Valutazione di una procedura clinica e tecnica per la riabilitazione di mascellari edentuli

Luigi Canullo, Paola Cicchese, Fabio Marinotti 1
1Odontotecnico

Riassunto
Il carico immediato trova la sua ragion d’essere nell’assenza dei micromovimenti a carico dell’impianto. Lo stato dell’arte per ottenere osteointegrazione con il carico immediato sembra essere, per la Letteratura, l’inserimento di 4-6 impianti con stabilità primaria in osso di massima densità congiuntamente a un dispositivo che distribuisca omogeneamente i carichi masticatori. Il metodo scientificamente più indicato per omogeneizzare gli stress è rappresentato da una barra rigida di connessione tra gli impianti con fit passivo. Lo scopo di questo lavoro è di testare la qualità e la riproducibilità di una procedura clinica e del sistema di produzione CAD-CAM nella realizzazione di barra di Toronto.

Summary
Evaluation of a clinical and technical procedure for fully edentulous maxilla rehabilitation
Immediate loading protocols is based on the absence of micro-movements. Nowadays, according to the Literature, the state of art to obtain osseointegration following immediate loading seems to be the insertion of 4-6 implants with primary stability in high density bone in addition to a device allowing chewing loading homogeneous distribution. The scientifically proved method to homogenize loading stress is a rigid bar passively connected to the implants. Aim of this study was to test the quality and reproducibility of a clinic procedure to carry out a Toronto bridge produced by CAD CAM system.

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Le esperienze cliniche riportate in Letteratura negli ultimi 15 anni dimostrano l’evoluzione delle metodiche riabilitative dei mascellari edentuli. Attualmente il perfezionamento delle tecniche di riabilitazione basate sulla funzione immediata ha permesso di ottenere una predicibilità sovrapponibile a quella dei protocolli tradizionali1Fattore determinante per ottenere il successo nel carico immediato è la prevenzione dei micromovimenti sull’impianto2Nel carico immediato su dente singolo essa può essere ottenuta attraverso la rimozione dei contatti occlusali, sia in centrica sia in lateralità, fino alla completa osteointegrazione dell’impianto, scaricando le forze occlusali sulla dentatura residua3Questo espediente, ovviamente, non può essere utilizzato nelle riabilitazioni dei mascellari completamente edentuli. In questi casi la stabilizzazione implantare avviene attraverso un corretto splintaggio dei diversi impianti, sia durante la fase provvisoria sia durante quella definitiva4,5La presenza di un adattamento tra fixture e abutment non perfetto (misfit), infatti, potrebbe comportare una distribuzione dei carichi non omogenea e quindi l’insorgere di micromovimenti che potrebbero portare al fallimento degli impianti. Molti studi in Letteratura6,7 hanno dimostrato che il raggiungimento di una protesi passiva svolge un ruolo di vitale importanza proprio a tal fine, soprattutto nel periodo di osteointegrazione. L’esperienza clinica ha assunto la tecnica della protesi incollata8,9 come la più efficiente ed ergonomica, seguita a brevissima distanza da quella della protesi totale riadattata sui monconi provvisori degli impianti. Una volta ottenuta l’osteointegrazione, il perfetto adattamento passivo della protesi permette di ottenere il mantenimento dei livelli dei tessuti duri e molli. Diverse tecnologie hanno dimostrato di poter raggiungere questo risultato (saldatura laser, elettroerosione) bypassando le contrazioni dovute alla lavorazione tradizionale dei metalli. Le tecnologie CAD-CAM si sono affacciate recentemente sulla scena odontotecnica-odontoiatrica e, per quanto relativamente giovani, permettono un approccio al lavoro davvero interessante. Attraverso uno scanner tridimensionale consentono, infatti, una lettura del modello ricavato dall’impronta fornita dall’odontoiatra e la costruzione di una versione digitalizzata. Il modello tridimensionale virtuale è modificabile in ambiente CAD al fine di progettare le strutture protesiche e il disegno ottenuto viene inviato alla macchina utensile CAM per ricavare dal pieno il modello reale progettato. Terminate le lavorazioni, il laboratorio odontotecnico finalizza l’estetica della protesi. Lo scopo di questo studio pilota è di testare la validità di una sequenza operativa di riabilitazione dei mascellari edentuli, la cui finalità consiste nella creazione di una protesi definitiva attraverso la tecnologia CAD-CAM.

