Approccio moderno al piccolo paziente

Prendersi cura dell’ansia nei pazienti in età pediatrica significa realizzare un trattamento odontoiatrico qualitativamente migliore e costruire una relazione ottimale tra i piccoli pazienti e l’odontoiatra infantile. La gestione del comportamento è un fattore essenziale da considerare quando ci si rivolge a bambini in età prescolare. L’Analgesia Relativa secondo Langa rappresenta una delle tecniche di base per la gestione del comportamento ed è efficace e sicura per trattare con successo bambini ansiosi non collaboranti, durante procedure invasive o di lunga durata. La tecnica è gradita ai giovani pazienti e ai loro genitori, ed è indicata come prima scelta di ansiolisi dalle più importanti società internazionali di Odontoiatria infantile, qualora una forma di sedazione fosse necessaria ai bambini, al fine di portare a termine con successo il trattamento odontoiatrico.

Sara R. Arcari
Odontoiatra Infantile, Libero professionista
Crema – Milano

Lavorare ogni giorno avendo come obiettivo principale quello di regalare un sano sorriso ai bambini è una missione tanto stimolante ed entusiasmante quanto delicata e di grande responsabilità.

La finalità è quella di far crescere nuove generazioni con una buona salute orale e in assenza di “paura del dentista”. L’incontro è quindi fondamentale, in quanto la prima impressione è quella che conta e non abbiamo una seconda chance di creare la prima impressione! L’approccio psicologico adeguato è importante tanto quanto il trattamento… anzi, lo è più del trattamento stesso. Di fatto, gestire idoneamente il comportamento dei bambini, significa anche portare a termine un percorso terapeutico che sarà qualitativamente migliore. Instaurare un legame odontoiatra-paziente basato sulla fiducia è essenziale, perché questo rapporto verrà poi mantenuto nel tempo dal bambino che diverrà un giovane adulto; i soggetti adulti che trascurano la propria salute orale sono molto spesso coloro che hanno una storia pregressa di episodi negativi in ambiente odontoiatrico.

L’ansia determina in questi pazienti il rifiuto di sottoporsi ai controlli e ai trattamenti odontoiatrici necessari, con il risultato di avere un’ampia parte della popolazione che presenta scarsa igiene orale, parodontopatia, numerose carie, perdita di elementi dentari in giovane età, con gravi implicazioni sia sulla salute generale che sulla vita sociale e di relazione. Questo è ciò che si vuole evitare nei piccoli pazienti della generazione attuale. Una successione di sedute e incontri positivi nel setting odontoiatrico determina una diminuzione dell’ansia e favorisce la collaborazione anche nei bambini molto piccoli (Figura 1).

Infatti, ricercare e ottenere la collaborazione dei piccoli pazienti è un punto chiave, è ciò che differenzia in maniera sostanziale l’odontoiatria infantile dalle altre branche odontoiatriche. Le abilità tecniche nel riprodurre fedelmente i solchi, le fosse e le cuspidi degli elementi dentari – decidui e permanenti- –sono di poco conto se non si è in grado di creare le condizioni per una buona cooperazione tra odontoiatra e giovane paziente. Una efficiente comunicazione con i bambini si attesta dunque alla base della moderna odontoiatria infantile ed è un prerequisito fondamentale per portare a termine le cure odontoiatriche.

Creare un rapporto empatico con il “bimbofamiglia”

Instaurare con ogni singolo paziente un rapporto empatico, di affetto e comprensione significa soddisfare da subito la prima richiesta del bambino, che è quella psicologica: la maggior parte ha paura di ciò che non conosce. Occorre quindi, con pazienza e delicatezza, coinvolgere i bambini in un gioco dove i nostri strumenti assumono sembianze e nomi di fantasia a loro conosciuti, in modo da diminuire lo stress che la visita odontoiatrica può provocare (Figura 2).

Realizzare un ambulatorio adatto ad accogliere i più piccoli significa predisporli favorevolmente ad affrontare la visita odontoiatrica; quando questo non è possibile, è comunque consigliabile ricavare, all’interno degli ambienti, un’area idonea a loro dedicata, con giochi, pupazzi, disegni e tutto ciò che consenta di farli sentire a proprio agio (Figura 4). Una menzione particolare riguarda
il team odontoiatrico (Figura 3), che deve essere correttamente formato ad accogliere i piccoli pazienti. Lo stesso feeling deve essere ricercato da tutti i componenti del personale di studio nei confronti di ogni piccolo paziente, con le medesime premurose attenzioni che ha l’odontoiatra e con disponibilità sia nei riguardi dei bambini che dei loro genitori, che costituiscono un’unità indissolubile e che ci piace infatti definire il bimbofamiglia!      

