Dolore e soggettività semiologiche

• Dario Costantino
• Lorenzo Azzi
• Gianpaolo Bombeccari
• Francesco Spadari

Dipartimento di Scienze Biomediche; Chirurgiche e Odontoiatriche - Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Unità di Patologia orale e medicina, Università di Milano

Riassunto

L’esperienza del dolore rappresenta un unicum per ogni paziente. La valutazione dello stesso è la nostra finestra per osservare qualcosa di più del dolore, una visione complessa a trecentosessanta gradi dello status psicofisico del paziente. Questa review ha valutato le scale con applicazioni sia cliniche che di ricerca nel management e nella valutazione del dolore. Emerge a nostro modo una frammentazione delle scale di valutazione stesse, dei risultati ottenuti e una sostanziale multipolarità nei vari studi. È necessario quindi un consensus largo nell’uniformare le stesse, nello scegliere modalità di somministrazione unificate, nel valutare la migliore a seconda della tipologia e dell’eziologia del dolore, differenza fondamentale a nostro modo di vedere. Da ciò che sembra essere emerso, pur dall’eterogeneicità degli studi, e da una nostra logica nel valutare le basi fisiopatologiche del dolore, tutte le scale hanno mostrato una validità equiparabile. Ciò nonostante una scala monodimensionale sembra essere più adatta nel valutare il semplice stimolo nocicettivo (per esempio, dolore acuto in una frattura); qualora invece il dolore ha preponderante una serie di cofattori come l’ansia, oltre a una dimensione più variegata e multi esperenziale (ad esempio, dolore cronico e le sue declinazioni) allora un test multidimensionale sarà maggiormente adatto.

Parole chiave: VAS, McGill Pain Questionnaire, Numeric Pain Intensity Scale, Faces Pain Scale, PAINAD, Brief Pain Inventory (BPI), BMS (Burning Mouth Syndrome), Therapy Impact Questionnaire.

Summary

Pain: the semiotic

The evaluation of pain it’s something more than a record of a sensation. In this review we evaluated many Pain’s Evaluation Tools. In our point of view we have to find some golden standard regarding which tool should be used for every kind of pain. For example the VAS scale record only the intensity of pain. It’s a reliable tool as regards the record of an acute pain, but the validity of VAS estimates performed by patients with chronic pain may be unsatisfactory. We conclude proposing for different kind of pain (from an etiopathogenic point of view) different types of scale.

Key words: VAS, McGill Pain Questionnaire, Numeric Pain Intensity Scale, Faces Pain Scale, PAINAD, Brief Pain Inventory (BPI), BMS (Burning Mouth Syndrome), Therapy Impact Questionnaire.

È possibile stabilire con certezza cosa è misurabile e cosa non lo è? Innanzitutto bisogna definire con chiarezza che cosa è la misurazione: la misurazione è l’assegnazione di un intervallo di valori a una particolare proprietà fisica, chiamata anche misurando. Questo semplice concetto può essere applicato molto intuitivamente a superfici, lunghezze, pesi, temperature o a una semplice conta come quella dei globuli rossi, ma tutto cambia se si deve misurare o quantificare qualcosa di etereo come il dolore. La misurazione d’altronde è pratica e necessità quotidiana risultando fondamentale sia nella clinica che nell’ambito di studi medico-scientifici; inoltre, possiamo affermare che la sintomatologia dolorosa costituisce un parametro importante e parte integrante delle varie esperienze cliniche. Si pone allora la necessità di stabilire un metodo per avere dati affidabili, il meno possibile aleatori e con una discreta sensibilità nella valutazione del sintomo dolore. Questi dati infatti saranno fondamentali nella diagnosi di una patologia, nello stabilire la validità di un processo chirurgico (ad esempio si confrontano due tipologie di intervento valutando il discomfort post-operatorio), nello stabilire la validità di una terapia e, inoltre, andranno valutati statisticamente per raggiungere delle doverose conclusioni procedurali.
La domanda da porsi allora è: come si può misurare l’immisurabile?
Il fatto che la sintomatologia dolorosa sia un’esperienza soggettiva e strettamente personale implica la necessità di quantificare il sintomo con dei valori più o meno ricchi di oggettività individuali, del resto non facilmente quantificabili e standardizzabili da parte dei clinici e dei ricercatori. In sintesi è assai difficile misurare e valutare il dolore nella sua completezza a meno di non:

• fondarsi sulla descrizione del dolore del paziente e delle sue sensazioni, quindi un’auto descrizione derivante dal dialogo con lo stesso; in questo caso valutiamo un sintomo verbale;
• osservare le reazioni al dolore da parte del paziente che possono essere molteplici: il soggetto può non muovere la mandibola a causa del dolore all’articolazione temporo-mandibolare, la mimica facciale può essere alterata a causa della sintomatologia algica, la posizione di un arto può essere innaturale per la distorsione di un’articolazione della spalla o del braccio, un ritmo sonno-veglia può essere alterato per un dolore cronico centrale o periferico. In questi casi, il clinico osserva degli atteggiamenti fisici o delle condizioni di vita modificate dallo stesso dolore; questi corrispondono a dei segni non verbali;
• utilizzare particolari apparecchiature come la Functional Magnetic Resonance che permettono di vedere l’attivazione delle aree cerebrali coinvolte nella trasduzione del segnale algico. Ovviamente non sono applicabili nella pratica quotidiana per motivazioni economiche e pratiche.

Nell’ambito delle valutazioni clinico-semiologiche di un paziente affetto da dolore, vi può essere comunque un supporto strumentale, il quale pur non valutando direttamente il misurando (quindi il dolore) può facilitarne la comprensione. Strumenti come l’algometro a pressione nell’esame dei trigger points mio-fasciali consentono infatti un’ulteriore disamina del dolore. Le valutazioni anamnestiche rappresentano tappe indispensabili per una corretta interpretazione della sintomatologia dolorosa riferita e per una conoscenza maggiormente ponderata della personalità del paziente in esame, ma è tramite la somministrazione di test che si ottiene una misurazione precisa del dolore.

