Celiachia: non solo intestino, anche la bocca ne soffre

La celiachia è una enteropatia cronica immunomediata determinata dall’intolleranza al glutine (un complesso proteico tipicamente contenuto in cereali come grano, frumento, farro, spelta, kamut, triticale ma anche in orzo, segale e, spesso, avena) in soggetti geneticamente predisposti. La sua prevalenza è stimata intorno all’1% della popolazione mondiale (Caio G, 2019).
Negli individui affetti, la reazione immunitaria al glutine induce un’atrofia dei villi intestinali con conseguente malassorbimento ma, clinicamente, la malattia può manifestarsi in:

• forma classica, più comune, caratterizzata da malassorbimento e sintomi gastrointestinali ad esso correlabili come diarrea cronica, perdita di peso, mancanza di appetito;
• forma atipica, caratterizzata da tutta una serie di manifestazioni extraintestinali (anemia, osteoporosi, problemi reumatologici, infertilità, eccetera) riconducibili ad altri distretti anatomici, tra cui il cavo orale, e quindi più difficili da riconoscere.

Le manifestazioni orali possono interessare sia i tessuti molli che i tessuti duri e la letteratura scientifica internazionale (de Carvalho FK, 2015; Lucchese A, 2023) è ormai concorde nel definirle vere e proprie “spie” della malattia celiaca. Odontoiatra o igienista dentale potrebbero quindi rivestire un ruolo chiave nella diagnosi precoce di questa insidiosa malattia, spesso fungendo da primo interlocutore per il paziente.
Nel Grafico 1 sono riportati i sintomi della celiachia a livello sistemico.

Manifestazioni sui tessuti molli

Stomatite aftosa ricorrente o SAR

Di frequente riscontro nei pazienti celiaci (con una prevalenza variabile tra il 16% e il 41%, a seconda degli studi), la stomatite aftosa ricorrente è caratterizzata dalla comparsa di ulcere sulla mucosa orale non cheratinizzata: pavimento orale, mucosa geniena, superficie interna delle labbra e ventre linguale sono le sedi maggiormente colpite (Figura 1).

Sebbene regrediscano spontaneamente in 10-14 giorni, a differenza delle afte comuni non solo possono esordire in età adulta ma si ripresentano in tempi brevissimi, tanto da essere definite subentranti più che ricorrenti: non fa in tempo a guarirne una che ne spunta già un’altra.

Tra i tanti fattori di rischio della SAR, la malattia celiaca svolge un ruolo importante. I celiaci hanno una probabilità decisamente maggiore di sviluppare SAR rispetto ai soggetti sani, probabilmente a causa della malnutrizione e in particolare delle carenze di ferro, acido folico e vitamina B12, molto frequenti in coloro che non seguono una dieta gluten-free. Questa ipotesi sembra essere confermata da due importanti studi italiani, nei quali è stato osservato un netto miglioramento delle condizioni della mucosa orale dopo la rigorosa eliminazione del glutine dalla dieta (Bucci P, 2006; Campisi G, 2007).

Lesioni linguali

Anche le lesioni linguali sono correlabili alle carenze di ferro, acido folico e vitamina B12 dovute al malassorbimento intestinale.
La glossite atrofica è caratterizzata dalla perdita parziale o totale delle papille filiformi e fungiformi poste sul dorso della lingua.
La prime contengono uno strato di epitelio squamoso stratificato cheratinizzato che protegge le sottostanti cellule connettivali e nervose da stimoli meccanici, fisici e chimici; le seconde contengono molte cellule gustative.
Pertanto, i pazienti affetti possono manifestare dolore, bruciore, intorpidimento della lingua e alterazioni del gusto.
La lingua a carta geografica è una condizione infiammatoria che solitamente coinvolge dorso e lati della lingua (Figura 2).

Secondo uno studio del 2016, il 15% dei soggetti che ne soffre è celiaco (Cigic L, 2016).
In questo caso, l’atrofia delle papille filiformi causa la comparsa di aree eritematose circondante da un orletto rilevato bianco-giallastro che creano un disegno irregolare, simile proprio ad una carta geografica, sulla lingua.
Nei bambini, questa condizione non provoca alcun fastidio grazie a un miglior turn-over cellulare e a un epitelio con più strati.
Con l’età adulta (e poi con la terza età) il turn-over epiteliale si riduce, gli strati diminuiscono e si verifica la superficializzazione delle fibre nervose periferiche.
Ecco perché, se alcuni pazienti non lamentano disturbi, altri riferiscono bruciore dopo l’assunzione di cibi salati e/o piccanti nonché di alcolici.
Anche questi disturbi sono reversibili e traggono beneficio da una dieta gluten-free.