La prima visita: sempre prima

La prima visita deve essere riservata esclusivamente alla conoscenza, per concedere al bambino un tempo adeguato ad ambientarsi, per diminuire lo stress, per farsi un’idea positiva dell’ambiente odontoiatrico e non sentirsi travolto dalla fretta operativa e da troppi input, rischiando inevitabilmente di creare un ricordo negativo. Inoltre, la prima visita è essenziale per l’odontoiatra infantile al fine di approcciare correttamente il bambino e i suoi genitori, raccogliere la storia clinica del paziente, dare informazioni ai genitori su quelli che sono gli stili di vita corretti (Figura 5) per la salute orale del proprio figlio.

Da qui l’importanza di visitare i bambini in età molto precoce: ottimale sarebbe il confronto con i genitori entro il primo anno di vita del bambino, o appena dopo l’eruzione del primo dente deciduo, in modo da discutere le informazioni basilari per evitare abitudini scorrette che in passato hanno determinato (e purtroppo determinano ancora anche oggi) la comparsa di numerose carie in età infantile, con tutto ciò che ne consegue: dolore acuto, difficoltà ad alimentarsi, ascessi e tumefazioni. Impossibile tralasciare anche l’aspetto emotivo di forte disagio del bambino che sperimenta le citate compromissioni della salute orale. La maggior parte dei bambini in età prescolare è ben predisposta e accetta di buon grado di relazionarsi alla figura dell’odontoiatra, lasciandosi coinvolgere nel gioco con curiosità e buonumore (Figura 6).

Esistono tuttavia soggetti più emotivi e timorosi, riluttanti a offrirci collaborazione, con cui portare a termine il trattamento necessario diviene una sfida non gestibile; si rischia di compromettere il rapporto odontoiatra-paziente e aumentare inevitabilmente il grado di stress nostro e del bambino. Fondamentale il ricorso alle principali tecniche di gestione del comportamento, senza mai tralasciare fantasia, sorrisi e pazienza.

Tecniche di approccio: tecniche comportamentiste e analgesia relativa secondo Langa (RA)

Tra le tecniche menzionate, quelle più utilizzate risultano essere il tell-show-do (Figura 7), la distrazione, il rinforzo positivo, il modelling, la desensibilizzazione, la comunicazione verbale e non verbale. In questo contesto si inserisce anche la metodica di Analgesia Relativa secondo Langa, una tecnica “dolce” di ansiolisi, ideata dall’americano Harry Langa negli anni Quaranta, che consente di diminuire e, il più delle volte, abolire lo stato di ansia dei piccoli pazienti. È sicura ed efficace quando viene effettuata una corretta selezione del paziente che, in ambiente extra-ospedaliero, deve essere in buona salute (ASA I o ASA II secondo la classificazione dell’American Society of Anesthesiologists). I macchinari sofisticati e moderni appositamente creati per l’utilizzo odontoiatrico consentano di operare in massima sicurezza e tranquillità, erogando sempre basse concentrazioni di protossido d’azoto e alte percentuali di ossigeno: tra i numerosi importanti vantaggi si sottolinea che il paziente risulta essere più ossigenato di quando respira l’aria atmosferica.

Il piccolo paziente rimane sveglio e collaborante per tutta la durata del trattamento (Figura 8). Il protossido d’azoto determina un lieve grado di sedazione, agendo a livello del sistema nervoso centrale, con alterazione della percezione spazio-temporale, caratteristica auspicabile per consentire tempi di lavoro più lunghi. Inoltre, svolgendo una moderata azione analgesica, permette di diminuire la dose di anestetico locale. La caratteristica di determinare blanda analgesia è molto importante, in quanto fare esperienza di dolore durante il trattamento aumenta il grado di stress nei bambini, con rischio elevato di sviluppare ansia in ambiente odontoiatrico e il conseguente rifiuto di sottoporsi in futuro alle cure necessarie e alle visite di controllo.

Di fatto dolore e ansia sono strettamente connessi: all’aumentare di uno aumenta anche la percezione dell’altro. La tecnica di Analgesia Relativa (RA) secondo Langa è molto apprezzata anche dai genitori (Figura 9), sempre più disposti a favorire l’utilizzo di tecniche “delicate” e meno inclini ad accettare per i propri figli il ricorso a metodi coercitivi, i quali non fanno altro che spaventare i bambini e creare immagine e ricordi negativi del setting odontoiatrico. I genitori, figure di riferimento dei piccoli pazienti, devono essere istruiti a favorire le condizioni migliori per l’instaurarsi di un rapporto di fiducia odontoiatra-piccolo paziente che lo seguirà per la vita. Il colloquio iniziale durante la prima visita consente di raccogliere una anamnesi dettagliata dello stato di salute del bambino e di spiegare ai genitori la metodica di RA per raccogliere il loro consenso informato, qualora si ravvisi la necessità di utilizzare la tecnica durante le sedute successive.