Il dolore

Osserviamo innanzitutto cosa è il dolore. Secondo la definizione dell’International Association for the Study of Pain (IASP) del 1986 e secondo l’O.M.S. “Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”. Esso non può essere descritto come un fenomeno esclusivamente sensoriale di natura endogena e/o esogena, bensì deve essere visto come la composizione:

• di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalità sensoriale “pura” la quale permette la ricezione e il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo;
• di una parte esperienziale, quindi del tutto personale, la vera e propria esperienza del dolore che è lo stato psichico collegato alla percezione e all’elaborazione di una sensazione spiacevole.

La componente percettiva del dolore o componente neurologica è costituita da un circuito a tre neuroni che convoglia lo stimolo doloroso dalla periferia alla corteccia cerebrale. Mediante le vie spino-talamiche, a partire dal talamo i segnali algogeni raggiungono il sistema limbico dove vengono elaborati come elementi emotivi e consci. La parte emotivo-esperienziale del dolore o la componente psichica, responsabile della valutazione soggettiva e critica dell’impulso algogeno, riguarda appunto il sistema limbico, che è un insieme di strutture complesse che circondano il tronco cerebellare. Sempre la proiezione dei segnali algogeni al sistema limbico è la base per l’effetto che ha sullo stato d’animo il dolore, che rende irrequieti e tristi. Viceversa, il sistema limbico determina anche il livello della percezione cosciente del dolore. Chi è euforico o sotto choc non sente dolore e, viceversa, chi è ipocondriaco o ansioso sente in modo accentuato anche minimi stimoli lesivi. Infatti alcuni studi dimostrano come ascoltare musica, influenzando l’umore, varia anche l’intensità del dolore post-operatorio e dell’ansia pre-operatoria¹.

Il dolore non è controllato fisiologicamente solo dal sistema nervoso ma anche dai sistemi ormonali, immunitario ed endocrino-metabolici. Questo potrebbe spiegare la grande differenza di lettura del dolore tra i due sessi, testimoniata dai valori medi delle varie scale di lettura degli stimoli algogeni che risulterebbero significativamente più elevati nelle pazienti donne². L’esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica ed emotiva e da fattori socio-culturali. Dal punto di vista neuro-fisiologico, il sintomo dolore risulta vitale per l’armonia funzionale e omeostatica degli esseri viventi. È soprattutto un sistema di difesa essenziale per evitare e prevenire dei danni organici e biologici, ma diventa patologico quando si auto-mantiene.

Eziopatogensi del dolore

Dal punto di vista ezio-patogenetico, il dolore può essere suddiviso in:

• nocicettivo, secondario a una fisiologica attivazione dei nocicettori da uno stimolo di natura endogena o esogena;
• infiammatorio, secondario a un’attivazione dei nocicettori da parte di un processo infiammatorio di tipo acuto o cronico;
• neuropatico, secondario a una o più disfunzioni del sistema nervoso centrale e periferico;
• psicogeno, dovuto a un’anomala interpretazione di messaggi percettivi, secondari a un alterato status psichico ed emozionale.

Il dolore nocicettivo

Il dolore nocicettivo è quello che origina dalla stimolazione di specifici recettori denominati nocicettori, ampiamente diffusi nel nostro organismo al fine di preservarne l’integrità. La loro attivazione porta alla conversione (trasduzione) in stimolo nervoso di messaggi di tipo meccanico (traumi), termico (ustioni, congelamento) o chimico (pirosi gastrica, ustione chimica) e alla conseguente conduzione lungo le fibre nervose fino al midollo spinale. A questo processo segue la trasmissione lungo i fasci spinali fino alle strutture sottocorticali e corticali, dove avviene la percezione. Il dolore nocicettivo è quindi secondario a una fisiologica attivazione dei nocicettori da uno stimolo di natura endogena o esogena ed è classicamente diviso in somatico e viscerale. Il dolore somatico riceve lo stimolo esterno o esterocettivo dalle fibre afferenti dei nervi cerebrospinali e frenici che sono in grado di percepire e condurre selettivamente una grande varietà di stimoli sensoriali come la trazione, il taglio, la frizione, la pressione, la decompressione e il calore. Il paziente quindi percepisce uno stimolo esterno, variabilmente distribuito su una sede superficiale più o meno estesa o puntiforme, comunque di tipo bidimensionale e delimitabile. La stimolazione esogena può essere qualitativamente differente come uno stimolo trafittivo oppure fulminante o puntorio con, in genere, una percezione corrispondente alla sede d’insorgenza.

Al contrario il dolore viscerale ha come fibre afferenti dolorifiche quelle dei nervi simpatici e parasimpatici che percepiscono poche sensazioni come la pressione, la distensione e lo spasmo. La sede è profonda e non puntiforme o bidimensionale ma spaziale o tridimensionale, la localizzazione inoltre è spesso imprecisa e diffusa. A livello qualitativo il dolore è ottuso e sordo, non vi è necessariamente corrispondenza tra sede dell’impulso e localizzazione topografica del dolore; inoltre, manifestazioni vegetative come vomito, vertigini e nausea possono essere presenti. A livello eziopatogenetico nelle lesioni causa di danno tissutale vengono rilasciati enzimi proteolitici che agiscono sulle gammaglobuline, con il risultato di liberare sostanze che stimolano i nocicettori periferici. Queste sostanze sono le bradichinine, l’istamina, le prostaglandine, la serotonina e gli ioni potassio che fanno la loro comparsa e sono in grado di suscitare dolore. Inoltre, la stimolazione diretta dei nocicettori libera sostanze che aumentano la percezione algica: la più conosciuta di esse è la sostanza P che è liberata dalle terminazioni delle fibre C quando viene stimolato un nervo periferico. Essa provoca, inoltre, eritema attraverso la dilatazione dei vasi cutanei ed edema attraverso la liberazione di istamina dai mastociti. Questa reazione, chiamata “infiammazione neurogena” da White ed Helme, è mediata da potenziali d’azione antidromici che partono dalle piccole cellule nervose nei gangli spinali (trasporto retrogrado) ed è alla base del riflesso assonico di Lewis. Farmaci antalgici classici come FANS, oppioidi e paracetamolo sono molto efficaci su questo tipo di dolore.

