Riassunto
Introduzione. Nell’ultimo decennio la letteratura scientifica si è concentrata nel sottolineare l’utilità delle miniviti nel migliorare il piano di trattamento ortodontico in termini di velocità e controllo dell’ancoraggio scheletrico. Materiali e metodi. Literature review e articoli selezionati dal 2000 al 2011. Discussione. Sono analizzate in questo lavoro le principali complicanze emerse durante terapie ortodontiche che prevedevano l’uso di miniviti. Conclusioni. Le miniviti si rivelano di aiuto nel miglioramento del timing se le complicanze sono correttamente gestite dall’ortodontista che le utilizza.
Summary
The orthodontic miniscrews
Introduction. In the last ten years literature has focused on evidence miniscrews utility in improving timing and skeletal anchorage during orthodontic treatment. Materials and methods. Literature review and related articles from 2000 to 2011. Discussion. Aim of this work is to point out risks and complications that can occur during orthodontic treatment wich use miniscrews. Conclusions. Miniscrews reveals one of the best devices in timing and skeletal anchorage control if complications are correctly managed by orthodontists.
Marcella Ponchio1
Giampietro Farronato2
Davide Farronato3
Carlo Maiorana4
1DDS, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Diagnostiche e Ricostruttive, Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, direttore professor F. Santoro, Università degli Studi di Milano, Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Via Commenda 10, Milano
2MD, DDS, Professore Ordinario - Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Diagnostiche e Ricostruttive, Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, direttore professor F. Santoro, Università degli Studi di Milano, Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Via Commenda 10, Milano
3DDS, PhD, Professore a Contratto, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Diagnostiche e Ricostruttive, Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, direttore professor F. Santoro, Università degli Studi di Milano, Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Via Commenda 10, Milano
4MD, DDS, Professore Associato - Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Diagnostiche e Ricostruttive, Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, direttore professor F. Santoro, Università degli Studi di Milano, Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Via Commenda 10, Milano
Il controllo dei vettori biomeccanici e l’ancoraggio stabile sono la chiave del successo del trattamento ortodontico. Il timing di trattamento viene ulteriormente migliorato se si riescono a ridurre gli effetti indesiderati e ad avere la massima collaborazione del paziente. Nel corso della pratica clinica sono stati proposti diversi ausili di ancoraggio intraorale quali miniplacche di osteosintesi, impianti a lama, impianti osteointegrati e onplant palatali. Le miniviti ortodontiche nascono come evoluzione ultima di questi dispositivi al fine di velocizzare la terapia e minimizzare gli svantaggi sia delle tecniche ortodontiche tradizionali sia degli altri sistemi di ancoraggio intraorale. Le miniviti, anche perché di dimensioni ridotte, sono molto ben tollerate dal paziente adolescente e adulto. Il loro utilizzo prevede protocolli chirurgici standardizzati per l’inserimento che richiede la collaborazione tra ortodontista e chirurgo orale. Lo scopo di questo lavoro è di fornire un aggiornamento sulla gestione delle complicanze che potrebbero insorgere in qualunque momento del trattamento con miniviti, tale da fornire un ausilio all’ortodontista che decide di utilizzarle.
Materiali e metodi
Da una review della lettaratura effettuata dal 2000 al 2011 - inserendo nel motore di ricerca PubMed parole chiave quali: miniviti, ortodonzia, implantologia, rischi e complicanze - sono emerse le percentuali di successo, ma raramente compaiono le descrizioni dei fallimenti e delle complicanze.
Risultati e discussione
Selezione del paziente e istruzioni post-operatorie
Per ridurre al minimo i rischi correlati all’applicazione delle miniviti bisogna valutare e selezionare attentamente i pazienti che soddisfano i requisiti necessari per l’utilizzo di questo dispositivo. Le miniviti ortodontiche sono state approvate dalla US Food and Drug Administration (FDA) per soggetti adulti e adolescenti (con età superiore ai 12 anni), mentre sono sconsigliate nei fumatori e nei soggetti che presentano disfunzioni del metabolismo osseo1. Una corretta igiene orale è indispensabile per minimizzare le complicanze a carico delle miniviti. È punto chiave per il buon esito della terapia il mantenimento igienico durante il follow up. Nei primi 7 giorni è consigliabile eseguire sciacqui con collutorio, o applicare gel a base di clorexidina allo 0,12%2. Si può procedere alla pulizia della testa della vite con uno spazzolino normale, durante le consuete procedure di igiene domiciliare2. Per eventuali problemi di discomfort o lievi sintomatologie algiche si può intervenire somministrando ibuprofene o un suo equivalente, e in genere non è necessario l’utilizzo di antibiotici. Un controllo periodico verrà eseguito dall’odontoiatra che segue il caso fino al momento della rimozione dell’apparecchiatura.
