Importanza della finalizzazione estetica-restaurativa nel trattamento di pazienti affetti da labio-palato-schisi trattati ortodonticamente

Giovanna Garattini¹
Mauro Belluz²
Micol Zanirato²
Roberto Brusati³
Elena Bazzini
¹Insegnamento di Ortodonzia,
titolare Prof. Giovanna Garattini
²Insegnamento di Riabilitazione orale II,
Prof. Massimo Gagliani
³Coordinatore clinico Smile House A.O. San Paolo Milano
Clinica odontoiatrica - Università degli studi di Milano - Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria - Azienda ospedaliera San Paolo Milano

Riassunto

Con il termine di labio-palato-schisi (LPS) si intendono tutte quelle malformazioni cranio-facciali secondarie alla mancata fusione dei processi embrionali del terzo medio facciale durante la vita intrauterina. Le LPS interessano 1/700 nati vivi e sono quindi relativamente frequenti. In questo lavoro viene illustrato, attraverso la presentazione di casi clinici esemplificativi, il ruolo delle varie discipline mediche coinvolte nel trattamento di questi pazienti. Oltre agli aspetti chirurgici, sono presi in particolare considerazione i trattamenti ortodontici e conservativi. A causa delle frequenti malformazioni dentarie e delle agenesie nei pazienti con LPS, l’ortodontista e il conservatore spesso devono collaborare strettamente per l’ottenimento di un risultato estetico ottimale.

Parole chiave: labio-palato-schisi, agenesia dentaria, malformazioni dentarie, Odontoiatria Estetica, recontouring.

Summary

Cleft lip and palate (CLP) is a craniofacial malformation caused by a lack of fusion of embryonal processes of middle face during intrauterine life. CLP is one of the most common congenital malformation, the incidence is around 1/700 newborn alive. This paper describes, by means of case reports, the importance of a “team approach” in treating this patients with particular attention to orthodontics and conservative treatments. Because of the high incidence of dental anomalies in CLP patients, orthodontists and prosthodontists must work together from the very early phases of tretament, in order to obtain the best aesthetic result.

Key words: cleft lip and palate, tooth agenesis, dental anomalies, Aesthetic Dentistry, recontouring.

Le labio-palato-schisi (LPS) sono malformazioni congenite del distretto cefalico. Si presentano con un’incidenza di circa 1/700-1/900 nati vivi, con una variabilità legata a fattori etnici, geografici e socio-economici e sono fra le malformazioni di più frequente riscontro. Esse sono correlate alla mancata saldatura dei bottoni e dei processi embrionali la cui fusione determina la formazione del labbro, della narice, del mascellare superiore e del palato durante le prime settimane di vita intrauterina. La schisi può interessare, a vario livello di gravità, le varie strutture. Possiamo avere schisi solo del labbro o solo del palato e schisi che coinvolgono mono o bilateralmente tutte le strutture (“Labio-palato-schisi: lo stato dell’arte”, G. Garattini, MC Meazzini, F. Del Guercio, R. Brusati, Il Dentista moderno, 2009:5, 37-58). L’osso maggiormente interessato è il mascellare superiore che si presenta ipoplasico nei 3 piani dello spazio. In letteratura il fattore causale, che è stato dimostrato essere il più importante nel determinare il difetto di crescita scheletrica, è la tensione esercitata dalla retrazione dei tessuti in seguito alle cicatrici chirurgiche unitamente all’abilità del chirurgo. In seguito al deficit accrescitivo del mascellare, l’arcata dentaria superiore risulta alterata così come i suoi rapporti occlusali con l’inferiore. Possono inoltre essere compromessi lo sviluppo e la funzionalità del palato molle, delle tube e la fonazione.

In associazione con le LPS vi sono spesso alterazioni dentarie sia a livello numerico, come agenesie o sovrannumerari, che morfologiche, a carico sia delle corone che delle radici dentarie. L’insieme di tutte queste problematiche mediche fa sì che il trattamento dei pazienti affetti da LPS necessiti di un approccio multidisciplinare che coinvolge, oltre al chirurgo, anche il genetista, il ginecologo-ecografista, il neonatologo, l’ortodontista e odontoiatra, il foniatra e il logopedista, l’otorinolaringoiatra e, infine, lo psicologo.  Per tali motivi, unanime è l’opinione secondo cui un’organizzazione sanitaria efficace ed efficiente nella cura di questi malati dovrebbe prevedere dei Centri di riferimento (Cleft Centre) in modo tale che i pazienti possano trovare tutte le necessarie competenze al massimo livello di specializzazione e integrazione. La collaborazione tra il Centro Regionale per le labio-palato-schisi della Regione Lombardia (Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano) e la Clinica Odontostomatologica dell’Università degli Studi di Milano offre un valido esempio di terapia “d’équipe” per le LPS.