Il dolore infiammatorio

L’infiammazione o la flogosi è un meccanismo di difesa non specifico innato, che costituisce una risposta protettiva, seguente all’azione dannosa di agenti fisici, chimici e biologici, il cui obiettivo finale è l’eliminazione della causa iniziale di danno cellulare o tissutale, nonché avviare il processo riparativo. Nell’infiammazione le osservazioni cliniche classiche di arrossamento (rubor), calore (calor) e gonfiore (tumor) sono invariabilmente accompagnate da dolore (dolor). La reazione infiammatoria può essere di tipo acuto o cronico. Il dolore post-operatorio, ad esempio, presenta le classiche caratteristiche del dolore infiammatorio acuto con un rapido onset e offset, mentre in alcuni stati patologici, quali artrite, l’infiammazione persiste e provoca dolore infiammatorio cronico. Infiammazione e dolore infiammatorio sono mediati da una pletora di diverse sostanze rilasciate a causa del danno tissutale stesso con la conseguente cascata di processi chimici. L’elenco dei mediatori dell’infiammazione è lungo e la ricerca continua ad aggiungerne molti altri.

Il danno tissutale rilascia un numero di sostanze direttamente dalle cellule danneggiate come protoni, chinine, ATP e NGF mentre una miriade di sistemi inibitori intrinseci esistono per mitigare la cascata dell’infiammazione che è potenzialmente dannosa se non controllata con la lisi dei mediatori stessi. Lo sfruttamento di questi sistemi potrebbe fornire in futuro una via terapeutica nel trattamento del dolore infiammatorio. Alcuni mediatori dell’infiammazione attivano direttamente e sensibilizzano le fibre nervose afferenti (C e A delta), altri stimolano il rilascio di ulteriori mediatori provenienti da cellule del sistema immunitario le quali sono attratte, a loro volta, da altre sostanze pro infiammatorie. Le cellule immunitarie reclutate presso il sito leso agiscono con un massivo rilascio di fattori di crescita e citochine, queste ultime importanti nella generazione e nel mantenimento dell’algesia. I leucociti polimorfonucleati, di cui i neutrofili sono la componente più abbondante, sembrano essere le cellule immunitarie principalmente coinvolte nella generazione del dolore infiammatorio.

Differenti componenti infiammatori possono attivare o sensibilizzare i neuroni afferenti inducendo una risposta a uno stimolo nocivo o facilitandola. L’aumento della risposta nei neuroni afferenti può essere indotta alterandone l’elettrofisiologia, ovvero rendendo più frequente il potenziale d’azione; questi cambiamenti si manifestano clinicamente come un aumento della risposta a uno stimolo nocivo con sviluppo di ipersensibilità. Il conseguente aumento di input afferente al midollo spinale porta allo sviluppo e al mantenimento di una sensibilità secondaria centrale, che può condurre a dolore cronico anche dopo la risoluzione dell’infiammazione. Il dolore infiammatorio è diagnosticabile a livello clinico con estrema facilità e trattato con farmaci come FANS e corticosteroidi.

Il dolore neuropatico

Il dolore neuropatico è definito come “il dolore causato da una lesione o malattia del sistema nervoso somato-sensoriale” e risulta secondario a una o più disfunzioni del sistema nervoso centrale e periferico. Ci sono state ampie discussioni all’interno dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) e del suo Special Interest Group sul dolore neuropatico (NeuPSIG) prima che questa definizione fosse accettata nel 2011. Il dolore neuropatico rappresenta una sfida per i sistemi sanitari essendo di comune riscontro ma spesso sotto-diagnosticato e sotto-trattato portando sofferenza, disabilità e una ridotta qualità della vita. Il dolore neuropatico è classificato come centrale (proveniente dai danni al cervello o al midollo spinale) o periferico (proveniente da danni ai nervi periferici o ai plessi). Una seconda classificazione è stata fatta sulla base del carattere del danno al sistema nervoso: infiammatorio, metabolico, vascolare o meccanico. L’eziologia è infatti varia e comprende patologie come il diabete, infezioni o complicanze chirurgiche. In generale i dolori neuropatici si distribuiscono a livello dermatomerico e non sono di forte intensità, ma continui e sfibranti, con riflessioni anche pesanti nella qualità di vita del paziente.

Presentano inoltre caratteristiche parossistiche come la sensazione di avvertire scosse elettriche o formicolii, possono essere evocati da stimoli normalmente non dolorosi (allodinia) e a livello motorio si possono associare a fascicolazioni e distonie. Alterazioni sensitive come ipoestesia o iperalgesia sono estremamente comuni e conseguenti probabilmente all’alterazione stessa delle fibre nervose. Esempi a livello odontostomatologico potrebbero essere la neuropatia presente nella nevralgia trigeminale, nella sofferenza gangliale del nervo glosso-faringeo e le sofferenze sensoriali evidenti nelle fasi terminali delle infezioni secondarie da virus zoster. Le sintomatologie neuropatiche vengono curate con farmaci aspecifici come le gabapentine, l’acido alfalipoico, gli antidepressivi triciclici e il pregabalin.