Rischi e complicanze
I rischi connessi all’uso delle miniviti devono essere noti sia al clinico che al paziente. Le complicanze possono presentarsi sia durante il loro posizionamento sia dopo il carico ortodontico e possono avere effetti che interessano la stabilità della minivite o la sicurezza del paziente3-6. Le più frequenti complicanze di un trattamento con miniviti risultano essere: frattura, durante il posizionamento o la rimozione1,7,8, mobilità1,7,9-11, infiammazione dei tessuti molli nel punto di inserzione1,10,12. I rischi e le complicanze associati all’utilizzo delle miniviti diminuiscono o non si presentano se vengono rispettate le modalità di inserimento, i tempi di carico, se viene mantenuta un’ottima igiene orale e se il clinico ha una buona esperienza nel maneggiare gli strumenti necessari all’inserimento13,14.
Complicanze durante l’inserimento
Trauma al legamento parodontale o alla radice dentale
Nel posizionamento interradicolare delle miniviti si rischia di traumatizzare il legamento parodontale o la radice dentale. Le potenziali gravi complicanze del trauma della radice comprendono la perdita della vitalità del dente, osteosclerosi e anchilosi dentoalveolare15,16. È dimostrato che le radici dentali danneggiate dalle miniviti vanno incontro a una riparazione completa sia del dente che del legamento parodontale, in un tempo che varia dalle 12 alle 18 settimane a partire dalla rimozione del dispositivo dalla superficie15. In condizioni favorevoli, cioè assenza di infiltrato infiammatorio e mancanza di predisposizione alla parodontopatia (per esempio presenza di IL_1, IL-6, IL-8), il legamento parodontale non subisce alcuno stress. Le lesioni che riguardano esclusivamente la superficie esterna della radice dentale, senza un interessamento pulpare, molto spesso non influenzano la prognosi dell’elemento e vanno incontro a spontanea guarigione con apposizione di cemento di riparazione in tutte le zone venute a contatto con la minivite7. Nel caso di frammentazione radicolare il dente può andare incontro ad anchilosi dentoalveolare. Si ricordi che nel caso di accidentale contatto con una superficie radicolare, il torque di inserzione diminuisce bruscamente sotto i 40 Ncm. Se si sospetta di aver causato un trauma, il clinico può svitare la minivite di 2 o 3 giri, decidere di spostare il sito di inserimento di qualche mm e valutare la situazione radiograficamente (Figura 1)3. Il contatto con la zona pulpare è estremamente raro e coinvolge di solito miniviti di maggiore lunghezza o miniviti bicorticali. Nel caso di presenza di infiltrato infiammatorio e conseguente necrosi dentale sarà bene procedere alla devitalizzazione dell’elemento.
Slittamento della minivite
Nel caso non si riuscisse a perforare l’osso corticale durante l’inserzione, la minivite potrebbe scorrere al di sotto del tessuto mucoso lungo il periostio. Le zone ad alto rischio di scivolamento delle miniviti comprendono i piani ossei inclinati nella mucosa alveolare, come il processo zigomatico, il trigono retromolare, la mensola formata dalla linea obliqua esterna e le esostosi mascellari qualora fossero presenti. Lo scivolamento nel trigono retro molare può determinare uno dei più grossi danni iatrogeni, poiché la minivite può muoversi lingualmente nello spazio sottomandibolare o latero-faringeo, vicino al nervo linguale e alveolare inferiore. Nell’area retromolare si può valutare la necessità di eseguire un lembo per la visualizzazione diretta delle strutture anatomiche e la creazione del foro guida, anche con miniviti auto-perforanti. La mucosa alveolare è sottile e tesa, e può risultare utile eseguire il foro pilota transmucoso utilizzando strumenti a bassa velocità senza la necessità di ricorrere al lembo3,17. Lo slittamento delle miniviti può avvenire anche in regione alveolare in presenza di gengiva aderente, quando l’angolo di inserzione è troppo acuto. L’alloggiamento delle miniviti con angoli inferiori ai 30° rispetto al piano occlusale evita il contatto con le radici e aumenta l’ancoraggio corticale nella mandibola, ma può portare a un aumento del rischio di slittamento. È consigliabile inserire la minivite utilizzando un angolo più ottuso, per poi ridurre l’angolo di inserzione al secondo o terzo giro3.
