I frenuli labiali: diagnosi e tecniche chirurgiche nel bambino, nell’adolescente e nell’adulto

Quali scenari clinici possono avere un’indicazione per la frenectomia labiale mediana superiore che giustifichi il riposizionamento precoce del frenulo?
L’utilizzo del laser rappresenta una tecnica chirurgica minimamente invasiva che offre diversi vantaggi, come la riduzione del tempo di intervento, la minima quantità di anestetico locale utilizzato, l’assenza di suture chirurgiche, il decorso postoperatorio asintomatico.

Riassunto
I frenuli labiali possono presentare anomalie di inserzione o struttura e in questi casi essere associati a effetti indesiderati, come la persistenza del diastema mediano tra gli incisivi centrali o la trazione sulla gengiva marginale con recessione gengivale, sia nella arcata mascellare che mandibolare a seconda del sito di inserimento del frenulo, mediano o laterale. Uno degli scopi di questo lavoro è identificare gli scenari clinici che potrebbero avere un’indicazione per la frenectomia labiale mediana superiore che giustifichi il riposizionamento precoce del frenulo nei bambini. Viene inoltre sottolineato l’intervento precoce, a tutte le età, in caso di sofferenza papillare o recessione gengivale dovuta alla inserzione profonda o troppo coronale, mediana o laterale dei frenuli labiali, spesso associata a situazioni cliniche con biotipo gengivale sottile, scarsa quantità di gengiva aderente/cheratinizzata, estrazioni e impianti post-estrattivi differiti. L’obiettivo è proporre una tecnica chirurgica di riposizionamento del frenulo che sia minimamente invasiva, sicura, facile, riproducibile e predicibile. Tutte le lunghezze d’onda laser sono descritte per l’intervento di frenectomia labiale e in particolare l’uso del laser Er: YAG è estesamente illustrato. Tra i vantaggi di questa tecnica troviamo la semplicità e la notevole riduzione del tempo di intervento, la minima quantità di anestetico locale utilizzato, l’assenza di suture chirurgiche, il decorso postoperatorio asintomatico. La guarigione risulta stabile nel tempo, rendendo la procedura pienamente accettata dai bambini, e predicibile negli adulti.

I frenuli sono pliche di tessuto connettivale che uniscono la parete interna delle labbra e delle guance ai processi alveolari delle ossa mascellari e della mandibola (frenuli labiali) o il pavimento della bocca alla parte inferiore della lingua (frenuli linguali).

Anatomia e istologia

Il tessuto che costituisce i frenuli è formato da cellule connettivali, per lo più fibroblasti, matrice extracellulare composta da fibre collagene, fibre elastiche, rare fibre muscolari provenienti dai muscoli orbicolari (per i frenuli labiali) e sostanza fondamentale.

La sostanza fondamentale è responsabile del trofismo tessutale poiché, con il suo contenuto di acqua e glicosaminoglicani, rende possibile il passaggio di gas e metaboliti dal sangue alle cellule e viceversa. Nella compagine del tessuto sono presenti anche sottili strutture periferiche vascolari e nervose.

I frenuli, in rapporto alla tipologia e alla quantità di fibre contenute nella matrice extracellulare, cioè alla loro struttura, e in rapporto alla loro inserzione, lunghezza e forma, variano il loro aspetto funzionale che può divenire patologico se sono presenti anomalie anatomiche. In particolare, avendo il frenulo una funzione di connessione tra strutture muscolari (lingua, labbra, guance) e non (mascellari e pavimento orale), deve permettere, con la percentuale di fibre collagene ed elastiche contenute, un ottimale equilibrio tra ancoraggio e movimento. Tale equilibrio è naturalmente influenzato anche dalle caratteristiche anatomiche del frenulo. Per esempio, un frenulo linguale fibroso e/o corto può limitare i movimenti linguali così come un frenulo labiale con una inserzione patologica può causare trazioni anomale e ischemia della zona gengivale di attacco.

