implantoprotesica si basa sul corretto posizionamento implantare.
«Impianti posizionati correttamente - osserva Stefano Storelli - permettono di eseguire una protesi più semplice da mantenere ed esteticamente più piacevole.
Pertanto il clinico non solo deve aver ben chiaro quali siano i corretti parametri di posizionamento implantare, ma deve anche dedicare del tempo allo studio del caso».

Oggigiorno, ricorda Storelli, si parla molto di chirurgia implantare computer guidata (Tahmaseb 2014). «La tecnica - spiega - prevede di caricare la tomografia del paziente su di un software dedicato e di pianificare gli impianti in relazione alle necessità chirurgiche e protesiche.
Tale pianificazione viene poi trasferita sul paziente attraverso una dima chirurgica di precisione, costruita sulle indicazioni del software.

Questa tecnica viene spesso utilizzata in pazienti totalmente edentuli con metodica flapless. In letteratura, è stato evidenziato come la chirurgia guidata abbia un indice di errore e come il trasferimento dal computer al paziente presenti sempre delle deviazioni nei tre piani dello spazio di circa 1mm e di circa 4 gradi di angolo (Tahmaseb 2014)».

Tali deviazioni, fa notare Storelli, sembrano però essere molto minori rispetto a casi dove è stata eseguita una chirurgia tradizionale, cioè senza chirurgia guidata. «Nella pratica clinica di tutti i giorni - dice - trovo spesso situazioni implantari in pazienti con edentulie parziali. Tali situazioni sono anche quelle dove il corretto posizionamento implantare può giovare maggiormente alla buona riuscita della riabilitazione del paziente.

Trovo anche spesso situazioni dove potrebbero essere necessari incrementi ossei o incrementi di spessore mucoso, ovvero dove la tecnica flapless potrebbe essere deleteria. In sintesi, ho in mente due diverse situazioni: la prima è una riabilitazione superiore in un paziente dove è già stato eseguito un rialzo del seno mascellare (Figure 1 e 2), mentre l’altra è un caso mandibolare in cui è necessario posizionare impianti corti (6 mm) e contemporaneamente incrementare i tessuti duri del paziente (Figure 3 e 4)».

Il dubbio

Quando è razionale applicare tecniche di chirurgia guidata nei pazienti parzialmente edentuli? Con quali limitazioni e indicazioni particolari? È quanto chiede Stefano Storelli a Eugenio Romeo, professore associato all’Università degli Studi di Milano. «Credo che la sua comprovata esperienza, sia in campo implantare, sia in campo protesico - dice Storelli - possa aiutare a chiarire questo quesito, un dubbio piuttosto diffuso tra gli odontoiatri».

Uno strumento prezioso anche nella gestione delle edentulie parziali

Il secondo parere sui casi clinici presentati da Stefano Storelli è quello di Eugenio Romeo.

«La chirurgia computer guidata è sicuramente uno strumento di grande interesse anche negli edentuli parziali: bisogna però fare alcune considerazioni - spiega Eugenio Romeo. - Innanzitutto, per poter analizzare a computer i dati del paziente, occorre avere una tomografia. Si deve quindi attentamente valutare se il caso clinico che abbiamo davanti presenti o meno la necessità di esecuzione di una tomografia, cioè di un’indagine radiologica a più alta esposizione per il paziente. Sebbene le nuove tecniche radiologiche con metodica Cone Beam permettano di abbassare notevolmente l’esposizione ai raggi X, non sono comunque da sottovalutare e il loro impiego va limitato a casi davvero necessari (Bornstein 2014)». Altra considerazione è la necessità di visualizzare sul computer la futura riabilitazione protesica, ovvero una ceratura diagnostica. «Senza queste ultime - spiega Romeo - lo studio digitale del caso non può essere completo e il posizionamento implantare potrebbe essere sottovalutato. È necessario, quindi, impiegare software che consentano la visualizzazione della ceratura diagnostica o della dima radiologica impiegata nella tomografia. Il corretto posizionamento implantare non può prescindere da uno studio accurato della futura protesi del paziente. Sulla base della pianificazione verrà generata una dima chirurgica di precisione che consentirà di replicare il piano chirurgico con errori ridotti rispetto alla chirurgia a mano libera. L’esecuzione di questi passaggi presenta un costo per lo studio e per il paziente: pertanto si deve valutare se nel caso specifico tali costi siano motivati da una reale necessità clinica». Un altro elemento da considerare è la quantità dei tessuti duri e molli presenti. «Molto spesso si sente parlare di chirurgia flapless - dice Romeo. - Tale tecnica è sicuramente interessante per il ridotto post-operatorio del paziente, ma non deve essere abusata. Nei casi di edentulia parziale, non sono molti i casi in cui non si debba ricorrere a innesti ossei o a innesti di tessuto molle. L’impiego della chirurgia computer guidata non può prescindere quindi dal corretto trattamento del caso clinico anche nei rispetti dei tessuti. La gengiva cheratinizzata rappresenta una risorsa fondamentale per l’equilibrio di mantenimento del sistema implanto-protesico e deve essere salvaguardata e gestita correttamente».

