Dolore e soggettività semiologiche

Il dolore psicogeno

Il dolore psicogeno si sviluppa nell’assenza di stimoli lesivi o di danni intrinseci al sistema nervoso. È importante sottolineare che il dolore psicogeno è “reale” per il paziente come quello causato da lesioni o patologie somatiche e dovrebbe essere chiaramente distinto dal dolore simulato, ad esempio, a sostegno di una richiesta di risarcimento danni. La classificazione ASO dei dolori cronici (1994) fa riferimento ai dolori di origine psicologica e li distingue in dolore delirante o allucinatorio, dolore ipocondriaco e dolore associato a sindrome depressiva. Per una classificazione più precisa dei dolori facciali di origine psicogena, si consiglia di fare riferimento al Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV) (American PsychiatricAssociation, 1994). La caratteristica principale di questi disturbi è la presenza di sintomi fisici che suggeriscono una condizione medica generale, ma che non sono pienamente spiegati da una patologia, da una sindrome o dagli effetti diretti di una sostanza. Il dolore quindi come punto predominante e unico di attenzione clinica e le variazioni dell’umore con un ruolo determinante nella sua insorgenza, gravità, esacerbazione e mantenimento. Il dolore è continuo o presente per la maggior parte della giornata ed è variabile in intensità e qualità; a volte è descritto come bruciante, altre come un senso di gonfiore o tensione.

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Il sito della sintomatologia è anche mutevole: in ambito odontostomatologico può iniziare come un senso di bruciore localizzato a livello gengivale e poi diffondersi o passare a un altro sito buccale, altre volte inizia dalla regione zigomatica, unilateralmente o bilateralmente, e poi si diffonde a una zona più ampia del viso e/o del collo; in ogni caso, il sito del sintomo è sempre anarchico in relazione al territorio di distribuzione dei nervi sensitivi. Spesso i pazienti si lamentano di una pletora di sintomi vari e aspecifici e i test psicometrici dimostrano risultati che sono al di fuori della norma. L’individuazione di condizioni psico-emotive e di disturbi della personalità, che sono spesso associati alle esperienze algogene di questo tipo, richiedono la somministrazione di test specifici come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory e la Beck Depression Scale. Gli attuali orientamenti delle terapie tendono a risolvere la patologia scatenante, ottenendo ottimi risultati nella sintomatologia dolorosa associata, spaziando dalla psicoterapia, con un fondamentale corretto approccio empatico al paziente, a una terapia farmacologica con antidepressivi, stabilizzatori dell’umore, ansiolitici fino ad arrivare agli antipsicotici.  Discorso a parte meriterebbe il dolore oncologico.

Tra le cause scatenanti locali possiamo considerare di base una componente infiammatoria cronicizzante, una sofferenza delle stesse fibre neuronali periferiche con un dolore neuropatico e, infine, una componente ansiosa e psicogena derivante dallo stress della malattia stessa. Infine, il dolore può essere causato dalla terapia antiblastica. La sintomatologia dolorosa riferita al distretto oro-maxillo-facciale può originare da patologie strettamente dento-gengivali, muscolo-scheletriche, articolari, tendinee ossee e delle rispettive strutture mesenchimo-parenchimatose; queste strutture possono essere coinvolte da condizioni morbose con una matrice patogenetica di origine infiammatorio-irritativa, infettiva, degenerativa e neoplastica. Esula dal compito di questa review trattare i numerosi casi di patologie che causano dolore del distretto testa-collo; queste essenzialmente seguono comunque le differenziazioni già osservate tra dolore somatico, neuropatico, psicogeno e oncologico.  Meritano un cenno alcune sensazioni dolorose presenti in quadri sindromici, probabilmente correlabili a dolori misti, a matrice neuropatica e psico-emotiva. Un esempio è la sintomatologia dolorosa descritta nella sindrome della bocca urente (Burning Mouth Syndrome-BMS).

In questo caso i pazienti lamentano sintomatologie orali ed extra orali che si rifanno principalmente a un dolore urente, con caratteristiche di cronicità3,4. Sembra esserci una grossa componente causale nei deficit neurologici sotto-corticali e alterazioni nelle complesse modulazioni emotive e comportamentali da parte del sistema limbico. Dunque, una possibile causa organica centrale e/o periferica, alla base della sintomatologia urente, con associata una componente preponderante nella dimensione emozionale e interpretativa del dolore stesso. Tutto questo comporta difficoltà interpretative della sintomatologia riferita ma, soprattutto, nella valutazione degli approcci terapeutico-farmacologici.

I sistemi di valutazione e la misura soggettiva del dolore

Si discute se i test di valutazione del dolore siano sufficientemente sensibili e attendibili. Scale unidimensionali, come quella analogica visiva e le scale delle categorie verbali, vengono regolarmente utilizzate e sono considerate accurate e assolutamente utili nell’ambito della diagnostica dei vari dolori. Tuttavia il loro impiego è limitato in quanto esse non riflettono la complessità dell’esperienza dolorosa essendo monodimensionali, valutando cioè il dolore solo dal punto di vista della sua intensità. Si ritiene che strumenti quali il McGill Pain Questionnaire, per il loro approccio multidimensionale, possano valutare in maniera più completa i numerosi aspetti del dolore. Pertanto, una sistematica valutazione del dolore permette di:

  • verificare l’impatto del dolore sulla qualità di vita del paziente;
  • verificare lo stato emotivo-psicologico e le condizioni socio-ambientali;
  • verificare l’aderenza del paziente alla cura;
  • valutare la risposta ai farmaci prescritti e l’efficacia nel tempo;
  • prevenire e valutare gli effetti collaterali dei farmaci;
  • stabilire un punto di partenza e scegliere gli interventi più opportuni.

Avremo modo di analizzare misure soggettive a dimensione singola e valutazioni multidimensionali valutandone pro e contro.

2. NRS: simile alla VAS, associa la presenza di riferimenti numerici a ogni centimetro.
2. NRS: simile alla VAS, associa la presenza di riferimenti numerici a ogni centimetro.
3. VRS (Verbal rating scale): in questo caso si tratta di una scala che si basa su aggettivi. A ogni grado in ordine saliente si associa un numero intero. La sensibilità risulta scarsa proprio per l’assenza di un range continuo di numeri.
3. VRS (Verbal rating scale): in questo caso si tratta di una scala che si basa su aggettivi. A ogni grado in ordine saliente si associa un numero intero. La sensibilità risulta scarsa proprio per l’assenza di un range continuo di numeri.
4. Scala delle espressioni facciali: questa scala consiste generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Viene usata per i bambini sotto i 7 anni che devono valutare il proprio dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza algica: da un’espressione felice senza dolore a una piangente.
4. Scala delle espressioni facciali: questa scala consiste generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Viene usata per i bambini sotto i 7 anni che devono valutare il proprio dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza algica: da un’espressione felice senza dolore a una piangente.

 

Dolore e soggettività semiologiche - Ultima modifica: 2013-12-05T15:50:23+00:00 da Redazione

2 Commenti

  1. […] è così visto che sia i bambini sani che quelli autistici dimostrano un’ansia minore, meno dolore e […]

  2. […] dell’evento algico deriva dalla stimolazione involontaria di precisi trigger point: atti quotidiani come parlare, […]

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