Frenuli labiali
In rapporto alla loro localizzazione, i frenuli possono essere classificati come frenuli labiali mediano mascellari o mandibolari o come frenuli labiali laterali mascellari o mandibolari.
La corretta inserzione dei frenuli labiali è sulla giunzione mucogengivale così da non avere alcuna interferenza con l’attacco della gengiva aderente¹ (Figura 1).
Infatti, un frenulo con inserzione anomala, in associazione a un biotipo gengivale sottile, può essere potenzialmente pericoloso nel provocare, attraverso fenomeni di ischemia da trazione, progressive recessioni della gengiva marginale e papillare; questa patologia è conosciuta come “pull syndrome”² (Figura 2).
I frenuli labiali mediani inferiori e i frenuli labiali laterali superiori e inferiori non sono stati classificati in letteratura, ma ciò non sminuisce l’importanza di ispezionare la loro presenza e di controllarne l’inserzione per prevenire o minimizzare i potenziali danni parodontali delle strutture circostanti.

Frenulo labiale mediano superiore
Durante la vita intrauterina i due processi alveolari si uniscono tra loro e la fascia continua di tessuto ecto-mesodermico esistente viene divisa in una porzione palatina (la papilla palatina) e una labiale (il frenulo labiale superiore). Dalla nascita, con la crescita e l’aumento in altezza dei processi alveolari per neo-apposizione ossea, l’inserzione del frenulo mediano superiore appare più apicale e, quando l’arcata mascellare entra in un periodo di accelerazione della crescita verticale per l’eruzione degli incisivi centrali superiori permanenti³, tale inserzione si stabilizza in corrispondenza della giunzione muco-gengivale.
In alcuni casi non si verifica una completa fusione della cresta alveolare destra con quella sinistra e si ha una eruzione distanziata dei due incisivi centrali. In tali situazioni non si deposita osso al di sotto del frenulo ed è presente tra due incisivi centrali una schisi ossea a forma di “V”, associata solitamente a un frenulo con inserzione anomala^4,5 (Figura 3).
Esistono studi che supportano una predisposizione genetica al diastema, con trasmissione di tipo autosomico dominante, maggiore nella popolazione bianca rispetto a quella nera⁶. Il frenulo labiale mediano superiore è stato classificato in base al suo sito di inserzione come mucoso, gengivale, papillare e penetrante^7,8.

Olivi et al hanno modificato tale classificazione, includendo per la sua potenziale patogenicità, anche il frenulo abnorme per forma e/o struttura con inserzione normale o anomala⁹ (Tabella 1). Indipendentemente dal suo punto di inserzione, infatti, il frenulo labiale può essere definito abnorme quando è ipertrofico, bifido o a ventaglio e/o la sua struttura è fibrotica.

Frenuli anormali e/o abnormi in associazione a un biotipo gengivale sottile o a scarsa gengiva aderente possono interferire con l’igiene orale e favorire lesioni cariose, gengiviti marginali, inestetismi, recessioni gengivali e papillari¹⁰ (Figura 4). I frenuli labiali mediani superiori di IV e V tipo possono limitare i movimenti labiali causando problemi di suzione e allattamento nei neonati^8,11.
Il ruolo del frenulo labiale mediano nell’eziologia del diastema interincisivo e nella sua recidiva dopo trattamento ortodontico è controverso: alcuni Autori, osservando che il 96% dei diastemi si chiudeva spontaneamente dopo l’eruzione dei canini permanenti, hanno sostenuto la mancanza di nesso tra frenulectomia e chiusura del diastema^10,12. Al contrario, altri Autori hanno sostenuto che frenuli ipertrofici, fibrosi o con attacco anomalo potessero impedire la chiusura del diastema interincisivo^4,13.

In tempi più recenti, la tendenza generale è quella di effettuare l’intervento di frenulectomia solo in caso di persistenza di diastema dopo l’eruzione dei canini definitivi. Differentemente, gli Autori hanno descritto situazioni cliniche nelle quali esistono specifiche indicazioni a effettuare precocemente l’intervento di frenulectomia labiale^9,14. Le indicazioni anatomiche e cliniche per la frenulectomia labiale superiore mediana sono riportate in tabella 2.

