MTA
Sulla base della biocompatibilità con la polpa è stato utilizzato nelle pulpotomie dei decidui l’MTA (Mineral Trioxide Aggregate)17,33-36: un composto di silicato tricalcico, allumino tricalcico, ossido tricalcico e ossido di silicato, che solidifica in ambiente umido e stimola la formazione di tessuto duro nel tessuto pulpare. ha inoltre dimostrato di promuove una rapida crescita cellulare. Una volta raggiunta l’emostasi, il materiale deve essere posto direttamente a contatto della polpa radicolare. Per mantenere un ambiente umido necessario alla reazione di presa, viene posto sopra il cemento un pellet di cotone inumidito sigillato da un’otturazione provvisoria. Al controllo dopo una settimana, effettuato l’esame clinico, verrà rimossa l’otturazione provvisoria e il pellet di cotone. Controllato l’avvenuto indurimento del materiale potrà essere effettuata la ricostruzione definitiva. Comparato con l’idrossido di calcio, l’MTA ha dimostrato una maggiore capacità di conservare l’integrità del tessuto pulpare in modo più prevedibile ed è in grado, inoltre, di promuovere la guarigione stimolando la rigenerazione pulpare37,38.
L’analisi istologica nei tessuti pulpari animali e umani dimostra una minore risposta infiammatoria, minore iperemia e minore necrosi pulpare comparato all’idrossido di calcio39. L’MTA è dotato di grande efficacia nel ridurre la penetrazione dei microrganismi, è biocompatibile e bioinduttivo40. In letteratura sono presenti numerosi studi che mettono a confronto l’utilizzo dell’MTA bianco o grigio con il formocresolo e/o l’idrossido di calcio41-44. Mentre il formocresolo e l’idrossido di calcio nei controlli clinici, radiografici e istologici a distanza possono creare problemi di riassorbimento interno, questo fenomeno è molto meno frequente con l’MTA. Sia l’MTA bianco che grigio portano a successo inducendo la formazione di uno spesso ponte di dentina nei siti di amputazione45; il formocresolo induce invece la formazione al massimo di un sottile strato di dentina poco calcificata46-52.
I denti trattati con l’MTA grigio mostrano un’architettura più vicina alla polpa normale in cui è preservato lo strato odontoblastico e la matrice fibrocellulare, con la presenza di poche cellule infiammatorie o isolati corpi calcificati. I denti trattati con l’MTA bianco, invece, mostrano un pattern fibrotico più denso, con calcificazioni più isolate nel tessuto pulpare insieme alla formazione di dentina secondaria. In altri lavori si è rilevato che entrambi presentano elevati livelli di successo clinico e radiografico con una risposta biologica molto buona53-56. Anche se la maggior parte degli elementi decidui trattati con MTA presentano risultati positivi dal punto di vista clinico e radiografico, in alcune ricerche sono state osservate una variabilità di risposte istologiche: odontoblasti normali, odontoblasti irregolari, calcificazioni intra-pulpari, ponti dentinali, formazione di cemento, riassorbimento interno, necrosi, infiltrato infiammatorio. Dati i risultati promettenti riportati in letteratura l’MTA potrebbe essere il materiale di scelta per le procedure di pulpotomia rappresentando il sostituto ideale del formocresolo e dell’idrossido di calcio. Il suo limite nell’utilizzo sui decidui è rappresentato dal suo elevato costo.
Cemento di Portland
Recentemente il cemento di Portland è stato proposto nel trattamento delle pulpotomie, in alternativa all’MTA, dal quale chimicamente differisce per l’assenza di ioni bismuto e la presenza di ioni potassio, ma con analoga attività antibatterica e identiche proprietà macroscopiche e microscopiche con il vantaggio del basso costo. Il cemento di Portland utilizzato nell’esecuzione di pulpotomie di denti poi restaurati in vetroionomero in bambini di età compresa tra i 5 e i 9 anni ha dato risultati sovrapponibili all’MTA sia per quanto riguarda la risposta pulpare che per formazione di un ponte di dentina57.
CEM
In letteratura è stato proposto l’uso nelle pulpotomie dei denti decidui del Calcium Enriched Mixture (CEM), un cemento introdotto recentemente in campo odontoiatrico. Si tratta di una miscela di ossido di calcio, fosfato di calcio, solfato di calcio e silicato di calcio con caratteristiche molto simili all’MTA pur avendo diversa composizione chimica. Questo materiale ha dato risultati promettenti in campo pedodontico e potrebbe, a seguito di ulteriori studi, essere utilizzato routinariamente nelle pulpotomie degli elementi decidui58.