Lesioni nervose
La lesione dei nervi può avvenire durante l’inserimento delle miniviti sul palato, sul processo alveolare vestibolare della mandibola e nel trigono retromolare. Una parte delle lesioni nervose non portano danni irreversibili; spesso comportano neuroprassia e assonotmesi, con sintomatologia transitoria e un tempo di guarigione che può arrivare fino a 6 mesi. Lesioni più gravi come la neurotmesi possono necessitare di una terapia farmacologica (con corticosteroidi), microneurochirurgia, innesti o terapia laser18.
L’inserimento delle miniviti nel tavolato osseo palatale rischia di compromettere il nervo palatino maggiore che fuoriesce dal forame omonimo. Le miniviti programmate per questa zona devono essere inserite mesialmente al nervo e mesialmente al secondo molare (Figura 2)3. Se la minivite deve essere collocata nella mandibola si incorre nel rischio di ferire il nervo alveolare inferiore che scorre nel canale mandibolare21. Le miniviti inserite accanto al secondo molare e al secondo premolare sono ad alto rischio di lesione involontaria del nervo alveolare inferiore. I pazienti più adulti potrebbero presentare una posizione più occlusale del canale mandibolare, in genere causata dal riassorbimento della cresta alveolare successiva alla perdita di elementi6. Se l’inserimento delle miniviti avviene nel trigono retromolare si ha un rischio aumentato di ledere il nervo linguale. Il nervo buccinatore può essere leso durante l’allestimento del lembo; esso si ramifica a livello del trigono retromolare e porta la sensibilità della mucosa malare.
L’enfisema sottocutaneo
I sintomi principali dell’enfisema sottocutaneo sono l’immediato rigonfiamento mucoso, con o senza il riscontro di crepitii20. Si potrà avere anche un gonfiore cervico-faciale od orbitario, otalgia, perdita della capacità uditiva, leggero disagio, ostruzione delle vie respiratorie e necrosi alveolare interprossimale20,22. Il gonfiore della pelle e della mucosa si presenta clinicamente visibile nei primi secondi o minuti dopo che l’aria ha penetrato lo spazio sottomucoso. Si nota una diffusione del gonfiore al collo (nel 95 % dei casi) o alle orbite (nel 45% dei casi)19. Durante il posizionamento delle miniviti si deve controllare la mucosa alveolare retromolare, la zona vestibolare posteriore della mandibola e la regione zigomatica del mascellare. Se si prevede di effettuare un foro pilota bisogna evitare di utilizzare la pistola aria-acqua. L’aria dalla pistola potrebbe infatti entrare nello spazio sottomucoso attraverso la minima apertura tissutale. Il sanguinamento e la saliva a livello del campo operatorio possono essere controllati con aspirazione, cotoni e garze piuttosto che con la pistola aria-acqua6. Nel caso insorga enfisema, il clinico potrà prescrivere un analgesico, dei risciacqui con collutorio con clorexidina e una terapia antibiotica per una settimana19,20. Nella maggior parte dei casi di enfisema subcutaneo, è sufficiente il controllo dell’insorgenza di eventuali problemi e dello sviluppo di infezioni; il gonfiore e i sintomi si risolvono generalmente in 3-10 giorni19,20.