Si sottolinea che un intervento precoce va considerato quando un frenulo di IV tipo, associato o meno a necessità di trattamento ortodontico, è di sicuro impedimento alla chiusura del diastema.
La frenulectomia è poi consigliabile a qualsiasi età se un frenulo di III, IV o V tipo, generando fenomeni ischemici da trazione, causa recessioni gengivali e/o papillari. Tra le indicazioni alla frenectomia precoce vanno considerati anche quei casi in cui un frenulo labiale di classe IV o V impedisce la normale suzione nel neonato limitando la mobilità del labbro superiore e riducendo il sigillo del labbro superiore e della lingua sul capezzolo materno, necessario per l’allattamento al seno. Analoghi problemi di allattamento si possono avere con frenulo linguale corto e, in entrambi i casi, i sintomi più frequenti sono presenza di ragadi del capezzolo materno con tempi di allattamento aumentati e possibile ridotto aumento ponderale del neonato¹¹.

Tecniche chirurgiche tradizionali

I frenuli labiali sono strutture anatomiche a elevata memoria biologica e, qualsiasi sia la tecnica chirurgica utilizzata, per evitare recidive, l’intervento di frenulectomia deve comprendere, oltre la resezione del frenulo, anche la resezione delle sue inserzioni periostali profonde fino alla linea muco-gengivale. Nei casi di frenulo labiale mascellare di tipo IV a inserzione palatina, la fibrotomia delle fibre circolari e transettali va estesa a livello palatale.

La tecnica di frenulotomia a lama fredda proposta da Edwards⁴ consiste in una incisione a V dei bordi del frenulo, nella rimozione della sua inserzione coronale e nel suo riposizionamento apicale; incisioni orizzontali e verticali delle fibre periostiostali e l’apposizione di suture completano l’intervento.
La tecnica di frenulectomia “Z-plasty”, invece, prevede una incisione a Z per realizzare due lembi triangolari di dimensioni uguali che vengono trasposti e suturati¹⁵.

Tecnica chirurgica laser

Il transitorio utilizzo di tecniche alternative con elettrobisturi e radiobisturi per gli interventi di frenulectomia è stato progressivamente sostituito dall’utilizzo del raggio laser come strumento di taglio selettivo e minimamente invasivo contestualmente alla sua più o meno marcata azione emostatica, a seconda del tipo di laser utilizzato e della sua affinità ottica con il tessuto bersaglio (emoglobina o acqua)^16,17. A tale proposito, è da notare che è proprio la presenza di acqua nella sostanza fondamentale della matrice extracellulare, componente strutturale del frenulo assieme alle cellule connettivali, che rende utili ed efficaci i laser a Erbium (2.780 e 2.940 nm) e a CO₂ (10.600 nm) nella tecnica chirurgica di frenulotomia laser per la loro affinità con l’acqua (Figura 5). Al contrario, è la presenza di vasellini ematici – e quindi di emoglobina – che, in frenuli meno fibrosi e particolarmente irrorati, rende utili il laser del visibile blu e verde e i laser del vicino infrarosso che interagiscono elettivamente con l’emoglobina (Figura 6).

Laser Erbium nelle frenulectomie labiali superiori

La tecnica di intervento proposta è semplice, standardizzata e predicibile per sintomatologia post-chirurgica e tempi di guarigione¹⁸. È eseguibile nei bambini e negli adolescenti ed è utilizzabile anche negli adulti in caso di problemi parodontali correlati, prevedendo interventi anche più conservativi a seconda delle diverse situazioni cliniche. Richiede una anestesia locale minima (0,3-0,5 ml) per permettere un lavoro di revisione completa delle fibre connettivali inserite sul preiostio.

L’utilizzo della tecnologia “free running pulse” dei laser a Erbium permette l’utilizzo di energia pulsata con durata dell’impulso modulabile da molto corta a molto lunga, a seconda del sito di incisione/vaporizzazione e della tecnologia utilizzata. Una energia di 150mJ, a 15-20Hz, emessa con un impulso corto di 300 microsecondi e un leggero spray d’acqua (25 ml/min) è corretta per questa procedura.
Lo spray d’acqua permette una ottima visione del campo operatorio e il raffreddamento dell’area irradiata, con assenza assoluta di danni termici collaterali (Figure 7a-d).