Beta-fosfato tricalcico
Un altro materiale testato nelle pulpotomie è il fosfato tricalcico (beta-TCP). Si tratta di un materiale sintetico, biocompatibile, utilizzato come sostitutivo dell’osso umano in campo ortopedico e odontoiatrico. È indicato in molti tipi di intervento, dal riempimento di siti post-estrattivi alla ricostruzione di difetti preimplantari e parodontali. Questo biomateriale è una ceramica bioattiva che partecipa agli scambi tra cellule e tessuto; preparati istologici hanno confermato la sua funzione di mantenitore di volume, di osteoconduzione e la capacità di promuovere la sua sostituzione con connettivo denso che successivamente va incontro a mineralizzazione. In un recente studio il white mineral trioxide aggregate (WMTA), il cemento Portland bianco (WPC) e il beta-fosfato tricalcico (beta-TCP) sono stati testati su denti di suino parallelamente al formocresolo e al solfato ferrico; in seguito questi denti pulpotomizzati sono stati sottoposti a esame istologico. I primi tre materiali hanno mostrato risultati sovrapponibili per quanto riguarda la preservazione pulpare e la formazione di tessuto duro; inoltre, i risultati sono stati più favorevoli rispetto al formocresolo e al solfato ferrico che hanno irritato il tessuto pulpare provocando una risposta infiammatoria maggiore della polpa59. Da questi studi risulta dunque che il cemento di Portland, l’MTA e il beta-TCP rappresentano, dal punto di vista istologico, gli agenti più efficaci per eseguire le pulpotomie degli elementi decidui. Tuttavia i dati in letteratura sono attualmente insufficienti, sebbene molto incoraggianti, per determinare l’idoneità del cemento di Portland e del beta- fosfato tricalcico come materiali di largo uso nella pratica clinica60.
Derivati della matrice dello smalto
Negli ultimi anni è stato testato come materiale per l’esecuzione delle pulpotomie un gel contenente derivati della matrice dello smalto (EMDOGAIN). Gli elementi sottoposti allo studio, avulsi per protocolli di estrazioni seriali, sono stati estratti dopo che era stata eseguita una pulpotomia con EMDOGAIN e sono stati analizzati con i seguenti risultati: nei denti estratti, dopo 1 settimana la superficie pulpare amputata era rivestita da un sottile strato cellulare quasi continuo; vi era inoltre una congestione generalizzata accompagnata da un aumento dell’angiogenesi. Dei denti estratti, dopo 2 settimane la maggior parte ha mostrato piccole isole di tessuto simildentinale in diverse fasi di mineralizzazione. Dai denti estratti dopo 6 mesi, sono stati evidenziati differenti quadri istologici. La maggior parte dei denti mostravano isole coalescenti di tessuto simil dentinale a livello dell’interfaccia tra il gel e il tessuto pulpare illeso presente sotto il sito amputazione61. Uno studio dello stesso Autore ha confrontato i risultati clinici e radiografici di pulpotomie eseguite con EMDOGAIN e formocresolo rilevando una differenza statisticamente significativa tra il successo del primo rispetto al secondo62. Sulla base di questi esperimenti, il gel EMDOGAIN mostra risultati promettenti per ottenere un successo nella terapia di pulpotomia degli elementi decidui.
Idrossiapatite nanocristallina
In letteratura è presente uno studio in cui l’idrossiapatite nanocristallina che viene utilizzata per le procedure di aumento di difetti ossei è stata testata come materiale nelle pulpotomie degli elementi decidui di suino. Tale materiale è risultato biocompatibile e ha mostrato una normale risposta e preservazione pulpare con la formazione di tessuto duro63.
Ledermix
Il Ledermix pasta contiene:
- 0.67% triamcinolone (corticosteroide antinfiammatorio);
- 33.4% idrossido di calcio;
- ossido di zinco ed eugenolo;
- 3% ATB clorotetraciclina.
È stato utilizzato con grande successo nella gestione dei denti permanenti traumatizzati. Il suo posizionamento sull’elemento poi restaurato in modo provvisorio, ha portato alla remissione dei sintomi e ha evitato il trattamento endodontico nell’80% degli elementi trattati. Ha dimostrato di essere battericida, di inibire l’attività osteoclastica e di promuovere i processi riparativi. C’è ancora mancanza di dati clinici pubblicati sulla sua efficacia come medicamento per la pulpotomia. A questo scopo è ampiamente utilizzato in Australia e ha eccellenti effetti sedativi sul tessuto pulpare in corso di infiammazioni acute.