Materiali e metodi

In questo studio pilota sono stati selezionati cinque pazienti con edentulismo mandibolare o mascellare completo. La riabilitazione provvisoria è stata realizzata con un’overdenture in resina poggiata su impianti a carico immediato. A osteointegrazione avvenuta, è stata realizzata una riabilitazione definitiva attraverso una barra in titanio ricavata con tecnologia CAD-CAM.  Il paziente sottoposto al trattamento presentava i seguenti criteri:

  • mascellare superiore o inferiore completamente edentulo;
  • assenza di processi flogistici nei siti implantologici;
  • assenza parafunzioni;
  • quantità di sigarette fumate inferiore a 10/die;
  • assenza malattie sistemiche;
  • assenza necessità rigenerazione ossea nei siti implantari.

Fasi prechirurgiche: preparazione protesi totale in resina

In caso il paziente sia risultato mancante di una protesi totale confacente, si è provveduto a crearne una, seguendo i criteri della protesi mobile (Figura 1). È stata rilevata un’impronta in alginato da cui è stato ricavato il modello in gesso preliminare. Su di esso è stato costruito un porta impronta individuale che ha consentito di ottenere il modello definitivo dettagliato. Si è quindi provveduto a rilevare l’altezza occlusale. Bordaggio e montaggio dei denti sono state le fasi precedenti la consegna del definitivo.

Fig 1 - Protesi pre-operatoria funzionalizzata e perfettamente adattata.
Fig 1 – Protesi pre-operatoria funzionalizzata e perfettamente adattata.

Fasi chirurgiche

Una volta ottenuta una protesi funzionalizzata e perfettamente adattata (Figura 2), si è proceduto alla fase chirurgica. Il paziente è stato sottoposto a una terapia antibiotica short term: 500 mg Amoxicillina e Acido Clavulanico 1 h pre-operatoria e 500 g ogni 4 h per le successive 24 h10.

Fig. 2 - Vista occlusale pre-operatoria dei tessuti molli mandibolari.
Fig. 2 – Vista occlusale pre-operatoria dei tessuti molli mandibolari.

In tutti i casi selezionati sono stati inseriti 6 impianti Khono SP (Premium, Sweden & Martina, Due Carrare, Padova) di lunghezza tra i 10 e i 13 mm con diametro 3.8 millimetri attraverso una dima per la chirurgia guidata con approccio flapless (Figure 3 e 4). Il torque di inserimento è stato valutato tra i 32 e i 45 Ncm usando un manipolo torque controller.

Fig. 3 - Inserimento implantare attraverso una dima per la chirurgia guidata.
Fig. 3 – Inserimento implantare attraverso una dima per la chirurgia guidata.
Fig. 4 - Vista occlusale dei tessuti molli mandibolari dopo l’inserimento degli impianti.
Fig. 4 – Vista occlusale dei tessuti molli mandibolari dopo l’inserimento degli impianti.

Connessione abutment

Sono stati scelti abutment senza connessione (Simple, Sweden & Martina, Due Carrare, Padova) e sono stati avvitati sugli impianti appena inseriti con un torque di 30 Ncm (Figure 5 e 6).

Fig. 5 - Abutment Simple senza connessione avvitati sugli impianti appena inseriti con un torque di 30 Ncm, vista vestibolare.
Fig. 5 – Abutment Simple senza connessione avvitati sugli impianti appena inseriti con un torque di 30 Ncm, vista vestibolare.
Fig. 6 - Abutment Simple senza connessione avvitati sugli impianti, vista occlusale.
Fig. 6 – Abutment Simple senza connessione avvitati sugli impianti, vista occlusale.

Riabilitazione provvisoria

Sulla protesi totale del paziente sono stati rimossi i bordi e sono state aperte delle asole in corrispondenza delle aree di fuoriuscita degli abutment.