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Il labbro viene tenuto in trazione dalla mano dell’operatore: la prima incisione viene eseguita in senso sagittale lungo l’asse del frenulo seguendo la sua inserzione, dall’attacco papillare verso il labbro, estendendosi pochi millimetri oltre la linea mucogengivale, punto di inserzione ideale del frenulo di classe I, prevenendo così un riattacco più coronale. Una seconda incisione a “V” segue obliquamente l’apertura a “rombo” dell’area chirurgica, estendendosi poi lungo la linea muco-gengivale non oltre la linea mediana dei due incisivi centrali. In questa zona, il laser Erbium lavora con sicurezza utilizzando un impulso di durata ridotta a 100 microsecondi e abbondante spray e con un paio di passaggi successivi a livello della linea mucogengivale si incide il periostio e si vaporizzano le fibre connettivali, delineando la sede di riattacco del frenulo sulla futura zona di guarigione cicatriziale, che cade sulla linea muco-gengivale. Questo accorgimento tecnico permette di evitare recidive correlate alla migrazione coronale delle fibre residue del frenulo (Figure 8a, b).
Si consiglia di non estendere mai la prima incisione verticale oltre 5-10 mm sopra la linea mucogengivale e la seconda incisione a “V” oltre l’asse mediano dei due incisivi centrali, perché una sua sovraestensione, oltre a non apportare alcun beneficio, ingrandendo la ferita chirurgica ne allunga i tempi di guarigione.
Nei casi di frenulo labiale di classe IV è importante estendersi con l’incisione verticale sino al versante palatino per la rimozione delle fibre connettivali. L’uso di suture può essere evitato e al termine dell’intervento il controllo dell’emostasi viene eseguito lavorando sul tessuto con impulso più lungo (600-1.000microsecondi) a bassa potenza, senza acqua e in modo defocalizzato; una garza sterile viene tenuta a compressione per 10 minuti per completare l’emostasi.

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In assenza di suture la guarigione della ferita avverrà per seconda intenzione e, anche se i tempi di guarigione si allungano leggermente, si otterrà una minore tensione sui margini della ferita e una sua migliore estetica per la prevalenza nella fase di guarigione dei fenomeni rigenerativi su quelli riparativi a maggiore componente connettivale fibrosa.
Con tale schema operativo la durata dell’intervento sarà di circa 7-8 minuti.
Il paziente viene quindi controllato e poi dimesso, motivandolo alle istruzioni a cui attenersi che prevedono dieta morbida e fredda per il pasto dopo l’intervento e nei giorni successivi il non utilizzo di alimenti o condimenti acidi e piccanti. Per la prima settimana si istruisce il paziente a non spazzolare l’area trattata durante le manovre di igiene domiciliare e ad applicare sulla zona un gel all’1% di clorexidina.
Sono consigliati controlli a 7, 15, 21, 90 giorni e 6 mesi dopo l’intervento, per verificare la progressiva chiusura del diastema, la riparazione dei tessuti paradontali e controllare l’insorgenza di accidentali eventi avversi riportati dal paziente o dai genitori (Figure 8c, d).

Laser Erbium nelle frenulectomie labiali inferiori e laterali

La tecnica laser utilizzata varia leggermente a seconda del sito chirurgico (frenulo labiale inferiore o laterale). La frenulectomia labiale inferiore o laterale viene eseguita frequentemente in caso di trazione del frenulo sui tessuti gengivali marginali associati a recessione gengivale.
Questa condizione si riscontra spesso in presenza di biotipo tessutale sottile e di scarsa quantità di gengiva aderente. In questa situazione la frenulectomia, eseguita lungo l’asse lungo del frenulo, rimuove la trazione fibrosa sui tessuti.
L’incisione periostale lungo la linea mucogengivale crea invece una barriera cicatriziale che, da una parte evita la progressione negativa della situazione clinica, e dall’altra predispone per un secondo intervento di rigenerazione tessutale (innesto libero).
I casi clinici nelle figure 9 e 10 sono un esempio dell’utilizzo dei laser Erbium per frenulectomie eseguite per questo scopo.

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Nei siti post estrattivi, in caso di perdita di tessuto gengivale cheratinizzato sostituito da gengiva libera durante la guarigione, l’inserzione di un frenulo può divenire patologica con trazione sui tessuti gengivali marginali.
Dopo l’inserimento di un impianto, quando persiste la mancanza di tessuto, l’intervento è mirato a rimuovere la trazione del frenulo e favorire la formazione di un più ampia banda di tessuto cheratinizzato intorno all’impianto. Per questo, oltre l’incisione sulla linea mucogengivale, si esegue la disepitelizzazione della gengiva cheratinizzata per favorirne la riparazione e la migrazione coronale. Anche in questo caso, l’utilizzo dei laser Erbium si dimostra sicuro nei confronti dell’osso sottostante durante l’irradiazione periostea per la ridotta interazione termica con i tessuti ottenuta con l’utilizzo dello spray e con impulsi corti (100 microsecondi) (Figure 11 a-l).

