Evoluzione tassonomica, classificativa e diagnostica dei disordini temporomandibolari

Irene Andriuolo¹
Francesco Fantoni
Elisabetta Carli¹
Mario Bosco^2
1 Università degli Studi di Cagliari, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore prof. Vincenzo Piras
² Università degli Sudi di Pavia, CLSOPD, Dipartimento di Discipline Odontostomatologiche «Silvio Palazzi», Direttore; Prof. Giuseppe Sfondrini

Nonostante sia universalmente riconosciuta l’importanza dell’utilizzo di metodi di valutazione riproducibili e accurati al fine di formulare diagnosi corrette, questo assunto, in molte branche della medicina, non è semplice da ottenere. Negli ultimi decenni, l’interesse di molti clinici e ricercatori si è indirizzato sui disturbi a carico dell’articolazione temporomandibolare (ATM) e alle strutture a essa correlate, considerati la principale causa di dolore cronico non odontogeno nella regione oro-facciale¹. Tuttavia, la complessità del sistema stomatognatico, composto da strutture differenti tra loro (strutture ossee componenti l’ATM, menisco-discale, muscoli masticatori ecc.), e la presenza di fini interazioni anatomiche, funzionali e neurofisiologiche con distretti corporei attigui (apparato uditivo esterno, apparato respiratorio superiore, ghiandole salivari, strutture muscolari e ossee del collo ecc.) hanno posto la ricerca di fronte a limiti epidemiologici, classificativi e, conseguentemente, diagnostici².

Tali patologie, inoltre, presentano spesso un carattere autolimitante, remittente o fluttuante tendente alla cronicizzazione per il quale è spesso complesso il reperimento dei segni e sintomi, data l’eterogenicità e la possibile sovrapposizione delle manifestazioni cliniche, tra cui soprattutto il dolore, che per sua natura è strettamente legato alla soggettività dell’individuo. Tali caratteristiche hanno condotto molteplici autori a sostenere come alcune forme di patologie stomatognatiche non odontogene possano essere considerate a tutti gli e etti patologie somatiche croniche quali le functional somatic syndrome (FSS)³. A partire dagli anni Sessanta, con l’introduzione del concetto di gate control⁴, il dolore non viene più considerato solo un fenomeno nocicettivo, che viaggia lungo fibre nervose specifiche, ma come un fenomeno ben più complesso che coinvolge sia la sfera psico-emotiva sia quella psico-sociale^5-9.

La percezione dell’intensità del dolore non è, quindi, sempre proporzionale al tipo e all’estensione del danno¹, ma dipende dall’interazione dinamica tra fattori fisici, psicologici, culturali e ambientali. Si impone quindi, come suggerito dalla letteratura³, di modificare l’approccio terapeutico e diagnostico dell’odontoiatria tradizionale, teso alla ricerca di una noxa patogena oggettivabile, come per le malattie odontogene più di use, in quanto si rende necessaria una valutazione e gestione clinica di questi pazienti più ampia, multidisciplinare che preveda la collaborazione con specialisti di altre branche sia odontoiatriche sia mediche¹⁰.

Tutto ciò si è riflesso nel corso degli anni in una continua evoluzione dei sistemi classificativi, nell’intento di risolvere il problema tassonomico insito proprio nell’estremo polimorfismo delle loro manifestazioni cliniche, creando al contempo accesi dibattiti tra le diverse scuole di materia, che hanno prodotto una divulgazione spesso incompleta e di difficile comprensione e adattabilità per l’attività clinica quotidiana^11-18. Il presente lavoro, allo scopo di fornire una maggior chiarezza su tale argomento, rappresenta quindi un tentativo di descrivere, attraverso una revisione critica della letteratura medico-scienti ca, l’evoluzione terminologica e tassonomica che è alla base dell’elaborazione degli strumenti diagnostici e classificativi moderni.

Materiali e metodi

La stesura del presente lavoro è stata effettuata previa revisione critica della letteratura accreditata internazionale dal 1934 al 2008. A tale proposito sono state effettuate ricerche tramite PubMed mediante l’impiego delle seguenti parole chiave: temporo mandibular joint, temporo mandibular disorder (TMD), muscle disorders, occlusal disorders, clinical diagnostic critreria for TMD, cranio mandibular disorder, oral facial pain, oral facial syndrome, disc derangement.

Sono inoltre stati utilizzati gli operatori booleani «AND» e «OR» per rendere più efficace la strategia di ricerca.

Revisione della letteratura

La prima identificazione dei disordini temporo-mandibolari risale intorno agli anni Venti-Trenta del secolo scorso, a opera di Wright e Goodfriend; si deve però attribuire a Costen, un otorinolaringoiatra, il merito di aver dato un impulso al mondo scientifico verso lo studio di tali patologie. Nel 1934, Costen^19-26 ha descritto una sindrome caratterizzata da alterazioni uditive, rigidità mandibolare, tinnitus, vertigini e cefalea, riconoscendo quindi un gruppo di segni e sintomi legati causalmente al dolore facciale.