Possibilità e limiti del trattamento ortodopedico-ortodontico

I bambini affetti da LPS necessitano da un lato delle medesime cure dentarie della popolazione generale non affetta ma, dall’altro, possono presentare una maggiore frequenza di malocclusioni che presuppongono l’uso di apparecchi ortodontici. In questi soggetti è particolarmente importante che i denti e i tessuti parodontali siano sani. I principi della prevenzione non si discostano da quelli convenzionali applicati in tutta la popolazione infantile: igiene orale, igiene alimentare, fluoroprofilassi e sigillature dei solchi sono le fondamenta della prevenzione della carie dentaria e delle malattie gengivali. L’ortodontista è una figura cardine nel trattamento di questi pazienti durante tutta la crescita, sia per le terapie ortopedico-ortodontiche che per il monitoraggio della crescita cranio-facciale e dello sviluppo della dentatura. Lo scopo del trattamento ortodontico, durante le varie fasi dello sviluppo della dentatura, è quello di ottenere un’occlusione funzionale, un’estetica accettabile e di prevenire alterazioni anatomiche a carico dei mascellari secondarie ad alterazioni funzionali, posturali, scheletriche e neuromuscolari.

Le fasi del trattamento ortodontico sono concepite per armonizzarsi con il protocollo chirurgico adottato per cui possono variare in misura sostanziale nei diversi Centri.  Le alterazioni numeriche degli elementi dentari, sia in difetto che in eccesso, sono frequenti nei pazienti con schisi. L’agenesia dentaria è la più consueta, in particolare quella dell’incisivo laterale superiore nella sede della schisi (lavoro Tortora).  La decisione terapeutica in merito alla sostituzione del dente mancante o alla chiusura degli spazi viene effettuata in dentizione mista. Nella scelta sono sempre da tenere in considerazione fattori anatomici, funzionali, estetici ma anche socio-sanitari. Le soluzioni riabilitative, nel caso si decida per la sostituzione dell’elemento mancante, possono essere sia di tipo convenzionale che implanto-protesiche.

La riabilitazione di questi casi avviene in dentatura permanente, generalmente a fine crescita, ma la strategia terapeutica deve essere tracciata molto precocemente ed è auspicabile che venga decisa insieme con i restauratori nonostante il loro intervento clinico si renda necessario, di solito, a fine terapia. I pazienti con schisi possono presentare anche alterazioni in eccesso degli elementi dentari. I sovrannumerari sono di norma localizzati nell’area della schisi e spesso associati ad alterazioni di forma e di dimensione. I sovrannumerari devono essere generalmente estratti e, quando sono inclusi, è preferibile farlo in concomitanza con un altro intervento chirurgico (ad esempio un innesto osseo alveolare secondario o una ripresa labio-narinale), che già richiede un’anestesia. Alterazioni morfo-strutturali degli elementi dentari anteriori si associano frequentemente alla presenza di schisi.  Gli incisivi centrali e laterali superiori possono presentare forma e dimensioni alterate, sia delle corone che delle radici, oppure gravi difetti dello smalto dentario che presuppongono interventi di tipo restaurativo e/o protesico.

In considerazione di questi aspetti patologici è di fondamentale importanza un approccio multidisciplinare che coinvolga più specialisti anche di area odontoiatrica. I trattamenti ortodontici sono fondamentali nel raggiungimento di standard occlusali ideali, quando possibile, ma di fronte ad alterazioni morfo-strutturali o numeriche della dentatura l’ortodontista si deve necessariamente avvalere della collaborazione di restauratori, protesisti e chirurghi orali per raggiungere un risultato di eccellenza anche in chiave estetica. Lo scopo di questo lavoro è quello di dimostrare, con il supporto di casi clinici esemplificativi, come una stretta e quotidiana collaborazione fra colleghi di differenti specialità odontostomatologiche possa garantire, ai pazienti affetti da schisi, un risultato funzionale ed estetico ottimale.