Per diminuire l’ampiezza delle asole e rendere più veloce questa fase si è provveduto alla creazione di una mascherina trasparente termostampata sulla protesi in resina del paziente. Quindi, la mascherina trasparente è stata appoggiata in bocca al paziente ed è stata evidenziata con un pennarello la fuoriuscita e l’asse del perno, permettendo al tecnico di minimizzare la rimozione di resina dalla protesi totale del paziente. Il complesso abutment/protesi è stato, quindi, solidarizzato con l’utilizzo di una resina auto-indurente. Tramite la manovra di Dawson, nella fase iniziale dell’indurimento della resina si è provveduto a portare il paziente in centrica. La rifinitura del manufatto è avvenuta solo dopo la completa polimerizzazione della resina (3 ore circa) (Figure 7-10).

Tutte le estensioni distali all’ultimo impianto sono state rimosse per evitare un sovraccarico della parte in resina non sostenuta. È stato effettuato l’esame ortopanoramico per evidenziare il perfetto adattamento impianto/abutment e il paziente è stato dimesso nell’arco della giornata con l’overdenture provvisoria (Figura 11).

Fig. 11 - Ortopanoramica effettuata immediatamente dopo la chirurgia e l’inserimento della protesi avvitata.
Fig. 11 – Ortopanoramica effettuata immediatamente dopo la chirurgia e l’inserimento della protesi avvitata.

Per il primo mese si è provveduto a un richiamo settimanale del paziente per controllare eventuali allentamenti delle viti di connessione impianto/abutment e per controllare sintomatologie e verificare l’igiene orale domiciliare. I due richiami successivi sono stati a cadenza mensile.

Riabilitazione definitiva

Una volta avvenuta l’osteointegrazione degli impianti, si è proceduto alla fase riabilitativa definitiva attraverso una barra preparata con tecnologia CAD-CAM. Il primo passo è stato la creazione di un modello master e, a tal fine, è stata svitata la protesi provvisoria (Figure 12a e 12b).

Fig. 12a -Stato di salute dei tessuti al momento delle procedure di impronta.
Fig. 12a -Stato di salute dei tessuti al momento delle procedure di impronta.
Fig. 12b -Protesi provvisoria utilizzata per le procedure definitive.
Fig. 12b -Protesi provvisoria utilizzata per le procedure definitive.

Fasi odontotecniche

Alla protesi provvisoria inviata in laboratorio sono stati avvitati gli analoghi degli impianti (Figura 13). Per realizzare la gengiva artificiale la protesi è stata “boxata” per mezzo di fogli di cera (Figura 14).

Fig. 13 - Alla protesi provvisoria inviata in laboratorio sono stati avvitati gli analoghi degli impianti.
Fig. 13 – Alla protesi provvisoria inviata in laboratorio sono stati avvitati gli analoghi degli impianti.
Fig. 14 - Per realizzare la gengiva artificiale  la protesi è stata “boxata” per mezzo  di fogli di cera.
Fig. 14 – Per realizzare la gengiva artificiale la protesi è stata “boxata” per mezzo
di fogli di cera.

All’interno del boxaggio è stato iniettato del materiale siliconico bi-componente preconfezionato in siringhe (Figure 15 e 16).

Fig. 15 - All’interno del boxaggio è stato iniettato del materiale siliconico bi-componente.
Fig. 15 – All’interno del boxaggio è stato iniettato del materiale siliconico bi-componente.
Fig. 16 - Creazione della mucosa artificiale.
Fig. 16 – Creazione della mucosa artificiale.

Dopo aver atteso il tempo di presa del materiale, si è proceduto con la colatura della base in gesso effettuata all’interno di uno stampo in silicone per evitare irregolarità delle dimensioni. A indurimento avvenuto il modello è stato prima squadrato e poi rifinito utilizzando frese al tungsteno e gommini siliconici (Figura 17).

Fig. 17 - Creazione del modello master.
Fig. 17 – Creazione del modello master.

Sono stati creati i riferimenti di posizione sulla base del modello e successivamente le mascherine in silicone della protesi in resina (Figura 18).

Fig. 18 - Mascherine in silicone della protesi in resina.
Fig. 18 – Mascherine in silicone della protesi in resina.

Tale procedimento è stato effettuato per avere sempre, durante le fasi di lavorazione, il controllo dell’ingombro della barra in relazione ai volumi della protesi. Con l’ausilio delle cere di centrica è stato poi effettuato il montaggio in articolatore (Figura 19). 

