In questo articolo si ripercorre brevemente la storia dei primi materiali da otturazione, amalgama e oro, utilizzati fin dalla metà del XIX secolo, fino ai presenti materiali compositi che integrano funzionalità ed estetica allo stesso tempo. Viene proposto un caso clinico di una giovane paziente che presenta, soprattutto nei quadranti inferiori, numerose otturazioni in amalgama che vorrebbe rifare per motivi estetici. Viene fatta un’attenta analisi del caso, sia tramite esame obiettivo che radiografico, per decidere quale tecnica (diretta o indiretta) sia più appropriata per sostituire i vecchi restauri presenti, tenendo conto di tutta una serie di elementi a favore di una o dell’altra tecnica. Vengono descritte le varie fasi operative del trattamento illustrandone dettagliatamente i minimi particolari, i materiali utilizzati, il perché di queste scelte, il tutto supportato da bibliografia.
Summary
Replacement of amalgam restorations with composite resin in posterior teeth: direct tecnique.
In this article we follow the history of the first obturation materials, amalgam and gold, used since the second half of the 19th century, until the recent discovery of composite resins, which both have esthetic caracteristics and functionality. We will discuss and walk through a clinical case of a young female patient who has especially in the 3d and 4th quadrant of the mouth many amalgam restorations, to be replaced for esthetic reasons with esthetic materials and with a direct tecnique. Through an accurate xray examination and a clinical observation of the teeth we will try to decide what tecnique is best (direct or indirect) to replace the old restorations. We will describe the fases of the treatment showing them in every little particular, discussing the materials, the reason why we are adopting them and the direct tecnique, the whole supported by literature references.
Stefano Tinti
Nel corso della storia i continui progressi e scoperte in campo tecnologico, medico e scientifico hanno da una parte aumentato la qualità e la durata della vita, dall’altra spinto l’uomo a richiedere e ricercare sempre di più, soprattutto per quanto riguarda il mondo dell’estetica. Anche nel campo dentale ci sono state molte evoluzioni nella scoperta di metodiche sempre meno invasive, meno costose, più semplici, più predicibili e di materiali sempre più estetici, resistenti e facili da usare. Il materiale da otturazione scoperto e utilizzato da più tempo è l’amalgama d’argento, a partire dal XIX secolo, composta da un’unione di tre o quattro metalli che vengono amalgamati dal mercurio mediante mescolatura manuale o meccanica. I metalli che fanno parte di questo composto sono: argento (Ag) in una percentuale media del 65-73% in peso; stagno (Sn) al 18-30%; rame (Cu) al 3-45% e zinco dallo 0 al 2%.Le problematiche con questo tipo di materiale riguardano la sua possibile tossicità dovuta al mercurio per fenomeni di accumulo, problemi estetici, cavità ritentive e non adesive e che quindi sacrificano una maggior porzione dentale. A partire dal 1895 fu Black a portare completamente l’amalgama nel mondo dentale, assieme a concetti legati alla forma della cavità e del concetto “extension for prevention”1-4. Con il crescere delle conoscenze e delle capacità si è via via cercato di trovare materiali maggiormente biocompatibili, più estetici, facili da utilizzare e che non richiedessero una preparazione cavitaria troppo demolitiva. Nel 1955 Buonocore5 riporta un metodo per aumentare la ritenzione dei materiali acrilici allo smalto del dente: è il punto di partenza per arrivare alla moderna adesione. A partire dagli anni Sessanta si è assistito a un’evoluzione dei materiali compositi, che al’epoca erano macroriempiti e poco lucidabili, poi microriempiti che presentavano buona lucidabilità ma poca durata nel tempo. Si è poi passati ai compositi ibridi, con particelle riempitive di varie dimensioni, fino ai moderni nanoibridi. Questi ultimi presentano un indice di contrazione di circa l’1,5%, mentre i precedenti avevano un indice decisamente maggiore che poteva condizionare la scelta del clinico circa una metodica restaurativa diretta piuttosto che indiretta. Altro fattore che gioca un ruolo importante nella buona riuscita di un restauro adesivo è la tecnica di stratificazione del materiale composito. Lo stress che si sviluppa durante la polimerizzazione potrebbe portare a fallimento e fratture dello strato adesivo o fratture a livello cuspidale qualora queste non fossero ben sostenute già a cavità pulita6. La tecnica ideale di stratificazione è quella che permette al composito di toccare il minor numero di pareti e quindi di avere la maggiore superficie libera possibile (C-factor basso) così da creare il minor stress alle pareti dentali.
