Chirurgia orale sul paziente emofilico: come intervenire nonostante i difetti di coagulazione

Evitare eventi avversi quali complicanze emorragiche e infettive nel paziente affetto da emofilia durante gli interventi odontoiatrici: tutto questo è possibile, anche in seduta ambulatoriale, osservando scrupolosamente specifici protocolli clinici.

a cura di Vincenzo Marra

L’emofilia rientra tra le coagulopatie congenite più rilevanti sul piano sociale sia per la frequenza con cui si verifica, sia per gli esiti invalidanti che provoca. In pazienti con disturbi congeniti dell’emostasi, le procedure chirurgiche invasive possono essere complicate da un eccessivo sanguinamento. Per tale ragione fino a pochi anni addietro il trattamento odontoiatrico del paziente emofilico prevedeva l’ospedalizzazione e la messa in atto di un complesso iter terapeutico.

“Negli ultimi anni, invece, sono stati messi a punto dei protocolli operativi che consentono l’esecuzione in piena sicurezza di interventi in regime ambulatoriale” spiega il dottor Francesco Riva, direttore UOC di chirurgia odontostomatologica dell’ospedale George Eastman di Roma. “La terapia sostitutiva prevista, unitamente alle manovre di controllo dell’emostasi locale, riduce sensibilmente il rischio emorragico, mentre con l’uso di fattori ricombinanti in sostituzione degli emoderivati si annulla il rischio di infezioni virali.”

Carenza dei fattori della coagulazione: emofilia A e B

L’emofilia è una patologia di origine genetica che colpisce in particolar modo i maschi. In Italia ne soffrono oltre 4300 persone, mentre in Europa le due forme di emofilia (A e B) interessano circa 31.000 individui. La Federazione mondiale dell’emofilia (WFH) calcola ci siano oltre 400.000 emofilici nel mondo, di cui soltanto un terzo diagnosticati; il 30-33% dei nuovi casi, inoltre, non presenta alcuna predisposizione familiare alla malattia, la quale è addebitabile molto probabilmente a mutazioni genetiche.

Com’è noto, il processo di coagulazione del sangue implica l’attivazione di numerose proteine plasmatiche in una sorta di reazione a catena. Negli emofilici due di queste proteine prodotte dal fegato, il fattore VIII e il fattore IX, sono carenti o presentano un difetto funzionale. A causa di questo deficit tali individui sono facilmente soggetti a emorragie sia esterne che interne, più o meno gravi.

Sono due i tipi di emofilia, A e B:

• • la “A” è la forma più comune (1 caso ogni 10.000 maschi) ed è dovuta a una carenza del fattore VIII della coagulazione;
• • la “B”, definita anche malattia di Christmas – dal nome della famiglia nella quale è stata identificata per la prima volta – è provocata dalla carenza del fattore IX della coagulazione.
  La sua incidenza è di 1 caso ogni 30.000 maschi.

Molto più rara è l’emofilia C, scatenata dalla penuria del fattore coagulante XI, in cui la manifestazione sintomatologica è decisamente più lieve.

Per quanto riguarda emofilia A e B, i sintomi sono praticamente identici, mentre la severità della patologia viene determinata in base all’insufficiente attività del fattore coagulante.

Nello specifico si parla di:

• • emofilia grave quando la percentuale di attività del fattore coagulante è inferiore all’1%;
• • emofilia moderata quando la percentuale di attività è compresa tra l’1 e il 5%;
• • emofilia lieve quando la percentuale di attività è compresa tra il 5 e il 40%.

Tra le persone emofiliche, nella maggior parte dei casi, le piccole ferite non creano problemi in quanto l’organismo è capace autonomamente di ripararle. Invece le piccole lesioni delle pareti vasali a livello di articolazioni (emartri) e muscoli (ematomi) possono continuare a sanguinare, provocando emorragie anche serie.

Questi eventi emorragici talvolta si presentano in maniera spontanea, poiché è impossibile risalire alla causa che ha determinato il sanguinamento.

Il trattamento odontoiatrico del paziente emofilico

Nell’ambito dell’odontoiatria, risulta fondamentale il ruolo che assume una corretta educazione alla prevenzione dentale, al fine di ridurre drasticamente eventuali rischi emorragici legati alle patologie del cavo orale. Una buona compliance medico-paziente permette, poi, il raggiungimento di ottimi risultati per ciò che attiene alla prevenzione, primo e fondamentale passo per la cura del cavo orale.

Va ribadito quanto gli interventi chirurgici e le iniezioni di anestetico (sia intramucose che tronculari) possono portare, negli emofilici, al sanguinamento prolungato non controllabile con misure locali e causare quindi conseguenze anche gravi: emorragie con anemizzazione sino allo shock ipovolemico; ematomi cospicui sino all’ostruzione delle vie respiratorie. Un ulteriore rischio è costituito dalla sovrainfezione batterica di un ematoma formatosi a seguito di chirurgia orale. Per tali ragioni, “l’odontoiatria legata al trattamento del paziente emofilico dovrà tener conto di un iter operativo per il professionista, da osservare scrupolosamente, con l’obiettivo di assicurare al paziente la massima efficienza in termini di sicurezza” ricorda il dottor Riva. Nello specifico, le varie fasi del trattamento odontoiatrico per un paziente emofilico prevedono, generalmente, quanto segue.

Protocollo pre-intervento chirurgico

• Valutazione diagnostica corredata da ortopantomografia.
• • Sciacqui con clorexidina 0,2% 2 volte al giorno durante la settimana prima dell’intervento.
• Seduta di igiene orale professionale una settimana prima dell’intervento.
• Evitare l’assunzione di FANS la settimana prima dell’intervento, se necessario utilizzare paracetamolo o ibuprofene.
• Sciacqui di acido tranexamico subito prima dell’intervento.
• Trattamento farmacologico specifico tramite infusione volto al ripristino dei livelli del fattore coagulante a seconda del grado di severità dell’emofilia.
• Profilassi antibiotica: amoxicillina 1 g ogni 12 ore per 5 giorni/claritromicina 500 mg ogni 12 ore per 5 giorni.

Protocollo intervento chirurgico

Creare le condizioni per eseguire l’intervento con un’ottima visibilità del campo operatorio in caso di un sanguinamento eccessivo, potendo contare su collaboratori esperti, luminosità, adeguata aspirazione chirurgica.

Anestesia

• Anestesia pericementale intraligamentaria o infiltrativa nel caso di singola estrazione.
• Anestesia loco-regionale se risultano necessarie estrazioni multiple.
• Utilizzo di carbocaina al 2% e vasocostrittore.

Manovre chirurgiche

• Incisioni nette.
• Regolarizzazione della cresta alveolare.

Protocollo intra-operatorio

Emostasi

• Indurre l’emostasi mediante compressione e raffreddamento della zona dell’intervento.
• Apporre sempre una sutura appropriata con filo riassorbibile al fine di proteggere il coagulo e garantire una più rapida guarigione della ferita chirurgica.
• Utilizzare agenti antifibrinolitici come l’acido tranexamico in sciacqui e garze imbevute.

Protocollo post-intervento chirurgico

• Applicazione di impacco di ghiaccio extraorale per 10 minuti ogni mezz’ora per almeno tre ore.
• Applicazione intraorale con acido tranexanico per 5 giorni ogni 6 ore.
• Dieta semiliquida e fredda per 2 giorni, tiepida e morbida per i seguenti 7 giorni fino al controllo successivo.
• Educare il paziente a evitare sostanze che inducono iperemia (alcool, tabacco, cibi caldi).
• Prescrivere come analgesico il paracetamolo.