Laser ed elettrobisturi
Un’ altra interessante alternativa per le pulpotomie in dentatura decidua è rappresentata dal sistema laser Cr, Cr: YSGG. Sono stati eseguiti studi su animale con risultati molto incoraggianti, ma è necessario approfondire con ulteriori ricerche viste le alte potenzialità di questa tecnologia64. In uno studio prospettico in cui sono stati messi a confronto l’utilizzo nelle pulpotomie di formocresolo, idrossido di calcio, solfato ferrico e laser ER: YAG, quest’ultimo ha mostrato risultati in termini di successo a 24 mesi molto simili al FC e al FS, solo l’idrossido di calcio ha ottenuto una percentuale di successo inferiore65. Risultati molto positivi sono stati ottenuti con l’utilizzo del laser Nd:YAG66,67. In un ulteriore studio effettuato su un campione di bambini dai 3 ai 5 anni sono stati messi a confronto l’utilizzo del laser a diodi associato all’MTA e del formocresolo associato all’ossido di zinco ed eugenolo nelle pulpotomie dei denti decidui. Da tale studio è risultato che l’associazione tra laser e MTA ha ridotto i tassi di successo radiografici rispetto al formocresolo associato all’ossido di zinco ed eugenolo senza però una differenza statisticamente significativa68. In letteratura viene menzionato anche l’utilizzo dell’elettrobisturi con risultati sovrapponibili all’utilizzo del formocresolo. I dati presenti risultano comunque insufficienti e sarebbero necessari ulteriori studi per validarne l’uso nelle pulpotomie dei decidui69.
Ossido di zinco ed eugenolo
I cementi ZOE vengono utilizzati da molti anni nella terapia endodontica dei denti decidui. In uno studio prospettico sono state messe a confronto pulpotomie eseguite su canini decidui cariati e su canini destinati alle estrazioni seriali, medicati con materiali non fissativi in alternativa al formocresolo, rappresentati dai cementi ZOE, MTA, FS e laser. I denti sono stati seguiti con un follow-up fino a 24 mesi; è risultato che i denti trattati con cemento ZOE non erano sintomatici ma la metà di essi presentavano mobilità e, in alcuni casi, erano presenti fistole o ascessi, con risultati negativi sovrapponibili agli altri medicamenti non fissativi testati rispetto al FC70. In un altro studio prospettico sono stati confrontati i cementi ZOE con il FS. I risultati a distanza di 3 mesi hanno portato a un successo clinico e radiografico del 100%. Questi risultati a breve termine suggeriscono che entrambi i materiali possono essere utilizzati in alternativa al FC71.
In uno studio in cui sono stati confrontati i risultati a distanza di 24 mesi di denti pulpotomizzati e in seguito medicati rispettivamente con MTA, solfato ferrico, formocresolo o cemento ZOE, quest’ultimo ha mostrato risultati nettamente inferiori rispetto all’utilizzo dell’MTA in termini di dolore, gonfiore, mobilità, riassorbimento radicolare interno e della forcazione e/o distruzione ossea periapicale72. Da quanto riportato si può affermare che i cementi ZOE non rappresentino i materiali ideali per l’applicazione nelle pulpotomie dei decidui. Ciò può essere spiegato in virtù del fatto che l’eugenolo, pur presentando blande proprietà sedative e antisettiche, alla lunga ha un’azione citotossica e irritante sul tessuto pulpare che porta al riassorbimento interno quando applicato come sottofondo sul pavimento della camera pulpare dei molari decidui pulpotomizzati.
N2
L’N2 è un cemento canalare a base di ossido di zinco ed eugenolo contenente sali di zinco, sali di bismuto, olio di arachidi, essenze e una quantità di paraformaldeide pari al 5.710% della polvere. Esso è stato introdotto da Angelo Sargenti agli inizi degli anni Cinquanta al fine di sfruttare la capacità che quantità dosate di formaldeide hanno di indurre la formazione di dentina di riparazione da parte della polpa dentaria. Pertanto, nonostante l’N2 abbia portato a numerosi successi nella terapia pulpare pedodontica presenta gli stessi svantaggi del FC che impongono la ricerca di un materiale alternativo73.