Fig. 19 - Montaggio in articolatore.
Fig. 19 – Montaggio in articolatore.

Per tale lavorazione è stato utilizzato un gesso a bassa espansione onde evitare modifiche dimensionali dei rapporti occlusali. Atteso il necessario tempo di presa del gesso, la protesi è stata svitata, pulita dai residui di lavorazione e restituita al paziente (tempi tecnici 2-4 h). Inizialmente è stato mantenuto l’eccesso della mucosa artificiale sul modello per facilitare la costruzione della barra in resina (Figura 20); lo stesso è stato rimosso ad allestimento avvenuto. Sugli analoghi del modello sono state avvitate le cannule calcinabili (Figura 21).

Fig. 20 - Modello master utilizzato per la creazione della barra in resina.
Fig. 20 – Modello master utilizzato per la creazione della barra in resina.
Fig. 21 - Sugli analoghi del modello sono state avvitate le cannule calcinabili.
Fig. 21 – Sugli analoghi del modello sono state avvitate le cannule calcinabili.

Grazie alla mascherina in silicone precedentemente realizzata sono stati controllati gli ingombri e, dove necessario, i calcinabili stessi sono stati accorciati (Figura 22).

Fig. 22 - Grazie alla mascherina in silicone precedentemente realizzata sono stati controllati gli ingombri e, dove necessario, i calcinabili stessi sono stati accorciati.
Fig. 22 – Grazie alla mascherina in silicone precedentemente realizzata sono stati controllati gli ingombri e, dove necessario, i calcinabili stessi sono stati accorciati.

Tra una cannula e l’altra sono stati posizionati dei segmenti in resina realizzati precedentemente, almeno 48 ore prima dell’utilizzo. Tale protocollo viene eseguito per dar modo alla resina di completare la contrazione da polimerizzazione, evitando il rischio di deformazioni a lavorazione ultimata. I segmenti sono stati uniti alle cannule per mezzo di una miscela costituita dall’impasto di polimero con cianoacrilato. Completato l’incollaggio, la barra è stata incrementata con la resina impastata con il monomero e così è stata ottenuta la forma desiderata.  Questa è stata poi rifinita con frese al carburo di tungsteno (Figura 23). Effettuati gli ultimi controlli (Figura 24), la struttura in resina è stata inviata presso il centro di produzione dove sono state eseguite le procedure CAD-CAM.

Fig. 23 - Barra in resina sul modello.
Fig. 23 – Barra in resina sul modello.
Fig. 24 - Barra in resina rifinita.
Fig. 24 – Barra in resina rifinita.

Fase di acquisizione del modello 3D

Il modello in gesso è stato inserito in uno scanner ottico (Echo, Sweden & Martina, Due Carrare, Padova), dopo averlo spolverato con un enhancer di visibilità. Qui, fasci di luce strutturata di diverse dimensioni riproducono il modello in un file tridimensionale (nuvola di punti). Il file così prodotto è stato trasformato in un modello 3D (file STL, Standard Triangulation Language). La procedura si ripete alcune volte per ottenere una scansionare completa e dettagliata del complesso impianti/struttura:

  • modello con e senza gengiva artificiale (Figure 25a-25c);
  • modello con transfer per il rilevamento della corretta posizione della
    connessione implantare (Figure 26a-26c);
  • modello con struttura in resina (Figure 27a-27c);
  • struttura in resina (Figure 28a-28c).

Attraverso dei punti di riferimento, si accoppiano le varie scansioni (allineamento) (Figure 29a-29b) e si ottiene il modello finale da inviare alla fase CAM.

Fasi CAD (Computer Aided Design)

La scansione ottenuta è stata importata nell’ambiente CAD del software Echo e la sagoma della struttura in resina, resa digitale, è divenuta editabile per la creazione del modello virtuale della barra su impianti (merge) (Figura 30).

Fig. 30 - File 3D della barra con la definizione delle connessioni(STL).
Fig. 30 – File 3D della barra con la definizione delle connessioni(STL).

Dopo aver effettuato gli ultimi dettagli/correzioni alla morfologia della struttura, il modello è stato convertito in tracciati di movimento e inviato alla fresatrice (il file nativo era in formato chiuso XML, file di produzione, che poi è stato trasformato in STL dal milling centre).