Possibilità terapeutiche offerte dal trattamento restaurativo-estetico

Il trattamento restaurativo nei settori anteriori, che fino a oggi il clinico ha proposto in risposta a un’esigenza di tipo medico (carie, patologie congenite, malattia parodontale), viene sempre più spesso impiegato per migliorare la forma e il colore degli elementi dentali del paziente, anche per motivi puramente estetici.  La crescente richiesta estetica della popolazione ha stimolato le case produttrici a realizzare materiali come resine composite o ceramiche dal risultato estetico ottimale nel rispetto del biomimetismo. Le possibilità terapeutiche offerte dalla restaurativa estetica sono molteplici e garantiscono di poter scegliere approcci sempre più conservativi, che comprendono procedure semplici e a bassa invasività (trattamento di sbiancamento o restauri eseguiti in composito diretto) e terapie più complesse e invasive (faccette adesive o corone).

Le scelte terapeutiche adottate per migliorare l’estetica del sorriso nei pazienti LPS presentati in questo lavoro sono state condotte tenendo in considerazione fattori anatomici, funzionali, estetici ma anche socio-sanitari. Questo in considerazione del fatto che tutti i soggetti sono stati trattati in ambito pubblico. Una prima valutazione è stata condotta in fase diagnostica, prima dell’inizio della terapia ortodontica, per definire gli obiettivi del trattamento ortodontico e restaurativo in modo tale da stabilire la riabilitazione più idonea al caso e creare gli spazi necessari per realizzarla. Tutti i casi sono stati rivalutati, in chiave restaurativa, a fine trattamento ortodontico; per molti di loro è stata proposta così una sostituzione dei restauri “provvisori” con restauri definitivi più stabili nel tempo e dalla resa estetica ottimale, come ad esempio faccette in ceramica. L’intervento restaurativo mira alla risoluzioni di alcune differenti problematiche dentarie:

• correzione della morfologia. Le alterazioni morfologiche possono essere legate a un’anomalia di sviluppo dell’elemento, come amelogenesi imperfetta, dentinogenesi imperfetta, oppure possono essere anomalie di dimensione o di forma degli elementi come la presenza di un incisivo laterale conoide.In questi casi possiamo eseguire: ameloplastica additiva o riduttiva; camouflage: recontouring di un elemento dentario collocato, per motivi ortodontici, in una zona dell’arcata che non sia quella a esso destinata (ad esempio recontouring di un canino per trasformarlo in incisivo laterale superiore);
• correzione delle discromie. Le alterazioni possono essere causate sia da difetti di mineralizzazione dei tessuti duri del dente (discromie intrinseche) sia da pigmentazioni che aderiscono alla superficie degli elementi (estrinseche).

Per la correzione delle alterazioni morfologiche e delle discromie intrinseche sono sempre consigliati restauri diretti in composito in una prima fase e successivamente le loro sostituzioni, ove necessario, con faccette in ceramica.

I restauri diretti in composito

Il grandissimo impiego di restauri diretti in composito permette al clinico, che ne sfrutti appieno le potenzialità, di avere risultati predicibili nel tempo. I fattori che maggiormente influenzano questi risultati sono l’esperienza del clinico, le conoscenze delle caratteristiche del materiale e l’applicazione di basilari ma imprescindibili metodiche di isolamento del campo operatorio (diga di gomma). La possibilità di asportare una minima porzione di tessuto sano e la preparazione di una cavità minimale, in combinazione con le tecniche adesive, rende il composito uno dei materiali meno invasivi. Poiché il composito tende nel tempo a pigmentarsi e a perdere le caratteristiche di brillantezza, a seguito dell’usura delle superfici, si rendono necessari, nel tempo, interventi di lucidatura.

Nei restauri più estesi questi interventi possono essere più frequenti e di conseguenza il composito può non essere il materiale più idoneo. Nonostante la contrazione da polimerizzazione risulti ancora un problema non risolto in restaurativa, i restauri sugli elementi anteriori risentono in maniera meno significativa di tale problematica a causa del C-factor piuttosto favorevole. I restauri in composito sono sicuramente di prima scelta clinica in questo tipo di situazioni; tuttavia essi perdono brillantezza e qualità marginale nel tempo, specialmente in pazienti non sottoposti a controlli e lucidature costanti. Nel paziente a fine crescita, quindi, è spesso necessario sostituirli o con nuovi restauri in composito o con faccette in ceramica che garantiscono un risultato estetico stabile nel tempo.