Perforazione del seno nasale e mascellare
La perforazione del seno nasale e dei seni mascellari può accadere durante il posizionamento della minivite nell’area degli incisivi, nel processo alveolare posteriore del mascellare e nella regione zigomatica. L’atrofia posteriore del mascellare è il fattore di maggior rischio per la perforazione del seno. Il pavimento del seno è più profondo nella regione del primo molare e ha la capacità di estendersi fino a ricoprire buona parte del processo alveolare negli spazi edentuli posteriori (pneumatizzazione). La perforazione della membrana di Schneider è un fenomeno ben documentato e spesso accade quando la parete sottile e laterale del seno subisce un’infrazione dal lato vestibolare22. Se il seno mascellare viene perforato, per il piccolo diametro della minivite, è necessario procedere alla sua rimozione. La terapia può continuare e il paziente dovrà essere controllato e seguito per il potenziale sviluppo di sinusiti e di mucocele. L’inclinazione di inserimento può essere ottenuta mantenendo l’asse della minivite parallelo al pavimento del seno mascellare6,23 (Figura 3).
Deformazione, frattura e stress torsionali delle miniviti
L’aumento dello stress torsionale durante il posizionamento delle miniviti può portare alla loro deformazione o frattura, o produrre microfratture dell’osso peri-implantare compromettendo la stabilità primaria24. Le miniviti autoperforanti devono essere inserite con controllo della forza adeguato (torque di inserimento consigliato tra i 30 e i 50 Ncm) in modo da garantire il massimo contatto tra osso e minivite. L’avvitamento della minivite dovrà continuare fino al raggiungimento del periostio con la porzione liscia del collo della vite, evitando sovrainserzioni. In questo modo si ridurranno gli stress torsionali al collo1. Anche nel momento del distacco tra il cacciavite dalla testa del mini-impianto è necessario evitare di creare delle forze incorrette che possono dare un indebolimento della minivite6. Una volta che la minivite è stata inserita anche gli stress torsionali, causati dall’applicazione di carichi e forze sulla testa, potranno determinare una compromissione della stabilità1, per questo è consigliabile non superare i 300 g di forza applicata.
Complicanze sotto carico ortodontico
Perdita dell’ancoraggio stabile
Le percentuali di perdita dell’ancoraggio stabile delle miniviti che sono caricate ortodonticamente varia tra l’11% e il 30%25. Se una minivite si mobilizza non riesce a garantire la stabilità e sarà meglio rimuoverla e riposizionarla7,17. Il fallimento dell’ancoraggio stabile sembra essere il risultato di una scarsa densità ossea dovuto a un inadeguato spessore della corticale1,17,26-29. Questo dipende dal tipo di osso in cui si inserisce il dispositivo e, come confermano alcuni studi30,31, la forza che potrà essere applicata diminuirà al ridursi della densità ossea. Un osso con una corticale sottile e una trabecolatura fine sopporterà un carico di 50 g, mentre quello denso mandibolare rimarrà clinicamente stabile anche se vengono superati i 900 g di forza. Molti articoli riportano che l’applicazione clinica di forze di 300 g o minori non determinano una compromissione della stabilità30,31. In zone di scarsa densità ossea, anche se vengono utilizzate viti lunghe, non si può ottenere una stabilità predicibile3,32.
Spostamento delle miniviti
A differenza di un impianto dentale endosseo che si osteointegra, le miniviti ottengono la stabilità primaria grazie a una ritenzione meccanica e si possono quindi spostare all’interno dell’osso. Il movimento segue la direzione del carico ortodontico, ma non è direttamente correlato all’angolo di inserimento o alla lunghezza della minivite. Questi due fattori, se ben valutati all’inizio della terapia, possono evitare una rimozione della minivite a metà del trattamento ortodontico e portare al completamento della terapia33. A causa dell’inevitabile spostamento che le miniviti subiscono è meglio programmare il posizionamento a 2 mm di distanza dalle strutture anatomiche nobili in modo da evitare eventuali complicanze dovute al possibile movimento6,32.