Il termine «sindrome», dal greco cioè «che agiscono simultaneamente», indica un insieme di sintomi e segni clinici che si manifestano contemporaneamente e che costituiscono il quadro tipico di una malattia la cui eziologia non è stata ancora individuata. Costen, tuttavia, ha cercato anche di identificare i potenziali agenti eziologici, attribuendo un ruolo primario alla perdita dei denti posteriori, assegnando alla malocclusione e al digrignamento un ruolo come fattori di rischio. Negli anni successivi, altri autori hanno descritto un gruppo di sintomi analoghi a quelli esaminati in precedenza da Costen raccogliendoli sotto l’unico termine di «sindromi auricolo-temporali»²⁷ da Goatcher nel 1954 e, successivamente, «TMJ dysfunction syndrome» da Shore²⁸ nel 1959.

Quest’ultima denominazione, in particolare, racchiude in sé due importanti concetti, in quanto a quello di «sindrome» si aggiunge quello di «disfunzione» che consente di sottolineare l’alterata funzionalità dell’ATM. Nel 1962, Ramfjord e Ash²⁹ hanno coniato il termine di «alterazione dell’articolazione temporo-mandibolare», proponendo una prima suddivisione delle patologie articolari in due gruppi:

• artriti acute traumatiche/spasmo muscolare;
• artriti croniche/spasmi muscolari ricorrenti.

Al primo gruppo appartengono condizioni caratterizzate da un esordio con dolore acuto, intenso all’ATM e da un’evoluzione verso la cronicizzazione della sintomatologia algica (dolore ottuso, sordo). Queste patologie sono frequentemente associate a trisma e deviazioni in apertura. Il secondo gruppo di disordini è caratterizzato da una graduale insorgenza ed è accompagnato da dolore cronico unilaterale e limitazione dei movimenti mandibolari, con possibile presenza di segni quali deviazione verso il lato affetto, click e crepitio.

Negli anni successivi, si sono susseguite numerose definizioni, al fine di raccogliere sotto un unico termine questo gruppo di patologie: Voss²⁸ parla di «sindrome algico-disfunzionale» (1964), Laskin¹³ di «sindrome dolorosa da disfunzione miofasciale» (1969), Graber³⁰ di «mioartropatia dell’ATM» (1971), Gerber³¹ di «disturbo occlusomandibolare» (1971), Farrar³² di «disturbo interno» o «disfunzione discale» (1972) e Okeson^33,34 di «disturbi occluso-mandibolari» (1989). Oggi, il termine più utilizzato dalla comunità scientifica internazionale è quello di «disordini temporo-mandibolari» (DTM)³⁴ proposto da Bell nel 1990; questo termine non include soltanto le problematiche legate all’articolazione temporo-mandibolare ma anche tutti i disturbi funzionali dell’apparato masticatorio.

Nel corso degli anni sono state presentate numerose proposte classificative caratterizzate, accanto ai vantaggi ipotizzati dagli ideatori, anche da svantaggi che ne hanno limitato la diffusione. L’organizzazione di tali classificazioni è estremamente variabile, tanto che i diversi disordini temporo-mandibolari sono stati suddivisi in base a fattori eziologici, a segni e sintomi comuni, alla concomitante presenza di patologie sistemiche o a una combinazione di tali fattori a seconda delle classificazioni.

Una prima valida classificazione fu proposta da Weinmann e Sicher¹¹ che, nel 1951, suddivisero i disordini temporomandibolari in:

• carenze vitaminiche;
• disordini endocrini;
• artriti.

Nel 1956, Schwarz ha suggerito una distinzione tra i disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e quelli sistemici. Successivamente, altri autori hanno tentato di distinguere i DTM in categorie più ristrette. Nel 1960, Bell suddivise i DTM in disordini intra-capsulari, capsulari ed extra-capsulari. Nel 1986 lo stesso autore³⁵ ha proposto un altro sistema classificativo, adottato con poche modifiche dall’American Dental Association, che ha acquisito nel tempo la fama di guida per orientare il clinico verso una corretta diagnosi.

In tale classificazione, i DTM sono ripartiti in quattro grandi categorie:

• patologie dei muscoli masticatori;
• patologie dell’articolazione temporo-mandibolare;
• ipomobilità mandibolare cronica;
• patologie dell’accrescimento.

Tale schema classificativo segue largamente il modello medico ortopedico, basandosi su quattro criteri di base per la diagnosi clinica dei DTM: dolore alla masticazione, limitazione dei movimenti mandibolari, interferenze articolari durante la funzione e malocclusione acuta. A tale proposito, Bell capovolge le teorie tradizionali considerando la malocclusione acuta un effetto del processo patologico anziché un evento causale dello stesso (tabella 1).