In base a queste considerazioni, quindi, fa notare Romeo, il clinico dovrà valutare se l’intervento di posizionamento implantare possa essere eseguito con metodica flapless o se possa risultare maggiormente conveniente impiegare un lembo classico. Tuttavia, la chirurgia implantare computer guidata può essere eseguita contemporaneamente a queste tipologie di trattamenti aggiuntivi, sempre che la dima sia costruita in maniera corretta. Altra indicazione al trattamento riguarda la ricostruzione ossea già eseguita. «In questi casi - avverte Romeo - si preferisce evitare una nuova esposizione della zona innestata. Pertanto la tecnica flapless o una tecnica a lembo a spessore parziale può tornare molto utile in abbinamento a un posizionamento implantare guidato.

Pertanto, potremmo concludere facendo una serie di considerazioni. La chirurgia implantare computer guidata rappresenta uno strumento molto prezioso anche nella gestione delle edentulie parziali. Nel caso di un paziente anziano, con problematiche sistemiche e magari in cura con farmaci anticoagulanti, la procedura flapless può rappresentare un buona alternativa di trattamento. Nei pazienti giovani o in pazienti che necessitino di incrementi ossei, si deve considerare l’elevazione di un lembo.

L’abbinamento della procedura guidata con innesti ossei o tecniche di incremento dei volumi dei tessuti molli, è assolutamente possibile». Pertanto, rispetto al caso del rialzo seno, secondo Romeo l’esecuzione della tomografia può essere giustificato per la verifica della salute dei seni mascellari e il controllo dell’effettivo riempimento del mascellare. «Inoltre il paziente presenta abbondante tessuto cheratinizzato - spiega - pertanto un approccio in chirurgia guidata ci può permettere di eseguire un intervento flapless e di limitare l’esposizione al materiale innestato. Approccerei questo caso con dei mini lembi di 5-6mm che vengono scollati dai tessuti sottostanti (Figura 5). L’utilizzo della dima permette di inserire gli impianti con precisione e rapidità (Figura 6). In tal modo, il post-operatorio del paziente è sicuramente molto ridotto e al contempo si riescono a gestire anche i tessuti molli: come si nota dall’immagine, i tessuti sono dislocati dalle viti di guarigione (Figura 7).

Nel caso della riabilitazione inferiore, l’esecuzione della tomografia è giustificato dalla necessità di identificare le dimensioni corrette implantari rispetto soprattutto al nervo alveolare inferiore. L’impiego della chirurgia guidata ci aiuta nell’ottimizzare la posizione degli impianti nei confronti della futura protesi oltre che per ottimizzare la stabilizzazione degli impianti nell’osso residuo. In questo caso, però, gestirei il caso mediante il sollevamento di un lembo a tutto spessore, per fare in modo di poter spostare i tessuti lateralmente senza sacrificare tessuto cheratinizzato (Figura 8). Inoltre, come già era evidente in programmazione (Figura 4), è necessario eseguire una ricostruzione ossea contestuale al’inserimento implantare (Figura 9)».

Abbonati a Il Dentista Moderno