Complicanze dei tessuti molli
Ulcerazioni aftose
Le ulcerazioni aftose minori possono svilupparsi intorno al tronco della vite o nella mucosa adiacente che prende contatto con la testa della stessa6,34. Le ulcerazioni aftose minori sono causate tipicamente da traumi dei tessuti molli, ma possono anche essere il risultato di: una predisposizione genetica, un’infezione batterica, un’allergia, un problema ormonale, un problema vitaminico o immunologico o, in alcuni casi, da fattori psicologici. Le afte minori sono auto-limitanti e si risolvono in 7-10 giorni senza cicatrice. Il posizionamento di un abutment curativo, di una pallina di cera o di grossi elastici separatori sopra la testa della minivite, associati alla somministrazione di clorexidina (0.12%, 10 ml) in genere riesce a prevenire l’ulcerazione e migliora il comfort del paziente. Non è stato riscontrato che l’insorgenza della stomatite aftosa sia un fattore di rischio diretto per la stabilità della minivite, ma la sua presenza può favorire l’insorgere di infiammazioni maggiori dei tessuti molli6,34.
Incappucciamento della testa della minivite e degli accessori da parte dei tessuti molli
Le miniviti posizionate nella mucosa alveolare, nella regione del fornice, possono essere ricoperte dai tessuti molli. La gengiva alveolare libera può ricoprire sia la minivite che i relativi collegamenti annessi alla testa della vite a partire dal giorno successivo al posizionamento6. L’inglobamento nei tessuti molli potrebbe essere uno dei fattori di rischio per la stabilità della minivite. Nel caso in cui la testa della minivite venga inglobata nei tessuti molli è molto probabile che anche le apparecchiature collegate lo siano6. Questa complicanza insorge solitamente a distanza di pochi giorni dall’inserimento e si risolve nel giro di 10-15 dì con la formazione di un “callo fibroso”. La capsula fibrosa trattiene la placca con selezione di batteri Gram e la conseguente infiammazione e periimplantite della screw. Quando è possibile, è consigliabile procedere al posizionamento in mucosa cheratinizzata o utilizzare miniviti più lunghe (10 mm) da inserire solo parzialmente, lasciando esposte 2 o 3 spire che servono a evitare la copertura completa della vite (Figura 4)6.
Infiammazione dei tessuti molli, infezione e peri-implantite
L’infiammazione tissutale, le infezioni minori e le peri-implantiti possono insorgere in seguito al posizionamento delle miniviti37. La salute del tessuto peri-implantare gioca un ruolo importante, rappresentando una barriera biologica per i batteri. L’infiammazione dei tessuti molli peri-implantari determina un aumento della percentuale di insuccesso del 30%38. Il clinico dovrebbe prevedere l’irritazione dei tessuti molli qualora durante il posizionamento della minivite questi siano stati maltrattati o abbiano subito delle torsioni dovute alla procedura di avvitamento34. Procedendo con l’inserimento standardizzato, atraumatico e mini invasivo gli stress ai tessuti si riducono notevolmente e si mette al riparo il sito interessato da eventuali problematiche. Come già sottolineato, l’igiene domiciliare è condizione imprescindibile perché non si verifichino complicanze di tipo infiammatorio.
Complicanze durante la rimozione
Frattura della minivite
La testa della minivite durante le manovre di rimozione potrebbe fratturarsi a livello del collo. Si raccomanda un diametro minimo di 1,6 mm per le miniviti self-drilling che vengono inserite in osso corticale denso6. Un’adeguata tecnica di posizionamento garantisce una riduzione del numero di fratture delle miniviti durante la rimozione. Se la frattura della minivite è a livello dell’osso, il suo corpo potrebbe dover essere rimosso con un portaaghi o con una fresa tipo Trephine7,35. Se la porzione fratturata che rimane inglobata nella compagine ossea è molto piccola si può decidere di non rimuoverla per evitare ulteriori stress ai tessuti ospite. La minivite è realizzata in acciaio chirurgico, titanio o lega di titanio e quindi assolutamente biocompatibile. Solo in caso di infezione secondaria si procederà alla sua rimozione.
Parziale osteointegrazione
Le miniviti realizzano un ancoraggio stabile con la sola ritenzione meccanica (stabilità primaria). Dopo 3 settimane è possibile, in alcuni casi, osservare una parziale osteointegrazione (situazione che si verifica solamente per miniviti realizzate in titanio o lega di titanio) che determina un aumento della difficoltà di rimozione7,31. La percentuale di osteointegrazione delle viti per l’ancoraggio temporaneo può variare dal 10 al 58%36. Questo dato fa capire come l’osteointegrazione possa essere un problema al momento della rimozione di una minivite7,36. Per rimuovere una minivite parzialmente osteointegrata è consigliabile aumentare il torque di svitamento o procedere con l’aiuto del contrangolo.