Il dolore psicogeno

Il dolore psicogeno si sviluppa nell’assenza di stimoli lesivi o di danni intrinseci al sistema nervoso. È importante sottolineare che il dolore psicogeno è “reale” per il paziente come quello causato da lesioni o patologie somatiche e dovrebbe essere chiaramente distinto dal dolore simulato, ad esempio, a sostegno di una richiesta di risarcimento danni. La classificazione ASO dei dolori cronici (1994) fa riferimento ai dolori di origine psicologica e li distingue in dolore delirante o allucinatorio, dolore ipocondriaco e dolore associato a sindrome depressiva. Per una classificazione più precisa dei dolori facciali di origine psicogena, si consiglia di fare riferimento al Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV) (American PsychiatricAssociation, 1994). La caratteristica principale di questi disturbi è la presenza di sintomi fisici che suggeriscono una condizione medica generale, ma che non sono pienamente spiegati da una patologia, da una sindrome o dagli effetti diretti di una sostanza. Il dolore quindi come punto predominante e unico di attenzione clinica e le variazioni dell’umore con un ruolo determinante nella sua insorgenza, gravità, esacerbazione e mantenimento. Il dolore è continuo o presente per la maggior parte della giornata ed è variabile in intensità e qualità; a volte è descritto come bruciante, altre come un senso di gonfiore o tensione.

Il sito della sintomatologia è anche mutevole: in ambito odontostomatologico può iniziare come un senso di bruciore localizzato a livello gengivale e poi diffondersi o passare a un altro sito buccale, altre volte inizia dalla regione zigomatica, unilateralmente o bilateralmente, e poi si diffonde a una zona più ampia del viso e/o del collo; in ogni caso, il sito del sintomo è sempre anarchico in relazione al territorio di distribuzione dei nervi sensitivi. Spesso i pazienti si lamentano di una pletora di sintomi vari e aspecifici e i test psicometrici dimostrano risultati che sono al di fuori della norma. L’individuazione di condizioni psico-emotive e di disturbi della personalità, che sono spesso associati alle esperienze algogene di questo tipo, richiedono la somministrazione di test specifici come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory e la Beck Depression Scale. Gli attuali orientamenti delle terapie tendono a risolvere la patologia scatenante, ottenendo ottimi risultati nella sintomatologia dolorosa associata, spaziando dalla psicoterapia, con un fondamentale corretto approccio empatico al paziente, a una terapia farmacologica con antidepressivi, stabilizzatori dell’umore, ansiolitici fino ad arrivare agli antipsicotici.  Discorso a parte meriterebbe il dolore oncologico.

Tra le cause scatenanti locali possiamo considerare di base una componente infiammatoria cronicizzante, una sofferenza delle stesse fibre neuronali periferiche con un dolore neuropatico e, infine, una componente ansiosa e psicogena derivante dallo stress della malattia stessa. Infine, il dolore può essere causato dalla terapia antiblastica. La sintomatologia dolorosa riferita al distretto oro-maxillo-facciale può originare da patologie strettamente dento-gengivali, muscolo-scheletriche, articolari, tendinee ossee e delle rispettive strutture mesenchimo-parenchimatose; queste strutture possono essere coinvolte da condizioni morbose con una matrice patogenetica di origine infiammatorio-irritativa, infettiva, degenerativa e neoplastica. Esula dal compito di questa review trattare i numerosi casi di patologie che causano dolore del distretto testa-collo; queste essenzialmente seguono comunque le differenziazioni già osservate tra dolore somatico, neuropatico, psicogeno e oncologico.  Meritano un cenno alcune sensazioni dolorose presenti in quadri sindromici, probabilmente correlabili a dolori misti, a matrice neuropatica e psico-emotiva. Un esempio è la sintomatologia dolorosa descritta nella sindrome della bocca urente (Burning Mouth Syndrome-BMS).

In questo caso i pazienti lamentano sintomatologie orali ed extra orali che si rifanno principalmente a un dolore urente, con caratteristiche di cronicità^3,4. Sembra esserci una grossa componente causale nei deficit neurologici sotto-corticali e alterazioni nelle complesse modulazioni emotive e comportamentali da parte del sistema limbico. Dunque, una possibile causa organica centrale e/o periferica, alla base della sintomatologia urente, con associata una componente preponderante nella dimensione emozionale e interpretativa del dolore stesso. Tutto questo comporta difficoltà interpretative della sintomatologia riferita ma, soprattutto, nella valutazione degli approcci terapeutico-farmacologici.

I sistemi di valutazione e la misura soggettiva del dolore

Si discute se i test di valutazione del dolore siano sufficientemente sensibili e attendibili. Scale unidimensionali, come quella analogica visiva e le scale delle categorie verbali, vengono regolarmente utilizzate e sono considerate accurate e assolutamente utili nell’ambito della diagnostica dei vari dolori. Tuttavia il loro impiego è limitato in quanto esse non riflettono la complessità dell’esperienza dolorosa essendo monodimensionali, valutando cioè il dolore solo dal punto di vista della sua intensità. Si ritiene che strumenti quali il McGill Pain Questionnaire, per il loro approccio multidimensionale, possano valutare in maniera più completa i numerosi aspetti del dolore. Pertanto, una sistematica valutazione del dolore permette di:

• verificare l’impatto del dolore sulla qualità di vita del paziente;
• verificare lo stato emotivo-psicologico e le condizioni socio-ambientali;
• verificare l’aderenza del paziente alla cura;
• valutare la risposta ai farmaci prescritti e l’efficacia nel tempo;
• prevenire e valutare gli effetti collaterali dei farmaci;
• stabilire un punto di partenza e scegliere gli interventi più opportuni.

Avremo modo di analizzare misure soggettive a dimensione singola e valutazioni multidimensionali valutandone pro e contro.