Fasi CAM (Computer Aided Machining)

Il file STL ha impostato nella macchina fresatrice a 5 assi le fasi di lavorazione sulla base del modello ricevuto. La fresatura utilizza frese specifiche per l’asportazione di truciolo dal pieno di titanio (sgrossatura con fresa torica diam. 4 mm, prefinitura con fresa torica diam 1,5 mm e finitura con fresa sferica diam. 1,5 mm) e il tempo medio della lavorazione meccanica è di circa 4 ore. La struttura viene quindi lavata e inviata al tecnico (Figure 31a-31c).

Fasi odontotecniche

Al rientro in laboratorio è stata verificata la qualità del prodotto in termini di accoppiamento, di passività e di rispetto della morfologia in relazione agli ingombri (Figure 32 e 33). 

Fig. 32 - Verifica della qualità della barra in termini di accoppiamento, di passività.
Fig. 32 – Verifica della qualità della barra in termini di accoppiamento, di passività.
Fig. 33 - Verifica della qualità della barra in termini di rispetto della morfologia in relazione agli ingombri.
Fig. 33 – Verifica della qualità della barra in termini di rispetto della morfologia in relazione agli ingombri.

Successivamente è stato eseguito il montaggio dei denti. Sono state completate le fasi di ceratura ed è stata realizzata la mascherina in silicone per la trasformazione in resina della protesi (Figura 34).

Fig. 34 - Realizzazione della mascherina in silicone per la trasformazione in resina della protesi.
Fig. 34 – Realizzazione della mascherina in silicone per la trasformazione in resina della protesi.

Avvenuta la polimerizzazione, la protesi è stata rifinita con frese al tungsteno, levigata con gommini di silicone e, infine, lucidata con materiali e metodi convenzionali (Figure 35a-35b). 

Fig. 35a
Fig. 35a
Figg. 35a-b. Protesi rifinita e lucidata, visione superiore e inferiore.
Figg. 35a-b – Protesi rifinita e lucidata, visione superiore e inferiore.
Fig. 36 - Controllo dell’articolazione in laboratorio.
Fig. 36 – Controllo dell’articolazione in laboratorio.

Controllata l’articolazione (Figura 36), la protesi è stata inviata presso lo studio dentistico.

Fase clinica

La protesi provvisoria è stata svitata e sostituita con la struttura in titanio. La verifica dell’adattamento passivo è stata effettuata sul modello: l’avvitamento della barra da un lato non deve determinare sollevamento della cappetta dal lato opposto (test di Sheffield) La fase di accoppiamento è stata eseguita avvitando ogni vite di connessione.  Il serraggio finale è stato effettuato a 30 Ncm e i fori di accesso sono stati otturati con un pellet di cotone e con materiale da otturazione provvisorio (Cavit, 3M, USA). Sono stati eseguiti il controllo dell’occlusione (Figure 37-39) e l’indagine ortopanoramica per verificare il perfetto accoppiamento della struttura sulla piattaforma implantare. Il paziente è stato quindi dimesso.

Controlli post-operatori

Il paziente è stato monitorato mensilmente per sei mesi valutando clinicamente la stabilità della protesi e lo stato di salute dei tessuti peri-implantari. Un’indagine radiologica OPT è stata eseguita per valutare il comportamento dei tessuti duri peri-implantari, comparandola con quella eseguita all’inserzione della barra (Figura 40).

Fig 40 - Indagine radiologica OPT all’ultimo controllo post-operatorio (6 mesi).
Fig 40 – Indagine radiologica OPT all’ultimo controllo post-operatorio (6 mesi).

Risultati

I cinque pazienti oggetto dello studio hanno effettuato il controllo a sei mesi dall’intervento. Dei cinque mascellari edentuli trattati, quattro sono stati inferiori e uno superiore. Gli impianti inseriti sono stati un totale di 30 e tutti sono risultati osteointegrati. L’analisi dei tessuti molli ha evidenziato in 11 siti implantari l’assenza di gengiva cheratinizzata nella zona vestibolare. Nonostante questo, il sondaggio e l’esame clinico hanno mostrato un tessuto peri-implantare sano e senza alcun segno di flogosi. L’analisi radiologica ha evidenziato assenza di differenze significative nei livelli ossei tra l’ortopanoramica effettuata alla consegna e quella al richiamo.