Dolore e discomfort
Un vantaggio offerto da questo sistema è la riduzione del discomfort per il paziente durante il trattamento rispetto ad altre tecniche di ancoraggio con apparecchiature extraorali39. L’incidenza di dolore riscontrata è del 95% a un’ora dall’inserimento, che si è ridotta fino al 10% a distanza di 7-14 giorni40. Nel caso insorga dolore durante le diverse fasi di trattamento sarà sufficiente ricorrere a una terapia a base di farmaci antidolorifici40. Sono stati inoltre individuati disturbo della salivazione, nel linguaggio e nell’atto masticatorio in seguito al posizionamento di miniviti40. La difficoltà di parlare e masticare è correlata all’intensità della salivazione. Lo studio evidenzia che i disturbi provocati da questi sistemi di ancoraggio non sono paragonabili come intensità, ma variano in base al modello di minivite che viene utilizzato40. La maggior parte dei pazienti non riferisce sensazioni di dolore e non ha necessità di farmaci antidolorifici. Nei casi in cui non venga adottata una chirurgia con lembo non si riscontrano né gonfiore né sofferenza38. L’esecuzione del lembo e la ferita chirurgica sembrano i maggiori responsabili del dolore, non la presenza della minivite. Il posizionamento delle miniviti senza incisioni chirurgiche o lembi può ridurre sia la durata dell’intervento che l’intensità di dolore33,39,41,42. La forma e la dimensione delle miniviti possono influire sul gonfiore, sulla difficoltà nel parlare e durante l’atto masticatorio. Tra le miniviti che sembrano avere meno complicanze nel provocare fastidio al paziente, si trovano quelle che presentano un piccolo diametro e una minore lunghezza40.
Successi e fallimenti
Le percentuali di successo dell’ancoraggio fornito dalle miniviti sono inferiori a quelle degli impianti osteointegrati43,44. Questo dato è riferibile all’esperienza clinica degli Autori che è relativamente recente per quel che riguarda l’uso delle miniviti, mentre è elevata nel campo dell’osteointegrazione43,44. I numerosi Autori che hanno riferito la loro esperienza clinica indicano che la percentuale di successo si aggira intorno all’80%. Questo è un dato che rimane invariato nonostante si utilizzino diversi tipi di miniviti38,40,44,45. Le conclusioni hanno portato a evidenti rapporti tra la percentuale di successo, dimensione della minivite, inserimento in zone cheratinizzate o non cheratinizzate38,45. Sono state riportate percentuali di successo maggiori nel mascellare superiore, rispetto alla mandibola40. Il maggior fattore di rischio per il successo del trattamento con miniviti sembra la vicinanza di queste con le radici dentali40. La più alta percentuale di successo è stata riscontrata a livello dei premolari mascellari dove, grazie alla maggiore distanza delle radici e al facile accesso, si raggiunge anche il 95%40. Il tempo di permanenza della minivite in sede è determinato dalle esigenze terapeutiche del paziente. Per quel che riguarda il successo in rapporto alla sopportazione del carico, si evidenzia una maggiore stabilità delle miniviti all’ottava settimana dopo il posizionamento, rispetto alla quarta settimana. Si consideri che si tratta di sistemi di ancoraggio che hanno un utilizzo transitorio e che vanno rimossi al termine del trattamento terapeutico; è importante quindi che il loro utilizzo fornisca una buona base di ancoraggio per tutta la durata del trattamento e permetta una facile rimozione al termine. Vengono in ogni caso interpretati come successi tutti quei casi in cui la minivite ha fornito un ancoraggio stabile fino alla fine del trattamento, mentre vengono definiti fallimenti tutti i casi in cui si sia andati incontro a una perdita di stabilità o a una delle possibili complicanze40,43-45.
Conclusioni
Le miniviti si rivelano un importante ausilio nei trattamenti ortodontici. Conoscere tutte le possibili complicanze e la loro gestione mette al riparo dal dover interrompere il piano di terapia programmato e aumenta le percentuali di successo dei casi di utilizzo di miniviti.
Corrispondenza
davide.farronato@unimi.it
marcellaponchio.mp@gmail.com
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