 

Misure soggettive a dimensione singola

1. Scala analogica visiva (VAS)

Questa scala lineare è la rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire e può registrare diverse sensazioni, sia come scala del dolore che come scala di sollievo dal dolore. È rappresentata da una linea con o senza tacche la cui lunghezza ottimale sembra essere 10 centimetri; curiosamente questo risultato è stato trovato durante uno studio sulle algie dentali⁵. Un’estremità indica l’assoluta assenza di dolore, mentre l’altra rappresenta la massima espressione dolorifica. Alcune varianti di VAS comprendono una serie di riquadri adiacenti oppure una rappresentazione grafica simile a un termometro. La minima variazione significativa nella VAS è di 1,7 cm% (95% CI, 1,36 cm-2,06 cm^6-9, questo a prescindere dal sesso o dall’eziologia del dolore. Una variazione di 30 mm invece indica una condizione di sollievo percepita come “enorme” da parte di alcuni pazienti francesi con dolore lombare, mentre una riduzione media di 3 cm rappresenta un adeguato controllo del dolore (una terapia efficace)¹⁰. Inoltre, è bene ricordare come la VAS in generale sia utilizzata per fini alternativi anche nello stesso ambito odontoiatrico, ad esempio per valutare l’esteticità di un sorriso¹¹.

2. NRS (Numeric Pain Intensity Scale)

Se alla linea retta della VAS associamo dei riferimenti numerici, abbiamo la NRS (Numeric Pain Intensity Scale) che è stata validata in numerosi studi. La scala viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato: la distanza misurata in millimetri, partendo dall’estremità che indica l’assenza di dolore, rappresenta la misura della particolare modalità da quantificare. Questa prova può essere facilmente ripetuta nel tempo, offre il vantaggio della semplicità, è ampiamente utilizzata ed è indipendente dal linguaggio, comprensibile quindi anche da pazienti stranieri.  Secondo alcuni studi, inoltre, anche persone con patologie invalidanti la capacità cognitiva come la Mild Cognitive Impairment possono utilizzarla. È un test che viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti e anche i bambini di età superiore a 7 anni possono effettuarlo. La VAS e la NRS possono essere utilizzate per valutare il dolore in momenti specifici, ma forniscono risultati più attendibili quando sono limitate all’esperienza del dolore in corso piuttosto che al ricordo di un’esperienza precedente e fra i diversi tipi di scale visuali analogiche la linea assoluta, ovvero non tratteggiata, è la meno sensibile agli errori. Lo svantaggio di VAS e NRS risiede nel fatto che trattano l’esperienza del dolore come se fosse monodimensionale ed evidenziano solamente l’intensità senza riguardo per altri fattori¹².

3. Scala di valutazione verbale (VRS)

Molti medici si sono trovati d’accordo con l’uso dei termini descrittivi per discriminare le diverse sindromi dolorose; quanto maggiore è la loro partecipazione all’assistenza dei pazienti affetti da dolore, tanto più essi apprezzano questa modalità di valutazione. Il grande limite di queste scale può risiedere nel fatto che molti degli aggettivi riportati non sono conosciuti dalla media dei pazienti (non madre lingua, con cultura limitata eccetera) o non rientrano nel linguaggio comune. Le scale verbali definiscono l’intensità del dolore con aggettivi come lieve, moderato, grave o assente, oppure: dolore assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile e atroce. Sono semplici e agevoli da somministrare. Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali e a causa di ciò la scala VRS si è dimostrata meno accurata rispetto alla scala analogica visiva nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto. La scala verbale, infatti, è limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini a cui si associano numeri interi per rappresentare il dolore, pertanto non consente una fine valutazione dello stesso. C’è poi discrepanza in letteratura su quali valori assegnare agli aggettivi per poter poi manipolare statisticamente i dati. Vi sono infine degli ibridi come la Numeric Pain Intensivity Scale che unifica sia le scale descrittive che quelle numeriche.

4. Le scale delle espressioni facciali

La misurazione del dolore nei pazienti pediatrici risulta più difficile. I bambini non hanno la competenza verbale e la comprensione concettuale degli adulti, né tanto meno sono in grado di compilare una scala analogica visiva prima dei 7 anni. Un metodo non verbale innovativo è costituito dalla scala delle espressioni facciali; queste scale consistono generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Il bambino è chiamato a valutare il suo dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza algica: da un’espressione felice senza dolore a una piangente. Le scale delle espressioni facciali aiutano i bambini a comunicare le loro sensazioni dolorifiche e hanno provato la loro efficacia in numerosi studi¹³.

Stinson et al. hanno trovato 34 scale unidimensionali applicabili ai bambini tra i 3 e gli 8 anni secondo dei criteri stabiliti a loro volta da Cohen et al.^14,15 che nel loro studio assegnano uno status di scale con efficacia dimostrata solo a cinque di queste: la Pieces of HurtTool (che utilizza le chip colorate come metodo di valutazione del dolore), la Faces Pain Scale-Revised, la Oucher e la Visual Analogue Scale¹⁶. Un’ulteriore tipologia di scala usata per i bambini è la Color Analog Scale. Il piccolo paziente sceglie un colore associandolo al proprio dolore, i colori più intensi sono correlati al massimo del dolore. Questa scala ha scientificamente provato la sua affidabilità in studi effettuati negli Stati Uniti e in Asia su un largo pool di pazienti. Non sembrano esserci comunque sufficienti evidenze scientifiche su una migliore o peggiore validità rispetto alla Faces Pain Rating Scale. In realtà anche la VNS è stata validata per l’uso nei bambini con dolore acuto; resta però, come precedentemente sottolineato, di più difficile comprensione¹⁷.