Alterazioni di saliva e ghiandole salivari

La componente autoimmune della malattia celiaca fa sì che il sistema immunitario possa attaccare altri organi e tessuti, provocando malattie come diabete mellito di tipo I, tiroiditi, epatiti, artrite reumatoide, morbo di Addison e sindrome di Sjogren.
Per quanto concerne le ghiandole salivari minori, nei pazienti celiaci sono stati osservati estesi processi infiammatori immuno-mediati responsabili di atrofia acinare e fibrosi, nonché infiltrazioni linfocitiche nelle ghiandole labiali. Le ghiandole salivari maggiori non sembrerebbero, invece, essere interessate da processi infiammatori o almeno non in misura tale da influenzarne la funzionalità (Liu J, 2022).
La malattia celiaca comporta anche un’alterazione qualitativa e quantitativa del flusso salivare, con relative conseguenze. La riduzione degli enzimi salivari antimicrobici espone maggiormente la mucosa orale a patologie di vario tipo mentre la diminuzione del flusso, più in generale, comporta un aumentato rischio di sviluppare lesioni cariose e/o patologie a carico dei tessuti di sostegno dei denti ma può determinare anche secchezza della bocca, alterazione del gusto, difficoltà nella masticazione e nella deglutizione (con ripercussioni sulla funzione digestiva).

Manifestazioni orali di Dermatite erpetiforme

Indotta, in soggetti geneticamente predisposti, dall’assunzione di glutine, la dermatite erpetiforme si manifesta con un’eruzione cutanea pruriginosa che regredisce con l’eliminazione del glutine dalla dieta. Sebbene sia considerata una variante della celiachia, l’interessamento della mucosa intestinale è generalmente assente o minimo.

Lichen planus orale

È un disordine infiammatorio cronico che colpisce le mucose orali, soprattutto quelle delle guance e la lingua, bilateralmente. Può presentarsi sotto forma di chiazze bianco-merlettate o eritematose che possono causare bruciore o vero e proprio dolore. Indotto da un da una reazione autoimmune (mediata da linfociti T citotossici) contro le cellule della mucosa orale, il lichen planus orale pone ancora molti interrogativi sulla sua origine. Tuttavia, diversi sembrano essere i fattori predisponenti o aggravanti, tra cui la stessa celiachia.

Manifestazioni sui tessuti duri

La malattia celiaca può causare un ritardo dell’accrescimento corporeo (Giovenale D, 2006) cui può associarsi uno sviluppo non armonico dei mascellari, inevitabilmente responsabile di malocclusioni di vario tipo. Inoltre, il malassorbimento intestinale ha ripercussioni negative sulla mineralizzazione dello smalto e altera la fisiologica eruzione dentaria, che risulta essere ritardata nel 27% dei bambini celiaci (Campisi G, 2007).
Ma sono proprio le lesioni strutturali dei denti a destare maggior preoccupazione perché non possono regredire neanche con il passaggio a una dieta gluten-free e sono quindi irreversibili.
Si tratta di difetti dello smalto più o meno evidenti (Figura 3), riscontrabili nel 23,3% dei soggetti celiaci (Campisi G, 2007), che possono essere:

• di tipo qualitativo (da semplici opacità superficiali a macchie circoscritte di color bianco-giallognolo o addirittura brunastro);
• di tipo quantitativo (da solchi o cavità più o meno ampi sino a un vero e proprio sovvertimento dell’anatomia del dente).

Si riconoscono perché presentano una caratteristica distribuzione topografica e cronologica.
Infatti, sono simmetrici, bilaterali e coinvolgono i denti il cui smalto stava maturando proprio quando è comparsa la malattia. Incisivi e molari sono più colpiti perché maturano per primi; canini e premolari lo sono molto meno perché maturano più tardi e quindi quando spesso la malattia è già stata diagnosticata e il glutine escluso dalla dieta.
In altre parole, è proprio il rapporto tra diagnosi di celiachia e inizio della dieta aglutinata a influire sul tipo di elemento dentario che sarà interessato dal difetto dello smalto: più precocemente si arriva alla diagnosi e meno denti saranno coinvolti.
Tuttavia, il molto più raro coinvolgimento dei denti decidui, la cui formazione avviene principalmente a livello uterino, supporta l’ipotesi che possano essere implicati anche fattori immuno-genetici.
Dal punto di vista clinico, nel 1990 Aine e altri autori hanno inquadrato i difetti dello smalto correlati alla celiachia in quattro gradi di severità (di cui sono statisticamente più frequenti i gradi 1 e 2) tutt’oggi utilizzati a scopo diagnostico (Aine L, 1990) (Tabella 1).