La RA consente anche all’odontoiatra di lavorare meglio e con meno stress, dato che lo stato d’animo del paziente si ripercuote inevitabilmente anche sull’operatore. Il bambino trattato in Analgesia Relativa è in uno stato di benessere, vigile e cosciente (Figura 10), mantiene intatti i riflessi tutelari di tosse e deglutizione, solitamente gradisce l’impiego della RA e collabora al trattamento. Utile ricordare che, senza un adeguato approccio psicologico al bambino, qualsiasi tecnica operativa, compresa la RA, è destinata a fallire. Inoltre, le caratteristiche favorevoli del protossido d’azoto includono una grande rapidità d’azione e una altrettanto veloce scomparsa dell’effetto sedativo, con ritorno alle condizioni preoperatorie in tempi celeri e senza lasciare residui, in quanto il protossido viene eliminato pressoché totalmente attraverso la respirazione, senza il rischio di accumuli tossici per l’organismo.

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Indicazioni all’uso dell’RA secondo Langa

Tra le principali indicazioni all’utilizzo della tecnica RA è possibile annoverare le seguenti situazioni:    

• quando l’intensità dello stress nel piccolo paziente è tale da non poter essere superata dal bambino attraverso il nostro approccio psicologico verbale;
• quando riteniamo di dover attuare una terapia invasiva che potrebbe compromettere il rapporto medico-paziente;
• quando le manovre operative richiedono tempi protratti, che non sono ben tollerati dai bambini in età prescolare;
• quando è presente un riflesso faringeo molto accentuato, una condizione che nei bambini si riscontra frequentemente e che il protossido annulla o diminuisce sensibilmente;
• quando ci troviamo di fronte a bambini piccoli con poca volontà di offrirci collaborazione.

In questi casi risulta utile avvalersi della Analgesia Relativa secondo Langa durante il trattamento, con l’obbiettivo di istaurare nel piccolo paziente un numero elevato di esperienze positive (Figura 11), tale da consentirci in futuro di abbandonare l’utilizzo della RA.

Conclusioni

Le più importanti società scientifiche internazionali di odontoiatria infantile, tra le quali la Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI), raccomandano l’utilizzo di questa tecnica come prima scelta, da preferire alle altre tecniche sedative, qualora si ravvisi la necessità terapeutica di avvalersi di una forma di sedazione (Figura 12) al fine di ripristinare la salute orale nei bambini. Ad oggi la letteratura non riporta eventi nefasti che si siano verificati in seguito al solo utilizzo della tecnica di Analgesia Relativa secondo Langa, quando impiegata mediante gli appositi macchinari realizzati per l’uso odontoiatrico, in piccoli pazienti correttamente selezionati per il trattamento in ambiente ambulatoriale. Questa tecnica “dolce” ha superato, senza alcun dubbio, la prova del tempo, dato che, da quasi un centinaio di anni, sono sempre più numerosi i clinici che la utilizzano per trattare i propri pazienti.

Corrispondenza: sara.arcari@libero.it

Modern taking care of the pediatric patient

Taking care of the pediatric patients’ anxiety represents the key to allow good quality pain-free dentistry, and to build a valid relationship between children and their pediatric dentist. Dealing with preschool children, behavior management is one of the most important aspects to consider. Langa’s Relative Analgesia is one of the basic behavior guidance techniques and it is safe and effective to treat fearful, uncooperative anxious children undergoing lenghty or invasive procedures. This technique is well accepted by both young patients and parents, and it is recommended by all the International Pediatric Dentistry Societies as the first choice of anxiolysis, when a form of sedation is needed to deliver successful dental treatment on children.

Odontoiatria Materno-Infantile

Disponibile da settembre 2021

Editor
Luigi Paglia – Matteo Beretta

A chi si rivolge
Il volume è rivolto agli odontoiatri che vogliono avvicinarsi alla cura dei bambini, e in particolare a chi si occupa o è specializzato in odontoiatria pediatrica e ha l’obiettivo di aiutarli a migliorare il benessere di madri, neonati e bambini, e quindi contribuire alla salute della prossima generazione.

Punti di forza
Il testo riordina il materiale di ricerca e clinico sull’odontoiatria pediatrica, rendendolo applicabile nella pratica quotidiana. Propone inoltre una nuova prospettiva nella “care” del piccolo paziente, perché non esiste più una e una sola giusta cura, ma un approccio preventivo e terapeutico che deve trovare un accordo con la vita del bambino e della sua famiglia, nella sua complessità e per le sue priorità.

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