5. Scala di misura del sollievo

Riguardo alla scala di misura da utilizzare per il sollievo, non sono emerse differenze rilevanti tra le proprietà psicometriche di analoghi visivi, scale numeriche e scale verbali. Considerazioni pratiche suggeriscono di utilizzare scale verbali, ad esempio nessun sollievo/sollievo leggero/sollievo moderato/sollievo elevato/sollievo completo, al fine di limitare la possibilità che il paziente confonda il sollievo con l’intensità del dolore misurato invece con una VAS. Bisogna sottolineare che mentre nel breve periodo (<= 24 ore) la rilevazione del sollievo risulta valida e affidabile, su periodi di tempo più lunghi ha mostrato essere solo parzialmente associata con misurazioni dell’intensità del dolore e sembra invece legarsi maggiormente con il tono dell’umore e con il distress psicologico. Chi investiga ha inoltre valutato la differenza minima che mostra un cambiamento clinicamente rilevabile ovvero due gradi in una scala VAS¹⁸ mentre è di 1,3 per la scala del dolore. Come mai questa discrepanza? I pazienti avevano confuso la concezione vaga di “cambiamento minimo rilevabile” oppure dolore e sollievo sono due sensazioni correlate ma speculari, quindi incomparabili? Osserviamo comunque la non completa sovrapponibilità statistica fra le due scale VAS (sollievo e dolore), che comunque risultano connesse da alcuni studi^19,20. È bene quindi valutare sempre lo score del dolore e del sollievo in contemporanea, somministrando due test separati¹¹.

6. PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)

Acronimo in lingua inglese di rilevazione del dolore nella demenza avanzata, la scala è utilizzata nei malati con deterioramento cognitivo severo. Data l’incapacità comunicativa dei pazienti si basa sull’osservazione di cinque indicatori (respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo, consolazione) a cui viene assegnato un punteggio che consente poi una sovrapponibilità con le scale numeriche.

Relazioni descrittive multidimensionali

Oltre all’intensità del dolore dovrebbe essere valutata la presenza di altri sintomi fisici e di quelli psicologico-emozionali, per appurare appunto la natura multidimensionale del dolore. Possiamo infatti dire che il dolore è costituito da più componenti, come confermato dalla pratica clinica e da alcuni studi²¹. Sapere quanto il dolore interferisce con la qualità della vita, quale livello di dolore il paziente considera tollerabile, oppure quale sia il rapporto finale fra efficacia ed effetti collaterali dei farmaci ritenuto accettabile per il paziente è importante tanto quanto conoscere l’intensità algica.  In letteratura sono stati presentati diversi modelli per la misurazione del dolore, che prevedono la valutazione di due o più dimensioni.  I test multidimensionali sono formati da numerosi gruppi di items che includono i comportamenti del paziente (le smorfie, l’atto di zoppicare ecc.), la componente affettiva (con le variazioni d’umore), le credenze (senso di controllo), la qualità della vita, lo stato sociale ecc.²². Le dimensioni vengono espresse in modo differente a seconda del tipo del dolore: in quello acuto la dimensione sensoriale è la più importante, mentre nel dolore cronico i fattori affettivi e psicologici assumono una rilevanza maggiore. Nei pazienti oncologici la componente affettiva dei test multidimensionali ha un peso maggiore rispetto all’intensità, probabilmente a causa del forte stress correlato alla malattia stessa²⁴. Andiamo ad osservare alcune scale multidimensionali.

1. Brief Pain Inventory (BPI)

Misura intensità e sollievo del dolore, disagio psico-fisico e il danno funzionale. Il Brief Pain Inventory è probabilmente uno degli strumenti multidimensionali per la valutazione del dolore da cancro più diffusi. È costituito da 15 items che indagano la presenza di dolore nelle 24 ore precedenti, la sua localizzazione, l’intensità, il sollievo e l’interferenza dell’esperienza dolorosa con la qualità della vita (7 aree di attività psicosociali e fisiche). Utilizza principalmente valutazioni numeriche da 0 a 10. È stato tradotto e validato in numerose lingue, fra cui anche l’italiano.

2. Therapy Impact Questionnaire (TIQ)

Il Therapy Impact Questionnaire (TIQ), validato anche in lingua italiana, utilizza una scala tipo Likert a 4 livelli (no/un po’/molto/moltissimo) e permette di valutare l’impatto delle terapie sulla qualità di vita del paziente concentrandosi quindi anche sugli effetti collaterali dei farmaci per valutare indirettamente l’andamento della patologia.

3. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Uno degli strumenti di valutazione del dolore multidimensionale usato più frequentemente è il McGill Pain Questionnaire (MPQ)^22,23.
È composto da 3 parti che includono:

• una scala descrittiva (Intensità del Dolore Attuale) con cinque gradi rappresentati da altrettanti aggettivi: 1 (lieve), 2 (spiacevole), 3 (stressante), 4 (tremendo), 5 (insopportabile);
• una seconda parte che include un disegno frontale e dorsale di un corpo umano sul quale il paziente indica la sede del dolore (mappa del dolore);
• la terza parte è un indice di stima del dolore che si basa su una selezione di aggettivi provenienti da venti categorie che riflettono le componenti sensoriali, affettive e cognitive del dolore.

Il MPQ fornisce una grande quantità di informazioni ma richiede molto più tempo per essere completato rispetto ad altre scale; esiste anche in versioni ridotta. La versione estesa che ha una classificazione di 102 termini descriventi i differenti aspetti del dolore ha dimostrato validità, affidabilità, coerenza, sensibilità e utilità. Possiede inoltre una potenziale possibilità di aiutare nella diagnosi differenziale, in quanto ogni tipo di dolore è caratterizzato da una distinta costellazione di descrittori verbali. Tale possibilità può essere invalidata da alti livelli di ansia e da altri disturbi psicologici che possono produrre un alto punteggio della dimensione affettiva. Ne esistono almeno due versioni validate in italiano.