Dal punto di vista microscopico, nel 2007 il gruppo di ricerca condotto da Bossù ha esaminato al SEM lo smalto di un gruppo di bambini celiaci (Bossù M, 2007), evidenziando per la prima volta una alterata morfologia dei prismi che risulterebbero più corti, irregolarmente distribuiti e con minore sostanza interprismatica rispetto a quelli dello smalto sano.
Sempre lo stesso studio ha inoltre rilevato la coesistenza di black stains (macchie nere causate da batteri cromogeni) sui difetti stessi, a conferma che lo squilibrio sistemico presente in questi pazienti comporta anche una alterazione della microflora orale.
Infine, dal punto di vista patogenetico sono stati condotti molti studi e, ad oggi, sono tre le ipotesi maggiormente accreditate:

1. un alterato metabolismo fosfo-calcico causato dall’introduzione del glutine nella dieta;
2. un alterato assorbimento del calcio causato da un ridotto funzionamento delle proteine del recettore di membrana della vitamina D2;
3. la formazione di anticorpi anti-matrice organica dello smalto in soggetti predisposti (HLA-DR3).

…e le carie?

Se da un lato superfici ruvide e porose favoriscono la colonizzazione di batteri cariogeni e uno smalto qualitativamente e/o quantitativamente povero può indurre una vera e propria disgregazione strutturale (Oliveira AF, 2006), altri studi riportano indici di carie più bassi nei soggetti celiaci, verosimilmente correlabili a una dieta attentamente controllata e a basso contenuto cariogeno (Zompoulakis M, 2019).

Diagnosi precoce e management del paziente celiaco

La malattia celiaca è metaforicamente assimilabile ad un iceberg: c’è una grande sproporzione tra le forme conclamate e quelle caratterizzate da una sintomatologia aspecifica.
Per questo motivo, la diagnosi precoce non è sempre facile pur restando fondamentale in considerazione delle potenziali complicanze irreversibili associate a questa condizione.
A tal proposito, il cavo orale rappresenta un distretto anatomico di grande interesse perché frequentemente e tipicamente coinvolto.
La visita odontoiatrica può quindi assumere un ruolo cruciale: segni e sintomi sopradescritti, con particolare riferimento alle alterazioni dello smalto bilaterali e simmetriche (Cicekci AV, 2024), devono indurre il clinico a sospettare una forma atipica o silente della malattia e quindi a mettere in atto un approfondimento diagnostico in accordo con il medico di base, il pediatra e il gastroenterologo.
Il ruolo dell’odontoiatra resta fondamentale anche una volta posta la diagnosi perché la prevenzione e la gestione delle complicanze a carico del cavo orale rappresentano un aspetto imprescindibile della terapia.
Tutti i pazienti celiaci dovrebbero, quindi, essere inseriti in un programma odontoiatrico preventivo che preveda:

• visite di controllo e sedute di igiene orale professionale più frequenti;
• istruzione e motivazione ad una accurata igiene orale dopo ogni pasto e, soprattutto, la sera prima di andare a dormire (la riduzione del flusso salivare durante la notte comporta una diminuzione del pH orale a crea un ambiente favorevole alla proliferazione batterica e alla demineralizzazione dello smalto, più pericolose in presenza di denti il cui smalto è già di per sé deficitario);
• sigillature dei solchi, da monitorare regolarmente a causa della minor ritenzione della resina sullo smalto strutturalmente alterato;
• applicazione topica di prodotti remineralizzanti, sia professionali che domiciliari;
• un’attenta e adeguata igiene alimentare, con ridotto consumo di cibi cariogeni e bevande dolci e aumentato consumo di alimenti carioprotettivi (formaggi tipo grana e yogurt, ad esempio); frutta e verdura rossa/arancione garantiscono, inoltre, un adeguato apporto di betacarotene, antiossidante naturale per eccellenza fondamentale per rinforzare le difese immunitarie e favorire la rigenerazione delle mucose.

In presenza di carie o fratture dello smalto, dovrebbero essere effettuati interventi terapeutici mediante restauri conservativi diretti o indiretti.

Come si fa a diagnosticare la celiachia?

Il medico o lo specialista in gastroenterologia fanno eseguire in prima battuta delle analisi del sangue attraverso le quali si testa la presenza di anticorpi tipici della malattia (anticorpi IgA/IgG anti-TTG, anticorpi IgA/IgG anti-endomisio, anticorpi contro i peptidi della gliadina deamidata DGP-IgG). Se sono presenti, allora si procede verso lo step diagnostico successivo e cioè la biopsia intestinale, che conferma o meno in maniera definitiva la tipica atrofia dei villi e quindi la presenza di malattia.

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