 

 

 

 

 

 

 

Le faccette 

Le indicazioni all’utilizzo delle faccette in ceramica sono le più svariate. Principalmente possono essere impiegate nelle alterazioni cromatiche dentali resistenti alle procedure di sbiancamento, in presenza di anomalie di forma e dimensione nei settori anteriori e quando, a causa di traumi o carie, sono necessari estesi restauri nel gruppo frontale. Secondo la nuova classificazione delle indicazioni all’uso delle faccette in ceramica secondo Magne, si possono distinguere tre principali gruppi:

• TIPO I, denti resistenti allo sbiancamento;
• TIPO II, importanti modifiche morfologiche;
• TIPO III, restauri estesi (paziente adulto).

Le faccette in ceramica presentano notevoli vantaggi, quali un’altissima resa estetica e un biomimetismo superiore rispetto agli altri materiali, una rigidità simile allo smalto dentario e la stabilità di superficie. Tuttavia, a causa della necessità di rimuovere tessuto dentale, della possibilità di frattura e decementazione non è un restauro adatto a pazienti giovani. È dunque consigliabile eseguire restauri in ceramica solo su pazienti adulti e al termine di tutte le altre terapie ortodontiche, odontoiatriche e chirurgiche.

Interdisciplinarietà ortodontico-restaurativa

Il trattamento ortodontico non sempre è in grado di risolvere da solo tutti i problemi estetici del paziente. Vi sono situazioni nelle quali è indispensabile un intervento restaurativo, sia esso semplice o complesso, per giungere a un risultato ottimale. L’intervento conservativo semplice o complesso, la protesi adesiva o quella su impianti devono essere eseguiti in stretta collaborazione e interdisciplinarietà con il trattamento ortodontico, che deve creare le condizioni ideali per ottenere il miglior risultato estetico/funzionale. La programmazione del singolo caso, inoltre, deve tenere conto delle aspettative del paziente che, come sottolineato da studi presenti in letteratura, possono essere molto differenti, spesso inferiori da quelle che il team orto-restaurativo vorrebbe ottenere.

Quindi è fondamentale che la terapia venga condivisa con il paziente sia per quanto riguarda la tempistica che per quanto attiene alla visualizzazione del possibile risultato finale. Ciò si ottiene mediante la raccolta dei dati radiografici, fotografici, dei modelli di studio e delle cerature diagnostiche. I casi clinici scelti per questo lavoro riguardano soggetti che abbiamo seguito dalla nascita fino a circa 20 anni di età. Le fotografie comprendono immagini dei pazienti alla nascita - se disponibili - insieme a fotografie di particolarità cliniche caratteristiche di ciascuno di essi e, infine, immagini dei trattamenti conservativi effettuati. La scelta di utilizzare fotografie dei pazienti al momento della nascita, durante la crescita e/o dopo interventi chirurgici ha lo scopo di sottolineare le grandissime e “inusuali” difficoltà che comporta la completa riabilitazione di un paziente affetto da LPS e/o altre malformazioni cranio-facciali. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti dal Professor Roberto Brusati.

Le terapie ortodontiche dei casi presentati sono state effettuate presso il Reparto di Ortognatodonzia diretto dalla Professoressa Giovanna Garattini (Az. Osp. San Paolo, Milano), in collaborazione con la Dottoressa Elena Bazzini. Le terapie conservative/ricostruttive dei casi sono state effettuate, all’interno dello stesso reparto, dal Dottor Mauro Belluz in collaborazione con la dottoressa Micol Zanirato.  Nella riabilitazione restaurativa dei casi presentati ci siamo avvalsi di tecniche dirette, anche in situazioni particolarmente complesse, esclusivamente in ragione della giovane età dei pazienti trattati che sono stati informati della probabile necessità, in età più avanzata, di ricorrere a faccette estetiche in ceramica per una soluzione definitiva delle loro problematiche estetico-funzionali. Infine, una doverosa precisazione: abbiamo deciso di omettere la documentazione radiografica dei pazienti (che è conservata nella cartella clinica di ciascuno di essi e utilizzata per la produzione e l’aggiornamento di studi scientifici) a beneficio di una più completa ed esaustiva visione clinica dei restauri eseguiti.

Primo caso A.S. 

Diagnosi 

• Schisi facciale mediana con grave iposviluppo della regione premaxillo-settale;
• agenesia 1.2,21,2.2.