4. SF-MPQ: short form del McGill Pain Questionnaire

La short form del McGill Pain Questionnaire consiste in soli 15 aggettivi rappresentanti le dimensioni sensitive e affettive del dolore, ognuno dei quali va da 0 (niente) a 3 (severo); è ovviamente più veloce da somministrare²².

5. Diario del dolore

Un modo per valutare se e in che misura i comportamenti e la qualità della vita sono influenzati dal dolore è di chiedere ai pazienti di tenere un diario delle loro attività. Il diario del dolore è una esposizione personale, orale o scritta, delle esperienze e del comportamento giornaliero e viene usualmente adoperato nei reparti di terapia del dolore o a casa e può aiutare i medici nella diagnosi e nella terapia. Solitamente si registrano il numero di volte in cui si compiono delle attività specifiche come, ad esempio, sedere, camminare, stare distesi o in piedi e quanto tempo si dedicano a esse. Queste relazioni sono solitamente attendibili e rappresentano un metodo soddisfacente per valutare giornalmente i mutamenti delle condizioni patologiche e la risposta alla terapia. La validità del diario dipende da quanto è accurata la registrazione delle comuni attività quotidiane. Al paziente viene quindi chiesto di annotare l’intensità del dolore, specie in relazione a particolari comportamenti, quali:

• attività quotidiane, come sedersi, alzarsi e distendersi;
• tipo di sonno;
• attività sessuale;
• compiti specifici;
• farmaci analgesici assunti;
• attività domestiche eseguite;
• attività ricreative svolte;
• pasti assunti.

Esse rappresentano un aiuto anche nella valutazione dell’assunzione di farmaci analgesici rispetto al richiamo della memoria, considerando che i pazienti tendono, in genere, a sottostimarne il consumo.

6. Mappe del dolore

Possono essere associate ai vari metodi sinora analizzati le mappe del dolore; tramite queste ai pazienti viene chiesto di segnare, anche con matite colorate, le parti di una figura umana o di un diagramma dove viene avvertito il dolore in uno specifico momento. I bambini oltre gli 8 anni possono eseguire attendibilmente e validamente questo test; la mappa può essere utile per valutare sede e distribuzione del dolore e rappresenta una registrazione definitiva anche nella cartella clinica del paziente. Questo test, come misura percentuale della superficie corporea colpita e della sede del dolore, può essere facilmente utilizzato anche da personale non specializzato e offre un elevato grado di ripetibilità nel tempo. Le mappe del dolore sono molto utili in ambito pediatrico: nei bambini più piccoli è precluso l’uso dell’auto-descrizione verbale dell’esperienza del dolore e quindi assumono rilevanza le tecniche non verbali o di osservazione del comportamento. Le mappe del dolore presentano certi limiti, infatti esse sono inadeguate per la misurazione di certi tipi di dolore come ad esempio nelle cefalee e valutano esclusivamente il carattere topografico della sintomatologia algica; vanno quindi interpretate solamente come coadiuvanti.

Confronto fra le varie scale del dolore

Quale scala tuttavia si è dimostrata più attendibile delle altre? La risposta non è facile né univoca e comparazioni effettuate hanno in generale mostrato una correlazione tra le varie tipologie di scale. Uno studio ha analizzato le preferenze dei vari soggetti proponendo 12 differenti scale ma non è riuscito a dimostrare una netta predominanza dell’una rispetto all’altra²⁵. Anche quando si sono analizzate le varianti fra le varie macro-famiglie, ovvero i test mono- e multidimensionali comparandoVisual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS), Verbal Rating Scale (VRS) e Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) non si è trovata differenza di sorta, se non una diversa sensibilità e inoltre scarsamente marcata²⁶. Altre revisioni della letteratura hanno ipotizzato la superiorità del Painindex sulla VAS e la NRS, soprattutto però da un punto di vista clinico più che di ricerca; anche questo studio tuttavia ammette l’efficacia sia della VAS che della NRS²⁷; inoltre, sia nella valutazione del dolore cronico che di quello acuto alcuni studi dimostrato una relazione marcata dei risultati tra la VAS e la NRS²⁸.

In generale le scale monodimensionali alterano la misurazione confondendo la parte sensoriale con l’elaborazione emotiva, d’altra parte hanno il vantaggio di essere semplici, veloci da eseguire e più facilmente comprensibili rispetto alle multidimensionali. La VAS è stata anche messa a paragone con altre tipologie di scale come la Likert, che è una tecnica per la misura dell’atteggiamento. Tale tecnica consiste principalmente nel mettere a punto un certo numero di affermazioni, tecnicamente definite item, che esprimono un atteggiamento positivo e negativo rispetto a uno specifico oggetto. La somma di tali giudizi tenderà a delineare in modo ragionevolmente preciso la percezione del soggetto. Per ogni item si presenta una scala di accordo/disaccordo, generalmente a 5 o 7 modalità: uno studio ha messo in analisi la VAS con la scala Likert e una ibrida. Non vi erano grosse differenze fra la VAS e la ibrida nei risultati ottenuti, vi era invece tra la Likert e la VAS dovuta probabilmente all’assenza di dati continui nella Likert²⁹. Restano poi molti studi che mettono in evidenza le limitazioni nelle analisi delle scale e di conseguenza nel loro confronto.

In primis la loro variabilità che secondo McDowell e Newell, in uno studio del 1996, si esplica anche solo con il cambiamento estetico nella presentazione, nell’impaginazione e nella scelta dei caratteri. Nel caso dei test multidimensionali poi, la multidimensionalità stessa varia da Autore a Autore, mantenendo l’intensità come unico cardine e variando gli aggettivi e il peso degli stessi nella valutazione globale. Fernandez and Turk, nel 1992, ad esempio affermano: “non sappiamo se la ricerca di tali limitazioni dimensionali sono metodologiche, psicologiche o epistemiologiche”. Infine, la mancanza di uniformità nel trattare i dati e nel raccoglierli alterano i risultati dei confronti fra le scale come dimostrato da alcuni Autori come McCormack et al. nel 1988, Wewers e Lowe nel 1990 e, infine, McDowell e Newell nel 1996. In conclusione, ancora una volta osserviamo la difficoltà nell’imposizione di uno standard.