Case report
Paziente di sesso femminile di anni 27 presentatasi alla nostra attenzione avanzando principalmente la richiesta di sostituire le vecchie otturazioni in amalgama solo nell’arcata inferiore, per motivi di tipo estetico con materiali compositi. Vengono prese e organizzate le fotografie iniziali del caso da trattare, di cui si ha una visione frontale nella Figura 1, laterale di destra nella Figura 2, di sinistra in Figura 3, occlusale superiore e inferiore nelle Figure 4 e 5. Vengono eseguite delle radiografie bite wing per valutare la presenza o meno di carie secondarie a livello interprossimale (Figure 6a-6b), tramite cui è possibile anche valutare l’estensione in senso corono-apicale delle amalgame allo scopo di valutarne il rapporto con l’endodonto. L’importanza di questo tipo di radiografia è ampiamente riportata in letteratura ed è ritenuta lo strumento migliore per valutare le zone interprossimali7. Nei settori inferiori gli elementi su cui bisogna intervenire sono il 3.7, 3.6, 3.5, 3.4 nel terzo quadrante, mentre nel quarto quadrante sono il 4.5, 4.6, 4.7. Nel caso clinico riportato, il quesito a cui il clinico doveva far fronte era se fosse più opportuno intervenire con una tecnica diretta piuttosto che indiretta. Il primo elemento per poter valutare la tecnica migliore e più adatta alla situazione è l’estensione della cavità che qualora dovesse interessare in maniera troppo importante una o più cuspidi del dente dovrebbe far propendere il clinico verso una tecnica indiretta. L’evidenza scientifica ci insegna che lo spessore minimo delle pareti residue sotto le cuspidi deve essere di almeno 1,5-2 mm per potere garantire una resistenza sufficiente alla varie forze che agiscono sull’elemento dentale per evitarne la frattura. Questo spessore permette anche di resistere alle forze di contrazione del composito durante la polimerizzazione. Il secondo elemento da valutare è la considerazione se il dente sia vivo o devitalizzato: un dente non più vitale ha elasticità e resistenza significativamente minori e necessita di maggiori attenzioni. Terzo elemento da valutare è la presenza o l’assenza delle creste marginali: la mancanza rende molto più flessibili le pareti dei denti premolari e molari, il che potrebbe compromettere la durata nel tempo dei restauri rischiando fratture8,9.
Quarto quadrante
Nelle Figure 7 e 8 abbiamo la visione iniziale della zona da trattare prima dell’isolamento del campo e con diga di gomma posizionata. L’utilizzo di quest’ultima risulta essere fondamentale e discriminante circa il risultato e la qualità dei nostri restauri adesivi: permette infatti una visione del campo molto migliore, di lavorare all’asciutto, di esporre i margini dentali delle cavità in maniera più accentuata e calcolando che il materiale da rimuovere è amalgama la diga garantisce maggiore protezione per il paziente.