Trattamento ortodontico-chirurgico

• Interventi chirurgici di chiusura del labbro e del palato molle a 6 mesi (Figure 1A, 1B), chiusura palato duro e gengivo-alveolo-pastica a 18 mesi;
• innesto per il sostegno del naso a 6 anni;
• distrazione osteogenetica del mascellare superiore a circa 12 anni (Figure 2A, 2B);
• ortodonzia post-distrazione osteogenetica: allineamento e coordinamento delle arcate con correzione del morso di Brodie a livello dei primi premolari dx e sx (Figure 3A, 3B, 4A-4G);
• rivalutazione a fine terapia ortodontica: fotografie extra orali e intra orali (Figure 5A-5F);
• lipofilling labbro superiore (Figure 6A, 6B);
• rivalutazione a distanza di 5 anni dal termine della terapia ortodontica.

Trattamento restaurativo

• Problematiche estetiche: agenesia degli elementi 1.2, 2.1, 2.2, anomalie di colore 1.1, 1.3, 2.3 e 2.4;
• risoluzione: camouflage degli elementi 1.3, 1.4, 2.3, 2.4 mediante restauri diretti (Figura 7A);
• finalizzazione estetica (reshaping di 1.4, 1.3, 1.1, 2.3, 2.4 e 2.5). Le ricostruzioni effettuate rimarranno fino alla decisione della paziente di affrontare le terapie definitive (Figura 8A);
• dopo 5 anni è stata effettuata la revisione dei reshaping effettuati.

Secondo caso S.M.

Diagnosi

• Labio-palato-schisi bilaterale incompleta (labbro e palato molle).

Trattamento ortodontico-chirurgico

• Interventi chirurgici a 6 mesi (labbro) e a 3 anni (palato molle);
• ortodonzia pre- e post- chirurgica (24 mesi circa);
• osteotomia bimascellare a 20 anni (Figure 1A-1D).

Trattamento restaurativo

• Problematiche estetiche: ipoplasia smalto 1.2 e 2.2;
• finalizzazione estetica: reshaping di 1.2 e 2.2 (Figure 2A-2C).

Terzo caso B.M.

Diagnosi

• Schisi labiale mediana; deficit congenito del setto nasale; agenesia 1.2 e 2.2.

Trattamento ortodontico-chirurgico

• Interventi chirurgici tra i 6 mesi e i 5 anni chiusura labbro e palato duro;
• innesto d’osso in sede di schisi e ricostruzione spina nasale anteriore a 15 anni (Figure 1A-1D);
• ortodonzia fissa pre- e post- chirurgica (Osteotomia mascellare superiore di avanzamento a 16 anni) a 18 mesi circa (Figure 2A, 2B).

Trattamento restaurativo

• Problematiche estetiche: discromia 1.1; differente morfologia 1.1/2.1 e 1.3/2.3;
• finalizzazione estetica: reshaping di 1.3, 1.1, 2.1, 2.3 (Figure 3A, 3B).

Conclusioni

La condivisione multidisciplinare del trattamento dei pazienti affetti da labio-palato-schisi consente di ottenere risultati funzionali ed estetici di eccellenza.  Questi pazienti devono essere trattati all’interno di una struttura o Centro che si occupi di seguire per tutta la crescita, da tutti i punti di vista, un numero considerevole di pazienti. Ad oggi si stima che il numero ideale per acquisire esperienza specifica nel trattamento di questi soggetti non possa essere inferiore a 40 nuovi casi/anno. I pazienti con schisi necessitano di interventi ortodontici e odontostomatologici oltre che di quelli chirurgici. I trattamenti ortodontici garantiscono, in abbinamento con le varie fasi chirurgiche, l’ottenimento di un’occlusione corretta da un punto di vista funzionale e, per quanto possibile, anche esteticamente gradevole.  La ricorrenza di problematiche malformative a carico dei denti o la mancanza di elementi dentari, tipici dei pazienti affetti da schisi, richiede l’intervento dei colleghi restauratori/protesisti allo scopo di ottenere la completa risoluzione delle problematiche.  L’utilizzo di tecniche dirette può essere applicato anche in casi complessi in cui esista la necessità di rendere più armonici elementi multipli, grazie alla tecnica di camouflage con modificazione di canini in laterali, premolari in canini o addirittura centrali in laterali. L’esecuzione di casi di questa complessità richiede necessariamente una programmazione attenta mediante una ceratura diagnostica precisa e la costruzione di una mascherina in silicone atta alla realizzazione dei restauri.

Corrispondenza
giovanna.garattini@unimi.it