Conclusioni

L’esperienza del dolore rappresenta un unicum per ogni paziente. La valutazione dello stesso è la nostra finestra per osservare qualcosa di più del dolore, una visione complessa a trecentosessanta gradi dello status psicofisico del paziente. Un numero di studi recenti ha inoltre dimostrato come il dolore in emergenza venga frequentemente trattato parzialmente o comunque non correttamente in una sorta di oligo-analgesia, soprattutto al di fuori di ambienti ospedalizzati. Questo per varie motivazioni, come ad esempio le leggi restrittive di molte nazioni sugli oppioidi, con conseguente sotto-utilizzo degli stessi³⁰. Diventa allora fondamentale conoscere e catalogare il dolore soprattutto per decidere le opportune terapie.

Questa review ha valutato le scale con applicazioni sia cliniche che di ricerca nel management e nella valutazione del dolore. Emerge a nostro modo di vedere una frammentazione delle scale di valutazione stesse, dei risultati ottenuti e una sostanziale multipolarità nei vari studi. È necessario quindi un consensus largo nell’uniformare le stesse, nello scegliere modalità di somministrazione unificate, nel valutare la migliore a seconda della tipologia e dell’eziologia del dolore, differenza fondamentale a nostro modo di vedere. Da ciò che sembra essere emerso, pur dall’eterogeneità degli studi, e da una nostra logica nel valutare le basi fisiopatologiche del dolore, tutte le scale hanno mostrato una validità equiparabile. Ciò nonostante una scala monodimensionale sembra essere più adatta nel valutare il semplice stimolo nocicettivo, ad esempio il dolore acuto in una frattura. Se invece il dolore ha preponderante una serie di co-fattori come l’ansia, oltre a una dimensione più variegata e multi-esperienziale come nel dolore cronico e nelle sue declinazioni, allora un test multidimensionale sarà maggiormente adatto. Tuttavia avendo analizzato i vari tipi di dolore, vogliamo anche proporre, qui di seguito, quale scala di valutazione maggiormente si adatta a ognuno di esso.

• Dolore nocicettivo e infiammatorio: essendo un dolore in cui le basi fisiopatologiche più classiche sono la base preponderante, seppur ovviamente il processo di percezione e di elaborazione limbico è comunque coinvolto, ognuna delle scale di stato monodimensionali proposte tra VAS, NRS o VRS possono essere valide. Invece le scale multidimensionali Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire sono troppo complesse e male si adattano alle esigenze di velocità di un tipo di dolore che è acuto, e per lo stesso motivo non vi è bisogno di un diario del dolore. Una misurazione del sollievo può essere consigliata ma riguardando la terapia ed essendo questa spesso con un management clinico molto semplice potrebbe rappresentare un’inutile complicazione. Una mappa del dolore invece è un supporto clinico palesemente valido in questo tipo di dolore e la Color Analog Scale insieme alla Faces Pain Rating Scale, sono adatte ai bambini al di sotto dei 7/8 anni in preda al dolore.
• Dolore neuropatico: in questo caso, pur essendo un’alterazione del sistema algico del nostro organismo e quindi un danno o un’alterazione tangibile spesso delle fibre periferiche nervose, l’aspetto di elaborazione psicologico è comunque presente. Negli ultimi anni si sono accumulate evidenze a sostegno del possibile impiego dei derivati della Cannabis nel trattamento di queste forme di dolore soprattutto per le sue proprietà ansiolitiche. Secondo le esigenze ad esempio di velocità possono continuare ad avere validità tutte le scale monodimensionali VAS, NRS e VRS così come le mappe del dolore. Diviene invece preponderante l’uso del diario del dolore essendo spesso un tipo di dolore cronico, che varia nel tempo e a cui è bene associare quindi un controllo costante per monitorare la terapia associandolo soprattutto a una misurazione del sollievo dal dolore stesso. Tuttavia Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire sono da preferire per la completezza e per la loro comprensione maggiore delle sfaccettature del dolore, che è molto più complesso nel dolore neuropatico.
• Dolore psicogeno: in questo caso VAS, NRS o VRS sono troppo semplicistiche, soprattutto se somministrate una singola volta in un tipo di dolore in cui la variabilità e l’umore sono fondamentali incognite da valutare. Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire diventano l’unico modo di valutare correttamente questo dolore insieme al Minnesota Multiphasic Personality Inventory e alla Beck Depression Scale per la valutazione dell’umore. Il diario del dolore rappresenta uno strumento utilissimo e le mappe del dolore dovrebbero essere somministrate spesso in quanto può essere un dolore migrante
• Dolore oncologico: tutte le scale sono valide e il dolore può essere di tanti tipi, infiammatorio, psicogeno, neuropatico o iatrogeno. Possono essere somministrate scale mono- e multidimensionali e di estrema utilità sono anche le mappe e il diario del dolore. Ancora più importante è seguire la terapia analgesica con una misurazione sistematica del grado di sollievo in quanto a un certo stadio della patologia la terapia è essenzialmente sintomatica e il controllo del dolore l’unica strada percorribile.

Certamente ulteriori studi dovranno ancora essere effettuati e si dovrà stabilire un largo consenso sull’utilizzo delle varie scale e sulle reali caratteristiche ideali che comunque sono le medesime per tutti i test ovvero sensibilità, specificità, riproducibilità, fino a stabilire un golden standard test universalmente riconosciuto nella valutazione del dolore in tutte le sue declinazioni.

Corrispondenza

Dottor Dario Costantino
dario.costantino@hotmail.it