Dolore e soggettività semiologiche

Confronto fra le varie scale del dolore

Quale scala tuttavia si è dimostrata più attendibile delle altre? La risposta non è facile né univoca e comparazioni effettuate hanno in generale mostrato una correlazione tra le varie tipologie di scale. Uno studio ha analizzato le preferenze dei vari soggetti proponendo 12 differenti scale ma non è riuscito a dimostrare una netta predominanza dell’una rispetto all’altra²⁵. Anche quando si sono analizzate le varianti fra le varie macro-famiglie, ovvero i test mono- e multidimensionali comparandoVisual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS), Verbal Rating Scale (VRS) e Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) non si è trovata differenza di sorta, se non una diversa sensibilità e inoltre scarsamente marcata²⁶. Altre revisioni della letteratura hanno ipotizzato la superiorità del Painindex sulla VAS e la NRS, soprattutto però da un punto di vista clinico più che di ricerca; anche questo studio tuttavia ammette l’efficacia sia della VAS che della NRS²⁷; inoltre, sia nella valutazione del dolore cronico che di quello acuto alcuni studi dimostrato una relazione marcata dei risultati tra la VAS e la NRS²⁸.

In generale le scale monodimensionali alterano la misurazione confondendo la parte sensoriale con l’elaborazione emotiva, d’altra parte hanno il vantaggio di essere semplici, veloci da eseguire e più facilmente comprensibili rispetto alle multidimensionali. La VAS è stata anche messa a paragone con altre tipologie di scale come la Likert, che è una tecnica per la misura dell’atteggiamento. Tale tecnica consiste principalmente nel mettere a punto un certo numero di affermazioni, tecnicamente definite item, che esprimono un atteggiamento positivo e negativo rispetto a uno specifico oggetto. La somma di tali giudizi tenderà a delineare in modo ragionevolmente preciso la percezione del soggetto. Per ogni item si presenta una scala di accordo/disaccordo, generalmente a 5 o 7 modalità: uno studio ha messo in analisi la VAS con la scala Likert e una ibrida. Non vi erano grosse differenze fra la VAS e la ibrida nei risultati ottenuti, vi era invece tra la Likert e la VAS dovuta probabilmente all’assenza di dati continui nella Likert²⁹. Restano poi molti studi che mettono in evidenza le limitazioni nelle analisi delle scale e di conseguenza nel loro confronto.

In primis la loro variabilità che secondo McDowell e Newell, in uno studio del 1996, si esplica anche solo con il cambiamento estetico nella presentazione, nell’impaginazione e nella scelta dei caratteri. Nel caso dei test multidimensionali poi, la multidimensionalità stessa varia da Autore a Autore, mantenendo l’intensità come unico cardine e variando gli aggettivi e il peso degli stessi nella valutazione globale. Fernandez and Turk, nel 1992, ad esempio affermano: “non sappiamo se la ricerca di tali limitazioni dimensionali sono metodologiche, psicologiche o epistemiologiche”. Infine, la mancanza di uniformità nel trattare i dati e nel raccoglierli alterano i risultati dei confronti fra le scale come dimostrato da alcuni Autori come McCormack et al. nel 1988, Wewers e Lowe nel 1990 e, infine, McDowell e Newell nel 1996. In conclusione, ancora una volta osserviamo la difficoltà nell’imposizione di uno standard.

Conclusioni

L’esperienza del dolore rappresenta un unicum per ogni paziente. La valutazione dello stesso è la nostra finestra per osservare qualcosa di più del dolore, una visione complessa a trecentosessanta gradi dello status psicofisico del paziente. Un numero di studi recenti ha inoltre dimostrato come il dolore in emergenza venga frequentemente trattato parzialmente o comunque non correttamente in una sorta di oligo-analgesia, soprattutto al di fuori di ambienti ospedalizzati. Questo per varie motivazioni, come ad esempio le leggi restrittive di molte nazioni sugli oppioidi, con conseguente sotto-utilizzo degli stessi³⁰. Diventa allora fondamentale conoscere e catalogare il dolore soprattutto per decidere le opportune terapie.