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Sequenza clinica
Dopo un’accurata pulizia del cavo orale mediante igiene professionale, con l’utilizzo di sistemi di ingrandimento ottico si comincia la pulizia delle cavità che in questo caso parte dalla rimozione delle amalgame d’argento presenti (Figura 9). Si parte dagli elementi 4.5 e 4.6: su turbina - e rigorosamente sotto irrigazione continua di acqua - si monta una fresa da rimozione amalgama seguendo il solco centrale e dirigendosi a mano a mano verso il fondo della cavità. Viene eseguita la stessa operazione anche sull’elemento 4.7. A questo punto ci si può concentrare sulla pulizia del tessuto rammollito/cariato presente, del classico “fondino” che veniva messo sulla dentina prima dell’apposizione dell’amalgama e sulla rifinitura dei margini cavitari, sia interprossimali che occlusali. Su manipolo blu si utilizzano rosette in carburo di tungsteno oppure in ceramica, sempre con raffreddamento ad acqua, per andare a rimuovere completamente l’eventuale presenza di carie e di tessuto rammollito non sostenuto. Per valutare la qualità della dentina residua ci si può avvalere dell’utilizzo di rivelatori di carie, oppure basarsi sulla lucentezza e sulla durezza della dentina che dovrebbe emettere il classico suono se grattata con escavatori appositi ben affilati. Il passaggio successivo riguarda la rifinitura dei margini della cavità. Su manipolo rosso a questo punto si utilizzano tutta una serie di frese da rifinitura diamantate, sia di forma cilindrica che troncoconica a testa piatta,di varie grane e spessori. Partendo da una grana più grossa (anello blu) ci si concentra su una prima passata dei margini, seguendo lo smalto sia a livello occlusale della cavità sia a livello interprossimale. Si continua poi con frese cilindriche ad anello rosso per andare a rifinire la parte occlusale della cavità: lo smalto deve risultare perfettamente privo di gradini, deve essere liscio e armonico. Con frese tronco coniche ad anello bianco si va, infine, a livello interprossimale dove ci attende il compito più difficile perché qui i margini della cavità entrano in rapporto con il parodonto: qualora la diga non fosse in grado di tenere bene isolato il campo si renderebbe necessario un intervento di allungamento clinico della corona per rispettare il concetto di ampiezza biologica. Alla fine di questi passaggi ci si trova ad avere delle cavità rifinite e precise (Figure 10 e 11); eventualmente si possono anche sabbiare mediante utilizzo di una sabbiatrice all’ossido di allumina. Si può dunque procedere con la mordenzatura delle cavità con acido ortofosforico al 37% per un tempo di 40 secondi sullo smalto e di 20 secondi sulla dentina. Si risciacqua abbondantemente per lo stesso tempo della mordenzatura (40 secondi), si asciuga la cavità, si può applicare clorexidina pura fino al 2% lasciandola in posizione a evaporare per un tempo che varia da 1 a 2 minuti. Si applica il primer, in due passaggi da 1 minuto ciascuno, soffiandolo leggermente all’inizio per fare evaporare il solvente; poi si applica il bonding in quantità non eccessiva e lo si polimerizza per 40 secondi con una lampada fotopolimerazzante. Si posizionano le matrici interprossimali, per ricrearne le corrette pareti, si applica uno strato sottile di flow (circa 0,5 mm), lo si polimerizza e con il composito si vanno a ricreare le pareti (Figure 12 e 13). Apporre ora uno strato di dentina mediante composito, cercando già da questa fase di modellare i solchi principali anatomici dei denti (Figura 14). Si polimerizza per 20 secondi ogni apposizione che non deve superare i 2 mm di spessore. Mettere del supercolore in questi solchi per dare naturalezza e maggiore tridimensionalità ai nostri restauri, polimerizzandolo per 40 secondi. Passare all’apposizione di smalto, in cui avviene la modellazione vera e propria sia dei solchi primari che di quelli secondari (Figure 15 e 16). Polimerizzare per 20 secondi ogni apporto. Si passa alla lucidatura dei restauri mediante gomme siliconiche di varie grane, sotto irrigazione per non surriscaldare il dente, a cui seguono spazzolini autolucidanti e gomme in poliuretano. Per la rifinitura delle zone interprossimali si utilizza, invece, un manipolo apposito tipo Profin. A questo punto abbiamo completato i nostri restauri (Figura 17).