Negli ultimi anni, la classificazione che ha raggiunto la maggior diffusione e credito scientifico è quella dell’American Academy of Orofacial Pain (AAOP), del 1996 (tabella 2), che si presenta come un’integrazione dei precedenti schemi classificativi dell’AAOP con la classificazione dell’International Headache Society (IHS).

Un altro schema classificativo meritevole di citazione è quello tuttora utilizzato dall’American Rheumatism Association³⁶, proposto da Stegenga³⁷ nel 1996 che, basandosi su quelle già esistenti, suddivide i DTM in: disordini articolari e non, a carattere infiammatorio e non infiammatorio. Un punto critico per lo studio dei DTM era rappresentato dalla mancanza di criteri diagnostici standardizzati che consentano di distinguere clinicamente i diversi sottotipi. Per colmare questo vuoto è stato quindi intrapreso un progetto il cui scopo è appunto quello di stabilire criteri diagnostici per la ricerca. Nel 1992, Dworkin e LeResche hanno proposto un insieme di criteri, noti come «Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders» (RDC/TMD)³⁸, applicabili ai DTM nel tentativo di permettere la standardizzazione e la riproducibilità delle ricerche nell’ambito delle più comuni forme di DTM intra ed extra-capsulari.

I RDC/TMD, utilizzati dai 45 istituti di ricerca internazionali membri dell’International Consortium for RDC/TMD-based Research, sono stati formalmente tradotti in 18 lingue e sono attualmente in corso processi di validazione e valutazione dell’equipollenza trans-culturale³⁹.

Tale sistema classificativo è di tipo biassiale in quanto risulta costituito da:

• Asse I: consente, attraverso un questionario anamnestico e un accurato esame clinico, di classificare le diverse forme di DTM permettendo la formulazione di diagnosi somatiche (tabella 3);
• asse II: permette di valutare la compromissione psico-sociale del paziente dovuta all’esperienza del dolore valutando il grado di intensità del dolore, il grado di disabilità legato al dolore, la tendenza alla depressione e la presenza di sintomi fisici aspecifici.

Il sistema diagnostico proposto dall’Asse I è di tipo non gerarchico e all’interno di ogni gruppo le diagnosi sono mutuamente esclusive. Questo sistema consente, inoltre, la formulazione di diagnosi multiple⁴⁰ in quanto a ogni soggetto possono essere assegnate da zero a cinque diagnosi. Infatti, per ciascun paziente è possibile formulare una diagnosi di gruppo I in associazione a una diagnosi di gruppo II e una di gruppo III, quest’ultime per entrambe le ATM. Tuttavia, i casi in cui vengono assegnate più di tre diagnosi sono estremamente rari.

Conclusioni

Jean-Martin Charcot, considerato il fondatore della moderna neurologia, sosteneva che « […] per imparare a trattare una patologia la prima cosa da fare è imparare a riconoscerla. La diagnosi è l’asso nella manica di ogni schema di trattamento […]». L’universalità di un linguaggio largamente accettato dai clinici, anche di campi medici differenti, è alla base della comunicazione tra specialisti, elemento indispensabile per la corretta gestione dei pazienti con patologie eterogenee come i DTM. Tali pazienti necessitano, infatti, di un inquadramento multidisciplinare che preveda la collaborazione con specialisti di altre branche sia odontoiatriche sia mediche¹⁰.

Nel corso degli ultimi decenni, numerosi autori^{2,11,17,19,30-33,35,37,38} hanno cercato di introdurre termini tassonomici e conseguenti criteri diagnostici, clinici e classificativi sempre più adeguati per definire tutte le patologie dell’apparato stomatognatico non odontogene. Tale evoluzione, accompagnata dall’aumentata comprensione di tali patologie, ha prodotto, da un lato, accesi dibattiti ancora irrisolti tra le diverse scuole di materia^13-18,41, ma ha permesso di ottenere terminologie largamente condivise dal mondo scientifico quali per esempio il termine DTM (disordine temporomandibolare) e strumenti classificativi e diagnostici attuali molto accurati, tra cui i Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC\TMD).

Quest’ultimi, nati dall’esigenza di standardizzare i diversi criteri diagnostici e di fornire parametri che possano essere impiegati a fini scientifici e di ricerca, costituiscono, attualmente, lo strumento più accreditato per l’ottenimento di diagnosi cliniche valide e affidabili. I risultati di numerosi studi presenti in letteratura^42-45 hanno evidenziato, infatti, un’elevata affidabilità inter-operatore dei RDC/TMD, sia per quanto concerne la ripetibilità dei quesiti anamnestici e clinici sia per la formulazione delle diagnosi, indipendentemente dal grado di abilità ed esperienza degli operatori, previo un accurato programma per impararne l’impiego, nonché di sessioni di retraining e ricalibrazione periodica^46,47.

Corrispondenza
dott.ssa Irene Andriuolo
Via Valdera P, 109
56038 Ponsacco (PI)

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