Questa review ha valutato le scale con applicazioni sia cliniche che di ricerca nel management e nella valutazione del dolore. Emerge a nostro modo di vedere una frammentazione delle scale di valutazione stesse, dei risultati ottenuti e una sostanziale multipolarità nei vari studi. È necessario quindi un consensus largo nell’uniformare le stesse, nello scegliere modalità di somministrazione unificate, nel valutare la migliore a seconda della tipologia e dell’eziologia del dolore, differenza fondamentale a nostro modo di vedere. Da ciò che sembra essere emerso, pur dall’eterogeneità degli studi, e da una nostra logica nel valutare le basi fisiopatologiche del dolore, tutte le scale hanno mostrato una validità equiparabile. Ciò nonostante una scala monodimensionale sembra essere più adatta nel valutare il semplice stimolo nocicettivo, ad esempio il dolore acuto in una frattura. Se invece il dolore ha preponderante una serie di co-fattori come l’ansia, oltre a una dimensione più variegata e multi-esperienziale come nel dolore cronico e nelle sue declinazioni, allora un test multidimensionale sarà maggiormente adatto. Tuttavia avendo analizzato i vari tipi di dolore, vogliamo anche proporre, qui di seguito, quale scala di valutazione maggiormente si adatta a ognuno di esso.

• Dolore nocicettivo e infiammatorio: essendo un dolore in cui le basi fisiopatologiche più classiche sono la base preponderante, seppur ovviamente il processo di percezione e di elaborazione limbico è comunque coinvolto, ognuna delle scale di stato monodimensionali proposte tra VAS, NRS o VRS possono essere valide. Invece le scale multidimensionali Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire sono troppo complesse e male si adattano alle esigenze di velocità di un tipo di dolore che è acuto, e per lo stesso motivo non vi è bisogno di un diario del dolore. Una misurazione del sollievo può essere consigliata ma riguardando la terapia ed essendo questa spesso con un management clinico molto semplice potrebbe rappresentare un’inutile complicazione. Una mappa del dolore invece è un supporto clinico palesemente valido in questo tipo di dolore e la Color Analog Scale insieme alla Faces Pain Rating Scale, sono adatte ai bambini al di sotto dei 7/8 anni in preda al dolore.
• Dolore neuropatico: in questo caso, pur essendo un’alterazione del sistema algico del nostro organismo e quindi un danno o un’alterazione tangibile spesso delle fibre periferiche nervose, l’aspetto di elaborazione psicologico è comunque presente. Negli ultimi anni si sono accumulate evidenze a sostegno del possibile impiego dei derivati della Cannabis nel trattamento di queste forme di dolore soprattutto per le sue proprietà ansiolitiche. Secondo le esigenze ad esempio di velocità possono continuare ad avere validità tutte le scale monodimensionali VAS, NRS e VRS così come le mappe del dolore. Diviene invece preponderante l’uso del diario del dolore essendo spesso un tipo di dolore cronico, che varia nel tempo e a cui è bene associare quindi un controllo costante per monitorare la terapia associandolo soprattutto a una misurazione del sollievo dal dolore stesso. Tuttavia Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire sono da preferire per la completezza e per la loro comprensione maggiore delle sfaccettature del dolore, che è molto più complesso nel dolore neuropatico.
• Dolore psicogeno: in questo caso VAS, NRS o VRS sono troppo semplicistiche, soprattutto se somministrate una singola volta in un tipo di dolore in cui la variabilità e l’umore sono fondamentali incognite da valutare. Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire diventano l’unico modo di valutare correttamente questo dolore insieme al Minnesota Multiphasic Personality Inventory e alla Beck Depression Scale per la valutazione dell’umore. Il diario del dolore rappresenta uno strumento utilissimo e le mappe del dolore dovrebbero essere somministrate spesso in quanto può essere un dolore migrante
• Dolore oncologico: tutte le scale sono valide e il dolore può essere di tanti tipi, infiammatorio, psicogeno, neuropatico o iatrogeno. Possono essere somministrate scale mono- e multidimensionali e di estrema utilità sono anche le mappe e il diario del dolore. Ancora più importante è seguire la terapia analgesica con una misurazione sistematica del grado di sollievo in quanto a un certo stadio della patologia la terapia è essenzialmente sintomatica e il controllo del dolore l’unica strada percorribile.

Certamente ulteriori studi dovranno ancora essere effettuati e si dovrà stabilire un largo consenso sull’utilizzo delle varie scale e sulle reali caratteristiche ideali che comunque sono le medesime per tutti i test ovvero sensibilità, specificità, riproducibilità, fino a stabilire un golden standard test universalmente riconosciuto nella valutazione del dolore in tutte le sue declinazioni.

Corrispondenza

Dottor Dario Costantino
dario.costantino@hotmail.it