Terzo quadrante
Si inizia con il terzo quadrante, di cui abbiamo una visione iniziale nella Figura 18. In una prima seduta vengono eseguiti i restauri sugli elementi 3.4, 3.5; successivamente degli elementi 3.6, 3.7. Nelle Figure 19 e 20 abbiamo la visione del campo operatorio posizionata la diga di gomma. Sull’elemento 3.4 viene rifatto il composito distale, mentre sul 3.5 si fa una ricostruzione di tipo mesio occluso distale. Sul 3.6 si eseguirà un’otturazione occluso mesiale, sul 3.7 un’occlusale. Si comincia dall’elemento 3.5, che presenta un’amalgama di dimensioni notevoli che inizialmente potrebbe indurre verso una tecnica di tipo indiretto invece che a una ricostruzione diretta. Una volta che viene rimosso il restauro, sempre mediante frese apposite per amalgama su turbina sotto abbondante quantità di acqua, si delinea ancora meglio quale sarà la dimensione finale della nostra cavità (Figura 21). Con rosette al carburo di tungsteno su micromotore si rimuove il tessuto rammollito e cariato e con frese da rifinitura montate su manipolo rosso si vanno a rifinire i margini cavitari sia in zona interprossimale sia occlusale. Si passa poi alla rimozione del composito distale dell’elemento 3.4, per arrivare ad avere le cavità perfettamente deterse e rifinite come da Figura 22. Come detto per il quarto quadrante, la valutazione qualitativa della dentina residua viene effettuata mediante utilizzo di escavatori a mano al vanadio molto ben affilati. Si posizionano le matrici interprossimali (Figura 23), prestando attenzione a seguire con esse il profilo dei denti oltre che a seguire l’andamento dei gradini dei margini dei box. Tra le matrici e il dente viene posizionato un cuneo, per favorire l’abbracciamento del contorno dello smalto interprossimale. Infine, vengono posizionati due anellini al di sopra del cuneo di plastica per andare ad abbracciare nel migliore dei modi tutto il dente. Si mordenza con acido ortofosforico al 37% per 40 secondi lo smalto e per 20 secondi la dentina. Risciacquare abbondantemente per lo stesso tempo della mordenzatura, quindi si applica clorexidina al 2% lasciandola evaporare per circa 2 minuti e si procede all’applicazione del primer in due passaggi da 1 minuto l’uno, soffiando leggermente dopo ogni applicazione per fare evaporare il solvente. Applicare il bonding con un microbrush apposito, soffiare leggermente via l’eccesso e polimerizzare per 40 secondi su ciascuna cavità. Viene messo per uno spessore massimo di 0,5 mm un sottile strato di flow, utile soprattutto per andare a ridurre la possibile sensibilità post-operatoria. Con del composito mediante apposite spatoline da modellazione, partendo dalla parte più apicale del box interprossimale, si ricostruiscono le pareti.
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Vengono rimossi gli anellini, le matrici, i cunei di plastica e si passa quindi dall’avere due cavità di seconda classe a cavità di prima classe di Black (Figura 24). Si procede con l’apposizione di dentina, seguendo l’anatomia dei denti e disegnando i solchi principali, polimerizzando ogni incremento (non maggiore di 2 mm) per 20 secondi. Si applica lungo i solchi del supercolore, lo si polimerizza per 40 secondi, si procede con lo smalto. A questo punto si utilizzano varie spatoline da modellazione al fine di ricreare solchi primari e secondari il più possibile vicini all’anatomia reale di ciascun dente. Si polimerizza per 20 secondi ogni incremento, si passa alla lucidatura e rifinitura degli elementi mediante gommini siliconici sotto abbondante irrigazione, spazzolini autolucidanti, manipolo interprossimale e dischetti abrasivi. Alla fine si ottiene un risultato come illustrato in Figura 25. Si passa poi nella seduta successiva agli elementi 3.6, 3.7 partendo dalla rimozione delle amalgame, dalla rifinitura delle cavità, dalla sabbiatura mediante biossido di allumina. Si applicano le matrici interprossimali, si mordenza, si applicano in sequenza clorexidina, primer e bonding, flow e si passa alla fase di modellazione (Figure 26-29). Nelle Figure 30-33 abbiamo le modellazioni finali rifinite e lucidate.
Corrispondenza
Stefano Tinti
Via Cavour 3, 25020 - Flero BS
stefanotinti83@tiscali.it
Bibliografia
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