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Laser dello spettro visibile e dello spettro
near-infrared nelle frenulotomie

I laser collocati nello spettro visibile e nello spettro near-infrared interagiscono con la componente vascolare del frenulo identificando come bersaglio l’emoglobina contenuta nel sangue.

I laser del visibile come il Blu laser (445nm) e il KTP (532nm) hanno un elevato effetto emostatico, perché ben assorbiti dall’emoglobina e si usano in sicurezza per la loro superficiale interazione con il tessuto. I laser near-infrared, come i diodi (810nm, 940nm, 970-980nm) e il Nd:YAG (1.064nm), hanno un buon effetto emostatico e permettono di operare in assenza di sanguinamento, ma diffondono calore negli strati sottostanti del tessuto; per questo è consigliata un’incidenza angolata del raggio laser quando si lavora sulle fibre periostali per evitare danni ossei da rialzo termico e la modalità interrotta (Figure 12a-d).

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Laser dello spettro far-infrared nelle frenulotomie

I laser CO₂ (9.300nm, 10.600nm) hanno affinità per l’acqua e per l’idrossiapatite e l’assorbimento è il loro principale motivo di efficacia sul tessuto, anche se agiscono in minor profondità (100-300micron) rispetto ai laser near-infrared (1mm)¹⁹.
Il laser CO₂ ha un eccellente controllo dell’emostasi, ma il risultato è spesso un sottile strato di carbonizzazione del sito chirurgico che può essere rimosso con garza imbevuta in acqua ossigenata^20-22.

Discussione

Tra i vari vantaggi che offre il laser rispetto al bisturi nell’intervento di frenulotomia possiamo descrivere la sua semplicità d’uso, l’efficacia micro-selettiva sul tessuto bersaglio, il non utilizzo di suture per le capacità emostatiche della luce laser, il suo effetto decontaminante e biostimolante sulla zona di taglio, la ridotta quantità di anestetico locale usato e il migliore comfort del paziente nelle fasi operatoria e post-operatoria, senza necessità di uso di analgesici^23-26. Alcuni Autori concordano sul ruolo che il coagulo di fibrina, formatosi dopo la vaporizzazione dei tessuti molli, svolge sul tessuto irradiato con effetto di barriera naturale, proteggendo gli strati tessutali sottostanti, aumentando così il comfort post-operatorio^27,28. Per tutti i vantaggi elencati rispetto alla chirurgia convenzionale, il laser appare lo strumento di elezione nella chirurgia orale pediatrica²⁹. La conoscenza della fisica di base della interazione tra laser e tessuti va appresa e approfondita per operare correttamente sui diversi tessuti e ottenere tutti i vantaggi correlati all’utilizzo di questa tecnologia.

Labial frenula: diagnosis and surgical techniques in children, adolescents and adults

Summary
Anomalous and abnormal labial frenula may be associated with undesired effects, such as persistence of median diastema between upper central incisors or traction of marginal gingiva with gingival recession, depending on the site of insertion of the frenum, median or lateral, in upper or lower arches. One of the objectives of this paper is to identify clinical scenarios so as to justify early frenum repositioning in children. Also early intervention in case of papilla suffering or gingival recession due to median or lateral deep and coronal insertion of labial frenula is underlined. Another objective is to propose a surgical frenum repositioning technique that is minimally invasive, safe, easy, reproducible, and predictable.
All the laser wavelenghts for labial frenectomies are described and particularly the safe use of Er:YAG laser is deeply illustrated.
The laser technique proposed in this paper is easy to perform and allows considerable reduction of the operating time, of the amount of local anesthetic used as well as avoiding surgical sutures. The surgical design and technique also minimizes post-operative discomfort and complications resulting in stable healing in the time, making the procedure fully accepted by children and adults.

Corrispondenza
olivi@inlaser.it