Discussione

La moderna Letteratura ha evidenziato come la predicibilità dell’osteointegrazione di un impianto a carico immediato dipenda essenzialmente dall’assenza di micromovimenti.  Al fine di ottenere l’osteointegrazione è stato suggerito11 di attendere un periodo di guarigione senza carico o di creare una struttura protesica la cui biomeccanica mantenga tali micromovimenti al di sotto della soglia di tolleranza1,2. Nella tecnica dell’overdenture a carico immediato, una procedura che permetta la creazione di una struttura completamente passiva è il pre-requisito essenziale per prevenire un trasferimento degli stress occlusali in maniera non uniforme sugli impianti4,5. L’assenza di un fit passivo, inoltre, potrebbe causare complicazioni meccaniche come la frattura del manufatto e/o delle viti di ritenzione. Il gap marginale da esso derivato potrebbe causare un accumulo di placca e una conseguente infiammazione dei tessuti peri-implantari6-9. La tecnica proposta permette di dividere la procedura in più segmenti, minimizzando al massimo le possibilità di inclusione di un errore che potrebbe compromettere il risultato finale:

  • riabilitazione provvisoria;
  • trasferimento impronta;
  • realizzazione protesi definitiva con tecnica CAD-CAM.

L’utilizzo di abutment avvitati a 30 Ncm sull’impianto appena inserito permette di “appoggiare” la protesi preesistente e connetterla funzionalmente con della resina per ribasatura. Allo stesso tempo, l’attesa di un adeguato periodo di indurimento prima della rifinitura permette di ottenere una polimerizzazione corretta, prevenendo qualunque tensione e rendendo la protesi assolutamente passiva. Come evidenziato dalla Letteratura, la precisione del manufatto protesico è fortemente influenzata dal trasferimento della posizione dei dati in laboratorio. La tecnica del trasferimento dell’impronta attraverso l’utilizzo della protesi provvisoria permette di ottenere, in un unico passaggio, un duplice scopo:

  • ottenere un modello master perfetto, poiché la protesi provvisoria replica fedelmente la posizione implantare;
  • trasferimento dell’occlusione.

Infatti, al contrario di quanto accadrebbe in caso di monconi con esagono interno, l’utilizzo di abutment provvisori con connessione flat to flat permette, anche in caso di disallineamenti superiori ai 40°, di poter rimuovere il provvisorio con estrema facilità poiché non vengono ingaggiate le connessioni implantari. Allo stesso modo, durante la fase CAM l’utilizzo di una tecnica di fresatura (tecnica sottrattiva da blocchi detta asportazione di truciolo) consente di arginare le inevitabili contrazioni o l’inclusione di bolle durante le fasi di fusione, mantenendo, così, la perfetta passività delle connessioni. Ovviamente anche la procedura CAD-CAM presenta dei possibili errori, legati per lo più alla precisione delle fasi di scansione, a quella delle fasi di trasformazione dei file da SCS a STL e, infine, a quella di fresaggio. Si è calcolato tuttavia che, mediamente, questa imprecisione rientri nell’ordine di grandezza dei 25µ.

Conclusioni

Il metodo di passivazione delle strutture presentato si è rivelato per il team medico-tecnico di facile esecuzione. A fronte di un protocollo chirurgico-protesico scrupoloso, ma semplice, ha inoltre permesso la consegna di un’overdenture su impianti (dapprima provvisoria e poi definitiva) in un tempo clinicamente nullo. Tale evidenza risulta gratificante anche per il paziente che riacquista rapidamente e definitivamente l’estetica e la funzione masticatoria. Nonostante i risultati incoraggianti di questo studio pilota, gli Autori sono convinti della necessità di ulteriori lavori con una casistica molto più numerosa.

Corrispondenza
Luigi Canullo
Via Nizza, 46 – 00198 Roma – Tel. 06.8411980

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Valutazione di una procedura clinica e tecnica per la riabilitazione di mascellari edentuli - Ultima modifica: 2012-03-07T16:12:30+00:00 da Redazione

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